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GUIAS PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS

Coronel Oviedo, Setiembre 2.012 Benítez, Zully*; Coppola, Francisco**; Ocampos, Lorena***; Martínez, Pablo****;

Villar, Luis*****; Franco, Santiago****** *Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, Especialista Latinoamericana en Climaterio y Menopausia,

Especialista en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. Directora del Curso de Especialización en Climaterio y Menopausia de la Universidad Nacional de Caaguazú. **Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, Especialista en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. ***Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, Diplomada en Climaterio y Menopausia, Docente de la Cátedra de Ginecoobstetricia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Caaguazú, Alumna del Curso de Especialización en Climaterio y Menopausia de la Universidad Nacional de Caaguazú. ****Médico Especialista en Orthopedia y Traumatología, Rector de la Universidad Nacional de Caaguazú, Docente de la Cátedra de Orthopedia y Traumatología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Caaguazú. *****Médico Especialista en Orthopedia y Traumatología, Especialista en Cadera y Pelvis, Docente de la Cátedra de Orthopedia y Traumatología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Caaguazú. ******Médico Especialista en Orthopedia y Traumatología.

CONSENSO DE LA SOCIEDAD PARAGUAYA DE CLIMATERIO Y MENOPAUSIA, SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL REGIONAL

DE CORONEL OVIEDO Y EL POST GRADO EN ESPECIALIZACIÓN EN CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

INTRODUCCIÓN

Buscando unificar los conocimientos desde una visión ginecológica, endocrinológica y traumatológica, con el fin de ampliar conceptos y estrategias terapeúticas sobre el diagnóstico y tratamiento de la Osteoporosis (OP), hemos desarrollado el presente consenso, anhelando que se constituya en una herramienta útil y eficaz que nos lleve a mejorar los índices de prevención, diagnóstico precoz, tratamiento efectivo y disminución de complicaciones, en esta patología muy frecuentemente observada en nuestro medio.

Con la introducción de las técnicas densitométricas de evaluación ósea, se inicia el diagnostico de osteoporosis, en función de la masa ósea, y comienza a considerarse a la fractura como complicación de la enfermedad.

Las recomendaciones presentes son guías, pero no normas para las decisiones clínicas en pacientes con situaciones especiales.

Son guías actualizadas al momento de su publicación, que ameritan ser revisadas en el futuro ya que la medicina avanza minuto a minuto.

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DEFINICIÓN Es una enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por baja masa

ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, incrementando la fragilidad y susceptibilidad a fracturas. No es únicamente un problema de contenido mineral medible con DMO.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la fractura osteoporótica (fractura por fragilidad) como aquella causada por una injuria y que resulta de una fuerza o torsión que se ejerce sobre el hueso (y que sería insuficiente para fracturar hueso normal).

En una reunión de consenso organizada por la OMS y realizada en Ginebra en 1994, se efectuó una clasificación basada en la comparación de los valores de DMO del paciente con la media de la población adulta joven normal del mismo sexo y raza –mujeres postmenopáusicas de raza blanca–; ver Tabla 1.1-2

Tabla 1: Clasificación de los valores de Densidad Mineral Ósea, según el Comité de

Expertos de la OMS - Normal hasta - 1,0 - Osteopenia : < - 1,0 hasta - 2,5 - Osteoporosis: < - 2,5 - Osteoporosis severa: < - 2,5 más la presencia de fractura

Se considera para esta clasificación el T-score, o valor T, que es el número de desviaciones estándar por arriba o debajo de la DMO media de la población normal joven del mismo sexo, estudiada con técnica DXA central.

- En hombres de más de 50 años se considera también el T-score, aplicándose la clasificación de la OMS que antecede.3-4

- En mujeres premenopáusicas y hombres de menos de 50 años de edad se toma en consideración el Z-score (en relación con sujetos normales de la misma edad y sexo). Normal, hasta -2,0.

- En niños se evalúa el CMO y la DMO tomándose en consideración el Zscore para la evaluación en columna lumbar y cuerpo entero (no se debe considerar la cadera salvo en las situaciones en que no se puedan medir las otras dos zonas). Normal, hasta -2,0.1-4

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS PREVALENTES EN LA MENOPAUSIA Y SENECTUD FRACTURAS POR FRAGILIDAD ÓSEA La fractura es un evento clínico que le da entidad a la osteoporosis, ya que si no ocurre, la enfermedad es asintomática. 1-5

Se estima que 40% de las mujeres caucásicas después de 50 años desarrollará una fractura. Se incrementa un 50% si se incluyen las vertebrales radiológicas6, mientras que en hombres de igual edad es del 22%.

Más del 70% de las fracturas de cadera y vertebrales que ocurren en personas de más de 45 años se deben a osteoporosis. Aparecen ante traumatismos mínimos y los sitios de fractura varían con la edad y el sexo. Las localizaciones más frecuentes de fracturas por osteoporosis son columna vertebral, radio distal y fémur proximal. En la menopausia predominan las fracturas de radio distal, mientras que las de cadera ocurren alrededor de los 80 años. Las fracturas vertebrales se observan después de los 45 años y se incrementan con la edad.2-3

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Riesgo relativo de fractura en mujeres por cada desvío estándar de disminución en la DMO1-7

Sitio de medición

Fractura de radio

Fractura de cadera

Fractura vertebral

Todas las fracturas

Radio distal 1.7 1.8 1.7 1.4

Cuello femoral 1.4 2.6 1.8 1.6

Columna lumbar

1.5 1.6 2.3 1.5

FRACTURA VERTEBRAL Es la fractura por osteoporosis más frecuente, se asocia fuertemente a la menopausia. Sus consecuencias incluyen dolor dorsolumbar, cifosis, protrusión abdominal, disminución de altura, disminución en la calidad de vida y aumento en la mortalidad. 2-3

El cuerpo vertebral sufre el estrés producido por la carga y las actividades de la vida diaria y está sujeto a fuerzas de compresión y torsión. Los cambios cualitativos que se producen en la osteoporosis aumentan la fragilidad y las microfracturas. El deterioro de los discos intervertebrales y la musculatura abdominal y paravertebral incrementan este riesgo. La localización de las fracturas sigue un patrón biomecánico, más frecuentes en D6-D8 y en D12-L1. 3

Usualmente se clasifican de la siguiente manera: - Colapso vertebral: La compresión compromete todo el cuerpo vertebral. - Acuñamiento vertebral: la compresión compromete la región anterior del

cuerpo, mientras la altura de la región posterior se mantiene. Es más frecuente en columna dorsal y lleva a la cifosis.

- Vértebra bicóncava o de pescado: la compresión compromete la región media de la vértebra, mientras las alturas de las regiones anterior y posterior de la vértebra se mantienen. Es más frecuente en la columna lumbar. 2-3 En general la fractura vertebral se asocia a dolor dorsolumbar por acción

directa, puede ser agudo, luego de producida la fractura y desaparecer o cronificarse. Cambios en la postura: altera el cuerpo y el segmento vertebral, afectando la alineación normal de la columna. Disminución de la altura, la disminución de 15 a 20cm es un fuerte indicador de múltiples fracturas por compresión. Compromiso funcional: la cifosis dorsal reduce la capacidad torácica, el volumen pulmonar y la capacidad para realizar ejercicios. Causa además un abdomen prominente con saciedad temprana, pérdida de peso y alteraciones en el sueño. 1-3

Las mujeres con baja masa ósea tienen un riesgo aumentado de sufrir fracturas vertebrales; las mujeres con una fractura vertebral tienen un riesgo aumentado de sufrir otra fractura vertebral, así como otras fracturas no vertebrales, particularmente de cadera.

Los cambios físicos llevan a trastornos psicológicos. Estas fracturas aumentan el riesgo de mortalidad, independientemente de la edad, masa ósea, pérdida de altura, enfermedades crónicas preexistentes, inactividad física u otras fracturas. 2-3

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FRACTURA DEL RADIO DISTAL Esta fractura se produce, en general, por caídas desde la posición de pie

con la mano extendida. Predomina en mujeres y su incidencia aumenta rápidamente en los primeros 5años de la menopausia y llega a una meseta después de los 60años.2-3

El 50% de las mujeres posmenopáusicas con fractura de radio distal tienen osteoporosis por DMO medida en antebrazo, columna o cadera. El riesgo de presentar fracturas vertebrales o de cadera luego de una fractura de radio distal se encuentra aumentado. Por lo tanto, ante la presencia de una fractura de radio distal, se deben realizar estudios para osteoporosis. 1-3

FRACTURA DE FÉMUR PROXIMAL La fractura de cadera es la complicación más grave de la osteoporosis por su morbimortalidad asociada. Se produce ante traumatismos muchas veces mínimos, generalmente desde la posición de pie. Puede afectar el cuello del fémur o la región intertrocantérica.2-3

La distribución no es igual para los distintos grupos etarios, ya que la incidencia en mujeres aumenta 250 veces entre el grupo que corresponde a la década 50 a 59años y el grupo de más de 80 años. Clínicamente la fractura de cadera se presenta luego de una caída desde la posición de pie o menor, provoca dolor intenso en la región inguinal, impotencia funcional, en la mayoría de los casos incapacidad para caminar y, en general, acortamiento y rotación externa del miembro afectado. 1-2-3

FACTORES DE RIESGO FACTORES NO MODIFICABLES

- Edad. El cese de la producción ovárica de estrógenos en la menopausia es responsable de la pérdida de masa ósea que se verifica en esta etapa de la vida. Esta pérdida se acompaña de un incremento en la tasa de fracturas y los sitios de fractura más frecuentes durante los primeros 10 años de posmenopausia son el antebrazo y las vértebras debido a su mayor contenido de hueso trabecular, que dada la mayor superficie expuesta, tiene mayor actividad metabólica.7-8

- Sexo. Las mujeres tienen un mayor riesgo de osteoporosis que los hombres, pero tanto los hombres como las mujeres pueden perder masa ósea y fracturarse.7

- Raza. Las personas de todas las razas y grupos étnicos pueden desarrollar osteoporosis. Sin embargo, los afroamericanos tienden a tener menos riesgo que otros grupos.

- Historia familiar de osteoporosis. Una persona que tiene un padre que desarrolló osteoporosis tiene mayor riesgo de perder masa ósea.1-9

FACTORES MODIFICABLES

- Peso. El riesgo de la osteoporosis es mayor en las personas delgadas con huesos pequeños y menos en las personas con peso. Las personas con peso tienen menos riesgo por varias razones. La grasa corporal extra que las personas tienen aumenta la producción de estrógeno (que protege contra la pérdida rápida de hueso), aumenta el peso que los huesos tienen que soportar (que hace que se hagan más fuertes) y puede aminorar el

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impacto de los golpes en caso de una caída (que protege a los huesos de una fractura). 2-8

- Nutrición. La dieta puede jugar un rol importante en la salud de sus huesos. Para reducir el riesgo de osteoporosis, es especialmente importante el consumir calcio, vitamina D y vitamina K. Demasiada vitamina A, en forma de retinol, puede aumentar el riesgo de osteoporosis. Debe mantenerse la toma de retinol entre los 2500 IU y 5000 IU diarias.3-7

- Hipoestrogenismo: La mayor pérdida es en la perimenopausia - Sedentarismo. - Tabaquismo. Los fumadores tienen mayor riesgo de osteoporosis que los

no fumadores. Fumar trabaja de diferentes maneras para aumentar la pérdida de la masa ósea. Por ejemplo, fumar puede cambiar los niveles hormonales del cuerpo y puede interferir en la absorción del calcio.

- Consumo excesivo de alcohol, drogas y sal. - Consumo de medicamentos. El uso a largo plazo de ciertos

medicamentos incrementa su riesgo de osteoporosis. Los medicamentos que incrementan la pérdida ósea incluyen:

Enfermedades que predispongan a la pérdida de masa ósea. Ciertas enfermedades crónicas incrementan su riesgo para desarrollar osteoporosis. Éstas incluyen:

- Enfermedad hepática, incluyendo cirrosis - Enfermedad renal - Diabetes mellitus - Hipertiroidismo

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- Escorbuto (deficiencia de vitamina C) - Alcoholismo - Desórdenes hereditarios, incluyendo:

o Síndrome de Marfan y síndrome de Ehler-Danlos o Porfiria

- Síndrome de Cushing - Hiperparatiroidismo - Cáncer, incluyendo linfoma, leucemia, mieloma y otros tipos - Tratamiento para el cáncer, como quimioterapia o terapia de radiación - Trasplante de órganos - Desórdenes gastrointestinales, especialmente aquellos que ocasionan una

mala absorción - Sarcoidosis.2-3-8

Fractura previa:

Previa fractura (con bajo impacto) duplica el riesgo de nueva fractura (RR 1.86; CI 1.75–1.98). Mujeres más de 65, con fractura (de alto impacto- no osteoporótica) aumenta el riesgo de subsecuente fractura.8

DIAGNÓSTICO Estudio de pacientes con Osteoporosis:

- Excluir enfermedades que simulan osteoporosis. - Establecer el riesgo de fracturas subsiguientes. - Determinar el riesgo de caídas. - Seleccionar el tratamiento. - Realizar mediciones basales para monitorizar.

Métodos de diagnóstico: - Sospecha clínica anamnesis – examen físico. - Cuantificación de la masa ósea: Densitometría, Tomografía, Resonancia,

Ecotomografía, Radiografías, Ultra sonidos. - Exámenes de laboratorio general, para descartar esencialmente

osteoporosis 2ª. - Exámenes de laboratorio específico (marcadores bioquímicos).

Reconocen índices de formación y reabsorción. No existen en la actualidad guías claras que establezcan cuáles son los

pacientes en riesgo de osteoporosis. Hasta ahora, en su identificación se han usado los factores de riesgo, los que, sumados a la medición de la densidad ósea, permiten una aproximación clínica adecuada. 9 Clínica

En general la Osteoporosis es asintomática, por lo que suele definirse como “la epidemia silenciosa”.10-11

Generalmente la manifestación más frecuentemente observada suele presentarse como una raquialgia insidiosa, progresiva, crónica, que aumenta con los esfuerzos y calma con el reposo, situación que nos obliga a realizar estudios auxiliares de diagnóstico con el fin de llegar al diagnóstico precozmente ya que, el hallazgo de una fractura denota una complicación de una entidad ya instalada.

Las localizaciones más frecuentes de estas fracturas por fragilidad ósea son: columna vertebral generalmente dorsal y/o lumbar, cuello de fémur, cúbito y radio distales.9-11

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En la exploración física se debe evaluar si existe una disminución de talla, aumento de la cifosis dorsal, protrusión abdominal, otras deformidades esqueléticas y signos de enfermedades asociadas a Osteoporosis. En todos los pacientes se interrogará sobre factores de riesgo para Osteoporosis y para fracturas y se identificarán causas de Osteoporosis secundaria.10-11

Evaluación clínica de OP y riesgo de Fractura Historia clínica detallada y examen físico. Identificar los factores de riesgo para caídas y fracturas. Detectar fracturas vertebrales no diagnosticadas. Medir la altura de cada año, y evaluar la presencia de las fracturas

vertebrales. Evaluar historia de caídas en el último año. En individuos seleccionados según FRAX pedir DMO.

LABORATORIO La evaluación de laboratorio no se utiliza para hacer diagnóstico, pero sí

para identificar causas secundarias de osteoporosis. Debe dividirse en laboratorio general y laboratorio específica, que incluye los marcadores óseos y se pueden utilizar además para monitorear la respuesta al tratamiento. 11

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Tabla Estudios de laboratorio para osteoporosis Laboratorio general Hemograma Eritrosedimentación Uremia Glucemia Proteinograma electroforético Hepatograma Orina completo Laboratorio específico* Testosterona (total y/o biodisponible) en hombres Tirotrofina Cortisol sérico y/o urinario Laboratorio del metabolismo mineral Calcemia Fosfatemia Creatininemia Magnesemia Reabsorción tubular de fósforo Calciuria Creatininuria Magnesuria PTH sérica* 25-hidroxivitamina D sérica* Laboratorio del remodelamiento óseo** Formación ósea: Fosfatasa alcalina o su isoenzima ósea Osteocalcina P1NP Resorción ósea: Desoxipiridinolina Telopéptidos del colágeno: NTX, CTX Beta Cross Laps (CTX): es el telopéptido carboxilo-terminal del colágeno tipo I. Es uno de los marcadores óseos que presenta mayor sensibilidad y especificidad en este momento y puede evaluarse en suero ó plasma en forma automatizada. Determina en forma más sensible el aumento en la resorción ósea resultante en el hiperparatiroidismo primario y la disminución en pacientes con osteoporosis en respuesta a tratamiento antirresortivo. Notas: *Se solicitan según criterio clínico, para diagnóstico diferencial entre osteoporosis primaria y secundaria. ** Generalmente se solicita solamente un marcador de formación y uno de resorción.1-11

Aunque en teoría todos los marcadores podrían ser útiles para el seguimiento de la enfermedad, actualmente se considera que los más aconsejables para la monitorización del tratamiento son: a) entre los marcadores de resorción, NTX o CTX en orina y CTX sérico para monitorizar el tratamiento con bisfosfonatos, y los mismos marcadores o también la Dpir libre en orina para monitorizar el tratamiento hormonal; b) entre los marcadores de formación, la FAO, la osteocalcina y el PINP. 12

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IMÁGENES RADIOLOGÍA

La radiología convencional constituye la primera herramienta para una evaluación del patrón óseo, la medición esquelética semicuantitativa en la que ciertos razgos radiológicos sugieren la pérdida de hueso trabecular.1-7

La radiografía anteroposterior de pelvis permite evaluar la arquitectura del fémur proximal, mientras que la radiografía lumbosacra anteroposterior y lateral con preparación proporciona datos de la arquitectura ósea lumbar. Los cambios radiológicos que evidencian pérdida ósea son:

- Radiolucidez que evidencia pérdida de hueso trabecular. - Disminución del grosor de la cortical que evidencia pérdida de hueso

cortical. - Disminución de altura vertebral.

ULTRASONOGRAFÍA (BUA)

Entre las técnicas alternativas se destacan la ultrasonografía cuantitativa (QUS).

La ventaja principal es que se trata de una técnica absolutamente inocua, cuyos aparatos son pequeños y portátiles, muy cómoda y sencilla de realizar, que no precisa de una preparación ni titulación específica de sus operarios, de bajo costo económico, y también muy rápida. 15

Presenta baja precisión o elevado coeficiente de variación, lo que impide sea utilizada para seguimientos y estudios longitudinales.15

La atenuación de ultrasonidos de banda ancha (broadband ultrasonic attenuation, BUA) a través del hueso se utiliza para determinar la densidad y estructura ósea. 16

TOMOGRAFÍA CUANTITATIVA COMPUTARIZADA (QTC)

Es la única técnica tridimensional, volumétrica, para medir densidad mineral ósea. Los QTC axiales miden la masa de cuatro cuerpos vertebrales, haciendo cortes sagitales cada 8-10 mm.

El aparato mide la media de atenuación del hueso del cuerpo vertebral y lo compara con los valores estándar para cada localización. Los QTC son los únicos densitómetros capaces de diferenciar hueso cortical del trabecular. 13-16

La QCT tiende a sobre diagnosticar osteoporosis cuando se utiliza la clasificación de la OMS según el valor T, es más costosa que la DXA y expone al paciente a mayor dosis de radiación. 13

Está estandarizada solamente para columna lumbar; no debe usarse para otras regiones. 13

La QTC tiene valor predictivo de fractura vertebral similar a la DXA de columna. La precisión es del 1% en columna y del 1,2-3,0% en cadera. 12-13

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DENSITOMETRÍA ÓSEA Por el momento no hay un método que permita valorar la resistencia ósea

clínicamente. La DMO se usa frecuentemente como una medición sustitutiva que ayuda a medir el contenido mineral cálcico, ya que permite explicar aproximadamente el 70% de la resistencia ósea.1

Para las mujeres que reciben terapia de la osteoporosis, el seguimiento de la DMO no puede proporcionar información útil hasta después de 1 a 2 años de tratamiento.

En pacientes post menopaúsicas sin tratamiento una nueva DMO es útil luego de 5años dada la tasa de pérdida ósea de 1 a 1,5% por año.

Los equipos para medir DMO se clasifican según la técnica que utilizan o según la región anatómica del esqueleto que pueden evaluar.12-14

Actualmente la atención se centra en la identificación de los pacientes con alto riesgo de fractura por fragilidad, más que en la identificación de aquellos con osteoporosis, diagnosticados exclusivamente mediante medición de la densidad mineral ósea (DMO).

La técnica densitométrica puede usar un haz monoenergético o un doble haz de energía proveniente generalmente de una fuente de rayos; ésta se denomina DXA (dual energy x-ray absorptiometry). Es el método más ampliamente usado en el mundo por su mayor precisión.y una muy baja dosis de radiación, que permite mediciones seriadas en condiciones radiofísicamente seguras. Informa la cantidad de mineral óseo en g/cm2 (DMO areal). Las mediciones obtenidas con equipos de distintas marcas no son coincidentes, por lo que para el seguimiento de un paciente se recomienda utilizar la misma marca de equipo, y –siempre que sea posible– el mismo equipo.14

Tabla. Factores de riesgo a considerar para la indicación de DMO1-16-17

- Historia personal de fracturas. - Antecedentes de fractura en familiares de 1er grado. - Enfermedades asociadas. - Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (< 45 años) - Carencia de estrógenos en la premenopausia - Delgadez (IMC* < 20) o trastornos en la conducta alimentaria - Ingesta de corticoides u otras drogas (ver Tabla 4) - Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios) - Trasplante de órganos - Amenorrea primaria o secundaria - Inmovilización prolongada - Bajo consumo de calcio

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Los equipos para medir DMO se clasifican según la técnica que utilizan o

según la región anatómica del esqueleto que pueden evaluar.

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La densitometría DEXA de cadera y columna lumbar tiene la ventaja de

medir la masa ósea en las localizaciones que preferentemente se quiere prevenir fractura. La columna medida anteroposteriomente con el densitómetro DXA contiene aproximadamente un 66% de hueso trabecular y la cadera un 75% de hueso cortical.2-3-14

La técnica más ampliamente usada y considerada como “gold standard” en el mundo por su mayor precisión, baja radiación y posibilidad de realizarla en esqueleto axial y periférico, es la absorciometría radiográfica de doble energía (DEXA, Dual Energy X-ray Absorciometry).Informa la cantidad de mineral óseo en g/cm2.14

Por tanto, con esta técnica y midiendo ambas localizaciones se obtienen datos de ambos tipos de hueso. Son fiables, precisos; la radiación es baja y han demostrado su capacidad de predecir fracturas en las localizaciones estudiadas. Además, que duda cabe que, a falta de un patrón oro para diagnosticar osteoporosis, la medición en cadera y columna con densitómetros dexa se ha convertido en la determinación estándar con la que se compara cualquier otro densitómetro. Tienen el inconveniente del alto coste, de requerir espacio y personal técnico especializado.14

En todos los pacientes se mide la DMO en columna lumbar y cadera que son las localizaciones de fracturas de mayor trascendencia. En antebrazo cuando no se pueda medir o interpretar la columna o cadera, por ejemplo por espondiloartrosis, obesos que no entren en la camilla, prótesis de cadera, etc.4-14

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA

En un esfuerzo por identificar los factores de riesgo clínicos que podrían integrarse en una forma útil, un grupo de científicos de la OMS revisó la literatura mediante metaanálisis para determinar los factores de riesgo independientes de la DMO. Después, combinaron los datos de 12 cohortes de diversas partes del mundo, lo que representó aproximadamente 250.000 persona-años, aproximadamente 60.000 pacientes y más de 5.000 fracturas.

Por medio de este análisis, se propusieron varios factores de riesgo, con base en los siguientes criterios: que fueran validados en múltiples poblaciones, ajustables por edad, sexo y tipo de fractura, intuitivos, susceptibles a la manipulación terapéutica, y fácilmente accesibles. Los factores que no podían medirse fácilmente, como la deficiencia de calcio y el riesgo de caídas, se excluyeron. Los factores de riesgo sugeridos por la OMS incluyen edad, fracturas previas, DMO del cuello del fémur o el índice de masa corporal (IMC), la

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administración previa o actual de corticosteroides, antecedentes familiares de fracturas, tabaquismo actual, ingestión de más de dos unidades de alcohol al día, así como osteoporosis concomitante con trastornos como artritis reumatoide. El IMC puede usarse donde hay un acceso limitado a la exploración con DXA, ya que un IMC bajo se vincula con un riesgo de fractura significativamente elevado. Con estos factores clínicos de riesgo pueden generarse probabilidades de fractura con o sin la DMO. Es posible agregar más factores, pero la suma variará. Estos factores mejoran la predicción del riesgo de fractura al optimizar el gradiente de riesgo.16-17 Si no está disponible la información sobre la DMO de un paciente, pueden usarse estos elementos para calcular el riesgo de fracturas a 10 años.8

Este nuevo algoritmo de la OMS, o FRAX, predice la probabilidad de que un paciente sufra una fractura de cadera o cualquiera de las cuatro fracturas clínicas principales (columna, antebrazo, cadera, u hombro) en los próximos 10 años. El umbral de intervención depende de las tasas de fractura, costos, recursos y voluntad de pagar de cada país. En Estados Unidos, el umbral de intervención se ha establecido de acuerdo con los lineamientos de la Fundación Nacional contra la Osteoporosis (NOF).9

Fortalezas de FRAX. FRAX representa un avance significativo para el médico especialista en menopausia ya que es una calculadora fácil de usar para determinar el riesgo de fracturas, la cual toma los factores de riesgo clínico solos o combinados con la DMO. FRAX es una plataforma de riesgo de fractura que puede usarse globalmente; la decisión de tratamiento se basará en la voluntad regional de pagar usando las tasas de riesgo, los costos y los umbrales de intervención. Se encuentra disponible sólo en internet (http://www.shef.ac.uk/FRAX). 8-9

Limitaciones de FRAX. FRAX tiene muchas fortalezas, pero también muchas limitaciones. No se incluyeron múltiples factores de riesgo que son independientes de la DMO y se han vinculado en diversos estudios con el riesgo de fractura. Esto se debió a falta de datos epidemiológicos y fue, en parte, determinado por la necesidad de mantener el modelo simple. Algunos ejemplos de los datos no incluidos son la medición ultrasonográfica de la DMO, marcadores óseos, fracturas y mediciones de la DMO de la columna.8-9 El modelo no tomó en cuenta el elevado riesgo de fracturas prevalentes múltiples versus fracturas simples, o la administración de prednisona, dependiente de la dosis, mayor de 5 mg al día durante tres meses o el consumo de más de tres unidades de alcohol al día. El modelo usa sólo la DMO del cuello del fémur e ignora la de la columna. Los médicos deben considerar la DMO de la columna, especialmente si es significativamente menor que la de la cadera.9-15

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LINEAMIENTOS NOF

En la primera actualización desde 1999, La Fundación Nacional contra la Osteoporosis de Estados Unidos ha publicado nuevos lineamientos de tratamiento usando FRAX.16 Estas guías sugieren que deben ser tratados con terapia farmacológica aprobada por la FDA, los hombres y mujeres mayores de 50 años de edad que tengan uno o más de los siguientes criterios: 1. Antecedentes de fractura de cadera, radiográfica o vertebral clínica. 2. Un valor T menor de -2.5 en el cuello femoral, la cadera total o la columna vertebral. 3. Baja masa ósea (por ejemplo, osteopenia: valores T de -1 a -2.5 en el cuello femoral, la cadera total o la columna vertebral). 4. Un riesgo a 10 años de fractura de cadera mayor de 3% mediante FRAX. 5. Un riesgo a 10 años de fractura osteoporótica mayor (columna, antebrazo, cadera y hombro) superior a 20%, según FRAX. 8-9-16

Estas recomendaciones se basan en un análisis de costo efectividad que muestra que el tratamiento farmacológico es el más costeable si el paciente tiene un riesgo a 10 años de sufrir fractura de cadera mayor de 3%. El tratamiento es costeable para cualquier mujer que tenga incluso sólo uno de los criterios de NOF.9

Limitaciones de los lineamientos NOF. Como señalaron Cummings y col.,6 deben observarse múltiples consideraciones en el análisis de costo efectividad. Los lineamientos NOF asumen que el tratamiento farmacológico reduce el riesgo de fracturas clínicas en 35%, sin importar la densidad ósea o la existencia de fracturas vertebrales. Según Cummings y col., aunque los bifosfonatos minimizan el riesgo de fracturas vertebrales, no sabemos si habrá reducciones significativas en el riesgo de otras fracturas osteoporóticas no vertebrales en mujeres que no las han tenido ni padecen osteoporosis según la medición de la DMO.6-15

Los lineamientos NOF también recomiendan tratar a las mujeres con valores T de la columna vertebral menores de -2.5. Sin embargo, el modelo FRAX actualmente incluye sólo el cuello femoral. Los medicamentos para tratar la osteoporosis varían con respecto al costo, efectos secundarios y reducción del riesgo. Los lineamientos NOF permiten al médico elegir cualquier fármaco para un paciente que califique para el tratamiento.

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Fortalezas de los lineamientos NOF. Los nuevos lineamientos NOF representan un importante cambio en el paradigma de tratamiento de la osteoporosis, y ahora incluyen el riesgo de fractura, no sólo la DMO, o la presencia de uno o más factores de riesgo.8-9-15

La mayoría de las mujeres y hombres de edad avanzada son elegibles para la terapia. Es posible que muchas de las mujeres jóvenes con osteopenia o baja masa ósea en bajo riesgo no sean elegibles para el tratamiento; será necesario hacer más pruebas con asignación al azar para confirmar que los individuos con baja masa ósea en alto riesgo se beneficiarán de las terapias existentes.15

TRATAMIENTO

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MEDIDAS GENERALES

Mantener la movilidad, evitar caídas y corregir los déficits nutricionales. EJERCICIOS POST FRACTURAS

- Cuando están en riesgo de caídas. - Para mejorar la estabilidad. - Los ejercicios que se centran en el equilibrio, (tai –chi), y el entrenamiento

de la marcha.15 CALCIO Y VITAMINA D

La ingesta diaria total de calcio elemental (a través de la dieta y suplementos) para las personas mayores de 50 años debe ser 1200 mg. Los adultos sanos con bajo riesgo de deficiencia de vitamina D, la suplementación con 400-1000 UI (10-25 mg) de vitamina D diaria. CARBONATO DE CALCIO

Se absorbe mejor en un medio ácido, se debe tomar con alimentos. Menos eficaz H2-bloqueadores o inhibidores de la bomba de protones. CITRATO DE CALCIO

Generalmente más caro no requiere acidez gástrica para absorción. El riesgo de nefro-litiasis no se incrementa con el aporte de dosis fisiológicas de calcio (hasta 1500) 18-19 La mejor forma de tomar suplementos de calcio es

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fraccionando la dosis para una mejor absorción. El límite superior de la ingestión tolerable de calcio para los adultos es 2.500 mg / día. No parece haber beneficio con el consumo de cantidades superiores a 1.500 mg / día.

El Carbonato de Calcio produce estreñimiento. Efectos adversos gastrointestinales pueden estar relacionados con una sal de calcio específica. 19-20

Producto Cantidad Calcio elemental Necesidad

Leche 200 ml 260 mg 923 ml Leche extra C 200 ml 300 mg 800 ml Yogur bebible 200 ml 258 mg 930 ml Ser-calcio 185 g (1bot.) 500 mg 2.4 bot Queso colonia 30 g 260 mg 138 g Queso magro 30 g 293 mg 122

VITAMINA D

Una de las funciones de la vitamina D es estimular la absorción intestinal de calcio. Los déficit subclínicos de vitamina D son frecuentes y pueden contribuir al desarrollo de osteoporosis. Los depósitos de vitamina D dependen de dos factores, la producción endógena derivada de la síntesis cutánea inducida por la exposición a la luz solar y la ingesta de vitamina D en la dieta.

En personas mayores es frecuente encontrar un déficit de ambos factores, de manera que es fundamental asegurar un aporte adecuado de esta vitamina. La leche constituye la mayor fuente de vitamina D aportada por la dieta, un litro de leche contiene aproximadamente 400 UI de vitamina D. En los pacientes con osteoporosis se recomiendan suplementos de vitamina D, generalmente a razón de 1000 UI o más UI diarias. En el mercado existen preparados combinados de calcio y vitamina D, lo cual facilita su administración. Las dosis diarias de hasta 2000 UI (50g) son seguras y no necesitan supervisión.21

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Población de riesgo de déficit de vitamina D

Los ancianos presentan poca exposición al sol y por tanto menos capacidad de conversión cutánea. Sindromes de malabsorción, insuficiencia renal, insuficiencia hepática. El uso de Protector solar con un factor 8 o superior, bloquea la producción de vitamina D 97,5%. Tonos de piel más oscura que resultan en una menor producción de vitamina D que los tonos de piel más clara.

Las fuentes dietéticas de vitamina D se limitan a los productos lácteos fortificados y los pescados grasos. Las mujeres que son mayores, débiles, enfermas crónicas, institucionalizada, o que viven en latitudes al norte se encuentran particularmente en riesgo de deficiencia de vitamina D.19

Presentación Posología

alendronato 70 mg oral semanal

alendronato 10 mg Oral diaria

etidronato 400 mg Oral 15 días cada 90

risendronato 35 mg Oral semanal

risendronato 5 mg Oral diario

ibandronato 150 mg Oral mensual

ibandronato 3 mg I/V trimestral

raloxifeno 60 mg Oral diario

Ranelato de estroncio 2 g Oral diario

teriparatide 20 microg S/c diario

denosumab 20 mg Cada 6 meses

Hay poca evidencia…

Las tasas de fractura vertebral clínica disminuyó en un 55% con alendronato tras cinco años de tratamiento inicial (para un total de 10 años) pero

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no hubo diferencias en las tasas de fracturas entre 5 y 10. Combinaciones de terapia hormonal o raloxifeno con bifosfonato no reducen la tasa de fractura. Raloxifeno

Es un SERM. Sólo reduce fracturas vertebrales. Reduce la incidencia de Cáncer de Mama E positivas. Mismo riesgo de trombosis que estrógenos.18-21

Teriparatide

Recombinante – los primeros 34 amino ácidos de PTH humana. Secreción permanente como HPT estimula el osteoclasto. Administración intermitente estimula osteoblasto. Puede usarse secuencial con alendronato- no simultánea. Prescripta en osteoporosis establecida, pacientes con fractura, en los casos en el que el Alendronato es inefectivo o está contraindicado. Estimula osteo-formación. Varios efectos secundarios, como la hipercalcemia y la hipercalciuria. Además, las altas dosis de PTH puede causar osteosarcomas en ratas. Calcitonina

Inhibe al osteoclasto, reduce fracturase y el dolor de fracturas vertebrales. Casi el 50% de los pacientes discontinúan su medicación dentro del primer año. 80% de las pacientes con fractura osteoporótica no reciben tratamiento adecuado al año.20-21

Denosumab

Nuevo anticuerpo monoclonal que neutraliza RANK-L. Resorción es estimulada por RANKL, que se une a RANK y causa activación del osteoclasto (nuclear factor kappa B), inhibe la formación, la función y la supervivencia de los osteoclastos Reduce la actividad de osteoclasto y la reabsorción ósea.

Viene en una composición de 60 mg se administra cada 6 meses por una inyección subcutánea, puede administrarse convenientemente en cualquier momento del día independientemente de las comidas. Debe almacenarse en una heladera (2–8°C). 4

Reacciones adversas: Hipocalcemia. Infecciones cutáneas.20-21

Uso prolongado de corticoides

Más de 50 años de edad con tratamiento (≥ tres meses de terapia acumulada durante un año y una dosis de prednisona equivalente a 7,5 mg al día. Desde el principio bifosfonatos simultáneo con glucocorticoide. Terapia hormonal sustitutiva

Los estrógenos, a nivel del esqueleto, actúan aumentando la absorción intestinal de calcio, disminuyendo la calciuría, originando un balance de calcio positivo; y, disminuyendo el recambio óseo frenando la acelerada actividad osteoclástica.5 La Terapéutica Hormonal Sustitutiva instaurada en el período posmenopáusico precoz constituye el medio más eficaz para la prevención de la osteoporosis, teniendo un efecto altamente beneficioso en la incidencia posterior de fracturas.15

Numerosos estudios han demostrado la existencia de una relación causa - efecto entre la pérdida de la función ovárica y la aparición de una aceleración en la pérdida de masa ósea.2-3 Además, estudios controlados han puesto de manifiesto que el aporte de estrógenos enlentece o elimina la pérdida de masa ósea

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(aparentemente a todos los niveles del esqueleto) siendo el efecto terapéutico máximo en aquellas pacientes que inician el tratamiento de forma precoz en el período posmenopaúsico.1-15

Antes de iniciar el tratamiento con estrógenos se deberá descartar la existencia de posibles contraindicaciones. Además, se debe realizar un examen ginecológico completo, incluyendo mamografía. Anualmente, y durante el THS, se practicará mamografía y exploración ginecológica.15-18

PREVENCIÓN

La prevención constituye la única orientación efectiva para el control de la osteoporosis; ya que, en el momento actual, no se encuentran disponibles métodos seguros y efectivos para restaurar hueso de buena calidad en el esqueleto osteoporótico.10-15 La prevención tiene como objetivos conseguir un buen pico de masa ósea e intentar reducir la pérdida de masa ósea.9-10

Parece el medio más eficaz y económico en la lucha sanitaria frente a la osteoporosis, por lo que se recomienda implantar las siguientes estrategias:

- Destinadas a conseguir unos adecuados niveles de ejercicio, evitando hábitos nocivos para el esqueleto (tabaco, alcohol).17

- Estrategias tendientes a asegurar en toda la población (niños y adultos) una adecuada ingesta de calcio.

- Intervención terapéutica: reemplazo de los esteroides sexuales cuando estos son deficientes. El momento más eficaz para realizar ésta es en el período en torno a la menopausia, debiendo iniciarse en aquellas mujeres con sintomatología o signos de osteopenia o que presenten valores de masa ósea por debajo de la media.15

CONCLUSIONES

La osteoporosis es una de las enfermedades más comunes, afectando a la mayoría de las mujeres en los últimos estadios de la vida, por lo que se asocia a una morbilidad, mortalidad y coste económico considerables. Esta enfermedad tiene muchas causas pero la osteoporosis posmenopáusica es, con mucho, la más común. El aumento en la incidencia de la osteoporosis, la aparición cada vez más frecuente de fracturas espontáneas y por traumatismos de baja energía; ocasiona un impacto directo sobre la sociedad, disminuyendo la calidad de vida de sus habitantes lo cual nos hace poseer un enfoque de relevancia fundamental a nivel país y a nivel mundial. Esta problemática nos llevó a crear este apartado, deseando sirva de puntal de inicio a implementación de nuevas estrategias de prevención de esta enfermedad silenciosa y endémica, para a través de ello mejorar los estándares de vida de nuestra sociedad. BIBLIOGRAFIA

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fractures. Lancet 2002; 359 (9319): 1761-7. 7. Bocanera R, Puche RC. Análisis del concepto de riesgo aplicado al riesgo

de fracturas osteoporóticas. Actualiz Osteol 2006; 2: 115-24. 8. Kanis JA, Borgström F, De Laet C, Johansson H, Johnell O, Jonsson B, et

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