HELICOBACTER PYLORI

Manejo

M Elena Jimnez Borillo R2 MF y CRotatorio : DigestivoSeptiembre/ Octubre 2011

Epidemiologa H.P: Prevalencia mundial de la infeccin de HP > 50% (OMS; 2010)

Relacionado con:ulcera duodenal : 90%Ulcera gstrica :70% Cncer gstrico :3%MALT :0,01%

La mayora de los pacientes HP+: asintomticos.

Cuando pensar en la posible infeccin por HP?: Historia clnica :EdadAP/AF: - lcera pptica, gastritis, ADC. - Ciruga gstrica - Infeccin HP familiares. Epigastralgia. Pirosis. Dispepsia: Distensin abdominal. Saciedad precoz. Nuseas. Vmitos. Prdida del apetito

Signos y sntomas de alarma :Prdida de peso.Vmitos.Disfagia.Sangrado digestivo. Masa abdominal palpable

DERIVAR (endoscopia).EPIGASTRALGIAPIROSIS DISPEPSIA

Identificacin del H.P:OMS ACONSEJA PARA DISPEPSIA NO ESTUDIADA: - Antisecretor prevalencia de H.P es baja.

- Si >55 aos Endoscopia .

RESTO, DECISIN: 2 estrategias de identificacin inicial de infeccin: Deteccin + endoscopia (test and scope)

Deteccin + erradicacin (test and treat) (jovenes + dispepsia, sin sintomas de alarma: + coste - efectiva)

Diagnstico: 1,Pruebas no invasivas:

Test del aliento con urea marcada con C13/C14: (Eleccin si no endoscopia)

Prueba de Antigenos fecales(Eleccin si anterior no posible)

Serologa de sangre (Estudios epidemiolgicos)2,Pruebas invasivas: Test rpido de ureasa(Eleccin si endoscopia)

Histologa (antro, si el anterior es -)Cultivo (investigacin)Enfoque molecular: PCR (experimental)

Indicaciones de tratamiento:

ESTABLECIDAS:

lcera gstrica, duodenal, Linfoma tipo MALT. Tras reseccin Ca. Gstrico. Gastritis atrfica. Dispepsia no investigada AF de Ca. Gstrico. Deseo del paciente (OMS 2011) CONTROVERTIDAS: ERGE Uso de AINE s Anemia ferropnica inexplicada

Eleccin de tratamiento: FACTORES A CONSIDERAR PARA ELEGIR EL TRATAMIENTO:

Prevalencia de la infeccin.Prevalencia de Ca. gstrico.Costes y presupuesto disponible.Disponibilidad de bismuto y encoscopia.Resistencia a antibiticos.

Etnia.Alergias o intolerancias medicamentosas. Ttos anteriores y resultados.Efectividad de ttos locales.Facilidad de administracin, dosis y duracin del tto.Efectos adversos

Alta: suponer infeccin H.P.Altas resistencia y el fracaso de la terapia triple en Espaa APRENDER A MANEJAR NUEVAS COMBINACIONES

Regmenes de tratamiento:(Maastrich III)IBP + 2 Antibiticos: OCA :

Omeprazol 20mg + Claritromicina 500mg +Amoxicilina 1gr (cada 12 horas 7 das)

OMC: Omeprazol 20mg + Metronidazol 500 mg + Claritromicina 500mg.(cada 12 h durante 7 das)

Fracaso: 30% (R macrlidos)

IBP(o Ranitidina Citrato Bismuto)+ 2 ATB: (casi no se usa): - Ms barata pero ms difcil de ingerir- Tasas de erradicacin similares7 das : ms coste-efectiva

10 dias: ms eficaz 1ELECCINSI ALERGIA PENICILINA

Terapia de rescate:

Repetir tratamiento con combinacin diferente.

OLA:IBP+ Amoxicilina 1 g/ 12h + Levofloxacino 500 mg /12h * 10 das.

IBP 20 mg/12h + tetracicilna 500mg/6h + bismuto 240 mg/6h + metronidazol 500 mg/8h * 10-14 das. Teniendo en cuenta R

MEJOR TOLERADO QUE LA CUADRUPLE TERAPIA.

Tasas de erradicacin 87% (otros ttos 70-85%)( Maastrich III: 2 opcin)

Otras alternativas: TRIPLETERAPIA : Alargarla a 14 das?

Terapia secuencial: Metaanalisis (Italia):- 5 das: omeprazol 20 mg+ amoxicilina 1g/12 h- 5 das :IBP + claritromicina500 + metronidazol 500/12h

Terapia concomitante. Es igual que las secuencial pero a la vez durante 7 das. Misma eficacia.

Reservando levofloxacino para pautas erradicadoras alternativas cuando fracasa la triple terapia clsica o las terapias secuenciales.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1001110 Abril 2010.

Cuando derivar?Si paciente mayor de 50 aosSi presenta sntomas o signos de alarma.Si fracaso de tto mdico / persistencia de molestias tras tto adecuadoTest del aliento/ Ag fecales : 1 mes tras erradicacin.

Si lceras gstricas: Test de la Ureasa. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ERRADICADOR :EVITAR LAS RECURRENCIAS DE LA ENFERMEDAD ULCEROSAComprobar erradicacin:

Vacunas: OMS: El enfoque ante H.P.:

A corto plazo: Dx y tto.A largo plazo :posible aparicin de una vacunaFase experimental.

Mecanismos inmunolgicos naturales de la mucosa digestiva.

Buscar tcnica apropiada para inmunizacin oral.

Resultados de trabajos experimentales han confirmado que la inmunizacin con vacunas puede ser profilctico o teraputico.

EN PEDIATRIA: Protocolo de diagnstico y seguimiento de la infeccin por Helicobacter pylori en nios de la asociacin espaola de pediatria. ERRADICAR?Aunque no se ha reportado ningn caso de adenocarcinoma gstrico asociado a H. pylori en edades peditricas, no cabe duda de que en estos pacientespueden desarrollarse a largo plazo lesiones precancerosas, como atrofia y metaplasia de la mucosa gstrica. En algunosnios infectados por la bacteriaexiste adems la predisposicinpara el desarrollo de linfomaMALT (tejido linfoide asociado amucosa) a nivel gstrico

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/h_pylori.pdf

No hay indicacin deerradicacin a los padres de nios a los que se ha erradicado HP.

La relacin de infeccin porH. P. y dolor abdominal recurrente, an es controvertida aunque existen publicacionesrecientes que apoyan esta manifestacin clnica.

Ante una dispepsia:

1 : Historia clnica 2 : Investigar la posible existencia de una lesin o iniciar un tto emprico.

En nuestro medio 1: tratamiento emprico antisecretor (coste-efectiva.) 4 semanas.

Valorar : si los sntomas han remitido interrumpir tratamiento.

En el caso de que los sntomas no mejoren SINTOMAS PREDOMINANTES:

- Si tipo dismotilidad procinticos 4 semanas.- Si tipo ulceroso doblar dosis de los IBP 4 semanas.

Valorar : si los sntomas han remitido STOP tratamiento.

Si recidivas sintomticas endoscopia o investigacin del H. pylori y erradicacin?.

Ideas clave:Pensar en Infeccin HP ante epigastralgia, pirosis y dispepsia persistente. Evaluar los sntomas de dispepsia : leve o espordicos higinico-dietticas y/o el tto sintomtico puntual (anticidos, anti-H2 o IBP).Descartar signos y sntomas de alarma.Confirmar que no han tomado IBP ni ABT previos a la prueba.Pruebas de eleccin: Test del aliento con urea marcada con C13/C14 Test rpido de ureasa

Si la prevalencia muy elevada :suponer infeccin y dar tto emprico .La triple terapia : 1 Eleccin: OCA.; 2 Eleccin : OLA. La pauta de 7 dias es la ms aceptada por su mayor simplicidad, mejor cumplimentacin y menor nmero de efectos secundarios.

GRACIASBIBLIOGRAFIA: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Helicobacter%20pylori%20treatment%20in%20the%20era%20of%20Gut%202010.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1001110Indicaciones, mtodos diagnsticos y tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la II Conferencia Espaola de Consensohttp://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082005000500007&script=sci_arttext&tlng=es

http://www.aegastro.es/aeg/ctl_servlet?_f=15&menu=8&grupo=1&dummy=1319388163507

http://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/2011/02/26/antibioticos-helicobacter/

http://www.fisterra.com/guias2/ulcera_peptica.asp

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Helicobacter%20pylori%20treatment%20in%20the%20era%20of%20Gut%202010

http://www.aegastro.es/docs/MBE/2v125n08a13078424pdf001.pdf

http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol33_n6/04

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/14/14v31n06a13123599pdf001.pdf

http://www.guiasgastro.net/guias_full/textos/Dispepsia.pdf

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/h_pylori.pdf

Gisbert JP.Tratamientos de rescate ante el fracaso erradicador deHelicobacter pylori . Gastroenterol Hepatol. 2011;34(2):8999

Alta variabilidd geografia, etnia, edad , factores socioeconomicos. Aumentl la + con la edad , mas en paises endesarrollo Existe segn la OMS una tendencia decreciente en la prevalencia.Ern los paises en desarrollo es un problema de salud publica. Puede dar lugar a una gastritis aguda , que puede derivar en gstritis cronica tipo B y en adenocarcinoma de gastrico ( asociacion entre HP Y CA gastrico depende de la prevalencia del mismo)El HP se considera el factor mas importante de ulcera duodenal (90% de los pacientes con ulcera tinene HP) (70 &% de lo ulceras gastricas tinene HP+)*La mayora de las GPC y documentos de consenso recomiendan la utilizacin de los signos y sntomas de alarma como predictores de patologa orgnica.*Despus de una primera aproximacin a partir de la historia clnica, es tomar la decisin de investigar la posible existencia de una lesin que justifique los sntomas (endoscopia, deteccin de la infeccin por H. pylori) o iniciar un tratamiento emprico.Hasta la incorporacin de la deteccin y tratamiento del H. pylori, el tratamiento emprico ha sido la estrategia ms utilizada. ( barato, disminuye sintomas pero cuidado peligro de demorar diagnsticos)*La prueba del aliento con urea C13 se considera de eleccin en el control tras el tratamiento :erradicador del H. pylori en el paciente con lcera duodenal.Ulcera gstrica, el control tras el tratamiento erradicador puede realizarse mediante el test rpido de la ureasa en endoscopia de control.*El tratamiento de erradicacion esta avalado por numerosos grupos de consenso en todo el mundo y en general es seguro y bien tolerado. Dificil dar recomendaciones para evitar la infeccion ya que no se conoce la fuente de la infeccin exactaDispepsia no investigada : primera vez que tienen sntomas de dispepsia y otros que presentan sntomas recurrentes y no se ha realizado una endoscopia y no existe un diagnstico definitivo. *La finalidad del tratamiento es curar la enfermedad de ulcera peptica y reducir el riesgo de cancer gastrico en el curso de la vida. OCA: en poblaciones con indice de resistencias < 20%*Recordar: el IBP una semasn, es suficiente para la correcta cicatrizacin de la ulcera duodenal , no es necesario proloongar su uso a 4-8 semanas.ExiSten dudas sobre si prolongarlo en ulcera gastrica mayores de un cm (4-8 semnaa.)Si fallan todos: IBP + AMOXICILNIA+ rifabutina*Pautas largas de 10-14 dias de tto erradicador son mas eficaces. Pero la de 7 dias es ms coster efectiva. (ii Consenso)Iii consenso en Espaa tendencia a `pautas de 10 dias.3,No existe gran beneficio , adems tttos largos ma tolerados por los paciente. 4. Tto secuencial sbt en italia**