Hemorragia Digestiva-HESV
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Transcript of Hemorragia Digestiva-HESV
CRUZ ROJA VENEZOLANAHOSPITAL CARLOS BELLO
MEDICINA INTERNA
Dr. Hector Simosa
EMERGENCIAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR
CLASIFICACION
Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva baja Hemorragia digestiva baja
http://www.aaed.org.ar/www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf
.
Cuando el sangrado se origina por encima del ángulo de Treitz.Cuando el sangrado se origina por encima del ángulo de Treitz.
Cuando el sangrado se origina por debajo del ángulo de Treitz.Cuando el sangrado se origina por debajo del ángulo de Treitz.
CLASIFICACION
Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva alta varicosa
Hemorragia digestiva alta no varicosa
Hemorragia digestiva alta varicosa
Hemorragia digestiva alta no varicosa
Hemorragia Digestiva Alta
Antecedentes Consumo de AINES Hipertension Portal
Cirrosis hepática Alcoholismo
Trombosis de la vena porta Trombosis de la vena esplénica Obstrucción de las venas supra-hepáticas
Ulcera péptica Helicobacter pylori Sangramiento Digestivo Previo Vómitos
CLASIFICACION DE PAQUET
clasificación de las varices esofágicas - EDS
Grado I: Mínima protrusión de la pared esofágica o teleangiectasias e hipervascularización capilar.
Grado II: Presencia de nódulos o cordones moderadamente protruyentes que ocupan como máximo 1/4 de la luz esofágica.
Grado III: Protrusión de varices que invade hasta de la mitad de la luz esofágica.
Grado IV: Varices que ocupan más de la mitad de la luz esofágica.
Clasificación de DaGradi para várices esofágicas
GRADO 1 Várices azules o rojas menores de 2mm de diámetro
GRADO 2 Várices azules 2-3 mm de diámetro
GRADO 3 Venas azuladas elevadas de 3-4 mm de diámetro
GRADO 4 Várices azuladas tortuosas mayores de 4mm de diámetro
GRADO 5 Várices en forma de racimo de uvas ocluyendo el lúmen y
mostrando la presencia de pequeñas várices rojo cereza sobrepuestas a várices azul grisáceas
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas
Hematemesis
Melena (50-100ml)
Hematoquezia
Sangrado Oculto
Hematemesis
Melena (50-100ml)
Hematoquezia
Sangrado Oculto
http://www.aaed.org.ar/www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf.
Mareos
Síncope
Palpitaciones / Taquicardia
Hipotensión ortostática
Anemia ferropriva
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Diagnóstico: Diagnóstico: Inspección de piel y mucosas
Estigmas de hepatopatía crónica
Ictericia
Ascitis
Hepatoesplenomegalia
Tacto rectal
Endoscopia Digestiva Superior (gold standard)
Ultrasonido (con doppler): Detecta las várices y la magnitud del flujo hepatofugal.
Esplenoportografía y arteriografía
Inspección de piel y mucosas
Estigmas de hepatopatía crónica
Ictericia
Ascitis
Hepatoesplenomegalia
Tacto rectal
Endoscopia Digestiva Superior (gold standard)
Ultrasonido (con doppler): Detecta las várices y la magnitud del flujo hepatofugal.
Esplenoportografía y arteriografía
RELACION ENTRE SITUACION HEMODINAMICA Y LA GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA
TIPS: Transyugular Intrahepatic Portosistemic Shunt
EVL: Endoscopic Variceal band LigationEST: Endoscopic Sclerotherapy
Principles of Critical Care 3rd ed. - J. Hall, G. Schmidt, L. Wood (eds) (Mc-Graw-Hill, 2005) Cap. 82
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Control de la Hemorragia Control de la Hemorragia
Tratamiento Farmacológico Vasopresina Somatostatina Octreotido (v) Terlipresina “De acuerdo con
el 34% de reducción del riesgo relativo de la mortalidad, la terlipresina debe considerarse efectiva en el tratamiento de la hemorragia aguda de las várices. Aún más, como los estudios únicos o los metanálisis no han demostrado que otro agente vasoactivo reduzca la mortalidad, es posible que la terlipresina sea el agente vasoactivo preferido en la hemorragia aguda de las várices.” www.cochrane.org/reviews/es/ab002147.htm
Tratamiento Farmacológico Vasopresina Somatostatina Octreotido (v) Terlipresina “De acuerdo con
el 34% de reducción del riesgo relativo de la mortalidad, la terlipresina debe considerarse efectiva en el tratamiento de la hemorragia aguda de las várices. Aún más, como los estudios únicos o los metanálisis no han demostrado que otro agente vasoactivo reduzca la mortalidad, es posible que la terlipresina sea el agente vasoactivo preferido en la hemorragia aguda de las várices.” www.cochrane.org/reviews/es/ab002147.htm
Tratamiento Endoscópico Térmico----Mecánico----QuímicoTratamiento Endoscópico Térmico----Mecánico----Químico
Taponamiento Esofágico Balón de Sengstaken – Blakemore Balón de Minnesota
Taponamiento Esofágico Balón de Sengstaken – Blakemore Balón de Minnesota
Tratamiento Quirúrgico Derivación portosistémica Trasección esofágica
Tratamiento Quirúrgico Derivación portosistémica Trasección esofágica
Principles of Critical Care 3rd ed. - J. Hall, G. Schmidt, L. Wood (eds) (Mc-Graw-Hill, 2005) Cap. 82
Uso de Propanolol:
Betabloqueante no selectivo Vasodilatación esplacnica
Uso de Propanolol:
Betabloqueante no selectivo Vasodilatación esplacnica
Sonda de Sengstaken-Blackmore.Con sus 4 lúmenes.
Hepatology: Sept. 2009
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Conclusión: Tratamiento
Estabilidad hemodinámica Control de la hemorragia
Colocar SNG (controversia)
Prevención de la PBE antibioticoterapia
Prevención de la Encefalopatía (lactulosa)
Prevención de la recidiva
Terapéutica Endoscópica
Conclusión: Tratamiento
Estabilidad hemodinámica Control de la hemorragia
Colocar SNG (controversia)
Prevención de la PBE antibioticoterapia
Prevención de la Encefalopatía (lactulosa)
Prevención de la recidiva
Terapéutica Endoscópica
http://www.aaed.org.ar/www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Pronóstico
según parámetros clínicos
según parámetros endoscópicos
según índices numéricos
Pronóstico
según parámetros clínicos
según parámetros endoscópicos
según índices numéricos
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Clasificación endoscópicaClasificación endoscópica
http://www.aaed.org.ar/www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf.
Score de Rockall - Mejor predictor de mortalidad Score de Rockall - Mejor predictor de mortalidad
Variable Puntuación Variable Puntuación
Edad <60 años 0 60-79 años 1 >80 años 2
Edad <60 años 0 60-79 años 1 >80 años 2Estado hemodinámico
PAS > 100 mmHg Fc < 100/min 0 Fc > 100 / min 1 PAS < 100 mmHg 2
Estado hemodinámico
PAS > 100 mmHg Fc < 100/min 0 Fc > 100 / min 1 PAS < 100 mmHg 2
Enfermedades asociadas Ninguna enfermedad 0 Cardiopatía isquémica, ICC, etc 1 IRC, neoplasia 2
Enfermedades asociadas Ninguna enfermedad 0 Cardiopatía isquémica, ICC, etc 1 IRC, neoplasia 2
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Glasgow-Blatchford
Score
Marcador de Riesgo Puntaje
UREA >6,5 < 8
>8 < 10 > 10 < 25
> 25
2346
Hemoglobina (H) >12<13 >10<12
<10
136
Hemoglobina (M) >10<12
<1016
Presión Arterial Sistólica100-10990-99<90
123
OTROS MARCADORES
Pulso > 100MelenaSincope
Enf. HepáticaFalla Cardíaca
11222
•Mejor predictor de egreso.
•En el grupo de validación, un puntaje de 6 o más estuvo asociado a riesgo mayor de 50% de necesitar una intervención.
Profilaxis de recidiva
a) Escleroterapia endoscópica. Se usa inyección intra- o paravaricosa. Tiene muy baja mortalidad y disminuye la recurrencia de sangramientos.
Fracaso: Sangramiento de várices gástricas o gastropatía hipertensiva.
b) Propanolol. Disminuye el gasto cardíaco y produce vasodilatación esplácnica. La dosis es de 0.5 a 3 mg/kg/día. Se administra por vía oral y es bien tolerado.
c) Tratamiento quirúrgico: Debe postergarse lo máximo posible. En casos de hipertensión prehepática mientras más tiempo pase antes del tratamiento quirúrgico, es mejor, por la mayor posibilidad de que se desarrollen "shunts" espontáneos.
Anastomosis portosistémica. Portocava, Mesocava o Esplenorrenal distal. Este último, actualmente,
es el procedimiento de elección porque altera menos la perfusión hepática. La complicación más frecuente de las anastomosis es la trombosis del "shunt".
Transplante hepático: Se ha efectuado en enfermedad hepática avanzada, con hipertensión portal secundaria.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Pediatria/ManualGastro/HDigestiva.html
Indicaciones para Endoscopia Digestiva Superior
Dispepsia no complicada Síntomas frecuentes (>= 2/semanas) sugestivos de enfermedad por reflujo
gastroesofágico o historia de reflujo asociada a enfermedad de la mucosa del esófago, sin síntomas de alarma y sin esófago de Barrett
Esófago de Barrett conocido, sin síntomas de alarma Dolor de pecho atípico Síntomas de alarma: hemorragia gastrointestinal alta reciente, disfagia esofágica,
pérdida de peso inexplicada, anemia por déficit de hierro Factores de riesgo y condiciones pre-malignas del tracto gastrointestinal superior:
anemia perniciosa, gastritis atrófica, status post-gastrectomía, pólipos gástricos, poliposis adenomatosa familiar
Indicaciones misceláneas: evaluar cicatrización de úlcera gástrica benigna, seguimiento de escleroterapia/banding, sospecha de lesión maligna en series gastrointestinal superior, sospecha de síndrome de malabsorción
Bibliografía: Kaliszan B, Soule JC, Vallot T, Mignon M. Applicability and efficacy of
qualifying criteria for an appropriate use of diagnostic upper gastrointestinal endoscopy. Gastroenterol Clin Biol. 2006 May;30(5):673-80. [Medline]
Axon AT, Bell GD, Jones RH, Quine MA, McCloy RF. Guidelines on appropriate indications for upper gastrointestinal endoscopy. Working Party of the Joint Committee of the Royal College of Physicians of London, Royal College of Surgeons of England, Royal College of Anaesthetists, Association of Surgeons, the British Society of Gastroenterology, and the Thoracic Society of Great Britain. BMJ. 1995 Apr 1;310(6983):853-6. [Medline]
Clasificación en Estadio de Úlcera Gástrica de Sakita-Miwa
Activa A1 La mucosa que rodea está edematosamente hinchada y el epitelio de
regeneración no es visto endoscópicamente A2 El edema que la rodea se ha reducido, el margen de la úlcera es claro,
y una ligera cantidad de epitelio de regeneración se ve en el margen de la úlcera. Un halo rojo en la zona marginal y una escara blanca círcular en el margen de la úlcera son visualizados frecuentemente. Por lo general, la convergencia de los pliegues de mucosa puede ser seguidos hasta el margen de la úlcera
Cicatrización H1 Una fina capa blanca de regeneración del epitelio se está extendiendo
en base de la úlcera. El gradiente entre el margen de la úlcera y la base de la úlcera se está convirtiendo en plano. El cráter de la úlcera es aún evidente y el margen de la úlcera es marcado. El diámetro del defecto mucoso es de aproximadamente la mitad a dos tercios de A1
H2 El defecto es más pequeño que en H1 y la regeneración del epitelio cubre la mayor parte del piso de la úlcera. El área de la capa blanca es de aproximadamente un cuarto a un tercio que el de A1
Curación S1 El epitelio de regeneración cubre completamente el fondo de la
úlcera. La capa blanca ha desaparecido. Inicialmente, la región de regeneración es marcadamente rojo. Tras una minuciosa observación, muchos capilares puede ser vistos. Esto se llama ''cicatriz roja''
S2 En varios meses a unos pocos años, el enrojecimiento se reduce al color de la mucosa circundante. Esto se llama "cicatriz blanca"
Criterios para Zollinger-Edison
Niveles elevados de secreción ácida basal (BAO), mayor de 15 mEq en pacientes no operados y mayor de 5 mEq si previamente se realizó una cirugía para reducir la secreción ácida.
Nivel elevado de gastrina sérica en ayunas (>100 pg/mL hasta 1994, >200 pg/mL desde 1994).
Resultados anormales en las pruebas de estimulación con secretina (un incremento >200 pg/mL postinyección) o con calcio (un incremento >395 pg/mL);
Confirmación histológica positiva de gastrinoma.