Hemoptisis
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Dr Luis Javier Paniagua Santurtún
R3 Neumología
INTRODUCCION
Hemoptisis: Expulsión de sangre del árbol tráqueobronquial, por la
boca mediante la tos. Etiología dependen de geográfica y nivel socioeconómico Descartar causas de vías respiratorias superiores o
digestiva. Tiene una relación O: O+ de 2:1.
Importancia: alta mortalidad de hemoptisis masiva (75%). La velocidad de la hemorragia aumenta la mortalidad. Influye el estado general y capacidad funcional respiratoria.
Guía IMSS para el manejo de la hemoptisis, 2008
Manejo de la hemoptisis amenazante, Recomendaciones de la SEPAR, 2008
INTRODUCCION
En la hemoptisis hay que plantear la confirmación, localización anatómica y su identificación etiológica ya que esta es la base para escoger la opción terapéutica.
La hemoptisis amenazante se define por el riesgo para la vida que el volumen.
Paciente con hemoptisis masiva debe estar en la UTI
Manejo de la hemoptisis amenazante, Recomendaciones de la SEPAR, 2008
Guía IMSS para el manejo de la hemoptisis, 2008
CLASIFICACION
Esputo Hemoptóico: <15 ml/d. Hemoptisis Franca: >15ml - 200ml/d. Hemoptisis Mayor: >200ml/d - 600ml/d. Hemoptisis Masiva: >600ml/16hrs.
> 600cm3 en 24-48hrs. Hemoptisis Exanguinante:1000ml/d -150ml/h
Hemoptisis Activa:Hasta48 hrs. Hemoptisis Inactiva:No presenteen el momento.
A-Reciente: >48 hrs y <7 días. B-No Reciente: > 7 días.
Rev Inst Nal Enf Resp Mex; vol 6,No1;1993
CLASIFICACION
Otra clasificación:
Expectoración hemoptoica: <30ml/día
No masiva: >600ml en 24hrs
Masiva: >200ml de una sola vez ó >600ml en 24hrs ó signos y síntomas de hipovolemia u obstrucción de la vía aérea independientemente de la cantidad expulsada.
La mayoría provien de la circulación sistémica (Art bronquiales 90%), más raro son de neoformacionesvasculares.
ETIOLOGIA
Manejo de la hemoptisis amenazante, Recomendaciones de la SEPAR, 2008
CUADRO CLINICO
Guía IMSS para el manejo de la hemoptisis, 2008
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL
Simultáneo a las exploraciones para localizar el origen de la hemorragia, también pueden adoptarse medidas terapéuticas
Solo en pacientes con hemoptisis amenazante sin sangrado activo puede indicarse todas las medidas diagnósticas:
Anticuerpos y biopsias
Gammagrama pulmonar ventilatorio-perfusorio
TAC/TACAR
Manejo de la hemoptisis amenazante, Recomendaciones de la SEPAR, 2008
DIAGNOSTICO
Guía IMSS para el manejo de la hemoptisis, 2008
EGO, inmunológicos, Dimero D, cultivo de esputo, citologico, ECG
DIAGNOSTICO
Guía IMSS para el manejo de la hemoptisis, 2008
Radiografía de tórax: PA y lateral; El que sea normal, no descarta patología grave. Inflamatorio
Ninguna imagen debe ser considerada por sí sola como patognomónica de un entidad concreta.
Manejo de la hemoptisis amenazante, Recomendaciones de la SEPAR, 2008
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Localización del origen de la Hemorragia:
Es el inicio de cualquier modalidad terapéutica para el control de la hemoptisis Endoscópica: De elección en sangrado activo
Angiográfica: Ideal cuando no hay hemorragia activa o cuando puede requerirse la embolización
Se complementan, no se contraponen
Manejo de la hemoptisis amenazante, Recomendaciones de la SEPAR, 2008
Broncoscopía: En hemoptisis amenazante; es útil tener un canal de aspiración y un tubo orotraqueal;
Posibilidad de encontrar el sitio de sangrado es mayor si se realiza el estudio cuando el sangrado es clínicamente activo.
Angiografía:
Mediante cateterización arterial; uso diagnóstico-terapéutico
Hipertrofia vascular e hipervacularización plexiforme , aneurismás, amputación vascular, y/o shunt sistémico-pulmonar
Manejo de la hemoptisis amenazante, Recomendaciones de la SEPAR, 2008
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
TRATAMIENTO
Manejo inicial:
ABC.
Identificar sitio de hemorragia y colocar al paciente en decúbito lateral del lado de la lesión
Tubo endotraqueal, equipo de aspiración
Reserva de Sangre, Antitusigenos y ansiolíticos.
Accesos venosos y cateter central
Tratamiento Específico:
Brocoscopía
Embolización Arteriografíca
QuirúrgicoManejo de la hemoptisis amenazante, Recomendaciones de la SEPAR, 2008
TRATAMIENTO
Técnicas endoscópicas:
Es superior la broncoscopía rígida sobre la flexible en riesgo inminente de asfixia.
Intubación orotraqueal del pulmón contralateral al sangrado
Lavado con suero fisiológico frío con adrenalina 1 X 10,000.
Bloqueo de la luz por cateter endoscópico tipo Fogarty.
Tubo de doble luz tipo Carlens.
Fotocoagulación por laser de lesiones sangrantes
Instilación intrabronquial de sustancia procoagulantes.
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TRATAMIENTO
Angiografía con embolización
En pacientes que persisten con hemorragia pese a medidas previas, como medida semidefinitiva o puente para la cirugía.
No usar soluciones esclerosantes, partículas <250mm, espirales metálicos o balones oclusivos.
Se usa la esponja de fibrina o alcohol polivinílico de 250 m y 1-2mm
Contraindicado con ramas radiculomedulares de la Art bronquial o Espinal Anterior (Art de Adamkiewic)
Microcatéteres.
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TRATAMIENTO
Angiografía con embolización
En 4% la técnica es imposible:
Arteriografía es negativa
No se puede cateterizar ningúna Art bronquial
Reflujo del contraste a Aorta.
En hemoptisis masiva da control inmediato en 76% y 82% a 2 años
Malos resultados en hemorragia difusa, neoplásias y micetomas.
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TRATAMIENTO
Quirúrgico:
De elección en hemoptisis amenazante salvo que haya una contraindicación funcional o que puedan manejarse de forma médica
Si no responde a procedimientos anteriores cuando se ha localizado el sitio de la hemorragia.
Resección del sitio de hemorragia o solo ligadura de las arterias bronquiales.
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TRATAMIENTO
PRONOSTICO Puede recidivar en el 10 al 27% de los casos, por lo que
el enfermo debe seguir siendo vigilado, manteniendo las opciones terapéuticas abiertas.
Manejo de la hemoptisis amenazante, Recomendaciones de la SEPAR, 2008
DOLOR TORÁCICO
Piel: Sensación ardorosa, causa cincunscrita.
TCS: Inflamatorio, edema.
Muscular: Más frecuente; dolor difuso, bilateral, más intenso al final del día; no cambia con la tos o respiración profunda.
Huesos y cartílagos costales: Bien localizado, intensidad y características variables, que exacerba con movimientos
Pueden ser por trauma, inflamatorio, tumores y psicógenos.
DOLOR TORÁCICO
Nervios Intercostales: Cuando se ocasiona por afección directa de estos, produce
neuritis o neuralgias intercostales.
Dolor intenso, lacinante, en hemicinturón, de larga duración y exacerba al elongarse los nervios, al aumentar la presión del LCR o al comprimir los puntos Valleix.
Puede ser por un proceso reumático, carenciales, compresivos de la propia pared costal o de órganos intratorácicos.
Herpes zoster: puede aparecer un cuadro semejante en pacientes con mal de POTT o con toracoplasia.
DOLOR TORÁCICO
El nervio frénico es motor y sensitivo de las 3° y 4° raíces, con comunicación de nervio subclavio. Causado por todo lo que irrita o comprime al N. frénico o
ramas
La neuralgia se inicia en el hipocondrio y se irradia en tirante), se exacerba con todo aquello que movilice el diafragma.
Manifestaciones motoras: Hipo: contracción espasmódica involuntaria del diafragma.
Paresia o parálisis del diafragma
DOLOR TORÁCICO
Dolor braquial: Distribución a lo largo de miembros torácicos sin relación topográfica; el dolor es intenso, lancinante.
Dolor pleural: Expresión de un proceso inflamatorio con roce de las hojas pleurales e irritación de la parietal; produce frote pleural y dolor; disminuye cuando inicia la exudación.
Intenso, transflictivo, PA, aumenta con tos y respiración
Aparece en neumonía lobar aguda, absceso o infarto pulmonar.
DOLOR TORÁCICO
Dolor precordial: Fugaz, por excitabilidad del corazón, ligados a estados de simpaticotonía, sin opresión ni relación a esfuerzo.
Pericarditis: Dolor intenso, retroesternal; exacerba con respiración y deglución.
Dolor traqueobronquial: Sensación ardorosa en el trayecto de la y se acompaña de parestesia y difonía.
Disfagia: Por defectos del tránsito esofágico o estenosis; da dolor retroesternal a la deglución, regurgitación o vómito.