HEMATIMETRIA: ESTUDIO DE LA SANGRE PERIFERICA

CRISTINA CARRILLO RAMIREZMEDICO RESIDENTE DE PATOLOGIA CLINICAHOSPITAL NACIONAL “LUIS N SAENZ” PNP

HEMATIMETRIA

El estudio de la sangre periférica es de suma importancia en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hematológicas (y no hematológicas).

Tejido más fácilmente accesible.

HEMATIMETRIA Estudio cuantitativo (propiamente dicho). Estudio cualitativo.

Permite: Diagnóstico de enfermedades específicas. Da perspectivas en la fisiopatología de

determinado proceso. Medición de respuesta al tratamiento.

¿Para qué?

¿Está produciendo la MO suficiente cantidad de células maduras para todas las estirpes celulares?

¿El desarrollo de cada una de las series es cualitativamente normal?

Las medidas cuantitativas obtenidas por los contadores automáticos son bastante fiables y permiten de una manera eficiente identificar alteraciones groseras en la hematopoyesis.

Sin embargo…

El estudio morfológico es esencial para confirmar ciertos hallazgos cuantitativos y cualitativos, e investigar cualitativamente las posibles diferenciaciones anormales de las estirpes celulares.

“Guiado en el estudio morfológico, el médico puede concentrarse más en la médula ósea o en las enfermedades sistémicas que de forma secundaria afectan al sistema hematopoyético”

AUTOMATIZACION EN EL LABORATORIO DE HEMATOLOGIA Analizadores automáticos en Hematologia:

1950 “Principio de la electroconductividad” Wallace Coulter

Surge por la necesidad de dar solución al número cada vez mayor de solicitudes recibidas y al aumento del número de sustancias a determinar, así como por la necesidad de controlar mejor todos los pasos y manipulaciones realizadas de forma manual y para que los resultados sean emitidos con mayor objetividad y fiabilidad

EVOLUCION DIAGNOSTICAPrimera Generación: C.H. MANUAL (CAMARA NEUBAUER)

Segunda Generación: C.H. SEMIAUTOMATICO

Tercera Generación: C.H. AUTOMATIZADO, HISTOGRAMA ( GR,GB,PLT ) RECUENTO % GB

Cuarta Generación: C.H. AUTOMATIZADO, PERFORACION TAPA, HISTOGRAMA ( GR, PLT ) DISPERSOGRAMA ( GB ) EN 5 PARTES

MEDIDAS CUANTITATIVAS DE LOS ELEMENTOS HEMATOPOYÉTICOS DE LA SANGRE (HEMATIMETRIA)

CONTADOR AUTOMÁTICO TÍPICO:

Sangre aspirada es dividida en dos: Una es lisada y diluida para permitir medir la

concentración de hemoglobina y el recuento de leucocitos (RDL);

La otra es diluida, pero sin lisis, para el recuento y medida de las células rojas y las plaquetas (también reticulocitos).

Componentes de los autoanalizadores Sistema de aspiración y dilución de la

muestra: cantidad precisa y dilución en solución isotónica con capacidad conductora

Sistema de bombeo y distribución de las muestras y reactivos: fraccionamiento, distribución, mezcla y conducción a dispositivos de medida

Componentes de los autoanalizadores Dispositivos de medida: parte fundamental.

Diferentes métodos: conductividad eléctrica, dispersión de luz laser o campo oscuro, colorimétricos, espectrofotométricos, reacciones citoquímicas, tinciones, centrifugado, reconocimiento morfológico, etc. EL DISPOSITIVO DE MEDIDA DEPENDE DEL TIPO DE PARAMETRO ANALIZADO Y SU DISEÑO A SU VEZ DEPENDE DEL MODELO DE AUTOANALIZADOR

Componentes de los autoanalizadores Sistema de transducción y discriminación

de datos: Interpretación. Transforma señales en impulsos eléctricos clasificados

Lector y registrado de datos: Procesamiento de datos por sistemas de transducción (procesador informático, pantalla, impresión)

Sistema de conductividad eléctrica (resistencia, impedancia eléctrica)

“El número de señales eléctricas generadas indica el numero de células, y la amplitud de la señal eléctrica es directamente proporcional al tamaño o volumen de las células”

Método de dispersión de luz: rayo de luz LASER

“El grado de interferencia es directamente proporcional al tamaño de la célula, y el número de interferencias indica el número de células presentes en la muestra”

Método de dispersión de luz: campo oscuro (luz halógena)

“El número de señales luminosas indica el número de células presentes en la muestra, y la intensidad de las dispersiones o desviaciones de los rayos luminosos es directamente proporcional al tamaño de las células”

Recuento de eritrocitos Recién nacido

De 4 a 5 millones/ml A los 3 meses

De 3,2 a 4,8 millones/ml Con 1 año

De 3,6 a 5 millones/ml Entre los 3 y 5 años

De 4 a 5,3 millones/ml Entre 5 y 15 años

De 4,2 a 5,2 millones/ml Hombre adulto

De 4,5 a 5 millones/ml Mujer adulta

De 4,2 a 5,2 millones/ml

Parámetros normales de las células sanguíneas N° de hematíes:          

Hombre: 4,5 - 6,2 millones / mm3 Mujer: 4,2 - 5,4 millones / mm3

Hemoglobina:               Hombre: 14 - 18 gr. /dl Mujer: 12- 16 gr. /dl

Hematocrito                Hombre: 42 - 52 % Mujer: 37 -48 %

Parámetros normales de las células sanguíneas VCM                         

Hombre: 80-94 fL Mujer: 81 -99 fL

HCM                          27-3l pg

CHCM                                   33-37gr. /dl

IDH (RDW) INDICE DE ANISOCITOSIS       11,5 - 14,5

Parámetros normales de las células sanguíneas N° leucocitos           4 - 10,5 x 103 /mL

Neutrófilos 30-70 %       1,3 - 7,4 x 103 mL Linfocitos        20-50 %       0,9-5,2 x 103 / mL Monocitos      2- 10%         0,16- 1,00 x 103 / mL Eosinófilos      1- 5 %             0,00-0,20 x l03 / mL Basófilos         0,0- 1,5 %    0,00-0,20 x 103 / mL

Parámetros normales de las células sanguíneas N° plaquetas            130 - 400 x l03 / Ml

CELULAS ROJAS

Medición directa:• Recuento de eritrocitos• VCM• Hemoglobina

Todos los parámetros de la serie roja son extraídos de estos (ej. Hto).

Método: IMPEDANCIA ELÉCTRICA (sangre diluida por solución electrolítica, pase a través de orificio con impedancia cuantificable, salto de impedancia por bicapa lipídica, impedancia es proporcional al tamaño).

Hematocrito Hto = Hematíes x VCM/10

VCM falsamente elevados y recuento de hematíes disminuido cuando existen anticuerpos frente a hematíes y mantienen su capacidad de unión a temperatura ambiente (ej. Aglutininas frías) agregación de hematíes.

Antes: Hto medido directamente (centrífuga), pero este microhematocrito incluye plasma atrapado entre hematíes (2-3%).

Hematocrito Otros factores de error:

Eritrocitos anormales (anemia falciforme, talasemias, ferropenia, esferocitosis): atrapamiento de plasma por la rigidez del hematíe.

Sangre completamente oxigenada tiene Hto 2% menor que la totalmente desoxigenada.

Policitemia (Hto>55%): mayor plasma atrapado.

Hto obtenido por centrifugación puede estar artefactualmente elevado (hasta 6%), por lo que se prefiere la medición directa de la hemoglobina.

HEMOGLOBINA

Hb intensamente captada

Hematies contienen una mezcla de: Hemoglobina, Oxihemoglobina, Carboxihemoglobina, Metahemoglobina, etc.

Células son lisadas y las variantes de Hb son convertidas a un compuesto estable de cianohemoglobina para la cuantificación por absorción a 540 nm (menos la sulfhemoglobina).

Mayor fuente de interferencia: Quilomicronemia.

INDICES ERITROCITARIOS

VCM (principal).

Principio de Coulter: “el área transversal de una partícula no conductiva, sumergida en una solución electrolítica, es directamente proporcional al aumento de impedancia eléctrica provocado por la partícula cuando pasa por un orificio estrecho”.

VCM: diagnóstico diferencial de anemias.

HCM, CHCM: menor valor clínico, pero si importancia, como aviso de potenciales interferencias en la medida del VCM y recuento de hematíes.

INDICES ERITROCITARIOS

VCM, HC, CHCM: obtenidas como medias y pueden no detectar anomalías en poblaciones mixtas de hematíes (ej. Anemias sideroblásticas, transfundidos, etc).

ADE/IDH/RDW: (Amplitud de Distribución Eritrocitaria): específicamente diseñado para reflejar las variaciones de tamaño de los hematíes Amplitud de la curva de distribución del volumen de los hematíes.

ADE puede emplearse como indicador que permita seleccionar que muestras, de las remitidas para estudio automatizado, deberían ser revisados manualmente para el estudio de la morfología.

LEUCOCITOS

Muestras de sangre diluidas con solución que lisa los hematíes (ácido o detergente) pero preserva la integridad leucocitaria.

Los recuentos manuales están sujetos a más variabilidad técnica que los automatizados, debido a factores estadísticos o técnicos.

Recuentos leucocitarios falsamente elevados: por crioglobulinas, criofibrinógeno, plaquetas agregadas o fibrina, agregación plaquetaria inducida por EDTA, hematíes nucleados o hematíes no lisados.

Recuento diferencial leucocitario (RDL) Parámetros para identificar y enumerar los 3,

y luego 5, tipos morfológicos principales en sangre periférica (x dispersión de luz desde diferentes ángulos o ola conductividad eléctrica).

PLAQUETAS

Son enumeradas electrónicamente al contar partículas de una muestra, no lisada, de una ventana a un volumen especificado (2-20fl).

Mayor dificultad de automatizar por pequeño tamaño, tendencia de agregarse y potencial solapamiento con las células rojas más numerosas.

Sin embargo, el conteo plaquetario, con los métodos automáticos actuales, es fiable y preciso, incluso en el rango trombocitopénico.

Pueden estar falsamente disminuidos si la muestra no esta completamente anticoagulada (presencia de coágulos o fibrina).

PLAQUETAS

Posibles interferencias: Fragmentación celular intensa, Microcitosis, “Satelitismo plaquetario”.

EXAMEN MORFOLOGICO DE LA SANGRE PERIFERICA

El examen microscópico de la extensión de sangre periférica sobre un portaobjetos ofrece información muy valiosa sobre todos los elementos formes de la sangre.

Considerar daño mecánico de las células.

Secado, fijación y tinción suponen exposición al agua y metanol.

Evaluación de diferentes zonas del frotis.

Área óptima de estudio es examinada con 40-100x.

IMPORTANCIA DEL FROTIS DE SANGRE PERIFERICAENFERMEDAD HALLAZGOS FROTIS SPANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA COMPENSADA

ESFEROCITOS, POLICROMATOFILIA, AGLUTINACIÓN ERITTROCITARIA (INMUNE)

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA ESFEROCITOS, POLICROMATOFILIA

HEMOGLOBINA C/TALASEMIAS CELULAS DIANA

ELIPTOCITOSIS ELIPTOCITOS

INTOXICACIÓN POR PLOMO PUNTEADO BASÓFILO (NO ESP)

MIELOMA MULTIPLE, MACROGLOBULINEMIA ROULEAUX

MALARIA, BABESIOSIS PARASITOS EN HEMATIES

COAGULOPATIA DE CONSUMO ESQUISTOCITOS (NO ESP)

HEMOLISIS MECANICA ESQUISTOCITOS

INFECCION SEVERA NEUTROFILIA CON NEUTROFILOS INMADUROS, CUERPOS DE DOHLE, VACUOLAS EN NEUTROFILOS

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA LINFOCITOS ATÍPICOS

LEUCEMIA AGUDA (RECAIDA TEMPRANA) BLASTOS

CBC TRANFUSION

ANALIZADOR DE HEMATOLOGIA ANALIZADOR DE HEMATOLOGIA ADVIA 120ADVIA 120

SISMEX XE 2100

TAMAÑO CELULAS SANGUINEAS

Linfocitos: 50 – 100 fLMonocitos: 100 – 150 fLGranulocitos:150 – 380 fL

Eritrocitos: 60 – 110 fL

Plaquetas: 2 – 20 fL

RBC ( 3.80 – 5.80 )RBC ( 3.80 – 5.80 ) HGB ( 11.0 – 16.5 )HGB ( 11.0 – 16.5 ) HCT ( 35.0 – 50.0 )HCT ( 35.0 – 50.0 ) MCV ( 80 – 97 )MCV ( 80 – 97 ) MCH ( 26.5 – 33.5 )MCH ( 26.5 – 33.5 ) MCHC ( 31.5 – 35.0 )MCHC ( 31.5 – 35.0 ) RDW ( 10.0 – 15.0 )RDW ( 10.0 – 15.0 )

RBC ( 3.80 – 5.80 )RBC ( 3.80 – 5.80 ) HGB ( 11.0 – 16.5 )HGB ( 11.0 – 16.5 ) HCT ( 35.0 – 50.0 )HCT ( 35.0 – 50.0 ) MCV ( 80 – 97 )MCV ( 80 – 97 ) MCH ( 26.5 – 33.5 )MCH ( 26.5 – 33.5 ) MCHC ( 31.5 – 35.0 )MCHC ( 31.5 – 35.0 ) RDW ( 10.0 – 15.0 )RDW ( 10.0 – 15.0 )

HISTOGRAMA GLOBULOS ROJOSHISTOGRAMA GLOBULOS ROJOS

ADE: ADE: Ancho Distribución Ancho Distribución EritrocitariaEritrocitaria

HeterogéneaHeterogénea: : A. Adquirida HomogéneaHomogénea: : A. Genética

VCM:VCM: Tamaño Tamaño MacrocìticoMacrocìtico NormocìticoNormocìtico MicrocìticoMicrocìtico

HCM, CHCM:HCM, CHCM: Cantidad Cantidad NormocròmicaNormocròmica HipocròmicaHipocròmica

RBC, HTO, Hb:RBC, HTO, Hb: PoliglobuliaPoliglobulia NormalidadNormalidad AnemiaAnemia

HISTOGRAMA G. HISTOGRAMA G. ROJOSROJOS

LINFOCITOSLINFOCITOSLINFOCITOSLINFOCITOS

CELULASCELULASMONONUCLEARESMONONUCLEARESGRANDESGRANDES

CELULASCELULASMONONUCLEARESMONONUCLEARESGRANDESGRANDES

GRANULOCITOSGRANULOCITOSGRANULOCITOSGRANULOCITOS

SUBPOBLACIONES WBCSUBPOBLACIONES WBCLINFOCITOS: LINFOCITOS: Variantes de Linfocitos y Variantes de Linfocitos y Linfocitos madurosLinfocitos madurosCEL GRANDES CEL GRANDES MONONUCLEARES:MONONUCLEARES: Monocitos, Línea Mieloide, Monocitos, Línea Mieloide, Promonocitos, ProlinfocitosPromonocitos, ProlinfocitosGRANULOCITOS: GRANULOCITOS: Todos los Todos los PMN más cayados o PMN más cayados o segmentadossegmentados

Gráfica Normal según Gráfica Normal según población predominante población predominante acorde a la edad:acorde a la edad: NIÑOS ( LINFOCITOS )NIÑOS ( LINFOCITOS ) AADULTOS ( PMN )DULTOS ( PMN )

HEMOGLOBINA+ reactivo HGBHEMOGLOBINA+ reactivo HGB META HEMOGLOBINA META HEMOGLOBINA CIANOMETA HB. CIANOMETA HB.

UFC Filtro +Fotodiodo

Cámara de reacción de HGB

Lámpara

ADVIA 120 ADVIA 120 HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA

El reactivo ADVIA 120 HGB contiene:El reactivo ADVIA 120 HGB contiene:

- Cianuro de potasio, 20 mmol/L- Cianuro de potasio, 20 mmol/L- Oxido de Dimethilaurilamina, 2.0%Oxido de Dimethilaurilamina, 2.0%

Reacción:Reacción:- Los eritrocitos son hemolizados para - Los eritrocitos son hemolizados para liberar la hemoglobina. liberar la hemoglobina. - El grupo Hem se oxida de su forma - El grupo Hem se oxida de su forma ferrosa a férricaferrosa a férricay se combina con el cianuro para formar:y se combina con el cianuro para formar:

Sysmex XE 2100

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