HEALTH SERVICES

RICHARDSON INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT RISD ~Where all students connect, learn, grow, and succeed.

Estimado Padre, Usted está recibiendo esta carta porque ha indicado que su hijo tiene una alergia grave. Adjuntos se encuentran los formularios que RISD requiere que usted y el médico de su hijo complete. Todo el personal de la escuela recibe capacitación anual sobre la anafilaxia y las alergias graves en el entorno escolar. Sin embargo, para proporcionar capacitación específica adicional para los maestros, como un plan de acción específico para alergias de emergencia para su hijo, el Plan de acción de emergencia de anafilaxia al que se hace referencia en la lista a continuación, que requiere la firma de un médico, y esta debe completarse para el año escolar. Todos los formularios enumerados a continuación se renovarán cada año escolar. Todos los estudiantes con alergias severas tendrán que traer:

Anaphylaxis Emergency Action Plan –Requiere la firma de su Doctor Cuestionario de Alergia Severa

Si su hijo va tener medicamentos de emergencia en la escuela, tendrá que traer también:

Petición de Medicamento (cada medicamento requiere su propia petición)

Medicina(s) en el envase original; Medicamentos con receta también debe tener la etiqueta del medicamento (s) adjunto

Si su hijo tiene una alergia alimentaria severa, tendrá que traer también:

Alimentos RISD Formulario de Sustitución – Requiere la firma de su Doctor Muchas gracias, La Enfermera de la Escuela

HEALTH SERVICES

Richardson Independent School District

20___- 20___ Anaphylaxis Emergency Action Plan This form is to be renewed each school year.

Student Name: ___________________________________________________ DOB: _____/______/_____

SEVERE ALLERGY TO:___________________________________________________________________

Weight: __________lbs. Asthma: Yes (higher risk for a severe reaction) No

TO BE COMPLETED BY THE PHYSICIAN: The parent/guardian of the above named student has notified the school that this student has a potentially life-

threatening allergy and will require epinephrine at school, in the event of an emergency. Please complete this form based on your examination and knowledge of this student and sign in the space provided.

Extremely reactive to the following foods: ____________________________________________________________________ THEREFORE:

If checked, give epinephrine immediately for ANY symptoms if the allergen was likely eaten.

If checked, give epinephrine immediately if the allergen was definitely eaten, even if no symptoms are noted.

MEDICATIONS/DOSES

Epinephrine (brand and dose): ______________________________________________________________________________________

When prescribed (and provided to the school by the parent), epinephrine will be administered according to manufacturer directions.

Antihistamine (brand and dose): _____________________________________________________________________________________

Other (e.g., inhaler-bronchodilator if asthmatic): ________________________________________________________________________

Location of above medications: ________________________________________________________________________________________

If able, this student has permission to self-administer the: Epinephrine auto-injector: Yes No Inhaler: Yes No

Physician’s Signature: ________________________________________________ Date: ____________________________

Physician’s Name: _________________________________________________________ Phone: _______________________________ Continued next page

Any SEVERE SYMPTOMS after suspected or known ingestion, sting/bite:

One or more of the following:

LUNG: Short of breath, wheeze, repetitive cough

HEART: Pale, blue, faint, weak pulse, dizzy, confused

THROAT: Tight, hoarse, trouble breathing/swallowing

MOUTH: Obstructive swelling (tongue and/or lips)

SKIN: Many hives over body

Or combination of symptoms from different body areas:

SKIN: Hives, itchy rashes, swelling (e.g., eyes, lips)

GUT: Vomiting, crampy pain

MILD SYMPTOMS ONLY:

MOUTH: Itchy mouth

SKIN: A few hives around mouth/face, mild itch

GUT: Mild nausea/discomfort

OTHER: _______________________________________

1. INJECT EPINEPHRINE IMMEDIATELY

2. Call 911

3. Begin monitoring (see box below)

4. Give additional medications. *

- Antihistamine

- Inhaler (bronchodilator) if asthma

*Antihistamines & inhalers/bronchodilators are not to be

depended upon to treat a severe reaction (anaphylaxis). USE

EPINEPHRINE.

1. GIVE ANTIHISTAMINE

2. Stay with student; alert school nurse & parent

3. If symptoms progress (see above), USE

EPINEPHRINE

4. Begin monitoring (see box below)

MONITORING Stay with student; alert school nurse and parent. Tell EMS epinephrine was given; request an ambulance with epinephrine. Note time when epinephrine was administered. A second dose of epinephrine can be given 5 minutes or more after the first if symptoms persist or recur. For a severe reaction, consider keeping student lying on back with legs raised.

(photo of student)

OP

TIO

NA

L

Continued next page

Información de contacto de emergencia Primary: Alternate:

Madre/Tutor:

Padre/Tutor:

:

:

Name School Phone Name School Phone

School Nurse 469-593- RN Partner 469-593-

EPIPEN and EPIPEN Jr.

Auto-injector Directions

1. Remove the EPIPEN from the plastic carrying case

2. Pull off blue safety cap.

3. Hold orange tip near outer thigh (always apply to

thigh)

4. Swing and firmly push orange tip against outer thigh.

Hold in place and count to 10.

5. Remove the EPIPEN and massage the area for 10

more seconds.

6. Place back in plastic carrying case and send EPIPEN

with student to hospital.

TO BE COMPLETED BY THE PHYSICIAN: Does this student have physician permission to self-administer this medication & to carry it on himself/herself?................... Yes No If No, skip to next section (Physician signature)

Has this student been trained in the signs and symptoms of mild and anaphylactic reactions? ……………………….……… Yes No

Is this student capable of self-administering the epinephrine auto-injector? …………………………………………………….. Yes No

Can this safely be administered in the school setting? …………………………………………………………………………….. Yes No

Does this student need the supervision of a designated adult? …………………………………………………………………… Yes No

Has the student been trained in the self-administration of the epinephrine auto-injector? ……………………………………... Yes No

Physician’s Signature: ________________________________________________ Date: __________________________

PARA SER LLENADO POR EL PADRE:

Mi hijo toma el bus a la escuela. SI NO

Yo, el abajo firmante, padre o tutor de ___________________________________ solicitar que un auto inyector de epinefrina deben administrarse a mi niño ya prescrito por el médico. Entiendo que es mi responsabilidad de proporcionar los medicamentos recetados a la escuela en orden para el tratamiento prescrito por mi médico anterior que serán proporcionados por el personal del distrito. Entiendo que la escuela de administración designará a personal capacitado para realizar este procedimiento. Es mi entendimiento que en cumplimiento del procedimiento, la persona o personas designadas se utilizará el procedimiento estandarizado por las instrucciones de fabricante del inyector de epinefrina que ha sido aprobado por el médico. Notificaré a la escuela inmediatamente si cambia el estado de salud de mi hijo, cambiar a los médicos o el procedimiento es cancelado o cambiado en alguna forma. También doy mi consentimiento para liberar los registros médicos y de salud y el permiso para el personal escolar apropiado en contacto con el médico/proveedor para obtener información adicional si es necesario.

Firma: _______________________________________________________________ Fecha: _______________________________

PARA AUTOADMINISTRACIÓN SÓLO

Yo, los padres/tutores de _______________________________ petición que él/ella puedan autoadministrarse la auto inyector de epinefrina. Entiendo que la escuela de administración designará a personal capacitado para supervisar el procedimiento. Es mi entendimiento que en la realización de este procedimiento mi hijo va a utilizar el procedimiento estandarizado por las instrucciones de fabricante del inyector de epinefrina que ha sido aprobado por el médico. También entiendo que RISD reserva el derecho de exigir que se mantenga este medicamento en la clínica si, a juicio de la enfermera de la escuela, el estudiante no puede o no llevar el medicamento de manera segura y correctamente autoadministrarse el medicamento.

Mi hijo mantendrá el auto inyector de epinefrina en su: Mochila Monedero Armario Otra: ________________________ mientras que en la escuela.

Firma: _____________________________________________________________________ Fecha: ___________________________

HEALTH SERVICES Richardson Independent School District

Petición de los Padre y/o Doctor para La Administración de Medicamentos por El Personal de la Escuela

Fecha: ________________ Escuela: _____________________________ Maestra/Grado: _________________________

Nombre del Estudiante: __________________________________ Fecha de Nacimiento ______/_______/__________

Medicamento: _______________________________ Fecha de Vencimiento:___________ Dosis: __________________

El método de administración: por la boca inhalación tópico ojo(s) oído(s) nasal inyección (círculo: IM SQ IV)

rectal GT/JT

Horas para dárselo: _________________________________________ Fecha en que debe terminar: ________________

El medicamento es requerido por: ______________________________________________________________________

¿Ha tomado su hijo(a) este medicamento antes? SÍ NO

Alergias medicamentosas: No alergias medicamentosas conocidas Alergia: _________________________________

Instrucciones Especiales/Precauciones/Efectos Secundarios del medicamento: _______________________________

___________________________________________________________________________________________________

Indique cómo desea que se devuelva el medicamento a su casa cuando expire el pedido de medicamento:

Enviar a casa en la mochila del estudiante* recogido por el padre o el tutor legal por favor descarte las dosis restantes

* Las sustancias controladas, por ejemplo, el Ritalin o sales de anfetamina deben ser recogidas por un padre o tutor legal, no deberan ser devueltos a el estudiante. El distrito tomar las medidas razonables para almacenar medicamentos a temperatura ambiente a menos se requiere la refrigeración. Los padres deben tomar medicamentos casero durante vacaciones escolares para evitar la exposición de medicamentos un calor o frío extremos. Mi firma abajo indica que yo pido el personal de RISD administre el medicamento como se indica arriba a mi hijo/hija, y yo estoy dando permiso para los empleados de RISD contacten al médico por información adicional, si es necesario. Entiendo que para los medicamentos de venta con receta, solo un suministro de 30 dias, se acepta a la vez.

Firma de un Padre o Guardián: _______________________________ e-mail: ____________________________________

Teléfono del Guardián Durante el Día: (______)________-____________ Celular: (______)________-________________

Nombre del Doctor: ________________________________________ Teléfono: (______)________-________________

* La firma del medico es necessária para administrar medicamentos de venta libre por mas de diez dias escolares consecutivos desde la fecha de la solicitud original. Medicamento con la etiqueta impresa de la pharmacia no require la firma del medico a continuacion.

* Firma del Doctor: __________________________________________________________________________________

SY ____- ____

La medicina regreso a: Padre / Estudiante _____________________________________________Fecha: __________________ Parent/Student Signature

FOR OFFICE USE ONLY! Prescription Medication Count:

Date # Pills Counter’s Signature Witness Initials Date # Pills Counter’s Signature Witness Initials

Comments (Indicated by * on back of form):

Date Comments Date Comments

Date RN Review

Entered in Focus Teacher Notified ___/___ IHP in Focus & eStar (if applicable)

HEALTH SERVICES Richardson Independent School District Cuestionario de alergias severas (Versión electrónica)

Estimado padre / tutor de: Fecha de nacimiento: / / Responda las siguientes preguntas sobre la alergia severa de su hijo a: Esta información es importante para que la enfermera tenga a fin de desarrollar un plan de atención médica individualizado (IHP) y coordinar la atención segura de su hijo mientras está en la escuela.

HISTORIA DE SALUD

¿Su hijo ha sido diagnosticado con asma o eczema además una alergia severa? Asma Eczema Ninguna

La edad del niño en el momento del incidente que conduce al diagnóstico de una alergia grave y / o la prescripción de epinefrina de emergencia:

Descripción de este incidente, incluidos los síntomas:

¿Cuándo fue la última reacción de su hijo?

¿Qué tratamiento se ha usado para reacciones pasadas? Antihistamínico (como Benadryl) Epinefrina: Fecha más reciente:

¿Qué tipo de exposición es necesario para que resulte una reacción alérgica? Ingestión Contacto Inhalación

ESTADO ACTUAL / GESTIÓN

¿Cómo calificaría la salud general de su hijo? Bueno Moderado Pobre

¿Cuándo fue la última vez que el médico había probado nivel de sensibilidad de su niño al alergeno?

En los últimos 12 meses, ¿su hijo ha tenido exposiciones, reacciones alérgicas o cambios en su plan de tratamiento?……………... SÍ No En caso afirmativo, especifique:

¿Cuán significativamente es manejo de las alergias de su hijo afecta su realización de las actividades cotidianas de rutina, en comparación con sus compañeros?……………………………………………………………………………….…… Poco o nada Moderadamente Significativamente

¿Su hijo usa un brazalete o collar de alerta de alergia?…………………………………………………………..………………………..………………………… SÍ No

HABILIDADES DE AUTOCUIDADO

Califique el nivel de comprensión que siente que su NIÑO tiene con respecto a su alergia: Nivel de comprensión

• Saber a qué es alérgico ….……………………………...…………………………………..…………………………………. Mínimo Algo Bueno • Identificar elementos que podrían contener su alergeno ………………….………………………………….. Mínimo Algo Bueno • Posibles síntomas de una reacción (leve y grave).……………………………..………………………………….. Mínimo Algo Bueno • Saber cuándo usar antihistamínicos y / o inhaladores versus cuándo usar epinefrina ………….. Mínimo Algo Bueno • Cómo usar su dispositivo de epinefrina ………………………………………………………………..………………. Mínimo Algo Bueno

¿Qué posibilidades hay de que su niño exprese su opinión / le haga saber a un adulto si está preocupado por su alergia? ……………………………………………………........................... No probable Probable Muy probable

PSICOSOCIAL Y CULTURA

Describa la situación de vida actual del estudiante (¿Quién vive en la casa? ¿Dinámica familiar?)

¿Su hijo es emocionalmente sensible con respecto a su alergia o ha sido intimidado por alergias?………………………………………...... SÍ No

¿Le preocupa que su hijo tenga o haga amigos en la escuela?………………………………………………………............................................... SÍ No

¿Participa su hijo en actividades / clubes extracurriculares patrocinados por la escuela? No SÍ:

¿Hay alguna práctica religiosa o preferencias que puedan afectar el manejo de las alergias de su hijo en la escuela? …………….…. SÍ No En caso afirmativo, especifique:

APRENDIZAJE / ENTORNO ESCOLAR

¿Aproximadamente cuántas ausencias tuvo su hijo el año pasado? 0 -5 6-10 11+ ¿Alguno de estos estuvo relacionado con alergias severas? No SÍ:

¿Prefiere que su hijo se siente en una mesa designada libre de maní y nueces en la cafetería?………………………… SÍ No No aplica

¿En qué participa su hijo? Paseo en autobus xPlore Guardería fuera del campus REACH Ninguno de esos

Si tiene alergia a los alimentos, ¿le da permiso para enviar una carta de clase notificando a los padres sobre esta alergia (no se identifica al niño)? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. SÍ No

Información Adicional:

Firma de los padres: Fecha:

CHILD NUTRITION RICHARDSON INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT

Standard Food Substitution Form *This form is to be completed annually by a licensed physician for students with life-threatening food allergies and other issues such as

food intolerances. Esta forma es realizar anualmente por un médico con licencia para estudiantes con alergias a los alimentos

potencialmente mortales y otros temas como intolerancias alimentarias.

Nombre de Estudiante: Escuela: Año escolar:

Student ID: Licensed Physician: Date: (Name and Signature)

Mi niño no comerá las comidas listas de la escuela. Mi niño comerá las comidas listas de la escuela.

No Substitutions Needed

*Remember, for a life-threatening allergy, meals from home provide the safest option.

To be completed by the Physician: Please indicate the appropriate allergy and provide substitution guidance.

Peanut Allergy Tree Nut Allergy

* RISD does not serve any peanut or tree nut items.

Milk Protein Allergy Milk (Lactose) Intolerance

Safe Substitute(s): Lactaid milk Water Other:

Dairy/Casein Allergy

Safe Substitute(s): Deli turkey ham or turkey meat Hamburger patty (no bun) Hotdog (no bun) Plain pasta

Soft/Crispy taco without cheese Other:

Fish Allergy

Safe Substitute(s): Chicken rings Chicken nuggets Chicken tenders Cheese sandwich Other:

Wheat/Gluten Allergy

Safe Substitute(s): Rice Corn chips/crispy taco shell Oatmeal Rice (Crispix) cereal Plain vegetables

Chef Salad with cheese & egg (gluten free) Teriyaki chicken (gluten free)

Other:

*RISD hamburger patty, taco/nacho/chili meat, and spaghetti meat sauce are gluten free.

Soy Allergy (most of our foods contain soy or soy oil)

Safe Substitute(s): Hamburger patty Turkey hotdog Deli meat slices Yogurt Cheese slices String cheese

Plain vegetables Other:

Egg Allergy

Safe Substitute(s): Sausage patty Hamburger patty (on bun) Hotdog (on bun) Cheese sandwich

Other:

Additional Foods to Omit:

Additional Foods to Substitute: *some substitutions may not be available or allowed. Substitutions must be products commonly available in a school cafeteria

Non-Discrimination Statement: In accordance with federal law and U.S. Department of Agriculture policy, this institution is prohibited from discriminating on the basis of race, color, national origin, sex, age or disability. To file a complaint of discrimination, write: USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 or call toll free (866) 632-9992 (Voice). Individuals who are hearing impaired or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339; or (800) 845-6136 (Spanish). USDA is an equal opportunity provider and employer.