I. FILIACIN:Nombres y Apellidos: Mateo Arbildo GmezEdad: 64 aosSexo: MasculinoRaza: MestizoEstado Civil: CasadoReligin: AdventistaGrado de Instruccin: Superior UniversitariaOcupacin: Cirujano DentistaFecha y Lugar de Nacimiento: 30/09/1950, Amazonas provincia Luya Distrito ColcamarDomicilio: Av.Hsares de Junn N 611Persona Responsable: Mara Dolores Vega RevillaFecha de ingreso: 27/03/2015 1:04amII. PERFIL DEL PACIENTE:Datos biogrficos: Experiencias: afirma que la mayor experiencia que tuvo fue el haberse alejado de su tierra y haber venido a Trujillo sin conocer a nadie, afirma sentirse feliz y orgulloso de esa decisin Vida Sexual: activa, desde los 32 aos Viajes: muy poco frecuentes, afirma slo viajar cuando es estrictamente necesario Ocupacin: Padre: Agricultor ( muri cuando el paciente tena 1 ao) Madre: Ama de casa, Agricultora ( afirma se llevaba bien con su madre) Historia emocional: le afect el no conocer a su padre dado que muri cuando este no tena uso de razn ( tena 1 ao) Historia ocupacional: trabaj como comerciante ambulatorio para poder pagar sus estudiosModo de vida Actual: Hogar y Familia: familia constituida por esposa y sus 2 hijos, se lleva bien con todos los miembros de la familia Condiciones de vivienda: Regular, de material noble con todos los servicios sanitarios Situacin econmica: afirma que situacin econmica es estable, debido a que afirma no estar tan necesitado de dinero Ocupacin: cirujano dentista Actividades que desempea: afirma que, aparte de su profesin, tambin puede ser pintor, carpintero, cocinero, segn le convenga. Su grado de adaptacin a estas labores es buena. Hbitos alimenticios: Dieta variada, no consume carne o pescado ni cualquier derivado de estos. Sueo: 7-8h de sueo ( 9h si su hijo menor no lo despierta) Adicciones: Ninguna Descripciones de un da rutinario de su vida: Se despierta, hace 20 minutos de ejercicio, se baa, desayuna y luego se va a trabajar, llega luego de trabajar a su casa, almuerza, descansa un rato (unas 2-3h) y luego se va trabajar hasta las 10pm que llega a su casa y cena, por ltimo se duerme.

III. ANTECEDENTES PATOLGICOS: Enfermedades anteriores y tratamiento: sufri la enfermedad del clera, no recuerda en especfico el tratamiento recibido. Hospitalizaciones previas: s, debido a clculos biliares Intervenciones quirrgicas: dx de clculos biliares, resultados favorables (con extirpacin de vescula biliar) y no hubo complicaciones. Eliminacin de parsitos: no, porque nunca ha sufrido parasitosis Accidentes y secuelas: Niega haber tenido accidentes Vacunaciones, sueros, transfusiones: afirma tener todas las vacunas necesarias y requeridas para su edad, niega haber tenido transfusiones de sangre ltima rx de pulmones: Enero-Febrero 2014 ltimo control oftalmolgico: Est en tratamiento para cataratas Alergia a Medicamentos: no, pero posee alergia a la arena de playa Medicina de consumo: ningunaIV. ANTECEDENTES FAMILIARES:Su madre muri en el ao 1975, cuando l estaba en Trujillo, y su padre muri en el ao 1951 muertes causadas por enfermedad que l desconoce.Esposa (59 aos), tiene colesterol LDL elevadoHijo mayor (29 aos), tuvo asma de pequeo, pero no se ha repetido crisis asmticaHijo menor (21 aos), no tiene enfermedad pero con frecuencia se enferma por comer demasiadoV. ENFERMEDAD ACTUAL: Molestia principal: cefaleaT.E : 2dasForma de comienzo: bruscoCurso: progresivo Ubicacin: regin frontal del crneo Cualidad: parece como si la cabeza estuviese siendo apretada contra un muro (palabras del mismo paciente) Cantidad: es muy intenso, sucede con frecuencia espordica Cronologa: comenz hace 2 das y no ha habido evolucin Circunstancias circundantes: vive en un ambiente que le genera mucho stress Factores que alivian o agravan: hacerlo enojar o cualquier preocupacin agrava el cuadro. Manifestaciones asociadas: aumento de temperatura.Dems Funciones biolgicas normalesVI. EXAMEN FSICOSignos Vitales: Temperatura: 38,5CPulso: 16 pulsaciones/ minutoRespiracin: 14 respiraciones/ minuto PA: 120/80 en brazo izquierdo, posicin sentadoPeso: 67kgTalla: 1,60mIMC: 26, 18 (sobrepeso)PIEL: textura lisa, piel con temperatura elevada, con adecuada humectacin, sin presencia de lesiones, color morenoUAS: color rosado, forma normal, adecuada implantacin de la uas, sin presencia de estras o lesionesSISTEMA PILOSO: pelo de correcta implantacin, no hay presencia de sequedad ni de fragilidad, adecuada distribucinLINFTICOS: tamao normal, localizacin normal, nmero adecuado de stos.EXAMEN REGIONALDE CABEZA A CUELLO y EN ABDOMEN, CARDIOVASCULAR: a inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin, todas las estructuras anatmicas estn en condiciones normales, es decir, adecuada implantacin, tamao y localizacin normal, sin presencia de lesiones, reflejos normales, etcMAMAS: presenta un desarrollo normal como para un varn de su edad, son simtricas y no presentan lesionesTRAX y PULMONES: Inspeccin: trax de forma normal (en el que el dimetro AP es menor que dimetro transversal) posee un patrn respiratorio normal (con frecuencia respiratoria de 14 respiraciones/minuto) Palpacin: amplexacin adecuada, vibraciones vocales normales, frmito tctil conservado y normal. Percusin: trax con sonoridad normal, excepto en zona cardiaca por presencia de matidez cardiaca. Auscultacin: ruidos bronquial, vesicular y broncovesicular normales y conservados, sin presencia de ruidos anormales como soplos, ruidos agregado solo considerar roncus. Auscultacin de voz: slo alteraciones fisiolgicasCARDIOVASCULAR: Inspeccin: choque de puntas no observable Palpacin: choque de punta palpable a nivel de 5to espacio intercostal izquierdo a altura de lnea medioclavicular, sin alteraciones en extensin, intensidad, movilidad y forma. ADEMS: no hay presencia de frmito. Percusin: rea de matidez cardiaca en posicin normal, es decir, en el espacio delimitado al unir los focos de auscultacin cardiaca Auscultacin: no presencia de frmitos ni soplos. Ruidos fundamentales sin alteracin alguna y pueden ser auscultados en cada uno de los focos auscultatorios siguientesFOCO ARTICO: 2 EID CON LPE (LNEA PARAESTERNAL)FOCO PULMONAR: 2 EII CON LPEFOCO ARTICO ACCESORIO: 3er EII CON LPEFOCO MITRAL: 5 EII CON LMC (LNEA MEDIO CLAVICULAR)FOCO TRICUSPDEO: 5 EII CON LPE Venas: no hay presencia de vrices, flebitis u otra lesin. pulso venoso normal. Arterias: pulso arterial normal y de ritmo regular, sin ninguna otra alteracin, adems posee presin arterial dentro de los valores normales Capilares: pulso capilar normal y de ritmo regular ANO Y RECTO INSPECCIN: rea perianal intacta, sin lesiones, sin hemorroides visibles, sin fisuras, ni fstulas. PALPACIN: Esfnter anal de tono conservado, contraccin homognea. Canal rectal de paredes lisas, firmes, sin tumoraciones. Prstata: simtrica, lisa, indolora, surco medio presente poco mvil, protrusin 1 cm.GENITOURINARIOURINARIO Inspeccin: No tumoraciones en flancos, regiones lumbares ni supra pbica Palpacin: Riones no palpables, puntos renoureterales no dolorosos, vejiga no palpable Percusin: Puo percusin lumbar negativa bilateral Auscultacin: No soplos en arterias renalesGENITALES: TESTCULO Y EPIDDIMOTamao y consistencia normales, con sensibilidad conservada. Sin presencia de tumoraciones ni lesionesSISTEMA MSCULO-ESQUELTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES: Huesos: ubicados en posicin normal, con sensibilidad conservada y sin presencia de deformaciones o inflamacin Msculos: sensibilidad conservada, tono muscular ligeramente disminuido y sin presencia de lesiones, atrofias y/o tumoraciones de ningn tipo Articulaciones: sensibilidad conservada, rango de movimientos normales, presencia de lquido sinovial en volmenes normales, no presentan atrofias, deformaciones, inflamacin, o engrosamiento sinovial. Columna: ligera cifosis. Movilidad conservada y no presenta puntos dolorosos a la palpacin Extremidades: color normal de la piel, es decir moreno (sin pigmentaciones), temperatura un poco elevada y sin presencia de edemas