Sheila M. Sustache de León, MD

Centro de estudios universitario Xochicalco ISSSTCALI, Ensenada

B.C, México

Hallux Valgus

Definición Hallux= “dedo gordo”

Valgus= “hacia afuera”

• Es la deformidad mas frecuente del pie y de la patología del aparato locomotor.

• “Valgus” se refiere a la anulación del 1er dedo hacia afuera.

• Es característica la prominencia q forma la cabeza del metatarsiano (“bunion”)

• Se suele asociar:

– Desviación simétrica del 5to dedo en varo

– Luxaciones dedos centrales (pie triangular)

Anatomía

Huesos

http://4.bp.blogspot.com/_soSbN2fuu8o/SRmfQSLTM2I/AAAAAAAAAAc/1Jd0BnYVBFc/s1600-h/Foot_anatomy_superior_view.jpg

Irrigación

sanguínea

Nervios

Músculos

tendones

Variaciones de la cabeza del 1 er MT

– Cabeza redondeada aumenta el riesgo H-V.

– En H-V juvenil se asocia a cabeza redondeada.

Cabeza plana Cabeza redondeada

Variaciones en las cuneometatarsiana

– El aumento de la desviación medial aumenta el riesgo de H-V.

– Su inestabilidad es significativa en menos del 5 % de los px con HV (Coughlin 1999)

Angulo metatarsiano articular distal (DMAA)

– El DMAA corresponde a la relación de la superficie articular distal y el eje del MTT.

– Angulo normal es de 6.3-18˚

DMAA normal DMAA anormal

Relación de la 1ra falange

• Articulación congruente

– Superficies articulares paralelas.

• Articulación incongruente

– Superficies articulares subluxadas.

Hallux valgus interfalangico

– Def: >10˚

– Ubicación: base 1ra falange, articulación distal con Falange 1.

Line of pull of the extensor hallucis longus causing the metatarsal to deviate medially and hallux to deviate laterally

Características

• Desviaciones del 1er dedo (>15˚)

– Un discreto valgo es fisiológico.

• Aumento del Angulo entre 1er y 2do MTT (>10-12 ˚)

• 1 er MTT acortado

• Exostosis de la cabeza del 1er MTT.

• Higroma, bursitis

• Luxación de los sesamoideos en el 1 er espacio intermetatarsiano.

• Disfunción muscular

– El abductor del dedo se convierte en flexor, mientras que el flexor se convierten en abductores.

Etiología • Inestabilidad biomecánica

– Equino gastronemio o gastrosoleo

– Pes rigido plano valgus – Hipermovilidad – 1mer metatarso corto – Excesiva pronación de la

articulación subtalar, metatarsofalangica y de medio pie.

– Calzado femenino, estrecho y puntiagudo en su porción anterior.

– Tracción del tendón extensor del 1er ortejo (actúa como la cuerda de un arco)

• Condiciones metabólicas /artríticas – Gota – Artritis reumatoide – Artritis psoriatica – Desordenes tejido conectivo

• Sx Ehlers Danlos • Sx. Marfan • Sx. Down

– Enfermedad neuromuscular • Esclerosis múltiple • Enfermedad charcot- marie-

tooth

• traumática – Daño intra- articular

– Dislocación

– Torcedura tejido blando

• Deformidad estructural – Mal alineamiento de la superficie articular o de la

superficie metatarsal.

– Longitud anormal del metatarso

– “metatarsus primus elevatus”

– Torsión tibial externo

– Retrotorcion femoral

• Factores congénitos predisponentes:

– Un antepie con un dedo largo

– Pie tipo egipcio

– 1 er metatarso corto

– 1 er metatarso desviado en varo.

*** mas musculatura debil y fn alterada!!!!

Factores desencadenantes

• calzado

• AR

• Estructuración de la deformidad, debida a la artritis o la artrosis.

Alteración de la articulación MTTF

• La congruencia articular no perfectamente esférica dificulta la corrección pasiva.

• Artrosis

• Deformidad estructural

Dolor

Origen del dolor

• Dolor por sobrecarga en los metatarsianos centrales.

– La metatarsalgia suele ser mas precoz y mas intensa que el dolor del el bunion.

– Dolor por el roce de la exostosis con el calzado • Hiperqueratosis e

higroma.

• Dolor en la articulación cuando surge la artrosis MTTF.

– Mas frecuente en personas mayores.

H-V congénitos

– Aparición antes de los 15 anos de edad.

– Por problemas anatómicos del 1 dedo.

– Displasia de la art. MTTF con desaparición de la cresta intersesamoidea.

– Orientación en valgo de la cabeza metatarsal, de forma redondeada.

– Atrofia del sesamoideo lateral.

– Placa de crecimiento epifisiaria se mantiene abierta en px jóvenes.

H-V en antepie triangular

– Progresiva desviación lateral del hallux= deformidad mas severa. • Desviación lateral marcada de la

falange proximal • Gran eminencia medial del MTT • Incremento del Angulo IMTT • Relajación de la capsula articular

medial • Contractura de la capsula

articular lateral • Desplazamiento de la cabeza

metatarsal de los sesamoideos. • El segundo dedo se puede

afectar y localizarse por encima o por debajo del hallux.

• Posible subluxación o franca luxación de la art. MTTF.

H- V interfalangico

• Presenta desviación lateral del 1 er dedo pero al nivel de la art. Interfalangica.

• Deformidad intrínseca ósea presente en la falange proximal que determina una prominencia sobre la articulación interfalangica.

• Ocasionalmente callo doloroso a lo largo de la cara medial del hallux.

Factores q pueden influir en la producción de H-V

• Amputación del 2do dedo

• Degeneración quística de capsula medial.

• Retracción aquiliana

• Hiperlaxitud ligamentosa.

1 er ortejo (hallux) se desvia en valgo

Se va subluxando de su articulacion con el 1er

metatarsiano.

La cabeza de este se va haciendo progresivamente prominente

bajo la delgada piel q lo recubre. Traumatismo por roce del

calzado.

Hiperqueratosis (Callo)

Hipertrofia bursa metatarsiana

Cuadro de hallux valgus

Fisiopatología

Evaluación Clínica

• El motivo de consulta mas frecuente es el dolor en la eminencia medial 70%, que puede estar asociado a metatarsalgia 40%.

• Deformidad

• Queratosis plantar debajo de la cabeza 2do MTT. (por insuficiencia del 1er MTT).

• Tumefacción zona medial

Exploración Física

• Tumefacción en zona medial o bursitis – Que puede llegar a infectarse secundariamente.

• Evaluación de la deformidad – Debe ser in posición de carga bilateral.

• El HV se acentúa con el soporte del peso. • Presencia de callosidades plantares

– Indicativas del desequilibro en el apoyo MTT.

– ROM blilateral • Tobillo • Art. Subastragalina • Art. Tarsianas • Art. MTTF. • Valoracion neurologica y vascular.

http://3.bp.blogspot.com/_soSbN2fuu8o/SRmfQaqu6bI/AAAAAAAAAAk/GevRTLwlKuw/s1600-h/Hallux_abductus_xray.jpg

Diagnostico

• Laboratorios – No requiere, solo se realizan si se sospecha enf. Metabólica

• Acido úrico • VSG • PCR • AC anti nuclear • Factor reumatoide

• Estudios de imágenes – Rx “weight bearing” demuestra el status estructural del

pie • anteroposterior (AP), oblicuo lateral (LO) lateral (LAT).

– “ Non weight bearing” revela relación ósea diferente, causando elección Qx impropia.

Ángulos radiológicos normales: • intermetatarsal:8-12˚ •“metatarsus adductus”: – o = de 15 ˚ •Abducción hallux :15-20 ˚ •Articulación proximal: hasta 7.5 ˚ ˚ •Articulacion distal: hasta 7.5 ˚

Proyección AP se usa para determinar: •Angulo intermetatarsal •Angulo metatarsus adductus •Angulo abducion hallux •Determinación del ángulo de la articulación proximal • Posición de los huesos sesamoideos •Condición de la art. 1ra metatarso falángica •1ra base metatarsal •rotación de hallux •Alargamiento medial de la cabeza metatarsal.

Proyección LAT se usa para determinar: •Posición en plano sagital del 1mer metatarso •Exostosis dorsal o osteofitos

Proyección LO se usa para determinar: •Forma ósea •Presencia de exostosis medial.

Posición de los huesos sesamoideos: 1-3 posición normal 4-7 indican erosión de la cresta ha sido dañina por desviación lateral de los sesamoideos.

La posición de los sesamoideos representa el grado de subluxación lateral de aparato sesamoideo. Proyección de Walter Muller

• Estudio baropodométrico

– Analiza el apoyo del pie en condiciones estáticas y dinámicas.

Clasificación Roger Mann

• Leve – HV : < 30˚

– IMT: < 13 ˚

• Moderado – HV :30-40 ˚

– IMT: 13-20 ˚

• Severo – HV: >40 ˚

– IMT: >20 ˚

Tx

• Conservador

– Poco eficaz

– Uso de separadores de dedos o “juaneteras”.

Complicaciones

• Necrosis cefálica 0.18%

• Pseudoartrosis

• Fx del 1er MTT

• Infección 0.6%

Estudios multicentrico de Barouk y cols. N=3,000

Objetivo Qx

• Corregir la deformidad de los dedos

• Prevenir las metatarsalgias

• Prevenir otras deformidades

– Dedos en garra

– Hiperqueratosis

– Subluxaciones de las articulaciones

• Mejorar la Biomecánica del antepie

Tx Qx

• Anestesia puede ser: – Regional

– Bloqueo antepie o tobillo

– General

• Técnica Qx – Existen mas de 130

intervenciones descritas de tx. • Depende del cirujano…

– Se dividen en: • técnicas Oseas

– Osteotomías

» Osteotomías de 1ª falange

» Osteotomía distal del 1er metatarsiano

» Osteotomía proximal del 1er metatarsiano

• partes blandas (capsula y lig.) – Mc Bride

– Du Vries

• procedimientos combinados. – Keller Brandes

– Artroplastia- cerclaje fibroso de Lelievre

– Operación Helal

Protocolos de Diagnostico y tratamiento de traumatología y Cirugía Ortopedia. Sevilla España.

• Las técnicas más utilizadas son las siguientes:

• a.- Procedimiento Partes Blandas b.- Osteotomías Proximales c.- Osteotomías Distales d.- Akin e.- Keller f.- Artrodesis

• Se debe considerar los siguientes factores: – Motivo consulta

– Examen físico

– Rx

– Edad

– Estado neurovascular

– Expectativas del paciente

Contraindicaciones Qx

– Enfermedad vascular periférica extensiva

– Infección activa

– Osteoartropatía activa

– Artritis séptica

– Edad avanzada

– IM 6 meses previos

– Comorbilidades que presente un alto riesgo cardiovascular y respiratorio.

Bibliografía • http://emedicine.medscape.com/article/1232902

-overview

• http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc02/Trau_Sec02_10.html

• Cristian Ortiz. Generalidades Hallux Valgus. Ciclo de conferencias. 2000. Barcelona España.

• Estado actual de la cirugía de hallux valgus. http://www.ripollydeprado.com/pop/articulo12.pdf