Guias Para La Adaptacion de Guias de Practica Clinica
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Gua para la adaptacin de Guas de P rctica Clnica
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GUA PARA
LA ADAPTACION DEGUIAS DE PRCTICACLINICA
Ministerio de Salud de la Nacin Argentina
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA, BUENOS AIRES
Instituto de Investigaciones Epidemiolgicas
2007
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Gua para la adaptacin de Guas de P rctica Clnica
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Autores:
Mara Eugenia Esandi
Mario De Luca
Evelina Chapman
Norberto Schapochnik
Ricardo Bernztein
Lydia Otheguy
Editora:
Zulma Ortiz
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Gua para la adaptacin de Guas de P rctica Clnica
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Iie, 2007
Con el subsidio del Ministerio de Salud de la NacinAcademia Nacional de Medicina de Buenos AiresPacheco de Melo 3081(C1425AUM) Ciudad Autnoma de Buenos AiresTel-fax: (011) 4805-3592
Email: [email protected]
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ndice de Contenidos
CAPTULOS PGINAS
Introduccin 5-12
Tabla de Preguntas Metodolgicas 13
Tabla de Recomendaciones 14-16
Captulo 1:Representatividad e independencia editorial del grupo de desarrollo de Guas. 17-29
Captulo 2:La definicin del alcance y preguntas cl nicas: tareas esenciales para el desarrollode Guas especficas. 30-40
Captulo 3:La adopcin y adaptacin de recomendaciones a partir de la identificacin deevidencia de elevada calidad 41-71
Captulo 4:La consideracin del Contexto Local: un elemento clave en la adaptacin de GPC 72-82
Captulo 5Del reporte a la Apropiacin de la Gua por parte de profesionales e insti tucionesde salud 83-94
Anexos 95-123
Referencias Bibliogrficas 124-127
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En el ao 2006, la Academia Nacional de Medicina y el Ministerio de Salud de la Nacin deciden, en el marco
del acuerdo de cooperacin firmado por ambas instituciones, poner en marcha un proyecto para el desarrollo-
adaptacin-difusin e implementacin de Guas de Prctica Clnica (GPC) orientadas al Primer Nivel de
Atencin (PNA) de la Argentina.
Dicho proyecto surge como respuesta a la necesidad de revisar y mejorar la validez de las guas sobre los
problemas prevalentes en dicho nivel de atencin y se basa en el supuesto de que la credibilidad y
aceptabilidad de las GPC por parte de los profesionales de la salud es mayor cuando tambin lo es su calidad
metodolgica.1 La implementacin de GPC basadas en la evidencia pretende facilitar la toma de decisiones
de los profesionales, mejorar los procesos de atencin clnica y sanitaria, disminuyendo la variabilidad y
optimizando el proceso de referencia y contrarreferencia; generar mejores resultados medidos en trminos de
morbi-mortalidad de la poblacin objetivo y disminuir los costos debidos a una atencin inapropiada. A su vez,
permitira una mayor participacin de los pacientes y su grupo familiar, incrementando su autonoma en la
toma de decisiones, su responsabilidad en el cuidado de su salud as como su satisfaccin con la experiencia
asistencial.
La Academia Nacional de Medicina (ANM), a travs del Instituto de Investigaciones Epidemiolgicas, ha
implementado un programa para el Mejoramiento del Uso de GPC. Dicho programa, liderado por autoridades
de la ANM, posee alcance nacional y es, por esencia, de tipo participativo. Cuenta con un Comit Central, y
se sostiene a travs de la activa participacin de un staff tcnico, constituido por investigadores
pertenecientes a la Academia y de otras instituciones, con conocimiento y habilidades especficas en relacina la produccin, diseminacin e implementacin de GPC. A su vez, profesionales de otras instituciones son
invitados a participar en la elaboracin de una gua en particular como parte del Equipo Tcnico
Interdisciplinario (ETI). Este equipo, el cual constituye la Columna Vertebral del proceso de produccin de
Guas, est constituido por coordinadores y miembros del Staff tcnico del Programa (expertos en
metodologa), expertos temticos en el tpico de la gua y profesionales usuarios (Figura 1).
INTRODUCCION
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Figura 1. Estructura del Programa para el Mejoramiento del Uso de Guas de Prctica Clnica (GPC) -
ANM
Desde el ao 1994, diversas instituciones de nuestro pas han participado en la elaboracin y
difusin de guas. Sin embargo, un nmero importante de estas recomendaciones fueron basadas
en la opinin de uno o ms expertos, en general de la misma especialidad. Los mtodos no
sistemticos para la bsqueda, apreciacin crtica y sntesis de la evidencia as como los mtodos
informales de consenso fueron los ms frecuentemente utilizados por la mayora de estas
instituciones. La evaluacin de la calidad de las guas a travs de un instrumento estandarizado
permiti evidenciar, que, en lneas generales, dicha calidad es deficitaria y que existen puntos
crticos en el proceso de desarrollo que requieren ser mejorados.2
Comit Central
Direccin General:Abraham SonisDireccin Ejecutiva:Zulma Ortiz
Coordinacin Central
Coordinacin GeneralMara Eugenia EsandiMario De Luca
Evelina Chapman
Staff TcnicoRicardo BernzteinLydia OteghuyNorberto SchapochnikElsa Andina
ExpertosTemticos
ProfesionalesUsuarios
Asistencia TcnicaJulia Anciola
EQUIPO TECNICO INTERDISCIPLINARIO
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En la actualidad, existe consenso a nivel internacional sobre el mtodo estndar para el desarrollo
de GPC. Los organismos internacionales y programas nacionales para la produccin de GPCpromueven el desarrollo de guas orientadas a la resolucin de problemas concretos de la prctica
clnica a travs de recomendaciones claras, aplicables, basadas en evidencia de alta calidad,
formuladas por equipos interdisciplinarios a travs de procesos transparentes y editorialmente
independientes.
Uno de estos organismos, la Colaboracin AGREEi, ha contribuido en gran medida con la definicin
del modelo de desarrollo de GPC. Uno de sus aportes ms sustanciales consisti en la construccin
y validacin de un instrumento para la evaluacin de la calidad de guas, el cual define los aspectosesenciales que deben ser considerados al momento de elaborar una GPC.3
Recientemente, el Comit Asesor en Investigacin en Salud (ACHR) de la Organizacin Mundial de la
Salud, conform un Sub-Comit para el Uso de la Evidencia de la Investigacin (SURE), el cual, a travs de la
revisin sistemtica y exhaustiva de la evidencia as como la consulta a expertos internacionales, elabor una
gua para la elaboracin de GPC. De esta manera, el grupo define una serie de aspectos que considera
aquellos planteados por la Colaboracin AGREE, pero ampla y profundiza otros vinculados, por ejemplo, a la
consideracin de la equidad, costo-efectividad e integracin de valores de los pacientes y grupos
interesados al momento de formular las recomendaciones. 4
En nuestro pas, la mayora de las instituciones sanitarias no tienen los recursos y habilidades
suficientes para desarrollar GPC vlidas. Por tanto, alcanzar estos estndares metodolgicos
planteados por organismos internaciones no resulta una tarea sencilla. De acuerdo a la experiencia
en otros pases, la elaboracin de novo (esto es, no considerar la adaptacin de
recomendaciones preexistentes en otras GPC, sino desarrollarlas en forma primaria) es un proceso
que puede demandar un mnimo de 1 ao y cifras de dinero siderales. Por ello, la adaptacin de
guas es una estrategia que debera ser considerada como una alternativa a este proceso.
Adaptar significa modificar de acuerdo a las circunstancias o condiciones del contexto. La
adaptacin de GPC implica analizar y decidir si una gua es o no aplicable (por ejemplo, relevante
para un contexto determinado) o transferible de un contexto a otro.5
iLa Colaboracin AGREE tiene como propsito mejorar la validez y efectividad de las GPC en todo el mundo. Uno desus principales aportes consisti en la elaboracin y validacin de un instrumento genrico para la evaluacin de GPC, elcual lleva el nombre de la misma Colaboracin. Dicho instrumento ha sido traducido a mltiples idiomas, lo cual hafacilitado su diseminacin y uso en todo el mundo.
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Dicho anlisis puede ser realizado a dos niveles: a nivel macro y a nivel meso.
A nivel macro, la adaptacin de guas implica validar y evaluar la aplicabilidad de recomendacionescontenidas en guas producidas a nivel internacional en el contexto de nuestro pas; este es el tipo
de anlisis realizado por la ANM y el MSN para decidir si las guas internacionales de anemia
producidas, por ejemplo, por el National Institute of Clinical Excellence (NICE- Reino Unido)6 o por la
Fuerza de Trabajo de Estados Unidos (US Task Force)7, son aplicables o no en el contexto nacional.
A nivel meso, adaptar significa evaluar la aplicabilidad de las recomendaciones producidas por el
nivel macro en el contexto particular de las instituciones sanitarias. Este nivel de adaptacin est
ntimamente imbricado en los procesos de implementacin de GPC. A modo de ejemplo, esteproceso es el que debern realizar los Centros de Atencin Primaria distribuidos en todo el pas al
momento de utilizar la gua de anemia difundida por el MSN.
Ambos niveles de adaptacin poseen un denominador comn: el anlisis de la aplicabilidad. Este es
un paso clave en la adaptacin de GPC y debe ser realizado, siempre que sea posible, de manera
transparente y sistemtica. Cuando la adaptacin se realiza en el nivel macro, el proceso es ms
complejo: el anlisis de la aplicabilidad de las recomendaciones debe ser precedido por una serie de
actividades, como por ejemplo, la definicin del alcance de la gua y formulacin de las preguntas
que concretamente se desean responder; la bsqueda exhaustiva, evaluacin de la pertinencia ycalidad y seleccin de guas sobre el tpico en cuestin; el anlisis del contenido de las
recomendaciones y bsqueda de nueva evidencia. Todas estas actividades deben ser realizadas por
un equipo multidisciplinario cuya composicin y trabajo garantice la objetividad de todo el proceso a
lo largo de su ejecucin. Estos pasos, previos al anlisis de la aplicabilidad, garantizan que, las
guas que se utilizan para el proceso de adaptacin, constituyen la mejor evidencia disponible sobre
el tpico en cuestin.
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Propsito y Objetivo de la Gua de Adaptacin
Esta gua tiene como propsito contribuir a incrementar la calidad de las GPC producidas en nuestropas. Su objetivo primario es generar un grupo de recomendaciones y un cuerpo instrumental de
herramientas que puedan ser aplicadas por instituciones y organizaciones de salud de nuestro pas
en los procesos de adaptacin de GPC.
El documento contiene cada uno de los pasos necesarios para la adaptacin de GPC a nivel macro
(descriptos como etapas del proceso de adaptacin) y por ello est fundamentalmente dirigida a
todas aquellas instituciones, organizaciones y/o profesionales de la salud que hayan decidido
producir una GPC de alcance nacional sobre un tema en particular y opten por la adaptacin deguas internacionales como estrategia para su desarrollo. La gua, y en especial los captulos 1, 2, 4
y 5 puede ser de utilidad a instituciones que decidan realizar una elaboracin de novo de una GPC.
Finalmente, el captulo 4 est tambin dirigido a los profesionales interesados en implementar dichas
guas en sus respectivas instituciones de salud.
Metodologa empleada para el desarrollo de la
Gua para adaptacin de GPC
La definicin de la metodologa de adaptacin propuesta y de los contenidos de la presente gua se
realiz siguiendo los pasos que se detallan a continuacin: 1) Bsqueda de Evidencia; 2) Revisin
Crtica y Formulacin de una propuesta de Metodologa de Adaptacin; 3) Aplicacin y Reflexin
sobre la experiencia y 4) Elaboracin de la Gua.
1) Bsqueda de la Evidencia: Se realiz una bsqueda sistemtica (Tabla 1) para identificar
trabajos internacionales que describan o reporten experiencias vinculadas a la adaptacin de GPC(ya sea a nivel macro como meso). Como resultados de la bsqueda, se identificaron 378 citas
bibliogrficas, las que fueron revisadas de manera independiente por dos de los coordinadores del
programa con el objeto de identificar los trabajos potencialmente ms relevantes para la formulacin
de una propuesta metodolgica para la adaptacin de GPC. Se seleccionaron 11 trabajos, cuyas
citas y descripcin se presentan en el Anexo 1.
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Esta informacin fue complementada con la evaluacin de la/s metodologa/s empleada/s por
organismos de prestigio internacional y reconocida experiencia en la adaptacin y desarrollo de
GPC, como por ejemplo, el Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN), el grupo neozelandsde GPC (New Zealand Guideline Group NZGG-), el National Institute of Clinical Excellence y el
grupo OSTEBA (Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, del Pas Vasco, Espaa).
2) Revisin Crtica y Formulacin de una Metodologa de Adaptacin: La metodologa propuesta
para el proceso de adaptacin fue elaborada sobre la base de la lectura y apreciacin crtica de
trabajos seleccionados. La experiencia en adaptacin transcultural de GPC es limitada y no existe un
instrumento sencillo, sistemtico, y validado para adaptar guas internacionales de alta calidad al
contexto nacional. Recientemente se han propuesto algunas iniciativas para facilitar el procesometodolgico de adaptacin, tales como el proyecto de adaptacin de guas de REDEGUAS8, la
herramienta PIPOH9, o las recomendaciones sobre adaptacin del grupo neozelands de GPC.10 La
herramienta PIPOH se ha presentado recientemente como un complemento al instrumento AGREE
en el proceso de adaptacin de guas y consta de 5 dominios (pacientes, intervenciones,
profesionales, resultados y sistema sanitario). No obstante, estas iniciativas estn an en fase piloto
o pendientes de desarrollar. En el ao 2005, el grupo OSTEBA public los resultados de un proyecto
para el desarrollo de una GPC de asma, en el que propone y describe claramente una metodologa
mixta de elaboracin-adaptacin-actualizacin, partiendo de GPC bsicas seleccionadas por su
calidad y su fecha de publicacin, y de la formulacin de preguntas clnicas.11 Este trabajo incluyeuna serie de recomendaciones que surgen a partir de las lecciones aprendidas a lo largo del proceso
de desarrollo de la gua de asma.
A partir de la revisin de esta evidencia internacional se propuso una metodologa de adaptacin,
para ser aplicada en el desarrollo de guas destinadas al Primer Nivel de Atencin en la Argentina.
Los pasos bsicos de este proceso se presentan en la Figura 1.
Tabla 1. Estrategia y resultados de la bsqueda sistemtica de trabajos sobre adaptacin de GPC
(Guideline[ptyp] OR Practice+Guideline[ptyp] OR "Guidelines"[MeSH Terms] OR ("health planning
guidelines"[MeSH Terms] OR HEALTH-PLANNING-GUIDELINES[Text Word]) OR
Consensus+Development+Conference[Publication Type]) AND (adaptation[Text Word] OR applicability[All
Fields] OR transferability[All Fields]) AND (English[lang] OR Italian[lang] OR Spanish[lang]) AND
"humans"[MeSH Terms] AND ("2000/01/01"[EDAT] : "2006/07/31"[EDAT])
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3) Aplicacin y Reflexin sobre la experiencia: La metodologa de adaptacin originalmente
propuesta fue aplicada, durante los aos 2006-2007, en el desarrollo de las guas para la prevencin
y tratamiento de la anemia ferropnica en la poblacin infantil y de embarazadas.ii A lo largo de todoeste proceso, fue posible identificar fortalezas y debilidades del proceso, las cuales fueron tenidas en
cuenta al momento de elaborar la presente gua de adaptacin.
4) Elaboracin de la Gua: A partir de la experiencia realizada, se desarroll la presente gua para
la adaptacin de GPC. Como bibliografa relevante de esta ltima etapa, se incluyeron los artculos
metodolgicos sobre desarrollo de GPC, publicados por el Grupo Consultor en Investigacin en
Salud de la Organizacin Mundial de la Salud.12
Organizacin de la Gua
La presente gua contiene una serie de captulos que describen las etapas del proceso de
adaptacin (Figura 1). Cada captulo fue elaborado, adaptado y consensuado por investigadores del
Instituto de Investigaciones Epidemiolgicas de la Academia Nacional de Medicina, sobre la base de
la evidencia disponible, las prcticas internacionales identificadas y las lecciones aprendidas en el
proceso de elaboracin de la gua de anemia ferropnica en la poblacin infantil13 y en
embarazadas14
, que fuera llevado a cabo en el marco del proyecto para la elaboracin de Guasdestinadas al Primer Nivel de Atencin en la Argentina, de la Academia Nacional de Medicina y el
Ministerio de Salud de la Nacin.
Los captulos se han elaborado siguiendo un formato estructurado, el cual contiene las siguientes
secciones: Resumen, Introduccin, Metodologa, Preguntas Claves, Resultados (respuestas a las
preguntas claves), Recomendaciones y Referencias Bibliogrficas. En varios de los captulos, se
incluyeron anexos que contienen algn tipo de herramienta que facilita el proceso y cuya utilidad ha
sido probada en la adaptacin de las guas de Anemia.
iiDichas guas fueron elaboradas en el marco del Proyecto de Desarrollo, Adaptacin, Difusin e Implementacin de Guas de
Prctica Clnica orientadas al Primer Nivel de Atencin en Argentina. Convenio Especfico N 1, del acuerdo entre el Ministerio deSalud y Ambiente de la Nacin y la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires.
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Captulo 2. La definicin del alcancey preguntas clnicas: tareas
esenciales para el desarrol lo de Guas
especficas.
Captulo 3. La adopcin y adaptacinde recomendaciones a partir de la
identificacin de evidencia de elevadacalidad
Captulo 4. La consideracin delContexto Local: un elemento clave
en la adaptacin de GPC
Captulo 5. Del reporte a laApropiacin de la Gua por parte de
profesionales e instituciones desalud
Captulo 1. Representatividad eindependencia editorial del grupo de
desarrollo de Guas.
2. Definicin del Alcance y depreguntas relevantes
3. Bsqueda, seleccin y evaluacincrtica de la evidencia Seleccin de
las recomendaciones AGER*
4. Adopcin y adaptacin deRecomendaciones AGER
6. Consenso de RecomendacionesAGER
5. Evaluacin de la aplicabilidad delas recomendaciones AGER
7. Reformulacin deRecomendaciones AGER
8. Revisin Externa de deRecomendaciones AGER
9. Reformulacin y aprobacin finalde GPC
1. Conformacin del grupo dedesarrollo de la gua
Figura 1. Etapas del proceso de adaptacin y organizacin de la gua.
ETAPAS DEL PROCESO DE ADAPTACION CAPITULOS DE LA GUIA DE ADAPTACION
* Recomendaciones AGER: Recomendaciones con Alto Grado de Evidencia y Fuerza de recomendacin
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Tabla de Preguntas Metodolgicas
Se presenta a continuacin la tabla de preguntas metodolgicas que pretende responder la presente gua y
las recomendaciones ms relevantes que surgen de la sntesis de la evidencia y la experiencia realizada en la
Adaptacin de las Guas para la Prevencin y Tratamiento de Anemia Ferropnica en el Primer Nivel de
Atencin.
Sobre la Conformacin del Grupo
Cul sera la composicin adecuada del grupo responsable del proceso de desarrollo de la GPC?
Cmo debera ser la distribucin de responsabilidades entre los participantes para garantizar eladecuado funcionamiento del grupo de trabajo?
Sobre el Alcance y Preguntas Clnicas
Cules deben ser los contenidos del Alcance de la gua? Cmo formular preguntas clnicas claras, concisas y relevantes para los pacientes y profesionales de la
salud?
Qu opciones existen cuando los recursos disponibles no permiten el abordaje de todas las preguntasclnicas formuladas?
Sobre la adopcin y adaptacin de recomendaciones
Cul es la evidencia relevante para la adaptacin de GPC? Cmo realizar una bsqueda sistemtica y seleccin apropiada de dicha evidencia?
Qu criterios deben utilizarse para seleccionar la evidencia potencialmente til para el proceso deadaptacin?
Cmo realizar la adopcin y la adaptacin de recomendaciones sobre la base de las GPC y RSseleccionadas?
Sobre la evaluacin del contexto local
Qu factores deben analizarse al momento de formular las recomendaciones teniendo en cuenta lascaractersticas del contexto en el que se pretende aplicar la gua?
Quines deben participar en la evaluacin del contexto?
Cules son los pasos para la realizacin de dicha evaluacin? Deben incluirse a los pacientes en el momento de evaluarse el contexto local?
Sobre el reporte y la apropiacin de la gua por parte de los profesionales
Por qu es necesaria la evaluacin externa antes de realizar el reporte final de la gua?
Cmo debera reportarse una gua producida a travs de un proceso de adaptacin de guasinternacionales?
Cmo se facilita el proceso de apropiacin de una gua por parte de las instituciones de salud?
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Tabla de Recomendaciones
Sobre la Conformacin del Grupo
Planificar cuidadosamente la forma en que se constituir el grupo de desarrollo de la GPC: lacomposicin del grupo condiciona fuertemente los resultados de las etapas subsiguientes del proceso deadaptacin.
El grupo debe estar constituido por profesionales que representen todas aquellas disciplinas cuyasactividades estn cubiertas por la GPC o tengan otras razones legtimas para participar en el proceso.
El grupo de desarrollo debe contar con la figura de un lder, que no necesariamente debe ser experto enel tpico en cuestin, pero que fundamentalmente sea capaz de facilitar el trabajo grupal, promover laparticipacin de todos sus miembros y manejar adecuadamente eventuales conflictos que pudieran surgiren el grupo por diferencia de opiniones entre dos o ms de sus miembros.
El grupo deber incluir expertos en metodologa de la investigacin y Epidemiologa Clnica, cuyo aportees esencial en las etapas de bsqueda, anlisis y sntesis de la evidencia. Si estos profesionales poseenuna especialidad de base vinculada al tpico en cuestin, el proceso de adaptacin se facilita en granmedida.
Definir no slo quines constituirn el grupo, sino tambin cul ser su rol y funciones a lo largo delproceso. Esto permite que cada uno de los miembros planifique su agenda de trabajo al inicio mismo delproyecto.
Sobre el Alcance y Preguntas Clnicas
La elaboracin-adaptacin de una GPC debe comenzar por definir claramente su alcance(seccin de la gua en la que se definen las reas temticas especficas que se abordarn y queprovee un marco para el desarrollo de la gua) y las preguntas clnicas que concretamente sepretenden responder con el documento.
El alcance de una gua debe incluir: el objetivo general de la gua; el planteo de la cuestin aabordar, con descripcin de la epidemiologa de la enfermedad o de la condicin; la poblacindiana a la que va dirigida; los mbitos y aspectos de la atencin que se considerarn; lasintervenciones que se incluirn y excluirn; los beneficios sanitarios esperados y las fuentesbibliogrficas relevantes disponibles.
Las preguntas clnicas deben ser generadas en consonancia con las reas clnicas relevantes
que se encuadran dentro del marco del alcance de la GPC y ser formuladas de manerasistemtica a travs de metodologas como PICOR (Paciente/Problema, Intervencin,Comparacin y Outcome/ Resultado).
La elaboracin SIEMPRE debe abordarse mediante el ejercicio de escribir y descomponer lapregunta en sus componentes; esto simplifica el procedimiento y permite formular preguntas conmayor especificidad.
Cuando la cantidad de preguntas formuladas sea muy elevada y/o los recursos disponibles parael proceso de adaptacin sean limitados, se sugiere utilizar algn mecanismo de priorizacincomo la aplicacin de la Matriz de Criterios Ponderados.
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Gua para la adaptacin de Guas de P rctica Clnica
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Tabla de Recomendaciones
Sobre la adopcin y adaptacin de recomendaciones
Considerar como evidencia relevante para el proceso de adaptacin las RS y las GPC producidas enotros pases, y, en especial, por organismos con reconocida trayectoria en la produccin de guas (comopor ejemplo, el NICE o SIGN).
La bsqueda de este tipo de documentos debe realizarse de manera sistemtica, organizada en 3componentes principales: bsqueda en bases de datos bibliogrficas, bsqueda en registros ocompiladores de GPC nacionales o internacionales y bsqueda en organismos elaboradores;
secundariamente se puede complementar con la bsqueda en buscadores genricos de Internet. Si bien la bsqueda en componentes incrementa la sensibilidad del proceso, tambin puede generar
duplicacin de documentos, por lo que se requiere una etapa de consolidacin de resultados a partir delos documentos identificados con los 3 componentes.
La seleccin de GPC y/o RS a partir de los resultados de estas bsquedas debe realizarse sobre la basede criterios de inclusin y exclusin claros, explcitos y definidos a priori.
El listado final de las GPC y RS seleccionadas debe ser revisado de manera independiente por dosobservadores, de manera de reducir la subjetividad que supone la seleccin de documentos por parte deun nico revisor.
Slo las GPC y RS pertinentes y de calidad deben ser incluidos en las etapas siguientes del proceso deadaptacin.
Se recomienda elaborar la tabla de Guas y RS de forma tal que facilite la identificacin de la evidenciaque responde a las preguntas clnicas formuladas.
Podrn ser adoptadas aquellas recomendaciones contenidas en guas internacionales que: a) respondende forma clara a la pregunta clnica, b) no existe inconsistencias con las recomendaciones contenidas enotras guas, c) se trata de recomendaciones de grado alto (equivalente a A o B segn la clasificacin deSIGN), d) existe baja probabilidad de que nueva evidencia modifique sustancialmente la recomendacin;y e) se considera, en una primer instancia, aplicable en el contexto local.
Aquellas preguntas clnicas que no pueden ser respondidas a travs de la adopcin de recomendaciones,debern ser sometidas a un proceso de adaptacin mediante elaboracin parcial, siempre y cuando:exista alguna recomendacin que al menos responda la pregunta parcialmente o la pregunta pueda serrespondida a partir de los resultados de alguna revisin sistemtica.
Aquellas preguntas clnicas que no puedan ser respondidas a partir de la adopcin y/o adaptacin derecomendaciones y evidencia provista por RS, debern ser sometidas a una proceso de elaboracin denovo.
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Gua para la adaptacin de Guas de P rctica Clnica
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Tabla de Recomendaciones
Sobre la evaluacin del contexto local
Las recomendaciones contenidas en guas internacionales y pasibles de ser adoptadas y/o adaptadaspara su inclusin en la gua en desarrollo deben ser revisadas teniendo en cuenta las caractersticas delcontexto en el cual se pretenda implementar dicha gua.
La evaluacin del contexto debe realizarse de manera exhaustiva y sistemtica, incluyendo cada una delas siguientes dimensiones: a) necesidades de la poblacin, b) organizacin del sistema de salud, c)costos, d) disponibilidad de recursos, e) creencias y valores de las personas que constituyen la poblacinblanco; f) equidad; g) factibilidad de Implementacin.
La evaluacin del contexto debe incluir la evaluacin de la aplicabilidad de las recomendaciones (incluyela realizacin de una actividad tipo taller y la evaluacin de la factibilidad de implementacin de lasrecomendaciones a travs de un instrumento validado) y la realizacin de una actividad de consenso queample las bases de la convocatoria.
Los pacientes deben ser incluidos en esta actividad, en especial si los mismos no han sido incluidos en elEquipo de Trabajo Interdisciplinario responsable del desarrollo de la gua y/o existen conflictos entre losvalores de los pacientes, profesionales de salud y funcionarios que pueden influir en la implementacinde la recomendacin.
Sobre el reporte y la apropiacin de la gua por parte de los profesionales
Elaborar el reporte de una gua a travs de un formato estructurado que contemple los aspectos bsicossealados por organismos internacionales, intentando aproximarse a estos estndares lo mximo posibleen la medida de los recursos disponibles.
Una vez finalizado el reporte de la gua, crear canales continuos de comunicacin e intercambio entre elgrupo elaborador de la gua y sus usuarios as como tambin con el grupo de expertos de manera demejorar la aplicabilidad y validez del documento.
Planificar cuidadosamente las estrategias para la difusin, diseminacin e implementacin a travs de lasque se facilitar la apropiacin y uso de la gua por parte de instituciones de salud y profesionales de lasalud.
Diseminar e implementar la gua por medio de intervenciones basadas en la evidencia ycontextualizadas, considerando aquellos factores locales que podran actuar como barreras o factores
facilitadores del uso de la GPC.
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Representatividad e
Independencia Editorial
del Grupo de
Desarrollo de la Gua
CAPITULO 1
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Gua para la adaptacin de Guas de P rctica Clnica
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Resumen
Introduccin: El primer paso del proceso de adaptacin de GPC es la conformacin del grupo responsable
de su desarrollo. Este es un paso crucial, en el que no slo debe garantizarse la representatividad del grupo,
sino tambin la independencia editorial de todos sus miembros. Objetivo: elaborar recomendaciones que
permitan realizar una adecuada constitucin del grupo de desarrollo/adaptacin de la GPC. Mtodos: la
metodologa propuesta ha sido elaborada sobre la base de la evidencia, otras experiencias internacionales y
consenso del grupo de investigadores del IIE-ANM. Estos instrumentos han sido probados en el proceso de
adaptacin de las Guas de Prctica Clnica para prevencin y tratamiento de la Anemia Ferropnica en nios
y en embarazadas, respectivamente, elaboradas en el marco del Proyecto de Desarrollo, Adaptacin, Difusin
e Implementacin de Guas de Prctica Clnica orientadas al Primer Nivel de Atencin en Argentina -
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin y la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires. Preguntas
Claves: Cul sera la composicin adecuada del grupo responsable del proceso de desarrollo de la GPC?
Cmo debera ser la distribucin de responsabilidades entre los participantes para garantizar el adecuado
funcionamiento del grupo de trabajo? Recomendaciones: 1) Planificar cuidadosamente la forma en que se
constituir el grupo de desarrollo de la GPC: la composicin del grupo condiciona fuertemente los resultados
de las etapas subsiguientes del proceso de adaptacin; 2) El grupo debe estar constituido por profesionales
que representen todas aquellas disciplinas cuyas actividades estn cubiertas por la GPC o tengan otras
razones legtimas para participar en el proceso; 3) El grupo de desarrollo debe contar con la figura de unlder, que no necesariamente debe ser experto en el tpico en cuestin, pero que fundamentalmente sea
capaz de facilitar el trabajo grupal, promover la participacin de todos sus miembros y manejar
adecuadamente eventuales conflictos que pudieran surgir en el grupo por diferencia de opiniones entre dos o
ms de sus miembros; 4) El grupo deber incluir expertos en metodologa de la investigacin y Epidemiologa
Clnica, cuyo aporte es esencial en las etapas de bsqueda, anlisis y sntesis de la evidencia. Si estos
profesionales poseen una especialidad de base vinculada al tpico en cuestin, el proceso de adaptacin se
facilita en gran medida; 5) Definir no slo quines constituirn el grupo, sino tambin cul ser su rol y
funciones a lo largo del proceso. Esto permite que cada uno de los miembros planifique su agenda de trabajo
al inicio mismo del proyecto.
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Captulo 1. Representatividad e
independencia editorial: atributos
esenciales de las GPC
2. Definicin del Alcance y depreguntas relevantes
3. Bsqueda, seleccin y evaluacin
crtica de la evidencia Seleccin delas recomendaciones AGER
4. Adopcin y adaptacin deRecomendaciones AGER
6. Consenso de RecomendacionesAGER
5. Evaluacin de la Aplicabilidad (ETI)
7. Reformulacin deRecomendaciones AGER
8. Revisin Externa de deRecomendaciones AGER
9. Reformulacin y aprobacin finalde GPC
1. Conformacin del grupo de
desarrollo de la gua
Contenidos del Captulo 1
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Introduccin
El primer paso del proceso de adaptacin de GPC es la conformacin del grupo responsable de su desarrollo.
Este es un paso crucial, en el que no slo debe garantizarse la representatividad del grupo, sino tambin la
independencia editorial de todos sus miembros.
Con frecuencia, se presta escasa atencin a esta etapa: en el estudio de evaluacin de las GPC producidas
en nuestro pas, 8 de cada 10 guas no reportaron adecuadamente la composicin del grupo de desarrollo y
prcticamente en todas las guas evaluadas, no se report de manera explcita la existencia o no de conflictos
de inters por parte de los autores.15
La forma en que se constituye el grupo de desarrollo afecta la validez de las recomendaciones.16 En 1998,
Murphy y col. publicaron los resultados de una revisin sistemtica uno de cuyos objetivos fue, precisamente,
establecer de que manera la composicin del grupo impacta en las recomendaciones contenidas en las GPC.
Los autores concluyeron que, sobre la base de la evidencia analizada, podan afirmar que la forma en que se
constituye un grupo conduce a diferentes juicios, y por tanto, afecta el contenido de las recomendaciones.17
Las decisiones del grupo reflejan de alguna manera la profesin o especialidad de sus miembros. Distintosestudios han permitido comprobar que, an cuando la evidencia es la misma, las recomendaciones
elaboradas por grupos constituidos por profesionales de la misma especialidad difieren de aquellas
formuladas por grupos multidisciplinarios: los primeros tienden, sistemticamente, a recomendar la prctica o
la intervencin. 18,19
La credibilidad de una gua, y por tanto, su aceptabilidad por parte de los profesionales de la salud, estn
directamente relacionadas con la forma en que se constituye el grupo de desarrollo: quines participarn, sus
roles en cada una de las etapas del proceso y la presencia o no de conflictos de inters son aspectos
esenciales que deben ser abordados al inicio del proyecto de elaboracin y/o adaptacin de una gua.
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Objetivo
El objetivo de este captulo es elaborar recomendaciones que permitan realizar una adecuada constitucindel grupo de desarrollo/adaptacin de la GPC.
Mtodos
La metodologa propuesta para el proceso de adaptacin fue elaborada sobre la base de la lectura y
apreciacin crtica de trabajos internacionales que describen o reportan experiencias vinculadas a la
adaptacin de GPC (ya sea a nivel macro como meso). La identificacin, bsqueda y seleccin de trabajos
relevantes se realiz de manera sistemtica.iii
Esta informacin fue complementada con la evaluacin de la/smetodologa/s empleada/s por organismos de prestigio internacional y reconocida experiencia en la
adaptacin y desarrollo de GPC, como por ejemplo, el Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN), el
grupo neozelands de GPC (New Zealand Guideline Group NZGG-) y el National Institute of Clinical
Excellence. La metodologa propuesta ha sido elaborada sobre la base de la evidencia, otras experiencias
internacionales y consenso del grupo de investigadores del IIE-ANM.
Preguntas Claves
Las preguntas que concretamente este captulo pretende responder son:
Cul sera la composicin adecuada del grupo responsable del proceso de desarrollo de la GPC?
Cmo debera ser la distribucin de responsabilidades entre los participantes para garantizar el
adecuado funcionamiento del grupo de trabajo?
iiiVer Introduccin de la Gua para la Adaptacin de GPC para ms detalles de la Metodologa.
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Cul sera la composicin adecuada del grupo responsable del
proceso de desarrollo de la GPC?
En la actualidad se considera esencial como punto de partida para la adaptacin de GPC, la conformacin de
una estructura organizativa afn a los requerimientos del proyecto. Su eje operativo lo constituye el Equipo
Tcnico Interdisciplinario (ETI), que deber estar integrado por una equilibrada combinacin de
participantes que estn involucrados habitualmente en el uso de las GPC, en el conocimiento acabado de la
temtica de sus contenidos y que tengan habilidades y experiencia para abordar los aspectos metodolgicos
para su desarrollo/ adaptacin.
Idealmente, el ETI deber estar constituido por cuatro tipos de participantes, cuyo aporte es esencial a lo
largo de todo el proceso de desarrollo de la gua: coordinador ejecutivo, expertos temticos, expertos en
metodologa de investigacin y profesionales usuarios. El trabajo de este grupo puede ser enriquecido con el
aporte de profesionales de otras disciplinas en algunas etapas o actividades especficas del proyecto. A
diferencia de los miembros del ETI, la intervencin de estos ltimos profesionales es puntual y habitualmente
es requerida a modo de consultora. Tal sera el caso de comunicadores sociales, cuyo aporte puede ser muy
valioso a lo hora de planificar la difusin, diseminacin e implementacin de la gua una vez elaborado el
documento final, o de economistas en salud, quienes aportan su perspectiva al momento de identificar
resultados relevantes a considerar en la gua o de evaluar la costo-efectividad de una intervencin.
A continuacin se detallan las caractersticas y perfiles de cada uno de los tipos de participantes del ETI, de
manera de facilitar su seleccin.
Coordinador Ejecutivo (CE): responsable de coordinar operativamente el conjunto de actividades del
equipo. Las actividades del grupo debern estar lideradas y organizadas por el coordinador, el cual no
necesariamente deber ser experto en el tpico en cuestin, pero s contar con experiencia y capacidades
para el manejo del trabajo grupal. Tendr un conocimiento profundo del alcance de la GPC, de los pasos de
realizacin as como buen conocimiento de las habilidades de cada integrante del grupo. Para facilitar el
proceso del grupo, el CE deber pautar con los restantes integrantes las reglas operativas que permitirn un
funcionamiento ms adecuado del ETI.
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A lo largo de todo el proyecto, el CE deber: a) interactuar con miembros individuales del ETI; b) asegurarse
de que el grupo tenga la informacin relevante y los recursos requeridos; c) proporcionar a todos los
miembros la oportunidad de contribuir; d) gestionar los tiempos pautados para el cumplimiento de lasconsignas. A su vez, en las reuniones del grupo, el CE deber: a) moderar las discusiones segn la agenda;
b) mantener el debate focalizado y evitar la interrupcin por conversaciones secundarias as como la
dominancia de algunos miembros; c) animar una discusin constructiva, sin forzar acuerdos; d) facilitar el
consenso; e) resumir los puntos y las decisiones principales del debate.
Expertos temticos (ET): profesionales de salud con vasta experiencia en el tpico seleccionado para la
formulacin de la gua.
Expertos en Metodologa de la Investigacin (EMI): profesionales de la salud, con vasta experiencia en
epidemiologa e investigacin, as como en sistemas documentales y de informacin.
Profesionales Usuarios (PU): profesionales pertenecientes a especialidades para las cuales las
recomendaciones contenidas en la gua podran resultar tiles para su prctica.
Los ET, EMI y PU, en calidad de miembros del ETI, debern: a) asistir a todas las reuniones del grupo; b)
tener inters y compromiso explicito para las tareas; c) poseer buenas habilidades de la comunicacin y deltrabajo en equipo; d) tener tiempo y dedicacin para el cumplimiento de las consignas operativas que se
planteen, como por ejemplo: lectura y anlisis de eventuales publicaciones y documentos temticos que se
sugieran; lectura de las guas tcnicas (instructivos, formularios y otras herramientas para la resolucin
sistemtica de consignas) y de documentos que se produzcan en las diferentes etapas as como ejecutar las
consignas solicitadas, aportes y comentarios formales.
El ETI constituye la columna vertebral del proyecto, ya que es el responsable de la ejecucin de cada una de
sus etapas. A su vez, deber promover y facilitar la participacin de otros profesionales a lo largo delproyecto, de manera de garantizar la validez de las recomendaciones que finalmente se formulen (a modo de
ejemplo, en el anlisis de la aplicabilidad de las recomendaciones, es necesario incorporar la perspectiva de
otros grupos de inters de manera de ampliar las bases del consenso).
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Otros tipos de participantes que debern tenerse en cuenta son:
Grupos de Inters (GI): organizaciones sanitarias cuyos intereses podran estar afectados por lasrecomendaciones contenidas en la gua, incluyendo aquellas que representan a los usuarios. Dentro de este
grupo debern considerarse, por ejemplo: organizaciones profesionales (cientficas, gremiales),
organizaciones de prestadores, organizaciones financiadoras (OOSS y prepagas), organismos estatales de
gestin sanitaria (secretaras, ministerios y otras dependencias de jurisdicciones provincial y municipal),
organizaciones acadmicas, organizaciones de consumidores/ pacientes, organizaciones fabricantes y
proveedoras de insumos, equipamiento, medicamentos y dispositivos biomdicos.
Expertos Externos (EE): profesionales de la salud residentes en el pas u otros pases, que posean unavasta experiencia en el manejo asistencial y gestin de servicios sanitarios del tpico en cuestin, pero que no
hayan participado en la formulacin de las recomendaciones. Se incorporan al finalizar el proceso, como
evaluadores externos de la gua elaborada por el ETI.
Declaracin explcita de los conflictos de inters
Uno de los atributos de las GPC de alta calidad es su independencia editorial. En este sentido, la versin final
de la gua debe incluir una declaracin explcita de la existencia o no de conflictos de intereses de cada uno
de los profesionales que participaron en el desarrollo de la gua.
Todas las personas que participen como miembros del ETI deben obligatoria y formalmente declarar
(utilizando un formulario estndar) la existencia o no de conflictos de inters. Este paso debe ser realizado al
inicio del proceso.
En el anexo 2 se presenta una herramienta para la declaracin de conflictos de inters. El texto de dicha
declaracin es el resultado de una adaptacin del Anexo A del documento Development Process. Standards
for Maternal and Neonatal Care, producido por el Department of Making Pregnancy Safer, World Health
Organization (2006).
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Cmo debera ser la distribucin de responsabilidades entre los
participantes para garantizar el adecuado funcionamiento del
grupo de trabajo?
Tanto el ETI, como los GI y EE asumirn distintas responsabilidades a lo largo del proyecto. Estas
responsabilidades se corresponden con diferentes tipos de roles y funciones de cada tipo de participante en
cada una de las etapas del proceso.
Bsicamente se reconocen tres tipos de roles:
Rol Primario: Los participantes poseen un rol primario en una etapa particular del proceso cuando sutrabajo es clave para la elaboracin del producto final de dicha etapa. En otras palabras, el producto final
depende directamente del trabajo realizado por los participantes que poseen un rol primario. Por ejemplo,
en la etapa 1, de formulacin del alcance y preguntas clnicas que orientarn el desarrollo de la gua, los
ET y PU tendrn un rol primario. Sin su aporte, no es posible realizar adecuadamente esta etapa del
proceso.
Rol operativo: Los participantes asumen un rol operativo cuando su trabajo se focaliza en la organizacin
y coordinacin de los aspectos operativos de la actividad. Siguiendo con el mismo ejemplo, en la etapa de
formulacin del alcance y preguntas clnicas, los EMI tendrn un rol de tipo operativo, ya que sus
funciones se limitarn a organizar la actividad y permitir que la misma se desarrolle satisfactoriamente, por
ejemplo, organizando la agenda, tomando apuntes y sintetizando los resultados de las reuniones del
grupo.
Rol de apoyo: Los participantes asumen este rol cuando su trabajo se limita a realizar aportes que
contribuyen a mejorar la calidad del producto o ampliar su perspectiva. A modo de ejemplo, en la segunda
etapa de bsqueda y apreciacin crtica de GPC y revisiones sistemticas, los ET tendrn un rol de apoyo.
La actividad ser organizada y realizada por los EMI, pero los ET podrn realizar aportes en caso de que
fuera necesario.
Como puede apreciarse, el rol de un tipo de participante (EMI, ET o PU) vara segn el tipo de actividad a
realizar. En la figura 1 se presentan los distintos tipos de participantes y sus roles a lo largo del proceso y en
la tabla 1 se detallan las funciones de cada uno de los distintos tipos de participantes en cada una de las
etapas del proceso. iv
iv En los captulos correspondientes a cada una de las etapas, se ampla esta informacin.
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2. Definicin del Alc ance y depreguntas relevantes
3. Bsqueda, seleccin y evaluacin
crtica de la evidencia Seleccin delas recomendaciones AGER
4. Adopcin y adaptacin deRecomendaciones AGER
6. Consenso de RecomendacionesAGER
5. Evaluacin de la aplicabilidad delas recomendaciones AGER
7. Reformulacin deRecomendaciones AGER
8. Revisin Externa de de
Recomendaciones AGER
9. Reformulacin y aprobacin f inalde GPC
1. Conformacin del grupo dedesarrollo de la gua
InstitucinResponsable
Grupos deInters
Expertos
Externos
Figura 1. Roles de los distintos tipos de participantes a lo largo del proceso de adaptacin
ETEMI
PU
ET
EMI
PU
ET
EMIPU
ET
EMI
PU
ET
EMI
PU
ET
EMI
PU
ET
EMI
PU
ET
EMIPU
ET
EMI
PU
Identificacin deotros potenciales
participantes
ROL PRIMARIO ROL DE APOYO ROL OPERATIVORef:
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AGER
Etapa Tipo deParticipante
Tipo deRol
Funciones
ET Primario 1. Participar en la adopcin de recomendaciones.2. Contribuir con la adaptacin de aquellas que no resultaran totalmente
modificaciones para poder ser adecuadamente implementadas en el cPU Primario dem ET.
Adopcin y
adaptacin deRecomendaciones
AGER EMI Primario 1. Reformular la gua sobre la base de los resultados de la adopcin y ad
ET De apoyo 1. Identificar grupos de inters y/o profesionales para que participen en la2. Participar en la actividad de consenso.
PU De apoyo dem ET.
EMI Operativo 1. Organizar y coordinar la reunin de consenso.
Consenso de
Recomendaciones
AGERGI Primario 1. Participar en la actividad de consenso.
ET Primario 1. Revisar y corregir la 2da versin de la gua.PU Primario dem ET.
Reformul acin deRecomendaciones
AGER EMI Primario 1. Elaborar una nueva versin de la gua teniendo en cuenta los resultad
ET De apoyo 1. Contribuir a identificar e invitar revisores externos.
EMI Operativo 1. Coordinar el contacto y envo de material a EE.Revisin externa
de la gua
EE Primario 1. Evaluar la 2da versin de la Gua y sugerir modificaciones.
ET Primario
PU Primario
EMI Primario
1. Editar la versin final de la gua y presentarla a las autoridades de la ide su desarrollo y difusin.
Reformulacin y
aprobacin final de
GPCAutoridades Primario 1. Aprobacin de la versin final de la Gua.
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RECOMENDACIONES PARA LA CONSTITUCION DEL GRUPO DEDESARROLLO DE LA GUIA
Teniendo en cuenta los estndares internacionales para el desarrollo de GPC y las lecciones aprendidas
durante la ejecucin del proyecto de adaptacin de guas orientadas al PNA, el IIE-ANM recomienda:
Planificar cuidadosamente la forma en que se constituir el grupo de desarrollo de la GPC: la
composicin del grupo condiciona fuertemente los resultados de las etapas subsiguientes del proceso de
adaptacin.
El grupo debe estar constituido por profesionales que representen todas aquellas disciplinas cuyasactividades estn cubiertas por la GPC o tengan otras razones legtimas para participar en el proceso.
El grupo de desarrollo debe contar con la figura de un lder, que no necesariamente debe ser experto en
el tpico en cuestin, pero que fundamentalmente sea capaz de facilitar el trabajo grupal, promover la
participacin de todos sus miembros y manejar adecuadamente eventuales conflictos que pudieran surgir
en el grupo por diferencia de opiniones entre dos o ms de sus miembros.
El grupo deber incluir expertos en metodologa de la investigacin y Epidemiologa Clnica, cuyo aportees esencial en las etapas de bsqueda, anlisis y sntesis de la evidencia. Si estos profesionales poseen
una especialidad de base vinculada al tpico en cuestin, el proceso de adaptacin se facilita en gran
medida.
Definir no slo quines constituirn el grupo, sino tambin cul ser su rol y funciones a lo largo del
proceso. Esto permite que cada uno de los miembros planifique su agenda de trabajo al inicio mismo del
proyecto.
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La definicin del Alcance yPreguntas Clnicas:
Tareas esenciales para el
desarrollo de Guas especficas
CAPITULO 2
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ResumenIntroduccin: El alcance de la Gua provee la estructura bsica para todo el proceso de desarrollo: define las
reas temticas especficas que abordar y provee un marco para el trabajo que se desarrollar. Cuanto
mayor es la especificidad de una gua y las recomendaciones que contiene, mayor ser la probabilidad de que
dichas recomendaciones se implementen de manera efectiva. Objetivo: elaborar recomendaciones que
permitan contribuir a incrementar la especificidad de la gua a travs de una definicin adecuada del alcance y
la formulacin de preguntas clnicas claras, precisas y relevantes para los pacientes y los profesionales de la
salud. Mtodos: la metodologa propuesta ha sido elaborada sobre la base de la evidencia, otras
experiencias internacionales y consenso del grupo de investigadores del IIE-ANM. Estos instrumentos han
sido probados en el proceso de adaptacin de las Guas de Prctica Clnica para prevencin y tratamiento de
la Anemia Ferropnica en nios y en embarazadas, respectivamente, elaboradas en el marco del Proyecto de
Desarrollo, Adaptacin, Difusin e Implementacin de Guas de Prctica Clnica orientadas al Primer Nivel de
Atencin en Argentina - Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin y la Academia Nacional de Medicina,
Buenos Aires. Preguntas Claves: Cules deben ser los contenidos del alcance de la gua? Cmo formular
las preguntas clnicas claras, concisas y relevantes para los pacientes y profesionales de la salud? Qu
opciones existen cuando los recursos disponibles no permiten el abordaje de todas las preguntas clnicas
formuladas? Recomendaciones: 1) La elaboracin-adaptacin de una GPC debe comenzar por definirclaramente su alcance (seccin de la gua en la que se definen las reas temticas especficas que se
abordarn y provee un marco para el desarrollo de la gua) y las preguntas clnicas que concretamente se
pretenden responder con el documento; 2) El alcance de una gua debe incluir: el objetivo general de la gua;
el planteo de la cuestin a abordar, con descripcin de la epidemiologa de la enfermedad o de la condicin; la
poblacin diana a la que va dirigida; los mbitos y aspectos de la atencin que se considerarn; las
intervenciones que se incluirn y excluirn; los beneficios sanitarios esperados y las fuentes bibliogrficas
relevantes disponibles; 3) Las preguntas clnicas deben ser generadas en consonancia con las reas clnicas
relevantes que se encuadran dentro del marco del alcance de la GPC y ser formuladas de manera sistemtica
a travs de metodologas como PICOR (Paciente/Problema, Intervencin, Comparacin y Outcome/
Resultado); 4) La elaboracin SIEMPRE debe abordarse mediante el ejercicio de escribir y descomponer la
pregunta en sus componentes; esto simplifica el procedimiento y permite formular preguntas con mayor
especificidad; 5) Cuando la cantidad de preguntas formuladas sea muy elevada y/o los recursos disponibles
para el proceso de adaptacin sean limitados, se sugiere utilizar algn mecanismo de priorizacin como la
aplicacin de la Matriz de Criterios Ponderados.
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Captulo 2. La Definicin del Alcancey Preguntas Clnicas: Tareas
Esenciales para el Desarrollo deGuas Especficas
2. Definicin del Alcance y depreguntas relevantes
3. Bsqueda, seleccin y evaluacincrtica de la evidencia Seleccin delas recomendaciones AGER
4. Adopcin y adaptacin deRecomendaciones AGER
6. Consenso de RecomendacionesAGER
5. Evaluacin de la Aplicabilidad (ETI)
7. Reformulacin deRecomendaciones AGER
8. Revisin Externa de de
Recomendaciones AGER
9. Reformulacin y aprobacin finalde GPC
1. Conformacin del grupo de
desarrollo de la gua
Contenidos del Captulo 2
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Introduccin
El alcance de la Gua provee la estructura bsica para todo el proceso de desarrollo: define las reastemticas especficas que abordar y provee un marco para el trabajo que se realizar. Cuanto mayor es la
especificidad de una gua y las recomendaciones que contiene, mayor ser la probabilidad de que dichas
recomendaciones se implementen de manera efectiva.20,21 La definicin adecuada del alcance y la
formulacin de preguntas clnicas contribuyen en gran medida con la elaboracin de GPC especficas.
La Colaboracin AGREE considera que la definicin precisa del objetivo de la gua y de la poblacin blanco a
la que sta se dirige as como la inclusin de las preguntas clnicas que se pretenden responder constituyen
aspectos esenciales de la definicin del alcance de la gua.22
En el estudio de evaluacin de GPC producidas en la Argentina entre 1994 y 2004, a pesar de que el dominio
correspondiente a la definicin del alcance y objetivos fue uno de los que obtuvo puntajes ms elevados, slo
un tercio de las guas lo reportaban adecuadamente23. Este resultado destaca la importancia de mejorar y
contribuir con metodologas que faciliten esta tarea por parte de los grupos de desarrollo de las GPC en
nuestro pas.
Si lo que se pretende es lograr influir en la prctica profesional, las recomendaciones deben especificarconcretamente qu, quin, cuando y de qu manera se debe realizar la accin que se recomienda. Por esta
razn, una vez definido el alcance y los temas especficos que se abordarn, es necesario precisar
concretamente las preguntas clnicas que se intentarn resolver. La formulacin de preguntas estructuradas
permite enfocar la bsqueda de evidencia y la elaboracin de recomendaciones que sean claras, precisas y
relevantes para los pacientes y clnicos.
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ObjetivoEl objetivo de este captulo es elaborar recomendaciones que permitan contribuir a incrementar la
especificidad de la gua a travs de una definicin adecuada del alcance y la formulacin de preguntas
clnicas claras, precisas y relevantes para los pacientes y los profesionales de la salud.
Mtodos
La metodologa propuesta para el proceso de adaptacin fue elaborada sobre la base de la lectura y
apreciacin crtica de trabajos internacionales que describen o reportan experiencias vinculadas a la
adaptacin de GPC (ya sea a nivel macro como meso). La identificacin, bsqueda y seleccin de trabajos
relevantes se realiz de manera sistemtica.v Esta informacin fue complementada con la evaluacin de la/s
metodologa/s empleada/s por organismos de prestigio internacional y reconocida experiencia en la
adaptacin y desarrollo de GPC, como por ejemplo, el Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN), el
grupo neozelands de GPC (New Zealand Guideline Group NZGG-) y el National Institute of Clinical
Excellence. La metodologa propuesta ha sido elaborada sobre la base de la evidencia, otras experiencias
internacionales y consenso del grupo de investigadores del IIE-ANM.
Preguntas ClavesLas preguntas que concretamente este captulo pretende responder son:
Cules deben ser los contenidos del alcance de la gua?
Cmo formular preguntas clnicas claras, concisas y relevantes para los pacientes y profesionales
de la salud?
Qu opciones existen cuando los recursos disponibles no permiten el abordaje de todas las
preguntas clnicas formuladas?
vVer Introduccin de la Gua para la Adaptacin de GPC para ms detalles de la Metodologa.
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Cules deben ser los contenidos del Alcance de la gua?
El alcance debe incluir una secuencia ordenada de partes consecutivas y encadenadas, aunque
sistemticamente diferenciadas, elaboradas a modo de estado del arte:
a. el objetivo general de la gua,
b. el planteo de la cuestin a abordar, con descripcin de la epidemiologa de la enfermedad o de
la condicin
c. la poblacin diana a la que va dirigida
d. los mbitos de atencin (atencin primaria, primer nivel)
e. los aspectos de la atencin que se abordarn (promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento,rehabilitacin, etapas o formas clnicas de la enfermedad, etc.)
f. las intervenciones (procedimientos empleados para el diagnstico, pronstico, prevencin y
tratamiento) que se incluirn y excluirn
g. los beneficios sanitarios esperados,
h. fuentes bibliogrficas relevantes disponibles previamente a la adaptacin de la GPC.
Cmo formular preguntas clnicas claras, concisas y relevantes
para los pacientes y profesionales de la salud?
Las preguntas clnicas constituyen en un insumo esencial para el proceso de adaptacin de las
recomendaciones identificadas en guas internacionales o nacionales de elevada calidad. Estas preguntasdeben ser generadas en consonancia con las reas clnicas relevantes que se encuadran dentro del marco
del alcance de la GPC.
Las preguntas clnicas deben referirse a las necesidades de informacin para identificar / reformular las
recomendaciones(cursos de decisin clnica).
En particular los puntos c hasta g debern estar bien explicitados y con absoluta cobertura del contenido
de los tpicos, ya que servirn de punto de partida para el desarrollo de las preguntas clnicas.
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Desde el punto de vista prctico, es frecuente que las preguntas surjan en cualquiera de las siguientes
situaciones de la prctica asistencial:
Cuando se desea conocer cules son las medidas preventivas o los mtodos de modificacin de hbitos
ms efectivos para reducir la incidencia de enfermedades.
Cuando se plantea conocer la explicacin de la presencia de un conjunto de sntomas y signos poco
frecuentes.
Frente a la presencia de determinadas manifestaciones clnicas de la enfermedad.
Cuando se desconoce la relevancia de hallazgos en la exploracin fsica.
Frente a la necesidad de establecer un diagnstico diferencial ante un determinado cuadro clnico o de
elegir la prueba diagnstica ms adecuada en funcin de su sensibilidad, especificidad, costo, posibilidad
de realizacin, etc.
Cuando se debe decidir el tratamiento adecuado ante una situacin concreta.
Cuando se desea conocer e informar sobre pronstico y evolucin de algunas enfermedades.
La formulacin de preguntas clnicas debe realizarse de manera sistemtica (en el anexo 1 se provee un
listado de sitios Web en los que podr ampliar esta informacin).24,25,26,27 Una de los metodologas ms
frecuentemente utilizada es aquella basada en el esquema PICOR: Paciente/Problema, Intervencin,
Comparacin y Outcome/ Resultado, adems del tipo de estudio. En efecto, la mayora de las preguntas
clnicas se puede formular en trminos de una relacin simple entre el paciente o la poblacin a la que
este pertenece, una cierta "intervencin o exposicin"(a un tratamiento, a una prueba de diagnstico o a
un agente potencialmente daino) y unos o ms resultadosespecficos de inters.
Las preguntas pueden estar referidas a teraputica, pronstico, etiologa, diagnstico, costo efectividad,
aunque, generalmente se relacionan con una decisin clnica acerca de si utilizar un procedimiento
diagnstico, una maniobra preventiva o una intervencin teraputica. Cualquierafuese la categora, la
pregunta debe respetar una anatoma que responde a una lgica de construccin determinada (Tabla 1).
Para la elaboracin de las preguntas clnicas de la gua, es fundamental que cada uno de los miembros del
ETI se site en la posicin y rol del profesional de la salud que asiste directamente a los pacientes.
Las preguntas de la gua deben corresponderse con las mismas preguntas que el profesional a cargo de la
asistencia de los pacientes se formula en su prctica diaria.
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Tabla 1. Componentes de la pregunta clnica*
Paciente/Problema Intervencin Intervencin a comparar Resultado
Definicin Poblacin o el problema
al que nos referimos
Intervencin o factor de
exposicin que nos interesa
Comparacin con otra
exposicin o intervencin
(cuando corresponde)
Resultado de inters
Consejo Cmo podra describir
un grupo de pacientes
similares al que me
interesa?
Compense brevedad con
precisin
Cul es el principal aspecto/
accin o intervencin en la
que Ud. est interesado? (por
ejemplo: causa, diagnstico,
tratamiento)
Sea especfico
Cules son las otras
opciones o alternativas
que existen?
Sea especfico
Qu esperamos le
suceda al paciente?
Sea especfico
Ejemplo
para
diagnostico
En nios asintomticos,
de 6 a 12 meses de
edad
El tamizaje para anemia
ferropnica
vs. no tamizaje es til
(sensible/especfico)
para diagnstico de
anemia ferropnica?
Ejemplo
para
tratamiento
En nios de 6 a 12 meses
de edad con anemia
ferropnica
El tratamiento con sulfato
ferroso a x dosis x tiempo
vs. placebo mejora el carcter,
apetito, crecimiento
y/o desarrollo a corto
plazo?
En el Anexo 3 se describen los pasos para la elaboracin de las preguntas clnicas claras, concisas y
relevantes para los pacientes y profesionales de la salud y un ejemplo concreto que ilustra cada uno de estos
pasos.
El modelo utilizado en la Tabla 1 facilita la formulacin de preguntas. En el Anexo 4 se presenta la tabla
elaborada en el desarrollo de las GPC de anemia ferropnica en nios y embarazadas.
* Tomado y adaptado de Sackett D. Medicina Basada en la Evidencia.
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Qu opciones existen cuando los recursos disponibles no
permiten el abordaje de todas las preguntas clnicas formuladas?
En ocasiones la cantidad de preguntas clnicas resulta muy elevada y es necesario realizar una seleccin que
facilite el proceso de desarrollo de la gua. Dicha priorizacin no debe realizarse de manera discrecional, y en
todos los casos deben explicitarse: a) las personas o profesionales participantes, b) los criterios utilizados
para realizar la priorizacin y seleccin de preguntas y c) la metodologa empleada.
Personas o profesionales participantes
En la priorizacin deben participar expertos en el tpico, profesionales usuarios de la gua y expertos en
metodologa de investigacin. Los primeros aportan su perspectiva desde la experiencia y conocimiento
profundo del tpico en cuestin. Los segundos, contribuyen a valorar, en especial, criterios como frecuencia
de aparicin de la PC en la prctica diaria o el potencial impacto que dicha pregunta tendra en la
organizacin del sistema de salud y/o en la modificacin de conductas por parte de los profesionales. Los
expertos en metodologa contribuyen en la valoracin de la disponibilidad de evidencia sobre el tpico en
cuestin que podra ser utilizada como insumo del proceso de adaptacin. Esto ltimo se relaciona
directamente con la factibilidad de aplicar la metodologa de adaptacin en el desarrollo de la GPC. Todas
estas perspectivas deben ser consideradas al momento de formular los criterios de priorizacin a incluir en la
matriz.
Definicin de los criterios de priorizacin
Un criterio es una medida, directriz, principio u otra base para tomar una decisin. En los grupos de trabajo,
un criterio es una base previamente acordada para tomar una decisin de grupo. Frecuentemente, una
decisin se fundamenta en ms un criterio. En el contexto de los sistemas de salud, uno de los criterios ms
frecuentemente utilizados es el referido a la factibilidad econmica y seguridad de una intervencin. En el
caso concreto de la priorizacin y seleccin de preguntas clnicas para el desarrollo de GPC, algunos de los
criterios que podran ser utilizados son:
Preguntas ms importantes para el bienestar de la poblacin
Preguntas ms factible de responder con los recursos disponibles (tiempo, personas, etc.)
Preguntas que se presenten con ms frecuencia en la practica clnica
Preguntas para las que existe evidencia de alta calidad para efectuar una recomendacin especfica.
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Metodologa de Priorizacin
Si bien existen distintas metodologas de priorizacin, en el caso de la seleccin de preguntas clnicas, la
Matriz de criterios o de asignacin de prioridadesadaptada en experiencias recientes del IIE, constituyeuna herramienta de gran utilidad.28 Su aplicacin permite evaluar las preguntas clnicas sobre la base de un
conjunto de criterios explcitos elaborados y consensuados por el propio grupo de profesionales (en este
caso, el ETI) que participar en la priorizacin. La votacin ponderada permite que dicho grupo seleccione
uno o ms preguntas clnicas sobre la base de los criterios objetivos (En el Anexo 5 se presentan la
metodologa para el uso de esta herramienta y un ejemplo de la matriz obtenida a partir de la priorizacin de
las preguntas clnicas elaboradas en el desarrollo de las GPC para la prevencin y manejo de anemia
ferropnica en nios y embarazadas).
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RECOMENDACIONES PARA DEFINIR EL ALCANCE DE LA GUIA Y
LAS PREGUNTAS CLINICAS
Teniendo en cuenta los estndares internacionales para el desarrollo de GPC y las lecciones aprendidas
durante la ejecucin del proyecto de adaptacin de guas orientadas al PNA, el IIE-ANM recomienda:
La elaboracin-adaptacin de una GPC debe comenzar por definir claramente su alcance (seccin
de la gua en la que se definen las reas temticas especficas que se abordarn y provee un marco
para el desarrollo de la gua) y las preguntas clnicas que concretamente se pretenden responder
con el documento.
El alcance de una gua debe incluir: el objetivo general de la gua, el planteo de la cuestin a
abordar, incluyendo la descripcin de la epidemiologa de la enfermedad o de la condicin, la
poblacin diana a la que va dirigida, los mbitos y aspectos de la atencin que se considerarn, las
intervenciones que se incluirn y excluirn, los beneficios sanitarios esperados y las fuentes
bibliogrficas relevantes disponibles.
Las preguntas clnicas deben ser generadas en consonancia con las reas clnicas relevantes que se
encuadran dentro del marco del alcance de la GPC y ser formuladas de manera sistemtica a travs
de metodologas como PICOR (Paciente/Problema, Intervencin, Comparacin y Outcome/
Resultado).
La elaboracin SIEMPRE debe abordarse mediante el ejercicio de escribir y descomponer la
pregunta en sus componentes; esto simplifica el procedimiento y permite formular preguntas con
mayor especificidad.
Cuando la cantidad de preguntas formuladas sea muy elevada y/o los recursos disponibles para el
proceso de adaptacin sean limitados, se sugiere utilizar algn mecanismo de priorizacin como la
aplicacin de la Matriz de Criterios Ponderados.
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La adopcin y adaptacin derecomendaciones a partir de la
identificacin de evidencia de
elevada calidad
CAPITULO 3
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Resumen
Introduccin: La bsqueda, seleccin y evaluacin de la evidencia de elevada calidad es la etapa ms crticadel proceso: a partir de sus resultados se formularn las recomendaciones que respondern las preguntasclnicas formuladas por el ETI en las etapas precedentes y, a la vez, se constituirn en el insumo central paralas etapas posteriores de evaluacin de la aplicabilidad y consenso. Objetivo: El objetivo de este captulo eselaborar recomendaciones que permitan contribuir a adoptar y adaptar recomendaciones a partir de laidentificacin de evidencia relevante y de alta calidad. Mtodos: la metodologa propuesta ha sido elaboradasobre la base de la evidencia, otras experiencias internacionales y consenso del grupo de investigadores delIIE-ANM. Estos instrumentos han sido probados en el proceso de adaptacin de las Guas de Prctica Clnicapara prevencin y tratamiento de la Anemia Ferropnica en nios y en embarazadas, respectivamente,elaboradas en el marco del Proyecto de Desarrollo, Adaptacin, Difusin e Implementacin de Guas dePrctica Clnica orientadas al Primer Nivel de Atencin en Argentina - Ministerio de Salud y Ambiente de laNacin y la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires. Preguntas Claves: Cul es la evidencia
relevante para la adaptacin de GPC? Cmo realizar una bsqueda sistemtica y seleccin apropiada dedicha evidencia? Qu criterios deben utilizarse para seleccionar la evidencia potencialmente til para elproceso de adaptacin? Cmo realizar la adopcin y la adaptacin de recomendaciones sobre la base de lasGPC y RS seleccionadas? Recomendaciones: 1) Considerar como evidencia relevante para el proceso deadaptacin las RS y las GPC producidas en otros pases, y, en especial, por organismos con reconocidatrayectoria en la produccin de guas (como por ejemplo, el NICE o SIGN); 2) La bsqueda de este tipo dedocumentos debe realizarse de manera sistemtica, organizada en 3 componentes principales: bsqueda enbases de datos bibliogrficas, bsqueda en registros o compiladores de GPC nacionales o internacionales ybsqueda en organismos elaboradores; secundariamente se puede complementar con la bsqueda enbuscadores genricos de Internet; 3) Si bien la bsqueda en componentes incrementa la sensibilidad delproceso, tambin puede generar duplicacin de documentos, por lo que se requiere una etapa deconsolidacin de resultados a partir de los documentos identificados con los 3 componentes; 4) La seleccin
de GPC y/o RS a partir de los resultados de estas bsquedas debe realizarse sobre la base de criterios deinclusin y exclusin claros, explcitos y definidos a priori; 5) El listado final de las GPC y RS seleccionadasdebe ser revisado de manera independiente por dos observadores, de manera de reducir la subjetividad quesupone la seleccin de documentos por parte de un nico revisor; 6) Slo las GPC y RS pertinentes y decalidad deben ser incluidos en las etapas siguientes del proceso de adaptacin; 7) Se recomienda elaborar latabla de Guas y RS de forma tal que facilite la identificacin de la evidencia que responde a las preguntasclnicas formuladas; 8) Podrn ser adoptadas aquellas recomendaciones contenidas en guas internacionalesque responden de forma clara a la pregunta clnica; no existe inconsistencias con las recomendacionescontenidas en otras guas; se trata de recomendaciones de grado alto (equivalente a A o B segn laclasificacin de SIGN); existe baja probabilidad de que nueva evidencia modifique sustancialmente larecomendacin y, finalmente, la recomendacin se considera, en una primer instancia, aplicable en elcontexto local; 9) Aquellas preguntas clnicas que no pueden ser respondidas a travs de la adopcin de
recomendaciones, debern ser sometidas a un proceso de adaptacin mediante elaboracin parcial, siemprey cuando: exista alguna recomendacin que al menos responda la pregunta parcialmente o la pregunta puedaser respondida a partir de los resultados de alguna revisin sistemtica; 10) Aquellas preguntas clnicas queno puedan ser respondidas a partir de la adopcin y/o adaptacin de recomendaciones y evidencia provistapor RS, debern ser sometidas a un proceso de elaboracin de novo.
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Captulo 3. Adopcin y Adaptacinde Recomendaciones a partir de la
Identificacin de Evidencia deElevada Calidad
2. Definicin del Alcance y depreguntas relevantes
3. Bsqueda, seleccin y evaluacincrtica de la evidencia Seleccin delas recomendaciones AGER
4. Adopcin y adaptacin deRecomendaciones AGER
6. Consenso de RecomendacionesAGER
5. Evaluacin de la Aplicabilidad (ETI)
7. Reformulacin deRecomendaciones AGER
8. Revisin Externa de de
Recomendaciones AGER
9. Reformulacin y aprobacin finalde GPC de anemia
1. Conformacin del grupo de
desarrollo de la gua
Contenidos del Captulo 3
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Introduccin
La bsqueda, seleccin y evaluacin de la evidencia de elevada calidad es la etapa ms crtica del proceso: a
partir de sus resultados se formularn las recomendaciones que respondern las preguntas clnicas
formuladas por el ETI en las etapas precedentes y, a la vez, se constituirn en el insumo central para las
etapas posteriores de evaluacin de la aplicabilidad y consenso.
En esta etapa del proceso de adaptacin de guas, la bsqueda se orienta a identificar evidencia de alta
calidad producida internacionalmente sobre los beneficios y daos potenciales asociados a una intervencin
determinada. A diferencia de los procesos de elaboracin de novo, en los que la evidencia de alta calidad se
extiende habitualmente a estudios primarios, como ensayos clnicos controlados e incluso, estudios
observacionales, en la adaptacin de guas la evidencia se obtiene a partir de guas internacionales y
revisiones sis temticas de elevada calidad metodolg ica.
Los aspectos fundamentales de esta etapa se vinculan con la claridad, objetividad y transparencia del proceso
de seleccin de la evidencia y formulacin de recomendaciones. La bsqueda, identificacin y apreciacin
crtica de las guas y RS debe realizarse a travs de mtodos sistemticos, de manera de garantizar la validez
de la evidencia seleccionada para el proceso de adaptacin y por tanto, de las recomendaciones que se
incluirn en la gua. Estos pasos definen el rigor metodolgico con el que se desarrolla la gua, aspecto crtico
de su calidad.
En el estudio realizado por la Academia Nacional de Medicina en el ao 2005 sobre la calidad de GPC
producidas en la Argentina, ste fue uno de los dominios que evidenci deficiencias ms importantes: en 92%
de las 101 guas evaluadas, los puntajes para este dominio fueron muy bajos y en 8%, bajos. Ninguna gua
obtuvo puntajes altos o muy altos, lo que pone en evidencia las deficiencias importantes en el reporte de la
metodologa empleada para la bsqueda, apreciacin y sntesis de la evidencia.29 La mayora de las guas
evaluadas se basaban en la opinin de expertos y, si bien existe evidencia por detrs de la opinin de
expertos, sta ltima es ms que eso: combina la objetividad de las observaciones o la evidencia dura sobre
la cual el experto basa su juicio, con la subjetividad ligada a la interpretacin de dicha evidencia y la
elaboracin de las conclusiones.30 No es posible diferenciar en este tipo de guas el peso relativo que poseen,
al momento de formular las recomendaciones, la evidencia proveniente de estudios clnicos y
epidemiolgicos, por un lado, y las creencias, valores y opiniones del experto por el otro.
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Los organismos internacionales y programas nacionales recomiendan fuertemente la elaboracin de guas
basadas en evidencia, la cual debe ser identificada, seleccionada y crticamente evaluada. Slo de esta
manera es posible garantizar la validez de las recomendaciones.
Una de las barreras ms frecuentemente citadas por distintos profesionales de salud residentes en pases en
desarrollo es la diferencia de contextos con los pases en los que se elaboraron las guas o las mismas
revisiones sistemticas, situacin que limita la aplicabilidad de dicha evidencia al contexto local. Dos
conceptos importantes merecen ser destacados con relacin a esta idea.
En primer lugar, la evidencia aportada por guas y revisiones sistemticas, en numerosas ocasiones tambin
incluye informacin proveniente de estudios realizados en pases en desarrollo.
En segundo lugar, debe diferenciarse este tipo de evidencia, de aquella utilizada para evaluar la aplicabilidad
de las recomendaciones, habitualmente definida como evidencia local (ver Captulo 4). Esta ltima incluye
informacin vinculada a las necesidades de la poblacin (prevalencia, estado o riesgo basal), valores, costos
y disponibilidad de recursos. La evidencia local puede ser aportada, por ejemplo, por estudios de prevalencia
o investigaciones cualitativas, y contribuye a evaluar la aplicabilidad de una recomendacin determinada en el
contexto local. La eficacia de una intervencin puede ser ampliamente demostrada en revisiones sistemticas
y fuertemente recomendada por guas internacionales; sin embargo, la falta de recursos o barrerasorganizacionales limitan su aplicabilidad en el contexto local. Si bien, en estas circunstancias, el ETI puede
decidir reformular una recomendacin originalmente elaborada sobre la base de la evidencia contenida en
guas internacionales y RS de alta calidad, este tipo de modificaciones deben ser excepcionales y
debidamente fundamentadas explicitando la evidencia local que justifica dicha modificacin. Por tanto, antes
de decidir sobre la aplicabilidad de una recomendacin, es necesario determinar la efectividad y seguridad de
la intervencin o de la prctica a la que aquella se refiere. Las recomendaciones basadas en evidencia de alta
calidad y grado de recomendacin as como las revisiones sistemticas constituyen la evidencia de mayor
calidad para valorar este aspecto.
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Objetivo
El objetivo de este captulo es elaborar recomendaciones que permitan contribuir a adoptar y adaptarrecomendaciones a partir de la identificacin de evidencia relevante y de alta calidad.
Mtodos
La metodologa propuesta para el proceso de adaptacin fue elaborada sobre la base de la lectura y
apreciacin crtica de trabajos internacionales que describen o reportan experiencias vinculadas a la
adaptacin de GPC (ya sea a nivel macro como meso). La identificacin, bsqueda y seleccin de trabajos
relevantes se realiz de manera sistemtica.vi
Esta informacin fue complementada con la evaluacin de la/smetodologa/s empleada/s por organismos de prestigio internacional y reconocida experiencia en la
adaptacin y desarrollo de GPC, como por ejemplo, el Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN), el
grupo neozelands de GPC (New Zealand Guideline Group NZGG-) y el National Institute of Clinical
Excellence. La metodologa propuesta ha sido elaborada sobre la base de la evidencia, otras experiencias
internacionales y consenso del grupo de investigadores del IIE-ANM.
Preguntas Claves
Las preguntas que concretamente este captulo pretende responder son:
Cul es la evidencia relevante para la adaptacin de GPC?
Cmo realizar una bsqueda sistemtica y seleccin apropiada de dicha evidencia?
Qu criterios deben utilizarse para seleccionar la evidencia potencialmente til para el proceso de
adaptacin?
Cmo realizar la adopcin y la adaptacin de recomendaciones sobre la base de las GPC y RS
seleccionadas?
viVer Introduccin de la Gua para la Adaptacin de GPC para ms detalles de la Metodologa.
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Cul es la evidencia relevante para el proceso de adaptacin?
A nivel macro, la adaptacin de guas implica validar y evaluar la aplicabilidad de recomendaciones
contenidas en guas producidas a nivel internacional en el contexto de nuestro pas.vii Por tanto, el recurso de
informacin ms relevante para todo el proceso son las GPC sobre el tpico seleccionado. Las
recomendaciones contenidas en estos documentos, y en especial, aquellas basadas en evidencia de alta
calidad y elevado grado de recomendacin recomendaciones AGER- constituyen la evidencia ms valorada
para el proceso de adaptacin.
Otra fuente de informacin sumamente relevante la constituyen las Revisiones Sistemticas sobre el tpico en
cuestin: estas no slo permiten evaluar el grado de actualizacin de las recomendaciones contenidas en
guas internacionales, sino que tambin contienen evidencia de alta calidad que podran contribuir a
responder a una o ms de las preguntas clnicas planteadas. Este aporte es especialmente relevante cuando
no se encuentran recomendaciones en guas internacionales que respondan las preguntas clnicas
formuladas por el ETI. En este caso, a travs de un proceso de elab