SEMINARIO BALANCE HIDRICO

Profesor guía: Klgo. Fernando Caro Mena

Generalidades

El mantenimiento y regulación del contenido de agua del cuerpo es esencial para la vida. La falta de agua pude resultar en una deshidratación celular y extracelular y finalmente en la muerte; El exceso de agua conduce a una inflamación celular y a la muerte. En las personas con una constitución física promedio, el total de la masa corporal está compuesto, en los hombres, de un 60 % de agua y, en las mujeres, de un 55 % de agua. Esta diferencia se da por el hecho de que, como regla general, el cuerpo femenino tiene una mayor proporción de tejidos adiposos por peso corporal y las células de grasa (adipocitos) no contienen mucha agua. El agua corporal se distribuye de la siguiente manera: dos tercios se encuentran en las células y un tercio es extracelular. El 20 % del total del volumen de fluido extracelular se encuentra en el plasma. El 80 % restante se encuentra entre las paredes capilares y las células y se conoce como líquido intersticial.

El balance entre la ingesta de líquidos y las pérdidas tiene gran importancia y cualquier alteración del mismo puede poner en peligro la vida del individuo. Por ejemplo, un adulto sano y bien nutrido puede vivir incluso 60 o 70 días sin consumir alimento, dependiendo evidentemente de las reservas de grasa que tenga, pero sin agua la muerte se produce en pocos días. De ahí radica la importancia de monitorear como esta este equilibrio ya que un déficit nos dice que el paciente esta hipovolemico lo cual puede conducir rápidamente a un shock.

Balance hídrico corporal

Normalmente nuestro cuerpo mantiene el balance hídrico. En el lapso de 24 horas perdemos unos 500 ml de agua por la transpiración insensible a través de la piel, otro tanto por la evaporación desde los pulmones a través de la respiración y unos 100 ml de fluido en las heces. Durante el ejercicio, las pérdidas de líquido a través de la respiración son mayores. En los climas cálidos se pierde una cantidad de agua aún mayor en forma de transpiración, la cual al evaporarse de la piel baja la temperatura del cuerpo. Con un una ejercitación intensa y prolongada, la transpiración puede resultar en pérdidas de hasta 1000 ml/hora. Además, el cuerpo debe perder unos 500 ml de agua en la orina para poder eliminar los productos metabólicos de desecho en la más alta concentración urinaria que podemos lograr: unos 1200 mOsmoles/litro. Nuestra ingesta de fluidos debe remplazar estas pérdidas. De hecho solemos tomar más agua que lo necesario de modo que podamos eliminar una orina relativamente diluida. El volumen por ejemplo se mantiene en base a la diferencia o el equilibrio entre la ingesta y la excreción, se habla de Balance Hidrico (BH) BH (+) cuando la ingesta es superior a las perdidas o egresos y de BH (-) cuando los ingresos son inferiores a los egresos. Cuando hay un déficit se presentan por ejemplo trastornos circulatorios y disminución de la función renal, por el contrario, cuando se presenta un exceso se produce edema y eventualmente problemas cardiacos como por ejemplo una insuficiencia cardiaca. Los Riñones son los encargados de mantener el equilibrio metabólico a través de la orina, por ejemplo un adulto normal debería excretar alrededor de 800 – 1500 cc de orina. Por lo tanto se debe mantener una vigilancia de la orina generada en un paciente y

preocuparnos si esta es menor de 500cc día (oliguria) o mayor a 2500cc día (poliuria). Los egresos son perdidas que tiene el organismo de las cuales no puede prescindir y le permiten mantener el metabolismo hídrico y la eliminación de productos tóxicos, además de mantener la termorregulación. Estos egresos se pueden presentar en el organismo de forma involuntaria, como lo muestra la siguiente tabla.

También se pueden presentar ciertas situaciones que van a provocar un aumento de las pérdidas.

Hiperventilación: Se pierde 1ml. por hora por cada respiración por sobre 20 respiraciones por minuto.

Fiebre: Se pierde 6ml. por hora por grado de temperatura por sobre 37 grados por hora. Sudoración: Abundante 20 ml por hora.

Profusa 40 ml por hora. OTRAS PERDIDAS VARIABLES.

Vómitos. Eliminación gástrica. Diarrea. Drenajes. Fístulas. Quemaduras.

(Es importante medir estas perdidas). IDENTIFICACION DE PACIENTES DE RIESGO.

Post operados. Quemados y politraumatizados. Enfermos crónicos. Con infusiones intravenosas. Con sondas, drenajes. Con fármacos (diuréticos, esteroides) Ancianos. Pacientes en coma.

PARAMETROS CLINICOS QUE ORIENTAN SOBRE ESTADO HIDRICO.

Deshidratación: Sed. Turgencia de la piel. Humedad de la lengua. Peso: sube o baja bruscamente. Disminución de diuresis. Calambres.

Edema - Ascitis. REQUERIMIENTO NORMAL DE LIQUIDOS.

Adulto. 35cc. por kilo de peso/día Niño, 50cc. por kilo de peso/día

Lactante. 150cc. por kilo de peso/día

Homeostasis del agua

Dos mecanismos homeostáticos reflejos se combinan para controlar el contenido hídrico del cuerpo: la sed y el sistema de ADH. El principal estímulo para ambos mecanismos es un cambio en la osmolaridad plasmática que es detectado principalmente por los receptores de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. En esta región del cerebro, la barrera hematoencefálica es deficiente, de modo que las neuronas en estos núcleos están directamente expuestas a cambios en la osmolaridad sanguínea. Un aumento en la osmolaridad hará que el agua salga de las neuronas, lo que reducirá el volumen celular; una disminución de la osmolaridad hará entrar agua a las neuronas, lo que naturalmente resultará en un incremento del volumen.

Cuando estas neuronas detectan un incremento de la osmolaridad surge la sensación de sed y se libera ADH, una hormona sintetizada por estas neuronas y almacenada en sus terminaciones nerviosas, las cuales se encuentran en el lóbulo posterior de la hipófisis (neurohipófisis), desde donde se libera la hormona (figura 1).

Figura 1. Eje hipotalámico-hipofisario.

La sed hace que el sujeto se procure y beba líquido; la ADH hace que los riñones retengan el agua. La combinación de una mayor ingesta y una menor pérdida restablece rápidamente la osmolaridad plasmática a niveles normales. Sin embargo, es importante apreciar que la velocidad a la cual la reacción de sed puede contribuir al restablecimiento de la osmolaridad plasmática dependerá de la velocidad a la cual el cuerpo recupere el fluido del intestino. Puesto que el cuerpo casi no absorbe agua del estómago, la velocidad de absorción del agua estará determinada por la velocidad de vaciado gástrico y por la osmolaridad del fluido que pasa al intestino desde el estómago. Un vaciado rápido y una solución diluida permiten obtener una mayor absorción. Puesto que la pared del intestino delgado es muy permeable al agua, el hecho de agregar un fluido más concentrado que la

sangre al intestino desde el estómago, provocará inicialmente una pérdida de agua corporal hacia el lumen intestinal. El agua será reabsorbida a continuación, luego de la absorción del soluto.

Cuando estas neuronas detectan una menor osmolaridad se suprime la sensación de sed y se inhibe la liberación de ADH. Esta combinación conduce a detener el aporte de fluidos y a eliminar el exceso de agua a través de la orina, lo cual vuelve a restablecer los niveles normales de osmolaridad plasmática. Es de destacar que la semivida del ADH en el plasma es breve (entre 10 a 15 min), de modo que una vez que se inhibe la secreción de la ADH, la concentración plasmática de ADH declina rápidamente. Su efecto sobre las células de los túbulos colectores del riñón también pasa igual de rápidamente.

La hipotensión, tanto arterial como venosa, es otro factor que estimula la sed y la secreción de ADH. Estos cobran vital importancia ante una reducción de la volemia.

Figura 2. Control del balance hídrico.

Además, en ciertas condiciones fisiológicas, la secreción de ADH de hecho se ve estimulada independientemente de los niveles de osmolaridad plasmática. Dichas condiciones incluyen el sueño profundo y el inicio de la ejercitación física. El efecto de ambos es fácil de explicar. Nadie quiere tener que despertarse de un sueño profundo para levantarse a orinar, y tampoco es una buena idea perder agua al principio de la ejercitación física puesto que es importante mantener una reserva de adecuada para lograr una buena regulación térmica, por ejemplo a través de la transpiración. Por otro lado, el alcohol inhibe la secreción de ADH. Las evidencias indican que la excesiva pérdida de agua y deshidratación que resulta de esto contribuye a la “resaca” del alcohol.

Efecto de las concentraciones de monosacáridos

Una concentración hiperosmótica de un monosacárido (principalmente glucosa) puede en un principio hacer que pase un poco de agua plasmática al lumen del intestino. Sin

embargo, los monosacáridos se absorben rápidamente. El fluido absorbido pasa por el hígado a través de la circulación portal, donde la glucosa es retirada y queda sólo el agua, la cual será tratada por los riñones del mismo modo que cuando se consume sólo agua. Es de destacar que, bajo condiciones normales no aparece glucosa en la orina luego de la ingesta de estas concentraciones relativamente altas de glucosa. La concentración de glucosa plasmática en la circulación sistémica casi no varía dada la eficacia del hígado para retirar la glucosa absorbida. Además se segregan hormonas, entre las cuales la insulina es de capital importancia, que estimulan a los miocitos, adipocitos y otras células a incorporar todo exceso de glucosa. Por otra parte, las concentraciones de glucosa plasmática casi tienen que duplicarse antes de que la glucosa empiece a aparecer en la orina. Esto se debe a la considerable capacidad potencial de los mecanismos de transporte en las membranas apicales de las células tubulares renales proximales, los cuales transportan a la glucosa y al sodio juntos.

La rápida eliminación de la glucosa de la circulación es la razón por la cual se utiliza una solución isosmótica de glucosa para rehidratar pacientes deshidratados. La solución isosmótica no afecta el volumen celular inicial, de modo que no hay hemólisis de los glóbulos rojos y el agua es liberada a una velocidad cómoda para los riñones.

Tratamiento renal del agua

En los jóvenes adultos humanos, la filtración glomerular de los riñones es de alrededor de 100 ml/min, lo que equivale a unos 180 litros cada 24 horas. De este volumen, cerca del 85 % es reabsorbido como resultado de la reabsorción de soluto, lo que deja aproximadamente un 15 % del agua filtrada para la eliminación o retención, dependiendo de las necesidades del organismo. Si los fluidos corporales son hiperosmóticos, habrá un alto nivel de ADH circulante. Esta elevación resulta en la inserción de canales de agua a las membranas apicales de las células de recubren los túbulos de recolección. El agua es reabsorbida al pasar por la médula renal hiperosmótica. Si los fluidos corporales son hiposmóticos, la ADH circulante se reducirá incluso hasta desaparecer. Los canales de agua desaparecen de las membranas apicales de las células que recubren los túbulos de recolección y el exceso de agua es eliminado con la orina.

Figura 3. Resumen del tratamiento renal de una carga de agua de 24 horas. Es importante reconocer que hay un límite a la cantidad de agua que se puede eliminar por minuto, que sin lugar a dudas no es superior a 15 o 20 ml/min o alrededor de un litro por hora. Por lo tanto, es posible que un consumo de cantidades excesivas de agua en un breve período de tiempo pueda resultar en una sobrehidratación del cuerpo: el cuerpo retendrá el agua, los fluidos corporales se verán diluidos y las células se hincharán. Puesto que el cerebro se encuentra dentro de un contenedor rígido, el cráneo, la hinchazón de las neuronas aumenta la presión intracraneal y esto a su vez limita la circulación sanguínea del cerebro. Las personas en este estado exhiben síntomas similares a los de una persona en estado de embriaguez por lo que esta hiperhidratación suele llamarse intoxicación acuosa. Se trata de una afección muy peligrosa y potencialmente mortal, ya que en casos extremos puede darse una hernia cerebral a través del agujero occipital. En cualquier caso, nunca se debe consumir más de un litro de agua o solución fluida por hora en forma sistemática cuando uno tiene un nivel de hidratación normal..

Homeostasis sódica

En la alimentación normal, el consumo de sodio varía entre 50 a 300 mmol/día. Aparte de las cantidades variables que se pierden a través de la transpiración, que consiste en una solución hiposmótica de cloruro de sodio eliminada para hacer posible la pérdida de calor mediante la evaporación de agua de la superficie del cuerpo, la vía más importante para la eliminación de sodio es a través de los riñones, los cuales regulan la pérdida para mantener el equilibrio sódico del organismo.

La diferencia de lo que sucede con la rápida regulación plasmática (cuestión de minutos) y por consiguiente celular, la variación de la osmolaridad, que es la respuesta a cambios

de volemia (el volumen de sangre circulante), y de volumen de fluido extracelular provocada por la variación en la cantidad de fluido isosmótico, es mucho más lenta: la eliminación del excedente de fluido isosmótico puede llevar hasta 24 horas.

La acumulación de sodio en las células se evita gracias a la acción de la ATPasa Na+ K+ (la bomba de sodio/potasio), confinándolo así al espacio extracelular. Las variaciones en el volumen del fluido extracelular isosmótico resultan de cambios en el contenido sódico del cuerpo. Así es, puesto que al retenerse el sodio, el sistema de sed y ADH hará que se retenga también el agua en el espacio extracelular, con el fin de preservar la osmolaridad de los líquidos corporales. Del mismo modo, si el cuerpo pierde sodio, también se perderá agua del espacio extracelular con el fin de mantener la osmolaridad de los líquidos corporales.

Puesto que el peso del cuerpo se mantiene con una constancia notable de un día para el otro, sabemos que tiene que existir un mecanismo que detecte alguna función del volumen de líquido extracelular y regula así el contenido sódico del cuerpo. Sin embargo, a diferencia de la comprensión exhaustiva que tenemos en lo que se refiere a la regulación de la osmolaridad de los líquidos corporales, nuestro conocimiento del sistema de regulación del sodio en el cuerpo es mucho menos completo. En este ejercicio de laboratorio deberá comparar el efecto de tomar 800 ml de agua con el efecto de tomar una cantidad comparable de líquido relativamente isosmótico con sodio

Osmolaridad de la orina

En los humanos, la osmolaridad de la orina puede variar entre un mínimo de 50 mOsmol/l y un máximo que ronda los 1.200 mOsmol/l. La osmolaridad está determinada por la necesidad de eliminar el exceso de agua (cuando la osmolaridad plasmática se reduce y los niveles de ADH son bajos), en cuyo caso la orina estaría diluida en comparación con el plasma; o bien la necesidad de retener agua (cuando la osmolaridad plasmática aumenta y los niveles de ADH son elevados), en cuyo caso la orina tendrá una mayor concentración que el plasma.

La gravedad específica de la orina es una medida de la relación entre la densidad de la orina y la densidad del agua. Normalmente se encuentra entre valores de 1,002 a 1,040 (el agua destilada tiene una gravedad específica de 1,000). En ausencia de proteína o de glucosa, la osmolaridad urinaria puede estimarse a partir de la gravedad específica de la orina mediante una simple ecuación:

osmolaridad de la orina (mOsmol/litro) = (gravedad específica de la orina - 1) x 36.000