Healthy Blue Manual del miembro: Servicios integrado de ... · 1-800-787-3157 (TTY 1-800-735-2258)...

BLA-MHB-0022-19 SP

Healthy Blue Manual del miembro: Servicios integrado de salud

Para servicios de salud física y del comportamiento

1-844-521-6941 (TTY 711)www.myhealthybluela.com

BLA-MHB-0022-19 SP

http://www.myhealthybluela.com

Healthy Blue

Manual para miembros: Servicios integrados de salud

Para servicios de salud física y del comportamiento

1-844-521-6941 (TTY 711)

3850 N. Causeway Blvd., Ste. 600

Metairie, LA 70002

www.myhealthybluela.com

Revised: November 7, 2019 BLA-MHB-0022-19


GUÍA RÁPIDA DE HEALTHY BLUE Lea esta guía rápida para obtener la siguiente información:

Cómo consultar a doctores y obtener medicamentos

Cómo elegir un proveedor de cuidado primario (PCP)

La diferencia entre el cuidado médico de rutina y una emergencia

Números de teléfono importantes

Cómo renovar sus beneficios

Consultas al médico Con Healthy Blue, usted obtiene un proveedor de cuidado primario (PCP). Su PCP es el proveedor o médico de cabecera al que visita para recibir cuidado de rutina y de urgencia. Cuando se inscribió, le asignaron un PCP. Para encontrar o cambiar a un PCP o proveedor de salud física o del comportamiento:

Visite nuestro sitio web www.myhealthybluela.com. Cree una cuenta segura; haga clic en “Register” (Registrarse). Necesitará su número de identificación de miembro. Una vez que cree una cuenta, podrá elegir a su PCP en línea.

Llame a Servicios al Miembro al 1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

Para visitar al doctor, puede llamar directamente a su consultorio y concertar una cita. No olvide llevar su tarjeta de identificación de miembro de Healthy Blue.

Medicamentos El PCP u otro proveedor puede recetarle medicamentos. Como parte de su plan de Medicaid, usted tiene beneficios de farmacia. Nosotros pagaremos sus medicamentos recetados, pero es posible que, aun así, deba pagar un pequeño copago. Un copago es el monto que paga por un medicamento si tiene Healthy Blue.

Costo del medicamento o servicio Lo que usted paga*

$10 o menos $0.50

$10.01-$25 $1.00

$25.01-$50 $2.00

Más de $50 $3.00

*No hay copagos para niños, embarazadas, suministros de planificación familiar, miembros en el hospital, miembros con exenciones domiciliarias o comunitarias, mujeres que tengan Medicaid por padecer cáncer cervical o de mama, miembros que reciban servicios de hospicio o miembros nativos americanos o nativos de Alaska. Tampoco hay copagos para aquellos miembros con ingresos familiares menores a $800 por mes. Healthy Blue trabaja con una gran variedad de farmacias diferentes. Asegúrese de ir a una farmacia que trabaje con Healthy Blue para surtir sus recetas. Puede obtener esta información visitando nuestro sitio web, www.myhealthybluela.com, o llamándonos al 1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.



Cuidado después de hora, de urgencia y de emergencia

Cuidado médico después de hora Comuníquese primero con su PCP para preguntarle qué hacer si tiene un problema de salud. Si está cerrado el consultorio médico, deje indicados su nombre y teléfono. O bien, llame a la 24/7 NurseLine (Línea de enfermería de 24/7), incluso los feriados, al 1-866-864-2545 (TTY 711).

El enfermero lo ayudará a hacer lo siguiente:

Encontrar un doctor fuera del horario de atención o los fines de semana.

Encontrar un centro de cuidado de urgencia o una clínica sin cita previa que estén abiertos.

Programar una visita con un doctor o su PCP. Cuidado urgente Si tiene alguna herida o enfermedad que podría convertirse en una emergencia a menos que reciba atención médica en un plazo de 48 horas, necesita atención médica de urgencia. No necesita una remisión para recibir cuidado urgente. El cuidado urgente se puede usar para problemas de salud como estos:

Vómitos.

Quemaduras o cortes menores.

Dolor de oídos. Febrícula.

Emergencias

En caso de una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano. Si quiere recibir asesoramiento primero, llame al PCP o a nuestra 24/7 NurseLine (la Línea de enfermería de 24/7). No se requiere remisión ni aprobación previa. Algunos ejemplos de cuidado de emergencia son:

Dificultad para respirar.

Dolor de pecho.

Pérdida del conocimiento.

Hemorragias o quemaduras graves.

Convulsiones o ataques. Asegúrese de llamar a su PCP en las 24 horas posteriores a su visita a la sala de emergencias o si queda hospitalizado. El PCP programará una cita para hacer un seguimiento.

¿Qué es una emergencia? Son emergencias aquellos casos en los que no ver a un médico de inmediato puede tener como consecuencia la muerte o lesiones físicas graves. Si considera que la situación es tan grave que podría ser una cuestión de vida o muerte, o que podría provocarle daños graves, hay muchas posibilidades de que se trate de una emergencia.

¿Qué sucede si necesito cuidado de la salud pero estoy fuera de mi área de atención? Si es una emergencia, diríjase a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. Para recibir cuidado urgente, diríjase a uno de los centros de cuidado urgente de la red o llame a su PCP. También puede llamar a la 24/7 NurseLine (la Línea de enfermería de 24/7) al 1-866-864-2545 (TTY 711) en cualquier momento para pedir ayuda.

Estamos a un clic o una llamada

Visite nuestro sitio web para miembros www.myhealthybluela.com. Allí puede encontrar doctores, leer el manual del miembro y obtener más información útil. También puede solicitar una copia del manual del miembro, que se le enviará por correo electrónico o correo postal.

Números telefónicos importantes: Emergencias

911

Servicios al Miembro 1-844-521-6941 (TTY 711) disponible de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

24/7 NurseLine (la Línea de enfermería de 24/7)

1-866-864-2545 (TTY 711) disponible en cualquier momento, incluso los feriados, para hablar con un enfermero

24-hour Behavioral Health Crisis Line 1-844-812-2280 (TTY 711)

DentaQuest

1-844-234-9835 (TTY 1-800-466-7566) para encontrar un dentista. Disponible de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.

Superior Vision

1-800-787-3157 (TTY 1-800-735-2258) para encontrar un oftalmólogo. Disponible de lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m.

MediTrans 1-866-430-1101 para obtener transporte para ir a sus citas.

Las llamadas para reservaciones de rutina se atienden de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

Las llamadas para reservaciones de urgencia o para el mismo día, o para conocer la ubicación de su transporte, se atienden las 24 horas, todos los días.

Medicamentos recetados 1-833-207-3114 (TTY 711) disponible las 24 horas, todos los días

Cómo denunciar fraude, despilfarro y abuso 1-866-847-8247 (TTY 711) disponible las 24 horas, todos los días

Renueve sus beneficios de Medicaid o LaCHIP a tiempo Conserve la atención apropiada. ¡No pierda sus beneficios de cuidado de la salud! Podría perder los beneficios incluso si todavía reúne los requisitos para recibirlos. Cada año, deberá renovar los beneficios de Healthy Louisiana. Si no renueva su elegibilidad, perderá los beneficios de cuidado de la salud. El Louisiana Department of Health le enviará una carta sobre la renovación aproximadamente 60 días antes de que tenga que renovar. Lea esta carta y tome las medidas necesarias para la renovación.


Asegúrese de que tengamos su domicilio postal actual. Si se muda, llámenos al 1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., para informarnos su nueva dirección.

Esté preparado para el mal tiempo o las emergencias Ingrese en www.getagameplan.org para obtener información sobre los planes de acción de emergencia. Durante una emergencia de mal tiempo, almacene estos objetos importantes en un lugar seguro y a prueba de agua:

Registros de cuidado de la salud y documentos de identidad

Tarjetas de identificación de miembro de Medicaid y Healthy Blue

Medicamentos y suministros necesarios Ya sea que elija quedarse en casa o irse, asegúrese de hacer lo siguiente:

Contarles a sus seres queridos, además de Healthy Blue, sobre sus planes.

Estar siempre informado sobre los últimos pronósticos metereológicos. Para obtener información antes, durante y después de una emergencia, diríjase a la siguiente dirección o llame al siguiente número: Governor’s Office of Homeland Security and Emergency Preparedness (GOHSEP) 225-925-7500 www.gohsep.la.gov Para obtener información de la oficina parroquial local, ingrese en www.gohsep.la.gov Parish Contacts (Contactos parroquiales).

http://www.getagameplan.org

http://www.gohsep.la.gov

http://www.gohsep.la.gov

CONSEJOS PARA LOGRAR UNA BUENA SALUD ¡PROGRAME UN CONTROL DE BIENESTAR CON SU MÉDICO AHORA! ¿Cuándo es momento de una visita de bienestar? Es importante que todos los miembros de Healthy Blue hagan visitas de bienestar regulares. De esta forma, su proveedor de cuidado primario (PCP) puede ayudarle a mantenerse sano. Cuando se afilie a Healthy Blue, llame a su PCP y haga la primera cita para usted y los miembros de Healthy Blue de su familia antes de transcurridos 90 días.

Atención de bienestar para niños Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Estas visitas de bienestar para niños forman parte del programa de salud infantil Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT) para miembros de Healthy Louisiana Program menores de 21 años. Lo alentamos a mantenerse dentro de la red de Healthy Blue. Sin embargo, usted seguirá recibiendo los servicios de EPSDT independientemente de la red. Estos servicios no requieren aprobación previa o derivación. Su hijo debe acudir a las visitas de bienestar las veces que se indican a continuación:

Recién nacido 15 meses de edad

3-5 días de nacido

1 mes de edad

18 meses de edad

24 meses de edad

2 meses de edad 30 meses de edad

4 meses de edad 3 años de edad




Después de los 6 años, usted y su hijo deben seguir yendo todos los años donde su PCP para visitas de bienestar.

¿Qué pasa si me embarazo? Si cree que está embarazada, llame de inmediato a su PCP o su obstetra-ginecólogo. Esto puede ayudarla a tener un bebé sano.

SI TIENE ALGUNA PREGUNTA O NECESITA AYUDA PARA PROGRAMAR UNA CITA CON SU PCP O SU OBSTETRA-GINECÓLOGO, LLAME A SERVICIOS AL MIEMBRO AL 1-844-521-6941 (TTY 711), DE LUNES A VIERNES, DE 7 A.M. A 7 P.M.

Healthy Blue Manual para miembros/Evidencia de cobertura

3850 N. Causeway Blvd., Ste. 600 • Metairie, LA 70002

1-844-521-6941 TTY 711 www.myhealthybluela.com

¡Bienvenido a Healthy Blue! Recibirá la mayor parte de sus servicios de atención de salud cubiertos a través de Healthy Blue. En este manual para miembros se le indicará cómo usar Healthy Blue para recibir la atención de salud que necesita.

¡BIENVENIDO A HEALTHY BLUE! ......................................................................................... 10

Información sobre su nuevo plan de salud ........................................................................... 10

Cómo obtener ayuda ............................................................................................................ 11

Servicios al Miembro de Healthy Blue.............................................................................. 11

Características del autoservicio en línea y automatizado ................................................ 12

24/7 NurseLine ................................................................................................................. 12

24-hour Behavioral Health Crisis Line .............................................................................. 13

Asistencia de idioma ........................................................................................................ 13

Otros números telefónicos importantes............................................................................ 14

Plan personal para desastres .......................................................................................... 15

Su manual para miembros de Healthy Blue ......................................................................... 16

Su tarjeta de identificación de Healthy Blue ......................................................................... 16

SUS PROVEEDORES.............................................................................................................. 17

Cómo seleccionar un proveedor de cuidado primario .......................................................... 17

Segunda opinión .................................................................................................................. 18

Si tiene un proveedor de cuidado primario diferente antes de unirse a Healthy Blue .......... 18

Si la consulta de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona la red de Healthy Blue ......................................................................................................................... 19

Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario ................................................................ 19

Transición a un proveedor de cuidado primario para adultos ............................................... 19

Si su proveedor de cuidado primario pide que a usted lo cambien a otro proveedor de cuidado primario ................................................................................................................... 20

Si desea visitar a un médico que no es su proveedor de cuidado primario .......................... 20

Selección de un obstetra o ginecólogo ................................................................................. 20

Especialistas ........................................................................................................................ 21

VISITAR AL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO ........................................................... 21

Su primera cita con el proveedor de cuidado primario ......................................................... 21

Cómo programar una cita ..................................................................................................... 21

Tiempos de espera para citas .............................................................................................. 22

Qué debe llevar cuando va a la cita ..................................................................................... 23

Cómo llegar a la cita con un médico o al hospital ................................................................ 23

Acceso de discapacitados a proveedores y hospitales de la red de Healthy Blue ............... 24

Proveedores de cuidado de la salud para nativos americanos ............................................ 24

Tabla de contenidos


¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? ................................................................ 25

AVISO DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN .................................................................. 26

SUS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD ...................................................................... 26

Sus servicios cubiertos ......................................................................................................... 26

Beneficios extra de Healthy Blue .......................................................................................... 43

SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO ............................................................... 45

¿Qué son los servicios de salud del comportamiento? ........................................................ 45

Tipos de proveedores y servicios de salud del comportamiento .......................................... 46

Sus servicios de salud del comportamiento cubiertos .......................................................... 48

Servicios de conductismo aplicado (ABA) ............................................................................ 50

Recursos útiles ..................................................................................................................... 51

SERVICIOS CUBIERTOS CONFORME AL PLAN ESTATAL DE LOUISIANA O MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS .................................................................................................... 55

Coordinated System of Care ................................................................................................ 56

EL LOUISIANA HEALTH INSURANCE PREMIUM PAYMENT PROGRAM (LAHIPP) .......... 56

AUTORIZACIONES PREVIAS ................................................................................................. 57

ADMINISTRACIÓN DE CASOS .............................................................................................. 57

NUEVA TECNOLOGÍA ............................................................................................................ 58

DIFERENTES TIPOS DE ATENCIÓN DE SALUD .................................................................. 58

Atención de rutina, urgente y de emergencia: ¿Cuál es la diferencia? ................................ 58

Atención de rutina ............................................................................................................ 58

Atención de emergencia .................................................................................................. 59

Cómo obtener atención de salud cuando la consulta de su PCP está cerrada .................... 60

Cómo recibir atención cuando se encuentra fuera de su localidad ...................................... 60

Cómo recibir atención cuando no puede salir de su casa .................................................... 61

ATENCIÓN DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS ...................................................... 61

Atención de bienestar para niños ......................................................................................... 61

Por qué las visitas de bienestar son importantes para los niños ...................................... 61

Cuándo su hijo debería tener visitas de bienestar ........................................................... 62

Evaluación para detectar la presencia de plomo ............................................................. 62

Prueba de detección de la visión ..................................................................................... 62

Examen de audición......................................................................................................... 62

Examen dental ................................................................................................................. 62

Vacunaciones (inmunizaciones) ...................................................................................... 62

Atención de bienestar para adultos ...................................................................................... 64

Cuando usted o su hijo faltan a una de sus visitas de bienestar .......................................... 65

TIPOS ESPECIALES DE ATENCIÓN DE SALUD .................................................................. 65

Atención especial para miembros embarazadas .................................................................. 65

Cuando queda embarazada ............................................................................................. 66

Cuando tenga a un nuevo bebé ....................................................................................... 67

Después de tener a su bebé ............................................................................................ 67

Administración de cuidado crónico/Disease Management ................................................... 68

Medicamentos ...................................................................................................................... 71

Copagos ............................................................................................................................... 71

Farmacias del programa de salud de Indian Health Service/Tribu/Indígenas urbanos (I/T/U) ................................................................................................................................... 72

SERVICIOS ESPECIALES DE HEALTHY BLUE PARA UNA VIDA SALUDABLE ............... 72

Información de salud ............................................................................................................ 72

Clases de educación de la salud .......................................................................................... 72

Eventos comunitarios ........................................................................................................... 73

Violencia doméstica ............................................................................................................. 73

Menores ............................................................................................................................... 73

CÓMO HACER UN TESTAMENTO VITAL (INSTRUCCIONES ANTICIPADAS) ................... 74

INSTRUCCIÓN ANTICIPADA PARA TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL ........................ 75

RECLAMOS Y APELACIONES MÉDICAS ............................................................................. 75

Reclamos ............................................................................................................................. 75

Cómo presentar un reclamo ante Healthy Blue ............................................................... 76

Apelaciones médicas ........................................................................................................... 76

Apelaciones aceleradas ....................................................................................................... 78

Apelaciones sobre pago ....................................................................................................... 78

Continuación de beneficios .............................................................................................. 79

Audiencias imparciales del estado ....................................................................................... 79

Continuación de beneficios .............................................................................................. 80

OTRA INFORMACIÓN ............................................................................................................. 80

Si usted se muda .................................................................................................................. 80

Renueve sus beneficios de Medicaid o LaCHIP a tiempo .................................................... 81

Si deja de ser elegible para Medicaid o LaCHIP .................................................................. 81

Cómo cancelar la afiliación en Healthy Blue ........................................................................ 81

Motivos por los cuales puede cancelarse su afiliación en Healthy Blue ............................... 82

Si recibe una factura ............................................................................................................ 83

Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios) .................................................... 83

Cambios en su cobertura de Healthy Blue ........................................................................... 84

Cómo notificar a Healthy Blue sobre cambios que considera que debemos hacer .............. 84

De qué forma Healthy Blue paga a los proveedores ............................................................ 84

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE HEALTHY BLUE ........ 85

CÓMO DENUNCIAR FRAUDE, DESPILFARRO Y ABUSO ................................................... 88

CÓMO DENUNCIAR A ALGUIEN QUE NO HA SEGUIDO LAS PAUTAS DE MARKETING REQUERIDAS .......................................................................................................................... 89

ÍNDICE DE PREGUNTAS FRECUENTES ............................................................................... 89

EN ESTE AVISO SE DESCRIBEN LAS MANERAS EN QUE SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y LA FORMA EN QUE USTED PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN EN RELACIÓN CON SUS BENEFICIOS DE SALUD. LÉALO ATENTAMENTE.

10

¡BIENVENIDO A HEALTHY BLUE!

Información sobre su nuevo plan de salud

Bienvenido a Healthy Blue. Healthy Blue es un plan de Healthy Louisiana. Tenemos un contrato con el estado para ayudar a las personas que califican para Medicaid o LaCHIP a fin de que reciban cobertura de atención de salud. Como miembro de Healthy Blue, usted es elegible para todos los servicios cubiertos, entre los que se incluyen servicios de salud física y salud mental. Nuestra meta es ofrecer a afiliados elegibles de Medicaid y LaCHIP:

Un hogar médico centrado en el paciente que apoye la atención continua.

Atención preventiva con un enfoque en atención autogestionada para ayudar a mejorar la calidad de vida.

Información basada en evidencias y recursos para ayudar a los afiliados y sus proveedores a administrar la atención del afiliado.

¿Quiénes cumplen los requisitos para obtener Medicaid con Healthy Louisiana? El Louisiana Department of Health, y no Healthy Blue, se encarga de tomar todas las decisiones sobre quién es elegible para los programas de Medicaid que ofrecen.

Medicaid brinda acceso a servicios médicos a todos los que cumplen los requisitos. Para conocer las requisitos de ingresos, diríjase al sitio web ldh.louisiana.gov Healthy Louisiana Medicaid See Eligibility Income Guidelines (Ver requisitos de ingresos para la elegibilidad). En Louisiana, puede obtener Medicaid si usted:

Obtiene Ingreso de seguridad suplementario (SSI).

Recibe ayuda financiera de la Office of Family Support (OFS) a través del programa Family Independence Temporary Assistance Program (FITAP).

También puede ser elegible para Medicaid si usted:

Tiene una discapacidad según la definición de la Administración del Seguro Social (Social Security Administration).

Tiene visión corregida no mayor a 20/200.

Tiene bajos ingresos e hijos menores de 19 años.

Es menor de 19 años de edad.

Está embarazada.

No tiene seguro y necesita tratamiento para cáncer de mama o cervical.

Recibe cobertura de Medicare y tiene bajos ingresos.

http://www.dss.state.la.us/index.cfm?md=pagebuilder&tmp=home&pid=139

http://ldh.louisiana.gov

11

Los adultos también pueden obtener Medicaid con una ampliación de Medicaid. Usted

podría reunir los requisitos necesarios para los beneficios si:

Tiene entre 19 y 64 años.

Cumple con los requisitos de ciudadanía.

No califica ya para Medicaid o Medicare.

Tiene ingresos familiares inferiores al 138% del nivel de pobreza federal.

Si se inscribe voluntariamente en un plan de salud con Healthy Louisiana, usted:

Puede volver en cualquier momento al plan Medicaid o LaCHIP estándar para todos los servicios del plan estatal distintos a los servicios especializados de salud del comportamiento y de transporte médico que no sea de emergencia (NEMT) y a los servicios de transporte en ambulancia que no sea de emergencia (NEAT). Una vez que decida volver, el cambio entraría en vigencia el mes siguiente.

Tiene 90 días para cambiar a otro plan desde el momento de la afiliación. Este manual para miembros lo ayudará a entender su plan de salud de Healthy Blue. También proporciona otros detalles sobre sus beneficios.

Cómo obtener ayuda

Si tiene una emergencia, llame al 911 o diríjase al hospital más cercano. Puede ir a cualquier hospital para recibir atención de emergencia, incluso se encuentra en una ciudad o estado diferente. Aquí encontrará otras formas para recibir ayuda cuando la requiera, pero no necesite la sala de emergencias.

Servicios al Miembro de Healthy Blue

Puede llamar a nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-844-521-6941 de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., excepto los días feriados. Si llama después de las 7 p.m., puede dejar un mensaje de voz. Uno de nuestros representantes de Servicios al Miembro lo llamará de vuelta al siguiente día hábil. Allí responderán a sus preguntas sobre lo siguiente:

Este manual para miembros.

Tarjetas de identificación de miembro.

Sus médicos y otros proveedores, como sus nombres, especialidades, direcciones, números telefónicos y calificaciones profesionales.

Visitas a proveedores.

Beneficios de atención de salud.

Servicios de salud mental.

Tratamiento para abuso de sustancias.

Utilización o procesos de manejo de atención de salud.

Atención de bienestar.

Tipos especiales de atención de salud.

Vida saludable.

Reclamos, quejas y apelaciones.

Derechos y responsabilidades.

Servicios de administración de casos.

12

También puede llamarnos:

Si desea solicitar una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Healthy Blue; esta notificación describe:

- Cómo puede usarse y divulgarse la información médica sobre usted.

- Cómo puede obtener acceso a esta información.

Si se muda, necesitaremos saber su nueva dirección y número telefónico.

Si desea pedir una copia del manual para miembros en un idioma de su preferencia.

También puede comunicarse con el departamento de Servicios al Miembro enviando:

Un correo electrónico a [email protected].

Un fax al 504-836-8860.

Un mensaje seguro en el sitio web para miembros a través de su cuenta segura.

Una carta a: Healthy Blue

3850 N. Causeway Blvd., Ste. 600 Metairie, LA 70002 Para miembros que no hablan inglés:

Podemos ayudar en muchos idiomas y dialectos distintos.

Podemos ayudar a interpretar las visitas con su médico, sin costo para usted.

Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.

Llame a Servicios al Miembro para obtener más detalles. Para miembros sordos o con problemas de audición:

Llame al 711.

Coordinaremos y pagaremos para que, durante sus visitas al médico, lo ayude una persona que conozca el lenguaje de señas.

Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Características del autoservicio en línea y automatizado Puede aprovechar estos servicios en línea en www.myhealthybluela.com. También puede llamar a nuestra línea automatizada al 1-844-521-6941. Esta se encuentra disponible 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usted puede:

Elegir o encontrar un proveedor de cuidado primario (PCP) de la red de Healthy Blue.

Cambiar su PCP.

Solicitar una tarjeta de identificación.

Actualizar su dirección o número de teléfono.

Solicitar un manual para miembros, un directorio de proveedores o un directorio de farmacias.

24/7 NurseLine Llame a la 24/7 NurseLine (la Línea de enfermería de 24/7) al 1-866-864-2545 en caso de que necesite hablar con una enfermera para solicitar asesoría sobre:

Con qué prontitud debe recibir atención para una enfermedad.

Qué tipo de atención de salud necesita.

Qué hacer para cuidarse antes de ver al médico.

Cómo puede recibir la atención que se necesita.


mailto:[email protected]

13

También puede llamar a este mismo número si necesita ayuda para organizar una cita con un médico para un problema médico urgente. La 24/7 NurseLine está aquí para usted las 24 horas del día, los siete días de la semana, los 365 días del año.

Deseamos que esté contento con todos los servicios que recibe de nuestra red de proveedores y hospitales. Si tiene problemas, llámenos. Nosotros queremos:

Ayudarlo con su atención.

Ayudarlo a solucionar problemas que pueda tener con su atención.

24-hour Behavioral Health Crisis Line Llame a nuestra 24-hour Behavioral Health Crisis Line al 1-844-812-2280 (TTY 711) cuando esté experimentando una crisis mental o de abuso de sustancias. Puede llamar a la Behavioral Health Crisis Line las 24 horas del día, siete días a la semana. Las siguientes son señales de que una persona puede estar experimentando una crisis de salud mental o de abuso de sustancias:

Dificultades para lidiar con problemas y actividades diarios

Intranquilidad e inquietud

Ideas o planes suicidas u homicidas

Desesperanza

Aislamiento social Temor, preocupación o ansiedad excesivos

Dolor crónico

Cambios en los hábitos de dormir y comer Fatiga

Cambios de humor extremos

Se enoja o pone hostil con facilidad Pensamientos inconexos, hablar rápido

Comportamiento amenazante o agresivo

Abuso de alcohol o sustancias Comportamiento sexual inapropiado

Escuchar voces que otros no oyen

Creer que otros están conspirando para hacerle daño

Megalomanía (sentirse poderoso, importante e invencible de forma irrealista)

Asistencia de idioma A veces, le enviaremos por correo postal cartas o información acerca de su plan de salud. Si necesita estos materiales en otro idioma, solo llame a Servicios al Miembro al 1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

¿Necesita ayuda con su atención médica? ¿Necesita ayuda para leer lo que le enviamos o para hablar con nosotros? Llámenos al número gratuito 1-844-521-6941 (TTY 711) para conseguir esta información sin costo en otros idiomas o formatos.

14

Otros números telefónicos importantes

Servicio Información Teléfono

Emergencias Llame o diríjase a la sala de emergencia del hospital más cercano.

911, disponible las 24 horas, todos los días

Behavioral Health Crisis Line

Le ayudaremos con cualquier crisis de salud del comportamiento.

1-844-812-2280, disponible las 24 horas, todos los días

Healthy Louisiana Program

Llame para:

Obtener más información sobre el Healthy Louisiana Program.

Averiguar si califica para Healthy Louisiana.

Actualizar su número de teléfono y su dirección.

1-888-342-6207, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 4:30 p.m. www.healthy.la.gov

Llame para elegir un Healthy Louisiana Plan.

1-855-229-6848 (TTY 1-855-526-3346), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. www.healthy.la.gov

Unidad de servicio al cliente de Louisiana Medicaid

Llame a la línea gratuita de Medicaid Customer Service Unit o visite su oficina local de elegibilidad de Medicaid para solicitar beneficios.

1-888-342-6207, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 4:30 p.m.

Atención de salud del comportamiento

Si necesita atención para salud mental o abuso de sustancias, llame a Servicios al Miembro para solicitar ayuda.

1-844-227-8350 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.

Disease Management (Administración de cuidado crónico)

Si desea obtener información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades, llame y pida hablar con un encargado de caso de Disease Management (DM).

1-888-830-4300 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5:30 p.m.

Beneficios de farmacia y medicamentos recetados

Si desea obtener información sobre su beneficio de farmacia o su medicamento recetado, llame para hablar con un representante de servicios de farmacia.

1-833-207-3114, disponible las 24 horas, todos los días

Cómo denunciar fraude, despilfarro y abuso

Si necesita denunciar un caso de fraude, despilfarro y abuso, comuníquese con Louisiana Medicaid.

1-866-847-8247 (TTY 711), disponible las 24 horas, todos los días

http://www.healthy.la.gov

http://www.healthy.la.gov

15


Atención durante el embarazo

Si tiene preguntas o necesita ayuda para hacer una cita con su PCP u obstetra-ginecólogo, llame a Servicios al Miembro. Esto incluye a cualquiera que experimente ansiedad o depresión durante o después del embarazo.

1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

MediTrans Si necesita ayuda para obtener transporte para citas y tratamientos necesarios por motivos médicos.*

Para reservas, llame al 1-866-430-1101, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Para obtener asistencia para traslado, llame al 1-866-430-1101 y presione la opción 2. Disponible las 24 horas, todos los días

Superior Vision Si necesita ayuda para recibir pruebas de visión, llame a Superior Vision.

1-800-787-3157 (TTY 1-800-735-2258), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m.

DentaQuest Mayores de 21 años

Si necesita ayuda para recibir atención dental preventiva, llame a DentaQuest.


MCNA Dental Menores de 21 años

Si necesita ayuda para recibir servicios dentales, llame a MCNA Dental.


*Es posible que los miembros que viven en centros residenciales que brindan servicios de salud del comportamiento no sean elegibles para obtener servicios de transporte de Healthy Blue. Consulte con su centro para obtener más información.

Plan personal para desastres Su salud es importante para nosotros. Para ayudarle a llevar un registro de sus expedientes médicos, Healthy Blue le ofrece una forma de mantenerlos seguros. Nuestro plan en línea para desastres puede ayudarlo a estar preparado antes de que se produzca un desastre.

Todo lo que debe hacer es seguir estas fáciles instrucciones: 1. Inicie sesión en el sitio web seguro para miembros en www.myhealthybluela.com. 2. Si no tiene un nombre de usuario, regístrese con su identificación de Healthy Blue. 3. En el lado derecho, seleccione Plan personal para desastres. 4. Llene con su información de salud y haga clic en el botón Guardar.

Asegúrese de sus expedientes médicos personales estén actualizados y seguros en estos momentos. Es solo una forma más en que Healthy Blue lo ayuda a tener tranquilidad.


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Su manual para miembros de Healthy Blue

Este manual lo ayudará a entender su plan de salud. Si tiene preguntas o necesita ayuda para entender o leer su manual para miembros, llame a Servicios al Miembro. También tenemos este manual para miembros en:

Una versión con letra grande.

Una versión en cinta de audio.

Una versión en braille.

Una versión en español.

Una versión en vietnamita.

Si desea una copia de este manual en una de estas versiones, llame a Servicios al Miembro.

Su tarjeta de identificación de Healthy Blue

Si aún no tiene su tarjeta de identificación de Healthy Blue, la recibirá pronto. También recibirá una tarjeta de identificación de Louisiana Medicaid si aún no tiene una.

Lleve siempre con usted la tarjeta de identificación de Healthy Blue y la tarjeta de identificación de Medicaid.

Su tarjeta de identificación de Healthy Blue se puede usar para obtener servicios cubiertos por Healthy Louisiana. Esta indica a proveedores y hospitales que: - Usted es miembro de nuestro plan de salud. - Pagaremos los beneficios médicamente necesarios que se indican en la sección

Sus beneficios de atención de salud. Su tarjeta de identificación de Healthy Blue muestra:

El nombre y dirección de su PCP.

El número de teléfono de su PCP, incluido un número para después del horario de atención.

La fecha en que se convirtió en miembro de Healthy Blue.

Su fecha de nacimiento.

Su número de identificación de Healthy Blue.

Los números de teléfono que debe saber, como por ejemplo el de: - Nuestro departamento de Servicios al Miembro. - 24/7 NurseLine (la Línea de enfermería de 24/7). - 24-hour Behavioral Health Crisis Line. - Cómo obtener ayuda para buscar un proveedor de atención oftalmológica de la

red. - Cómo informar a Medicaid sobre fraude y abuso. - Cómo presentar un reclamo. - Servicios de proveedores y autorización previa. - Asistencia para beneficios de farmacia.

Qué debe hacer si tiene una emergencia. Su tarjeta de identificación de Medicaid se puede usar para obtener servicios cubiertos a través de Medicaid. Estos servicios no se cubren bajo su plan de salud de Healthy Blue.

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Es importante que lleve tanto su tarjeta de identificación de Medicaid como la de Healthy Blue, ya que son necesarias para diferentes servicios. Si se emite su tarjeta sin la información de su PCP, le enviaremos otra tarjeta una vez que escoja un PCP. Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Healthy Blue, llámenos de inmediato al 1-844-521-6941. Le enviaremos una nueva. Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Medicaid, llame a la línea de ayuda de Louisiana Medicaid y LaCHIP al 1-888-342-6207.

SUS PROVEEDORES

Trabajamos con proveedores de todo el estado, lo que comprende hospitales, doctores, enfermeras profesionales, terapeutas y mucho más. Esta es nuestra red. Los miembros pueden obtener cuidado de la salud de cualquier proveedor de nuestra red.

Cómo seleccionar un proveedor de cuidado primario

Todos los miembros de Healthy Blue deben tener un médico de atención primaria. Este médico se llama proveedor de cuidado primario (PCP). Su PCP será su doctor principal. Lo conocerá y estará al tanto de su historia clínica. Trabajará junto con usted, su familia, sus cuidadores y tutores legales para asegurarse de que reciba cuidados de calidad.

Su PCP debe estar en la red de Healthy Blue a menos que tenga otro seguro de salud primario.

Su PCP le dará todos los servicios básicos de salud que necesita. También lo enviará a otros doctores u hospitales cuando necesite servicios médicos y de salud del comportamiento especiales.

El nombre y el número de teléfono de su PCP aparecen en su tarjeta de identificación de Healthy Blue. Debe haber escogido un PCP cuando se afilió en Healthy Blue. Si no eligió un PCP, le asignaremos uno que:

Le haya brindado atención antes basado en historial de reclamos y/o una asociación pasada, sea parte de nuestra red y sea adecuado para usted basado en su edad y sexo.

Esté asignado o se le haya asignado a uno de los miembros actuales de su familia, forme parte de nuestra red y sea el adecuado para usted basado en su edad o sexo (si no encontramos un PCP que se haya asignado a uno de los integrantes de su familia, entonces asignaremos uno que sea el adecuado para usted basado en su edad y sexo).

En lo posible, ha demostrado un desempeño con calidad y eficiencia superiores respecto de otros PCP participantes en sus cercanías.

Está cerca de donde usted vive, basado en normas requeridas por Medicaid. Si le asignamos un PCP, también veremos sus necesidades de idioma si las conocemos. Si se volvió a afiliar en Healthy Blue, se le asignará el PCP que tenía antes a menos que:

Solicite un nuevo PCP.

El PCP no esté recibiendo pacientes nuevos o haya llegado al número máximo de pacientes que puede ver.

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Las miembros embarazadas pueden elegir un PCP para sus bebés llamando a Servicios al Miembro al 1-844-521-6941 (TTY 711). Si no elige un PCP para su bebé, nosotros le asignaremos uno según lo establecido anteriormente. Si le asignamos un PCP a usted o si desea cambiar su PCP, puede seleccionar uno nuevo. Puede cambiar su PCP en cualquier momento.

Visite www.myhealthybluela.com para obtener una lista actualizada de proveedores de la red de Healthy Blue.

Llame a Servicios al Miembro para conocer los detalles. También podemos ayudarle a elegir un PCP.

Si ya está visitando un PCP, puede revisar en el directorio de proveedores para ver si ese proveedor está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que desea mantener ese PCP. Su PCP puede ser cualquiera de los siguientes, siempre y cuando esté en la red de Healthy Blue:

Médicos generales o de familia

Una enfermera profesional

Internistas

Pediatras

Obstetras o ginecólogos (para mujeres cuando están embarazadas)

Especialistas tratantes (para miembros con una gama de discapacidades o condiciones agudas o crónicas)

Centros de salud federalmente calificados y clínicas rurales de salud No es necesario que los integrantes de una familia tengan al mismo PCP.

Segunda opinión

Los miembros de Healthy Blue tienen derecho a solicitar una segunda opinión sobre el uso de cualquier servicio de atención de salud cubierto. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red o de uno que no pertenece a la red, si no hay disponible un proveedor de la red. Pida a su PCP que envíe una solicitud a fin de obtener una segunda opinión. No tiene costo para usted. Una vez sea aprobada la segunda opinión:

Su PCP se comunicará con usted.

Su PCP le informará la fecha y hora de la cita.

Su PCP también enviará copias de todos los registros relacionados al médico que proporcionará la segunda opinión.

Después de su primera visita con el proveedor que entrega la segunda opinión, este proveedor le entregará los resultados. Este proveedor también compartirá los resultados con su primer proveedor y con Healthy Blue.

Si tiene un proveedor de cuidado primario diferente antes de unirse a Healthy Blue

Usted puede haber estado usando un PCP que no está en nuestra red para una enfermedad o lesión antes de ingresar a Healthy Blue. En algunos casos, podrá seguir viendo a ese PCP para atención mientras escoge un nuevo PCP.

Llame a Servicios al Miembro para obtener más información.


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Healthy Blue hará un plan con usted y sus proveedores. Haremos esto para que todos sepamos cuándo tiene que comenzar a ver a su nuevo PCP de la red de Healthy Blue.

Si la consulta de su proveedor de cuidado primario se muda, cierra o abandona la red de Healthy Blue

La consulta de su PCP puede mudarse, cerrar o salir de la red de Healthy Blue. Si esto sucede, nosotros:

Llamaremos o le enviaremos una carta; en algunos casos, es posible que pueda seguir visitando a este PCP para recibir atención mientras selecciona un nuevo PCP; llame a Servicios al Miembro para averiguar más información sobre esto o si necesita ayuda para transferir sus registros.

Le ayudaremos a escoger un nuevo PCP si nos pide ayuda; llame a Servicios al Miembro.

Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación en un plazo de 10 días hábiles después de que escoja un nuevo PCP.

Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario

Si necesita cambiar su PCP, puede escoger otro PCP de la red. Puede cambiar su PCP en cualquier momento. Para obtener una lista de PCP en nuestra red, haga una de las siguientes opciones:

Busque en el directorio de proveedores de Healthy Blue que venía con su paquete de nuevo miembro.

Visite www.myhealthybluela.com para consultar el directorio de proveedores o use la herramienta en línea Encontrar un doctor.

Llame a Servicios al Miembro al 1-844-521-6941 e infórmeles si también necesita ayuda para transferir sus registros médicos a su nuevo PCP.

Cuando pida cambiar su PCP:

Podemos hacer el cambio el mismo día en que lo pide.

El cambio entrará en vigencia inmediatamente.

Recibirá una nueva tarjeta de identificación por correo postal en un plazo de 10 días hábiles después de que se haya cambiado su PCP.

Llame a la consulta del PCP si desea hacer una cita. El número está en su tarjeta de identificación de Healthy Blue. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Le ayudaremos a programar la cita.

Transición a un proveedor de cuidado primario para adultos

Cuando usted llega a la madurez o su hijo llega a la madurez, comienzan a cambiar las necesidades de cuidado de la salud. A los 18 años, a usted o a su hijo adulto quizás le convenga buscar un proveedor de cuidado primario que atienda adultos. Los consultorios de PCP para adultos incluyen lo siguiente:

Medicina familiar.

Medicina interna.

Ginecología.


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Puede comenzar pidiéndole a su PCP actual o al PCP actual de su hijo que le recomiende unPCP para adultos. Nosotros también podemos ayudar. Puede cambiar de PCP en cualquier momento.

Si su proveedor de cuidado primario pide que a usted lo cambien a otro proveedor de cuidado primario

Su PCP puede pedir que lo cambien a otro PCP. Puede hacer esto si:

Su PCP no tiene la experiencia adecuada para tratarlo.

La asignación a su PCP se hizo por error.

Usted no cumple con sus citas.

Su PCP está de acuerdo con un cambio es lo mejor para usted.

Si desea visitar a un médico que no es su proveedor de cuidado primario

Si desea ir a un médico que no es su PCP, hable con su PCP primero. Su PCP puede atender la mayoría de sus necesidades de atención de salud, pero usted también puede necesitar atención de otros tipos de proveedores. En la mayoría de los casos, su PCP puede sugerir un proveedor de la red de Healthy Blue. Si necesita visitar a un proveedor fuera de la red, es posible que requiera una derivación para poder ver al proveedor. En estos casos, si va a un proveedor fuera de la red al que su PCP no lo ha derivado, puede que la atención que recibe no la cubra Healthy Blue. Lea la sección Especialistas para obtener más información sobre derivaciones.

Selección de un obstetra o ginecólogo

Las miembros pueden ver a un obstetra o ginecólogo de la red de Healthy Blue para las necesidades de salud obstétrica-ginecológica. Estos servicios incluyen:

Visitas de mujer sana.

Atención prenatal.

Atención para cualquier condición médica femenina.

Planificación familiar. No necesita una derivación de su PCP para ver a un obstetra-ginecólogo. Si no desea acudir a un obstetra-ginecólogo, su PCP puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia-ginecología.

Pregunte a su PCP si puede brindarle cuidados de obstetricia/ginecología. De no ser así, deberá consultar a un obstetra-ginecólogo.

Escoja un obstetra-ginecólogo de la lista de obstetras-ginecólogos de la red de Healthy Blue. Puede encontrar el directorio de proveedores en línea en www.myhealthybluela.com.

Mientras esté embarazada, su obstetra-ginecólogo puede ser su PCP. Nuestras enfermeras pueden ayudarla a decidir si debería ver a su PCP o a un obstetra-ginecólogo. Para hablar con una enfermera, llame a nuestra 24/7 NurseLine al 1-866-864-2545 (TTY 711). Si necesita ayuda para escoger un obstetra-ginecólogo, puede:

Consultar el directorio de proveedores en línea de Healthy Blue.

Llamar a Servicios al Miembro.


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Especialistas

Su PCP puede atender la mayoría de sus necesidades de atención de salud, pero usted también puede necesitar atención de otros tipos de proveedores. Healthy Blue ofrece servicios de muchos tipos de proveedores diferentes que proporcionan otra atención médicamente necesaria. Estos proveedores se llaman especialistas, porque tienen entrenamiento en un área especial de la medicina. Ejemplos de especialistas son:

Alergistas (médicos que tratan alergias).

Dermatólogos (médicos de la piel).

Cardiólogos (médicos del corazón).

Podiatras (médicos de los pies).

Proveedores de salud del comportamiento (salud mental y abuso de sustancias). No se requiere una derivación para ver a un especialista de la red. Para ver especialistas fuera de la red se necesitará una.

A veces, un especialista puede ser su PCP. Esto puede ocurrir si usted tiene una necesidad especial de cuidado de la salud que un especialista está tratando y dicho especialista acepta ser su PCP. Puede hablar con su PCP o llamar a Servicios al Miembro para obtener detalles.VISITAR AL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO

Su primera cita con el proveedor de cuidado primario

Debe llamar a su proveedor de cuidado primario (PCP) para fijar su primera visita.

Llame a su PCP para coordinar una visita de bienestar (un control general) dentro de los 90 días de la afiliación en Healthy Blue.

Si ya ha estado visitando al PCP que ahora es su PCP de la red de Healthy Blue, llame al PCP para ver si es momento de programar un control. Si es así, programe una visita a su PCP lo más pronto posible.

Si desea nuestra ayuda para programar su primera visita, llame a Servicios al Miembro al 1-844-521-6941 (TTY 711).

Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si usted se enferma.

Cómo programar una cita

Es fácil programar una visita a su PCP.

Llame a la consulta del PCP. El número está en su tarjeta de identificación de Healthy Blue.

Informe lo que necesita a la persona con quien habla (por ejemplo, un control o una visita de seguimiento).

Informe a la consulta del PCP que no se está sintiendo bien. Esto les indicará con qué prontitud deben verlo.

Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Le ayudaremos a programar la cita.

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Tiempos de espera para citas

Queremos que pueda recibir atención en cualquier momento. Cuando la consulta de su PCP está cerrada, un contestador automático recibirá su llamada. Si no es una emergencia, alguien debe llamarlo de vuelta en 30 minutos para indicarle qué hacer. Hable con su PCP y programe una cita. Podrá ver al PCP de la siguiente manera.

Emergencias

Emergencias Al llegar al sitio del servicio

Visitas de control a la sala de emergencias

De acuerdo con las órdenes de alta del proveedor tratante de la sala de emergencias

Visitas a su proveedor de cuidado primario*

Atención dérmica no urgente En un plazo de 72 horas o antes si la condición médica empeora hacia una condición urgente o de emergencia

Visitas de atención de rutina, no urgente o preventiva

En un lapso de seis semanas

Atención urgente En un lapso de 24 horas

Visitas a un especialista*

Consultas Dentro de un mes de la derivación o según se indique de forma clínica

Visitas para servicios de laboratorio y radiología

Citas regulares En un lapso de tres semanas

Atención urgente o según se indique de forma clínica

En un lapso de 48 horas

Visitas para cuidado prenatal inicial*

Miembros actuales que están embarazadas y en su primer trimestre

En un plazo de un mes de la solicitud de una cita (para visitas que no son de emergencia)

Miembros actuales que están embarazadas y en su segundo trimestre

En un plazo de siete días de la solicitud de una cita (para visitas que no son de emergencia)

Embarazadas actuales y recientemente afiliadas en su primer trimestre

Dentro de 14 días de la solicitud o de la fecha del sello en su paquete de bienvenida para miembros nuevos

Embarazadas actuales y recientemente afiliadas en su segundo trimestre

Dentro de siete días de la fecha del sello en su paquete de bienvenida para miembros nuevos

Embarazadas actuales y recientemente afiliadas en su tercer trimestre

Dentro de tres días de la fecha del sello en su paquete de bienvenida para miembros nuevos

Embarazos de alto riesgo Dentro de tres días de cuando el proveedor de atención de maternidad de Healthy Blue de la miembro identifica a una embarazada como de alto riesgo

Inmediatamente, si hay una emergencia

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Servicios de salud del comportamiento

Emergencias de salud del comportamiento

Al llegar al sitio del servicio

Citas de emergencia Hechas dentro de una hora de la solicitud

Cuidado para emergencias que no ponen en riesgo la vida

En un lapso de 6 horas

Atención urgente En un lapso de 48 horas

Citas regulares En un lapso de 14 días hábiles

Visita inicial para cuidado de rutina En un lapso de 10 días hábiles

*También hay disponibles citas médicamente necesarias el mismo día.

Cuando vaya a la consulta de su PCP o especialista para su cita, no debería tener que esperar más de 45 minutos para que lo vean, incluyendo tiempo en la sala de espera y la sala de examen, a menos que su proveedor esté retrasado. Su PCP o especialista puede retrasarse si necesita trabajar en un caso urgente. Si esto sucede, le informaremos inmediatamente. Si su PCP o especialista anticipa que la espera sea de más de 90 minutos, le ofrecerá una nueva cita.

Qué debe llevar cuando va a la cita

Cuando vaya a la consulta de su PCP para la visita, asegúrese de llevar:

Sus tarjetas de identificación.

Cualquier medicamento que tome ahora.

Cualquier pregunta que quiera hacerle a su PCP.

Si la cita es para su hijo, asegúrese de llevar:

Las tarjetas de identificación de su hijo.

Los registros de vacunas.

Cualquier medicamento que esté tomando.

Cómo cancelar una cita

Si hace una cita con su PCP y luego no puede asistir:

Llame a la consulta del PCP o a Servicios al Miembro si desea que nosotros lecancelemos la cita.- Intente llamar con al menos 24 horas de anticipación antes de que suponga que

deba estar ahí. - Esto permitirá que alguien más visite al PCP en ese tiempo.

Informe a la consulta que cancelará la visita.

Haga una nueva cita cuando llama.

Si no llama para cancelar sus visitas al PCP una y otra vez, su PCP puede pedir que lo cambien a un nuevo PCP.

Cómo llegar a la cita con un médico o al hospital

Los miembros de 16 años o más pueden llamar a la línea gratuita de MediTrans para pedir ayuda para traslados a citas y tratamientos médicamente necesarios.

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Llame al:

1-866-430-1101 para reservas.

1-866-430-1101 y presione la opción 2 para asistencia para traslado.

También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener ayuda. Estos servicios pueden ser dentro o fuera de la comunidad donde vive. Cuando llame, tenga a mano la siguiente información: Su número de identificación de miembro de Healthy Blue. (Este número se

encuentra en el frente de su tarjeta de identificación de miembro de Healthy Blue). La dirección, el código postal y el número de teléfono de donde desea que lo

recojamos. El nombre, la dirección, el código postal y el número de teléfono del doctor o

proveedor de la red que visitará. La fecha y la hora de su cita. Si usa una silla de ruedas u otro equipo de movilidad. En el caso de los menores de 16 años, el nombre del adulto acompañante. El nombre del cuidador, si corresponde. Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia.

Asegúrese de indicar al personal del hospital que es miembro de Healthy Blue.

Comuníquese con su PCP lo más pronto posible, de modo que el PCP pueda: - Coordinar su tratamiento. - Ayudarle a recibir la atención hospitalaria necesaria.

Acceso de discapacitados a proveedores y hospitales de la red de Healthy Blue

Los proveedores y hospitales de la red de Healthy Blue ayudan a miembros con discapacidades a recibir la atención que necesitan. Los miembros que usan sillas de ruedas, andadores y otros dispositivos de ayuda pueden necesitar ayuda para llegar a una consulta. Si necesita una rampa u otra ayuda:

Asegúrese de que la consulta de su proveedor sepa esto antes de que llegue ahí. Esto los ayudará a estar preparados para su visita.

Llame a Servicios al Miembro si desea ayuda para hablar con su médico sobre sus necesidades especiales.

Proveedores de cuidado de la salud para nativos americanos

Si usted es nativo americano* y es elegible, puede obtener servicios de un Indian Health Care Provider (IHCP)*. Esto significa que:

Puede obtener servicios de un IHCP, independientemente de si están en nuestro plan o no.

Puede acceder a IHCP fuera del estado.

Un IHCP fuera de la red puede derivarlo a un proveedor que sea parte de nuestro plan.

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Puede optar por un IHCP como su proveedor de cuidado primario (PCP) si puede brindar servicios de PCP. *Definiciones

Indígena o Nativo americano: Cualquier individuo que se defina en 25 U.S.C. 1603(13), 1603(28) o 1679(a), o que se identifique como elegible para ser denominado como Nativo americano, conforme a 42 CFR 136.12.

Proveedor de cuidado de la salud para nativos americanos (IHCP): Un programa de cuidado de la salud que opera el Indian Health Service (IHS), una tribu indígena, una organización tribal o una organización indígena urbana (también denominada I/T/U). Estos términos están definidos en la sección 4 de la Ley de mejora del cuidado de la salud de nativos americanos (25 U.S.C. 1603).

¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO?

Médicamente necesario hace referencia a cuidado o suministros médicos que, según su proveedor, son necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar su enfermedad, lesión o afección. Para que se consideren médicamente necesarios, el cuidado o los suministros deben ser adecuados desde el punto de vista clínico y cumplir con los estándares de medicina aceptados. Medicaid NO paga por tratamientos que sean experimentales, no estén aprobados por la Food and Drug Administration (FDA), estén en fase de investigación o sean cosméticos. Su proveedor de cuidado primario (PCP) lo ayudará a recibir los servicios que necesite que sean médicamente necesarios. Los servicios de salud médicamente necesarios:

Los brindan médicos y otros proveedores y se considera que son el estándar de atención.

Evitan o tratan una enfermedad, ayudan a averiguar qué es lo que hace que se esté sintiendo mal o averiguar qué está provocando su dolor.

Deben estar centrados en la persona y se específicos para su condición.

No deben costar más que una recomendación de servicio o tratamiento alternativa.

Cuentan con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA).

No están excluidos de los beneficios y servicios cubiertos por Louisiana Medicaid.

No son experimentales, de investigación, cosméticos ni están fuera del estándar de atención; estos servicios no tendrán cobertura de Medicaid.

Los siguientes servicios se excluyen de la cobertura de Medicaid y no se consideran médicamente necesarios:

Servicios experimentales

Servicios de investigación

Servicios no aprobados por la Food and Drug Administration (FDA)

Servicios cosméticos

El director médico de Healthy Blue, en conversación con el director médico de Medicaid, puede decidir aprobar servicios de acuerdo con cada caso. El director médico de Healthy Blue solicitará excepciones a estas exclusiones por medio escrito del director médico de Medicaid.

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AVISO DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN

Algunas veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos atención y servicios. Esto se denomina Administración de utilización (UM). Todas las decisiones de UM se basan únicamente en las necesidades médicas de un miembro y los beneficios ofrecidos. Las políticas de Healthy Blue no admiten una subutilización de servicios a través de nuestra guía de decisión de UM. Los médicos y otros profesionales implicados en las decisiones de UM no reciben ningún tipo de recompensa por negativa de atención o cobertura.

SUS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD

Sus servicios cubiertos

Este es un resumen de los servicios y beneficios de atención de salud que cubre Healthy Louisiana cuando los necesita. Su proveedor de cuidado primario (PCP):

Le entregará la atención que requiere.

Lo derivará con un proveedor que puede brindarle la atención que requiere. En algunos casos, puede que su PCP necesite obtener una aprobación previa de Healthy Blue antes de poder recibir un beneficio. Su PCP trabajará con nosotros para recibir la aprobación. Si tiene alguna duda o si no está seguro de si ofrecemos un beneficio determinado o si hay límites de cobertura, puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar ayuda. Esta es una lista de los servicios cubiertos en Healthy Blue.

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Servicios cubiertos Límites de cobertura Servicios quirúrgicos ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen estos servicios y tratamiento médicamente necesarios provistos de forma ambulatoria:

Preventivos.

Diagnóstico.

Terapéuticos.

Rehabilitación.

Atención paliativa.

Servicios de audiología Los servicios cubiertos para personas con trastornos del habla, audición y lenguaje, dados por o bajo la guía de un audiólogo, incluyen:

Diagnóstico.

Preventivos.

Correctivos.

Servicios médicos auxiliares Los servicios cubiertos incluyen servicios de apoyo, distintos a alojamiento y comida, dados a pacientes de hospital en el curso de cuidado, tales como laboratorio, radiología y servicios de terapia física.

Servicios de salud del comportamiento

Consulte los servicios cubiertos en la sección Servicios de salud del comportamiento.

Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen servicios quiroprácticos médicamente necesarios para miembros de Medicaid menores de 21 años derivados a un quiropráctico como parte del control de EPSDT. Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.

Servicios clínicos (distintos a hospitales)

Los servicios cubiertos incluyen artículos o servicios de diagnóstico, preventivos, terapéuticos, de rehabilitación o paliativos que se brindan:

De forma ambulatoria.

Conforme o bajo la orientación de un médico en una instalación que no sea parte de un hospital (por ejemplo: clínicas de salud mental, clínicas de cuidado de salud prenatal y clínicas de planificación familiar).

Servicios de laboratorio clínico, pruebas de diagnóstico y servicios de radiología

Los servicios cubiertos incluyen:

Servicios en hospitalización y ambulatorios de pruebas diagnósticas y radiología. - Aquellos ordenados o proporcionados por

un proveedor de la red o que no sea de la red según se necesite

Servicios de laboratorio clínico y radiología móvil para miembros que no pueden salir de su casa sin transporte especial o ayuda para

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poder obtener servicios de laboratorio y radiografías ordenados por el PCP.

Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.

Servicios para enfermedades contagiosas

Los servicios cubiertos incluyen aquellos para ayudar a controlar y prevenir enfermedades como:

Tuberculosis (TB).

Enfermedades de transmisión sexual (ETS).

Infección por virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA).

Los proveedores de la red de Healthy Blue informarán todos los casos de TB; ETS e infección por VIH/SIDA a la Office of Public Health del LDH dentro de un plazo de 24 horas desde la notificación o la fecha del servicio. La Office of Public Health:

Promoverá el manejo de la atención.

Ayudará a garantizar la seguridad del paciente de acuerdo con leyes estatales y federales.

Equipo médico duradero (DME) Los servicios cubiertos incluyen DME, aparatos y dispositivos de asistencia médicamente necesarios, que incluyen, entre otros:

Audífonos.

Sillas de ruedas.

Barandillas para la cama.

Muletas.

Aparatos ortopédicos para piernas.

Suministros para ostomía.

Suministros desechables para incontinencia y fórmula enteral.


Visitas para Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT)/para niños sanos El servicio EPSDT es un programa completo y preventivo de salud infantil para miembros de Medicaid menores de 21 años. Lo alentamos a mantenerse dentro de la red de Healthy Blue. Sin


Evaluaciones médicas completas, que incluyen: - Historial de salud y desarrollo completo con

evaluación tanto para desarrollo físico como de salud mental que incluye: o Evaluación para factores de riesgo de

maltrato infantil, trauma y experiencias infantiles adversas.

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embargo, se seguirán proporcionando servicios de EPSDT independientemente de la red. Estos servicios no requieren aprobación previa o derivación. El programa EPSDT cubre servicios de detección y diagnóstico para decidir necesidades de atención de salud y otras medidas para corregir o mejorar:

Defectos físicos o mentales.

Condiciones crónicas.

o Evaluación para retrasos en el desarrollo, el comportamiento y sociales.

- Examen físico completo. - Vacunas (inmunizaciones) apropiadas de

acuerdo con la edad e historial de salud. - Exámenes de laboratorio, incluyendo

evaluación de niveles de plomo en la sangre.

- Educación de la salud. - Prueba de detección de la visión. - Examen de audición. - Exámenes dentales.

Otras evaluaciones o exámenes de atención de salud y diagnóstico necesarios

Se aplican ciertos límites.

Servicios dentales de emergencia *Para ver servicios dentales preventivos para adultos, consulte la sección Beneficios extra de Healthy Blue.

Los servicios cubiertos incluyen servicios de laboratorio o radiología que pueden necesitarse para:

Tratar una emergencia.

Proporcionar servicios quirúrgicos relacionados con una emergencia.

Servicios médicos de emergencia Una emergencia es cuando necesita atención inmediatamente; si no la recibe, ello podría redundar en un daño muy grave.

Los servicios cubiertos incluyen servicios de emergencia proporcionados por un proveedor de la red o de fuera de la red bajo estas condiciones:

Tiene una condición médica de emergencia.

Healthy Blue le dice que obtenga servicios de emergencia.

El médico residente de emergencias o el proveedor tratante decidirá cuando usted esté estable para transferencia o darlo de alta. Puede ir a cualquier hospital para recibir atención de emergencia, incluso se encuentra en una ciudad o estado diferente. No se requiere aprobación previa.

Servicios para enfermedad renal en etapa terminal

Estos servicios están cubiertos para niños y adultos elegibles. Estos servicios pueden incluir tratamiento de diálisis, servicios de laboratorio médicamente necesarios no rutinarios e inyecciones médicamente necesarias. Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.

Servicios de atención oftalmológica y de la visión *Para oftalmológicos para adultos, consulte la sección Beneficios extra de Healthy Blue.

Los servicios cubiertos incluyen servicios oftalmológicos para miembros de 0 a 20 años que:

Los brinde un oftalmólogo u optometrista de la red con licencia.

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Se ajustan a métodos aceptados de detección, diagnóstico y tratamiento de: - Enfermedad ocular. - Deficiencias o condiciones visuals.

Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa. Estos servicios pueden incluir anteojos regulares cuando se cumple una graduación mínima específica.

Servicios de planificación familiar

Los servicios de planificación familiar están cubiertos para miembros en edad fértil que escogen retrasar o evitar un embarazo. Los servicios incluyen lo siguiente:

Historial médico y examen físico.

Evaluación física anual; los métodos no recetados pueden verse cada dos años.

Exámenes de laboratorio realizados como parte de una visita o examen de seguimiento inicial o regular para fines de planificación familiar: - Pruebas de Papanicolaou - Análisis para gonorrea y clamidia - Serología de sífilis - Análisis del virus de inmunodeficiencia

humana (VIH) - Examen para detección de rubeola

Educación sobre el cuidado - Anatomía y fisiología reproductiva. - Regulación de la fertilidad. - Transmisión de ETS.

Consejería: para ayudar a tomar una decisión informada.

Consejería de métodos: para dar resultados de historial y examen físico, medios de acción y los efectos secundarios y complicaciones posibles.

Consejería especial (cuando se establece): planificación y manejo del embarazo, esterilización, genética y nutrición.

Diagnóstico de embarazo, consejería y derivación.

Anticoncepción.

Examen de detección y tratamiento de cáncer de cuello uterino.

Esterilización voluntaria para miembros de 21 años de edad o más.

Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH).

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Transporte a citas de planificación familiar.

Los miembros no necesitan una derivación para servicios de planificación familiar. Los miembros pueden escoger un proveedor de la red o que no sea de la red.

Centros de salud federalmente calificados

Los servicios que se ofrecen a través de un centro de salud federalmente calificado (FQHC) se cubren si usted:

Vive en el área de servicio del FQHC.

Solicita estos servicios. Healthy Blue cubre todos los servicios de salud del comportamiento que se brindan en un FQHC. Si no hay un FQHC de la red en su área, cubriremos servicios proporcionados en un FQHC que no es de la red. Si necesita ayuda para encontrar un FQHC en nuestra red, llame al 1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.

Servicios extendidos de salud en el hogar

Para miembros elegibles en edades de 0 a 20 años. Se requiere aprobación previa.

Servicios de salud en el hogar El servicio se brinda bajo la dirección de un médico para evitar que un miembro: - Vuelva al hospital. - Sea institucionalizado

El servicio también puede incluir: - Enfermería especializada. - Visitas de auxiliares. - Terapias. - Suministros y servicios de auxiliar para

atención de salud en el hogar.

Servicios de centro para enfermos terminales

Servicio cubierto para miembros con enfermedad terminal y que tienen un pronóstico de seis meses o menos. Se requiere aprobación previa.

Servicios hospitalarios para pacientes internados


Una habitación semiprivada para: - Atención de rutina. - Atención quirúrgica. - Unidades de obstetricia y neonatología. - Servicios de emergencia y/o crisis de

salud del comportamiento. Se cubre una habitación privada para paciente internado en caso de que la condición médica de un miembro requiera aislamiento.

Servicios de enfermería.

Servicios de dieta.

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Servicios auxiliares, tales como: - Laboratorio. - Radiología. - Farmacia. - Suministros médicos. - Sangre y hemoderivados.

Vacunas Consulte la sección "Atención de bienestar para niños y adultos".

Servicios de laboratorio y radiología

Los servicios incluyen servicios de laboratorio y radiología médicamente necesarios que solicite un médico de la red de Healthy Blue. Estos servicios también forman parte de una atención de emergencia.

Servicios de transporte médico Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si desea asesoría, llame a su PCP o a nuestra 24/7 NurseLine al 1-866-864-2545 (TTY 711). Transporte médico que no es de emergencia (NEMT): Este programa brinda servicios de transporte cuando no se encuentran disponibles otros medios de transporte razonables y gratuitos para que usted asista a una cita para un servicio cubierto.* El NEMT cubre el medio de transporte menos costoso disponible hasta el proveedor calificado más cercano disponible de atención de rutina o especializada dentro de una proximidad razonable. Los servicios cubiertos incluyen transporte médico para:

Emergencias.

Situaciones que no sean emergencias, en caso de que necesite transporte hacia el consultorio de un proveedor para recibir servicios cubiertos y de regreso a su hogar.

Transporte en ambulancia que no sea de emergencia. Se requiere autorización previa. Los miembros menores de 17 años deben estar acompañados por un adulto.

Si necesita transporte que no es de emergencia, llame a MediTrans al 1-866-430-1101 para programar un viaje. Para obtener información acerca de su transporte después de que lo haya programado, llame al 1-866-430-1101 y presione la opción 2. El transporte debe coordinarse al menos 48 horas antes de la cita.

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Reembolso de combustible Por ser usted miembro, sus amigos y familiares reúnen los requisitos para recibir dinero por brindarle servicios de transporte hacia sus citas con el médico y de regreso a su hogar. Quienes reciban el reembolso de combustible no pueden vivir en su misma dirección. Esto incluye a los padres que actualmente reciben reembolsos por darles transporte a sus hijos. Para calificar, debe completar un formulario de inscripción con la siguiente información:

Nombre completo del conductor

Dirección postal del conductor (debe ser la misma que figura en la licencia de conducir; no se permiten apartados postales)

Información de contacto del conductor, incluidos el teléfono y la dirección de correo electrónico

Número de Seguro Social del conductor

No más de cinco beneficiarios de Medicaid para los cuales esté autorizado a brindar transporte

Número de la licencia de conducir del conductor (con una copia de la licencia adjunta al formulario de inscripción)

Información del vehículo (la copia en los registros se comparará con la prueba de seguro)

Prueba de seguro (copia de la póliza VÁLIDA de seguro que está en los registros adjunta al formulario de inscripción)

*Es posible que los miembros que viven en centros residenciales que brindan servicios de salud del comportamiento no sean elegibles para obtener servicios de transporte a través de Healthy Blue. Consulte con su centro para obtener más información.

Medicamentos Healthy Blue sigue la lista de medicamentos comúnmente recetados del Louisiana Department of Health. Su PCP o especialista o el de su hijo puede escoger entre esta lista de medicamentos que lo pueden ayudar a mejorar. Esta lista se denomina Lista de medicamentos preferidos (PDL). Los medicamentos cubiertos en la PDL incluyen medicamentos recetados y algunos de venta sin receta.

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Todos los proveedores de la red de Healthy Blue tienen acceso a esta lista de medicamentos.

Su PCP o especialista o el de su hijo debe usar esta lista cuando haga una receta.

Ciertos medicamentos en la PDL necesitan aprobación previa.

Los medicamentos que no están en la PDL podrían necesitar aprobación previa.

Esta es una lista de cosas para recordar:

Healthy Blue cubre un suministro de medicamentos de hasta 30 días.

Puede surtir recetas en farmacias de la red de Healthy Blue.

La red de farmacias de Healthy Blue incluye la mayoría de las principales cadenas de farmacias y muchas farmacias comunitarias independientes.

Su farmaceuta puede autorizar un suministro de emergencia de 3 días de su medicamento mientras espera obtener la autorización previa.

Servicios de enfermera partera Estos servicios están cubiertos para niños y adultos elegibles. Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.

Trasplante de órganos y servicios relacionados

Los servicios para miembros diagnosticados con ciertas afecciones médicas abarcan lo siguiente:

Revisión de necesidades de hospitalización y ambulatorias previas al trasplante.

Búsqueda de donantes.

Selección y recibo de órganos/tejidos.

Preparación y realización de trasplantes, incluyendo: - Corazón – Médula ósea - Riñón – Intestino delgado - Hígado – Páncreas - Pulmón

Atención de seguimiento ambulatoria.


Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios


Cualquiera de los servicios en hospitalización anteriores que pueden brindarse apropiadamente en forma ambulatoria, tales como: - Laboratorio – Terapias - Radiología – Cirugía ambulatoria

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Servicios de observación, en caso de que sean necesarios para decidir si se debe admitir un miembro para atención hospitalizado


Atención de salud diurna pediátrica

Los servicios cubiertos incluyen cuidado de la salud pediátrico médicamente necesario durante el día para los miembros de 0 a 20 años.

- Hasta siete días a la semana. - Hasta 12 horas al día. - Transporte de ida y vuelta.

Estos servicios requieren aprobación previa.

Servicios para el cuidado personal

Los servicios cubiertos incluyen servicios de cuidado personal para miembros de 0 a 20 años con limitaciones físicas debido a una enfermedad o lesión que requieren asistencia para lo siguiente:

- Comer. - Bañarse. - Vestirse. - Higiene personal.

Estos servicios requieren aprobación previa y deben cumplir con ciertas pautas de necesidades médicas.

Servicios médicos/profesionales

Los servicios cubiertos incluyen aquellos realizados en la consulta de un médico, como por ejemplo:

Evaluaciones médicas.

Tratamientos.

Servicios quirúrgicos. Los servicios deben brindarlos médicos alopáticos u osteopáticos con licencia. Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa. El tiempo de espera en la consulta para citas programadas no debe superar los 45 minutos, incluyendo el tiempo en la sala de espera y el cuarto de examen a menos que el paciente anterior necesite más tiempo. Si un proveedor se atrasa, se informará de inmediato a los pacientes. Si se anticipa que la espera sea de más de 90 minutos, a los miembros se les ofrecerá una nueva cita.

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El servicio cubierto también incluye:

24/7 NurseLine: acceda a enfermeras registradas que pueden responder preguntas sobre la salud e los miembros las 24 horas del día, siete días a la semana, 365 días del año.

Servicios de podología Estos servicios están cubiertos para niños y adultos elegibles. Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.

Servicios de atención post estabilización

Los servicios de post estabilización se cubren si:

La atención se recibe dentro o fuera de la red de proveedores de Healthy Blue y está aprobada previamente por Healthy Blue.

La atención se recibe dentro o fuera de la red de proveedores de Healthy Blue, pero no está aprobada previamente por Healthy Blue porque: - Los servicios se brindan para mantener

estable la condición de un miembro dentro de una hora de pedir a Healthy Blue aprobación previa de más servicios.

- Los servicios se brindan para mantener, mejorar o resolver la condición estabilizada de un miembro, y: No respondemos una solicitud de

aprobación previa en un lapso de una hora.

El médico tratante no puede comunicarse con Healthy Blue.

Healthy Blue y el médico tratante no pueden ponerse de acuerdo con la atención del miembro y no hay disponible un médico de la red para consultar; si esto ocurre, nosotros:

Daremos al médico tratante la opción de consultar con un médico de la red.

Dejaremos que el médico tratante siga brindando atención hasta que se localice a un médico de la red o se produzca una de las siguientes opciones: - Un médico de la red con privilegios

en el hospital tratante se hace responsable por la atención del miembro.

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- Un médico de la red se hace responsable la atención del miembro mediante transferencia.

- Healthy Blue y el médico tratante llegan a un acuerdo sobre la atención del miembro.

- Se da de alta al miembro. Si su PCP u otro proveedor de la red le indica que reciba atención de emergencia dentro o fuera de la red de Healthy Blue, nosotros cubriremos:

El examen de detección.

Otros servicios de emergencia médicamente necesarios.

Transporte médico de emergencia, incluyendo transporte de ambulancia entre hospitales para una condición de salud de comportamiento.

Cubriremos estos servicios aun si su condición no califica como emergencia. No se requiere aprobación previa.

Servicios relacionados con el embarazo: servicios de atención prenatal

Servicios de atención prenatal Los servicios cubiertos incluyen:

Visitas prenatales por primera vez para miembros recién afiliadas.

Un obstetra-ginecólogo puede ver a miembros embarazadas apenas: - 14 días dentro de su primer trimestre. - Siete días dentro de su segundo trimestre. - Tres días dentro de su tercer trimestre. - Las miembros con embarazos de alto

riesgo pueden ser vistas dentro de tres días o inmediatamente si hay una emergencia.

Oferta de acceso directo a servicios de obstetricia-ginecología dentro de la red de Healthy Blue; el obstetra-ginecólogo se pondrá en contacto con el PCP de la miembro para que el PCP sepa que: - Se están entregando estos servicios. - Que el obstetra-ginecólogo manejará esta

atención con el PCP.

Coordinación de una evaluación de riesgo para todas las miembros embarazadas.

Asegurar que las miembros con embarazos de alto riesgo que necesiten nuevas

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evaluaciones o atenciones tengan acceso a especialistas en medicina maternofetal.

Asegurar que el PCP u obstetra-ginecólogo asesore a una miembro embarazada con respecto a planes para su hijo, como por ejemplo: - Elegir el médico familiar o pediatra que

realizará el examen al recién nacido. - Elegir un PCP para que brinde atención

pediátrica de seguimiento al niño una vez esté afiliada en Healthy Louisiana.

- Informarle sobre el programa de Women, Infants, and Children (WIC) para ayudarla a cuidar bien de su salud y comer saludablemente.

- Aprender sobre el programar Text4baby, un servicio de salud móvil gratuito que ofrece información a través de mensajes de texto a mujeres embarazadas y nuevas madres durante el primer año de su bebé.

- Aprender sobre el programa CenteringPregnancy®, un programa de apoyo grupal para ayudar a miembros embarazadas a que tengan un bebé saludable.

Servicios relacionados con el embarazo: servicios de maternidad


Cobertura de una hospitalización después de un parto vaginal normal por no menos de 48 horas para la madre y el recién nacido.

Cobertura de una hospitalización después de una cesárea por no menos de 96 horas para la madre y el recién nacido.

No se requiere aprobación previa para partos normales vaginales y por cesárea.

Se requiere que el hospital le informe a Healthy Blue de una estadía por parto que supere las 48 horas para parto vaginal y 96 horas para cesárea. El hospital también debe entregar actualizaciones sobre la atención del paciente.

Servicios relacionados con el embarazo: servicios de atención posparto


Visitas de atención posoperatoria después de un parto por cesárea.

Visita de atención posparto de 1 a 12 semanas después del parto.

Contacto posparto para ayudar a programar visitas posparto de 7 a 84 días después del parto.

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Sacaleches eléctrico para madres en lactancia.

Sacaleches eléctrico hospitalario para madres que desean amamantar, pero que no pueden debido a la condición médica de la madre o el infante.

De ser necesario, se cubren las tarifas de arriendo de un sacaleches eléctrico hospitalario cuando la miembro califica.

Servicios relacionados con el embarazo: atención de preconcepción/interconcepción

Los servicios cubiertos para mujeres en edad fértil incluyen asegurar que el PCP u obstetra-ginecólogo de la miembro:

Analice anualmente el plan de la miembro para un futuro embarazo durante la atención obstétrica-ginecológica de rutina.

Ofrezca servicios de planificación familiar y/o salud interconcepción basados en el deseo de la miembro de embarazo futuro.

Se alienta a las miembros a buscar servicios de planificación familiar dentro de la red de proveedores de Healthy Blue para asegurar una atención continua.

Ayude a la miembro a lograr su plan con el mejor estado de salud en el corto plazo.

Proporcione a la miembro educación y recursos acerca de planificación familiar.

Servicios de terapia de rehabilitación


Terapia física.

Terapia ocupacional.

Terapia del lenguaje.

Estas terapias:

Debe recetarlas su PCP o médico tratante de una condición aguda.

Deben permitir que usted mejore producto de la rehabilitación.

Servicios de terapia respiratoria Estos servicios se cubren en hospitalización o de forma ambulatoria. Los servicios:

Debe recetarlos su PCP o médico tratante.

Deben ser necesarios para restaurar, mantener o mejorar la función respiratoria.

Servicios de clínicas de salud rurales

El acceso a servicios cubiertos ofrecidos a través de clínica de salud rural (RHC) se cubren si usted:

Vive en el área de servicio de la RHC.

Solicita estos servicios.

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Cubriremos acceso a servicios cubiertos ofrecidos a través de una RHC de fuera de la red si no hay una RHC de la red a la mano en el área de servicio donde usted vive. Se cubren todos los servicios de salud del comportamiento que se brindan en una RHC. Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.

Servicios escolares de clínica de salud

Los servicios cubiertos incluyen aquellos servicios de Medicaid ofrecidos dentro de instalaciones escolares a niños menores de 21 años que califican para Medicaid. Trabajaremos con proveedores escolares y proveedores de Healthy Blue para apoyar:

Administración de casos.

Derivaciones.

Los miembros pueden obtener estos servicios sin una derivación.

Esterilización Esterilización significa un procedimiento médico, tratamiento u operación que hace que una persona ya no pueda reproducirse. Los requisitos incluyen:

La persona que se va a esterilizar debe entregar un consentimiento informado no menos de 30 días calendario completos (o no menos de 72 horas en caso de un parto prematuro o cirugía abdominal), pero no más de 180 días calendario antes de la fecha de la esterilización.

Se requiere un nuevo consentimiento si han pasado 180 días antes de que se realice la cirugía.

El consentimiento de esterilización no puede obtenerse mientras la paciente está en el hospital por trabajo de parto, nacimiento o aborto, o está bajo la influencia del alcohol u otras sustancias que afectan la conciencia de la paciente.

La persona que se va a esterilizar debe: - Tener al menos 21 años en el momento en

que se recibe el consentimiento. - Ser mentalmente competente. - No estar en una institución (es decir, no

estar internado o mantenido de forma involuntaria según un estado civil o criminal en un centro correccional o de

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rehabilitación, ni estar internado en un hospital mental u otra instalación para la atención y tratamiento de une enfermedad mental).

- Entregar un consentimiento informado en el formulario de consentimiento de esterilización aprobado.

Asistencia para dejar de fumar Disponible para miembros mayores de 18 años. Asesoramiento personal por teléfono para ayudar a hacer cambios positivos en el comportamiento a fin de reducir y detener el consumo de tabaco. Los miembros se pueden inscribir una vez cada tres años.

Servicios de salud para mujeres

Servicios obstétricos-ginecológicos Los servicios cubiertos para miembros mujeres incluyen:

Un mínimo de dos visitas anuales de rutina; la segunda visita debe estar basada en necesidad médica.

Tratamiento de seguimiento que se entregue en un lapso de 60 días después de cualquiera de las visitas de rutina, en caso de que la atención se relacione con: - Un condición diagnosticada o tratada

durante las visitas. - Un embarazo.

Servicios de aborto limitados Los servicios están restringidos a estos motivos:

Un médico ha encontrado y confirma por escrito que, en base a su juicio, la vida de la embarazada estaría en peligro si el feto llega a término.

En el caso de terminación de un embarazo debido a violación o incesto, se deben cumplir estos requisitos: - La miembro debe denunciar el acto a un

oficial de cumplimiento de la ley a menos que el médico tratante confirme por escrito que, en su opinión experta, la víctima no era física o psicológicamente capaz de denunciar la violación o incesto.

- Debe enviarse a Healthy Blue la denuncia del acto ante el oficial de cumplimiento de la ley o la declaración del médico tratante con respecto a que la víctima no podía denunciar la violación o incesto.

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- La miembro debe confirmar que el embarazo es el resultado de violación o incesto; en esta certificación debe firmar como testigo el médico tratante.

- En el formulario Office of Public Health Certification of Informed Consent — Abortion debe firmar como testigo el médico tratante; el proveedor debe adjuntar este formulario a su formulario de reclamación.

Histerectomías Las histerectomías se cubren cuando son no electivas y médicamente necesarias; se deben cumplir los siguientes requisitos:

Se debe informar de forma oral o por escrito a la persona o su representante de que este procedimiento dejará a la persona incapaz de reproducirse.

La persona o su representante, de haber alguno, debe firmar y poner fecha a un formulario de Aceptación de recibo de histerectomía antes de la histerectomía; este formulario: - Debe obtenerse independientemente del

diagnóstico o la edad. - Se puede enviar después de la cirugía

solo si establece claramente que se informó a la paciente antes de la cirugía de que no podría reproducirse.

- No se requiere si la persona era estéril antes de la histerectomía.

Necesitaba una histerectomía debido a una emergencia que amenazaba la vida y el médico decidió que no era posible la aceptación previa.

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Beneficios extra de Healthy Blue

Healthy Blue cubre beneficios extra para miembros elegibles que no pueden obtener Medicaid de pago por servicios. Estos beneficios extra se denominan servicios complementarios. Ofrecemos lo siguiente:

Cuidado dental gratuito para miembros adultos de más de 21 años - Exámenes y limpiezas dentales (dos veces al año) - Radiografías una vez al año - Extracción de dientes y empastes* Para hacer una cita o buscar un dentista cerca suyo, llame a DentaQuest al 1-844-234-9835 (TTY 1-800-466-7566).

Atención oftalmológica para adultos gratuita - Examen ocular una vez al año - Lentes (marcos y vidrios) una vez cada dos años Para hacer una cita o buscar un oftalmólogo cerca suyo, llame a Superior Vision al 1-800-787-3157 (TTY 1-800-735-2258).

Healthy Rewards: dólares en una tarjeta de crédito para cuando va a visitas al médico y exámenes - $20 de incentivo para visitas anuales para niños sanos desde el nacimiento

hasta los 9 años - $30 de incentivo para visitas anuales para niños sanos de entre 10 y 20 años - $15 para visitas anuales de bienestar para adultos - $10 para exámenes de detección de diabetes HgA1c - $10 para exámenes de detección de nefropatía diabética - $10 para exámenes oftalmológicos por la diabetes - $5 para surtido de medicamentos para la presión arterial en la farmacia - $10 para el seguimiento del proveedor luego de hospitalización relacionada a la

salud conductual - $15 para exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual - $5 para una vacuna contra la influenza - $5 para resurtir inhaladores, hasta cinco veces al año - $15 para una evaluación de asma al año - $10 para una consulta de seguimiento con el proveedor luego de una

hospitalización por problemas de salud del comportamiento Inscríbase hoy mismo. Llame al 1-877-868-2004 o visite www.myhealthybluela.com/HealthyRewards para inscribirse.

Programas e incentivos para embarazadas y madres recientes - $25 con nuestro programa New Baby, New LifeSM (Nuevo nacimiento, nueva

vida) para miembros embarazadas y nuevas mamás que vayan a una visita prenatal en el primer trimestre o en los primeros 42 días luego de la inscripción

- $50 para madres recientes que asistan a su visita posparto entre los 7 y los 84 días después del parto

- Cuna portátil o asiento para auto para bebé gratuitos por ir a 7 o más visitas prenatales al médico

- My Advocate®: un programa para miembros embarazadas elegibles para que reciban consejos sobre cómo tener un embarazo saludable. Las nuevas madres elegibles también recibirán consejos sobre cómo cuidar a su nuevo bebé.

http://www.myhealthybluela.com/HealthyRewards

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- Visitas posparto en el hogar para nuevas madres que no pueden asistir al consultorio del doctor

- Kit de planificación familiar para ayudarla a tener un embarazo saludable cuando esté lista. El kit incluye preservativos, prueba de embarazo y más.

- Circuncisiones para niños

- Kit de apoyo para la lactancia. - Asiento elevado por completar todas las visitas de bienestar desde el nacimiento

hasta los 6 años

Programas de estilo de vida saludable y control de peso: - Alzador después de completar las visitas requeridas para niños sanos - Membresía gratuita para Boys & Girls Club para miembros elegibles de 6 a

18 años

- Encuentros gratuitos de WW* (anteriormente Weight Watchers*) para miembros elegibles de 18 años en adelante

- Healthy Families, un programa para ayudar a las familias a gozar de buena salud y mantenerse saludables

Contacto con la comunidad y apoyo: ayudarle a acceder a atención y servicios más

allá de lo que cubre tradicionalmente el plan.

- Eventos de contacto en la comunidad en momentos determinados Campañas de regreso a la escuela comunitarias gratuitas Baby showers comunitarios gratuitos Educadores de salud comunitarios Campañas comunitarias de recolección de pañales

- Un teléfono celular gratuito con minutos, datos y mensajes de texto mensuales

gratis.

- Bajos copagos para medicamentos de venta sin receta con receta del médico - 24/7 NurseLine para responder sus preguntas médicas, de día o de noche - Hasta ocho horas de servicios de relevo cada mes para cuidadores

Recursos en línea y móviles - Community Resource Link: ¿Necesita ayuda para encontrar alojamiento,

transporte, trabajo o más? Community Resource Link es un sitio donde puede

buscar servicios locales gratuitos o de bajo costo. Esta herramienta de búsqueda

fácil de usar puede ayudarle a encontrar servicios y recursos en su área. Solo

tiene que introducir su código postal y seleccionar el tipo de servicio que está

buscando. Así de fácil. Para obtener más información, visite

www.myhealthybluela.com y seleccione Recursos comunitarios o llame al

1-844-521-6941 (TTY 711).

Le damos estos beneficios para ayudar a mantenerlo sano. * Weight Watchers es la marca comercial registrada de Weight Watchers International, Inc.


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SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO

¿Qué son los servicios de salud del comportamiento?

Los servicios de salud del comportamiento se definen como el cuidado de la salud para problemas emocionales, psicológicos, por abuso de sustancias y psiquiátricos. Forman parte de su plan de salud. Incluyen su bienestar emocional, psicológico y social. ¿Está teniendo problemas para pensar? ¿Se siente triste o ansioso? ¿Está bebiendo demasiado alcohol o usando otras drogas? ¿Estos problemas están interfiriendo con su capacidad de trabajar o ir a la escuela? ¿Sus amigos o familiares lo han estado evitando y diciéndole que busque ayuda? Si esto describe la forma en que se siente o actúa, es posible que necesite servicios de salud del comportamiento. Podemos ayudarlo a averiguar qué servicios y tratamiento necesita. Estas son algunas señales o síntomas de problemas con la salud del comportamiento:

Comer o dormir demasiado o muy poco

Distanciarse de las demás personas y actividades usuales

Tener poca o ninguna energía

Sentirse insensible o como que nada importa

Tener dolores sin explicación

Sentirse desvalido o desesperanzado

Fumar, beber o usar drogas más de lo usual

Sentirse inusualmente confuso, desmemoriado, tenso, enojado, disgustado, preocupado o asustado

Gritar o pelear con familiares y amigos

Experimentar bruscos cambios de humor que provocan problemas en las relaciones

Tener pensamientos y recuerdos constantes que no puede sacarse de la cabeza

Escuchar voces o creer cosas que no son ciertas

Pensar en lastimarse o lastimar a otros

Incapacidad para realizar tareas diarias como ocuparse de sus hijos o llegar al trabajo o la escuela

Podemos ayudarlo si:

Tiene una adicción al alcohol o las drogas.

Tiene un problema de ludopatía.

Tiene depresión, ansiedad, trastorno bipolar, esquizofrenia u otro diagnóstico de salud mental.

Utiliza drogas como heroína o metanfetamina.

Tiene hijos y posee un problema de abuso de sustancias.

Su hijo recibe servicios del Department of Family and Child Services o la Office of Youth Development y su hijo no califica para servicios de salud mental especializados.

Está embarazada y tiene algunos de los problemas de salud mental, alcohol y abuso de sustancias que se mencionan anteriormente.

Es una persona sin hogar o está a punto de serlo. Necesita vivienda con apoyo permanente (vivienda muy asequible con apoyos para

salud mental).

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Podemos ayudar a su hijo si tiene un problema de salud mental o de abuso de sustancias y recibe servicios del Department of Child and Family Services o la Office of Youth Development. A continuación se ofrecen algunos recursos para ayudarlo a dejar de fumar o a recibir ayuda si tiene un problema de adicción al juego.

Quit with Us, LA: un sitio web que puede brindarle las herramientas que necesita para cambiar el hábito. Visite www.quitwithusla.org o llame al 1-800-Quit-Now.

Si usted o alguien que conoce tiene un problema de adicción al juego, llame o envíe un mensaje de texto al 1-877-770-STOP (7867). La línea de ayuda está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. Es una línea gratuita y confidencial que lo ayudará a que reciba cuidado. Usted recibe los servicios sin costo alguno. Visite www.ldh.la.gov/ProblemGambling para obtener más información. O para ingresar en el chat en vivo, visite www.helpforgambling.org.

Tipos de proveedores y servicios de salud del comportamiento

A continuación, se presenta un resumen de los proveedores, servicios y beneficios de atención de salud del comportamiento que cubre Healthy Louisiana cuando los necesita. Su proveedor:

Le brindará el cuidado que necesite.

Lo derivará a un proveedor que pueda brindarle el cuidado que necesita.

En algunos casos, puede que su proveedor necesite obtener una aprobación previa de Healthy Blue antes de poder recibir un beneficio. Su proveedor trabajará con nosotros para recibir la aprobación. Si tiene alguna duda o si no está seguro de si ofrecemos un beneficio determinado o si hay límites de cobertura, puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar ayuda. A continuación, encontrará una lista de los servicios cubiertos por Healthy Blue.

http://www.quitwithusla.org

http://www.ldh.la.gov/ProblemGambling

http://www.helpforgambling.org

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Descripción

Psiquiatra Trata condiciones de salud mental. Los psiquiatras son médicos y pueden recetar y supervisar medicamentos.

Profesional de la salud mental con licencia (LMHP)

Trabaja con miembros que tienen problemas de salud del comportamiento. Esto puede incluir: — Psicólogos médicos (puede recetar y supervisar

medicamentos). — Psicólogos con licencia. — Trabajadores sociales clínicos con licencia

(LCSW). — Consejeros profesionales con licencia (LPC). — Terapeutas matrimoniales y familiares con licencia

(LMFT). — Consejeros para adicciones con licencia (LAC). — Enfermeras registradas de práctica avanzada en el

campo de salud del comportamiento (pueden recetar y supervisar medicamentos).

— Analistas del comportamiento certificados por la Junta (BCBA).

Rehabilitación psicosocial Apoyo comunitario para ayudar con la recuperación

Atención ambulatoria de rutina

Tratamiento brindado en una consulta a menudo una vez a la semana o menos

Atención ambulatoria intensiva

Tratamiento proporcionado fuera de un hospital a menudo más de una vez a la semana

Servicios en caso de crisis

Ayuda durante una crisis para sentirse seguro y fuera de peligro

Viviendas colectivas terapéuticas

Tratamiento en un centro a un hogar con un pequeño grupo de personas que están experimentando problemas similares a los suyos. Estos servicios están disponibles para miembros menores de 21 años.

Centros de tratamiento psiquiátrico residencial

Ayuda para paciente internado que requiere puede necesitar más de 7 días de ayuda para volver a la comunidad. Estos servicios están disponibles para miembros menores de 21 años.

Hospitales psiquiátricos independientes y unidades psiquiátricas en partes distintas (DPP)

Hospital con apoyo las 24 horas para personas que experimentan una crisis de salud mental. Este servicio solo se encuentra disponible para miembros menores de 21 años y mayores de 65.

Vivienda con apoyo permanente

Vivienda permanente para personas elegibles que necesitan un lugar asequible y seguro para vivir con ayuda de los servicios de salud mental y habilidades para la vida. Puede comunicarse con el programa estatal llamando al 1-844-698-9075 para saber si reúne los requisitos.

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Sus servicios de salud del comportamiento cubiertos

Servicios cubiertos Límites de cobertura

Terapia asistida para abstinencia de opiáceos y metadona

Los servicios cubiertos incluyen: Servicios ambulatorios.

Ayuda con la abstinencia de opiáceos.

Disponible para miembros de todas las edades.

Servicios de conductismo aplicado (ABA)

Servicio cubierto disponible para todos los miembros menores de 21 años, pero debe determinarse que es necesario por motivos médicos. Se requiere aprobación previa. Leer más a continuación.

Servicios ambulatorios básicos de salud del comportamiento

Este servicio está disponible para todos los miembros.

Servicios de laboratorio clínico, pruebas de diagnóstico y servicios de radiología


Servicios en hospitalización y ambulatorios de pruebas diagnósticas y radiología. - Aquellos ordenados o proporcionados por un proveedor

de la red o que no sea de la red según se necesite

Servicios de laboratorio clínico y radiología móvil para miembros que no pueden salir de su casa sin transporte especial o ayuda para poder obtener servicios de laboratorio y radiografías ordenados por el proveedor.


Intervención en caso de crisis


Estabilización en crisis Este servicio está disponible para miembros menores de 21 años. Este servicio está limitado a no más de 30 días por año.

Servicios médicos de emergencia

Los servicios cubiertos incluyen servicios de emergencia proporcionados por un proveedor de la red o de fuera de la red cuando:

Tiene una afección médica de emergencia. Una emergencia es cuando necesita recibir atención de inmediato, cuando está en peligro de herirse o de herir a alguien más o si hay riesgo de muerte.

Healthy Blue le dice que obtenga servicios de emergencia.

El proveedor tratante decidirá cuando usted esté estable para transferencia o darlo de alta. No se requiere aprobación previa.

Hospitalización psiquiátrica Este servicio está limitado para miembros de 21 a 65 años.

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Desintoxicación por abuso de sustancias para pacientes internados


Medicamentos Healthy Blue sigue la lista de medicamentos comúnmente recetados del Louisiana Department of Health. El proveedor suyo o de su hijo puede escoger entre esta lista de medicamentos que lo pueden ayudar a mejorar. Esta lista se denomina Lista de medicamentos preferidos (PDL).

Los medicamentos cubiertos en la PDL incluyen medicamentos recetados y algunos de venta sin receta.

Todos los proveedores de la red de Healthy Blue tienen acceso a esta lista de medicamentos.

Su proveedor o el de su hijo debe usar esta lista cuando haga una receta.


Los medicamentos que no están en la PDL podrían necesitar aprobación previa.

Esta es una lista de cosas para recordar:

Healthy Blue cubre un suministro de medicamentos de hasta 30 días.

Puede surtir recetas en farmacias de la red de Healthy Blue.

La red de farmacias de Healthy Blue incluye la mayoría de las principales cadenas de farmacias y muchas farmacias comunitarias independientes.

Su farmaceuta puede autorizar un suministro de emergencia de 3 días de su medicamento mientras espera obtener la autorización previa.

Servicios de rehabilitación de salud mental

Apoyo y tratamiento psiquiátrico comunitario, limitado a

miembros menores de 21 años.

- Terapia multisistémica

- Terapia de familia funcional

- Constructores de viviendas

Estabilización en caso de crisis (limitado a 30 días por

año) y limitado a miembros menores de 21 años.

Tratamiento asertivo en la comunidad, limitado a

miembros mayores de 18 años.

Rehabilitación psicosocial (PSR).

Puede que se requiera aprobación previa para estos servicios.

Tratamiento psiquiátrico residencial

Este servicio es para miembros menores de 21 años.

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Servicios de pruebas psicológicas

Este servicio es para todos los miembros.

Servicios de proveedores Los servicios cubiertos incluyen aquellos realizados en la consulta de un médico, como por ejemplo:

Evaluaciones médicas.

Tratamientos.

Los servicios los debe brindar un proveedor con licencia.


El tiempo de espera en la consulta para citas programadas no debe superar los 45 minutos, incluyendo el tiempo en la sala de espera y el cuarto de examen a menos que el paciente anterior necesite más tiempo. Si un proveedor se atrasa, se informará de inmediato a los pacientes. Si se anticipa que la espera sea de más de 90 minutos, a los miembros se les ofrecerá una nueva cita.

Servicios para el abuso de sustancias


Tratamiento para pacientes ambulatorios.

Servicios residenciales.

Estos servicios ayudan a tratar problemas con el abuso de sustancias y se encuentran disponibles para todos los miembros.

Evaluación para servicios de Coordinated System of Care

Para miembros menores de 21 años

Servicios ambulatorios especializados de salud del comportamiento, incluida la terapia ambulatoria brindada por profesionales con licencia


Hogares colectivos terapéuticos (TGH)

Este servicio está disponible para miembros menores de 21 años y no incluye alojamiento ni comida.

Tratamiento de psiquiatras y profesionales de salud mental con licencia


Servicios de conductismo aplicado (ABA)

Cubrimos servicios de conductismo aplicado (ABA) para niños y adolescentes de hasta 21 años. La terapia ABA consiste en una serie de tratamientos conductuales que tienen por objeto promover conductas deseadas o convenientes. La terapia ABA aplica principios científicos sobre el aprendizaje y la conducta para reducir la conducta que

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pueda ser perjudicial o que pueda interferir con el aprendizaje. La terapia ABA se usa para mejorar las habilidades lingüísticas y de comunicación, para incrementar la atención, la concentración y las habilidades sociales; además de reducir las conductas problemáticas. Los servicios ABA pueden incluir lo siguiente:

Valoración, evaluación y revaluación.

Plan de intervención terapéutico con metas objetivas mensurables.

Capacitación en comunicación funcional.

Habilidades de autocontrol y adaptación para la vida diaria.

Habilidades cognitivas, verbales y lingüísticas.

Habilidades sociales y juego grupal.

Habilidades prevocacionales y vocacionales.

Capacitación para padres, educación para la familia y asesoría.

Coordinación de cuidados. Los servicios ABA deben ser necesarios por motivos médicos para que los cubramos. Requieren una autorización previa (aprobación previa) del proveedor del niño. Nuestros proveedores de servicio ABA deben reunir los requisitos de habilitación de la Junta de Examinadores de Psicólogos del estado de Louisiana o ser analistas conductuales certificados por la Junta (BCBA®), certificados por la Junta de analistas conductuales de Louisiana (LBAB).

Recursos útiles

Grupos de apoyo de salud del comportamiento


Depression and Bipolar Support Alliance (DBSA)

Este es un grupo de apoyo de pares. La DBSA se centra en ayudar a miembros con depresión y trastorno bipolar.

Baton Rouge 1-225-275-2778

Metairie 1-504-286-1916 o 1-985-871-4360

Monroe 1-318-542-4154 o 1-318-388-6088

Bayou Land Families Helping Families, Inc. Region 3 (área Centrosur)

Atiende en los distritos de Assumption, Lafourche, St. Charles, St. James, St. John, St. Mary y Terrebonne

1-800-331-5570

Families Helping Families

Families Helping Families son centros de recursos en sus comunidades locales para personas con discapacidad y sus familias. Families Helping Families está a cargo de padres de niños con discapacidad y de personas con discapacidad. Consulte a continuación para ver los nombres y números de teléfono de los centros en su área.

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Families Helping Families de la región de Acadiana Region 4 (área de Acadiana)

Atiende los distritos de Acadia, Evangeline, Iberia, Lafayette, St. Landry, St. Martin y Vermilion

1-800-378-9854

Families Helping Families de Southwest Louisiana Region 5 (área Sureste)

Atiende los distritos de Allen, Beauregard, Calcasieu, Cameron y Jefferson Davis

1-800-894-6558

Families Helping Families Region 6 (área central de LA)

Atiende los distritos de Avoyelles, Catahoula, Concordia, Grant, LaSalle, Rapides, Vernon y Winn

1-800-259-7200

Families Helping Families Region 7 (área Noroeste)

Atiende los distritos de Bienville, Bossier, Caddo, Claiborne, Desoto, Natchitoches, Red River, Sabine y Webster

1-877-226-4541

Families Helping Families del Noreste Louisiana, Inc. Region 8 (área Noreste)

Atiende los distritos de Caldwell, East Carroll, Franklin, Jackson, Lincoln, Madison, Morehouse, Ouachita, Richland, Tensas, Union y West Carroll

1-888-300-1320

Northshore Families Helping Families Region 9 (área de Florida Parishes)

Atiende los distritos de St. Tammany, Washington, Tangipahoa, St. Helena y Livingston

1-800-383-8700

Louisiana Federation of Families for Children’s Mental Health

Louisiana Federation of Families for Children’s Mental Health ayuda a familias de niños y jóvenes con necesidades de salud mental.

1-800-224-4010

Mental Health America of Louisiana (MHAL)

MHAL ayuda a promover la salud mental a través de su educación, investigación y servicios.

1-800-241-6425

NAMI Louisiana (National Alliance on Mental Illness)

NAMI Louisiana es una organización de salud mental que trabaja para crear mejores vidas para los millones de estadounidenses afectados por enfermedades mentales.

1-866-851-6264

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Agencias estatales


Adult Protective Services (APS) Office of Aging and Adult Services Department of Health and Hospitals

Llame para denunciar abusos o negligencia de adultos que no pueden protegerse.

Llame a la línea gratuita las 24 horas del día, los siete días de la semana: 1-800-898-4910

Child Protection Investigation, Child Welfare Department of Children and Family Services

El programa Child Protective Services investiga denuncias de abuso y negligencia infantiles. El programa proporciona servicios útiles a niños y familias.

1-855-4LA-KIDS 1-855-452-5437

Louisiana Commission on Human Rights

La Louisiana Commission on Human Rights trabaja para proteger a las personas contra la discriminación ilegal. Si cree que está sufriendo discriminación en su contra, puede llamar para presentar un reclamo.

1-888-248-0859

Louisiana Medicaid Pharmacy Benefits Management Program

El Louisiana Medicaid Pharmacy Benefits Management Program ofrece recetas para miembros de Medicaid.

1-800-437-9101

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Ayuda laboral


Disability Program Navigator Initiative

La Disability Program Navigator Initiative ayuda a personas con discapacidad a encontrar trabajo. Se puede encontrar Navigator en ubicaciones de Career Solutions Center en todo el estado.

Baton Rouge Wooddale Boulevard: 1-225-925-4311 Plank Road: 1-225-358-4579 New Orleans 1-504-568-7280 Algiers 1-504-364-5625 Houma 1-985-873-6855 United Houma Nation 1-985-223-3093

Coordinated System of Care: agencias integrales

Servicio Área atendida Teléfono

Región 1 Áreas de New Orleans y Jefferson Parish National Child and Family Services

Distritos de Jefferson, Orleans, Plaquemines y St. Bernard

1-504-267-5819

Región 2 Área de Baton Rouge National Child and Family Services of Baton Rouge

Distritos de Ascension, East Baton Rouge, East Feliciana, Iberville, Pointe Coupee, West Baton Rouge y West Feliciana

1-225-456-2006

Región 3 Área de Florida Parishes Choices, Inc.

Distritos de Livingston, St. Helena, Tangipahoa, Washington y St. Tammany

1-504-376-3895

Región 4 Área de Houma/Thibodeaux Wraparound Services of Southeast LA

Distritos de Assumption, St. James, St. John the Baptist, St. Charles, Lafourche y Terrebonne

1-985-232-3930

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Región 5 Área de Acadiana Eckerd Wraparound Agency

Distritos de Evangeline, Acadia, St. Landry, St. Martin, Iberia, Lafayette, St. Mary y Vermillion

1-337-678-3536

Región 6 Área de Lake Charles Choices, Inc.

Distritos de Beauregard, Allen, Jefferson Davis, Calcasieu y Cameron

1-337-523-4289

Región 7 Área de Alexandria Eckerd Wraparound Agency

Distritos de Avoyelles, Catahoula, Concordia, Grant, LaSalle, Vernon, Rapides y Winn

1-318-443-7900

Región 8 Área de Shreveport Choices, Inc.

Distritos de Bienville, Bossier, Caddo, Claiborne, DeSoto, Jackson, Natchitoches, Red River, Sabine y Webster

1-318-205-8202

Región 9 Área de Monroe Wraparound Services of Northeast Louisiana

Distritos de East Carroll, Franklin, Lincoln, Madison, Morehouse, Ouachita, Richland, Tensas, Union y West Carroll

1-318-654-4245

SERVICIOS CUBIERTOS CONFORME AL PLAN ESTATAL DE LOUISIANA O MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS

Algunos servicios tienen cobertura del Louisiana State Plan o Medicaid de pago por servicios en lugar de Healthy Blue. Los mismos se conocen como servicios tasados. Aunque no cubrimos estos servicios, su PCP o especialista de Healthy Blue:

Proporcionará todas las derivaciones necesarias.

Ayudará a programar estos servicios. Estos servicios los pagará el Louisiana Department of Health (LDH) en base al servicio. Los beneficios tasados incluyen:

Servicios entregados a través del programa LDH Early Steps.

Servicios del Individualized Education Plan basado en la escuela otorgados por un distrito escolar.

Servicios de salud para ayudar a que un miembro permanezca en su hogar o comunidad.

Servicios dirigidos de administración de casos, incluyendo el programa Nurse Family Partnership.

Para obtener detalles sobre cómo y dónde acceder a estos servicios, llame al Louisiana LDH al 1-888-342-6207. Pueden aplicarse copagos para ciertos servicios.

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Coordinated System of Care

El programa Coordinated System of Care (CSOC) puede ayudar a jóvenes elegibles y sus familias a recibir los servicios que necesitan para volver a su hogar o permanecer en él. Un Coordinated System of Care ayuda a jóvenes que experimentan desafíos significativos de salud del comportamiento para que reciban los servicios que necesitan. Healthy Blue evalúa a niños para decidir si necesitan estos servicios. Si su hijo cumple con uno de estos tres criterios que se indican a continuación, entonces lo derivaremos al programa CSOC que administra Magellan.

¿Su hijo ha hecho cosas que lo ponen en peligro? ¿Ha huido de casa? ¿Hace

cosas imprudentes como viajar en el techo de un auto?

¿Su hijo ha amenazado alguna vez con herir a alguien? ¿Ha participado en peleas

en la escuela o en casa? ¿Alguna vez ha herido de gravedad a alguien más?

¿Su hijo transgredió las reglas de la escuela o ha tenido problemas con la ley? El sistema de atención ayuda a familias y sus hijos a:

Tener una mayor participación en su atención.

Convertirse en parte del equipo en el proceso de tratamiento.

Volver a casa o permanecer en ella. Los servicios disponibles a través de Coordinated System of Care incluyen:

Un plan de atención para miembros.

Apoyo y capacitación para jóvenes, padres y cuidadores.

Atención de relevo.

Apoyo en caso de crisis. Si usted o su hijo es elegible para los servicios, es su decisión participar en el programa. Para averiguar sobre la elegibilidad para servicios de Coordinated System of Care, llame a Servicios al Miembro al 1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Podemos ayudarle a coordinar una evaluación. Si se afilia en el programa, Magellan Health Services le ayudará a obtener los servicios. Si necesita ayuda para recibir servicios, llame a Magellan directamente al 1-800-424-4489 (TTY 1-800-424-4416) o visite www.magellanoflouisiana.com.

EL LOUISIANA HEALTH INSURANCE PREMIUM PAYMENT PROGRAM (LAHIPP)

El LAHIPP ayuda a los miembros de la familia que sean elegibles para Medicaid a obtener cobertura mediante la póliza de seguro privado patrocinada por el empleador de la familia. El programa puede abonar algunos o todos los pagos mensuales por usted y su familia si usted tiene el seguro disponible a través de su trabajo y alguien de la familia tiene Medicaid. Si es un miembro de Medicaid, usted también podrá tener seguro de salud. Los beneficiarios del LAHIPP reciben servicios médicos y de ambulancia para emergencias mediante Molina, y nosotros brindamos servicios de salud del comportamiento y servicios para casos que no son de emergencia. Pagaremos el saldo restante luego de que su aseguradora principal pague, pero de todas formas usted

http://www.magellanoflouisiana.com

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debe seguir las políticas del plan principal. No pagaremos los servicios denegados por su plan principal excepto en circunstancias especiales. Cubriremos algunos servicios que su seguro privado tal vez no cubra, tales como:

Hogar colectivo terapéutico.

Tratamiento asertivo comunitario diario.

Estabilización en caso de crisis.

Servicios de rehabilitación psicosocial.

Apoyo y tratamiento psiquiátrico comunitario.

Terapia multisistémica.

Servicios de salud mental para intervención en caso de crisis.

Atención médica pediátrica durante el día (PDHC).

AUTORIZACIONES PREVIAS

Algunos servicios y beneficios de Healthy Blue requieren aprobación previa. Esto significa que su proveedor y/o usted deben pedir a Healthy Blue que apruebe esos servicios o beneficios antes de recibirlos. Estos servicios no requieren aprobación previa:

Servicios de emergencia

Servicios post estabilización

Atención urgente

Servicios de planificación familiar

Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT)

ADMINISTRACIÓN DE CASOS

Healthy Blue cubre servicios de enfermería de administración de casos gratuitos para miembros. A través de este proceso, una encargada de caso trabajará con usted y su familia (o un representante) para revisar sus fortalezas y necesidades. La revisión debe producir un plan de servicio que:

Acepten usted, su familia o representante y el encargado de caso.

Cumple con sus necesidades médicas, funcionales, sociales y de salud del comportamiento en el entorno más unificado.

El encargado de caso puede ayudar a:

Evaluar sus necesidades de atención de salud.

Desarrollar un plan de atención.

Dar a usted y su familia la información y entrenamiento necesarios para tomar decisiones y opciones informadas.

Dar a los proveedores la información que necesitan sobre cualquier cambio en su salud para ayudarlos a planificar, entregar y monitorear servicios.

Atención de seguimiento dentro de las 72 horas del alta para realizar un diagnóstico de salud del comportamiento.

Planificación posterior a la atención para miembros antes del alta de un centro de 24 horas para atención de la salud del comportamiento.

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Además de administradores de caso, contamos con trabajadores de salud comunitaria (CHW) que pueden ayudarlo con lo siguiente:

Encontrar recursos de vivienda y alimentos.

Acompañarlo a las citas con los doctores.

Encontrar un doctor para usted, incluidos los especialistas. Hacerle un seguimiento cuando no asista a una cita.

Para recopilar y evaluar esta información, su encargado de casos o trabajador de salud comunitario les realizará entrevistas telefónicas o visitas a domicilio a usted o a sus representantes. Para completar la evaluación, el encargado de caso también obtendrá información de su proveedor de cuidado primario (PCP) y especialistas y de otras fuentes para programar y decidir sus necesidades actuales de servicios médicos y no médicos.

También puede llamar a Servicios al Miembro si piensa que necesita servicios de administración de casos. Lo derivaremos a nuestro departamento de Case Management.

NUEVA TECNOLOGÍA

El director médico de Healthy Blue y nuestros proveedores participantes evalúan nuevos avances médicos (o cambios a la tecnología existente) en:

Procedimientos médicos.

Procedimientos de salud del comportamiento.

Farmacéuticas.

Dispositivos. También consideran literatura científica y estos nuevos avances y tratamientos médicos para determinar si sería adecuado incluirlos como beneficios cubiertos, y para determinar cumplen con los siguientes requisitos:Son considerados seguros y eficaces por el Gobierno.

Dan resultados iguales o mejores que el tratamiento o terapia cubierto que existe ahora.

DIFERENTES TIPOS DE ATENCIÓN DE SALUD

Atención de rutina, urgente y de emergencia: ¿Cuál es la diferencia?

Atención de rutina En la mayoría de los casos, cuando usted no se siente bien y necesita atención médica, debe llamar a su proveedor de cuidado primario (PCP) para hacer una cita. Luego, tiene que ir a ver a su PCP. Este tipo de atención se conoce como atención de rutina. Los siguientes son algunos ejemplos:

La mayoría de las enfermedades y lesiones menores.

Controles regulares.

Ansiedad, depresión o cómo lidiar con el estrés.

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Debería poder ver a su PCP en un lapso de seis semanas para atención de rutina. Para atención de salud del comportamiento, debe poder ver a su proveedor de salud del comportamiento en un lapso de 14 días para atención de rutina. Pero esto es solo parte del trabajo de su PCP. Su PCP también lo cuida antes de enfermarse. Esto se conoce como atención de bienestar. En este manual, consulte la sección Atención de bienestar para niños y adultos.

Atención urgente Algunas enfermedades y lesiones no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no se tratan en un plazo de 24 horas. Este tipo de atención se conoce como atención urgente. Los siguientes son algunos ejemplos:

Vómitos. Dolor de garganta.

Dolor de oídos. Fiebre superior a 38,5 °C (101 °F).

Dolores de cabeza. Esguince/distensión muscular.

Quemaduras o cortes menores.

Si necesita atención urgente:

Llame a su PCP. Su PCP le dirá lo que debe hacer.

Siga las instrucciones de su PCP. Su PCP puede decirle que vaya a: - Su consulta inmediatamente. - Alguna otra consulta para recibir atención de inmediato. - La sala de emergencias de un hospital para recibir atención. Para obtener

mayores detalles, consulte la siguiente sección sobre atención de emergencia.

También puede llamar a nuestra 24/7 NurseLine al 1-866-864-2545 (TTY 711) en caso de que necesite asesoramiento sobre cuidados de urgencia. Usted debería poder ver a su PCP en un plazo de 24 horas para una cita de atención urgente.

Atención de emergencia Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano. Puede ir a cualquier hospital para recibir atención de emergencia, incluso se encuentra en una ciudad o estado diferente. ¿Qué es una emergencia? Una emergencia es cuando necesita recibir atención de inmediato. Si no la recibe, podría producirse la muerte. Podría causar daños muy graves a su cuerpo. Esto significa que alguien con un conocimiento promedio sobre salud y medicina puede inferir que el problema puede significar una amenaza para su vida o provocar un daño grave a su cuerpo o dañar a su bebé por nacer en caso de que esté embarazada. Estos son algunos ejemplos de problemas que lo más probable es que sean emergencias:

Dificultad para respirar

Dolor de pecho

Pérdida de la consciencia

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Sangrado extremo que no se detiene

Quemaduras graves

Sacudidas llamadas convulsiones o ataques

Pensamientos de matarse o matar a alguien más Usted debería poder ver a un médico inmediatamente. El proveedor de emergencia que lo estará atendiendo decidirá si usted está lo suficientemente bien para ser transferido o dado de alta del hospital. Healthy Blue cubrirá este gasto basado en lo que decida el proveedor. Si hay una interrogante de si usted está estable, el médico tratante tomará la decisión final sobre su condición. Healthy Blue estará de acuerdo con esta decisión. Si desea asesoría sobre atención de emergencia, como dónde debe acudir para recibir atención, llame a su PCP o a nuestra 24/7 NurseLine al 1-866-864-2545 (TTY 711). Las emergencias médicas no necesitan aprobación previa de Healthy Blue. Después de visitar la sala de emergencias:

Llame a su PCP apenas pueda.

Si no puede llamar, pida a alguien más que llame por usted. Su PCP le brindará o coordinará cualquier atención de seguimiento que necesite. Esto se denomina atención de post estabilización. Estos servicios son para ayudar a mantener estable su condición. Estos servicios no necesitan aprobación previa de Healthy Blue.

Cómo obtener atención de salud cuando la consulta de su PCP está cerrada

Salvo en el caso de una emergencia (consulte la sección anterior), siempre debe llamar primero a su proveedor de cuidado primario (PCP) antes de recibir la atención médica. Si llama a la consulta de su PCP cuando está cerrada, deje un mensaje con su nombre y número telefónico donde lo puedan localizar. Si no se trata de una emergencia, alguien debe llamarlo de vuelta en 30 minutos para indicarle qué hacer. También puede llamar a nuestra 24/7 NurseLine al 1-866-864-2545 (TTY 711) las 24 horas del día, los siete días de la semana, para recibir ayuda.

Si cree que necesita servicios de emergencia de salud (consulte la sección anterior), llame al 911 o vaya de inmediato a la sala de emergencias más cercana.

Cómo recibir atención cuando se encuentra fuera de su localidad

En caso de que necesite servicios de emergencia cuando se encuentra fuera de su localidad o fuera de Louisiana*, diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Tiene derecho a usar cualquier hospital u otro centro de atención de emergencia médica. Eso se denomina atención fuera del área.

Si necesita atención urgente:

- Llame a su PCP. Si la consulta de su PCP está cerrada, deje un número telefónico

donde sea posible contactarlo. Su PCP o alguien más debería devolverle la llamada

dentro de 30 minutos.

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- Siga las instrucciones de su PCP. Le pueden decir que busque atención donde esté si

la necesita inmediatamente.

- Llame a 24/7 NurseLine (la Línea de enfermería de 24/7) si necesita ayuda.

Si necesita atención de rutina como un control: - Llame a su PCP. - Llame a 24/7 NurseLine si necesita ayuda.

*Si está fuera de Estados Unidos y recibe servicios de atención de salud, los servicios no tendrán cobertura de Healthy Blue o Medicaid de pago por servicios.

Cómo recibir atención cuando no puede salir de su casa Si no puede salir de su casa, encontraremos una forma para ayudar a cuidarlo. Llame de inmediato a Servicios al Miembro. Nos pondremos en contacto con su encargado de caso que le ayudará a recibir la atención médica que necesita. ATENCIÓN DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS Todos los miembros de Healthy Blue deben ir a visitas regulares de bienestar con su proveedor de cuidado primario (PCP). Durante una visita de bienestar, su PCP puede ver si hay un problema. Si lo hace, su PCP puede ayudarlo antes de que sea un problema grave. Cuando se convierte en miembro de Healthy Blue:

Llame a su PCP.

Haga su primera cita en un plazo de 90 días.

Atención de bienestar para niños Por qué las visitas de bienestar son importantes para los niños Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Estas visitas de bienestar para niños son para cualquiera en Medicaid que sea menor de 21 años. Los bebés deben:

Visitar a su PCP al menos siete veces para cuando tengan 12 meses.

Ir más seguido si se enferman.

Su hijo puede tener necesidades especiales o una enfermedad como asma o diabetes. Si este es el caso, uno de nuestros encargados de casos puede ayudar a que su hijo vaya a controles, se someta a exámenes y reciba vacunas. Su hijo puede recibir controles de su PCP o de cualquier proveedor de la red de Healthy Blue. No necesita una derivación para estas visitas. En estas visitas de bienestar, el PCP de su hijo:

Se asegurará de que su bebé esté creciendo bien.

Ayudará a cuidar su bebé, hablará con usted sobre qué dar de comer al bebé y cómo ayudar al bebé a que duerma.

Analizará cómo crece y se desarrolla su bebé en diferentes etapas y qué puede hacer usted para ayudar y cómo evitar accidentes y enfermedades infantiles.

Responderá preguntas que tenga sobre su bebé.

Verá su bebé tiene problemas que puedan necesitar más atención médica.

Dará a su bebé vacunas que ayudarán a protegerlo de enfermedades.

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Cuándo su hijo debería tener visitas de bienestar

Atención de niño sano en el primer año de vida de su bebé La primera visita de niño sano será en el hospital. Esto ocurre justo después de que nace el bebé. Para las siguientes siete visitas, debe llevar a su bebé a la consulta de su PCP. Programe una visita con el médico cuando el bebé tenga:

Entre 3 a 5 días de nacido

1 mes de edad

2 meses de edad

4 meses de edad

6 meses de edad

9 meses de edad

12 meses de edad

Atención de niño sano en el segundo año de vida de su bebé A partir del segundo año de vida del bebé, debe visitar al doctor por lo menos cuatro veces más, a los:

15 meses 24 meses

18 meses 30 meses

Atención de niño sano para niños de 3 años a 20 años Su hijo debe ver al médico otra vez a los 3, 4 y 5 años. Asegúrese de programar estas visitas. Es importante llevar a su hijo a su PCP cuando esté programado. Desde los 6 hasta los 20 años, su hijo debe ver a su PCP por lo menos una vez cada año para un control de niño sano.

Evaluación para detectar la presencia de plomo El PCP de su hijo comenzará a evaluar a su hijo para detectar envenenamiento por plomo en cada visita de niño sano. El PCP de su hijo le hará un análisis de plomo en sangre a los 12 y 24 meses a menos que decida que se debe hacer en otros momentos. El PCP de su hijo también le hará análisis de plomo en sangre a su hijo entre los 3 y 6 años si no le han hecho análisis antes. El PCP tomará la muestra de sangre de su hijo, pinchándole el dedo o sacando sangre de sus venas. El análisis indicará si su hijo tiene plomo en la sangre.

Prueba de detección de la visión El PCP de su hijo debe revisar la vista en cada visita de niño sano.

Examen de audición El PCP de su hijo debe revisarle la audición en cada visita de niño sano.

Examen dental El PCP de su hijo debe controlarle los dientes y las encías como parte de cada visita de niño sano. Los niños deben comenzar a ver a su dentista cuando les salgan sus primeros dientes o antes de su primer cumpleaños. Entonces debe continuar viendo a su dentista cada seis meses.

Vacunaciones (inmunizaciones) Es importante que su hijo reciba sus vacunas a tiempo. Siga estos pasos: 1) Lleve a su hijo al médico cuando su PCP indique que se necesita una vacuna. 2) Use el cuadro de abajo como guía para ayudar a mantener un registro de las

vacunas que su hijo necesita.

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PROGRAMACIÓN DE VACUNACIONES (INMUNIZACIONES) PARA NIÑOS

EDAD VACUNA

Nacim-iento

1 mes

2 mese

s

4 mese

s

6 meses

12 me-ses

15 me-ses

18 me-ses

19-23 meses

2-3 años

4-6 años

7-10 años

11-12 años

13-18 años

Hepatitis B

HepB HepB HepB Serie de HepB si no se ha

suministrado

Rotavirus

Rota Rota

Rota si es

necesa-rio

Difteria, Tétano, tosferina

DTa

P DTa

P DTaP DTaP

DTaP

Tdap Tdap

si no se ha suministrado

Haemophilus influenzae tipo b

Hib Hib

Hib si es

necesa-rio

Hib

Vacuna antineumocócica

PCV PCV PCV PCV PPSV

si está en alto riesgo

PPSV si está en alto riesgo

Antipoliomielítica inactivada

IPV IPV IPV IPV Serie de IPV


Influenza

Influenza (anual) Influenza (anual)

Sarampión, paperas, rubéola

MMR MMR Serie de MMR


Varicela

Varicela Varic-ela

Serie de varicela si no se ha suministrado

Hepatitis A

HepA (2 dosis) Serie de HepA si está en alto riesgo

Antimeningocócica

MCV4 si está en

alto riesgo MCV4

MCV4 si no se ha proporcionado

Virus del papiloma humano

HPV (3 dosis)

(para mujeres)

Serie de HPV si no se ha

suministrado

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Atención de bienestar para adultos

PROGRAMACIÓN DE VISITAS DE BIENESTAR PARA MIEMBROS ADULTOS

Personas de todas las edades

Tipo de examen ¿Quién lo necesita? ¿Con qué frecuencia?

Control de la presión arterial

Miembros mayores de 18 años La presión arterial alta es de 140/90 o superior

Cada dos años si tiene 120/80 o menos

Todos los años si tiene 120/80 o superior

Evaluación de colesterol

Miembros en riesgo mayores de 20 años Según lo recomendado por su PCP

Evaluación para diabetes

Miembros en riesgo Según lo recomendado por su PCP

Examen para detección de cáncer colorrectal (CRC)

Miembros mayores de 50 años Según lo recomendado por su PCP

Miembros en riesgo: Puede que sea necesario iniciar las pruebas antes de los 50 años

Otras pruebas de detección de cáncer

Basado en el historial de salud personal del miembro

Según lo recomendado por su PCP

Depresión Los miembros deben hablar con su PCP si se han estado sintiendo tristes

Pida una derivación

Evaluación sobre problemas con la bebida y abuso de sustancias

Los miembros deben compartir cualquier historial de drogas o alcohol con su PCP

Pida una derivación

Mujeres

Prueba de Papanicolaou

Menores de 21 años que son sexualmente activas

Cada 1-3 años

21-65 años Cada 1-3 años

Prueba de la clamidia Menores de 24 años que son sexualmente activas


Mamografías La mayoría de los médicos recomienda una mamografía cada 1 a 3 años


Exámenes de osteoporosis

Mujeres menores de 65 años Según lo recomendado por su PCP

Mayores de 65 años

Al menos una vez

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Cuando usted o su hijo faltan a una de sus visitas de bienestar

Si usted o su hijo no realizan una visita de bienestar a tiempo:Programe una visita con el PCP lo antes posible.

Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para programar la visita.

Si su hijo no visitó al PCP a tiempo, Healthy Blue le enviará una tarjeta para recordarle que debe programar la cita de bienestar para su hijo.

TIPOS ESPECIALES DE ATENCIÓN DE SALUD

Atención especial para miembros embarazadas

New Baby, New LifeSM es el programa de Healthy Blue para todas las miembros embarazadas. Es muy importante que visite a su PCP u obstetra-ginecólogo para recibir atención cuando está embarazada. Este tipo de atención se denomina atención prenatal. Puede ayudarla a tener un bebé sano. Siempre es importante la atención prenatal, aun si ya ha tenido un bebé. Con nuestro programa, los miembros reciben información de salud y hasta $75 en tarjetas de regalo por recibir atención prenatal y posparto. Nuestro programa también ayuda a miembros embarazadas con necesidades de atención de salud complicadas. Las enfermeras encargadas de casos trabajan de cerca con estas miembros para entregar:

Educación.

Apoyo emocional.

Ayuda para seguir el plan de atención del médico.

Información sobre los servicios y los recursos en su comunidad, como transporte, el programa Women, Infants, and Children (WIC), la lactancia y la consejería.

Nuestras enfermeras también trabajan con médicos y ayudan con otros servicios que puedan necesitar las miembros. El objetivo es fomentar una mejor salud para las miembros y el nacimiento de bebés sanos.

Calidad de la atención para usted y su bebé En Healthy Blue, queremos darle la mejor atención durante su embarazo. Es por eso que usted también será parte de My Advocate®, que es parte del programa New Baby, New Life. My Advocate le brinda la información y el apoyo que necesita para mantenerse sana durante el embarazo.

Hombres

Pruebas para enfermedades de detección sexual

Hombres en riesgo Según lo recomendado por su PCP

Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal

Entre 65 a 75 años que alguna vez han fumado

Prueba por única vez

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Conozca My Advocate My Advocate proporciona información de salud útil y divertida para madres por teléfono, mensaje de texto y aplicación para teléfonos móviles. Conocerá a Mary Beth, la personalidad automatizada de My Advocate. Mary Beth responderá a sus necesidades cambiantes a medida que su bebé vaya creciendo y desarrollándose. Recibirá lo siguiente:

Educación que puede usar.

Comunicación con su administrador de caso a través de los mensajes de

My Advocate, si surgieran dudas o preguntas.

Un cronograma simple de comunicación.

Sin ningún costo.

Con My Advocate, su información se mantiene segura y confidencial. Cada vez que reciba una llamada de Mary Beth, le preguntará su año de nacimiento. No dude en responderle, ya que necesita esta información para asegurarse de estar hablando con la persona indicada. Ayuda para que usted y su bebé estén sanos Las llamadas de My Advocate sirven para responder sus preguntas y para darle apoyo médico, si lo necesita. Habrá una llamada importante de evaluación de la salud seguida por otras llamadas de contacto para brindarle educación. Solo debe escuchar, aprender y responder una o dos preguntas por teléfono. Si nos dice que tiene un problema, un administrador de caso le devolverá la llamada. Los siguientes son algunos de los temas que aborda My Advocate:

Atención durante el embarazo y de posparto.

Atención de niño sano.

Atención dental.

Vacunas.

Consejos para una vida sana.

Cuando queda embarazada Si cree que está embarazada:

Llame a su PCP u obstetra-ginecólogo de inmediato. No necesita una derivación de su PCP para ver a un obstetra-ginecólogo.

Llame a Servicios al Miembro si necesita encontrar un obstetra-ginecólogo en la red de Healthy Blue.

Si se entera de que está embarazada, llame a Servicios al Miembro. Le enviaremos un libro educativo, llamado Pregnancy and Beyond Resource Guide (Guía de recursos durante el embarazo y después de este). Incluye lo siguiente:

Información sobre el autocuidado en relación con el embarazo.

Una sección del libro para escribir lo que le suceda durante su embarazo.

Detalles sobre My Advocate relativos al programa y cómo inscribirse y obtener información de salud en su teléfono mediante voz automatizada, mensaje de texto o una aplicación para teléfonos inteligentes.

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Una sección llamada Labor, Delivery and Beyond (El trabajo de parto, el parto y después del parto) con información sobre lo que puede esperar durante el tercer trimestre.

Información del programa Healthy Rewards, incluido cómo canjear sus recompensas por cuidado prenatal, posparto y atención de bebé sano.

Una sección del libro dedicada a tener un bebé saludable, la depresión posparto y el cuidado del recién nacido, que incluye recursos útiles.

Información sobre la elaboración de un plan de vida familiar y sobre la anticoncepción reversible de acción prolongada (LARC), que incluye datos sobre métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada.

Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos saludables del programa Women, Infants, and Children (WIC). Servicios al Miembro puede darle el número telefónico del programa WIC más cercano. Llámenos.

Cuando esté embarazada, debe visitar a su PCP u obstetra-ginecólogo al menos: - Cada cuatro semanas durante los primeros seis meses. - Cada dos semanas durante el séptimo y octavo mes. - Cada semana durante el último mes.

Puede que su PCP u obstetra-ginecólogo quiera que lo visite en más ocasiones basado en sus necesidades de salud.

Cuando tenga a un nuevo bebé Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos:

48 horas después de un parto vaginal.

72 horas después de una cesárea.

Pueden quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra-ginecólogo y el proveedor del bebé observan que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé salen del hospital antes, su PCP u obstetra-ginecólogo puede pedirle que lo visite en la consulta o que una enfermera la vea en casa en 48 horas. Después de tener a su bebé, usted debe:

Llamar a Servicios al Miembro de Healthy Blue apenas pueda para informar a su encargado de atención que tuvo un bebé. Necesitaremos detalles sobre su bebé.

Llamar a su agencia de Medicaid para solicitar Medicaid para su bebé.

Después de tener a su bebé Si estaba inscrita en My Advocate y recibió llamadas educativas durante el embarazo, comenzará a recibir llamadas de educación posparto y de niño sano por hasta 12 semanas después del parto. Es importante que programe una visita con su PCP o su obstetra-ginecólogo después de tener un bebé para un chequeo posparto. Es posible que se sienta bien y crea que se está curando, pero al cuerpo le lleva por lo menos seis semanas reponerse después de un parto.

La visita al doctor debe hacerse entre 1 y 12 semanas (entre 7 y 84 días) después del parto.

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Si tuvo un parto por cesárea, es posible que el PCP o el obstetra-ginecólogo le pida que regrese tras una o dos semanas para un control posterior a la cirugía. Esto no se considera un control posparto. Deberá volver para ver a su proveedor dentro de un plazo de 12 semanas (u 84 días) después del parto para su control posparto.

También la llamará alguien de nuestro equipo de contacto posparto para ver cómo le va. El equipo puede ayudarle a programar su visita posparto. El equipo también puede llamar con recordatorios.

Administración de cuidado crónico/Disease Management

Nuestro programa Disease Management (DM), o programa de administración de cuidado crónico, puede ayudarle a aprender más sobre su salud, teniendo en cuenta en todo momento a su persona y sus necesidades. Nuestro equipo incluye enfermeras registradas denominadas administradoras de caso de DM. Ellas le enseñarán cómo manejar mejor su afección o problema de salud. Puede decidir unirse a un programa de DM sin costo alguno. ¿Qué programas ofrecemos? Puede unirse a un programa de Disease Management para obtener atención de la salud y servicios de apoyo si tiene cualquiera de estas afecciones:

Asma

Trastorno bipolar

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)

Arteriopatía coronaria (CAD)

Diabetes

VIH/SIDA

Hipertensión

Trastorno depresivo grave (niños/adolescentes y adultos)

Esquizofrenia

Trastorno por abuso de sustancias

Cómo funciona Cuando se una a alguno de nuestros programas de DM, un administrador de caso de DM hará lo siguiente:

Lo ayudará a crear objetivos de salud y a desarrollar un plan para cumplirlos.

Le dará orientación y apoyo a través de llamadas telefónicas personales.

Controlará su progreso.

Le dará información sobre apoyo y cuidadores en su área.

Responderá preguntas sobre su afección y/o plan de tratamiento (formas de ayudar con sus problemas de salud).

Le enviará materiales para que aprenda sobre su afección y sobre su salud y bienestar generales.

Coordinará su atención con sus proveedores de atención médica y lo ayudará con lo siguiente: o Programar citas. o Asistir a las consultas con los proveedores de atención médica.

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o Derivarlo a doctores y especialistas que estén dentro de nuestro plan de salud, si lo necesita.

o Obtener cualquier equipo médico que necesite.

Le ofrecerá materiales educativos y herramientas para el control del peso y para abandonar el tabaquismo (cómo dejar de consumir tabaco, por ejemplo, dejar de fumar).

También hay programas disponibles para:

Hepatitis C.

Anemia falciforme. Nuestro equipo de DM trabajará con su PCP para ayudarlo con sus necesidades de atención de la salud. Cómo unirse Si reúne los requisitos, le enviaremos una carta de bienvenida a nuestro programa de DM. O bien, llámenos a la línea gratuita 1-888-830-4300 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. Cuando llame, haremos lo siguiente:

Lo conectaremos con un administrador de caso de DM para comenzar.

Le haremos algunas preguntas acerca de su salud o la de su hijo.

Comenzaremos a trabajar juntos para crear su plan o el plan de su hijo. También puede enviarnos un mensaje de correo electrónico a [email protected].* *Tenga en cuenta que los mensajes de correo electrónico que se envían por internet suelen ser seguros pero siempre existe el riesgo de que un tercero acceda a estos mensajes (los intercepte) sin que usted lo sepa. Al enviar su información en un mensaje de correo electrónico, usted acepta declara que entiende) que determinados terceros podrían acceder a estos mensajes sin que usted lo sepa. Puede elegir dejar de participar en el programa en cualquier momento. Llámenos a la línea gratuita 1-888-830-4300 (TTY 711) entre las 8:30 a.m. y las 5:30 p.m., de lunes a viernes, para cancelar su suscripción. También puede llamar a este número para dejarle un mensaje privado a su administrador de caso de DM en cualquier momento. Como miembro de Healthy Blue inscrito en el programa de DM, tiene ciertos derechos y responsabilidades. Usted tiene derecho a:

Tener información sobre Healthy Blue; esta incluye todos los programas y servicios de Healthy Blue, al igual que la educación y experiencia laboral de nuestro personal; también incluye contratos que tenemos con otros negocios o agencias.

Rehusarse a formar parte o cancelar su afiliación en programas y servicios que ofrecemos.

Rehusarse a formar parte o cancelar su afiliación en programas y servicios que ofrecemos por motivos religiosos; en el caso de un niño, el padre o tutor puede rehusarse.


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Saber cuáles miembros del personal coordinan sus servicios de atención de salud y a quién pedir un cambio.

Obtener ayuda de Healthy Blue para tomar decisiones con sus médicos sobre su atención de salud.

Conocer todos los tratamientos relacionados con el programa de DM; estos incluyen los tratamientos mencionados en las normas clínicas, ya sea que estén o no cubiertos por Healthy Blue; tiene derecho a analizar todas las opciones con sus médicos.

Que la información personal y médica se mantenga en privado conforme a la HIPAA; Saber quién tiene acceso a su información; saber qué hace Healthy Blue para mantener la confidencialidad.

Sepa quién tiene acceso a su información y los procedimientos que usamos para garantizar la seguridad, la privacidad y la confidencialidad.

Ser tratado con cortesía y respeto por el personal de Healthy Blue.

Presentar un reclamo o queja ante Healthy Blue y obtener ayuda sobre cómo usar el proceso de reclamos o quejas, incluido cuánto tiempo tardamos en responder y en resolver los problemas.

Obtenga información fácil de comprender.

Healthy Blue cubre todos los servicios de Medicaid que exige el estado de Louisiana. Pero, si siente que hay servicios que no tienen cobertura debido a objeciones morales o religiosas, puede contactar al agente de afiliación para obtener más información. Para obtener información sobre cómo obtener estos servicios, llame al 1-855-229-6848 (TTY 1-855-526-3346).

Se le anima a:

Escuchar y conocer los efectos que hay si acepta o rechaza asesoría de atención de salud.

Proporcionar a Healthy Blue la información necesaria para llevar a cabo estos servicios.

Informarle a Healthy Blue y a sus doctores si decide cancelar su inscripción al programa de DM.

Si tiene alguna de estas condiciones o desea obtener más información sobre nuestro programa de DM, llame al 1-888-830-4300, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. Pida hablar con un encargado de caso de DM. O bien, puede dejar un mensaje privado para su encargado de caso las 24 horas del día. También puede visitar nuestro sitio web en www.myhealthybluela.com. Puede comunicarse con DM si desea recibir una copia de la información de DM que se encuentra en línea. Su llamada puede ser el primer paso en el camino hacia una mejor salud. Programa Healthy Families Healthy Families es un programa de seis meses para miembros de entre 7 y 17 años. Ayuda a las familias a estar y a mantenerse saludables. Las familias obtienen capacitación sobre acondicionamiento físico y conductas saludables, información escrita sobre nutrición y recursos en la comunidad y en línea. ¡Para obtener más información o inscribirse hoy mismo en el programa Healthy Families, llame al 1-844-421-5661 (TTY 711)!


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Medicamentos

Healthy Blue sigue la lista de medicamentos preferidos del Louisiana Department of Health. Su PCP o especialista puede escoger medicamentos de esta lista. Esta lista se denomina Lista de medicamentos preferidos (PDL). Esta se encuentra disponible en nuestro sitio web para miembros. Los medicamentos cubiertos en la PDL incluyen:

Medicamentos recetados.

Ciertos medicamentos de venta sin receta.

Si tiene preguntas sobre su cobertura de medicamentos, llame a Servicios al Miembro al 1-833-207-3114.

Copagos

Un copago es el monto que paga por un medicamento si tiene Healthy Blue.

Costo del medicamento o servicio

Lo que usted paga*

$10 o menos $0.50

$10.01-$25 $1

$25.01-$50 $2

Más de $50 $3

*No hay copagos para niños, embarazadas, suministros de planificación familiar, miembros en el hospital o miembros nativos americanos o nativos de Alaska. Cosas para recordar acerca de la PDL:

Usted, sus proveedores y su farmacia tienen acceso a esta lista de medicamentos

Su PCP o especialista debe usar esta lista cuando haga una receta.


Los medicamentos que no están en la PDL necesitan aprobación previa. Puede surtir recetas en cualquier farmacia de la red de Healthy Blue. Nuestra red incluye la mayoría de las cadenas importantes y muchas farmacias independientes: Para obtener una lista completa de farmacias de la red de Healthy Blue, visite www.myhealthybluela.com. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia de del directorio de farmacias, el que se actualiza al menos de forma anual. La versión en Internet se actualiza al menos semanalmente. Si no sabe si una farmacia está en nuestra red, pregunte al farmaceuta. También puede llamar a Servicios al Miembro por ayuda al 1-833-207-3114. Para surtir una receta, siga estos pasos: 1) Lleve la receta escrita de su proveedor a la farmacia, o su proveedor puede llamar y

dictar la receta. Ciertos medicamentos requieren una receta escrita. 2) Muestre en la farmacia su tarjeta de identificación de miembro de Healthy Blue y su

tarjeta de identificación de Medicaid. 3) Si usa una farmacia nueva, informe al farmaceuta todos los medicamentos que está

tomando; incluya también medicamentos de venta sin receta.


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Es bueno usar la misma farmacia todas las veces. De esta forma su farmaceuta:

Sabrá todos los medicamentos que usted está tomando.

Puede ver problemas se presenten.

Farmacias del programa de salud de Indian Health Service/Tribu/Indígenas urbanos(I/T/U)

Solamente los nativos americanos y de Alaska pueden usar las farmacias del programa de salud Indian Health Service/Tribu/Indígenas urbanos (I/T/U) de nuestro plan. Es posible que otros miembros puedan acceder a estas farmacias en circunstancias especiales, como en un caso de emergencia.Para obtener más información sobre estas farmacias, comuníquese con su coordinador de servicios, con la farmacia de I/T/U que se indica en este directorio de proveedores o con Servicios al Miembro al 1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

SERVICIOS ESPECIALES DE HEALTHY BLUE PARA UNA VIDA SALUDABLE

Información de salud

Saber más sobre salud y una vida saludable puede ayudarlo a mantenerse sano. Las siguientes son algunas maneras de obtener información de salud:

Preguntar a su proveedor de cuidado primario (PCP).

Llamarnos. 24/7 NurseLine (la Línea de enfermería de 24/7) se encuentra disponible las 24 horas del días, los siete días de la semana para responder sus preguntas. Ellos pueden decirle: - Si necesita ver a su PCP. - Cómo puede atender algunos problemas de salud que pueda tener.

Clases de educación de la salud

Healthy Blue trabaja para ayudarlo a mantenerse saludable con nuestros programas de educación de la salud. Podemos ayudarlo a encontrar clases cerca de su casa. Puede llamar a Servicios al Miembro para averiguar dónde y cuándo se realizan estas clases.

Algunas de las clases incluyen:

Nuestros servicios y cómo obtenerlos.

Nacimiento.

Educación sobre la diabetes.

Ser padres.

Embarazo.

Técnicas para dejar de fumar.

Protección personal contra la violencia.

Otras clases sobre temas de salud.

Algunas de las consultas médicas de mayor tamaño (como clínicas) en nuestra red muestran videos de salud. Tratan sobre las vacunaciones (inmunizaciones), atención prenatal y otros temas importantes sobre la salud. Esperamos que aprenda más sobre cómo mantenerse viendo estos videos. También enviaremos por correo un boletín para miembros dos veces al año. Este le ofrece noticias de salud sobre bienestar y atención de enfermedades. Le brinda consejos sobre cómo ser un mejor padre y otros temas.

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Eventos comunitarios

Healthy Blue patrocina y participa en eventos comunitarios especiales y días de diversión familiar en los que puede obtener información sobre la salud y divertirse. Puede aprender sobre temas como:

Alimentación saludable.

Asma.

Estrés.

Usted y su familia pueden jugar juegos y ganas premios. El personal de Healthy Blue también estará ahí para responder sus preguntas sobre sus beneficios. Llame a Servicios al Miembro para averiguar dónde y cuándo serán estos eventos.

Violencia doméstica

La violencia doméstica es abuso. El abuso no es saludable. El abuso no es seguro. Nunca es correcto que alguien lo golpee. Nunca es correcto que alguien le haga sentir miedo. La violencia doméstica provoca daño y lastima a propósito. La violencia doméstica en el hogar puede afectar a sus hijos y afectarlo a usted. Si siente que puede ser víctima de abuso, llame o hable con su PCP. Su PCP puede hablar con usted sobre violencia doméstica. Este le ayudará a entender que usted no ha hecho nada malo y que no merece ser víctima de abuso.

Consejos de seguridad para su protección: - Si lo hieren, llame a su PCP. - Llame al 911 o vaya al hospital más cercano si necesita atención de emergencia.

Vea la sección Atención de emergencia para obtener más información. - Tenga un plan para saber cómo puede ir a un lugar seguro (como un albergue para

mujeres, o la casa de un amigo o pariente). - Arme un bolso pequeño y entrégueselo a un amigo para que se lo guarde hasta que

lo necesite. Si tiene preguntas o necesita ayuda:

Llame a nuestra 24/7 NurseLine al 1-866-864-2545 (TTY 711).

Llame a la línea gratuita de National Domestic Violence al 1-800-799-7233 (TTY 1-800-787-3224).

Menores

Para la mayoría de los miembros de Healthy Blue de menos de 18 años (menores), los médicos y hospitales de nuestra red no pueden brindarle atención sin el consentimiento de un padre o tutor legal. Esto no se aplica si se requiere atención de emergencia. Los padres o tutores legales también tienen el derecho a conocer los registros médicos de sus hijos, excepto información acerca de lo siguiente:

Uso de anticonceptivos.

Enfermedades de transmisión sexual (ETS).

Los menores pueden pedir a su PCP que no informe a sus padres sobre sus registros médicos, sin embargo, los padres pueden pedir al PCP ver los registros médicos. Si el doctor o proveedor considera que esto es por el bien del menor, puede decidir informar al padre o tutor legar sobre el tratamiento del menor.

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Estas reglas no se aplican a los menores emancipados. Los miembros menores de 18 años pueden ser menores emancipados si: - Están casados. - Está embarazada. - Tienen un hijo.

Los menores emancipados pueden tomar sus propias decisiones sobre su atención médica y la atención médica de sus hijos. Los padres no tienen derecho a ver los registros médicos de los menores emancipados.

Los padres o tutores tienen derecho a rehusar el servicio médico, diagnósticos o tratamiento para sus hijos por motivos morales o religiosos.

CÓMO HACER UN TESTAMENTO VITAL (INSTRUCCIONES ANTICIPADAS)

Los menores emancipados y miembros mayores de 18 años tienen derechos conforme a la ley de instrucciones anticipadas. Puede que sea un tema difícil de hablar, pero es importante que converse con su familia y su proveedor la atención que desea. Luego, puede poner sus deseos por escrito. De esta forma, su familia no tendrá que suponer o tomar decisiones difíciles sobre qué atención desea en caso de que no pueda hablar por sus medios. Puede que tenga inquietudes serias sobre la atención que recibe, como por ejemplo:

Si el proveedor de atención de salud cumplirá con sus necesidades médicas y espirituales.

La calidad de su atención médica.

Pasar largos períodos en soporte vital.

El estrés financiero y emocional que el final de la vida puede provocar a su familia.

Una instrucción anticipada le dará a usted, su familia y su proveedor la oportunidad de hablar sobre sus necesidades médicas, físicas y espirituales en lo que respecta a atención al final de la vida. Existen dos tipos principales de instrucciones anticipadas:

Un testamento vital: este le permite establecer qué tipo de atención desea y no

desea.

Un poder notarial: este le permite nombrar a una persona para que tome las

decisiones por usted cuando usted no puede.

Si desea firmar un testamento vital o un poder notarial, puede:

Pedir a su proveedor de cuidado primario (PCP) un formulario de testamento vital o poder notarial.

Llenar el formulario usted mismo o llamarnos si necesita ayuda.

Llevar el formulario completado a su PCP o especialista o enviárselo por correo postal. Su PCP o especialista sabrá entonces la clase de atención que desea recibir.

Después de firmar un testamento vital o poder notarial puede cambiar de parecer en cualquier momento.

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Llame a su PCP o especialista para retirar el testamento vital o poder notarial de su registro médico.

Llene y firme un nuevo formulario si desea hacer cambios en su testamento vital o poder notarial.

Si no se siguen los deseos establecidos en su instrucción anticipada, puede presentar un reclamo ante la Office of Health Standards (agencia de encuestas y certificaciones de Louisiana) llamando al 1-225-342-0138. Si necesita ayuda para ejecutar una instrucción anticipada, llame a nuestro equipo de Servicios al Miembro al 1-844-521-6941 (TTY 711) y nosotros le ayudaremos. Estamos aquí para ayudarlo de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.INSTRUCCIÓN ANTICIPADA PARA TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL

Una instrucción anticipada para salud mental es un documento que indica qué tipo de atención médica recibir si no puede tomar una decisión usted mismo. Esta ayudará a su familia o cuidadores a saber qué tratamiento desea o no desea recibir de los psiquiatras u otros proveedores de salud mental. Esta también informará a sus proveedores y su plan de salud a quién escogió para que tome las decisiones por usted.

¿Tiene preguntas sobre la instrucción anticipada para tratamiento de salud mental? Llame a Mental Health Advocacy Service al 1-800-428-5432.

RECLAMOS Y APELACIONES MÉDICAS

Si tiene preguntas sobre sus beneficios o inquietudes sobre sus beneficios de Healthy Blue, llame a Servicios al Miembro al 1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. O bien, puede escribirnos. Puede llamarnos o enviarnos una solicitud escrita. Consulte "Cómo presentar un reclamo ante Healthy Blue" para obtener más información. Si tiene dificultades para recibir un servicio, es posible que primero necesite nuestra autorización previa (aprobación). Puede llamarnos o enviar una solicitud para la autorización de los servicios. Para obtener más información, consulte la sección "Autorización previa".

Reclamos

Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la calidad de su atención, intente hablar primero con su PCP. Si tiene preguntas o inquietudes relacionadas con nuestros servicios, los proveedores de nuestra red o cosas como descortesía de un proveedor o un asociado de Healthy Blue, llámenos. Podemos ayudarlo a presentar un reclamo. No se lo tratará de forma diferente por presentar dicho reclamo. Si su problema tiene que ver con la negativa de sus beneficios de atención de salud, usted o el representante de su elección tiene que presentar una apelación en lugar de un reclamo. Consulte la siguiente sección sobre apelaciones médicas para obtener más información.

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Cómo presentar un reclamo ante Healthy Blue Servicios al Miembro estará complacido de ayudarlo a preparar y presentar su reclamo. Usted o un representante de su elección puede llamar, enviarlo por fax, correo o en persona dentro de 30 días calendario desde la fecha en que supo del problema:

Llame a Servicios al Miembro al 1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.y presente un reclamo en forma oral o solicite ayuda para completar un formulario de reclamo; incluya información como la fecha en que ocurrió el problema y las personas involucradas.

Presente su reclamo por fax al 1-888-708-2584.

Envíe su carta o entréguela en persona en: Grievance Department Healthy Blue 3850 N. Causeway Blvd., Ste 600 Metairie, LA 70002

Cuando recibamos su reclamo, nuestro coordinador de reclamos:

Le enviará una carta dentro de los cinco días hábiles para informarle que recibimos su reclamo.

Analizará su reclamo cuando lo recibamos.

Le enviará una carta dentro de los 90 días calendario posteriores a la fecha en que nos informó sobre su reclamo; esta le informará la decisión tomada por Healthy Blue y toda la información que recibimos.

Si su reclamo es urgente, responderemos en un plazo de 72 horas de cuando nos lo informó. Puede pedirnos que extendamos el proceso de reclamo por 14 días calendario en caso de que cuente con más detalles que debamos revisar.

Apelaciones médicas

En ocasiones, es posible que le digamos que no pagaremos todo o parte de la atención que su proveedor recomendó. En ese caso, usted (o su proveedor en su representación y con su consentimiento por escrito) puede apelar la decisión.

Una apelación médica se produce cuando usted solicita a Healthy Blue que reconsidere la atención que su proveedor solicitó y que nosotros dijimos que no pagaríamos. Debe presentar una apelación médica en un plazo de 30 días calendario a contar de la fecha en nuestra primera carta que indica que no pagaremos por un servicio. Una apelación médica puede presentarla:

Usted.

Su representante o una persona que lo esté ayudando.

Su PCP o el proveedor que lo atiende en ese momento.

Si desea que su PCP presente una apelación en su nombre, este debe tener su permiso por escrito. Durante el proceso de apelación, tiene la oportunidad de examinar el archivo de su caso, incluidos los registros médicos u otros documentos que se puedan considerar para la apelación. Para continuar recibiendo servicios que ya han sido aprobados, pero que pueden formar parte de la razón de su apelación, usted o su proveedor pueden presentar la apelación:

En un plazo de 10 días calendario desde la fecha de la notificación para informarle que no pagaremos la atención que ya ha sido aprobada.

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Antes de la fecha que el aviso informa que finalizará su servicio.

Puede apelar nuestra decisión de tres maneras: 1. Puede comunicarse con Servicios al Miembro llamando a la línea gratuita

1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Si nos llama, le enviaremos una carta para informarle que recibimos su solicitud de apelación. You can call Servicios al Miembro toll free at 1-844-521-6941. If you call us, we will send you a letter to let you know we got your request for an appeal. Incluiremos un formulario de apelación para que lo llene. Cuando llena todo el formulario nos entrega la información que necesitamos para ayudarlo a realizar la apelación. En caso de que no conozca todas las respuestas, no tiene que llenar toda la información para presentar una apelación. Infórmenos si desea que otra persona le ayude con el proceso de apelación, como un pariente, amigo o su proveedor. Debe enviarnos una carta o el formulario de apelación dentro de un plazo de 15 días calendario después de llamar a Servicios al Miembro para que podamos procesar su apelación.

2. Puede enviarnos una carta o el formulario de apelación a la siguiente dirección. - Incluya información tal como la atención que está buscando y las personas

involucradas. - Pida a su médico que nos envíe su información médica sobre este servicio.

Central Appeals Processing Healthy Blue P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429

3. Puede enviarnos una carta o el formulario de apelación por fax al 1-888-873-7038.

Cuando recibamos su apelación, le enviaremos una carta en tres días hábiles. Esta carta le informará que recibimos su apelación. Después de recibir su apelación:

Un proveedor distinto al que tomó la primera decisión examinará su apelación.

Le enviaremos una carta a usted y a su proveedor con la respuesta a su apelación. Lo haremos en un lapso de 30 días calendario a contar de cuando recibimos su apelación. En esta carta:

- Se le informará a usted y su proveedor lo que decidimos.

- Se le informará a usted y a su proveedor cómo averiguar más sobre la decisión y su derecho a una audiencia imparcial.

Si tiene más información sobre su apelación:

Puede pedirnos que extendamos el proceso de apelación por 14 días en caso de que sepa más información que debamos considerar.

Le informaremos por escrito a usted o a la persona que pidió presentar la apelación en su nombre el motivo para el retraso.

También puede pedirnos que extendamos el proceso de apelación en caso de que sepa más información que debamos considerar.

Después de haber pasado por todo el proceso de apelación de Healthy Blue, puede solicitar al estado una audiencia imparcial del estado. Consulte la sección Audiencias imparciales del estado para obtener más información.

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Apelaciones aceleradas

Si usted o su proveedor estiman que el plazo del proceso de apelación estándar, el cual es por lo general de 30 días calendario, podría perjudicar gravemente su vida o su salud, revisaremos su apelación rápidamente. Lo llamaremos para informarle la respuesta a su apelación expedita. También le enviaremos una carta. Lo haremos en un plazo de tres días calendario.

Tendrá un plazo corto de tiempo para brindarnos la evidencia para su apelación. Puede hacerlo en persona o por escrito. Si necesitamos más información, lo llamaremos. Le pedimos que responda a nuestro pedido a tiempo para que podamos procesar su apelación rápidamente.

Si nosotros o su proveedor consideramos que la apelación no necesita ser acelerada:

Lo llamaremos de inmediato para informarle que su apelación no cumple con los criterios para una revisión expeditiva.

Le enviaremos una carta en dos días calendario para informarle que su apelación se revisará en un plazo de 30 días calendario.

Si la decisión sobre su apelación expeditiva concuerda con nuestra primera decisión y no pagaremos por la atención que solicitó su médico, lo llamaremos y le enviaremos una carta. Esta carta:

Le informará cómo se tomó la decisión.

Le informará sobre sus derechos a solicitar una audiencia imparcial del estado.

Apelaciones sobre pago

Una apelación sobre pago es cuando su proveedor pide a Healthy Blue que vuelva a revisar el servicio que dijimos que no pagaríamos. Su proveedor debe pedir una apelación de pago en un plazo de 30 días después de recibir la Explicación de beneficios (EOB). Si recibe un servicio de un proveedor y no pagamos ese servicio, puede recibir un aviso de Healthy Blue llamado Explicación de beneficios (EOB). Este documento no es una factura. Algunos motivos por los que no pagaremos un servicio:

No es un servicio cubierto.

No se recibió una aprobación previa.

No se consideraba médicamente necesario. Si solicita un servicio que Medicaid no cubre, tendrá que pagar la factura. La EOB le informará:

La fecha en que recibió el servicio.

El tipo de servicio.

El motivo por el que no podemos pagar el servicio.

El proveedor, el lugar de atención de salud o la persona que le brindó este servicio recibirá un aviso llamado explicación del pago.

Si recibe una EOB, no tiene que llamar ni hacer nada en ese momento, a menos que usted o su proveedor deseen apelar la decisión.

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Para presentar una apelación de pago, su proveedor puede enviar por correo la solicitud e información médica del servicio a: Provider Payment Dispute Healthy Blue P.O. Box 61599 Virginia Beach, VA 23466-1599

Continuación de beneficios Si solicita continuar sus beneficios durante el proceso de apelación, continuaremos la cobertura de sus beneficios hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:

Usted retire su solicitud de apelación.

Se tomó una decisión sobre la apelación y no es a su favor.

La aprobación termine o se cumplan los límites aprobados de servicio.

Si se toma una decisión a su favor como resultado del proceso de apelación, nosotros:

Comenzaremos a cubrir los servicios tan pronto como usted necesite cuidados y a más tardar en 72 horas desde la fecha en la que hayamos recibido el aviso con la decisión por escrito.

Aprobaremos y pagaremos los servicios a los que habíamos negado cobertura antes.

Es posible que deba pagar el costo de cualquier beneficio continuado, si la decisión final no es a su favor.

Audiencias imparciales del estado

Después de haber pasado por todo el proceso de apelación de Healthy Blue, usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial del estado. Debe solicitar una audiencia imparcial del estado en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción del aviso de apelación de Healthy Blue, donde se le informa el resultado de su apelación. Si desea continuar los beneficios durante la audiencia imparcial del estado, la solicitud debería presentarse en un plazo de 10 días calendario desde la fecha en que recibió la carta de Healthy Blue donde se le informa el resultado de su apelación. Puede pedir una audiencia imparcial del estado en una de varias formas:

Comuníquese con Servicios al Miembro llamando a la línea gratuita 1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. La presentaremos por usted.

O envíe una carta a: Division of Administrative Law — Health and Hospitals Section P.O. Box 4189 Baton Rouge, LA 70821-4189

También puede presentarla de forma oral llamando a Division of Administrative Law (DAL) al 1-225-342-5800 o enviando por fax su solicitud al 1-225-219-9823.

O bien, visite www.adminlaw.state.la.us/HH.htm para llenar un formulario de solicitud de audiencia imparcial del estado para miembro.

http://www.adminlaw.state.la.us/HH.htm

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Una vez que DAL reciba su carta:

La DAL enviará una copia de la solicitud al departamento de Healthy Blue Appeals.

La DAL notificará al Department of Health (LDH) que se ha presentado una solicitud para una audiencia imparcial del estado.

Healthy Blue enviará a DAL una copia de su apelación, la información que usamos para tomar nuestra decisión y una copia del aviso de la decisión que le enviamos.

Un juez de derecho administrativo en la DAL realizará la audiencia imparcial del estado. Cuando finalice la audiencia, la Secretary of LDH le informará los resultados de la decisión tomada en la audiencia a usted, Healthy Blue y LDH. Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos de apelación o si desea solicitar una audiencia imparcial, comuníquese con Servicios al Miembro llamando al 1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

Continuación de beneficios Si solicita continuar sus beneficios durante el proceso de audiencia imparcial del estado, continuaremos la cobertura de sus beneficios hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:

Usted retira su solicitud de audiencia imparcial.

Se tomó una decisión sobre la audiencia imparcial y no es a su favor.

La aprobación termine o se cumplan los límites aprobados de servicio.

Si se toma una decisión a su favor como resultado del proceso de audiencia imparcial, nosotros:

Comenzaremos a cubrir los servicios tan pronto como usted necesite cuidados y a más tardar en 72 horas desde la fecha en la que hayamos recibido el aviso con la decisión por escrito.

Aprobaremos y pagaremos los servicios a los que habíamos negado cobertura antes.

Es posible que deba pagar el costo de cualquier beneficio continuado, si la decisión final no es a su favor.

OTRA INFORMACIÓN

Si usted se muda

Llame a Servicios al Miembro al 1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. de inmediato para informárnoslo. De esta forma, seguirá recibiendo la información que necesita sobre su plan de salud. Healthy Blue informará al Louisiana Department of Health (LDH) sobre su cambio de dirección.

Usted seguirá recibiendo los servicios de atención de salud a través de nosotros en su área actual hasta que se cambie la dirección. Debe llamar a Healthy Blue antes de obtener cualquier servicio en su nueva área, a menos que se trate de una emergencia. También informe a Healthy Blue si ha habido cambios en:

El tamaño familiar.

Situación de vida.

Distrito de residencia.

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Esto ayudará a asegurar que reciba la información correcta sobre su atención de salud. Nosotros informaremos al LDH sobre el cambio. Puede llamar a la línea gratuita de Medicaid Customer Service Unit al 1-888-342-6207 de 7 a.m. a 6 p.m., o puede visitar una oficina regional de elegibilidad de Medicaid o el sitio web de Lousiana Medicaid, www.ldh.la.gov/mymedicaid, para informar estos cambios.

Renueve sus beneficios de Medicaid o LaCHIP a tiempo

Mantenga la atención correcta. No pierda sus beneficios de atención de salud. Podría perder sus beneficios incluso si aún califica para ellos. Cada año, deberá renovar sus beneficios de Healthy Louisiana. Si no renueva su elegibilidad, perderá sus beneficios de atención de salud.

Si tiene preguntas sobre cómo renovar sus beneficios, puede ir o llamar a su oficina local de LDH. Queremos que siga recibiendo sus beneficios de atención de salud de parte nuestra mientras siga calificando. Su salud es muy importante para nosotros.

Si deja de ser elegible para Medicaid o LaCHIP

Se cancelará su afiliación en Healthy Blue si ya no es elegible para los beneficios de Medicaid o LaCHIP. Si no es elegible para Medicaid durante dos meses o menos y después vuelve a serlo, se volverá a afiliar en Healthy Blue. De ser posible, le daremos el mismo proveedor de cuidado primario (PCP) que tenía cuando estaba anteriormente en Healthy Blue.

Cómo cancelar la afiliación en Healthy Blue

Si no está de acuerdo con algo sobre Healthy Blue, llame a Servicios al Miembro. Trabajaremos con usted para tratar de solucionar el problema.

Si usted es un nuevo miembro y elige a Healthy Blue durante el periodo de elección inicial, puede cambiar de plan de salud durante los primeros 90 días de su afiliación.

Si actualmente es miembro de Healthy Louisiana y desea elegir Healthy Blue o una nueva organización de atención administrada durante su afiliación abierta anual, debe escoger un nuevo plan en un plazo de 60 días a contar de cuando recibe la información de afiliación abierta de Healthy Louisiana. Si no escoge un nuevo plan en 60 días, seguirá afiliado en su plan actual de Healthy Louisiana durante los próximos 12 meses; solo puede cambiar los planes de salud durante los próximos 12 meses si tiene una buena causa demostrable.

Puede solicitar transferirse a otro plan de salud en cualquier momento. Sin embargo, se le puede exigir que presente pruebas o información detallada de que existe buena causa para que se procese su solicitud. Los siguientes circunstancias justifican la cancelación de inscripción:

No cubrimos el servicio que usted busca debido a objeciones morales o religiosas.

http://www.ldh.la.gov/mymedicaid

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Usted necesita recibir servicios relacionados de manera simultánea, no todos los servicios relacionados están disponibles en nuestro plan y su PCP u otro proveedor determina que recibir los servicios por separado sometería al destinatario a un riesgo innecesario.

Se cancela nuestro contrato con el LDH.

Baja calidad de cuidado.

Falta de acceso a nuestros beneficios centrales y los servicios cubiertos.

Su proveedor activo de servicios especializados de salud del comportamiento cancela su contrato con nosotros.

Cualquier otro motivo que el LDH considere válido. Puede cancelar su inscripción sin motivo justificado en las siguientes situaciones:

Durante el periodo de exclusión voluntaria de 90 días después de la inscripción inicial en caso de miembros voluntarios.

Durante los 90 días posteriores a la fecha del matasellos en su aviso de inscripción.

Una vez al año durante su periodo de inscripción. Al momento de la reinscripción automática si ha perdido la oportunidad de

cancelación de inscripción anual debido a una pérdida temporal de elegibilidad para Medicaid.

Si el LDH impone las disposiciones de sanción intermedia contempladas en 42 CFR §438.702(a) (3).

Si necesita que cancelen su afiliación de Healthy Blue en cualquier momento, llame a Healthy Louisiana Enrollment Center al 1-855-229-6848 (TTY 1-855-526-3346).

Motivos por los cuales puede cancelarse su afiliación en Healthy Blue

Hay varios motivos por los que podría cancelarse su afiliación en Healthy Blue sin que lo pida. A continuación, se mencionan algunos de estos. Si ha hecho algo que puede llevar a la cancelación de la afiliación, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió.

Su afiliación en Healthy Blue podría cancelarse si:

Deja de ser elegible para Medicaid.

Se muda fuera del área de servicio de Healthy Blue.

Deja que alguien más use su tarjeta de identificación de Healthy Blue.

Lo internan en un centro de cuidados intermedios para personas con discapacidades del desarrollo (para miembros mayores de 21 años).

Ingresa en custodia involuntaria o lo encarcelan.

Si tiene alguna pregunta sobre su afiliación, llame a Servicios al Miembro.

Si recibe servicios no cubiertos Cubrimos sus servicios cuando está inscripto en nuestro plan y:

Los servicios necesarios por motivos médicos.

Los servicios que se enumeran en la sección “Servicios cubiertos” de este manual.

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Si recibe servicios que no cubre nuestro Healthy Blue, debe pagar el costo total usted mismo. Si no está seguro y quiere saber si pagaremos por algún servicio o cuidado médico, solo llame a Servicios al Miembro. También tiene derecho a preguntar por escrito. Si decimos que no pagaremos por sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión. En la sección “Quejas y Apelaciones” de este manual, obtendrá más información sobre sus derechos de apelación y sobre cómo obtener ayuda para presentar una apelación.

Si recibe una factura

Siempre muestre su tarjeta de identificación de Healthy Blue cuando:

Visite a un proveedor.

Vaya al hospital.

Vaya a realizarse exámenes

Incluso si su proveedor le indique que vaya, muestre su tarjeta de identificación de Healthy Blue para asegurarse de que no le envíen una factura por los servicios cubiertos por Healthy Blue. Si recibe una factura, envíenosla junto con una carta que diga que se le ha enviado una factura. Envíe la carta a la siguiente dirección:

Claims Healthy Blue P.O. Box 61010 Virginia Beach, VA 23466-1010

También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener ayuda.

Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios)

Llame a Servicios al Miembro de Healthy Blue si usted o su hijo tienen otro seguro, incluyendo un seguro patrocinado por el empleador. Healthy Blue será secundaria a ese seguro.

Debido a que usted ya tiene otro seguro, no le asignaremos un proveedor de cuidado primario (PCP) de nuestra red. Pida un PCP a su asegurador primario si aún no tiene uno. O puede llamar a Servicios al Miembro para pedir un PCP de Healthy Blue. Visite a su PCP para todas sus necesidades y control de atención de salud de rutina.

Siempre muestre sus tarjetas de seguro de Healthy Blue y de otros seguros médicos cuando visite a un proveedor, vaya al hospital o vaya a hacerse exámenes. Se le debe facturar al otro plan de seguro sus servicios de atención de salud antes de que le puedan facturar a Healthy Blue. Healthy Blue trabajará con el otro plan de seguro en relación con el pago de estos servicios. También debe llamar de inmediato a Servicios al Miembro de Healthy Blue si:

Tiene una reclamación de compensación para trabajadores.

Tiene una demanda pendiente por lesión personal o mala práctica médica.

Ha participado en un accidente de auto.

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Cambios en su cobertura de Healthy Blue

A veces, Healthy Blue puede tener que cambiar la forma en que trabajamos, sus servicios cubiertos o nuestra red de proveedores y hospitales. El LDH también puede cambiar los servicios cubiertos que coordinamos para usted. Le enviaremos una carta por correo cuando realicemos cambios en los servicios cubiertos. La consulta de su PCP puede mudarse, cerrar o salir de nuestra red. Si sucede esto, lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle.

También podemos ayudarle a elegir un nuevo PCP. Puede llamar a Servicios al Miembro si tiene alguna pregunta. Servicios al Miembro también puede enviarle una lista actualizada con los PCP de nuestra red. Si acaban transferirlo de otro plan de salud o está por transferirse a otro, notifíquenos de modo que podamos ayudarlo con la transición de su atención. Contacte a al departamento de Healthy Blue Louisiana Case Management al 1-877-440-4065, ext. 106-103-5145, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 4:30 p.m.

Cómo notificar a Healthy Blue sobre cambios que considera que debemos hacer

Queremos saber qué le gusta o le disgusta de Healthy Blue. Sus ideas nos ayudarán a mejorar a Healthy Blue. Llame a Servicios al Miembro para contarnos sus ideas. También puede enviar una carta a:

Healthy Blue P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509

Comités asesores de miembros

Healthy Blue tiene un grupo de miembros que se reúne trimestralmente para darnos sus ideas. Estas reuniones se denominan reuniones de asesoría de miembros. Esta es una opción para que sepa más sobre nosotros, haga preguntas y nos entregue sugerencias para mejorar. Si desea participar en este grupo, llame a Servicios al Miembro.

También enviamos encuestas a algunos miembros. En las encuestas hacen preguntas sobre lo que le gusta de Healthy Blue. Si le enviamos una encuesta, complétela y envíela de vuelta. O bien, nuestro personal puede llamarlo para preguntar cuánto le gusta Healthy Blue. Indíqueles lo que piensa. Sus ideas nos ayudarán a mejorar a Healthy Blue.

De qué forma Healthy Blue paga a los proveedores

Diferentes proveedores de nuestra red han aceptado que les paguemos de diferentes formas. Es posible que a su proveedor se le pague cada vez que lo atiende (pago por servicio). O, le pueden pagar un cargo fijo cada mes por cada miembro, independientemente de si el miembro recibe o no servicios (capitación).

Estas clases de pago pueden incluir formas de ganar más dinero. Esta clase de pago está basada en diferentes cosas como la satisfacción del miembro con la atención o la calidad de la atención. También está basada en la facilidad de encontrar y recibir atención.

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Si desea obtener más detalles sobre cómo se paga a nuestros proveedores contratados o a cualquier otro proveedor de nuestra red, llame al departamento de Servicios al Miembro de Healthy Blue o escríbanos a:

Healthy Blue P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE HEALTHY BLUE

Sus derechos Como miembro de Healthy Blue, usted tiene derecho a:

Privacidad Estar seguro de que su registro médico es privado; ser tratado con dignidad y sin discriminación. Esto incluye el derecho a: – Ser tratado imparcialmente y con respeto. – Saber que se mantendrá la privacidad y confidencialidad de sus registros

médicos y las conversaciones con sus proveedores. – Recibir una copia de sus registros médicos (una copia gratuita); solicitar que los

registros sean enmendados o corregidos.

Participar en la toma de decisiones sobre su atención de salud Dar su consentimiento o rehusar tratamiento y participar de forma activa en decisiones sobre tratamiento. Puede rehusarse en cualquier momento a recibir servicio médico o tratamiento por motivos religiosos. En caso de un niño, el padre o tutor puede rehusar el tratamiento para el niño. Colabore con sus proveedores en la toma de decisiones sobre su atención médica.Recibir servicios de asesoría o de derivación que no tienen cobertura de Healthy Blue - Si necesita servicios de asesoría o derivación que no tienen cobertura de

Healthy Blue debido a objeciones morales o religiosas, llame al agente de afiliación. Para obtener información sobre cómo obtener estos servicios, llame al 1-855-229-6848 (TTY 1-855-526-3346).

Recibir atención sin restricciones No ser restringido o aislado si se hace: – Para conveniencia de otra persona. – Para forzarlo para hacer algo que no quiere hacer. – Para vengarse de usted o castigarlo.

Tener acceso a servicios de atención de salud Recibir servicios de atención de salud que sean similares en monto y alcance a los dados bajo Medicaid de pago por servicios. Esto incluye el derecho a: – Recibir servicios de atención de salud que lograrán el fin para el cual se dan los

servicios. – Recibir servicios que sean adecuados y no se nieguen o reduzcan debido a:

Diagnóstico. Tipo de enfermedad. Condición médica.

Recibir toda la información de una forma que se pueda entender fácilmente Que le den información en una forma y formato que pueda entender. Eso incluye: – Avisos de afiliación. – Información sobre las normas de su plan de salud, incluidos los servicios de

atención de salud que puede obtener y cómo recibirlos.

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– Opciones y alternativas de tratamiento, independientemente del costo o si es parte de sus beneficios cubiertos.

– Una descripción completa de los derechos de cancelación de afiliación al menos una vez al año.

– Notificación de cualquier cambio clave en su paquete de beneficios al menos 30 días antes de la fecha efectiva del cambio.

– Recibir información sobre los procesos de reclamos, apelaciones y audiencias estatales imparciales.

– Una lista de sus derechos y responsabilidades como miembro.

Recibir un paquete de bienvenida para miembros al menos una vez al año en caso de que lo necesite, incluida una copia del manual del miembro.

Analizar las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para su afección, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.

Recibir información sobre plan de salud de Healthy Blue antes de unirse a Healthy Blue. Recibir información sobre Healthy Louisiana ofrecida a través de Healthy Blue de modo que pueda tomar una decisión informada. Eso incluye: – Aspectos básicos de Healthy Louisiana. – Las poblaciones que pueden o no afiliarse en el programa. – La responsabilidad de Healthy Blue de coordinar atención de manera oportuna.

Recibir información sobre servicios de Healthy Blue Recibir información sobre los servicios de Healthy Louisiana, la organización, sus profesionales y sus proveedores disponibles a través de Healthy Blue. Eso incluye: – Beneficios cubiertos. – Procedimiento para recibir beneficios, incluyendo cualquier requisito de

aprobación previa. – Cualquier requisito de copago. – Área de servicio. – Nombres, ubicaciones y números de teléfono e idiomas diferentes al inglés que

hablen los proveedores contratados actuales, incluyendo, como mínimo: Proveedores de cuidado primario. Especialistas. Hospitales.

– Cualquier restricción de su libertad de elección de proveedores de la red. – Nombres de proveedores que no están aceptando nuevos pacientes. – Beneficios que no ofrece Healthy Blue, pero que los miembros pueden obtener y

cómo obtenerlos; esto incluye cómo se ofrece el transporte. – Políticas de utilización de servicios. – Llame a Servicios al Miembro para solicitar una copia de nuestros requisitos. – Derechos y responsabilidades de los miembros.

Obtener información sobre cobertura de emergencia y después del horario de oficina Recibir información detallada sobre esta cobertura. Eso incluye: – Lo que constituye una condición médica de emergencia, servicios de

emergencia y servicios de post estabilización (los servicios de atención de post estabilización son servicios cubiertos por Medicaid que usted recibe después de una atención médica de emergencia. Estos servicios son para ayudar a mantener estable su condición).

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– Normas de post estabilización. – Tenga en cuenta que los servicios de emergencia no requieren aprobación

previa. – El proceso y procedimientos para recibir servicios de emergencia. – Las ubicaciones cualquier entorno de emergencia y otros sitios donde los

proveedores y hospitales suministran servicios cubiertos de emergencia y post estabilización.

– Su derecho a usar cualquier hospital u otro entorno para atención de emergencia.

Recibir la política de derivaciones de Healthy Blue Recibir la política de Healthy Blue sobre derivaciones para atención de especialidad y otros beneficios que no brinda su proveedor de cuidado primario (PCP).

Recibir ayuda del LDH y el agente de afiliación Saber los requisitos y beneficios del programa Louisiana Medicaid CCN.

Recibir servicios de interpretación oral Recibir servicios de interpretación oral. Esto incluye el derecho a: – Recibir estos servicios sin cargo para todos los idiomas distintos al inglés, no

solo los que se consideran comunes. – Que le informen que se ofrecen estos servicios y cómo acceder a ellos.

Ejercer sus derechos sin efectos adversos Ejercer sus derechos sin efectos adversos sobre la forma en que lo tratan Healthy Blue, nuestros proveedores o LDH. Esto incluye el derecho a: – Decirnos su reclamo o presentar una apelación sobre Healthy Blue o la atención

o servicios que usted recibe de nuestros proveedores. – Hacer recomendaciones en relación con sus derechos y responsabilidades como

miembro de Healthy Blue.

Sus responsabilidades Como miembro de Healthy Blue, usted tiene la responsabilidad de:

Conocer sus derechos Aprender y comprender cada derecho que tiene conforme al programa Medicaid. Ello incluye la responsabilidad de: – Hacer preguntas si no entiende sus derechos. – Conocer las opciones de planes médicos disponibles en su área.

Conocer y seguir las normas de su plan de salud y de Medicaid Regirse por las políticas y procedimientos del plan de salud Medicaid. Ello incluye la responsabilidad de: – Llevar las tarjetas de identificación de Healthy Blue y de Medicaid siempre que

reciba servicios de cuidado de la salud. – Informar a su plan de salud y perdió o le robaron la tarjeta de identificación. – Nunca prestar, vender o entregar su tarjeta de identificación a alguien más; si lo

hace, podría perder su elegibilidad o entablarse una acción legal en su contra. – Informar a su plan de salud inmediatamente si tiene un reclamo de

compensación de trabajadores o una demanda pendiente de lesión personal o mala práctica médica o ha estado involucrado en un accidente de auto.

– Conocer y seguir las normas de su plan de salud y de Medicaid. – Comprender y seguir los planes e instrucciones de cuidado, según se acordaron

con los doctores.

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– Hacer cambios en su plan de salud y PCP en las formas que establece Medicaid y el plan de salud.

– Cumplir con las citas programadas. – Cancelar las citas con antelación cuando no pueda asistir. – Siempre contactar primero a su PCP para sus necesidades médicas que no son

de emergencia. – Asegurarse de tener aprobación de su PCP antes de visitar a un especialista. – Entender cuándo debe ir a una sala de emergencias y cuándo no.

Informar a sus proveedores sobre sus necesidades de atención de salud Compartir información sobre su estado de salud con su PCP e informarse por completo sobre las opciones de tratamiento y de servicio. Ello incluye la responsabilidad de: – Informar a su PCP sobre su salud. – Hablar con sus proveedores sobre sus necesidades de atención de salud y

hacer preguntas sobre las diferentes formas que pueden tratarse los problemas de atención de salud.

– Ayudar a los proveedores a obtener sus registros médicos. – Brindar la información adecuada a sus proveedores. – Seguir el tratamiento de atención recomendado por el proveedor o informar

inmediatamente al proveedor las razones por las cuales no puede seguir el tratamiento.

Participar en la toma de decisiones sobre su salud Participar activamente en las decisiones relacionadas con las opciones de tratamiento y servicios, tomar decisiones personales y actuar para mantener su salud. Ello incluye la responsabilidad de: – Trabajar como equipo con su proveedor para decidir la mejor atención de salud

para usted. – Participar en el desarrollo de objetivos de tratamiento acordados de manera

conjunta con sus doctores. – Entender cómo pueden afectar su salud las cosas que usted hace. – Hacer todo lo posible para mantenerse sano. – Tratar con respeto a los proveedores y el personal.

Si tiene un problema y necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro de Healthy Blue al 1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Healthy Blue proporciona cobertura médica a nuestros miembros de forma no discriminatoria, conforme a la legislación estatal y federal, sin importar el género, sexo, orientación sexual, raza, color, credo, edad, religión, nacionalidad, ascendencia, estado civil, membresía en un programa, discapacidad física, conductual o mental, o tipo de enfermedad o condición.

CÓMO DENUNCIAR FRAUDE, DESPILFARRO Y ABUSO

Si sabe de alguien que está haciendo uso indebido (mediante fraude, abuso y/o pago excesivo) del programa Medicaid o LaCHIP, puede denunciarlo.

89

Para denunciar a médicos, clínicas, hospitales, centros de enfermería o afiliados de Medicaid o LaCHIP, escriba o llame a Healthy Blue a: Special Investigations Unit Healthy Blue P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23466-2509 1-844-521-6941 (TTY 711). Si desea hacer una denuncia anónima, puede llamar a la Louisiana Medicaid Fraud and Abuse Hotline al 1-800-488-2917 o enviar un mensaje de correo electrónico a [email protected].

CÓMO DENUNCIAR A ALGUIEN QUE NO HA SEGUIDO LAS PAUTAS DE MARKETING REQUERIDAS

Las MCO en Louisiana deben seguir ciertas pautas de marketing. Las MCO no pueden hacer cosas como:

Marketing directo con un potencial miembro.

Decir nada negativo acerca de otras MCO.

Ayudar a un miembro a afiliarse en Medicaid. Si sabe de alguien que ha hecho alguna de esas cosas, debe denunciar este incidente al Department of Health (LDH) de Louisiana completando el formulario de Reclamo de marketing de Healthy Louisiana del LDH. Para solicitar un formulario, póngase en contacto con el LDH llamando al 1-888-342-6207. Llame a Servicios al Miembro al 1-844-521-6941 (TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. si desea recibir más información sobre lo siguiente:

Cómo funciona Healthy Blue.

Cómo estamos estructurados.

Nuestros planes de incentivos para médicos.

Nuestras políticas de utilización de servicios.

ÍNDICE DE PREGUNTAS FRECUENTES

¿Qué hago en estas situaciones?

Si tengo otro seguro en este momento Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios) …………………83

Si tuve un accidente y me lesioné Cuidado después de hora, de urgencia y de emergencia………………………3

Si me mudé Servicios al Miembro de Healthy Blue…………………………11

Si no me gusta mi PCP Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario …………………………19


90

Si alguien en el consultorio de mi proveedor me trató mal Reclamos …………………………75

Si un representante del plan de salud me trató mal Reclamos…………………………75

Si no quiero hacer el tratamiento que mi doctor me sugiere

Segunda opinión …………………………18

Si no tengo modo de llegar a mis citas

Sus servicios cubiertos …………………………26

Si recibo una factura

Si recibe una factura …………………………83

Si no puedo encontrar un doctor que trabaje con mi plan. Si desea visitar a un médico que no es su proveedor de cuidado primario ……………20

Si creo que mi proveedor está involucrado en actividades fraudulentas

Cómo denunciar fraude, despilfarro y abuso …………………………88

Si tengo una demanda pendiente sobre reclamaciones médicas

También debe llamar de inmediato a Servicios al Miembro de Healthy Blue …………………83

Si creo que estoy teniendo una emergencia

Atención de emergencia………………59

Si estoy teniendo una emergencia

Atención de emergencia…………………………59

Si no estoy de acuerdo con la recomendación de un proveedor Segunda opinión…………………………18

Si me preocupa la posibilidad de estar inconsciente o demasiado enfermo para tomar mis propias decisiones médicas

Cómo hacer un testamento vital (instrucciones anticipadas)…………………………74

Si necesito ver un doctor Sus proveedores…………………………17

Si no puedo programar una cita con el doctor Cómo cancelar una cita…………………………23

Si el consultorio de mi PCP está cerrado y considero que necesito ayuda de inmediato

Cuidado médico después de hora …………………………3

91

Si quiero ayudar a un familiar a hacer frente a sus afecciones de salud del comportamiento

24-hour Behavioral Health Crisis Line…………………………13

Si me siento abrumado por cosas que suceden en mi vida

24-hour Behavioral Health Crisis Line…………………………13

Si estoy pensando en lastimarme o lastimar a otra persona

24-hour Behavioral Health Crisis Line…………………………13 ¿Cómo hago esto?

Comunicarme con Servicios al Miembro

Números telefónicos importantes…………………………4

Hablar con alguien de Servicios al Miembro en mi idioma

Asistencia de idioma…………………………13

Ver a un especialista

Especialistas…………………………21

Ponerme en contacto con representantes de Medicaid

Servicios al Miembro de Healthy Blue…………………………11

Conseguir que un intérprete me ayude en las citas con mis proveedores

Asistencia de idioma …………………………13

Obtener información del plan de salud en otro idioma

Asistencia de idioma …………………………13

Obtener información del plan de salud impresa en letra grande

Su manual para miembros de Healthy Blue …………………………16

Obtener información sobre los proveedores de recompensas del plan de salud

De qué forma Healthy Blue paga a los proveedores …………………………84

Denunciar a alguien que no ha seguido las pautas de marketing

Cómo denunciar a alguien que no ha seguido las pautas de marketing requeridas……89

Recibir atención de proveedores de salud del comportamiento

Tipos de proveedores y servicios de salud del comportamiento…………………………46

Averiguar más acerca de afecciones de la salud del comportamiento

¿Qué son los servicios de salud del comportamiento?…………………………45

Averiguar si mis medicamentos están cubiertos

Medicamentos…………………………2

92

Dejar de fumar por mi cuenta

A continuación se ofrecen algunos recursos …………………………46

Conseguir parches de nicotina

A continuación se ofrecen algunos recursos …………………………46

Elegir un doctor u otro proveedor Si necesita cambiar su PCP…………………………19

Encontrar un dentista en mi área

Para hacer una cita o buscar un dentista…………………………43 ¿Puedo hacer esto?

Cambiar de plan de salud

Cómo cancelar la afiliación en Healthy Blue …………………………81

Cambiar de PCP

Cómo seleccionar un proveedor de cuidado primario…………………………17

Elegir otro proveedor Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario…………………………19

Elegir cualquier proveedor que esté en la red

Sus proveedores …………………………17

Obtener información en mi idioma

Asistencia de idioma…………………………13

Hacer que Medicaid pague mis gastos médicos sin estar en un plan de salud

Servicios cubiertos conforme al plan estatal de Louisiana o Medicaid de pago por servicios……55

Decidir qué información de salud del comportamiento se comparte con mis familiares

Aviso sobre prácticas de privacidad…………………………95 ¿En qué consiste esto?

Qué hace un PCP

Cómo seleccionar un proveedor de cuidado primario…………………………17

Qué hace un plan de salud

¡Bienvenido a Healthy Blue! …………………………10

Qué hace Servicios al Miembro

Servicios al Miembro de Healthy Blue …………………………11

Qué hace el servicio al cliente de Medicaid

Servicios al Miembro de Healthy Blue …………………………11

93

Qué paga el plan de salud

Sus servicios cubiertos…………………………26

Qué significa salud del comportamiento

¿Qué son los servicios de salud del comportamiento?…………………………45

Con qué me ayuda la cobertura de salud del comportamiento

Sus servicios de salud del comportamiento cubiertos…………………………48 ¿Cuándo debería hacer esto?

Ver a mi PCP

Visitar al proveedor de cuidado primario…………………………21

Llamar a Servicios al Miembro Servicios al Miembro de Healthy Blue …………………………11

Recibir atención urgente

Atención urgente…………………………59

Ir a la sala de emergencias

Atención de emergencia …………………………59

Llamar a la línea para crisis

24-hour Behavioral Health Crisis Line…………………………13 ¿Qué sucede en estas situaciones?

Después de que me tratan por una emergencia

Después de visitar la sala de emergencias …………………………60

Si necesito ver a un especialista

Especialistas…………………………21

Si no elijo un PCP

Cómo seleccionar un proveedor de cuidado primario …………………………17

Si el plan de salud no cubre un servicio

Si recibe servicios no cubiertos …………………………82

Si voy a la sala de emergencia y los doctores no consideran que es una emergencia

Usted debería poder ver a un médico inmediatamente…………………………60

Si un medicamento que tomo ya no está cubierto

Si tiene preguntas acerca de su cobertura de medicamentos…………………………71 Necesito esto: Un intérprete de lenguaje de señas estadounidense (ASL), ¿cómo lo consigo?

Para miembros sordos o con problemas de audición …………………………12

94

Información en otro idioma, ¿cómo la obtengo?

Para miembros que no hablan inglés…………………………12 Información en otro formato (como braille o letra grande), ¿cómo la obtengo?

También tenemos este manual para miembros en…………………………16 Cómo encuentro un dentista en mi área

Para hacer una cita o buscar un dentista…………………………43 Quiero saber esto: Cuáles son mis derechos

Sus derechos…………………………85 Cuáles son mis responsabilidades como miembro

Sus responsabilidades…………………………87 Qué son los servicios de salud del comportamiento

¿Qué son los servicios de salud del comportamiento?…………………………45 Cuáles son las señales de advertencia de un problema de adicción al juego

A continuación se ofrecen algunos recursos…………46 Cantidad: Cuánto costará mi medicamento

Medicamentos…………………………71 Cuánto tendré que pagar por los servicios

Copagos…………………………71 Cuánta información de salud del comportamiento se comparte con mis familiares

Aviso sobre prácticas de privacidad…………………………95 ¿Necesito esto? Autorización previa

Autorizaciones previas…………………………57 Dos tarjetas

Su tarjeta de identificación de Healthy Blue…………………………16 Permiso especial para mis medicamentos

Medicamentos…………………………71 ¿Qué debo hacer en los siguientes casos? Qué debo esperar durante una visita

Visitar al proveedor de cuidado primario…………………………21 Qué debo llevar conmigo a una cita

Qué debe llevar cuando va a la cita…………………………23

95

Esperamos que este manual del miembro haya respondido la mayoría de sus preguntas sobre Healthy Blue. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios al Miembro de Healthy Blue al 1-844-521-6941 (TTY 711).

EN ESTE AVISO SE DESCRIBEN LAS MANERAS EN QUE SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y LA FORMA EN QUE USTED PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN EN RELACIÓN CON SUS BENEFICIOS DE SALUD. LÉALO ATENTAMENTE.

Aviso sobre prácticas de privacidad de HIPAA La fecha original de entrada en vigor de esta notificación fue el 14 de abril de 2003. La fecha de la revisión más reciente se muestra al final de este aviso. Lea este aviso detenidamente. Le indica quién puede ver su información de salud protegida (PHI). Le indica cuándo tenemos que pedir su autorización antes de compartirla y cuándo podemos compartirla sin su autorización. Incluye, además, su derecho a ver y modificar su información. La información sobre su salud y su dinero es privada. La ley dice que debemos mantener este tipo de información, llamada PHI, protegida para nuestros miembros. Eso significa que, si usted es miembro en este momento o si lo fue anteriormente, su información está segura. Obtenemos información acerca de usted del Louisiana Department of Health (LDH) una vez que usted comienza a reunir las condiciones y se inscribe en nuestro plan de salud. También la obtenemos por parte de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aprobar y pagar el cuidado de su salud. La legislación federal establece que debemos informarle lo que la ley nos obliga a hacer para proteger la PHI que se nos brinda por escrito o se almacena en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI, hacemos lo siguiente:

Si está impresa en papel (denominada física): – Guardamos los archivos bajo llave y cerramos nuestras oficinas. – Destruimos ciertos papeles que contienen información de salud para que no

lleguen a manos de otras personas.

Si está guardada en una computadora (llamada técnica): – Usamos contraseñas para que solo las personas correctas tengan acceso. – Usamos programas especiales para vigilar nuestros sistemas.

Si es utilizada o compartida por el personal que trabaja para nosotros, los doctores o el estado: – Establecemos normas para mantener la información segura (políticas y

procedimientos). – Enseñamos al personal que trabaja para nosotros a seguir las normas.

¿Cuándo es correcto que usemos y compartamos su PHI? Podemos compartir su PHI con su familia o una persona que usted elija, que lo ayude con su cuidado de la salud o lo pague, si usted nos autoriza. A veces, podemos usarla y compartirla sin su autorización:

Para su cuidado médico

2

– Para que los doctores, hospitales y otros le brinden el cuidado que necesita.

Para pagos, tratamientos y operaciones del cuidado de la salud – Para compartir la información con los doctores, las clínicas y otros que nos

facturen por su cuidado. – Cuando decimos que pagaremos el cuidado de la salud o los servicios antes de

que los reciba. – Para encontrar nuevas maneras de mejorar nuestros programas, además de

brindar su PHI en intercambios de información de salud para las operaciones y los tratamientos de cuidado de la salud y pagos. Si no desea esto, visite www.myhealthybluela.com para obtener más información.

Por motivos de negocios relacionados con el cuidado de la salud – Para ayudar con las auditorías, los programas de prevención de fraude y abuso,

la planificación y el trabajo diario. – Para encontrar nuevas maneras de mejorar nuestros programas.

Por motivos de salud pública – Para ayudar a los funcionarios del sector de salud pública a evitar que la gente

se enferme o se lesione.

Con otras personas que ayuden con su cuidado o lo paguen – Con su familia o una persona que usted elija, que lo ayude con su cuidado de la

salud o lo pague, si usted nos autoriza. – Con una persona que lo ayude con su cuidado de la salud o lo pague, si usted

no puede expresarse por sí mismo y si es lo mejor para usted. Debemos recibir su autorización por escrito antes de usar o compartir su PHI para cualquier fin que no sea el de su cuidado, los pagos, las tareas diarias, la investigación u otros aspectos que se indican a continuación. Tenemos que recibir su autorización por escrito antes de compartir información de psicoterapia sobre usted proporcionada por su doctor. Usted tiene derecho a retirar, por escrito, el permiso escrito que había proporcionado anteriormente. No podremos revertir o anular el uso ni la divulgación que hayamos hecho mientras teníamos su permiso. Pero dejaremos de usar o compartir su PHI en el futuro. Otras formas en las que podemos usar su PHI o situaciones en las que la ley nos obliga a hacerlo:

Para ayudar a la policía y demás personas a que garanticen el cumplimiento de la ley.

Para denunciar abusos e incumplimiento.

Para ayudar al tribunal cuando nos lo pidan.

Para responder documentos legales.

Para dar información a las agencias de supervisión de la salud por temas como auditorías o exámenes.

Para ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o encargados de funerarias a averiguar su nombre y la causa de muerte.

Para ayudar cuando usted haya pedido donar las partes de su cuerpo a la ciencia.

Para investigación.

Para impedir que usted u otras personas se enfermen o se lesionen gravemente.

Para ayudar a personas que desempeñan determinadas funciones en el gobierno.

Para entregar información pertinente a la compensación para trabajadores si usted


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se enferma o se lesiona en el trabajo. ¿Cuáles son sus derechos?

Puede pedir consultar su PHI y obtener una copia de dicha información. No obstante, no tenemos su historia clínica completa. Si quiere una copia de su historia clínica completa, pídasela a su doctor o clínica de salud.

Puede pedirnos que cambiemos la historia clínica que tenemos si piensa que algo es incorrecto o que falta información.

En algunas ocasiones, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no necesariamente aceptaremos su solicitud.

Puede pedirnos que enviemos la PHI a una dirección diferente de la que tenemos registrada para usted o de alguna otra forma. Podemos hacer esto si enviarla a la dirección que tenemos puede ponerlo en peligro.

Puede pedirnos que le informemos sobre todas las veces que hemos compartido su PHI con otra persona durante los últimos seis años. Esto no mostrará las veces que la hemos compartido por motivos de cuidado de la salud, pago, tareas administrativas diarias de cuidado de la salud u otras razones que no mencionamos aquí.

Puede pedirnos una copia impresa de este aviso en cualquier momento, incluso si pidió esta copia por correo electrónico.

Si paga la totalidad de lo facturado por un servicio, puede pedirle a su doctor que no comparta con nosotros ninguna información sobre ese servicio.

¿Qué tenemos que hacer?

La ley establece que debemos mantener la privacidad de su PHI, excepto en los casos que indicamos en este aviso.

Debemos informarle lo que la ley dice que tenemos que hacer acerca de la privacidad.

Debemos hacer lo que decimos que haremos en este aviso.

Debemos enviar su PHI a otra dirección o de una forma que no sea el correo normal si lo pide por motivos razonables, por ejemplo, si usted está en peligro.

Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos haya pedido que no lo hagamos.

Si las leyes estatales dicen que tenemos que hacer más de lo aquí señalado, obedeceremos dichas leyes.

Tenemos que avisarle si creemos que se ha violado su PHI. Es posible que nos pongamos en contacto con usted Al proporcionarnos sus números de teléfono, nosotros, junto con nuestros socios o proveedores, podemos llamarlo o enviarle mensajes de texto mediante un sistema de marcación telefónica automática o una voz artificial. Lo hacemos únicamente siguiendo los lineamientos de la Ley Estadounidense de Protección al Usuario de Servicios Telefónicos (TCPA). Las llamadas pueden tener distintos objetivos, como informarle sobre opciones de tratamiento o sobre otros beneficios y servicios relacionados con la salud. Si no quiere que lo contactemos por teléfono, dígaselo a la persona que lo llame y no lo contactaremos más por ese medio. También puede llamar al 1-844-203-3796 para agregar su número de teléfono a nuestra lista de "No llamar". En cualquier momento, puede llamar al número que aparece en su tarjeta de identificación de miembro para cancelar su suscripción a las llamadas por teléfono o los mensajes de texto.

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¿Qué ocurre si tiene preguntas? Si tiene preguntas sobre nuestras normas de privacidad o quiere ejercer sus derechos, llame a Servicios al Miembro al 1-844-521-6941. Si tiene sordera o dificultad auditiva, llame al TTY 711. Estamos a su disposición de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. ¿Qué ocurre si tiene un reclamo? Estamos para ayudarlo. Si considera que no se ha protegido su PHI, llame a Servicios al Miembro o comuníquese con el Department of Health and Human Services. No le pasará nada malo si presenta un reclamo. Escriba o llame al Department of Health and Human Services: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 1301 Young St., Suite 1169 Dallas, TX 75202 Teléfono: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697 Fax: 1-214-767-0432 Nos reservamos el derecho a modificar este aviso de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros de Salud (HIPAA) y la manera en que protegemos su PHI. Si eso ocurre, le informaremos sobre los cambios en un boletín informativo. También los publicaremos en el sitio web www.myhealthybluela.com. Raza, origen étnico e idioma Recibimos información sobre su raza, etnia e idioma de la agencia estatal de Medicaid y el Children’s Health Insurance Program. Protegemos esta información como se describe en este aviso. Usamos esta información para lo siguiente:

Para asegurarnos de que usted reciba el cuidado que necesita

Para crear programas que mejoren los objetivos de salud

Para desarrollar y enviar información educativa sobre salud

Para informarles a los doctores acerca de sus necesidades de idioma

Para brindar servicios de traducción No usamos esta información para lo siguiente:

Para proporcionar seguros de salud

Para decidir cuánto cobrar por los servicios

Para determinar los beneficios

Para divulgarla a usuarios no aprobados Su información personal Como explicamos en este aviso, podemos pedir, utilizar y divulgar información personal (PI). Su PI no es pública y nos indica quién es usted. Con frecuencia se pide por razones de seguro de salud.

Podemos utilizar su PI para tomar decisiones sobre lo siguiente: – Su salud – Sus hábitos – Sus pasatiempos


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Es posible que obtengamos PI sobre usted de otras personas o grupos, como los siguientes: – Doctores – Hospitales – Otras compañías de seguro

En algunos casos, podemos divulgar la PI a personas o grupos ajenos a nuestra compañía sin su consentimiento.

Nosotros le informaremos antes de hacer algo si tenemos que darle la oportunidad de decir que no.

Nosotros le diremos cómo informarnos si no quiere que usemos o compartamos su PI.

Usted tiene el derecho de ver y cambiar su PI.

Nos aseguramos de proteger su PI.

¿Necesita ayuda con su atención médica? ¿Necesita ayuda para leer lo que le enviamos o para hablar con nosotros? Llámenos al número gratuito 1-844-521-6941 (TTY 711) para conseguir esta información sin costo en otros idiomas o formatos. www.myhealthybluela.com Healthy Blue es el nombre comercial de Community Care Health Plan of Louisiana, Inc., un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

Revisado el 22 de abril de 2019.


BLA-MEM-0454-18

Healthy Blue cumple con las leyes federales de derechos civiles. No discriminamos a

las personas por:

Raza

Color

Nacionalidad

Edad

Discapacidad

Sexo o identidad de

género

Esto quiere decir que usted no será objeto de exclusión o trato diferente por alguno de

estos motivos.

La comunicación con usted es importante

Ofrecemos los siguientes servicios a las personas con discapacidades o que no hablen

inglés, sin costo para usted:

Intérpretes calificados de lenguaje de señas

Materiales por escrito en formato electrónico, letra grande, audio y otros

Ayuda de intérpretes calificados en su idioma

Materiales por escrito en su idioma

Para obtener estos servicios, llame a Servicios al Miembro al número que aparece en

su tarjeta de identificación. O bien, puede llamar a nuestro representante de quejas y

apelaciones al 1-504-834-1271.

Sus derechos

¿Cree que lo/a hemos discriminado por alguno de los motivos señalados o que no

recibió estos servicios? De ser así, puede presentar una queja (reclamo). Puede

hacerlo por correo, correo electrónico, fax o teléfono:

Representante de quejas y apelaciones Teléfono: 1-504-834-1271

Healthy Blue Fax: 1-855-859-5044

10000 Perkins Rowe Suite G-510 Correo electrónico:

Baton Rouge, LA 70810 [email protected]

¿Necesita ayuda para presentar una queja? Llame a nuestro coordinador de

derechos civiles al número indicado. También puede presentar un reclamo por

derechos civiles al U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil

Rights:

En Internet: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Por correo: U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue SW

Room 509F, HHH Building

Washington, DC 20201

Por teléfono: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697)

Para obtener un formulario para presentar reclamos, visite

www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

We can translate this at no cost. Call the customer service number on your member ID card.

MEMCOMM-0489-16

Podemos traducir esto gratuitamente. Llame al número de servicio de atención al cliente que aparece en su tarjeta de identificación (ID Card).

Spanish

اتصل بخدمات االعضاء، بأستخدام رقم الهاتف المدون على نستطيع ترجمة هذه المواد مجانا. بطاقة االعضاء لديك.

Arabic

Մենք կարող ենք անվճար թարգմանել սա: Զանգահարեք

հաճախորդների սպասարկման բաժին ձեր անդամաքարտում

(ID card) նշված հեռախոսահամարով:

Armenian

Burmese

我們可以免費為您提供翻譯版本。請撥打您 ID 卡上所列的電話號碼

洽詢客戶服務中心。

Chinese

ما می توانيم اين را به رايگان برايتان ترجمه کنيم. به شماره خدمات مراجعين ما که پشت ( درج شده، تلفن بزنيد.IDکارت شناسايی تان )

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Nous pouvons traduire ceci gratuitement. Appelez le numéro du service après-vente sur votre carte d’identification.

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Wir können das gerne kostenlos übersetzen. Bitte wenden Sie sich an die Kundenservice-Hotline auf Ihrer ID-Karte.

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અમ આન ભાષાતર કોઈપણ ખરચ લીધા વિના કરી શકીએ છીએ. તમારા ID કારચ પર આપલગરાહક સિા નબર પર ફોન કરો.

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हम इसका अनवाद ननशलक कर सकत ह। अपन ID कारड पर ददए गए गराहकसवा नबर पर फोन कर।

Hindi

Peb txhais tau qhov ntawm no dawb. Hu rau lub chaw haujlwm pab cov neeg siv peb cov kev pab tus xovtooj uas nyob ntawm koj daim npav ID rau tus tswv cuab.

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Possiamo effettuare la traduzione gratuitamente. Contatti il numero dell’assistenza clienti riportato sulla Sua tessera identificativa.

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私たちは、この文章を無料で翻訳することができます。ご自身のIDカードにあ

るカスタマーサービス番号へお電話ください。

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យ ើងអាចបកបរបជនយោ ឥតអសថលៃអវ យេ ។ សមេរសពទយៅបនែកយសវាអតលជន តាមយេខមានយៅយេើបណណ ID របសអែក ។

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저희는 이것을 무료로 번역해 드릴 수 있습니다. 가입자 ID 카드에

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ພວກເຮ າສາມາດແປອນນ ໃຫ ທານໄດ ຟຣ .

ໃຫ ໂທຫາຝາຍບ ລ ການລກຄ າທ ມ ເບ ຢໃນບດປະຈ າຕວຂອງທານ.

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Podemos traduzir isto gratuitamente. Ligue para o serviço de atendimento ao cliente que consta no seu cartão de identificação.

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Healthy Blue es el nombre comercial de Community Care Health Plan of Louisiana, Inc., un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

Healthy Blue Manual del miembro: Servicios integrado de ... · 1-800-787-3157 (TTY 1-800-735-2258)...

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