Hemodilución normovolémica aguda
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Hemodilucin
normovolmica aguda
F Javier Alonso Garca
Supervisin Dr. J. Navarro
Servicio Anestesiologa y
Reanimacin HGUA
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Introduccin
Se estima que ms del 50% transfusiones sanguneas se realizan
en el periodo perioperatorio: papel importante del anestesilogo.
En los ltimos aos a aumentado el inters por el desarrollo de
TECNICAS ALTERNATIVAS DE AHORRO DE SANGRE, por:
- Riesgos asociados a transfusin homloga
(infecciones vricas, reacciones alrgicas).
- Aumento de la demanda de sangre y/o derivados.
- Disminucin de la disponibilidad de donantes.
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Tcnicas de ahorro de sangre
intraoperatorio
MEDIDAS NO
FARMACOLOGICAS
Normovolemia.
Reposicin fluidos.
Posicin paciente.
hTA controlada.
Normotermia.
Tcnica quirrgica.
MEDIDAS
FARMACOLOGICAS
Aprotinina.
Antifibrinolticos.
Desmopresina.
Hierro iv.
Transportadores
artificiales de oxgeno (perfluorocarbonos,
Factor VII recomb.,
estrgenos conjugados)
AUTOTRANSFUSION
Hemodonacin
predepsito.
Hemodilucin
normovolmica
aguda (HNA).
Recuperadores de
sangre.
Current Status of Pharmacologic Therapies in Patient Blood Management
Lawrence Tim Goodnough, and Aryeh Shander
January 2013 Volume 116 Number 1 Society of Cardiovascular Anesthesiologists
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Hemodilucin
normovolmica
aguda
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Definicin
Consiste en la extraccin de cierta cantidad de sangre y su sustitucin por fluidos, a fin de
mantener la normovolemia, inmediatamente antes o poco despus de la induccin
anestsica con el objetivo de reducir la prdida de glbulos rojos y otros constituyentes del
plasma durante el acto quirrgico.
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Tcnica: Volumen a extraer
V = VSE (Hto i - Hto f)/ Hto x
VSE: 65ml/kg para la mujer y 75ml/kg en el hombre.
Hto i: hematocrito previo a la ciruga
Hto f: es el hematocrito deseado, se recomienda 25-30%.
Hto x: hematocrito promedio resultado del Hto i y Hto f.
Ejemplo: paciente 70kg con un volumen de sangre estimado 4900ml (se redondea a 5000ml), un primer hematrocrito de 45%, y un hematocrito
deseado de 30%: V = 5,0 x (45-30)/37,5 = 2.0 litros.
La cantidad de sangre eliminada depender:
1. Volumen inicial de sangre del paciente.
2. Tolerancia del paciente a la anemia aguda
resultante de la tcnica PRINCIPAL FACTOR LIMITANTE.
3. Las necesidades de sangre anticipadas.
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Tcnica: Cundo y cmo
Se inicia antes o inmediatamente despus
de la induccin de la anestesia, pero antes
de la ciruga (fase hemorrgica).
La sangre se extrae a travs de un acceso
venoso de grueso calibre por gravedad
para evitar la friccin de las plaquetas.
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Tcnica: Dnde se almacena
Se almacena en bolsas
con anticoagulante a
temperatura ambiente
hasta 8 horas (si no se
utiliza, almacenar a 1-
6C 24h mximo) con
el etiquetado de uso
autlogo exclusivo.
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Tcnica: Reposicin
Reposicin simultnea con:
1. Soluciones cristaloides: 3ml por cada ml sangre extrada.
2. Soluciones coloides: 1ml por cada ml sangre extrada.
Ventaja de los cristaloides:
Capacidad de eliminar el exceso de lquido con la
administracin de diurticos, antes de la transfusin.
Teniendo en cuenta que el edema perifrico en estos
pacientes es frecuente (2 hipoalbuminemia aguda dilucional
y los cambios hdricos)
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Tcnica: Cundo transfundimos
Lo ideal es al finalizar la intervencin.
Tras ceder una prdida hemtica importante o antes, si se indica.
La estimacin de la prdida de sangre y las determinaciones seriadas del
hematocrito sirven de gua para las necesidades de transfusin.
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Las unidades se devuelven en ORDEN DE
COLECCION (1 unidad hto y plaquetas mas altos junto con factores de coagulacin sin diluir, se administra la primera)
Tcnica: Cmo transfundimos
Cambiar la secuencia si: Se prev no transfundir todas las bolsas.
Paciente hipervolmico tras los coloides.
Respuesta inadecuada a diurticos tras cristaloides.
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A PARTIR DE AHORA
Fisiologa cardiovascular durante la HNA.
Tolerancia de diferentes rganos a la HNA.
Efectos sobre la coagulacin.
Utilidad y beneficios.
Indicaciones y contraindicaciones.
Complicaciones.
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Fisiologa cardiovascular
durante la HNA
BASES FISIOLOGICAS
Hematocrito y viscosidad relacin directamente proporcional.
Viscosidad se vincula con el flujo sanguneo (cizallamiento).
El flujo sanguneo r/c:
- directamente velocidad sangre.
- inversamente dimetro de los vasos sanguneos.
La sangre se aleja del corazn:
dimetro velocidad = constante el flujo sanguneo.
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Efectos indeseables
Desciende la concentracin
de hemoglobina.
Desciende el contenido de
oxgeno arterial.
Disminuye la disponibilidad
de oxgeno.
Fisiologa cardiovascular
durante la HNA
Mecanismo compensador
Aumento del GC a expensas
del volumen sistlico (si aumenta FC es mas por hipovolemia que
por estimulacin simptica)
Cambios reolgicos:
- Disminuye la viscosidad.
- Mejora microcirculacin.
- Redistribucin del flujo.
- Vasodilatacin (ON).
- Disminucin de resistencias.
Aumento de la capacidad
extraccin de oxgeno.
-
El consumo de oxgeno se mantendr siempre
que el valor de hemoglobina se mantenga dentro
de un rango (5g/dl en voluntarios sanos).
En valores bajos extremos de hemoglobina, el
consumo decrecer, aumentando los valores de
lactato y descenciendo la pO2 tisular, indicando
insuficiente oxigenacin.
Fisiologa cardiovascular
durante la HNA
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Tolerancia de diferentes
rganos a la HNA: Corazn
Hb final
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A nivel experimental:
RATAS: Hto crtico 15%, descendar el consumo y la
oxigenacin intestinal.
CERDOS: Hto crtico 10%, la serosa intestinal se
compromete mientras que la mucosa a partir del 17%.
PERROS: Hto crtico 17%, no decrece el consumo
esplcnico.
CONEJOS: Hto 5% no dao duodeno ni heptico.
Tolerancia de diferentes rganos a
la HNA: rganos esplcnicos
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La funcin cognitiva y la memoria decrecen con niveles de
Hb < 7g/dl durante la HNA, y se restauran al da siguiente de la
retransfusin autloga.
Secundarios a la disminucin de la disponibilidad de oxgeno.
Situacin que puede revertirse si aplicamos mas oxgeno,
aumentando la disponibilidad, la fraccin inspirada y la pO2.
Tolerancia de diferentes
rganos a la HNA: SNC
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La edad por s misma no limita la
tolerancia a la hemodilucin
normovolmica moderada.
Tolerancia de diferentes
rganos a la HNA: Ancianos
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Efectos sobre la coagulacin
Las alteraciones dependen del tipo de fluido empleado para el reemplazo de volumen y
del grado de hemodilucin alcanzado.
La disminucin de los factores de coagulacin (firmeza del cogulo y/o generacin de
trombina) y las plaquetas pueden ser un limitante mayor que los propios valores bajos de
hemoglobina.
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Impact of experimental haemodilution on platelet
function, thrombin generation and clot firmness: effects
of different coagulation factor concentrates
Carolina Caballo, Gines Escolar, Maribel Diaz-Ricard, Irene lpez
Vlchez, Miguel Lozano, Joan Cid, Marcos Pino, Misericordia
Basora, Joan Beltrn, Arturo Perira, Ana Mara Galn.
Servicio hematologa y anestesiologa H. Clinic Barcelona.
Bload transfus DOI 2012
Efectos sobre la coagulacin
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Efectos sobre la coagulacin
Ocho voluntarios sanos
Interaccin plaquetaria
Firmeza cogulo (tromboelastograma)
Generacin de trombina
Fibringeno
PCC
rFVIIa
Crioprecipitados
Salino isotnico
Ringer lactato
Plasmalyte
HES 130/0,4 (Voluven)
Albmina 5%
Gelatina (Gelafundina)
HEMODILUCIN AL 30% Y 60%
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Efectos sobre la coagulacin
Una hemodilucin 30%, con cualquier
cristaloide o coloide, reduce la
interaccin plaquetaria.
Ningn concentrado mostr efectos
favorables en la compensacin del
defecto plaquetario.
Influencia en la interaccin plaquetaria
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Efectos sobre la coagulacin
Depende de la intensidad de la hemodilucin.
Los coloides reducen ms la firmeza del cogulo
que los cristaloides.
HES 130/0,4 demostr ser el expansor con el
efecto ms perjudicial (p
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Efectos sobre la coagulacin
Retraso alto con solucin salina, plasmalyte,
HES y albmina 5%.
Retraso ligero con Ringer lactato y gelatinas.
RESULTADOS NO ESTADISTICAMENTE
SIGNIFICATIVOS (p
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Efectos sobre la coagulacin
Ningn concentrado mostr efectos favorables en la
compensacin del defecto plaquetario.
Fibringeno y crioprecipitados mostraron eficacia en
la mejora de la firmeza del cogulo.
PCC, rFVIIa y crioprecipitados ejercen accin
favorable sobre la generacin de trombina.
Efecto de los concentrados/compensadores
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Utilidad y beneficios
Elimina test previos a la administracin de sangre autloga. coste adicional de pruebas cruzadas. Elimina riesgos de la transfusin alognica (infecciones, reacciones
transfusionales)
Disponibilidad de sangre fresca completa con factores de coagulacin y plaquetas (no sufre alteraciones bioqumicas secundarias al almacenamiento)
la perdida eritrocitaria durante el sangrado (por disminuir Hto). Mejora la perfusin tisular por de la viscosidad. Evita la hipotensin secundaria a la administracin de sangre
refrigerada.
Evita errores de administracin. Enfermedades sistmicas, tumorales o bacteriemia no la contraindican. Uso en emergencias quirrgicas.
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Eficacia
La mayora de los estudios que comparan
HNA con donacin autloga
preoperatoria o con administracin de
eritropoyetina muestran
eficacia equivalente,
pero la HNA genera menor costo.
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Seleccin de pacientes
Prdida estimada sangunea >1.500ml o equivalente
al 20% del volumen sanguneo.
Valor de hemoglobina preoperatoria > 12g/dl.
Pacientes sin contraindicacin.
Testigos de Jehov.
En pacientes con grupos sanguneos de difcil
obtencin.
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Contraindicaciones
Hb < 7-8g/dl.
Hemoglobinopatas asociadas con hemlisis.
Enfermedad cardiaca isqumica descompensada.
Enfermedad pulmonar grave con hipoxia crnica.
Insuficiencia renal.
Coagulopata asociada con sangrado activo.
Disminucin de factores de coagulacin por
alteracin heptica.
Consumo reciente de anticoagulantes.
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Complicaciones
Alteracin de la formacin del tapn plaquetario,
aumento del tiempo de sangrado.
Edema sistmico y en menor medida pulmonar.
Isquemia miocrdica por aumento de GC.
Hipoxia cerebral, evitar hiperventilacin
(vasoconstriccin cerebral).
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Conclusiones
HNA es una tcnica igual de eficaz que
otras tcnicas de ahorro de sangre pero
con menor coste.
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Conclusiones
Prdida estimada sangunea >1.500ml o
equivalente al 20% del volumen sanguneo.
Valor de hemoglobina preoperatoria > 12g/dl.
Pacientes sin contraindicacin.
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Conclusiones
Factores limitantes
1. La tolerancia clnica a la anemia aguda.
2. La alteracin de la coagulacin y las
plaquetas.
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Conclusiones
La tolerancia clnica a la anemia aguda.
Cuidado en cardiopata isqumica
Desencadena de isquemia miocrdica
taquicardia?
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Conclusiones
La alteracin de la coagulacin y las plaquetas
Reduccin interaccin plaquetaria (no til fibringeno,
PCC..) con aumento tiempo sangrado.
Reposicin con cristaloides (RINGER) o coloides
biolgicos (albmina).
No se recomienda usar HES (Voluven).
Fibringeno y PCC (firmeza del cogulo y trombina).
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Bibliografa
Impact of experimental haemodilution on platelet function, thrombin generation and clot
firmness: effects of different coagulation factor concentrates Carolina Caballo, Gines Escolar,
Maribel Diaz-Ricard, Irene lpez Vlchez, Miguel Lozano, Joan Cid, Marcos Pino, Misericordia
Basora, Joan Beltrn, Arturo Perira, Ana Mara Galn.Servicio hematologa y anestesiologa
H. Clinic Barcelona.Bload transfus DOI 2012
Current Status of Pharmacologic Therapies in Patient Blood Management Lawrence Tim
Goodnough, and Aryeh Shander January 2013 Volume 116 Number 1 Society of
Cardiovascular Anesthesiologists
Hemodilucin normovolmica aguda (HNA) Dra. Carmen Beatriz Gmez Fundacn Favaloro
Simposio 2012 volumen 70 n1.
Actitud normovolemic intraoperative hemodilution Arthur J Silvergleid Update April 2012
Tcnicas de ahorro intraoperatorio de sangre, A Becerra. Servicio de Anestesiologa y
Reanimacin. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz.
Hemodilucin Normovolmica Aguda. Dr. Jean Francois Baron. Anestesilogo H. Broussais,
Francia. Simposio internacional del uso de la sangre y derivados ao 2000.
Acute normovolemic hemodilution Giorgio Oriani a, Marco Pavesi b, Alessandro Oriani c,
Ilaria Bollina Transfusion and Apheresis Science 45 (2011) 269274