Guías Chilenas de Soporte Nutricional en las Unidades

223

ARTÍCULOS ORIGINALES

Consenso Chileno

Guías Chilenas de Soporte Nutricional en las Unidades dePaciente Crítico (Cuidados Intensivos e Intermedios):Consenso Sociedad Chilena Medicina Intensiva / AsociaciónChilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo

L. Ricardo Gálvez Arévalo1; Sandra Hirsch Birn2; Julieta Klaassen Lobos2; Bernardo López Dubó1,2; KarinPapapietro Vallejo2; Eliana Reyes Soto2; Sebastián Ugarte Ubiergo1; Ignacio Escamilla León1; EnriqueRodríguez Vila1 y Gustavo Huerta Villarroel1, para el Grupo Bi-Societario de Chile de Nutrición en Críticos.

INTRODUCCIÓN

El objetivo de estas guías es proporcionar una herra-mienta para realizar soporte nutricional al paciente críti-co, de una manera simple, segura y eficiente.

Estas guías incluyen evaluación del estado nutricional,técnicas de soporte, complicaciones y prevención. Lainformación proporcionada se basa en las Guías Prácticasde las Sociedades Europeas y Norteamericanas de Nutri-ción Enteral y Parenteral adaptadas a la realidad chilenapor un Comité de Expertos. Se incluyen recomendacionescon clasificación según Medicina Basada en la Evidencia,de acuerdo a los niveles de evidencia de la Tabla 1.

Si las células del organismo no disponen de la energíay sustancias reguladoras necesarias, difícilmente podre-mos conseguir que este paciente supere su enfermedad.Una corta interrupción en el aporte de sustratos energéti-cos puede desencadenar importantes alteraciones enzi-máticas, metabólicas y una restricción de la capacidad de

homeostasis. Esta asociación de estado nutricional ypronóstico, ya fue descrita por Hipócrates1,15.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La DESNUTRICION es un problema reconocidoen los pacientes hospitalizados, especialmente en lospacientes críticos. Existe una estrecha relación entreestado nutricional y severidad de la enfermedad. Seasocia a mayor tiempo de hospitalización, menor sobre-vida a largo plazo, infecciones y alteración de cicatriza-ción2,7,8.

Existe evidencia que un adecuado soporte nutricio-nal, disminuye la estadía en unidades de cuidados inten-sivos. En consecuencia, es de gran importancia registrarel estado nutricional al ingreso, para implementar elsoporte nutricional en el momento más apropiado.Como primera medida se debe realizar una exploración

1 Sociedad Chilena de Medicina Intensiva.2 Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y Metabolismo

TABLA 1. NIVELES DE EVIDENCIA UTILIZADOS

Evidencia A Estudios randomizados, controlados y metaanálisisEvidencia B Estudios controlados sin randomizaciónEvidencia C Estudios pequeños randomizados, con resultado inciertoEvidencia D Estudios no randomizados con controles contemporáneosEvidencia E Estudios no randomizados, con controles históricos u opinión de expertos

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(4): 223-233

224

nutricional, lo que servirá para identificar a los indivi-duos desnutridos o en riesgo de desnutrición1,6-9.• La Evaluación Global Subjetiva (EGS), es el método

recomendado. (Evidencia B) (Anexo 1)1-3.• El equipo de salud debe determinar quién realizará la

evaluación del estado nutricional al ingreso. (Eviden-cia C)1,2,6-8.

Los objetivos de una evaluación nutricional son6-8:

1. Identificar y categorizar a los pacientes malnutridos oen riesgo de desnutrir.

2. Reunir la información necesaria para programar unplan de soporte nutricional.

3. Monitorizar la adecuación de la terapia nutricional.

SE DEBE IMPLEMENTAR UN PROCEDIMIENTODE RE-EVALUACIÓN PERIÓDICA (Evidencia C)1,2,5

Parámetros de evaluación del estado nutricional

1. EGS (Anexo 1).2. Proteínas séricas: Sus niveles se correlacionan con la

severidad de la enfermedad y estado nutricional. Lasproteínas séricas que comúnmente se miden son albúmina,proteínas totales y pre-albúmina. Se ha demostrado que ladisminución de la albúmina se asocia a mal pronóstico y surecuperación ocurre en paralelo a la disminución de losindicadores de gravedad. Mediciones seriadas y frecuentesde pre-albúmina (vida media 2-3 días) pueden ayudar paraevaluar cambios en el estado nutricional y en la respuesta ala terapia nutricional (Evidencia E). El incremento almenos en 50% del valor inicial, refleja una respuestapositiva al soporte nutricional7,8.

3. Antropometría y composición corporal: Estas medi-ciones no han demostrado utilidad clínica (EvidenciaA). En consecuencia NO se recomienda su uso en lapráctica clínica7,8.

4. Índices pronósticos multifactoriales: Que utilizanmediciones objetivas del estado nutricional. No handemostrado ventajas sobre la Evaluación Global Sub-jetiva (Evidencia B)7,8.

Guía práctica para evaluación del estado nutricional

1. Realizar EGS al ingreso (Evidencia C).2. Evaluación objetiva del estado nutricional para de-

terminar los requerimientos, se debe realizar en todopaciente que se ha identificado en riesgo nutricionalo desnutrido (Evidencia C).a. Peso: Es muy importante para el cálculo de losrequerimientos. Cuando no se dispone del peso real,se usará peso ajustado según sea el aspecto delpaciente: enflaquecido, eutrófico u obeso. En pacien-

tes de aspecto eutrófico el peso se estimará conside-rando un IMC= 22 kg/m2 (IMC= 24 kg/m2 en eladulto mayor). En los enflaquecidos un IMC= 18kg/m2 y en los obesos un IMC de 27 kg/m2. Elargumento para usar el peso ajustado es evitar so-brealimentar a los desnutridos y a los obesos10-14.b. Talla: se debe medir o estimar para el cálculo delIMC y/o calcular el peso ideal.

3. Se debe registrar los datos subjetivos y objetivos deevaluación del estado nutricional, diagnósticonutricional, recomendaciones de soporte nutricionaly parámetros de control.

Cálculo de requerimientos calóricos

En pacientes criticos, se recomienda medir gastoenergético mediante calorimetría indirecta (EvidenciaB)3,5, pero si no se dispone de ella en la práctica se hapropuesto aportar:– 20-25 Kcal/Kg al iniciar el soporte nutricional.– 30 Kcal/Kg en el paciente estable (Evidencia C).– En paciente obeso 14 a 22 Kcal/Kg real ó 22 Kcal.

peso ideal

Cálculo de requerimientos proteicos

Inicialmente se debe aportar entre 1,3 g - 1,5 g/Kg/díacuando no existen pérdidas extraurinarias aumentadascomo por ejemplo: fístulas, diarrea, gran quemado, poli-traumatizado, en que se puede aumentar a 2 g/Kg/día,cifra que también se recomienda para el paciente obeso.Posteriormente el aporte proteico se debe ajustar medianteun Balance Nitrogenado, fórmula 1 (Evidencia B).

Fórmula 1Balance nitrogenado (g) = (Nitrógeno ureico urinario + 4) x 6,25

Para evitar el síndrome de realimentación, en pacien-tes con un IMC menor a 16 Kg/m2, se recomienda hacerla progresión del soporte nutricional en 5 días en vez detres. Esto no retrasa la obtención de un balance calórico ynitrogenado adecuado y al mismo tiempo evita compli-caciones metabólicas en pacientes muy desnutridos16-18.

CONTROL

No existe un método sensible y específico para medirevolución del estado nutricional a corto plazo (Evidencia A).Se deben realizar las siguientes evaluaciones periódicas paraevitar complicaciones metabólicas (Evidencia B)16-18,21.a. Hemoglucotest: Cada 6 horas al inicio de la Nutri-

ción Parenteral Total (NPT). Si el control glicémicoes estable las mediciones se realizarán cada 12 horas.


R Galvez y cols

225

b. Electrolitos plasmáticos: Control diario al inicio yposteriormente según requerimientos del paciente.

c. Calcemia, fósforo y magnesio diariamente la primerasemana y después según requerimientos del paciente.

d. Triglicéridos: Basales y a las 24 horas del inicio de la NPT.e. Nitrógeno ureico urinario: Al menos una vez por semana.f. Pruebas hepáticas y perfil bioquímico semanal.

NUTRICIÓN ENTERAL

Definición

Aporte de fórmulas nutricionales, químicamente de-finidas, mediante sondas directamente al tubo digestivo.

La nutrición enteral (NE) debe ser la primera elecciónpara soporte nutricional artificial, y se debe iniciar loantes posible, no obstante, se puede complementar connutrición parenteral (NP) (Evidencia C)1-4.

Objetivos de la nutrición enteral

1. Conservar o reparar la integridad de la mucosa intesti-nal para:a. Favorecer y mantener la secreción de factores y

sistemas inmunoprotectores (IgA-MALT-GALT).b. Inducir la secreción de factores tróficos (cole-

cistoquinina, gastrina, bombesina y sales bilia-res).

c. Estimular el flujo sanguíneo del intestino.

ANEXO 1: FICHA EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (EGS)

A. Anamnesis1. Peso

Peso habitual: ......................... kgPérdida de peso en los últimos 6 meses: (sí - no - no sabe)Cantidad perdida:...................... kgCalcule el % de pérdida en relación a su peso habitual: .......... %Las últimas dos semanas: ...................... (continúa perdiendo - estable - subió de peso - no sabe).

2. Ingesta alimentaria con relación a la habitual:Sin alteraciones:………. Hubo alteraciones:…..Si hubo, hace cuánto tiempo: ...............díasSi hubo, para qué tipo de dieta: ..............................................(dieta sólida en cantidad menor, dieta líquida completa; dieta líquida incompleta; ayuno).

3. Síntomas gastrointestinales presentes hace más de 15 días:..................... (sí, no)Si es así: Vómitos: ............. (sí, no) Náuseas:............... (si, no)Diarrea:........................ (+ de 3 evacuaciones líquidas/día) (sí; no)Falta de apetito: ............. (sí, no)

4. Capacidad funcional: Sin disfunción - Con disfunciónSi hay disfunción, hace cuánto tiempo: .............. díasQué tipo: ......................... (trabajo subóptimo; en tratamiento ambulatorio, postrado en cama)

5. Diagnóstico principal y su relación con las necesidades nutricionalesDiagnósticos principales:Demanda metabólica. ........................................ (estrés bajo, estrés moderado, estrés severo)

B. Examen físico: Para cada ítem, califique: normal, pérdida leve; pérdida moderada, pérdida importante........................................ pérdida de grasa subcutánea....................................... pérdida muscular (cuadriceps o deltoides)....................................... edema de tobillos....................................... edema sacro....................................... ascitis

C. Evaluación subjetiva:....... bien nutrido........ moderadamente desnutrido o sospecha de desnutrición........ gravemente desnutrido


Guías chilenas de soporte nutricional en las UPC: Consenso Sociedad Chilena Medicina Intensiva / Asociación Chilena de Nutrición,Obesidad y Metabolismo

226

d. Mantener la secreción de péptidos que partici-pan en la respuesta inflamatoria sistémica(incretinas, enzimas hepáticas).

e. Prevenir úlceras de estrés.f. Disminuir la traslocación bacteriana.

2. Aporte de nutrientes como fuente de energía (sopor-te nutricional).

3. Permitir el uso de inmunonutrientes21.

El uso de la nutrición enteral disminuye las complica-ciones infecciosas y la estadía en la unidad de cuidadosintensivos (Evidencia A)1-4,6,16-18.

La NE se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horasdel ingreso (Evidencia C). El objetivo es conservar laintegridad de la mucosa intestinal, debido a que en lasprimeras horas de evolución del estrés participan media-dores generados en la mucosa intestinal. No está demos-trado que la estimulación que produciría la nutriciónenteral aumente el riesgo de injuria por isquemia yreperfusión del intestino. Sin embargo por seguridad serecomienda evaluar la perfusión esplácnica antes deiniciarla, considerando los siguientes elementos:• Hipotensión severa en las 12 horas previas.• Inicio o aumento reciente de drogas vasoactivas.• Presión arterial media inferior a 60 mmHg

En pacientes con estabilidad hemodinámica y presiónarterial media estable, aun con apoyo de drogas vasoac-tivas en bajas dosis, puede ser iniciada la nutriciónenteral (Evidencia C). Para iniciar la nutrición enteralen pacientes críticos no se requiere la presencia designos clínicos de tránsito intestinal (Evidencia B). Elayuno puede prolongar el íleo intestinal (Evidencia C).Es contraindicación absoluta para NE la obstrucciónintestinal distal al sitio de infusión de la fórmula28-30.

Accesos

1. Prepilóricoa. Sonda nasogástricab. Gastrostomía percutánea o quirúrgica.

2. Pospilórico. Se recomienda en casos con antecedentede mal vaciamiento gástrico, residuo gástrico elevadoo ante manifestaciones clínicas de intolerancia diges-tiva (Evidencia C).a. Sonda nasoyeyunal, bajo fluoroscopia o vía

endoscópica.b. Yeyunostomía quirúrgica o percutánea.

Si existe antecedente de reflujo gastroesofágico se reco-mienda utilizar sondas finas (8 French).

MONITORIZACIÓN, EFECTOS ADVERSOS Y MANEJO

Tolerancia

La NE debe ser monitorizada con elementos clínicosy/o radiológicos (Evidencia E), destacando la prevenciónde aspiración bronquial y diarrea19,20,22-27.1. Residuo gástrico elevado: Volumen mayor a 350 ml

en cualquier medición de residuo. Se recomiendamedir al menos 4 veces al día

2. Diarrea: Decidir el volumen de deposiciones quedefinen diarrea en el paciente crítico con NE, porejemplo:a. Mayor o igual a 5 deposiciones por día.b. Más de 2 episodios de 1.000 ml al día.

Laboratorio

La monitorización, del punto de vista de laboratorio,debe definirse según la patología de base del paciente, noexiste laboratorio específico de monitorización de nutri-ción enteral en paciente crítico.

PROGRESIÓN DEL APORTE HASTA LA META

Se sugiere comenzar aportando entre 30%-50% delos requerimientos (25-50 ml/hr) e ir aumentando elaporte calculado de 15 a 20 ml/hr cada 24 horas.Logrando la meta nutricional en 48 a 72 horas (Eviden-cia C). Si en un plazo máximo de 5 a 7 días, no se logra,debe complementarse con nutrición parenteral (Eviden-cia E)1,2,4,21.

Éxito

Nutrición enteral exclusiva, con aporte >80% de losrequerimientos a partir del día 7 de tratamiento.

Indicaciones de suspensión

Se debe evitar suspensiones innecesarias por exáme-nes o procedimientos quirúrgicos o diagnósticos (Evi-dencia E).1. Nutrición enteral gástrica, suspensión 6 a 8 horas

previo al procedimiento. Se reiniciará 6-8 horasdespués de procedimientos con anestesia general.

2. Nutrición enteral transpilórica, suspensión 4 horasprevias y reiniciar 4 horas posteriores a procedimien-tos con anestesia general.

3. Volumen residual gástrico entre 250-500 ml sólo consintomatología digestiva (Evidencia B).

4. Volumen gástrico >500 ml sin sintomatología digestiva.


R Galvez y cols

227

Fracaso

1. Mala tolerancia al aporte (dolor abdominal, disten-sión abdominal inmanejable, residuo gástrico y dia-rrea elevados).

2. No lograr aportar el 80% de los requerimientoscalórico-proteicos en un plazo de 7 días.

3. Contraindicación de seguir con nutrición enteral porcambio en la evolución clínica.

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

Aspiración

• En todos los pacientes (incluso con intubación) lacabecera debe estar levantada en 30º a 45º (Eviden-cia C)1,2,4,21.

• Infusión continúa en 24 horas (Evidencia D).• Uso de procinéticos, si no hay contraindicación

médica (Evidencia C)4.• NO USAR AZUL DE METILENO, ni cintas

reactivas (Evidencia E).

Digestivas

1. Diarrea: Decidir el volumen de deposiciones quedefinen diarrea en el paciente crítico con NE. EnChile no hay fórmulas con lactosa por tanto no existediarrea por intolerancia a lactosa en NE.a. Manejo:

i. Aislamientos universales, precauciones decontacto.

ii. Disminuir velocidad de infusión.iii. Revisar indicación de procinéticos, lactulosa

y otros.iv. Revisar osmolaridad de la fórmula. Cambio

a fórmula con péptidos o fibra (Evidencia E).v. Descartar presencia de agentes oportunistas

(Clostridium).vi. Uso de probióticos. Está indicado en trasplan-

te, cirugía abdominal mayor y trauma severo(Evidencia C). En pacientes con inmuno-depresión severa no está recomendado.

2. Residuo gástrico elevadoa. Manejo:

i. Uso de procinéticos.ii. Cambio de vía gástrica a vía pospilórica.

La elaboración de protocolos de NE difundidos yadecuados en cada unidad de críticos mejora los resulta-dos de la NE (Evidencia C).

TIPOS DE FÓRMULAS (ANEXO 2)

Composición

Las fórmulas poliméricas estándar pueden ser utiliza-das en todo tipo de pacientes (Evidencia B), sin embargo,si se dispone, debe privilegiarse el uso de fórmulasespecializadas, en ciertos casos:• En pacientes hiperglicémicos se recomienda fórmu-

las con menor aporte de carbohidratos (ejemplofórmulas para diabéticos).

• En pacientes con las siguientes patologías: granquemado, trauma, cirugía mayor abdominal, sepsis,cáncer de cabeza y cuello, se ha demostrado beneficiode las fórmulas inmunomoduladoras (contienenomega 3, arginina, glutamina, antioxidantes).

• En pacientes con riesgo de isquemia o dismotilidadintestinal severa se deben evitar las formulas confibra ( Evidencia C).

Micronutrientes

• Glutamina: Beneficios demostrados en grandes que-mados, trauma, cirugía oncológica abdominal ypancreatitis grave (Evidencia B)39.

• Omega 3 y antioxidantes: Beneficios demostrados enpacientes con distress respiratorio del adulto (ARDS)o injuria pulmonar aguda (ALI) (Evidencia A).

• Arginina: no se recomienda en sepsis severa.• Antioxidantes (especialmente selenio), vitaminas y

elementos trazas deben ser aportados en todo pacien-te recibiendo soporte nutricional especializado (Evi-dencia B)

Las fórmulas especializadas son efectivas si se aporta almenos el 50% de los requerimientos del paciente(Evidencia C) en bajas cantidades es mejor utilizar unafórmula estándar.

Presentación

1. Para reconstitución (polvo con agua): Requiere decentral de preparación o SEDILE con normas demanejo y prevención de contaminación establecidas.La administración de cada matraz con fórmulaenteral, no puede realizarse en más de 6 horas.

2. Lista para usar o RTU (sigla en inglés de ready to use),se ha demostrado menor riesgo de contaminación dela fórmula. En ausencia de alta temperatura ambien-tal, la administración de cada contenedor permitehasta 72 hrs. Estas fórmulas se recomiendan en elpaciente crítico. Las fórmulas comerciales disponi-bles en Chile se describen en el Anexo 2.



228

ANEXO 2: FÓRMULAS ENTERALES DISPONIBLES EN CHILE

Fórmulas enterales polvo. Aporte por 100 g.

Nombre comercial Calorías Proteínas Lípidos Hidratos de carbono Laboratorio Sabor Presentación

Enterex hepatic 500 18,6 15,4 71,1 Victus Vainilla Sobre 110 g.

Inmunex 500 41,2 11 60 Victus Vainilla Sobre 123 g.

Enterex 450 15,9 15,9 61,8 Victus VainillaFrutilla Envase 1.000 g.

Glucerna SR 432 21,16 15,38 55,83 Abbott Vainilla Envase 900 g.

Ensure FOS 431 15,9 14 58,5 Abbott Vainilla Envase 400 g.Frutilla Envase 1.000 g.

Ensure 435 16,2 14,2 58,3 Abbott Vainilla Envase 400 g.Frutilla Envase 1.000 g.

Chocolate

Alitraq 394 20,7 6,05 64,8 Abbott Vainilla Sobre 76 g.

Fórmulas enterales líquidas listas para usar. Aporte por 1.000 ml.

Nombre comercial Calorias Proteínas Lípidos Hidratos de carbono Laboratorio Sabor Presentación

Fresubin original 1.000 38 34 138 Fresenius Kabi Neutro Easybag 500 mlEasybag 1000 ml

Fresubin HP energy 1.500 75 58 170 Fresenius Kabi Neutro Easybag 1000 ml

Fresubin fibra 1.000 38 34 138 Fresenius Kabi Neutro Easybag 1000 ml

Diben 1.000 45 50 93 Fresenius Kabi Neutro Easybag 500 ml

Reconvan 1.000 55 33 120 Fresenius Kabi Neutro Easybag 500 ml

Glucalbott 990 41,8 54,4 81,4 Abbott Vainilla RTH 1000 ml

Pulmocare 1.500 62 94 106 Abbott Vainilla RTH 500 ml

Osmolite 1.000 40 34 135,6 Abbott Vainilla RTH 1000 mlRTH 500 ml

Jevity fos 1.050 40 34,7 141 Abbott Vainilla RTH 1000 ml

Perative 1.300 67 37 177 Abbott Vainilla RTH 1000 mlRTH 500 ml

Osmolite HN 1.060 44,3 34,7 143,9 Abbott Neutro RTH 1000 ml

Fórmulas modulares. Aporte por 100 g.

Nombre comercial Calorías Proteínas Lípidos Hidratos de carbono Laboratorio Preparación Sabor Presentación

Nessucar 379 2 0 94 Nestlé Dilución maxima 15% Neutro Envase 450 g.

Glutapak - 10 60 10 0 5 Victus Dilución en 60 a 120 ml agua Neutro Sachet 15 g.

Glutapak - R 60 10 0 5 Victus Dilución en 60 a 120 ml agua Neutro Sachet 15 g.

Proteinex 385 92 1,2 0,3 Victus Dilución maxima 10% Neutro Envase 275 g.

Inmunex plus 500 41,2 11 60 Victus Dilución en 410 ml agua Vainilla Sachet 125 g.

MCT OIL 770 0 93 0 Mead Johnson Listo para usar Suave Líquido

Glutamine plus 80 10 0 10 Fresenius Kabi Dilución en 200 ml agua NeutroNaranja Sachet 22,4 g

MCT= sigla en inglés de Medium-Chain Triglycerides


R Galvez y cols

229

NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL

Definición

Consiste en la administración de todos los nutrientesdirectamente al torrente sanguíneo, cuando la vía digesti-va no puede ser utilizada o es insuficiente.

Inicio de la nutrición parenteral total (NPT)1. En ausencia de desnutrición previa, debe iniciarse

aproximadamente a los 7 días (Evidencia E)37.2. En presencia de desnutrición, se iniciará inmediata-

mente posreanimación (Evidencia C)37.

La NPT por menos de 7 días de duración no aportabeneficios y puede inducir mayor riesgo al paciente(Evidencia B)30,37.

Aportes

• Calorías: La meta calórica inicial debe ser el 80% delos requerimientos del paciente (Evidencia C). Elaporte calórico se puede iniciar con 20 cal/kg alcan-zando progresivamente un máximo de 30 cal/kg.En el paciente obeso el aporte calórico no debe excederel 60% de su requerimientos energéticos u 11-14 cal/kgpeso actual o 22 cal/kg peso ideal (Evidencia D).

• Glucosa: El aporte de glucosa, no debe superar los 5mg/kg/minuto, para prevenir hiperglicemia y mayorproducción de CO2

31.El aporte calórico de 1 gr de glucosa es 3,4 calorías.

Debe instaurarse un protocolo de estricto control de laglicemia (Evidencia B), en rango de 140-180 mg/dl(Evidencia E)33-35.

• Lípidos: Su rol principal en la NPT es el aportecalórico y de ácidos grasos esenciales (Evidencia B).Algunos ácidos grasos pueden modificar la respuestainflamatoria e inmune32.La dosis máxima recomendada es de 1,5 g/kg/día enmezclas 3 en 1, administradas en infusión continuaen 24 hrs (Evidencia B).Su aporte calórico es de 1,1 cal/ml en concentracionesal 10% y de 2,1 cal/ml en concentraciones al 20%.Las emulsiones lipídicas en base exclusiva de aceitede soya (ω-6), están contraindicadas en el pacientecrítico durante la primera semana (Evidencia D).Se recomienda utilizar emulsiones que contengantriglicéridos cadena larga, cadena media con aceite depescado y aceite de oliva en proporción adecuada parauna óptima utilización de sus cualidades (Evidencia B)32.

• Proteínas: Sus requerimientos dependen del nivel deestrés al cual esté sometido el paciente. Los pacientescríticos requieren entre 1,2 a 1,5 g por kilo al díajunto a un adecuado aporte calórico (Evidencia B),los que se ajustarán según las pérdidas evaluadas porel nitrógeno ureico urinario o nitrógeno total37,38,40.En el paciente obeso (IMC 30-39,9 kg/m2) seaportará al menos 2 g por kilo de peso ideal y en elobeso mórbido (IMC >40 kg/m2) más de 2,5 g/kilode peso ideal (Evidencia D)10-14.No se debe usar la relación nitrógeno:caloría.Las presentaciones de aminoácidos disponibles en Chileson entre el 5% y 15%, y contienen aminoácidosesenciales y no esenciales (Anexo 3). El aporte calóricode 1 gr de proteínas (aminoácidos) es 4 cal.

• Glutamina: Es un aminoácido precursor de la síntesisde nucleótidos y un importante sustrato energéticopara células de recambio rápido tal como el epiteliointestinal36,39-41.

ANEXO 3: ELEMENTOS TRAZA DISPONIBLES EN CHILE

Tracitrans plus Tracutil Tracelyte Requerimientos adultosAmpolla 10 mL Ampolla 10 mL Ampolla 2 mL (mg)Fresenius Kabi B. Braun Sanderson

Zinc 6,538 mg 3,27 mg 1,994 mg 6,4Manganeso 0,275 mg 0,55 mg 0,412 mg 0,15 - 0,8Cobre 1,271 mg 0,76 mg 0,985 mg 0,5 - 1,5Fierro 1,117 mg 1,95 mg 1,1Molibdeno 0,019 mg 0,01 mg 0,02 - 0,05Selenio 0,031 mg 0,02 mg 0,03 - 0,05Iodo 0,127 mg 0,13 mg 0,07 - 0,14Flúor 0,950 mg 0,57 mg 0,95Cromo 0,010 mg 0,01 mg 0,016 mg 0,01 - 0,015Sodio < 1,495 mgPotasio < 0,391 mgCloro 12,461 mg 3,799 mg



230

Se recomienda suplementar la nutrición parenteral condipéptidos que contengan glutamina en dosis de 0,3-0,6 g/kg, y por un tiempo no inferior a 7 días(Evidencia A).

Vitaminas y minerales

Diariamente se deben adicionar a la mezcla deNPT vitaminas (hidro y liposolubles), minerales (calcio,fósforo y magnesio) y oligoelementos. Estos pacientes,especialmente los grandes quemados, con trauma múlti-ple y con insuficiencia renal presentan grandes pérdidasde elementos trazas y un aumento de la producción deradicales libres. La suplementación con zinc, cobre yespecialmente selenio, disminuiría las complicacionesinfecciosas y la mortalidad. Todo paciente con NPT debe

recibir diariamente multivitamínicos, minerales y ele-mentos trazas (Evidencia C)37,38.

Los macro y micronutrientes disponibles en Chilepara uso vía parenteral se encuentran en Anexo 4.

Administración

La NPT central se realiza a través de un catéter, poruna vena de alto flujo y excepcionalmente por venasperiféricas, situación en la cual la osmolaridad no debesuperar los 700 mOsm.

La NPT debe ser administrada utilizando un lumenexclusivo del catéter, con bomba de infusión continuaen un plazo mayor de 12 horas con máximo de 24 horasdesde el inicio de la administración.

ANEXO 4: ELEMENTOS PARA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL DISPONIBLES EN CHILE

Emulsiones de lípidos*EPA: 1,25 - 2,82 g; DHA: 1,44 - 3,09 g; dL - Tocoferol: 0,015 - 0,0296 g.

Nombre comercial Ω6 soya TCM Ω3 Aceite oliva Osmolaridad Calorías Laboratorio Presentación

Lipovenos LCT 20% 200 - - - 273 2.000 Fresenius Kabi Frasco ampolla 500 mlLipovenos MCT/LCT 20% 100 100 - - 273 1.950 Fresenius Kabi Frasco ampolla 250 ml

Frasco ampola 500 mlLipovenos MCT/LCT 10% 50 50 - - 273 1.058 Fresenius Kabi Frasco ampolla 500 mlOmegaven - - 10* - 308-376 1.120 Fresenius Kabi 100 mlSMOF 60 60 30 50 380 2.000 Fresenius Kabi 100 ml

250 ml500 ml

Clinoleic 20 % 40 - - 160 273 2.000 Baxter 500 mlLipofundin 10 % 100 - - - 273 1.022 BBraun 500 mlLipofundin 20 % 200 - - - 273 1.908 BBraun 500 mlLipofundin MCT/LCT 10 % 50 50 - - 273 1.022 B.Braun 500 mlLipofundin MCT/LCT 20% 100 100 - - 273 1.908 B.Braun 500 ml

SMOF sigla en inglés de los componentes de la emulsión lipídica, Soybean-LCT, MCT, Olive oil and Fish oilMCT= sigla en inglés de Médium-Chain Triglycerides; LCT= lecitina

Soluciones aminoácidos. 1.000 ml

Nombre comercial Aminoácidos Osmolaridad Laboratorio Calorías PresentaciónMOsm/l

Aminoplasmal 5% 50 B.Braun 200 Frasco ampolla 500 mlAminoplasmal 10% 100 B.Braun 400 Frasco ampolla 500 mlAminoplasmal 12,5% 125 B.Braun Frasco ampolla 500 mlAminoven 10% 100 990 Fresenius kabi 400 Frasco ampolla 500 mlAminoacidos 12,5% 432 B.BraunAminoven 15% 150 1.505 Fresenius Kabi 600 Frasco ampolla 500 mlTravasol 10% 100 Baxter 1.000 ml


R Galvez y cols

231

Monitorización

En todo paciente con NPT se debe monitorizardiariamente el balance hídrico.

Inicialmente se controlará glicemia capilar cada 6-8horas, hasta estabilizar los aportes de glucosa y glicemia.

La monitorización del aporte de lípidos se realiza conlos niveles séricos de triglicéridos, si no se tienen nivelesbasales deben medirse a las dos horas de iniciada lainfusión. Está contraindicado el uso de lípidos sinconocer los niveles basales de triglicéridos en pacientescon pancreatitis aguda o diabéticos descompensa-dos1,2,4,37,38.

Se contraindica iniciar NPT con lípidos si los trigli-céridos séricos son superiores a 300 mg/dL, y se debesuspender su administración si los triglicéridos son ma-yores a 400 mg/dL, y reevaluar en 48 hrs.

La tolerancia al aporte proteico se monitoriza con elnitrógeno plasmático (BUN). El aporte de electrolitos yminerales (calcio, fósforo, magnesio) se controlará diaria-mente37,38.

Efectividad del soporte nutricional

Una o dos veces por semana se determina nitrógenoureico urinario o nitrógeno total para evaluar balancenitrogenado.

Los valores de prealbúmina crecientes (50% del valorbasal), orientan hacia un adecuado soporte nutricional.La albúmina, aunque de valor fundamentalmente pro-nóstico, también se mide semanalmente37,38.

Retiro de la nutrición parenteral

En pacientes con NPT periódicamente debe reinten-tarse el uso de la vía enteral. La NPT se suspenderá alalcanzar por vía digestiva el 60% de los requerimientos(Evidencia E) (Tabla 2).

Tipos de bolsas de NPT (Anexo 5)

1. Receta magistral: Individual preparada en central demezclas endovenosas.

2. Bolsas de NPT listas para usar (RTU): Son mez-clas comerciales que contienen macronutrientes,la mayoría 3 en 1, con o sin electrólitos y sinvitaminas ni oligoelementos. En el mercado existeuna gran variedad en cuanto a aportes, contenidode calorías y proteínas, osmolaridad y volumen,que debe ser ajustado a los requerimientos de cadapaciente.Entre sus ventajas está el no requerir personal en suelaboración, mejor estabilidad y seguridad a tempe-ratura ambiente (duración sin mezclar hasta dos añosy 8 días posmezcla).Su principal desventaja es que requieren la adición devitaminas y oligoelementos.

SITUACIONES ESPECIALES

Falla renal

El paciente con falla renal aguda debe recibir NEcon fórmula estándar y el aporte calórico-proteico secalcula en forma similar a los demás pacientes críticos.Si se presentan alteraciones electrolíticas significativasse puede considerar el uso de fórmulas especializadascon adecuado perfil de electrolitos (ej: fósforo ypotasio) (Evidencia E)1,2,4,37,38.

Pacientes en hemodiálisis o ultrafiltración con-tinua deben recibir mayores aportes proteicos hasta2,5 g/kg/día.

No debe restringirse el aporte proteico en pacientes coninsuficiencia renal para retardar el inicio de diálisis(Evidencia C).

TABLA 2. IDENTIFICACIÓN Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL

Prevención de complicaciones

Hiperglicemia 5-7 gr/kg glucosa y monitoreo estricto

Hipoglicemia Retiro gradual de NPTSíndrome Realimentación Aporte calórico progresivo, control fósforo, potasio y magnesioHipertrigliceridemia Triglicéridos basales y posinfusiónHipercapnia Aporte glucosa limitadoInfección de catéter Normas para manipulación de catéteres

NPT: nutrición parenteral total



232

Para calcular el requerimiento de proteínas en lospacientes con falla renal, se puede usar la fórmula quemide la diferencia de nitrógeno corporal en 24 horas (verFórmula 2).

Fórmula 2: Diferencia de NU total corporal en 24 hrs

(NUpl (mg/l) x (0,6 x peso corporal día 2 (Kg)) - (NUpl (mg/l) x (0,6 x peso corporal día 1 (Kg)) + NU en orina/24h día 1)

Gran quemado

El paciente quemado debe recibir NE precoz con fórmu-la suplementada con glutamina. Que aporte 0,3 a 0,5 gr/kg/dde glutamina. El aporte calórico-proteico se calcula en formasimilar a los demás pacientes críticos y la progresión es hasta35 a 40 cal/Kg y el aporte proteico de 2 a 2,5 g/kg/día37,40,41.

REFERENCIAS

1. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, ForbesA, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, ESPEN. ESPENGuidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009;28: 387-400.

2. Stephen A. McClave, Robert G. Martindale, Vincent W. Vanek,Mary McCarthy, Pamela Roberts, Beth Taylor, Juan B. Ochoa, LenaNapolitano, Gail Cresci, the A.S.P.E.N. Board of Directors, and theAmerican College of Critical Care Medicine. Guidelines for theProvision and Assessment of Nutrition Support Therapy in theAdult Critically Ill Patient:: Society of Critical Care Medicine (SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.) JPEN 2009; 33: 277-316.

3. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board ofDirectors: Definition of terms used in A.S.P.E.N. guidelines andstandards. JPEN 1995; 19: 1-2.

4. Davies AR. Practicalities of nutrition support in the intensive careunit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007; 10: 284-90.

5. Thibault R, Pichard C. Nutrition and clinical outcome in intensivecare patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13: 177-83.

6. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR. Earlyenteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive careunit admission, significantly reduces mortality in critically illpatients: a meta-analysis of randomised controlled trials. IntensiveCare Med 2009; 35: 2018-27.

7. Hirsch S, de Obaldia N, Petermann M, Covacevic S, Burmeister R,Llorens P, Iturriaga H, Bunout D. Nutritional status of surgicalpatients and the relationship of nutrition to postoperativeoutcome. J Am Coll Nutr 1992; 11: 21-4.

8. Hirsch S, de Obaldia N, Petermann M, Rojo P, Barrientos C,Iturriaga H, Bunout D. Subjective global assessment of nutritionalstatus: further validation. Nutrition 1991; 7: 35-7.

9. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Oner O, Okke D. Nutritionassessment in critically ill patients. Nutr Clin Pract 2008 Dec-2009Jan; 23: 635-41.

10. Levi D, Goodman ER, Patel M. Critical Care of the obese andbariatric surgical patient. Crit Care Clin 2003; 19: 11-32.

11. Jeevanandam M, Young DH, Schiller WR. Obesity and themetabolic response to severe multiple trauma in man. J Clin Invest1991; 87: 262-9.

12. Carrasco F, Reyes E, Núñez C. Gasto energético de reposo medidoen obesos y no obesos: comparación con la estimación porfórmulas y ecuaciones propuestas para población chilena. RevMéd Chile 2002; 130(1): 51-60.

13. Burge JC, Goon A, Choban PS. Efficacy of hypocaloric totalParenteral nutrition in hospitalized obese patients: a prospectivedouble bind, randomized trial. JPEN 1994; 18: 203-7.

14. Dickerson RN, Rosato EF, Mullen JL. Net protein anabolism withhypocaloric Parenteral nutrition in obese stressed patients. AM JClin Nutrition 1986; 44(6): 747-55.

15. Gómez-Candela C, Iglesias-Rosado C, de Cos Blanco AI. Manual deNutrición Clínica. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. HospitalUniversitario La Paz. Madrid. España.

16. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW et al. Canadian clinical practiceguidelines for nutrition support in mechanically ventilated,critically ill adults patients. J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: 355-73.

17. Doig GS, Simpson F, for the Australian and New Zealand IntensiveCare Society Clinical Trials Group. Evidence-based guidelines fornutritional support of the critically ill: results of a bi-nationalguideline development conference. Carlton: Australian and NewZealand Intensive Care Society, 2005.

18. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines onenteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006; 25: 210-23.

19. Nguyen NQ, Fraser RJ, Chapman M, et al. Proximal gastricresponse to small intestinal nutrients is abnormal in mechanicallyventilated critically ill patients. World J Gastroenterol 2006; 12:4383-8.

20. Nguyen NQ, Fraser RJ, Chapman M, et al. Feed intolerance incritical illness is associated with increased basal and nutrient –stimulated plasma cholecystokinin concentrations. Crit Care Med2007; 35: 82-8.


R Galvez y cols

233

21. Recommendations from Canadian Clinical Practice Guidelines forNutrition Support. Summary of Topics and Recommendations.2007.

22. Trabal J, Leyes P, Hervás S, Hencia M, de Talló Fargo M. Factorsassociated with nosocomial diarrhea in patients with enteral tubefeeding. Nutr Hosp 2008; 23(5): 500-4.

23. Guenter PA, Settle RG, Perlmutter S, Marino PL, DeSimone GA,Rolandelli RH. Tube feeding-related diarrhea in acutely ill patients.JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991; 15(3): 277-80.

24. Benya R, Layden TJ, Mobarhan S. Diarrhea associated with tubefeeding: the importance of using objective criteria. J ClinGastroenterol 1991; 13(2): 167-72.

25. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: Asystematic review. Crit Care Med 2001; 29: 2264-70.

26. Minard G, Kudsk KA. Is early feeding beneficial? How early isearly? New Horiz 1994; 2: 156-63.

27. Babineau TJ, Blackburn GL. Time to consider early gut feeding. CritCare Med 1994; 22: 191-3.

28. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral comparedwith parenteral nutrition :a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74:534-42.

29. Heyland DK, Mac Donald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteralnutrition in the critically ill patient: a meta-analysis. JAMA 1998;280: 2013-9.

30. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K et al. Nutrition support in clinicalpractice: review of published data and recommendations forfuture research directions. National Institutes of Health AmericanSociety for Parenteral and Enteral Nutrition and American Societyfor Clinical Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997; 21: 133-56.

31. Ahrens CL, Barletta JF, Kanji S et al. Effect of low-calorie parenteralnutrition on the incidence and severity of hyperglycemia insurgical patients: a randomized, controlled trial: Crit Care Med2005; 33: 2507-12.

32. Battistella FD, Widergren JT, Anderson JT, et al. A prospective,randomized trial of intravenous fat emulsions administration intrauma victims requiring total parenteral nutrition. J Trauma 1997;43: 52-8.

33. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al. Intensive insulintherapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67.

34. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulintherapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006; 354: 449-61.

35. Devos P, Preiser JC. Current controversies around tight glucosecontrol in critically ill patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care2007; 10: 206-9.

36. Fuentes-Orozco C, Anaya-Prado R, González-Ojeda A et al. L-alanyl-L-glutamine-supplemented parenteral nutrition improvesinfectious morbidity in secondary peritonitis. Clin Nutr 2004; 23:13-21.

37. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P; CanadianCritical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadianclinical practice guidelines for nutritional support in mechanicallyventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr2003; 27: 355-73.

38. Laura E. Matarese, Michele M. Contemporary Nutrition SupportPractice, A Clinical Guide, 1998.

39. Hall JC, Dobb G, Hall J. A prospective randomized trial of enteralglutamine in critical illness. Intensive Care Med 2003; 29: 1710-6.

40. Zhou YP, Jiang ZM, Sun YH, Wang XR. The effect of supplementalenteral glutamine on plasma levels, gut function and outcomes insevere burns: a randomized, double bind, controlled clinical trial.JPEN 2003; 27: 241-5.

41. Peng X, Yan H, You Z, Wang P. Effects of enteral supplementationwith glutamine granules on intestinal mucosal barrier function insevere burned patients. Burns 2004; 30: 135-9.



Guías Chilenas de Soporte Nutricional en las Unidades

Documents

Transcript of Guías Chilenas de Soporte Nutricional en las Unidades