Hemorragia subaracnoidea
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAAngela Marriaga – Residente de Medicina Interna Erick Zapata – Estudiante Interno 2Galo Mantilla – Estudiante Interno 2
DEFINICIÓN
• Extravasación de sangre hacia el espacio subaracnoideo.
EPIDEMIOLOGÍA• 5% - 10% de las enfermedades cerebrovasculares.• 5% fallecen antes de llegar al hospital o realizarse el TAC• Mortalidad 40 – 50% en el primer mes• 25% de los supervivientes tienen secuelas neurológicas• Muerte súbita: circulación anterior < posterior
Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
70%
20%10%
Mortalidad HSA
Resangrado Vasoespasmo Otras
5 – 10% 72h
EPIDEMIOLOGÍA• Causas aneurismáticas(85%), Idiopáticas (19%) ,no
aneurismáticas • ACA (36%) - ACM (26%) - ACP 18% - CI (10%). • 9% : circulación posterior• aneurismas múltiples 20%
• Factores de riesgo modificables: HTA, tabaquismo, alcohol. DM (HSA perimesencefálica), consumo de cocaína
• Factores de riesgo no modificables: antecedente familiar de primer grado, enfermedades del tejido conectivo, edad, raza
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ANEURISMAS
80 – 90%
FISIOPATOLOGIA
http://www.youtube.com/watch?v=_YBxDhoS9fU
Malformaciones vasculares
Malformaciones Arteriovenosas
Idiopaticas / perimesencefalicas
Alteraciones Hemodinamicas
Vasculopatias
Trauma craneoencefalico
Discrasias sanguíneas
Infecciones
Tóxicos
NeoplasiasIntervenciones
neuroquirurgicas ETIOLOGIA
SINTOMAS• CEFALEA• Alteración de la consciencia• Náuseas, vómitos• Hipertensión• Fiebre• Fotofobia• Focalización neurológica• Convulsiones• Rigidez ó dolor nucal• Focalización: pares craneales• Hemorragia subhialoidea
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HUNT Y HESSSeveridad clínica
Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
WFNSSeveridad clínica
DIAGNOSTICO
• TAC de cráneo sin contraste• RMN• Punción lumbar• Angiografía cerebral convencional• Angiografía por TAC / RMN (aneurismas > 5mm)• Doppler transcraneal (vasoespasmo)
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FISHERRiesgo de vasoespasmo
sintomático
Update on the Management of Subarachnoid Hemorrhage Katja E Wartenberg DisclosuresFuture Neurology. 2013;8(2):205-224.
21%
37% 31%
25%
TRATAMIENTO
• Cabecera 30°• Euvolemia• Analgesia - sedación• Evitar cambios bruscos de las cifras tensionales• Exclusión precoz de la circulación del aneurisma endovascular o
quirúrgico. • Tromboprofilaxis• Evitar eventos que aumenten la PIC• Glicemia: > 80, < 200 mg dl• Prevenir / tratar resangrado – vasoespasmo
Critical Care Management of Patients Following AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care (2011) 15:211–240
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Neurointerventional Stroke Rounds - Aneurysm Coiling SLBSIhttp://www.youtube.com/watch?v=7O0qKRP-khY
http://www.youtube.com/watch?v=8WSZUtC9oi0
TRATAMIENTO• Manejo de las complicaciones asociadas.
Cefalea
Edema cerebral
Convulsiones
SodioCardiovasculares
Gastrointestinales
Respiratorias
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Antifibrinolíticos• Menores tasas de resangrado y mejor evolución clínica.• Complicaciones isquémicas• TVP• Mortalidad similar con respecto grupo placebo, pero el
pronóstico mostró tendencia no significativa a la mejoría en el grupo tratado.
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VASOESPASMO• Isquemia cerebral tardía• Dia 4 – 14• Angiográfico 66%• Sintomático 30%• Relación directa con sangre extravasada inicial• Seguimiento clínico / imagenológico / fisiológico• Deterioro neurológico, con o sin focalidad asociada,
descartándose hidrocefalia - resangrado que lo justifique en el contexto de una TAC craneal basal sin alteraciones relevantes en sus fases precoces
• Doppler transcraneal• Tomografia computarizada de perfusión
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VasoespasmoPREVENCIÓN TRATAMIENTO
Antagonistas de Calcio
Estatinas(pravastatina)
?
Magnesio
Otros: antagonistas de receptores de endotelina -
antioxidantes
Exclusión del aneurisma
Terapia triple H ?
Nimodipino intraarterial
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Otras complicaciones• Hidrocefalia
• Sintomática: 20% de los pacientes• drenaje ventricular transitorio o una válvula de derivación
ventriculoperitoneal o ventriculoauricular permanente • Crisis epiléptica
• 1 – 7% ruptura inicial aneurismática. • Más frecuente en reruptura• Crisis no convulsivas 10 – 20% pacientes en coma• Profilaxis?? Peores desenlaces con fenitoína?
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¡ GRACIAS !