Hemorragia digestiva alta

Dr. Millan MB GastroenterologiaGustavo Leal R1MI

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Es la que tiene su origen en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz

Incidencia 90-108 casos por 100,000 personas

300,000 hospitalizaciones anualmente

Mortalidad: 5 al 10%

80% de los casos: sangrado autolimitado

CONCEPTO HDA

Acute Gastrointestinal Bleeding, Ann Int Med , ACP: 2013

No variceal: principal causa úlcera péptica,

segunda esofagitis erosiva.

• México:• Gastropatía erosiva

(34%)• úlcera gástrica (24%)

Variceal: ocurre a partir de venas dilatadas en

esófago distal o estómago proximal, secundarias a

hipertensión portal.

• Hombres: Cirrosis alcóholica

• Mujeres: Cirrosis por hepatitis C

CLASIFICACIÓN

GPC CENETEC 2010

Presencia de H. Pylori

Uso de AINE• (incluyendo ASA en dosis bajas)

Estrés fisiológico• (incluye intubación por más de 48 horas)

Falla orgánica múltiple

Quemaduras de más de 25-30% superficie corporal

Anticoagulantes orales

Insuficiencia hepática

FACTORES DE RIESGO

GPC CENETEC 2010

ETIOLOGÍA

Farreras, Rozman. Medicina Interna. Elsevier 2012

Hematemesis: sangre fresca rutilante, rojo

oscuro

Melena: hemoglobina a

hematina

Hematoquecia(10%): en el caso de

HTDA, se asocia a inestabilidad

hemodinámica

Manifestaciones de hipovolemia o anemia•Lipotimias•Hipotensión ortostática•Disnea, angina•Choque hipovolémico

CUADRO CLÍNICO

Farreras, Rozman. Medicina Interna. Elsevier 2012

Uso de AINEAntiagregantes plaquetariosAnticoagulantesUso de ISRSUso de Beta bloqueadoresEpisodios previos de HDAComorbilidades

HISTORIA CLÍNICA HDA


Hallazgo: Sugiere:

Hematemesis Sangrado proximal al ligamento de Treitz

Melena Confirmar con examen de heces50 mL es suficiente para dar prueba positiva

Diarrea sanguinolenta 10% sangrado proximal al ligamento de Treitz

Presíncope y/o Síncope Pérdida significativa de sangre

Presión sistólica menor a 90 mmHg

Pérdida severa de volumen intravascular (>50%) asumiendo PA normal

Taquicardia (>120) Pérdida >50% sangre

EXPLORACIÓN FÍSICA


EXPLORACIÓN FÍSICA

Hallazgo: Sugiere:

Cambios ortostáticos en presión arterial (>10 mmHg) o frecuencia cardiaca >30/min

Pérdida del 20-25% de volumen intravascular

Aspirado de sonda nasogástrica con sangre o poso de café

Origen superior de hemorragia

Palidez Subjetiva, requiere de hemoglobina

Anormalidades de piel Estigmas de cirrosis, anomalías vasculares, dermatosis paraneoplásicas

Aspirado nasogástrico u orogástrico

Falso negativo en 15% de los casos


Biometría hemática

Tiempos de

coagulación

Tipo sanguíneo y cruce

Química sanguínea•BUN/Cr >25 = Sugiere origen superior de hemorragia digestiva

LABORATORIALES INICIALES


Identificación y manejo de

pacientes con alto riesgo de

mortalidad

Grupos de bajo riesgo:

no hospitalización y

realización de endoscopia como

externo

Grupos de alto riesgo:

endoscopia urgente y admisión

hospitalaria para tratamiento

ESCALAS DE RIESGO

World J Gastroenterol 2012; 18(22): 2739-2744

Escala utilizada previo a estudio endoscópico Puntaje de 0 a 23 Puntaje de 0: 100% de VPN para resangrado Puntaje mayor a 6: recomienda transfusión y/o endoscopia

PUNTAJE DE RIESGO DE BLATCHFORD

Ann Int Med 2010;152:101-13

Lancet 2000;356:1318-21

Protección de vía aérea Pacientes con emesis incapaces de protegerla

Reposición agresiva de volumen intravascular 2 vías periféricas de 18 g o más Ringer lactato o solución salina isotónica

MANEJO INICIAL


Estrategia restrictiva: objetivo de 7 a 9 g/dL de Hemoglobina

Mayor supervivencia a 6 semanasMenor incidencia de sangrado posteriorMenos efectos adversosMenor cantidad de hemoderivados utilizados

TRANSFUSIONES

N Engl J Med. 2013;368:11-21

Sangrado masivoVasculopatía periféricaCardiopatía isquémica

CONTRAINDICACIONES DE ESTRATEGIA RESTRICTIVA

N Engl J Med. 2013;368:11-21

Corregir INR en pacientes con anticoagulantes No se recomienda postergar tratamiento endoscópico a

menos que el INR sea mayor a 2.5No se recomienda corrección de INR en pacientes con

hepatopatíaSe recomiendan plaquetas de 50,000 en pacientes sin

disfunción plaquetaria y 100,000 en pacientes con disfunción plaquetaria

CORRECCIÓN DE COAGULOPATÍA


Endoscopia temprana (primeras 24 horas de admisión) Menor mortalidad y necesidad de tratamiento quirúrgico Menor requerimiento transfusional Disminución de estancia intrahospitalaria

La endoscopia urgente (primeras 6-8 horas) se recomienda en hemorragia variceal

ENDOSCOPIA


Hallazgo Riesgo de sangrado recurrente sin endoscopia

Sangrado arterial activo Casi 100%

Vaso visible no sangrante 50%

Coágulo adherido sin evidencia de sangrado

8-35%

Ulcera exudativa (sin sangrado) 10-27%

Úlcera con base limpia Menor al 3%

SIN TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

GIE Journal 75;6: 2012. 1132-38

Reduce la taza de hallazgos de alto riesgo en endoscopia y necesidad de tratamiento endoscópico

El uso de metoclopramida o eritromicina redice la necesidad de repetir endoscopia para determinar sitio y causa de sangrado

TERAPIA ANTISECRETORA PREVIA A ENDOSCOPIA

GIE Journal 75;6: 2012. 1132-38

Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62

Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3ª Edición. Asociación Española Gastroenterología 2011

FORREST IA: SANGRADO PULSÁTIL


FORREST IB: SANGRADO EN CAPA


FORREST IIA: VASO VISIBLE


FORREST IIB: COAGULO ADHERIDO


FORREST IIC: MACULA PLANA


FORREST III: FONDO LIMPIO


Alto riesgo: Forrest IA, IB, IIA, IIIB

Bajo riesgo: IIC y III Menor de 10% de recurrencia

RIESGO DE SANGRADO


InyecciónCauterioTerapia mecánica

MODALIDADES DE TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

GIE Journal 75;6: 2012. 1132-38

Mecanismo primario de acción: efecto volumenAgentes con efectos farmacológicos secundarios:

Esclerosantes (Etanol, etanolamina): lesión directa y trombosis

Vasoconstrictores: epinefrina Otros agentes: trombina, fibrina y cianoacrilato Sello primario en sitio de sangrado

INYECCIÓN

GIE Journal 75;6: 2012. 1132-38

Taponamiento local y calor para coagular vasos sanguíneos

Plasma argón, electrocauterio

CAUTERIZACIÓN

GIE Journal 75;6: 2012. 1132-38

Dispositivos que causan taponamiento local de sitio de sangrado

ClipsLigadura por medio de bandasComúnmente utilizados en sangrado variceal

TERAPIA MECÁNICA

GIE Journal 75;6: 2012. 1132-38

Recomendado en pacientes con alto riesgo de resangrado

Mismos resultados que en tratamiento 3 días con infusión de IBP

Beneficio en pacientes con hallazgos de alto riesgo tratados con inyección/cauterización

SECOND LOOK

Sung JJY, Chan FKL, Chen M, et al. Gut (2011)

Preferida en pacientes en quienes ha fallado el tratamiento endoscópico, y no se consideran aptos para tratamiento quirúrgico

EMBOLIZACIÓN ANGIOGRÁFICA


Supresión de ácido con inhibidores de bomba de protones

Inhibir secreción gástrica y elevar al pH intragástrico arriba de 6: Promueve formación de coágulos Inhibe la fibrinolisis Favorece la agregación plaquetaria Reducción de mortalidad y riesgo de resangrado

MANEJO FARMACOLÓGICO HDA NO VARICEAL


Lesiones de alto riesgo: Omeprazol 80 mg IV en bolo, posterior infusión a 8 mg/hr por 72 horas, y ayuno del paciente Reduce mortalidad y

resangrado Posterior tratamiento vía

oral a dosis estándar Mínimo 4 semanas úlcera

duodenal y 8 úlcera gástrica

ESQUEMA


Lesiones de bajo riesgo: Considerar prueba para H. Pylori y tratamiento como externo

ESQUEMA


Diagnóstico y tratamiento de infección por H. PyloriGastroprotección en pacientes que lo requieren

PREVENCIÓN SECUNDARIA HDA NO VARICEAL


. Gut. 1996 Mar;38(3):316-21

Gut 1999;44:331–335

Mañana sangrado variceal

La hipertensión portal es la

complicación principal de la cirrosis hepática

Gradiente entre presión

portal y presión de vena cava

inferior superior a 5

mmHg

Hipertensión portal

significativa: arriba de 10

mmHg

La hemorragia

variceal ocurre

cuando este gradiente

supera los 12 mmHg

HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL

International Journal of Hepatology, 2013

La hipertensión portal lleva a la formación de colaterales portosistémicas

FISIOPATOLOGÍA

• Cirrosis

Arquitectura distorcionada

• Circulación hiperdinámica

Desbalance entre

vasoconstricción y vasodilatación

• Aumento de índice cardiaco

• Retención de sodio y agua

Mecanismos contrarregulador

es

• Aumento de flujo sanguíneo portal

• Resistencia al flujo sanguíneo portal

Hipertensión portal

WGO, 2007

Incremento presión portal

Várices pequeñas

Aumento circulación hiperdinámi

ca

Mayor flujo en várices

Aumento de tensión en

pared variceal

hemorragia

FISIOPATOLOGÍA

WGO, 2007

30 a 40% de los pacientes con

cirrosis compensada tienen várices

esofágicas

60% de los pacientes con

cirrosis descompensa

da

30% de los pacientes

presentarán hemorragia variceal

en el curso de la enfermedad

Mortalidad del 20% 6 semanas

posteriores a episodio inicial

Menor al 10% en pacientes

Child A

80% en pacientes

Child C

GENERALIDADES

International Journal of Hepatology, 2013

Recomendado en todo paciente con cirrosis para poder otorgar terapia profiláctica

Endoscopia tubo digestivo alto Várices pequeñas: cada 2 a 3 años Cirrosis descomensada: anual

TAMIZAJE

J Hepatol. 2010;53(4):762.

F1 F2 F3

UpToDate 2014

PUNTOS ROJOS

UpToDate 2014

Recomendada: Pacientes con cirrosis Child B, Child C Várices F2 o F3 Signos rojos en endoscopia

Estrategias Ligadura endoscópica Beta bloqueadores

PROFILAXIS PRIMARIA

J Hepatol. 2010;53(4):762.

No se recomiendan beta bloqueadoresEndoscopia cada 3 años

CIRRÓTICOS SIN VARICES

HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007

Con criterios de riesgo aumentado de sangrado: beta bloqueadores Child B/C Puntos rojos

Endoscopia en 2 años, a menos que presenten descompensación hepática

CIRRÓTICOS CON VARICES F1 QUE NO HAN SANGRADO


Alto riesgo de sangrado: Ligadura endoscópica o beta bloqueadores Repetir cada 1-2 semanas hasta obliteración Posterior 1 a 3 meses Posterior cada 6 a 12 meses

Pacientes Child A sin signos rojo: Beta bloqueadores no selectivos Considerar ligadura en quienes no los toleren

CIRRÓTICOS CON VÁRICES F2 F3 QUE NO HAN SANGRADO


Esquema Dosis Meta Duración Seguimiento

Propranolol Inicial 20mg cada 12 hrs

Incrementar hasta la máxima tolerancia o frecuencia cardiaca de 55 lpm

Indefinido Frecuencia cardiaca en cada consulta

Nadolol Inicial 40 mg cada 24 hrs

Misma que propranolol

Indefinido Frecuencia cardiaca en cada consulta

Ligadura endoscópica

Cada 2 a 4 semanas

Obliteración variceal

Hasta lograr obliteración variceal

Seguimiento de 1 a 3 meses, posterior 6 a 12 meses

PROFILAXIS PRIMARIA

N Eng J Med 362;9, 2010

Medicine. 2012;11(11):634-43

Inicialmente: estabilización hemodinámicaHemoglobina aproximadamente en 8 g/dL

Niveles mayores: resangrado y mayor mortalidadProtección de vía aérea

Encefalopatía hepática

EPISODIO AGUDO DE HEMORRAGIA


No hay indicación de transfusión de plasma fresco congelado para corrección de coagulopatía

El factor VIIa tampoco tiene indicaciónConsiderar transfusión plaquetaria en

trombocitopenia <30,000


Annals of Intensive Care 2012, 2:46

Las infecciones bacterianas complican 42% de los casos de HTDA variceal PBE ITU neumonía

Profilaxis antimicrobiana Norfloxacino 400 mg cada 12 hrs por 7 días Child B o C: Ceftriaxona 1 gr cada 24 hrs por 7 días

Disminuye complicaciones infecciosasDisminuye riesgo de resangrado



Endoscopia lo antes posible Inicio de fármacos vasoactivos lo antes posible

TRATAMIENTO COMBINADO

Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 762–768

Vasoconstricción esplácnicaDisminución del flujo venoso portal y presión portalEfectos secundarios:

Isquemia cardiaca y periférica Arritmias Hipertensión Isquemia intestinal

Infusión IV 0.2-0.4 UI/minuto, dosis máxima 0.8 UI/minuto

Acompañar con nitroglicerina IV a 40 mcg/min, como máximo 400 mcg/minuto TAS >90 mmHg

VASOPRESINA


Análogo sintético de somatostatinaMayor actividad biológica y menos efectos

secundariosAsociada a menor mortaliddBolo inicial: 2 mg IV cada 4 hrsTitular a 1 mg IV cada 4 hrs al controlar hemorragia

TERLIPRESINA


Vasoconstricción esplácnica por inhibición de péptidos vasodilatadores (glucagon)

Octreotide: bolo inicial 50 mcg, posterior infusión de 50 mcg/hr

Desarrolla taquifilaxis en infusión contínua

ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA


Iniciar al término de tratamiento vasoactivoAl usarse en agudo: hipertensión portal de rebote y

resangrado

BETA BLOQUEADORES

Annals of Intensive Care 2012, 2:46

A realizarse en las primeras 12 horas posterior a admisión

Ligadura variceal método de tratamiento endoscópico de elección

Posterior a tratamiento endoscópico, utilizar farmacológico por 5 días

ENDOSCOPIA


Escleroterapia controla del 62 al 100% de los pacientes

Escleroterapia: 24% sangrado persistenteLigadura: 3% sangrado persistente

ENDOSCOPIA

Portal Hypertension V: Proceedings of the Fifth Baveno International Consensus Workshop, Fifth Edition

Cirugía de derivación portosistémicaDerivación transyugular intrahepática portosistémicaPacientes con gradiente mayor a 20Fallo en tratamiento endoscópico y farmacológico

TERAPIAS DE RESCATE


Control inmediato de hemorragia en 80% de los pacientes

Complicaciones Aspiración Necrosis/perforación esofágica

Restringida a pacientes con sangrado incontrolable

Se recomienda protección de vía aérea

“Puente” hasta tratamiento definitivo

Máximo 24 hrs

SONDA DE SENGSTAKEN BLAKEMORE


Disponible en: http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Varices%20esofagicas.PDF

120 hrs para controlarlaMuerteHematemesis o aspiración de SNG de más de 100 mL

de sangre fresca >2h posterior al inicio de tratamiento

Descenso 3g Hb (o 9% hematocrito)

FALLO AL CONTROL DE HEMORRAGIA


Gradiente venoso hepático mayor a 20 mmHgChild Pugh C o MELD mayor a 18Fallo al control de sangrado

PREDICTORES DE MORTALIDAD


Riesgo de resangrado en pacientes sin tratamiento: 60% 33% de mortalidad a 1-2 años

Pacientes que se realizó cirugía o TIPS no requieren más medidas preventivas Referir a centro de transplante si son candidatos (Child

menor a 7)B-bloqueadores no selectivos previenen resangrado

del 42-43%

PROFILAXIS SECUNDARIA


Cualquier episodio de resangradoTransfusión sanguíneaDescenso de 3gr de hemoglobinaMuerte en las siguientes 6 semanas posterior a

sangrado

FALLO DE PROFILAXIS SECUNDARIA


Presentes del 5 a 44% Tipo 1: Curvatura menorTipo 2: fúndicasTratamiento:

Cianoacrilato TIPS

VÁRICES GÁSTRICAS


"Nada está perdido si se tiene por fin el valor de proclamar que todo está perdido y que hay que empezar de nuevo.“Julio Cortázar

Hemorragia digestiva alta

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