HEMATURIA CASO CLÍNICO Y ACTITUD DIAGNÓSTICA. CASO CLINICO Niño de 4 años que acude a su...
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HEMATURIAHEMATURIA
CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO
Y Y
ACTITUD DIAGNÓSTICAACTITUD DIAGNÓSTICA
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CASO CLINICOCASO CLINICO
› Niño de 4 años que acude a su pediatra por notar la orina más oscura desde hace 24 horas.
AnamnesisAnamnesis
› No otros síntomas.
› Su pediatra realiza: • Labstix Hematuria y proteinuria• Prueba rápida del estreptococo Negativa
› La madre refiere que en los últimos días ha orinado menos (no está segura).
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Antecedentes personales y familiaresAntecedentes personales y familiares
› Amigdalitis diagnosticada el mes anterior, tratada con ATB (no precisan cual) durante 8-9 días.
› Adenoidectomía en Junio 03.
› Vacunación correcta.
› AF: Abuelo materno Tumor cerebral. Abuelo paterno Cáncer gástrico (†).
› No alergias medicamentosas conocidas.
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› BEG, color normal, bien nutrido e hidratado, no exantemas ni lesiones cutáneas, no edemas.
› ORL: orofaringe y otoscopia normal.
› ACP: normal .
› Abdomen: Blando y no doloroso. No masas ni megalias.
› Peso 17,90 Kg. TA 90/52.
› SNC: normal.
Exploración físicaExploración física
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ACTITUD DIAGNOSTICAACTITUD DIAGNOSTICAOrina roja / marrón
Anamnesis y Exploración Física Anamnesis y Exploración Física
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Anamnesis Anamnesis
› Antecedentes personales y familiares
• Enfermedades nefrourológicas
• Enfermedades de otros órganos o sistemas
› Hª actual
• Infecciones amigdalares o cutáneas previas
• Síntomas asociados generales o nefrourológicos
• Traumatismos o relación con esfuerzo
• Relación con micción (prueba de los 3 vasos)
• Menstruación
• Dieta o ingesta de fármacos
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Exploración físicaExploración física
› Estado general
› Hidratación y coloración
› Tensión arterial
› Edemas
› Masas abdominales
› Dolor abdominal o lumbar
› Traumatismos o lesiones en genitales
› Exantemas o lesiones cutáneas purpúricas
› Articulaciones
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ACTITUD DIAGNOSTICAACTITUD DIAGNOSTICAOrina roja / marrón
Anamnesis y Exploración Física
Exploraciones complementarias en orina y sangre Exploraciones complementarias en orina y sangre
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Tira reactiva en orinaTira reactiva en orina
Sedimento urinario Hematies
Morfología de hematíes
Recuento de Addis
Proteinuria/24 horas
Gram y urocultivo
Hematuria microscópica
Hematuria macroscópica
Fármacos
Alimentos
Sustancias endógenas
Falsos -
Hemoglobinuria
Mioglobinuria
Falsos +
Falsa hematuria
Si
+ -
No
SangreSangreIones, urea, creatinina
Hemograma
VSG y PCR
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Hematuria macroscópica: Detectable a simple vista.
> 0,3 - 0,5 cc sangre/1000 cc
orina.
> 500.000 hematies/min.Hematuria microscópica: Detectable con tira reactiva o al
examen con microscopio del
sedimento.
> 3-5 hematies/campo de gran
aumento > 5.000 hematies/min.Falsa hematuria: La orina se tiñe con sustancias coloreadas
diferentes de la Hb de los hematies.
Definiciones Definiciones
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› La Hematuria macroscópica es mucho menos frecuente que la microscópica.
Importante saber ... Importante saber ...
› La mayoría de las patologías pueden dar Hematuria macroscópica o microscópica.
› Hacer siempre Diagnostico Diferencial Hematuria glomerular/no glomerular.
› Los 2 grandes cuadros a considerar ante una Hematuria macroscópica son la ITU y el Síndrome Nefrítico
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Siempre hay que estudiar ... Siempre hay que estudiar ...
› Hematuria macroscópica que no es una ITU.
› Microhematuria asintomática persistente en 2-3 controles realizados con intervalos mensuales.
› Hematuria + Proteinuria o Alteración funcion renal.
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Sospecha hematuria Sospecha hematuria
glomerularglomerular
Sospecha hematuria Sospecha hematuria
no glomerularno glomerular
ACTITUD DIAGNOSTICAACTITUD DIAGNOSTICAOrina roja / marrón
Anamnesis y Exploración Física
Exploraciones complementarias en orina y sangre
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Sospecha Hematuria Sospecha Hematuria
no golmerularno golmerular
Sospecha Hematuria Sospecha Hematuria
golmerulargolmerular
•Cilindros en sedimento
•Presencia de síntomas/signos
generales •Alteración de la función renal
•Proteinuria de más de 2 cruces
asociada (no valorable si
macrohematuria)
•Orina de color pardo o “coca cola”
•> 20% hematíes deformados
•VCM de hematies en orina < de
hematies en sangre
•Proteinuria menor de 2 cruces
•Hematuria al final de la micción
•No alteraciones morfología de
hematíes
•Sintomatología urinaria
•Orina de color rojo brillante
•VCM similar al de la sangre
periférica
•Presencia de cóagulos
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Etiología Etiología
Hematuria no Hematuria no
golmerulargolmerular
Etiología Hematuria Etiología Hematuria
golmerulargolmerular
•GN postestreptocócica aguda
•Nefropatía Ig A (Enf . de Berger)
•Hematuria benigna recurrente
familiar •Nefropatía hereditaria (Enf. de
Alport)•GN membranoproliferativa
•GN rapidamente progresiva
•GN membranosa
•Colagenopatías ( LES...)
•Enf. de Goodpasture
•Sindrome hemolítico urémico
•Púrpura de Schönlein - Henoch
•Infección de vías urinarias
•Trastornos hematológicos (coagulopatías, drepanocitosis,
trombocitopenia, trombosis vena
renal)
•Nefrolitiasis e hipercalciuria•Anomalias anatómicas
(anomalías congénitas,
traumatismos, riñones
poliquísticos, anomalías
vasculares, tumores)•Nefritis tubulointersticial aguda
•Fármacos •Ejercicio, deshidratación y fiebre
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Expl. Expl.
complementariascomplementarias
Hematuria no Hematuria no
golmerulargolmerular
Expl. Expl.
complementarias complementarias
Hematuria Hematuria
golmerulargolmerular•Cuantificación de proteinuria
•C3, C4, C3 nef
•Proteinograma e Igs séricas
•Crioglobulinas
•ASLO, frotis faringeo
•ANA y otros antianticuerpos
•Serología VHB y VHC
•Indice de Ca/Cr
•Radiografía / ecografía
abdominal•Urografía i.v.
•Pruebas de coagulación
•Cistoscopia o cistografía
•Arteriografía
•Gram y urocultivo
•Calciuria
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Indicaciones de biopsia Indicaciones de biopsia
renal renal › Microhematuria persistente de alto grado
› Microhematuria más cualquiera de los
siguientes:
› Disminución de la función renal
› Proteinuria mayor de 150 mg/24 horas
› Hipertensión
› Segundo episodio de macrohematuria
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Exploraciones Exploraciones
complementariascomplementarias
CASO CLINICOCASO CLINICO
›Labstix (micción espontánea):
·D1010, pH7, sangre +++, leucocitos +, proteinas +.
·Na 134 mEq/L, K 4,1 mEq/L, Cl 103 mEq/L, glucosa 85 mg/dl, Urea 32 mg/dl, Creatinina 0,6 mg/dl.
› BQ sérica:
·Hematies 4.29x106 /ml, Hb 12,1 g/dl, Hto 34,5%·Plaquetas 317x103 /ml ·Leucocitos 10,4 x103 /ml (N63, L28, M9)
›HRF:
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› Orina:
• Morfología hematíes: se observa el 65% de alteración.
• Proteinas 26 mg/dl.
• Recuento de Addis (Volumen 60 ml, tiempo 90 min):
·Hematies 1.760.000 mL/min·Leucocitos 1900 mL/min ·Cilindros 200 mL/min (Tipos granuloso, hialino leucocitario y hialino eritrocitario)
› Estudio de coagulación:
• IP 99%, Fibrinógeno 532 mg/dl, APTT 35,4 sg, APTT control 34,6 sg.
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Impresión Impresión
diagnósticadiagnóstica
GLOMERULONEFRITIS AGUDAGLOMERULONEFRITIS AGUDA
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Tratamiento al Tratamiento al
altaalta› Reposo absoluto
› Dieta sin sal
› Acudirá 2 días después en ayunas a C.E. de Nefrología infantil
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C. E. Nefrología C. E. Nefrología
infantilinfantil
› Exámenes complementarios
› Historia clínica y Exploración física
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Exámenes Exámenes
complementarioscomplementarios› BQ sangre:
• GPT, GOT, GGT, Ac urico, Fosfato, Proteinas totales, Mg, FA, TG normal.• Proteinograma: Alb, 1glob, 2glob, glob, glob normal.• Proteinas séricas: IgG 1317 (510-1100), IgA, IgM normal.• C3 60 (82-180), C4 53 (9-36).
› Autoinmunidad:
• Anticuerpos antinucleares negativo.• CH50 79 (>100).
› HRF: normal.
• VHA ac IgM, VHB ag S, VHC ac negativo.• Estreptolisinas ac: 200.
› Serología:
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• Fosfato, Ac urico y Mg normal.• Proteinas 25 mg/dl. • Recuento de Addis
•Hematies 653.400 ml/min (0-3000)•Leucocitos 2.700 ml/min•Cilindros 97 ml/min (tipos hialino leucocitario, hialino eritrocitario y granuloso hemático)
•Morfología hematíes: 80% alteracion.
› Orina:
› Estudio funcion renal (24 h):
• Normal• Cl Cr 0,44 ml/dl.• Proteinuria 8,7 mg/m2/hora.
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Diagnóstico Diagnóstico
GLOMERULONEFRITIS AGUDA GLOMERULONEFRITIS AGUDA
POSTESTREPTOCOCICAPOSTESTREPTOCOCICA
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PlaPla
nn› No tto.
› Cita Nefrología infantil próximo control:
• HRF con VSG • Título de ASLO• C3, C4, CH50• Labstix
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GLOMERULONEFRITIS GLOMERULONEFRITIS
POSTESTREPTOCOCICAPOSTESTREPTOCOCICA
› Estreptococo hemolítico del grupo A (cepas nefrotóxicas - proteina M en pared).
EtiologíaEtiología
• Infección faringoamigdalar·+ frec invierno· epidemias serotipo 12
› Curso + frec esporádico.
• Infección cutánea·+ frec verano·epidemias serotipo 49
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Inmunocompejos circulantes Activación complemento
vía alternativa Se depositan en el glomérulo los IC y el
C3 Respuesta inflamatoria
PatogeniaPatogenia
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Anatomía PatológicaAnatomía Patológica
› Microscopía óptica
• Aumento tamaño glomérulos
• Isquemia relativa
•Aumento difuso células mesangiales
•Aumento matriz mesangial
•PMN en primeras fases
•Casos graves Semilunas e inflamación intersticial
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› Microscopía electrónica
• Depósitos electrodensos o “jorobas” en la cara epitelial
de la MBG.
› Inmunofluorescencia
• Depósitos de Ig G granular y C3 en las MBG y en el
mesangio.
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ClínicaClínica
› Periodo de latencia de 1-3 semanas.
› Afectación renal variable: Microhematuria asintomática Síndrome Nefrítico Agudo Insuficiencia Renal Aguda
› Síntomas inespecíficos
› Presentación + frec niños, media 7 años, 2:1 varones.
Macrohematuria› Síndrome Nefrítico Agudo Edema
HTAIRA
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DiagnósticoDiagnóstico
› Clínica y datos analíticos compatibles con un Sd
Nefrítico agudo.
› Pruebas de infección estreptocócica reciente.
• Infección por Estreptococo hemolitico grupo A
cepa
nefritógena en faringe o piel.
• Respuesta inmunitaria a uno o más enzimas
estreptocócicas (ASLO, ASK, AH…)
•Descenso transitorio de C3 y C4
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Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
› LES
› Crioglobulinemia mixta esencial o asociada a Hepatitis víricas
› Nefropatía Ig A
› Endocarditis...
› Exacerbación aguda de Glomerulonefritis crónica
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ComplicacionesComplicaciones
› Sobrecarga de volumen
› Insuficiencia cardiaca
› HTA
› Encefalopatía urémica
› Hiperpotasemia
› Hiperfosfatemia
› Hipocalcemia
› Acidosis
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PrevenciónPrevención
› Tratamiento antibiótico sistémico precoz
› A veces no evita el riesgo de Glomerulonefritis
› A veces se realiza cultivo y tto de familiares si resultado positivo
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TratamientoTratamiento
› No tto específico.
› A veces ciclo de tto antibiótico sistémico con Penicilina durante 10 días.
› Medidas de sostén si IRA.
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PronósticoPronóstico
› Remisión espontánea 95 %
› Glomerulonefritis rápidamente o lentamente progresiva 5%
› Remisión de los síntomas• HTA e IRA remiten en primer lugar.• Macrohematuria en 2-3 semanas.• Proteinuria en 6 meses.• Microhematuria en 1 año.
![Page 38: HEMATURIA CASO CLÍNICO Y ACTITUD DIAGNÓSTICA. CASO CLINICO Niño de 4 años que acude a su pediatra por notar la orina más oscura desde hace 24 horas. Anamnesis.](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022061215/54a9cc82497959bd5c8b4c68/html5/thumbnails/38.jpg)
Valorar realizar biopsia renalValorar realizar biopsia renal
› Datos atípicos• Insuficiencia renal aguda o Síndrome Nefrótico.• Ausencia de pruebas de infección estreptocócica.• Ausencia de hipocomplementemia. • Hematuria o proteinuria intensas.
› Persistencia de los síntomas• HTA, oligoanuria o macrohematuria más de 3 semanas.• Disminucion de la función renal o niveles disminuidos de C3 más de 3 meses.• Proteinuria más de 6 meses.• Microhematuria más de 12 meses.