HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

ECTOSCOPIA: paciente en decbito activo con va perifrica en miembro superior derecho.

I. ANAMNESIS

TIPO DE ANAMNESIS: Indirecta TIPO DE INFORMACION: Confiable

1. FILIACIN:

FECHA DE REALIZACION: 15/05/2015 HORA: 10:30am CAMA: 124NOMBRE Y APELLIDOS: Guadalupe Tuoque RodrguezEDAD: 1 ao 11 meses SEXO: FemeninoFECHA DE NACIMIENTO: 15/06/15 LUGAR DE NACIMIENTO: Chiclayo-Lambayeque.LUGAR DE PROCEDENCIA: ChiclayoNOMBRE DE LA MADRE: Brenda Rodrguez NuezNOMBRE DEL PADRE: Juan Tuoque AnguloDIRECCIN: Av. William Fernndez MalcaFECHA DE INGRESO: 13/05/15 (emergencia) 4.00 pm

2. INFORMANTE:

NOMBRE Y APELLIDOS: Brenda Rodrguez NuezPARENTESCO: Madre EDAD: 28 aosGRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria completaINFORMACION: Confiable

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

3.1. Motivo de consulta: Mordedura canina en cara.3.2. Tiempo de Enfermedad: 2 horas 3.3. Inicio: insidioso 3.4: curso: Brusco4. SNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES: Herida facial por mordedura canina

5. RELATO CRONOLGICO:

2 horas a.i, madre refiere que menor se encontraba jugando en casa de su to junto a su otro hijo, la nia se dirigi al corral en el cual haba un perro, y este ataco a la menor en el rostro, solucin de continuidad de aproximadamente 6 cm en rea palpebral inferior. El dueo al percatarse de esto llamo a su madre que se encontraba a una cuadra del incidente, la cual urgentemente acudi y llevo a la menor al hospital Heysen. Madre refiere que antes del traslado lavo la herida superficialmente con agua y jabn, la menor se encontraba irritable, pero llego al hospital calmada.1 hora a.i, fue atendida en el hospital Heysen, en donde por ausencia de Cirujano pediatra fue referida al HNAAA, en donde ingreso por emergencia a horas 4:00 pm.

FUNCIONES BIOLGICAS: APETITO: conservadoSED: conservada ORINA: disminuida (3 veces/d poca cantidad) de caractersticas normales.DEPOSICIONES: 3 vez/d de consistencia liquida SUEO: alterado

EMERGENCIA DE HNAAA FR: 20 FC: 90 Dx: MORDEDURA CANINA TE: 2 horasRelato: Madre refiere que hace 2 horas la paciente presenta mordedura canina a nivel periorbitario, motivo por el cual acude. Se observa solucin de continuidad de aproximadamente 6 cm en rea palpebral inferior.HemogramaLeucocitos : 18 470.00 mil/mm3 Hb : 9.7 g/dl Plaquetas : 390 000 mill/ mm3Htc : 30%Abastonado : 9% Metamielocitos: 0.00%Mielocitos: 0.00% Segmentados: 62 %Eosinofilos: 0 % Linfocitos: 24%Basofilos: 0.00% Monocitos: 5.00%

Tiempo de coagulacin: 7 minTiempo de sangra: 2 min

TRATAMIENTO: NPO CSV NaCl 9% 1000 X gotas Clindamicina 60 mg EV cada 8 h

HISTORIA DE INGRESO 14/5/15FC: 97 FR: 18 SO2: 98% Paciente mujer de 1 ao 11 meses, que presenta mordedura canina el dia de ayer aproximadamente a las 2:00 pm en cara, zona infraorbitaria suturada, con signos inflamatorios.

TRATAMIENTO: NPO por 3 horas Control de funciones vitales Luego de 3 horas probar tolerancia oral Si tolera va oral, dieta blanda Clindamicina 100 mg EV cada 6 h Metamizol 250 mg EV Vacunacin antirrbica Hospitalizacin en ciruga peditrica

Hallazgo Operatorio 13/05/15Dx Preoperatorio: Herida contaminada en caraOperacin: Limpieza quirrgica ms sutura de heridaHallazgo: Herida de aproximadamente 6 cm de longitud que penetra desde puente nasal hasta zona infraorbitaria derecha.

4. ANTECEDENTES PERSONALES

4.1. ANTECEDENTES FISIOLGICOS:

4.1.1. PRENATALES:

EDAD GESTACIONAL: .40 sem.CPN: Si (x) No ( )........9 veces VACUNAS: Completas.ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: niegaFRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: niegaTABACO, ALCOHOL O DROGAS: niegaN DE GESTACION: 02 (2 hijos vivos)

4.1.2. NATALES:TIPO DE PARTO: Parto normalLUGAR: HNAAAATENDIDO POR: GineclogoFRMACOS USADOS: En sus controlesPESO: 3 200 Kg. TALLA: 48 Gs: o (+)PC: No refierePT: No refiereAPGAR: No refiereLLANTO: Si

4.1.3. POST NATALES:

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Motor grueso: camino al ao (en los controles CRED acorde con la edad)

Motor fino: Garabatos sobre papel (en los controles CRED acorde con la edad)

Adaptativo: sigue con la vista la persona que se mueve, sigue objetos con mirada (1 ao), voltea hacia un sonido (en los controles CRED acorde con la edad)

Personal social: sonre (3m), (CRED acorde con la edad)

Lenguaje: Refiere que al ao dijo mama.

ALIMENTACIN:

Lactancia materna: Hasta el ao Alimentacin complementaria: A partir de los 6 meses (papillas, arroz, carne, fruta) Alimentacin actual: Alimentacin variada.

INMUNIZACIONES: (PAI)

BCG: SiPOLIO: 1D.......si.........2D.......si........3D.........si............

1R................2R.................

DTP:1D................2D..................3D.....................

1R................2R.................

HVB:1D.....si...........2D.....si.............3D.....si................

SPR:1D......si.......R

HIB:1D...si..2D..................3D....................

R................

Mostr tarjeta de inmunizaciones: Si ()No (X)

4.2. ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Alergias: A los insectos Enfermedades eruptivas: Varicela al ao Accidentes : No Cirugas: No Hospitalizaciones : 1 5. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: Aparentemente sana Padre: aparentemente sano

6. ANTECEDENTES SOCIO ECONMICOS:

Vivienda: Material: material noble (1piso)N (Dormitorios): 3 dormitoriosN de personas que la habitan: 4 personas Servicios bsicos: Luz elctrica: Si ( X ) No ( ) Otro: ....................................................Agua potable: Si ( X )No ()Otro: .................................................... Desage: Si ( X ) No ( )Otro: ....................................................

Crianza de animales domsticos o mascotas: Si (cuyes).Ocupacin del padre: Carpintero Ocupacin de la madre: Ama de casa.Ingreso familiar aproximado o promedio:

7. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS: Viajes: niega Contactos: Niega contacto con personas con enfermas, niega contacto con alimentos txicos

EXAMEN FISICO

1. FUNCIONES VITALES :FR: 21 FC: 96 Sat. O2: 98% T axilar:

2. SOMATOMETRIA:PESO: 11 Kg. TALLA: ..80 cm. PC:..........cm PT:.............cmPA: .....................cm.

3. APRECIACIN GENERAL:Estado general: bueno ( x) regular () malo ( )Agudo ( )crnico ( )Facies: ....No caracterstica. Actitud: Decbito dorsal activo Tipo constitucional: Estado de conciencia: reactivoEstado de nutricin: buen estado de nutricinEstado de hidratacin: buen estado de hidratacion

4. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS

1. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS

PIEL Y ANEXOS: Palidez +/+++, normotrmica, llenado capilar menor a 2 segundos.TCSC: De regular cantidad, no edemas.SISTEMA GANGLIONAR: No se observan, ni se palpan adenomegalias.CABEZA: Crneo: Normocfalo, no dolorosa, ni tensa. Cara: Simtrica. Presencia de herida suturada desde puente nasal hasta rea infraorbitaria derecha de aprox. 6 cm Ojos: hendidura palpebral oblicua hacia arriba y afuera Odos:Signo del trago positivo Nariz: Fosas nasales permeables. La nariz es pequea con la raz nasal aplanada. Boca: Mucosa oral hmeda, pequea, con protusin lingual, labios gruesos. Faringe: Diferido.CUELLO: Simtrico, no se palpa tiroides, no adenomegalias.TORAX: Simtrico, mvil.Aparato respiratorio: Inspeccin: Respiracin traco abdominal, no tiraje. Espiracin prolongada. Palpacin: Amplexacin simtrica. Percusin: Sonoridad conservada Auscultacin: Murmullo vesicular audible en ambos hemitrax. Sibilancias espiratorias, roncantes difusos.Aparato cardiovascular:Pulsos perifricos: Palpables, rtmicos.CORAZON: Inspeccin: No se observa choque de punta. Palpacin: Se palpa choque de punta en la regin precordial. Percusin: Matidez conservada. Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono, no soplos.ABDOMEN: Inspeccin: Globuloso. Palpacin: Blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, hgado 1cm por debajo del reborde costal derecho, no se palpa bazo. Percusin: Matidez heptica, matidez en resto de abdomen. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.

SISTEMA GENITO URINARIO, ANO Y RECTO: Ano permeable, resto del examen diferido.SISTEMA MSCULO ESQUELTICO: Inspeccin: De buena conformacin. Palpacin: No doloroso, tono, movilidad y fuerza conservados.SISTEMA NERVIOSO: Funcin sensitiva.: conservada Funcin motora: Conservada Reflejos osteotendinosos: Presentes, normales. Reflejos primitivos: prensin en plantas de pie, babinski ausente Pares craneales: Sin alteraciones. Funciones nerviosas superiores: lenguaje, coordinacin, memoria, conservados.DATOS BASICOS

Mujer 1 ao 11 meses Inmunizaciones completas de acuerdo a su edad. Herida en cara por mordedura canina

IMPRESIN DIAGNOSTICA Trauma por mordedura canina PLAN DE ESTUDIO 1. PLAN DIAGNOSTICO LABORATORIO: Hemograma completo Glucosa, urea y creatinina RX trax

2. PLAN TERAPUTICO Reposo en cama Dieta blanda Control de funciones vitales Clindamicina 100 mg EV cada 6 h Vacunacin antirrbica

EVOLUCION:18/05/15Paciente mujer de 1 ao 11 meses aos portadora de via periferica con dx de mordedura facila por canido. cuidador refiere que amanece tranquila, se encuentra afebril, no rechaza la alimentacin, , no realiza deposiciones hace 2 das. ventila espontneamente, con buen estado general, buen estado de hidratacin, herida se encuentra sin signos de flogosis, ni edema. SR: no tirajes, MV audible en ambos campos pulmonares, roncantes, sibilantes y subcrepitantes en ambos campos pulmonares. -CV: RCR, no soplos -AB: globuloso , blando , depresible, RHA positivos -SN: despierto FC: 70 FR: 22 SO2: 99%(A): Evolucin favorable(P): Seguir indicaciones