Hemorragia digestiva
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
ACTUALIDAD EN URGENCIAS
I HEMORRAGIA DIGESTIVA: Conceptos
■ La hemorragia digestiva aguda constituye un problema médico que conlleva una significativa morbilidad, mortalidad y un elevado consumo de recursos sanitarios1.
■ La incidencia y el pronóstico no se han modificado sustancialmente en los últimos años a pesar de los avances científicos2.
■ Cada vez ingresan pacientes de edad más avanzada y pluripatológicos2.
1. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331: 717-27.2. Garrido A, Márquez JL, Guerrero FJ, Leo E, Pizarro MAy Trigo C. Cambios en la etiología, resultados y características de los pacientes con hemorragia digestiva aguda grave a lo largo del periodo 1999-2005. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99: 275-279.
i HEMORRAGIA DIGESTIVA: Clasificación
Hemorragia digestiva altaHemorragia digestiva Baja
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Hemorragia digestiva alta
Conceptos y Epidemiología■ Situada por encima del ligamento de Treitz.
■ Presentación clínica:
■ Hematemesis.
■ Vómitos en posos de café.
■ Melenas.
■ Hematoquecia. (menos frecuentemente)
■ Incidencia 48-160 casos por 100.000 habitantes1.
■ Mortalidad del 10-14% 1.■ Elevado porcentaje de ingresos anuales (Estancia media 27-4.4 días 1)■ Alto consumo de recursos sanitarios
1. Alan N. et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113
I Hemorragia digestiva alta
Etiología 1996 1 2004 2
Úlcera péptica 55% 21%
Varices esofago-gástricas 14% 12%
Malformaciones Arteriovenosas
6% <5%
Mallory-Weiss 5% <5%
Tumores 4% <5%
Erosiones 4% <5%
Lesiones de Dieulafoy 1%
Otros 11%
1. Jutabha R; Jensen DM. Management of upper gastrointestinal bleeding in the patient with chronic liver disease. Med Clin North Am 1996 Sep;80(5):1035-68.2. Boonpongmanee S et al. The frequency of peptic ulcer as a cause of upper-GI bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc 2004 Jun;59(7):788-94.
EtiologíaHemorragia digestiva
alta(Etiología)
Hemorragia digestiva
alta
No asociada a
varices
Asociada a Hipertensión
Portal
MANEJO INICIAL
MANEJO INICIAL
I Hemorragia digestiva altaValoración del estado hemodinámico
■ "La evaluación inmediata y una resucitación apropiada es crítica para un manejo apropiado"
1 Alan Barkun; Marc Bardou; John K Marshall. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine; Nov 18, 2003; 139,102 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
I Hemorragia digestiva altaValoración del estado hemodinámicoActitud
terapéutica:• A-B: Ventilación y oxigenación adecuada •C: Corregir volemia:
•Obtener 2 accesos vasculares periféricos ( 14-16 G) •Calcular volumen.• Iniciar reposición con cristaloides• Transfusión sangre,plasma fresco, plaquetas .
MANEJO INICIAL
I Hemorragia digestiva alta
Endoscopia
■ El tratamiento endoscópico ha demostrado su eficacia en la HDA por úlcera péptica, por varices esofágicas y otras causas.
■ Permite la estratificación del riesgo junto a criterios clínicos, lo cual permite el alta hospitalaria en casos de bajo riesgo de forma segura y apropiada.1
1 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
Hemorragia digestiva altaEndoscopia
■ Se recomienda la realización de una endoscopia precoz dentro de las primeras 24 h.1 En caso de HDA por varices se recomienda < i2h.
■ En general no se ha objetivado beneficio adicional entre la realización de endoscopia urgente (<12h) y precoz (>12h) en la HDA no asociada a varices.
■ Existen predictores independientes de sangrado activo y que implican la necesidad de endoscopia urgente (<12h) 1,2
■ Presencia de sangre fresca en la vado nasogástrico
■ Inestabilidad hemodinámica
■ Niveles de Hemoglobina < 8gr/dl
■ Leucocitosis >120001 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With NonvaricealUpper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.2. Adamopoulos AB,et al. Differentiation between patients with acute upper gastrointestinal bleeding who need early urgentupper gastrointestinal endoscopy and those who do not. A prospective study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15: 381-7.
MANEJO INICIAL
MANEJO INICIAL
I Hemorragia digestiva altaLocalización y actividad del sangrado
■ Realizar tacto rectal para valorar la presencia de melenas o hematoquecia.
■ Valorar la colocación de sonda nasogástrica :
■ La presencia de sangre en el aspirado confirma la localización del sangrado como alto.
■ Aporta un valor pronóstico y la necesidad de una endoscopia
urgente 1,2
1 Alan Barkun; Marc Bardou; John K Marshall. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine; Nov 18, 2003; 139,102 Alan Barkun; Marc Bardou; et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
EtiologíaHemorragia digestiva
alta(Etiología)
Hemorragia digestiva
alta
No asociada a
varices
Asociada a Hipertensión
Portal
I Hemorragia digestiva altaH.D.A No Asociada a Hipertensión
Portal
□ Úlcera Gastroduodenal□ Mallory-Weiss□ Esofagitis
□ Erosiones□ Angiodisplasia□ Otros
Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP
Factores de mal pronósticoPREDICTORES CLÍNICOS 1 PREDICTORES ENDOSCÓPICOS 1
Edad >65 años Sangrado activo
Shock o sepsis Vaso visible
Alteración del nivel de conciencia Coágulo adherido
Comorbilidad Úlcera >2cm
Niveles de hemoglobina bajos Cara posterior bulbo o curvatura gástrica menor
Melena o sangre roja fresca en tacto rectal, vómitos a aspirado nasogástrico
Lesión tumoral
Requerimientos de transfusión Varices
Aumento de Urea, Creatinina, AST/ALT
1 Alan Barkun; Marc Bardou; John K Marshall. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Annals of Internal Medicine; Nov 18, 2003; 139,10
I Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP
Clasificación de Forrest
Clasificación Visión Endoscópica Recidiva
Hemorragia Activa
Ia hemorragia en chorro 55%
Ib hemorragia en babeo
Hemorragia Reciente
IIa vaso visible 43%
I Ib coágulo adherido 22%
IIc hematina 7%
Hemorragia sin signos de sangrado
III base limpia de fibrina 2%
Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP Escala de Rockall
TABLEIII Numerical risk scoring system
Score
Variable 0 1 2 3
Aec <60 Years 60-79 Years >=80 Ycars
Shock ‘No shock’, systolic BP >=100, pulse <100
Tachycardia’, systolic BP > = 100, pulse >=100
‘Hypotension’, systolic BP <100
Comorbidity No major comorbidity Cardiac failure, ischaemic heart disease, any major comorbidity
Renal failure, liver failure, disseminated malignancy
Diagnosis
Majar SRH
Mallory-Weiss tear, no lesión identiñed and no SRH None or dark spot only
Al! other diagnoses Malignancy of upper GI tract
Blood in upper GI tract, adhcrcnt clot, visible or spurting vessel
Máximum additive score prior to diagnosis■7. Máximum additivc score following diagnosis=11.
Bajo riesgo: (resangrado < 5% y mortalidad <1%).
Riesgo intermedio: (resangrado 10-15%, mortalidad 2-8%)
Score 2 or menor Score 3 - 4 Observación 48 -72 horas
Alta precoz Alto riesgo: resangrado 15-40%, mortalidad 10-40%)
Score > 5 . Ingreso en hospitalización
convencional
Rockall TA , Logan RFA, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321.Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Lancet. 1996;347:1138-40.
Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP Perfil de HDA en una Unidad de Corta Estancia•N = 73 pacientes•Varones 52(71.2%). Mujeres 21 (28,8%) •Edad media 74,53 años •CHARLSON Mediana 2 (P25 1- P75 4)
MOTIVO DE CONSULTA17,5%
21,9%
TTO. ACO/AAS
32,2%
49,1%
18,7%
57,1% ■ANTIAGREGACIÓN ■ ANTI COAGULACIÓN
NO AAS/ACO
■ Melenas Hematemesis Posos café "Anemia
Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP Perfil de HDA en una Unidad de Corta Estancia
DESTINO DEL PACIENTE
11,0%
ALTA ■Traslado ■INGRESO
El 15,2% de las altas fueron realizadas en fin de semana o festivos
ESTANCIA MEDIANA: 1 día
•P25 1 día.
•P75 3 días.
•REINGRESO (30 días): 3
(4,2%)
Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP Perfil de HDA en una Unidad de Corta Estancia
DIAGNÓSTICOS 41,1%
ROCKALL Media 3,4 (57.8% >2)
FORREST:
IIa 2 ( 6,6%) IIb 4 (13,3%) IIc 3 (10%) 21
(70%)
Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP Tratamiento farmacológico
De elección : Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) 1
•Objetivo ph intragástrico >6
•Reducen la incidencia de recidiva hemorrágica con/sin tratamiento endoscópico.
•Las úlceras de alto riesgo de resangrado( I, IIa, IIb) son las que más se benefician del tratamiento con IBP.
1 Gisbert jp. Tratamiento farmacológico de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med clin (barc). 2006;127(2):66-75
Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP Tratamiento farmacológico
•Dosis IBP recomendada:
• 80 mg de Omeprazol IV en bolo + Perfusión 8 mg/h (5 amp 40mg
en 500cc en 24h) X 3 días. (mayor potencia antisecretora, de
elección en lesiones de alto riesgo)1
•Bolos Omeprazol 40 mg /8h IV ( beneficio controvertido)
•La dosificación vía oral se recomienda en aquellos pacientes que se encuentren en situación de alta hospitalaria y situación de bajo riesgo de resangrado. 1
•Omeprazol 40 mg cada 24h, Pantoprazol 40 mg/24h, Lansoprazol 30 mg/24h.
1 Gisbert jp. Tratamiento farmacológico de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med clin (barc). 20O6;127(2):66-75
Hemorragia digestiva alta NO asociada a HTP Tratamiento H.Pylori
Siempre se debe erradicar si existe infección demostrada.
El tratamiento erradicador de H. pylori es más efectivo que el tratamiento antisecretor para prevenir la recidiva hemorrágica por úlcera péptica. 1
1 Gisbert j.P. Prevención de la recidiva hemorrágica por úlcera péptica mediante la erradicación de helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol. 2005^8(9^567-75
EtiologíaHemorragia digestiva
alta(Etiología)
Hemorragia digestiva
alta
No asociada a
varices
Asociada a Hipertensión
Portal
Hemorragia digestiva alta asociada a HTP
Conceptos y epidemiología
■ 14% de HDA.
■ 90% varices esofagogástricas, 10%
gastropatía de la hipertensión portal.
■ Complicación grave de cirrosis hepática
■ Elevada mortalidad ( 15-20%)
■ Elevado riesgo de recidiva:
° Recidiva precoz 30-50% en la 1a semana
° Recidiva tardía =60% en el primer año.
García-Tsao G. Management of Varices an variceal Hemorrage in cirrosis. NEJM 2010;362:823-32.
I Hemorragia digestiva alta asociada a HTP
Manejo clínico
Resucitación, reposición volemia, hemoderivados
Fármacos vaso activos
Endoscopia
Profilaxis antibiótica
I Hemorragia digestiva alta asociada a HTP
Manejo clínico
I Hemorragia digestiva alta asociada a HTP
Manejo clínico
Hemorragia digestiva alta asociada a HTP
Fármacos vasoactivos
• Inicio precoz, previo a endoscopia
• Eficacia de ambos fármacos en el control inicial del
sangrado es similar en torno al 80%.
• Se deben mantener entre 3 y 5 días para evitar el
resangrado precoz
TERLIPRESINA: Mejora
supervivencia 2 mg / 4 h iv
durante 48 horas 1 mg / 4 h
iv. Durante 5 días
SOMATOSTATINA:
250 mcg iven bolo
Perfusión 3 mg iv en 500 cc
SF / 12 horas.
Garcia-Tsao G. et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007
I Hemorragia digestiva alta asociada a HTP
Manejo clínico
| Hemorragia digestiva alta asociada a HTP
Tratamiento endoscópico
■ Tratamiento endoscópico
< 12h n Escleroterapian Ligadura con banda (LBE) (más eficaz)
Garcia-Tsao G. et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007
I Hemorragia digestiva alta asociada a HTP
Manejo clínico
Hemorragia digestiva alta asociada a HTP
Profilaxis antibiótica
•La infección bacteriana se asocia a un aumento de
recurrencias y de mortalidad. Mayor riesgo en pacientes
con enfermedad hepática severa.
•La profilaxis antibiótica no sólo disminuye el riesgo de
infeción bacteriana, sino la incidencia de recidiva precoz y
la mortalidad.
•PAUTAS DE PROFILAXIS:
•Norfloxacino 400 mg/12 h VO durante 7 días •Ciprofloxacino 400
mg/12h IV si no es posible la vía oral.
•Ceftriaxona 1gr/24h IV en pacientes con cirrosis avanzadas y en
centros conalta prevalencia de resistencias a quinolonas.
Garcia-Tsao G. et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007
Hemorragia digestiva Baja
Hemorragia digestiva BajaConceptos y Epidemiología
• HDB sangrado por debajo del ángulo de Treitz. La mayoría tienen su origen en colon (I delgado 0,7-9%)«
• Representa = 20-25% de las H.D totales. (1)
• Incidencia 20-30 casos/100.000 hab. (2)
• Más frecuente en edad avanzada. (3)
• Es autolimitada en el 80-85% de los casos. (4)
• Mortalidad < 5%. (4)1.Saperas E. Hemorragia digestiva Baja: esa gran desconocida. Gastroenterol Hepatol.2007^0 (2)93-100.2.Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalised with acute lowergastrointestinal haemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol. 1997;92:419-243.Farrell JJ, Friedman LS. Gastrointestinal bleeding in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 2001,30:377-4074.Martín Martín L, Trapero-Marugán M, Cantero Perona J, Moreno Otero R. Dificultades y controversias en el manejo hospitalario de la Hemorragia digestiva Baja. Rev Esp Enferm Dig 2008; 100:560-564.
Hemorragia digestiva Baja
Formas de presentación
D Rectorragia, es la forma de presentación más frecuente.
D Hematoquecia, (hasta un 15% se asocia a HDA)
n Melenas. (es más frecuente en HDA)
Hemorragia digestiva BajaEtiología
□ Divertículos de colon
□ Angiodisplasia y otras lesiones vasculares.
□ Colitis (isquémica, infecciosa, EII, colitis rádica, úlceras por AINES, idiopáticas).
□ Pólipos
□ Tumores
□ Hemorroides y otras patologías anorectales.
Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol. 1997;92:419-24
Hemorragia digestiva Baja
Factores PronósticosExiste una pobre evidencia acerca del triage de pacientes con HDB en los servicios de urgencias.
• BLEED (ongoing Bleeding, Low systolic blood pressure, Elevated prothrombin time, Erratic mental status, unstable comorbid Disease): High Risk if >=1 criteria. (1)
STM (Triage Manchester Sistem): (2)
A diferencia de la HDA (escala Rockall), no existen modelos predictivos sobre el pronostico de la HDB al ingreso
1. KollefMH, O'Brien JD, Zuckerman GR, Shannon W. BLEED: a classification tool to predict outcomes in patients with acute upper and lower gastrointestinal haemorrhage. Crit Care Med 1997; 25:1125-32.
2. Cooke M W, Links S. Does the Manchester triage system detect the critically ill? Emerg Med J.1999; 16:179-1813. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the
United Kingdom. BMJ1995; 311: 222-6.
o
o
Inestabilidad Hemodinámica
Dolor abdominal agudo de intensidad severa y rectoraría
Dolor abdominal moderado, melena o
hematoquezia
Dolor abdominal
leve
No dolor ni problemas
agudos
Hemorragia digestiva Baja
Factores Pronósticos• La Hemorragia digestiva Baja (HDB) es una patología con un porcentaje de ingresos significativo en los servicios de urgencias.
• No existen claros criterios de ingreso:• NICE recommendation (1):
Considerar alta hospitalaria
►Edad< 60 años o
►No evidencia de compromiso hemodinámico oÍNo evidencia de sangrado rectal importante o►Existencia de un origen del sangrado obvio.
Considerar ingreso hospitalario.
►Edad >60 años o ►Compromiso
hemodinámico ►Evidencia de
sangrado rectal importante ►Toma
de AAS o AINES o iComorbilidad
significativa
1. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding. Quick Reference Guide. September 2008. Scottish
Intercollegiate Guidelines Network
Hemorragia digestiva Baja
Factores Pronósticos• En nuestro centro, la HDB se ingresa frecuentemente en la Unidad de Corta Estancia con el fin de realizar el estudio etiológico y un plan terapéutico definitivo.
• En un estudio retrospectivo, con más de 10.000 pacientes ingresados en la UCE del Hospital Clínico San Carlos, la Hemorragia gastrointestinal supuso uno de los cinco diagnósticos más frecuentes (1)
González-Armengol JJ, Fernández-Alonso C, Martín-sánchez FJ, González-del castillo J, López-Farré, Elvira C, Calvo E, Villarroel-elipe P. Actividad de una unidad de corta estancia en urgencias de un hospital terciario: cuatro años de experiencia. Emergencias 2009; 21:87-94
Hemorragia digestiva Baja
Estudio clínico sobre Factores Pronósticos DESTINO DEL
PACIENTE
Medico
Quirúrgico
Altas
Traslado
Ingresos
Hemorragia digestiva Baja
Estudio clínico sobre Factores Pronósticos
Hemorragia digestiva Baja
Estudio clínico sobre Factores Pronósticos
Se dividió la muestra en dos subgrupos:
1) pacientes con lesiones de bajo riesgo:•hemorroides •diverticulos• angiodisplasia •fisura-úlcera rectal •rectitis actínica
2) pacientes con lesiones del alto riesgo:
•tumores.•colitis inflamatorias, infecciosas o isquémicas. •Etiología desconocida.
Hemorragia digestiva Baja
Estudio clínico sobre Factores Pronósticos
Variables Bajoriesgo
Altoriesgo
p
Sexo (mujer) 48,6% 54,5% NS
Edad 69,56(±17,67)
72,03(±15,94)
NS
ANTECEDENTES
Cirugía previa 36,4% 32,8% NS
Hemorrag.Digestiva
24,5% 19,7% NS
Hepatopatía 2,7% 3,3% NS
Radioterapia 12,7 6,7% NS
Enf. hematológica 5,5% 6,6% NS
MOTIVOCONSULTA
Melenas 3,6% 4,6% NS
Hematoquecia 9,1% 24,6% 0,05
Rectorragia 83,6% 67,7% 0,05-J
Variables Bajoriesgo
Altoriesgo
p
ASPECTOS CLÍNICOS
Dolor abdominal 21,8% 49,2% <0,0001
Fiebre 3,8% 17,7% 0,04
Hipotensión 5,5% 12,7% NS
Taquicardia 9,1% 22,2% 0,022Confusión 4,7% 10,2% NS
P. COMPLEMENTARIAS
Eco Abdominal 2,8% 8,2% NS
RX Abdomen 75,2% 79,7% NS
TC abdomen 3,7% 14,5% 0,015
Gastroscopia 11,2% 6,5% NS
Colonoscopia 96,4% 79% 0,01
Anemia
3,6% 3,1% NS
Hemorragia digestiva BajaEstudio clínico sobre Factores PronósticosANÁLISIS MULTIVARIANTE:
Se tienen en cuenta las variables que en el análisis univariado fueron estadísticamente significativas, con el fin de valorar que factores se asocian de manera independiente con algún grupo.
Para ello se ajustó un modelo de regresión logística con el objetivo de identificar aquellas variables con capacidad para diferenciar entre ambos grupos diagnósticos.
Hemorragia digestiva Baja
Estudio clínico sobre Factores Pronósticos
ANÁLISIS MULTIVARIANTEVariables OR IC p
DOLOR ABDOMINAL 2,37 (1,387-11) 0,025
HEMATOQUECIA 1,4 (0,31-5,77) 0,075
FIEBRE 3,68 (0,994-1,214) 0,042
Hemorragia digestiva Baja
Estudio clínico sobre Factores PronósticosMortalidad anual : 7,1 %
Análisis Univariante OR IC p
I Charlson modificado 1,4 (1,1-1,8) < 0,05
Análisis multivariante teniendo en cuenta el sexo, la necesidad de trasfusión o cirugía durante el ingreso, la estancia hospitalaria y el reingresoRegrsión Logistica OR IC p
I Charlson modificado 2,4 (1,1-5,7) < 0,05
Hemorragia digestiva Baja
Pruebas complementarias■ Colonoscopia: (S 50-90%)
D Preparación previa
° Diagnóstica y terapéutica
■ Arteriografía:
D Inestabilidad.
° Terapéutica■ TC ABDOMINAL:
D Capaz de visualizar
extravasación de 0.07 ml/minn Determina lesiones
morfológicas de pared
intestinal° No terapéutica.
Muchas gracias por su atención