HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

ECTOSCOPIA:

I. ANAMNESIS

TIPO DE ANAMNESIS: Mixta TIPO DE INFORMACION: Confiable

1. FILIACIN:

FECHA DE REALIZACION: 12/05/2015 HORA: 9:30am CAMA: 115NOMBRE Y APELLIDOS: Ugaz Arenas CarlaEDAD: 8 aos SEXO: FemeninoFECHA DE NACIMIENTO: 7/12/07 LUGAR DE NACIMIENTO: Chiclayo-Lambayeque.LUGAR DE PROCEDENCIA: ChiclayoNOMBRE DE LA MADRE: Patricia Arenas LlontopNOMBRE DEL PADRE: Carlos Ugaz PonceDIRECCIN: Calle Casinelli #365-JLOFECHA DE INGRESO: 06/05/15 (emergencia) 10:30pm

2. INFORMANTE:

NOMBRE Y APELLIDOS: Rosa Panta LpezPARENTESCO: Cuidadora EDAD: 25 aosGRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria completaINFORMACION: Confiable

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

3.1. Motivo de consulta: Tos, dificultad respiratoria, irritabilidad.3.2. Tiempo de Enfermedad: 1 semana 2 dias 3.3. Inicio: insidioso 3.4: curso: progresivo4. SNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES: Tos persistente Expectoracin verdosa Dificultad respiratoria Tiraje subcostal Irritabilidad 5. RELATO CRONOLGICO:

8 das a.i, Cuidadora refiere que menor se encuentra irritable, con rechazo a la alimentacin, y no logra conciliar el sueo.6 dias a.i, se encuentra con tos seca persistente, taquipneica, con ronquera de pecho, por lo cual se le administro inhalacin con salbutamol 2 puff cada media hora que logro mejora en los sntomas.5 dias a.i, en horas de la maana presento pico febril de 38 C por lo cual se le administro paracetamol, aadido a tos persistente con expectoracin verdosa de escasa cantidad, ronquera de pecho, y dificultad para respirar con tiraje subcostal; por lo cual es trasladada a este nosocomio a las 10:00 a.m. ingresando por el servicio de emergencia, en el cual le administraron nebulizacin y metamizol. Fue dada de alta este da dejndole con medicacin de salbutamol 3puff cada 3 horas y claritromicina en jarabe.4 dias a.i menor presento mejora en la sintomatologa que persisti en todo el dia3 dias a.i, en la madrugada presento tos seca, persistente, con ronquera de pecho, dificultad respiratoria con tiraje subcostal bilateral, con pulsmetro de casa tuvo una saturacin de 90%, se le administro salbutamol, pero sin mejora, por lo cual es llevada al hospital Naylamp donde le administraron dexametasona, la nebulizaron cada 20 minutos, y con mejora de la saturacin a 96%, padre neg la hospitalizacin.2 dias a.i, la sintomatologa persista, se le administro salbutamol con una mejora transitoria, pero sntomas persistan y con mayor intensidad.1 dia a.i, la menor presento una saturacin de 80%, la tos seca era persistente, junto con tiraje subcostal bilateral y ronquera de pecho; por lo cual paciente ingresa por emergencia a este hospital a horas 10:00 am.

Medicacin recibida:Salbutamol Paracetamol Metamizol DexametasonaClaritromicina

EMERGENCIA DE HNAAA FR 25 PULSO 125 T 37.9 PESO;11KgEl dia de ayer presenta vomitos . el dia de su ingreso por emergencia presenta fiebre de 39C . ha recibido almuerzo por SNG sin presentar vmitosPalido ++/+++ ,febril , no dificultad respiratoria, no tirajesNo soplos1 dieta licuada2.-CFV3.-Metamizol 4.-Ac valproico5.-Fenobarbital6.-Baclofeno7.-Omeprazol8.-Dimenhidrinato9.-LacctulosaFUNCIONES BIOLGICAS: APETITO: disminuidoSED: disminuida ORINA: disminuida (3 veces/d poca cantidad) de caractersticas normales.DEPOSICIONES: 2 vez/d de consistencia liquida SUEO: alterado

4. ANTECEDENTES PERSONALES4.1. ANTECEDENTES FISIOLGICOS:4.1.1. PRENATALES:EDAD GESTACIONAL: .40 sem.CPN: Si (x) No ( )........5.....veces VACUNAS: Completas.ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: ITU en el tercer trimestre con tratamiento FRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: no refiere TABACO, ALCOHOL O DROGAS: niegaN DE GESTACION: 04 (2 abortos,2hijos vivos)

4.1.2. NATALES:TIPO DE PARTO: Cesrea. por estrechez plvicaLUGAR: HRLMATENDIDO POR: GineclogoFRMACOS USADOS: No refierePESO: ....3,5........Kg. TALLA: No refiere Gs: o( +)PC: No refierePT: No refiereAPGAR: No refiereLLANTO: no escucho llanto al nacer (5 escuche)OTROS: SEPSIS NEONATAL (1SEMANA HOPITALIZADO) con evolucin favorable con tratamiento ATB.

4.1.3. POST NATALES: Investigar y describir detalladamente:

DESARROLLO PSICOMOTOR: Edad de logro:

Motor grueso: camino al ao (en los controles CRED acorde con la edad)

Motor fino: Garabatos sobre papel (en los controles CRED acorde con la edad)

Adaptativo: sigue con la vista la persona que se mueve, sigue objetos con mirada(1 ao) , voltea hacia un sonido (en los controles CRED acorde con la edad)

Personal social: sonre (3m), controla esfnter vesical, controla esfnter anal (en los controles (2a) ( CRED acorde con la edad) no se viste solo (6a)

Lenguaje: Refiere que demor en hablar (solo monoslabos) a los 2 aos. Pequeas oraciones 4aos. Actualmente dificultad para pronunciar los fonemas (r)(m,v)

Cursa el 2 grado de primaria con rendimiento escolar buenoALIMENTACIN:Lactancia materna: LME hasta 6 meses posteriormente alterna con formula hasta el 18 meses.Alimentacin complementaria: A partir de los 6 meses (papillas, arroz, carne, fruta)Alimentacin actual: Balanceada segn refiere.

INMUNIZACIONES: (PAI)BCG: SiPOLIO: 1D.......si.........2D.......si........3D.........si............

1R................2R.................

DTP:1D................2D..................3D.....................

1R................2R.................

HVB:1D.....si...........2D.....si.............3D.....si................

SPR:1D......si.......R

HIB:1D...si..2D..................3D....................

R................

OTRAS VACUNAS: no refiere Mostr tarjeta de inmunizaciones: Si ()No (X)

4.2. ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Alergias: Penicilina,eritromicina. Enfermedades eruptivas: niega Accidentes : niega Cirugas: niega Hospitalizaciones : SEPSIS NEONATAL (1SEMANA HOPITALIZADO) con evolucin favorable en 2007 en HNAAA; por convulsin febril en 2009 en HNAAA

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: Gastritis Abuela materna: DM2 Abuelo paterno: DM2

6. ANTECEDENTES SOCIO ECONMICOS:Vivienda: Material: material noble (en construccion) (1piso)N(Dormitorios): 1 dormitoriosN de personas que la habitan: 4personas( Madre,abuela,2hijos).Servicios bsicos: Luz elctrica: Si ( X ) No ( ) Otro: ....................................................Agua potable: Si ( X )No ()Otro: .................................................... Desage: Si ( X ) No ( )Otro: ....................................................Crianza de animales domsticos o mascotas: Pato,gato.Ocupacin del padre: trabajador en fabrica envasadora.................... Ocupacin de la madre: Ama de casa.Ingreso familiar aproximado o promedio: ......750................................

7. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS: Viajes: niega Contactos: Niega contacto con personas con enfermas, niega contacto con alimentos txicos

II. EXAMEN FISICO

1. FUNCIONES VITALES :FR: 22 FC:70 Sat. O2: 97% T axilar: 36.7FiO2:0,21

2. SOMATOMETRIA :PESO: 24,7 Kgr. (Madre refiere perdida de 3-5kg desde 3 semanas) TALLA: ....126cm. PC:..........cm PT:.............cmPA: .....................cm.

3. APRECIACIN GENERAL:Estado general: bueno (x ) regular ( ) malo ( )Agudo ( )crnico ( )Facies: ....No caracterstica. Actitud: Decbito dorsal activo Tipo constitucional: NormosomicoEstado de conciencia: alerta, despierto,asequibleEstado de nutricin: ABENEstado de hidratacin: A B E H

4. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS

PIEL Y ANEXOS: .. Normocoloreada, normotrmica, no laxitud (elasticidad normal, sin signo de pliegue), presenta lesiones mltiples hipopigmentada de 0,25cm en ambas piernas (excoriaciones),llenado capilar: 2 segundos.

TCSC: ...... sin alteraciones, no edemas. SISTEMA GANGLIONAR: ........... No se observan, ni se palpan adenomegalias.. CABEZA: Crneo: Normocfalo, no dolor a la palpacin, no hay presencia de masas, no hay venas prominentes. Cabello lacio negro. Cara: ......... Simtrica, sin alteraciones en tamao ni prominencias oseas Ojos: Simtricos, conjuntivas rosadas, escleras anictricas, pupilas isocricas , fotorreactivas simtricas, no nistagmus espontaneo ni provocado( Dix hall pike ausente),ojos hundidos +/+++Odos: ... Pabellones auriculares de buena implantacin, canal auricular limpio, permeable, audicin conservada. Nariz: ..... Fosas nasales simtricas y permeables (con secrecin).. Boca: ... Mucosa oral hmeda, no palidez, no malformaciones, lengua movible. Faringe:ligeramente congestionada , rosada.CUELLO: .. Simtrico, de largo adecuado, no se palpa tiroides, no hay ingurgitacin yugular, no adenomegalias.TORAX: Aparato respiratorio: Inspeccin: Respiracin abdominal, no hay tiraje, respira espontneamente, simtrico Palpacin: Amplexacion simtrica, no se palpan masas.Percusin: ..Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares. Auscultacin: ..Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.Aparato cardiovascular:Pulsos perifricos:..... Palpables (pedio, radial, ), coinciden con latido cardiaco. CORAZON: Inspeccin: Choque de punta no visible.Palpacin: ... Se palpa choque de punta.Percusin: Matidez heptica conservada, timpanismo conservado.Auscultacin: RCR, sin ruidos agregadosABDOMEN: Inspeccin: Abdomen plano, no distendido, no hernias, no circulacin colateralPalpacin: Blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial con leve dolor ala palpacin profunda en abdomen inferior , hgado 2cm por debajo del reborde costal, ausencia de esplenomegaliaPercusin: ..... Matidez heptica conservada, timpanismo conservado.Auscultacin: .......... Ruidos hidroareos presentes

SISTEMA GENITO URINARIO, ANO Y RECTO: ................................................................. No evaluado, solo PPL (-)

SISTEMA NERVIOSO:Funcin sensitiva.... Sin alteracionesFuncin motora......... tono muscular conservado /Mingazzini (-)Reflejos osteo tendinosos............ conservadoPares craneales................. Sin alteraciones, II(agudeza visual cercana conservada) VIII CONSERVADO(audicin conservada) (X, XII no evaluados)Funciones nerviosas superioresSin alteraciones

DATOS BASICOS Varn. 7 aos Procedencia Chiclayo Varianza ponderal(de 3 a 5 Kg) Inmunizaciones completas de acuerdo a su edad. Antecedentes patolgicos: alergia a la penicilina,eritromicina. Antecedente de abuelos: DM2. Antecendente de madre: Gastritis No Adenomegalias, no visceromegalias. Mareos Cefalea Nauseas Fiebre Tos productiva ligeramente congestionada, rosada. Dolor abdominal( leve dolor ala palpacin profunda en abdomen inferior) Diarrea signo del pliegue Ojos hundidos (+/+++) M. mingazzini (-) Nistagmus espontaneo (-) Maniobra Dix Hallpike (-) Audicin conservada PPL(-) Dificultad para pronunciar los fonemas (r)(m,v) P/E: p25 T/E:p75

IMPRESIN DIGNOSTICA Diagnstico Crecimiento: Adecuado crecimiento para su edad. Diagnstico Psicomotor: adecuado Desarrollo Psicomotor con alteracin aislada Del lenguaje. Diagnstico Nutricional: adecuado para su edad Diagnstico Patolgico: - sndrome vertiginoso a etiologia a determinar - sndrome diarreico a etiologia a descartar - Infeccion de vias respiratrias altas :rinofaringitis

PLAN DE ESTUDIO 1. PLAN DIAGNOSTICO

LABORATORIO:

Hemograma completo Glucosa, rea y creatinina Anlisis de orina COMPLETO Urocultivo Coprocultivo RX TAC Cultivo orofaringeo

2. PLAN TERAPUTICO Reposo relativo Dieta CFV c/4h via perifrica IV para hidratacin Nacl 9% kCl 20% dextrosa 5% Dimenhidrinato 50mg/5ml VO :12 mg EVPRN a vmitos

EXMENES DE LABORATORIO / IMGENES:

HEMOGRAMA:

25/03/15(HNAAA)

Leucocitos: 10 540 mil/mm3 Mielocitos: 0% Abastonados: 0% Basfilos: 0% Linfocitos:37% Metamielocitos: 0% Segmentados:57% Eosinfilos: 3% Monocitos: 3% Leucocitos:10 540mil/mm3 Eritrocitos: 4.49 millones Hb: 12.2 Hto: 37% Plaquetas:238.000mil/mm3GRUPO SANGUNEO / FACTOR RH: O+

EXAMEN DE ORINAColor: amarilloAspecto: ligeramente turbioPh: alcalinoD:1Clulas epiteliales: escasasBacterias:( )Cristales :fosfatos amorfos nmeros CREATININA= 0.48UREA=19.1DHL =457 U/LAC. URICO =3.2GLUCOSA =111