HEMORRAGIA DEL PRIMER

TRIMESTRE DEL EMBARAZO

IPG Barrios Marlyn

TODA HEMORRAGIA QUE

OCURRE EN EL EMBARAZO ES

ANORMAL Y REQUIERE UN

DIAGNÓSTICO OPORTUNO Y

PRECISO

La implantación del embrión en el endometrio puede producir un

pequeño sangrado, que suele ser confundido con la menstruación

sin que esto tenga ninguna repercusión sobre la madre o el

feto.

CAUSAS DE HEMORRAGIA GENITAL

EN EL PRIMER TRIMESTRE

ALLER, Juan. Obstetricia Moderna. Cap 18. pág. 227-248.

La OMS, define el aborto como la expulsión o la extracción de un embrión o un feto con

un peso ≤ de 500 g, o < de 22 semanas de gestación contadas a partir de la FUR

ABORTO

Pérdida espontánea del 10 al 15% de todos los embarazos.

Después de un aborto, la probabilidad de un

segundo es de un 19%.

Dos abortos previos aumentan esta cifra 35%

Tres abortos asciende al 47%.

FRECUENCIA

FACTORES

ETIOLOGÍA DEL ABORTO ESPONTÁNEO

EMBRIONARIOS

• Anomalías cromosómicas

• Alteraciones del corion, el cordón

MATERNOS

• Infecciones (Listeria monocitógenes, Clamidia tracomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondi)

• Edad• Incompetencia cervical• Alteraciones endocrinas

(Diabetes, hipotiroidismo, deficiencia de progesterona)

• Tumores y defectos uterinos (Fibromiomas síndrome de Asherman)

• Factores inmunológicos: anticoagulante lúpico, Síndrome antifosfólipido, anemia hemolítica autoinmune)

PATERNOS

• Translocaciones• Edad

SEGÚN EDAD GESTACIONAL IAborto Precoz : Antes de las 12 semanasAborto Tardío: 12 a 22 semanas

SEGÚN EDAD GESTACIONAL IIAborto bioquímico o preclínicoAborto clínico

SEGÚN SU ORIGEN1) Espontáneo - Amenaza de aborto

- Aborto en evolución- Aborto inevitable

- Aborto incompleto - Aborto completo

- Aborto diferido 2) Inducido

CLASIFICACIÓN DEL ABORTO

CLÍNICA DEL ABORTO

DIAGNÓSTICO:- Determinación cuantitativa de b-HCG. Valor

<1000 mu/ml- Progesterona sérica <5ng/ml

- Ecosonograma obstétrico

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS

- Saco con dimensiones acordes a edad gestacional > 5 mm.

- Latidos presentes > 100 o embrión activo.- Grado de desprendimiento coriónico < 40%

Si los hay indican vitalidad y son de buen pronóstico.

Amenaza de aborto

CONDUCTA:1) Expectante y ambulatoria2) 2)Reposo físico y sexual3) Analgésicos/antiespasmódicos SOS

dolor

El 50% de los casos terminan en pérdida gestacional.

Control prenatal de alto riesgo

Amenaza de aborto

Hallazgos ecográficos:

-Zona de desprendimiento coriónico > 50 %-Latido cardíaco (-) < 80 - Saco a nivel bajo : 80% curetaje

Conducta:

1) Hospitalización.2) Reposo3) Analgésico/antiespasmódico4) Realizar ECO TV o abdominal 5) Solicitar laboratorios: HC, V.D.R.L., HIV,

pruebas de coagulación, tipiaje.

Aborto en evolución

CONDUCTA1)Hospitalización.2)Reposo. 3) Dieta absoluta.4) Hidratación parenteral . 5) Laboratorios: Hc, tipiaje.

6) Si tiene ≤ 12 semanas: Aspiración o legrado uterino 7) Si tiene > 13 semanas:

- Provocar la expulsión fetal: Con infusiones de Oxitocina a dosis de 20, 50 o hasta 100 Uds, o con el uso de prostaglandinas como Misoprostol 200-400 mcg sin pasar de los 1000 mcg/24h

- Se realiza legrado uterino

Aborto inminente o inevitable

CONDUCTA

1) Legrado: 1- Por aspiración 2- Por cureta

2) Médico: misoprostol

Aborto incompleto

LEGRADO CON CURETA:

Introducción de valva Pinzamiento (Pozzi) del cuello Introducción de cureta (Sims)

La evaluación del material expulsado, sugiere la evacuación de todo el

contenido uterino (saco gestacional)

CLÍNICA sangrado, dolor, expulsión de saco, cuello cerrado, sangrado escaso

Aborto completo

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS:No se observan restos en cavidad uterina. Se observa la línea endometrial, sin imágenes eco mixtas en su interior.

Aborto completo

CONDUCTA- Expectante- Observación de la paciente- Tratamiento médico: misoprostol- Si el sangrado persiste se

procede a curetaje

Retención intrauterina de una gestación que no ha progresado.

Clínica: Desaparición de los síntomas de embarazo y detención del crecimiento uterino con posterior involución, sangrado leve.

Diagnostico: - -b HCG - Ultrasonido

Conducta: Dilatación y curetaje.

Aborto diferido

Ocurrencia de dos o más abortos espontáneos u

óbitos fetales consecutivos o no

Pérdida gestacional recurrente

Interrupción deliberada del embarazo antes de la semana

22.Clasificación:

1- Electivo: En Venezuela es ilegal.

2- Terapéutico o médico: su propósito es salvaguardar la vida de la madre.

Requisitos para realizar aborto terapéutico:

- Que la vida de la gestante se halle en peligro.- Posibilidad real de salvar la vida de la madre.- Que sea el único medio posible para salvar la vida de la

madre.- Que el autor sea médico

Aborto inducido o provocado

Hemorragia Retención de restos Sepsis Perporación Sinequias Infertilidad Isoinmunización Rh

Complicaciones del aborto

Las infecciones asociadas con el aborto séptico son polimicrobianas.

Frecuentemente aerobios gram positivos y negativos y anaerobios como Chlamydia

trachomatis y Neisseria gonorrhoeae

Aborto séptico

CAUSAS:- Maniobras: Aborto provocado.- Sangrados prolongados.- Amniorrexis prolongada en

embarazos mayores de 16 semanas. - Embarazos con DIU.- Perforación uterina (complicación).

Aborto Séptico

CLASIFICACIÓNGrado IGrado IIGrado III

- Grado I: Limitado a cavidad uterina, leve compromiso general.

- Grado II: Se extiende a anexos, parametrios y peritoneo pelviano, compromiso del estado general,

hipertermia y cambios en la fórmula leucocitaria.

- Grado III: Diseminación fuera de cavidad pelviana con gran deterioro del estado general, acompañado

con uno o varios de estos cuadros: peritonitis, septicemia, tromboflebitis, CID, shock séptico, IRA.

Aborto séptico

CONDUCTA1)Hospitalización.2)Hidratación parenteral.3)Antibioticoterapia: ampicilina sulbactam 1,5-3g

c/ 6- 12h. E.V por 7- 10 dias.4)Analgésico – antipirético.5)Cultivo y gram: sangre, orina y secreción de

cuello uterino. 6)Rx de tórax y abdomen.7)Eco pélvico.8)Drenaje del foco:

1)Grado 1: Curetaje y menor dosis de ATB.2)Grado 2: Curetaje y mayor dosis de ATB.3)Grado 3: Panhisterectomia total con

ooforosalpinguectomia izquierda y drenaje de abcesos.

Aborto séptico

*Situación dramática que sigue a un aborto séptico. Muy grave con alta tasa de mortalidad alrededor de 60 %

*Aparece dentro de 24 a 48 h después del aborto provocado o espontáneo

*Provocado en el 80 % de los casos por C. perfrigens

*Sx toxémico-hemolítico que ocasiona hemólisis severa acompañada de trastornos de la circulación, con shock, CID, acidosis metabólica e IRA

* Tríada sintomática característica compuesta por anemia, ictericia y cianosis, que constituye el llamado síndrome tricolor

Aborto Séptico. Síndrome de Mondor

Embarazo EctópicoImplantación del huevo fuera del

endometrio.

Zighelboim, Itic; Guariglia, Domenico “Clínica Obstétrica” 1ra Edición 2001, Caracas-Venezuela

Localización

Trompa (95%) Ovario ( 0,5%)Cervical (1/18000)Abdominal (1/25000)

Ampolla

Itsmo

Fimbrias

Intersticio

Infundíbulo

Bilateral

MECÁNICOSEIP

Embarazo ectópico previoOperación o

esterilización tubariaUso de DIU

Tumores que distorsionen la trompa

Operación pélvica o abdominal previaMalformaciones

tubáricas

FUNCIONALESReproducción asistida

ACO de progestágenos a bajas dosis

EndometriosisMovilidad tubárica

alterada

Factores de Riesgo

retardan o impiden la implantación del huevo en la

cavidad uterina.

Embarazo Ectópico ¿roto o no roto?

E E no roto E E roto Clínica: * RM* Dolor en FID o FII,

continuo, de intensidad variable, se exacerba con el examen ginecológico

* Sangrado genital: rojo oscuro o “borra de café”, escaso

Examen físico:* Cuello blando, posterior,

cerrado.* Útero con tamaño menor

a lo esperado según amenorrea

* Masa anexial dolorosa.

Clínica: * RM*Dolor de gran intensidad, en

hemiabdomen inferior o generalizado

* Síntomas de compromiso CV* Sangrado genital igual al E.E

no roto

Examen físico: *Taquicardia, taquipnea,

hipotensión.*Abdomen: doloroso, signos de

irritación peritoneal*Cuello blando, posterior,

cerrado, doloroso a la movilización

* Útero igual al E.E no roto* Anexo doloroso.

LABORATORIO

β-Hcg:•Medición seriada•Valores menores a lo normal•Aumento lento

Progesterona:•Niveles menores de 5ng/ ml aumentan la posibilidad de una gestación anormal (EE).

Diagnóstico

ULTRASONIDO* Exclusión del saco gestacional intrauterino

* Signos indirectos: halo anexial, líquido libre peritoneal o en fondo de

saco.

* Puede ser transvaginal o abdominal

* Transvaginal: detección más temprana en un 91 %

Diagnóstico

DiagnósticoCULDOCENTÉSIS

* EE roto. * Resultado (+) Sangre no coagulada o con microcoágulos * Hoy en día se usa en situaciones de emergenciaLAPAROSCOPIA * Método diagnóstico y terapéutico. DILATACIÓN Y CURETAJE* Para confirmar si hay vellosidades coriales .

Algoritmo para el diagnóstico hormonal de embarazo ectópico

ALLER, Juan. Obstetricia Moderna. Cap 18. pág. 227-248.

1- Manejo Quirúrgico.2- Manejo Médico.

La elección dependerá de:* ROTO O NO* Deseo de nuevo embarazo* EE menor de 9 semanas o saco

gestacional <4 cm.* Recursos quirúrgicos* Experiencia

Opciones Terapéuticas

Manejo quirúrgico:

Indicaciones

Laparotomía: * Ruptura tubárica o su inminencia y/o tamaño de saco > de 4 cm.•Hemorragia intrabdominal.•Sindrome adherencial. •EE interligamentario.

Laparoscopia:* Tamaño del saco menor a 4 cm y EE no roto.

Opciones Terapéuticas. Manejo Quirúrgico

Metrotexate: Antagonista del a. fólico, inhibe las enzimas que producen la síntesis de purina y por consiguiente del DNA y ARN causando así muerte celular .

Efecto secundarios: alopecia, dermatitis, oogenesis y espermatogénesis defectuosa.

Contraindicaciones: En Insuficiencia hepática y renal.

Indicación: en EE NO ROTO. Saco < de 4cm y β -HCG < 10.000.

Opciones Terapéuticas. Manejo Médico

Manejo Médico METOTREXATE:

Esquema :

-Multidosis: dosis de 1 mg/kg de peso, por vía IM, en días alternos, asociado a ácido folico, a de 0,1 mg/kg de peso, por vía IM, en días alternos continuos al MTX. El tto se mantiene hasta que la HCG disminuya más del 15% en 48 horas o se completen las 4 dosis de MTX.

-Unidosis : Dosis única de 50 mg/m2 vía IM. Se mantiene el control de los niveles de HCG sérica los días 4 y 7 luego del tto y semanalmente, hasta que no se pueda detectar en sangre.

Realizar control de HC y enzimas hepáticas.

ETG: DefiniciónConjunto de entidades benignas y malignas con alteración primaria

en los procesos de formación, diferenciación y proliferación del

tejido trofoblástico, donde se exagera su capacidad normal de

multiplicación celular, penetración decidual y migración vascular. Las

vellosidades coriales son avasculares, hidrópicas lo cual

interfiere con el desarrollo embrionario.

Enfermedad trofoblástica gestacionalETIOLOGÍA

Mola completa1) El espermatozoide con carga haploide fecunda un óvulo sin carga genética o vacio. El cigoto experimenta una duplicación de la carga genética paterna restableciendo el numero diploide. Carga diploide 46XX

2) Dos espermatozoides por dispermia fecunda un óvulo vacío dando una carga diploide heterocigótica de 46XY.

Mola parcial: Anormalidades del cariotipo: triploidías y trisonomías 2,13,16 y 18. Existe participación materna.

Todos los tumores coriónicos se forman de los mismos componentes histológicos: Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto, con o sin vellosidades.

Cuando contienen vellosidad (hidrópica y avascular) se desarrollan como un embarazo avascular y son llamados mola hidatidiforme.

Los que no tienen vellosidad constituyen el coriocarcinoma.

Clasificación1.- Mola hidatidiforme:

a.- Completa

b.- Parcial

2.- Mola invasora

3.- Coriocarcinoma

Mola Hidatidiforme

Vellosidades coriónicas edematizadas y vesiculosas acompañadas de tejido

trofoblástico proliferativo

a) Completa : Mas común. Caracterizado por degeneración de vellosidades coriales, hidrópicas, avasculares y con proliferación de tejido trofoblástico.

b) Parcial: Caracterizado por mezcla de vellosidades normales y en degeneración. Puede haber tejido embrionario.

Comparación entre mola parcial y mola completa

Se caracteriza por su agresiva penetración en el miometrio

Las vellosidades pueden profundizar su implantación hasta el peritoneo, lo que produce hemorragia interna grave.

Posibles MT alejadas

Puede ser secundaria a la mola común

Mola Invasora

Signos y Síntomas

SIGNOS Y SÍNTOMAS LOCALES:* Sangrado del primer trimestre.* Crecimiento uterino mayor al correspondiente

a la edad gestacional.* Expulsión de vesículas en racimos de uvas

(patognomónico) (10%)

SIGNOS Y SÍNTOMAS SISTÉMICOS: * Retraso menstrual.* Hiperémesis.* Taquicardia.* Hipertensión.

Diagnóstico-Historia clínica, examen físico y ginecológico.

-Determinación cuantitativa de gonadotrofina coriónica, cuyos valores serán superiores a lo previsto para la edad gestacional (>100 000mU/mL).

-Ultrasonido, se observan imágenes redondas, ecolúcidas y difusas intrauterinas.

- El Diagnóstico definitivo, siempre será el histológico.

Coriocarcinoma

Tumor epitelial altamente maligno con ausencia de vellosidades, zonas de necrosis,

hemorragia e invasión vascular . Puede crecer a partir de cualquier tipo de

gestación, con mayor frecuencia de la mola.

* Se origina en el corion trofoblástico

* Altamente maligno

* Desorden y atipia tanto de la porción trofoblástica como de la sincitial y penetración en los vasos sanguíneos

* Puede coexistir con un embarazo aunque suele seguir a un embarazo normal, un aborto o una mola

* Crecimiento intramural

Coriocarcinoma

SINTOMATOLOGÍA

Debe sospecharse en toda paciente que continúa sangrando después del embarazo

Después de una mola la hemorragia aparece entre la 4ta y la 8va semana

La hemorragia esta ausente cuando se halla profundo en la muscular, en este caso la sintomatología está dada por las MT

Coriocarcinoma

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico hormonal es fundamental.

Coriocarcinoma

Conducta Terapéutica1)Hospitalización, laboratorio: HC, glicemia, pruebas de funcionalismo hepático, pruebas de funcionalismo renal, PT, PTT, fibrinógeno, tipiaje, HIV y VDRL.

2)Rayos X de tórax.

3)Vaciamiento uterino por aspiración o curetaje/biopsia + oxitócicos

4)Vaciado uterino+ oxitócicos y biopsia + Histerectomía, en mayores de 40 años con o sin enfermedad maligna.

5)Anatomía patológica. 6)Decidir quimioterapia.

Quimioterapia: En coordinación con el oncólogo.

Medida profiláctica:

En la mola hidatidiforme con factores de riesgo se usa Metotrexate a dosis diarias de 5-10mg IV, IM, VO por 5 días

Conducta Terapéutica

Medida terapéutica:

En la mola invasora estadio I.

Esquemas semanales metrotexate de 1mg/ Kg los días 1,3,5,7 alternando con acido folínico 0,1 mg/ Kg los días ,2,4,6 y 8. Actinomicina D: dosis de 10-12 mcg/Kg diario por 5 días.

Conducta Terapéutica

-Clínica (sangrado, tamaño uterino) y ecosonograma

-Determinación cuantitativa de fracción β- hCG, la que seguirá el siguiente esquema:

•* Semanal hasta obtener 3 valores negativos•* Mensual hasta obtener 3 resultados negativos •* Semestral hasta obtener 3 resultados negativos

Seguimiento

Estadíos Clínicos de los TTG

La FIGO propuso 4 estadios clínicos de los TTG:

I. Limitado al cuerpo uterino.

II. Metástasis a pelvis y vagina.

III. Metástasis a pulmón.

IV. Metástasis a cerebro, hígado, riñón y tracto gastrointestinal.

Bibliografía*Aller, Juan. Obstetricia Moderna. Cap 18.

pág. 227-248Clín. Gin. Obst. Temas actuales 4/21

Oncología Ginecológica pág 741-751.*Clín. Gin. Obst. Actualización en

enfermedadestrofoblásticas gestacionales. Itic Zighelboim, Domenico Guariglia, Clínica

Obstétrica 1era edición 2001, pág.292-299.

*Juan Aller, Gustavo Pagés, Obstetricia Moderna 3era edición 1999, pág. 507-523.

*Williams Obstetricia 20a edición 1998, pág. 707 - 727.