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Urgencia psiquiátrica

Carlos Mantilla TolozaMédico Psiquiatra -Coordinador del Grupo de Salud Mental

Centro Regulador de Urgencias - Secretaría Distrital de Salud de Bogotá

Marcela RodríguezMédica Psiquiatra - Centro Regulador de Urgencias

Secretaría Distrital de Salud de Bogotá

Alexander Paz Velilla, M.D.Especialista, Medicina Interna

Coordinador Área Educativa y de CapacitaciónCentro Regulador de Urgencias - Bogotá

INTRODUCCIÓN

Si bien se estima que la agitación psicomotoracorresponde aproximadamente al 10% de losmotivos de consulta en un servicio de urgen-cias psiquiátricas, en la experiencia del Cen-tro Regulador de Urgencias de Bogotá duran-te los años 2.002 al 2.003, del total de interven-ciones en salud mental, cerca del 60% estu-vieron relacionadas con este evento, indepen-dientemente del diagnóstico final, el cual fueen orden decreciente esquizofrenia y otrostrastornos psicóticos, trastorno afectivo bipo-lar en episodio maníaco o mixto y trastornocognoscitivo o secundario a condición médi-ca general. Cerca del 5% de los traslados pri-marios realizados por los móviles del centrocorresponden a casos relacionados con pa-cientes agitados o agresivos.

Esta frecuencia y el hecho de que el pacienteagitado puede estar propenso a agredir a sufamilia, a terceros o al equipo de atenciónprehospitalaria, hace que sea imprescindiblepara este último, estar preparado para enfren-tar este tipo de urgencia en forma eficaz, brin-dando de esta forma protección inmediata ala salud y funcionalidad del paciente y su nú-cleo primario de apoyo.

Además, el equipo de atención prehospitalariatiene la misión invaluable de informar al grupoprimario de apoyo del paciente y a la comuni-dad sobre las posibilidades diagnósticas y te-rapéuticas, y de organizarlos como red, lo cuales uno de los principales factores pronósti-cos en la evolución a largo plazo de los tras-tornos psiquiátricos.

RECURSOS NECESARIOS

Equipo entrenado en técnicas de abordajedel paciente agitado. Si las condiciones loameritan se debe buscar el apoyo de insti-tuciones como la policía y los bomberos.Idealmente el equipo debe contar con unmédico psiquiatra con experiencia en abor-daje psicoterapéutico, farmacológico y me-cánico de pacientes agitados, un auxiliar deenfermería entrenado en procedimientos deinmovilización mecánica y aplicación de me-dicación y un asistente del equipo entrena-do en inmovilización mecánica, que presteapoyo en el momento requerido. Quienesconforman este equipo de asistenciaprehospitalaria deben actuar siempre conamplio sentido del respeto humano y conprofesionalismo, lo cual garantiza una ade-

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cuada y sana contención, sin que se some-ta al paciente y su familia a procedimientosinnecesarios que pueden ser vivenciadoscomo agresiones injustificadas.

Medicamentos disponibles: Haloperidol y Mi-dazolam en presentación parenteral, Loraze-pam en presentación oral.

Inmovilizadores de lona o cuero, jeringas dese-chables, guantes para cada integrante delequipo, tabla larga y corta de transporte, cue-llos ortopédicos.

La mayoría de pacientes que presentan epi-sodios de agitación psicomotriz requieren eltraslado a unidades de atención de urgenciastanto a hospitales médicos generales como aunidades de salud mental; por tanto, se debecontar con un vehículo dotado de los elemen-tos básicos para transporte de pacientes (ca-milla, mantas, elementos para oxigenoterapia,atril, entre otros).

DESCRIPCIÓN DETALLADA

La agitación psicomotora es un estado defuerte tensión con intensas manifestacionesmotoras (inquietud) y emocionales (ansiedad,irritabilidad) que perturban gravemente el com-portamiento del individuo. De una manera másamplia puede definirse como el comporta-miento verbal o motor excesivo.

Puede fácilmente progresar hacia agresividadverbal o física y violencia; esta última se defi-ne técnicamente como agresión física hetero-dirigida, o sea hacia otras personas, anima-les u objetos.

La clave de la intervención oportuna del equi-po de atención prehospitalaria que enfrenta aun paciente con agitación psicomotora estáen prevenir la progresión de la agitación a laagresividad y de ésta a la violencia.

Posibles etiologías

Es muy importante tener en cuenta que la agi-tación psicomotriz no es una patología en sí,sino un signo asociado a diversas patologíasde diferente etiología, entre las cuales se de-ben contemplar reacciones fisiológicas a con-sumo o abstinencia de sustancias psicoacti-vas, compromiso del estado médico generalo exacerbación de patología de orden psiquiá-trico. Por esto, la intervención prehospitalariano busca realizar un diagnóstico profundo yespecífico sino uno sindromático que permitaenfocar oportunamente el estudio e intervencio-nes subsecuentes, siempre teniendo en cuen-ta que la intervención terapéutica temprana esun factor determinante del pronóstico para tras-tornos psiquiátricos como la esquizofrenia.

Uso de sustancias: La agitación psicomotrizpuede presentarse dentro del contexto delconsumo activo (abuso o dependencia), in-toxicación secundaria o formando parte del sín-drome de abstinencia por suspensión súbita yprolongada del consumo de la sustancia adictiva.

La intoxicación con etanol lleva a la desinhibi-ción del comportamiento, incluyendo conductasexual inapropiada, agresividad, labilidad del hu-mor, juicio alterado y funcionamiento social uocupacional alterado, que sumado a las caracte-rísticas de personalidad del sujeto podría confluiren agitación psicomotriz de intensidad variable.

La suspensión o reducción abrupta del con-sumo de alcohol en personas que han desa-rrollado tolerancia puede llevarles en pocosdías a un síndrome de abstinencia alcohólica,caracterizado por hiperreactividad autonómi-ca (taquicardia, hipertermia, aumento de latensión arterial, diaforesis, entre otros), tem-blor progresivamente generalizado de alta fre-cuencia, insomnio, ansiedad e irritabilidad. Encasos severos el paciente presenta desorien-tación, actividad alucinatoria, ilusiones tácti-les y crisis convulsivas, configurándose asíun Delirium Tremens.

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Tanto la intoxicación como la abstinencia desustancias psicoactivas como la cocaína (ba-suco, perica) y los inhalantes (pegante, thin-ner) generan reacciones de intensa agitaciónpsicomotriz, motivo de asistencia prehospita-laria. En menor medida también los relaciona-dos con cannabinoides (marihuana) y opioides.

Condición médica general: La agitación psi-comotora secundaria a condición médica ge-neral se presenta clínicamente como un Deli-rium (síndrome confusional agudo, encefalo-patía), es decir un cuadro de inicio abrupto,con alteraciones fluctuantes en el nivel de con-ciencia, desorientación y otras alteracionescognoscitivas (en memoria, atención, cálculo,lenguaje, entre otras) y comportamentales(agitación, conductas erráticas, incoherencia).

Las condiciones médicas generales explicancerca del 30% de los episodios de agitación psi-comotriz atendidos por los equipos de atenciónprehospitalaria. Entre las que generan con ma-yor frecuencia estados de agitación psicomotoraestán las crisis convulsivas, lesiones traumá-ticas, infecciosas y neoplásicas del SistemaNervioso Central, efectos colaterales o tóxicosde algunos fármacos (sobre todo los que tie-nen efectos anticolinérgicos como la amitriptilinao el biperideno), trastornos metabólicos,hipoxémicos e hidroelectrolíticos, entre otros.

Enfermedad psiquiátrica: Uno de los signosmás frecuentes por los que se solicita el apo-yo de los equipos asistenciales prehospita-larios por parte de familiares o de la comuni-dad de pacientes con trastorno mental es laagitación psicomotriz acompañada de com-portamientos violentos.

La esquizofrenia y otros trastornos psicóticosse caracterizan por la presencia de actividaddelirante persecutoria en la que el paciente ex-perimenta una permanentemente sensaciónde ser perseguido y amenazado. Esta situa-ción puede conducirlo a identificar errónea-mente a algunas personas como sujetos peli-

grosos para la seguridad propia, lo cual le lle-va a comportamientos agresivos contra ellas.Otro grupo especial de pacientes psicóticospresenta alucinaciones auditivas de coman-do, en las cuales les ordenan golpear, asesi-nar o lesionar a algún miembro de la familia uotra persona.

La exaltación afectiva, la impulsividad y la irri-tabilidad que se presentan durante los episo-dios maníacos del trastorno afectivo bipolar, ymás cuando se asocian a ideas delirantesmegalomaníacas (de grandeza), pueden sus-citar comportamientos peligrosos para el pa-ciente o para la comunidad cercana a él.

Los estados de intensa ansiedad propios delos flashbacks del trastorno por estrés postrau-mático, en los que la persona afectada vuelvea experimentar situaciones traumáticas (parti-cipación en combates, episodios de violenciasexual, entre otros) pueden llevar a agitaciónpsicomotora y a agresividad incoordinada.

También puede haber agitación psicomotoradurante las crisis de pánico (trastorno de pá-nico, también conocido como ansiedad paro-xística recurrente o síndrome de hiperventila-ción), en las cuales la ansiedad subjetiva yobjetiva (taquicardia, hiperventilación, diafore-sis, parestesias, sensación de opresióntorácica, temblor) inicia de manera súbita ysin ningún evento desencadenante evidente.

Con frecuencia los pacientes con demencia(vascular, de Alzheimer, asociada a la enfer-medad de Parkinson) o retardo mental, pre-sentan episodios de agitación psicomotora oagresividad, como resultado de su impulsivi-dad, desinhibición social y la incapacidad paraprever consecuencias de sus actos que lesda su déficit cognoscitivo.

Ante situaciones de estrés, personas en extre-mo impulsivas o agresivas (con probable tras-torno de personalidad), o los niños con tras-tornos disociales (trastorno oposicionista-desa-

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fiante, trastorno de conducta, que les predispo-nen a hacer “pataletas” severas) pueden reac-cionar con episodios de agitación psicomotora.

MANEJO DE LA AGITACIÓNPSICOMOTORA

Acercamiento al sitio de la urgencia: Esdeseable que haya una solicitud por la fami-lia o por las autoridades competentes paraacceder al lugar donde se encuentra un pa-ciente en estado de agitación psicomotora.La ambulancia o vehículo de desplazamien-to debe ubicarse cerca del domicilio, másno bajo ventanas o balcones por el riesgo decaída de objetos; debe estacionarse en po-sición de salida y nunca dentro de calles cie-gas. Si el paciente está armado debe solici-tarse apoyo a la policía; el equipo terapéuti-co ingresará al lugar sólo cuando el pacien-te se encuentre desarmado.

Recolección de la información: Con mirasa formular hipótesis diagnósticas antes delcontacto con la situación urgente y de prepa-rar la intervención terapéutica pertinente, seobtienen datos de los familiares del paciente.Esta información debe ser recolectada de ma-nera rápida, precisa y oportuna. Se sugiere te-ner en cuenta la siguiente lista de preguntas:

Preguntas que permiten identificar alpaciente, definir el abordaje y esta-blecer el nivel de riesgo para el equi-po asistencial

• ¿Cuál es el nombre del paciente?

• ¿Cuántos años tiene?

• ¿Se encuentra agresivo? ¿Ha golpea-do a alguna persona? ¿Ha roto objetos?

• ¿Ha recibido asistencia durante los epi-sodios previos de agitación? ¿Si esasí qué actitud tomó frente al equipode asistencia?

• ¿Se encuentra armado?

• ¿Se encuentra encerrado o está en unlugar al que se pueda tener acceso?

Preguntas que ayudan a establecer laposible etiología del episodio de agi-tación psicomotriz

• ¿Desde cuándo se encuentra agitado?

• ¿Este es el primer episodio de agitacióno ya ha presentado episodios previos?

• ¿Los cambios de comportamiento ini-ciaron en forma progresiva a lo largode varios días o fue abrupto?

• ¿Sufrió algún trauma o golpe en la ca-beza, previa al inicio de la agitación?

• ¿Identifican alguna causa o situacióndesencadenante del episodio de agi-tación?

• ¿Sufre de enfermedades como diabe-tes, hipertensión arterial, lupus erite-matoso sistémico, enfermedad de latiroides, enfermedades mentales?

• ¿Actualmente está tomando algunamedicación?

• ¿Consume alguna sustancia como al-cohol, cocaína, marihuana, pegante?

Preparación del lugar

• Retirar objetos potencialmente lesivos (ar-mas, sillas, atriles, pisapapeles).

• Retirar otros pacientes, familiares o al público.

• Evitar sobreestimulación del paciente. Apa-gar la televisión, radio u otros aparatos ruido-sos, o luces muy brillantes. Evitar curiosos.

• Solicitar el apoyo de más personas (nece-sarias en caso de que llegue a utilizarse lainmovilización mecánica).

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En lo posible los integrantes del equipo tera-péutico mantendrán contacto visual entre sí;el enfermero permanecerá junto al pacientedurante toda la intervención y si el médico salede la habitación (por ejemplo para organizarun eventual procedimiento de inmovilizacióncon otras personas), asumirá el rol de entrevis-tador; además su participación como cotera-peuta o entrevistador principal (en casos es-peciales) es invaluable. El conductor perma-necerá vigilando el vehículo pero colaborarácon cualquier procedimiento necesario y seráel encargado de las comunicaciones por ra-dio que sean pertinentes.

Establecer comunicación con el paciente:Establecer comunicación verbal en forma cla-ra, calmada y repetitiva, identificarse ante elpaciente, explicar la labor del equipo terapéu-tico y buscar de parte de él cooperación. Pre-guntarle qué está sucediendo, orientar la situa-ción de manera que no se haga daño ni dañe aotros con su comportamiento. Debe usarse len-guaje preverbal no agresivo, permitirle expresarsus necesidades o deseos, hacerle sentir apo-yado y no enfrentado, ofrecerle agua o algo decomer en envase plástico puede ayudar.

Algunas recomendaciones importantespara facilitar un lenguaje preverbal tran-quilizador ante un paciente agitado son:

• No dar la espalda al paciente

• Mantener las manos a la vista del paciente

• Tono de voz tranquilo

• Evitar movimientos bruscos

Definir si hay inminencia de agresividad,teniendo en cuenta lo siguiente:

Predictores de agresividad en el paciente

• Acción violenta reciente (predictor másconfiable)

• Alucinaciones que ordenan agredir o aluci-naciones visuales

• Lenguaje preverbal agresivoAumento de la tensión muscularPostura tensa hacia delantePuños cerradosMirada directa fijaAfecto irritablePortar un arma o elemento contundente

Contención terapéutica: En el caso de queno haya inminencia de agresividad puedeintentarse la contención terapéutica, consis-tente en un diálogo enfocado a la tranquili-zación y autocontrol en el paciente, realiza-do idealmente por personal capacitado oprofesional en el área. Muchos pacientes agi-tados, especialmente aquellos con enferme-dad mental, dirigen sus agresiones de ma-nera exclusiva contra sus familiares, moti-vados por situaciones vivenciales; al abor-dar adecuadamente estas situaciones pue-de lograrse una contención verbal evitandoprogresión a la violencia.

La intervención psicoterapéutica en pacientesagitados debe partir del auténtico interés del te-rapeuta de conocer y comprender las motiva-ciones de los comportamientos agresivos; paraello es importante expresar al paciente que elmotivo de la presencia del equipo correspondea la preocupación que generan los cambioscomportamentales que está presentando, quela intención del equipo es prestarle ayuda y quepara ello necesitan su colaboración; que no sevan a adelantar acciones que le dañen o le le-sionen y que es importante que hable de suscambios y situaciones relacionadas con éstos.

Si el paciente prefiere se hace entrevista a so-las (el paciente con el psiquiatra y el auxiliarde enfermería); para ello se debe asegurar laescena con las precauciones ya descritas.

Igualmente la intervención debe confrontar alpaciente con sus actitudes de agresividad ycon la necesidad de recibir ayuda, siendo re-ferido a citas ambulatorias por psicología opsiquiatría, a la comisaría de familia (en ca-

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sos de violencia intrafamiliar o maltrato) o tras-ladado a una unidad de urgencias (generaleso de salud mental según sea el caso).

La actitud del terapeuta debe ser de compren-sión y contención, buscando generar alianzacon el paciente, pero a la vez debe ser firmeen términos de mostrar al intervenido quequien tiene el control de la situación es el equi-po de asistencia y que es posible “negociar”algunas cosas, pero otras no.

Inmovilización mecánica: En caso de queel paciente presente hallazgos compatiblescon inminencia de agresividad, debe realizar-

se la inmovilización mecánica, la cual es unprocedimiento fisico-mecánico que limita losmovimientos de una persona para evitar dañoa sí mismo, a otras personas, o a objetos. Nodebe insistirse en razonar con al paciente sihay inminencia de agresividad.

Sedación: La sedación por vía enteral o pa-renteral debe acompañar siempre a la inmoviliza-ción mecánica. Los medicamentos recomenda-dos para sedación del paciente agitado son elHaloperidol, el Midazolam o una combinaciónde ambos (Tablas 1 y 2). Estos medicamentosse aplican en dosis periódicas cada 20 minutoshasta lograr niveles adecuados de sedación.

TABLA 1. MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EN MANEJO DE PACIENTES CON AGITACIÓN PSICOMOTORA

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TABLA 2. RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS EN EL MANEJO DEL PACIENTE AGITADOSEGÚN ETIOLOGIAS POSIBLES

Modificado de Allen, Currier, y otros.

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Descartar etiología médica general: Estees un paso muy importante pues la etiologíadel cuadro clínico puede tratarse de una ur-gencia vital, y debe sospecharse sobre todosi hay alteraciones en la esfera cognitiva,como desorientación (tener en cuenta queprimero se afecta la orientación en el tiempo,luego en espacio y por último en persona).

• Indagar características del inicio del cuadro.

• Abrupto: sospechar condición médica ge-neral

• Gradual: sospechar trastorno psiquiátrico

• Antecedentes de episodios similares pre-vios, incluyendo diagnósticos y tratamien-tos recibidos.

• Examen físico, mental y neurológico comple-tos; si el estado del paciente no lo permite sediferirán durante el menor tiempo posible.

Traslado: Definir si el paciente amerita tras-lado a un hospital (servicio de urgencias ounidad psiquiátrica de agudos) o si es aptopara manejo en el domicilio (manejo posiblede la sintomatología, respaldo socio-familiarsuficiente, colaboración de él mismo con eltratamiento) con seguimiento ambulatorio.

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Todos los pacientes que han presentado unepisodio de agitación que amerita inmoviliza-ción mecánica o que presenten condiciónmédica general como causa del cuadro debenser trasladados a un servicio de urgencias quecuente idealmente con apoyo de psiquiatría.

Registro: Todos los procedimientos debenquedar debidamente registrados y justificadosen la historia clínica con fecha y hora tanto enórdenes médicas y notas de evolución comoen hojas de enfermería.

INMOVILIZACIÓN MECÁNICA

El tema de la inmovilización mecánica ha sidocontrovertido debido a la subjetividad en loscriterios empleados para su implementaciónen el pasado, más aún ante la carencia quese enfrentaba en tales épocas de otras inter-venciones efectivas para tratamiento de lostrastornos que con mayor frecuencia llevan alos pacientes a agitarse o a tornarse agresi-vos. Actualmente se quiere unificar criteriosde intervención que garanticen la protecciónde la salud y demás derechos del paciente.

Para efectuar el procedimiento se necesitamínimo de cuatro personas. Si con el perso-nal del equipo terapéutico no se completa elnúmero mínimo de personas necesarias sepuede recurrir al personal de vigilancia, la po-licía o familiares del paciente previa instruc-ción. Deben usarse guantes y las demásmedidas de bioseguridad pertinentes.

Cada uno de los integrantes del equipo suje-tará una extremidad; de ser posible una quin-ta persona se encargará de la cabeza. Comopuntos de apoyo deben usarse los codos ymuñecas para miembros superiores, rodilla ycuello del pie para los inferiores. Cada inte-grante del equipo debe encargarse de sujetarla extremidad que le corresponda; el intentopor sujetar varias extremidades al tiempo ode aplicar inyecciones mientras se sujeta una,

con frecuencia conduce a agresiones por par-te del paciente. Luego el paciente se colocaráen el suelo, en decúbito supino, con las extre-midades en extensión (durante todo el proce-dimiento el paciente debe permanecer en po-sición anatómica) controlando la cabeza paraevitar que se golpee. Los integrantes del equi-po terapéutico no deben mostrarse agresivosni responder a los posibles insultos o provo-caciones del paciente. No se deben subir lasrodillas sobre las extremidades, el tórax u otraparte del organismo.

Mientras se sujeta al paciente, debe explicár-sele claramente a éste y a sus familiares:

• Que se trata de un procedimiento necesa-rio para evitar que se haga daño o que hagadaño, pues se encuentra fuera de control.

• Que es transitorio.

• Que se trasladará a un hospital para serevaluado (si es en un servicio clínico, queserá trasladado a su cama mientras se eva-lúa y recupera su autocontrol)

A continuación se aplica el medicamento es-cogido por el médico del equipo para seda-ción y se colocan los inmovilizadores. Empie-za a colocarlos quien aplicó la sedación, mien-tras los demás integrantes del equipo conti-núan sosteniendo la extremidad respectiva.Finalmente el paciente debe quedar con susextremidades en posición anatómica y con lacabecera ligeramente levantada para preve-nir broncoaspiración.

Debe retirarse cualquier elemento que puedaherir al paciente, como aretes, gafas, chapas,entre otros.

Durante el tiempo que continúe inmovilizadoel paciente debe verificarse por lo menos cada20 minutos:

• Colocación y estado de los inmovilizadoresy áreas de contacto

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• Signos vitales tras aplicación de medica-mentos

• Perfusión, sensibilidad y movilidad distales

Una vez el paciente se encuentre sedado setraslada a la camilla para posterior moviliza-ción al interior de la ambulancia, lugar en elque se mantendrá y optimizará la inmoviliza-ción haciendo los ajustes necesarios a losinmovilizadores. Nunca ingresar a la ambu-lancia a un paciente atendido por agitaciónpsicomotriz que no se encuentre adecuada-mente sedado e inmovilizado, pues esto au-menta el riesgo de lesiones al paciente o alequipo de asistencia.

Durante el transporte el paciente debe conti-nuar inmovilizado y estar bajo la supervisiónpermanente del médico psiquiatra, al igual queel continuo monitoreo de los signos vitales.Es de gran importancia tener en cuenta el ries-go de complicaciones secundarias a la seda-ción, entre ellas la depresión respiratoria, porlo que se debe garantizar la permeabilidad delas vías respiratorias. De igual forma, es im-portante vigilar la perfusión de las extremida-des, ya que inmovilizaciones incorrectamen-te hechas pueden generar hipoperfusión,necrosis o síndromes compartimentales en-tre otras.

Para la entrega del paciente en el servicio deurgencias al que sea transportado se debedejar muy clara la impresión diagnóstica conla sospecha de posibles etiologías del episo-dio de agitación psicomotriz, la informaciónque hasta el momento se ha recolectado ylos procedimientos que se han seguido conespecial énfasis en las dosis, vías y horas deadministración de la sedación.

En el servicio de urgencias los pacientessiempre deben ser ubicados en cama conbarandas e inmovilizados; nunca ubicar a lospacientes en camilla con ruedas, pues el ries-go de accidentes por permanencia de la agi-tación es muy elevado; de igual forma se debe

tener en cuenta que mantener al paciente dig-namente inmovilizado hasta que el efecto dela sedación sea superado y el paciente seanuevamente valorado por personal médico, nosólo garantiza la seguridad del paciente y delos equipos asistenciales de los servicios deurgencias, sino que favorecen mejores con-diciones en el manejo de los pacientes y evi-tan someterlos a procesos de por sí difícilestanto física como afectivamente tanto paraellos como para sus familias. Idealmente lainmovilización no debe durar más del tiemponecesario para permitir que el paciente setranquilice.

COMPLICACIONES

Dentro de las situaciones frecuentes y lascomplicaciones que se pueden presentar du-rante la asistencia prehospitalaria a un pacien-te que se encuentre en agitación psicomotrizse pueden mencionar:

• Inaccesibilidad del lugar en donde se en-cuentra el paciente. Cuando éste se encie-rra o se encuentra ubicado en azoteas, bal-cones o lugares altos, es necesario ade-lantar un trabajo conjunto con policía, bom-beros y cuerpos de socorro.

• Cuando los pacientes se encuentran arma-dos, encerrados con elementos explosivoso tóxicos, tienen rehenes o están ejecutan-do una actividad delictiva, en primera estan-cia debe darse la intervención de la fuerzapública y el equipo de asistencia prehospi-talaria sólo debe entrar a apoyar una vezse haya controlado la situación. Nunca sedeben asumir conductas heroicas, pueséstas ponen en riesgo al equipo y puedencomplicar aún más una situación de por sícompleja.

• Accidentes durante los procesos de inmo-vilización y sedación: agresiones contra losmiembros del equipo de asistencia prehos-pitalaria por parte del paciente o lesiones

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provocadas al paciente durante la inmovili-zación y sedación se presentan cuando elprocedimiento se lleva a cabo con poco ri-gor técnico, cuando no se cuentan con loselementos requeridos (número de perso-nas, inmovilizadores, medicación) o cuan-do no se cumple con el protocolo de inmo-vilización y sedación.

• El uso de benzodiacepinas puede produciralteraciones clínicamente significativas dela respiración, especialmente en pacientescon enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica y apnea del sueño, ya que la reduc-ción de la respuesta respiratoria central alos niveles de CO2 elevados puede llegar aser mortal. Otros efectos secundarios, sibien poco frecuentes, son la hipotensión,las discrasias sanguíneas, la ictericia y lasreacciones alérgicas.

• En los raros casos de depresión respira-toria secundario al uso de benzodiacepi-nas se debe administrar el soporte ventila-torio adecuado, pudiendo llegar a ser nece-saria la intubación orotraqueal del pacien-te, al igual que la administración por víaintravenosa de 0.1 mg de flumazenil. Serepiten las dosis cada 6 minutos hasta lle-gar a 3 mg en 0.5 a 3 horas. A menudo senecesitan dosis adicionales a medida queel flumazenil desaparece y vuelve la se-dación.

• La aplicación parenteral de Benzodiacepi-nas conlleva riesgo de hipotensión en fre-cuencias que van entre el 2 y el 20%; esteriesgo aumenta con la dosis y velocidadde la aplicación; en pacientes con enfer-medad respiratoria o intoxicados con de-presores del sistema nervioso también essignificativo el riesgo de depresión respi-ratoria, por lo cual es preferible usar halo-peridol en ellos.

• Dentro de los efectos secundarios de losneurolépticos típicos de amplia utilizacióndurante los procedimientos de sedación(Haloperidol) están los extrapiramidales, ta-les como las reacciones distónicas, elparkinsonismo y la acatisia. Es importantetener en cuenta que se pueden llegar a pre-sentar tras una sola dosis del antipsicótico,por lo que es necesario registrar la vía, do-sis y hora de administración.

• Menos frecuente pero de mayor gravedades el síndrome neuroléptico maligno, el cualpuede ser mortal entre el 20 a 30% de loscasos. Sus signos primarios son la hiperter-mia, el aumento del tono muscular y la ines-tabilidad autonómica (cambios en la presiónarterial y en la frecuencia cardíaca, disrrit-mias, diaforesis, palidez y sialorrea). En losparaclínicos se encuentra aumento desme-surado de la CPK total y el paciente puedellegar a falla renal aguda por mioglobinuria.Se estima que un 0.1% de los pacientesexpuestos a antipsicóticos desarrollan estesíndrome. Es importante poner bajo cono-cimiento de la institución receptora la admi-nistración de cualquier tipo de medicación.

• La aplicación incorrecta de los inmovilizado-res puede llevar a la isquemia, necrosisdistal o neuropraxia en las extremidadesdel paciente; ante este riesgo debe imple-mentarse la revisión periódica y frecuente(por lo menos cada 20 minutos) de los pul-sos distales, llenado capilar, movilidad y sen-sibilidad distales.

• Las inmovilizaciones mecánicas prolonga-das o realizadas en forma no técnica gene-ran riesgo de úlceras por presión; de allíla necesidad de evaluar periódicamente elestado del paciente y de la inmovilizacióncon miras a que la duración de la restric-ción sea la mínima necesaria.

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FIGURA 1. FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA AL PACIENTE EN ESTADO DE AGITACIÓN PSICOMOTORA

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