Gua de referencia rpida Indicadores para institucin de CIRUGA DE CONTROL DE DAOS en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en el tercer nivel de atencin GPC Gua de Prctica Clnica Nmero de RegistroSEDENA-445-2009 Indicadores para institucin de ciruga de control de daos en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en el tercer nivel de atencin 2

INFORMACINPARAELPERSONALDE SALUD Instituir rpidamente la ciruga de control de daos en pacientes adultos con heridas abdominalesporproyectildearmade fuego,bajoindicacionestcnicasy fisiolgicas objetivas. Conocer el beneficio en la sobrevida que otorga la ciruga de control de daos. Practicarlare-operacinsecuencialyel procedimientoquirrgicodefinitivobajo indicadores objetivos de recuperacin. Practicar el cierre abdominal definitivo en elmomentooportunoyconlatcnica quirrgica adecuada. S31 Herida del abdomen, de la regin lumbosacra y de la pelvis S31.8 Heridas de otras partes y de las no especificadas del abdomen GPCIndicadores para institucin de ciruga de control de daos en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en el tercer nivel de atencin ISBN en trmite Numero de registro ISBN en trmite

Gua de Prctica ClnicaNumero de registro ISBN en trmite MANIOBRAS PARA INSTITUIR LA CIRUGA DE CONTROL DE DAOS Ligadura vascular. Usodepuentesintravasculares temporales. Empaquetamiento. Ligadura, sutura o reseccin segmentaria en lesiones de vscera hueca. Reseccin de rganos slidos con trauma hiliar devascularizante. Derivacindeductosycolocacinde drenajes. Taponamientoconbalnenvasos sanguneos y tractos traumticos. Cierre temporal de la pared abdominal. INDICADORES DE ARRIBO QUE CLASIFICAN A UN PACIENTE COMO CANDIDATO POTENCIAL PARA SER SOMETIDOS CIRUGA DE CONTROL DE DAOS Dficit de base 2.5 mEq/ LalarriboalDepartamentode Urgencias. Heridas transabdominales o ubicadas en el cuadrante superior derecho abdominal. Arribodevctimanicaenestado fisiolgicocrticoenasociacincon lesiones mltiples. Inestabilidad hemodinmica -hipotensin y taquicardia- en pacientes con trauma abdominal mayor por proyectil de arma de fuego. INDICADORESTCNICOSPRE-OPERATORIOS PARAINSTITUIRCIRUGADECONTROLDE DAOS Arribo de vctimas en masa con lesiones mltiplesyenestadocrtico,que demandan atencin especializada mdica y/ o quirrgica inmediata y simultnea. Diagnsticopre-operatoriodelesin abdominalmayorcontraumamulti-sistmico,fracturaplvicaabiertay amputacin traumtica asociados, o con necesidaddeevaluaroperatoriamente una lesin extra-abdominal mayor. Plan pre-operatorio de toracotoma. Plandeangio-embolizacinadjunta establecido pre-operatoriamente. Indicadores para institucin de ciruga de control de daos en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en el tercer nivel de atencin 3 INDICADORESFISIOLGICOSTRANS-OPERATORIOSPARAINSTITUIRCIRUGADE CONTROL DE DAOS. La ciruga de control de daos en adultos con traumaabdominalmayorporproyectilde armadefuegodebeinstituirsetanpronto comosepresentenlosindicadores fisiolgicos trans-operatorios y no al criterio arbitrario del cirujano tratante. Lasarritmiasventriculares,disociacin electromecnica u otras arritmias refractarias adrogasantiarrtmicasocardioversinson indicadores tardos de institucin de ciruga de control de daos. Tomada la decisin de instituir la ciruga de controldedaos,eltiempooperatoriono debe exceder 90 minutos. INDICADORESFISIOLGICOSTRANS-OPERATORIOS. Aparicindehipotensintrans-operatoria refractaria a fluidoterapia. Hipotermia 12,000ml, tomando en cuenta cristaloides, coloides, sangre total y hemoderivados. Prdidaestimadadesangretrans-operatoria >5,000 ml. Evidenciaclnicadecoagulopata transoperatoria(sangradosinunsitio detectable con precisin, no quirrgico o en capa ). Alargamiento>2veceseltiempode protrombinaytromboplastinaparcial activada. INDICADORESTCNICOSTRANS-OPERATORIOSPARAINSTITUIRCIRUGADE CONTROL DE DAOS. La ciruga de control de daos en adultos con traumaabdominalmayorporproyectilde armadefuegodebeinstituirsetanpronto comosepresentenciertosindicadores tcnicostrans-operatoriosynoalcriterio arbitrario del cirujano tratante. Tomada la decisin de instituir la ciruga de controldedaos,eltiempooperatoriono debe exceder 90 minutos. INDICADORESTCNICOSTRANS-OPERATORIOS. Necesidadintra-operatoriade toracotoma. Presencia de trauma vascular torcico o abdominal mayor. Presencia de lesin heptica compleja. Presenciadeedemaoisquemia intestinal. Incapacidadtcnicaparaefectuar reparacionesdefinitivasenlesionesde altondicedegravedadarganos especficos en pacientes crticos. Incapacidadtcnicaparaaproximarla pared abdominal. Necesidad de evaluar en forma seriada el contenido del abdomen. Incapacidadparaobtenerhemostasia efectiva en la pelvis, hgado o estructuras venosasretroperitonealynecesidadde empaquetamiento. Indicadores para institucin de ciruga de control de daos en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en el tercer nivel de atencin 4 INDICADORES DE RE-OPERACIN. Los indicadores de re-operacin en pacientes bajo ciruga de control de daos se clasifican en:1)indicadoresdere-laparotomaa demanda,y2)indicadoresparare-laparotoma planeada. Lare-laparotomaplaneadaseefectaa intervalos de 24 a 96 horas. Los pacientes estables pueden re-intervenirse aintervalostancortoscomo4-6horas despus de la laparotoma inicial. INDICADORESDERE-LAPAROTOMAA DEMANDA. Hipotensinsostenidaconcausa abdominal. Sndrome compartimental abdominal. Sepsis incontrolable de origen abdominal. Acidosisincorregibledeorigen abdominal. INDICADORESDERE-LAPAROTOMA PLANEADA. Normalizacindelosparmetros oxidinmicos. Reversindelaacidosis,hipotermia, coagulopataeinestabilidad hemodinmica. Intencinplanificadadecierre abdominal. Creacin y cierre de estomas. Instalacin de accesos enterales. Intencinplanificadadereconstruccin definitivadelesionesbajocontrol quirrgico temporal. TCNICADECIERRETEMPORALDELA CAVIDAD ABDOMINAL. La eleccin del mtodo de cierre temporal del abdomenestsujetoarecursos institucionales y experiencia del cirujano. ALTERNATIVASPARAELCIERRE TEMPORAL DEL ABDOMEN. Bolsaprotsicadesolucinintravenosa (Bolsa de Bogot). Cierre temporal de piel. Afrontamiento con pinzas de campo. Cierretemporalconmallaabsorbibleo inabsorbible. Parche de Wittmann. Dispositivo de presin hipobrica. Dispositivosartesanalesdecierre temporalconstruidosconrecursos institucionales disponibles. CONSIDERACIONESIMPORTANTESAL TOMAR LA DECISIN DE EMPLEO DE UN MTODODECIERRETEMPORALDELA CAVIDAD ABDOMINAL EN PARTICULAR. Si se dispone de dispositivos de presin hipobrica,debenemplearse preferentementesobrelasotras alternativasdecierre,yaque incrementanlaposibilidaddecierre definitivo del abdomen. Indicadores para institucin de ciruga de control de daos en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en el tercer nivel de atencin 5 TCNICADECIERREDEFINITIVODELA CAVIDAD ABDOMINAL. Elcierredefinitivodela cavidadabdominal debe efectuarse en un paciente recuperado y sin plan de ciruga secuencial. ALTERNATIVASPARAELCIERRE DEFINITIVO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL. Promocin de la granulacin. Injerto cutneo. Cierre definitivo de la piel. Cierre fascial primario. Cierreprotsicoconmallaabsorbibleo inabsorbible. Tcnica de separacin de componentes. Cierre con rotacin de colgajos libres o pediculados. CONSIDERACIONESIMPORTANTESAL TOMAR LA DECISIN DE EMPLEO DE UN MTODODECIERREDEFINITIVODELA CAVIDAD ABDOMINAL EN PARTICULAR. El cierre fascial primario es la tcnica que serelacionaconunamenortasade morbilidadglobalycomplicaciones relacionadas con la herida abdominal. El cierre protsico es la tcnica que se relacionaconunamayortasade morbilidadrelacionadaconlaherida abdominal. Elcierredefinitivodelacavidad abdominal practicado antes del 8/ o. da apartirdelalaparotomainicial disminuye la tasa de morbilidad global. RESULTADOS Cuando la ciruga de control de daos se instituye bajo indicadores especficos, la tasa de supervivencia de los pacientes crticamente lesionados sujetos a esta estrategia se incrementa significativamente. La herniacin de la pared abdominal, la sepsis abdominal y el desarrollo de fstulas gastrointestinales son efectos adversos de la ciruga de control de daos, por lo cual deben ser anticipadas. Indicadores para institucin de ciruga de control de daos en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en el tercer nivel de atencin 6