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En 1954 Pitchard et al describieron en tres gestantes elcuadro clínico de lo que hoy denominamos síndromeHELLP1. Sin embargo, no fue hasta 1982 con la descripciónde Weinstein en 59 mujeres embarazadas con alteracionessimilares a las descritas por Pitchard et al2 cuando se consi-deró el cuadro como una variedad grave de preeclampsia.Este autor acuñó el acrónimo HELLP en referencia a las al-teraciones hematológicas (anemia hemolítica y trombocito-penia) y bioquímicas (elevación de las enzimas hepáticas)presentes en estas pacientes. Desde entonces, han sido nu-merosos los trabajos publicados describiendo esta compli-cación en gestantes3,4.Este síndrome, incluido clásicamente dentro de los trastor-nos hipertensivos del embarazo, afecta a un 0,1-0,6% de lasgestaciones y a un 4-20% de las pacientes con preeclamp-sia5-7. Sin embargo, su incidencia real probablemente seasuperior pues la ausencia de unos criterios diagnósticos uni-formes y la inespecificidad y gran variedad de manifestacio-nes clínicas dificultan el diagnóstico en muchas ocasiones.Así, aunque típicamente va precedido de un cuadro de hi-pertensión y proteinuria, ésta puede estar ausente hasta enun 15-20% de los casos8,9. Un hallazgo, sin embargo, cons-tante en estas pacientes es la reducción más o menos acu-sada en la cifra de plaquetas, por lo que este proceso tam-bién se ha incluido dentro de las trombopenias asociadas alembarazo, lo que obliga a realizar el diagnóstico diferencialcon todos aquellos cuadros que se asocien a esta alteración.Por otro lado, a pesar de tratarse de un cuadro diagnostica-do cada vez con mayor frecuencia, el mecanismo responsa-ble de su aparición sigue siendo en buena medida descono-cido. Asimismo, tampoco existe un criterio unificado encuanto al tratamiento a seguir en todos los casos, siendo ne-cesaria normalmente la participación conjunta de varios ser-vicios hospitalarios (obstetricia, hematología, cuidados inten-sivos) para el adecuado tratamiento de las enfermas.En este trabajo revisamos los criterios diagnósticos, las princi-pales manifestaciones clínicas, las complicaciones y los diag-nósticos diferenciales más importantes del síndrome HELLP.Además, realizamos una aproximación a lo posibles mecanis-mos fisopatológicos de este proceso y, por último, resumimoslas alternativas terapéuticas para este grupo de pacientes.

Diagnóstico y clasificación

Tres son los hallazgos diagnósticos cardinales de este cua-dro: anemia hemolítica microangiopática, elevación de enzi-

mas hepáticas y trombocitopenia. Sin embargo, existe unaevidente ausencia de consenso a la hora de establecer losvalores de estos parámetros necesarios para el diagnóstico.Así, el diagnóstico de hemólisis se ha basado en la presen-cia de hematíes fragmentados (esquistocitos)10, mientrasque otros autores han incluido la presencia de cifras bajasde haptoglobina11,12, elevación de LDH, bilirrubina y hemo-globina libre12-14. Finalmente, algunos autores han descritoel denominado síndrome «ELLP» o HELLP parcial en el queno existiría hemólisis8,15.En relación con la elevación de enzimas hepáticas, tampocohay unanimidad entre los diferentes grupos en cuanto a quépruebas de función hepática deben ser empleadas, si bienla mayoría hacen referencia a valores elevados de transami-nasas, aunque la desviación de la normalidad requeridapara el diagnóstico no está totalmente establecida2,13,14,16-18.Por último, la trombopenia, considerada como el tercer cri-terio diagnóstico esencial, varía en su definición entre valo-res inferiores a 100 o 150 × 109/l2,14,15,20-22. No obstante, lafalta de consenso en este aspecto, y aunque parte de las di-ferencias se deriven de variaciones entre los diferentes labo-ratorios, es el grupo de Martin et al17 el que ha acumuladomayor experiencia en el manejo de estas pacientes, y cuyoscriterios utilizaremos como guía en esta revisión. En la tabla1 se establece una comparación en los criterios diagnósti-cos del síndrome HELLP según diferentes grupos.La presencia de alteraciones en las pruebas de coagulaciónes variable. Es frecuente encontrar tiempos plasmáticosnormales en ausencia de complicaciones, aunque en algu-nas series se han descrito cuadros de coagulación intravas-cular diseminada (CID) entre el 20 y el 40% de los pacien-tes con HELLP6,8,17,22.

Clasificación del síndrome HELLP

En un intento de establecer una gradación de la gravedaddel cuadro, Martin et al17 han clasificado a las pacientes consíndrome HELLP en tres grupos en función de la cifra deplaquetas. La clase 1 incluye aquellas pacientes con una ci-fra de plaquetas inferior a 50 × 109/l, la clase 2 los casoscon plaquetas superior a 50 e inferiores a 100 × 109/l y laspacientes con síndrome HELLP clase 3 son aquellas conunos valores de plaquetas superiores a 100 e inferiores a150 × 109/l23

. Recientemente, este mismo grupo ha analiza-do el valor pronóstico de esta clasificación en un estudio re-trospectivo con 777 pacientes que supone la serie más nu-merosa publicada hasta la actualidad17. En este trabajo seobserva una mayor frecuencia y gravedad de las manifesta-ciones clínicas, así como de la estancia hospitalaria enaquellas pacientes con cifras de plaquetas progresivamentemenores. Este hallazgo fue especialmente evidente cuandose compararon las pacientes con síndrome HELLP clase 1frente a las de clase 2. Sin embargo, estas diferencias fue-ron menos notorias entre las pacientes con clase 2 y 3. Porotra parte, cerca del 50% de las pacientes con clase 1 nopresentaron morbilidad significativa, lo que sugiere la nece-sidad de desarrollar otras pruebas de laboratorio que permi-tan discriminar mejor a los clínicos qué pacientes puedenpresentar un mayor riesgo de complicaciones24.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Síndrome HELLP

Javier De la Rubiaa, Francisca Pérezb y Amparo Navarrob

aServicio de Hematología. bUnidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Palabras clave: Síndrome HELLP. Trombopenia. Hipertensión. Gestación.Anemia hemolítica.

Key words: HELLP syndrome. Thrombocytopenia. Hypertension. Pregnancy.Hemolytic anemia.

Correspondencia: Dr. J. De la Rubia.Servicio de Hematología. Hospital Universitario La Fe.Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia.Correo electrónico: delarubiajav@gva.es

Recibido el 5-2-2001; aceptado para su publicación el 28-3-2001

Med Clin (Barc) 2001; 117: 64-68

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J. DE LA RUBIA ET AL.– SÍNDROME HELLP

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Fisiopatología

La fisiopatología del síndrome HELLP sigue siendo poco co-nocida. Como en la preeclampsia y en otros procesos aso-ciados a trombopenia y microangiopatía, el fenómeno inicialprobablemente sea una lesión sistémica de las células en-doteliales por diferentes mecanismos (hipertensión, altera-ciones en la placentación, complejos inmunes)25,26. Sobreestos vasos lesionados se produciría un desequilibrio entrelas sustancias vasodilatadoras (prostaciclina) y vasoconstric-toras (tromboxano A2, serotonina, endotelina-1) a favor deestas últimas que tendrían un papel fundamental en la pa-togenia del proceso27,28. Por otra parte, la alteración endote-lial se acompaña de la liberación de proteínas de la matrizcelular como fibronectina y factor de Von Willebrand queproducirían una activación y adhesión de las plaquetas alsubendotelio así como una agregación plaquetaria y trom-bopenia25. La trombopenia también podría deberse a la acti-vación de la coagulación y del sistema fibrinolítico que pue-de acompañarse de cuadros de CID, con el consiguienteaumento de la destrucción plaquetaria. La activación delsistema de coagulación se asociaría a una disminución delos anticoagulantes fisiológicos como la antitrombina III y laproteína C, todo lo cual contribuiría a la formación de micro-trombos en la circulación y la subsiguiente disfunción orgá-nica generalizada (fig. 1)17,25.

Manifestaciones clínicas

Este cuadro destaca de forma característica por una anemiahemolítica microangiopática (con esquistocitos), elevación dela cifra de LDH y de transaminasas y una trombopenia confrecuencia inferior a 100.000/µl. Estas alteraciones puedenacentuarse en las 24-48 h posteriores al parto23,25. La mayoríade las pacientes presentan hipertensión arterial, pero éstapuede estar ausente hasta en un 20% de los casos8,9,17,18.En relación con el momento de presentación, la mayoría delas pacientes se encuentran entre las semanas 27 y 36 degestación, aunque en un 10% de los casos aparece antes,un 20% las presenta en el parto y hasta en un tercio de los

casos puede aparecer tras el parto6,19. Es más frecuente enprimíparas y no parecen existir diferencias en su apariciónentre gestaciones únicas o múltiples20.Las manifestaciones clínicas son muy variadas y con fre-cuencia inespecíficas. Así, la mayoría de las mujeres pre-sentan dolor epigástrico o en hipocondrio derecho (65-90%), malestar general (90%), náuseas o vómitos(36-50%) y cefalea (30%) de pocos días de evolución6,18. Laaparición de síntomas de malestar general y «seudogripa-les» ha sido considerada por algunos autores como la prin-cipal manifestación del cuadro, por lo que se recomiendarealizar un hemograma y una determinación de enzimas he-páticas a toda embarazada en el tercer trimestre de gesta-ción que presente alguno de estos síntomas, aun con valo-res normales de presión arterial21.Otras manifestaciones observadas con menos frecuenciason: convulsiones, ictericia, hemorragias (digestivas, urina-rias, gingivales) y dolores musculares erráticos29,30. Dada laausencia de síntomas específicos, la demora media en reali-zar un diagnóstico correcto en algunas series es de 8 días(límites: 3-22)8. El examen físico inicialmente no demuestraningún dato característico, siendo los hallazgos más fre-cuentes el dolor a la exploración en el hipocondrio derecho(80%) y la presencia de edema y ganancia de peso (60%).

Evolución materna y fetal

La aparición de este síndrome se acompaña con frecuenciade una mala evolución tanto de la madre como del feto. Así,la mortalidad materna es del 1-3%, aunque ha alcanzado el25% en algunas series6, debido sobre todo a las complica-ciones del fracaso multiorgánico que caracteriza este cua-dro25. Entre las complicaciones más graves destacan la CID,(20%), el desprendimiento prematuro de la placenta (16%),el fallo renal agudo (7%) y el edema pulmonar (6%)9,25.También se ha descrito ocasionalmente hemorragia del sis-tema nervioso central, síndrome de distrés respiratorio deladulto y shock hipovolémico, así como problemas hepáticoscomo hematomas31, infarto32 y rotura hepática33. La mortali-dad perinatal varía dependiendo de la edad gestacional y la

TABLA 1

Comparación de criterios diagnósticos del síndrome HELLP

Autor (referencia) Plaquetas × 109/l GOT (U/l) GPT (U/l) LDH (U/l) Haptoglobina (mg/dl) Bilirrubina (mg/dl)

Weinstein2 < 100 Anormales Anormales – – AnormalDe Boer13 < 100 – > 50 > 180 – –Neiger14 < 150 > 60 – – – > 0,8Visser16 < 100 > 30 > 30 – – –Martin17 < 150 ≥ 40 ≥ 40 ≥ 600 – –Sibai18 < 100 > 70 – > 600 – > 1,2

Placentacióndeficiente

Hipertensión arterial

Lesión endotelio Adhesión de las plaquetasal subendotelio

Alteracionesautoinmunes Activación

de la coagulaciónPC/AT-III Trombopenia

CID Microtrombos Disfunción hepática

FibronectinaFvW

Formaciónde trombina

Activaciónde las plaquetas

PGI2TxA2/SerotoninaEndotelina

Fig. 1. Aproximación a la fisopatolo-gía del síndrome HELLP. PGI2:prostaciclina; TxA2: tromboxanoA2; FvW: factor Von Willebrand; AT-III: antitrombina III; CID: coagula-ción intravascular diseminada.

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gravedad del cuadro en el momento del parto, siendo del12% en series recientes20, debido a la prematuridad ocasio-nalmente extrema y a la asfixia intrauterina8,18. Por último,los hijos nacidos de madres con este cuadro pueden pre-sentar trombocitopenia ocasionalmente grave8,34.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de las pacientes con síndromeHELLP debe incluir gran variedad de procesos, como infec-ciones virales, gastroenteritis, enfermedad ulcerosa péptica,procesos biliares, pielonefritis, litiasis renal, etc. No obstan-te, los cuadros más importantes con los que hay que dife-renciarlos son aquellos que cursan con trombopenia bienaislada (trombopenia gestacional, púrpura trombopénicaautoinmune), o bien asociada con anemia hemolítica micro-angiopática (preeclampsia, síndrome hemolítico-urémico/púr-pura trombótica trombocitopénica, hígado graso agudo delembarazo).

Trombopenia gestacional

Se trata de un cuadro leve, de etiología desconocida y de-tectada normalmente en el momento del parto o pocoantes35,36. Es la causa de trombopenia más frecuentementeobservada en embarazadas, apareciendo en un 6-7% decasos y es responsable del 74% de las trombopenias detec-tadas en la gestación. Es típicamente un diagnóstico de ex-clusión, apareciendo en una mujer por lo demás sana y cur-sando con una discreta disminución de la cifra de plaquetascasi nunca inferior a 70 × 109/l. Algunos autores han sugeri-do que esta reducción en el recuento de la cifra de plaque-tas sería un fenómeno fisiológico debido, entre otras causas,a un efecto dilucional o a un turnover plaquetario aumenta-do. Este hallazgo no se acompaña de ninguna otra manifes-tación clínica o de laboratorio, y en todos los casos los valo-res se normalizan en las 4-6 semanas tras el parto27.

Púrpura trombopénica idiopática

La púrpura trombopénica idiopática supone aproximada-mente el 3% de todos los casos de trombopenia en el em-barazo36, y es la causa más frecuentemente observada en elprimer y segundo trimestres del embarazo26. En estas pa-cientes la cifra de plaquetas suele ser inferior a 70 × 109/l yno suelen presentar otras alteraciones analíticas ni clínicasdestacables. La exploración física también es normal. La re-alización de un estudio de médula ósea en el que se obser-ve un incremento del número de megacariocitos, o la de-mostración de la presencia de anticuerpos antiplaquetaresIgG en suero o en las plaquetas servirán para confirmar eldiagnóstico en casos dudosos26.

Preeclampsia

Es el trastorno médico más frecuente del embarazo, carac-terizado por hipertensión, edema y proteinuria37. Afecta el 5-13% de las gestaciones, y aparece sobre todo en primí-paras y habitualmente en el tercer trimestre37,38. Los crite-rios diagnósticos incluyen: hipertensión arterial (> 140/90mmHg) y proteinuria (> 0,3 g/día o > 10 mg/dl en dosmuestras obtenidas en un intervalo de unas 6 h. La trombo-penia aparece en un 10-50% de los casos y es generalmen-te leve26,38, aunque se han descrito valores bastante másbajos, sobre todo si desarrollan eclampsia39,40. Es frecuenteobservar un descenso adicional de la cifra de plaquetas du-rante el parto y una progresiva normalización en los 4-6 díasposteriores. En estas pacientes es rara la aparición de he-mólisis o de disfunción hepática grave. Por último, los resul-tados de las pruebas estándares de coagulación suelen sernormales26. El cuadro puede sospecharse por la presenciade alteraciones visuales, cefalea, hiperreflexia, edema y porla presencia de proteinuria e hiperuricemia26.

Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome hemolítico-urémico

La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y el síndromehemolítico-urémico (SHU) son microangiopatías trombóticasdiseminadas caracterizadas por la presencia de trombopeniagrave (con frecuencia por debajo de 20 × 109 plaquetas/l),anemia hemolítica con esquistocitos, alteraciones renales yneurológicas y fiebre42,43. Cursan sin alteraciones de la he-mostasia ni de la función hepática. No suelen tener hiperten-sión, o ésta es muy leve y existe una gran desproporción en-tre las manifestaciones neurológicas que pueden ser muyimportantes y las cifras de presión arterial. Por último, la pre-sencia de un fallo renal grave apunta al diagnóstico deSHU44. La PTT suele aparecer en el segundo trimestre delembarazo43, mientras el SHU es de aparición más frecuentetras el parto. No son trastornos específicos del embarazo,pero el hecho de que puedan aparecer durante la gestaciónhace que sea necesario reconocerlo de forma rápida, puesson procesos prácticamente mortales si no se instaura rápi-damente un tratamiento adecuado y en los que la induccióndel parto no tiene ningún efecto sobre su evolución.Actualmente, el diagnóstico de ambos procesos sigue basadoen las manifestaciones clínicas. Sin embargo, la determina-ción reciente en el plasma de alteraciones en determinadasenzimas con actividad proteolítica sobre el factor de Von Wi-llebrand puede facilitar el diagnóstico de estos cuadros45,46.

Hígado graso agudo del embarazo

Es un cuadro que aparece de forma característica al finaldel tercer trimestre y con una incidencia de 1/5.000-13.000

MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 2. 2001

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Fig. 2. Algoritmo para el tratamiento de pacientes con síndrome HELLP. S:semana; PFC: plasma fresco congelado.

Controlde la

hipertensiónarterial

Glucocorticoides48 h

Actitud expectante

Control

Parto(Ingreso en UCI 48 h)

Clase 1-2y > 34 S

Clase 1-2y < 34 S

Clase 3

Sí No

No mejoría o empeoramiento

Corticoides + PFC 24-48 h

No mejoría o empeoramiento

Recambios plasmáticos

Curación

Glucocorticoideshasta la

semana 34

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J. DE LA RUBIA ET AL.– SÍNDROME HELLP

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gestaciones47,48-50. La causa es desconocida aunque datosrecientes sugieren una alteración en la oxidación intramito-condrial de los ácidos grasos causada por un defecto gené-tico en la actividad de determinadas enzimas hepáticas51,52.Clínicamente, el cuadro presenta unos síntomas inicialmen-te inespecíficos (náuseas, vómitos, dolor en el hipocondrioderecho) o que remedan un cuadro viral con malestar yanorexia49,50,53. En una o dos semanas aparece ictericia y,sin tratamiento, progresa a un fallo hepático fulminante confracaso renal, encefalopatía, CID, diátesis hemorrágica, con-vulsiones, coma y muerte. Desde el punto de vista de laspruebas de laboratorio suele existir leucocitosis (>15.000/µl), siempre se observa un patrón de colestasis he-pática con hipoalbuminemia e incrementos variables de lascifras de transaminasas pero normalmente superiores a losobservados en el síndrome HELLP54,55. Es frecuente la apa-rición de hipoglucemia y prácticamente todas las pacientespresentan alteraciones importantes de la coagulación (hastaun 75% desarrollan CID) e hipofibrinogenemia8,50. Una pro-porción variable de pacientes cumplen criterios de pree-clampsia, lo que puede dificultar el diagnóstico47,53. El partodebe inducirse de forma rápida e inmediata, pues en casocontrario la evolución suele ser rápidamente fatal56.En la tabla 2 se detallan de forma esquemática las principa-les diferencias entre estos procesos.

Tratamiento

Una vez establecido el diagnóstico de síndrome HELLP, sedebe estabilizar el estado hemodinámico de la enferma y,en función de la gravedad y la edad gestacional, decidir elmomento del parto, pues con frecuencia basta con estasmedidas para conseguir el control del cuadro3,29,30. Así, si elHELLP es grave o moderado (clase 1 o 2) y la edad gesta-cional es igual o superior a las 36 semanas, el parto se de-berá inducir de forma inmediata preferiblemente mediantecesárea3. En este sentido, los resultados preliminares de unestudio internacional multicéntrico han demostrado que lainducción del parto en las primeras 48 h tras el diagnósticose acompaña de una incidencia significativamente menorde complicaciones maternas graves que el tratamiento ex-pectante. Asimismo, la mortalidad perinatal también eramenor en el grupo de tratamiento agresivo, aunque aquí lasdiferencias no fueron estadísticamente significativas57.Si con el mismo nivel de gravedad el cuadro aparece antesde la semana 34, existe cierta controversia sobre su trata-miento, aunque la tendencia mayoritaria es posponer el par-to 24-48 h. Durante ese período la paciente deberá ser tras-ladada a una unidad de cuidados intensivos para su mejorcontrol y se administrarán corticoides para acelerar la ma-durez pulmonar fetal. Además, varios autores han sugeridoque la administración de corticoides durante este período(10 mg de dexametasona cada 12 h durante uno o dosdías) se acompaña de una rápida mejoría de los parámetrosanalíticos y puede contribuir a controlar el proceso de formadefinitiva58-60, aunque se necesitan estudios adicionales que

confirmen estos datos. Por último, en las pacientes conHELLP leve (clase 3) se intentará llevar a término la gesta-ción y realizar el parto por vía vaginal, si bien deberán sercontroladas de forma muy estrecha pues es frecuente el re-traso del crecimiento intrauterino fetal3.En relación con el soporte transfusional, la administraciónde hematíes estará indicada para mantener unos valores dehemoglobina iguales o superiores a 8 g/dl. En cuanto a lasplaquetas, no está indicada su transfusión profiláctica puespodría contribuir a la aparición de complicaciones trombóti-cas, debiendo limitarse a aquellos casos con sangrado acti-vo o con valores inferiores a 20 × 109/l32. Si se evidencia undeterioro en las primeras 24-48 h tras el parto la administra-ción de plasma fresco congelado parece ejercer un papelimportante en el control del proceso. Por último, la realiza-ción de tratamientos más agresivos, como los recambiosplasmáticos, estarían indicados en las pacientes en las queno se consigue revertir el cuadro, o cuando existe trombo-penia grave (< 20 × 109/l) en las 72 h tras el parto61-63. En lafigura 2 se presenta un esquema de la aproximación tera-péutica a las pacientes con síndrome HELLP.Otros tratamientos complementarios incluyen el control dela hipertensión (habitualmente con labetalol o hidralazina)64

y la administración de sulfato de magnesio para prevenir laaparición de convulsiones65, así como un estricto control he-modinámico incluso mediante la inserción de un catéter dearteria pulmonar en caso necesario.No se conoce con exactitud el riesgo de reaparición delcuadro en gestaciones posteriores, que ha oscilado entre el3 y el 50% según diferentes autores, aunque parece mayoren aquellas pacientes que han quedado con cifras elevadasde presión arterial posparto19,58,64,66,67. Por último, tampocoexiste un método de prevenir las recaídas, pues estudiosaleatorios no han demostrado que la administración de as-pirina sea eficaz, y el papel de otras medidas preventivas estambién controvertido25,68.

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TABLA 2

Diagnóstico diferencial entre síndrome HELLP y otras microangiopatías de posible aparición en el embarazo

Diagnóstico AHMA Trombopenia Coagulopatía HTA Enfermedad renal Enfermedad neurológica Trimestre de inicio

Preclampsia + + ± +++ + + TerceroHELLP ++ +++ ± ± + ± TerceroSHU + ++ ± ± +++ ± PospartoPTT +++ +++ ± ± ± +++ SegundoHGAE + + +++ ± ± + Tercero

HTA: hipertensión arterial; PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; SHU síndrome hemolítico-urémico; AHMA: anemia hemolítica microangiopática; HGAE: hígado graso agudo delembarazo; ±: hallazgo no habitual; +: leve; ++: moderado; +++: grave.

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