Guia pràctica pel tractament de tendint parties.pdf

Documento des

Apunts Med Esport. 2012;47(176):143---168

www.apunts/org

ARTICLE ESPECIAL

Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic,tractament i prevenci

Guide to clinical practice for tendinopathies: diagnosis, treatment andprevention

Futbol Club Barcelona1

Serveis Mdics Futbol Club Barcelona, Barcelona, Espanya

Rebut el 3 de setembre de 2012; acceptat el 10 de setembre de 2012

cargado de http://www.apunts.org el 08/01/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

tc

lnjtd

Dmtmecte

erp

Disponible a Internet el 24 de octubre de 2012

Introducci

El dolor localitzat en el tend, especialment en el tenddAquilles i el tend rotuli, conegut com a tendinopatia,s molt com en individus que practiquen esport a nivellcompetitiu o de lleure. Tanmateix, i segons diversos estudis,sha demostrat que individus fsicament inactius tamb enpateixen. Per tant, es pot afirmar que lactivitat fsica no espot associar directament a la histopatologia i que lexercicifsic pot ser ms important en la provocaci dels smp-tomes que en ser el causant de la lesi1,2. Es consideraque la sobrecrrega indueix aquesta condici, perletiologia i la patognia no estan clarificades cientficam-ent.

La nomenclatura entorn del dolor crnic del tend s con-fusa. Fins fa poc es considerava que el dolor crnic a nivellaquilli i rotuli comportava la presncia dun componentinflamatori i els termes tendinitis i tendonitis susavende forma habitual. Actualment, lavaluaci histolgica deles bipsies, la microdilisi intratendinosa i les anlisisgentiques tecnolgiques de les bipsies han mostrat queno hi ha signes dinflamaci per prostaglandina i, per tant,
no shan dutilitzar aquests termes3.
Per altra banda, tamb sha demostrat que els tendonssn metablicament ms actius; actualment sutilitza el

1 Correu electrnic: [email protected] (D. Medina)

guniiev

1886-6581/$ see front matter 2012 Publicat per Elsevier Espaa, S.L.http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2012.09.001

erme tendinopatia per designar els smptomes dolorososrnics duna zona sensible i dolorosa del tend3.

Aquests quadres clnics poden veures complicats pera inflamaci de la beina externa del tend, anome-ada paratend. La inflamaci daquest embolcall con-untiu pot presentar-se de forma allada, i rep el nom deparatendinitis o de forma associada a una tendinopatia oendinosi, caracteritzada gaireb sempre per una crepitacie lestructura3,4 (taula 1).

Les tendinopaties sn una patologia de tractament difcil.iverses teories intenten explicar lorigen del dolor, i actual-ent la ms acceptada s la basada en el model vascular,

ot i que hi ha diferents lnies dinvestigaci pel que fa alecanisme de producci del dolor. Aquesta teoria se centra

n el desenvolupament neovascular local en les patologiesrniques del tend, cosa que suggereix noves idees en-orn als models de tractament, com ls de les injeccionssclerosants5.

Sha demostrat que el tractament conservador ambxercicis excntrics (amb o sense dolor) proporcionaesultats molt bons, a curt i mitj termini, a pacients queresenten tendinosi, i sassocia a una disminuci de la fra-ilitat i aprimament, cosa que afavoreix una hipertrfia in aspecte ms normal a lestructura del tend. Tanmateix,o existeix evidncia cientfica de les adaptacions histolg-
ques provocades per lentrenament excntric6. Hi ha certsndicis que fan pensar que el rgim dentrenament ambxercicis excntrics pot actuar interferint la transmissiasculonerviosa, cosa que laproparia a lacci que es
en nom del Consell Catal de lEsport. Generalitat de Catalunya.
dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2012.09.001http://www.apunts/orgmailto:[email protected]/10.1016/j.apunts.2012.09.001

144

Taula 1 Classificaci de les tendinopaties.

Diagnstic Descobertes microscpiques

Tendinosi Degeneraci tendinosa causadaper ledat, envelliment del teixitconjuntiu, sobrecrregai comproms vascular

Tendinopatia/trencament parcial

Degeneraci simptomticaamb disrupci vascular

Paratendinitis Inflamaci del paratend, sensetenir en compte si est coberto no de sinovial

Paratendinitis amb Paratendinitis associada amb

bspei

Mtdd

pcpld

F

Ht

M

Piittddpmmdmdce

tsre

M

Aleheca

uvr(odm

eupq

M

PdfufP

lium

M

Blleletn

pqi

ti

Documento descargado de http://www.apunts.org el 08/01/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

tendinosi degeneraci intratendinosa

Adaptat de Brukner i Khan (1993)21.

usca amb les injeccions esclerosants. Tamb es plantejai la prpia destrucci del tend degenerat pot iniciar unrocs de remodelaci amb lajuda del programa dexercicisxcntrics i els agents esclerosants. Aquestes i altres qest-ons encara shan de resoldre.

Lobjectiu daquesta guia de prctica clnica dels Serveisdics del FC Barcelona ha estat protocolitzar les acti-

uds diagnstiques, teraputiques i preventives que shane prendre davant les diferents tendinopaties, especialmente la tendinopatia aqullea i rotuliana.

Aquesta guia no pretn ser una revisi exhaustiva de laatologia tendinosa en lesport sin un document de treballlar, prctic i complet. Aix doncs, els protocols que esresenten es basen en el coneixement cientfic actual i enexperincia dels darrers anys en el treball diari enfrontaquest tipus de lesions.

isiopatologia de les tendinopaties

i ha 4 models que intenten explicar el dolor en lesendinopaties per sobrecrrega:

odel tradicional

roposa que la sobrecrrega del tend provoca inflamaci, per tant, dolor. Com es veur, labsncia de marcadorsnflamatoris posar en dubte aquesta teoria. Diversos au-ors han observat macroscpicament que els pacients ambendinopatia rotuliana es caracteritzen per la presnciaun tend de consistncia tova o amb fibres de collagenesorganitzades i de color groc fosc en la part posteriorrofunda del pol inferior de la rtula. Aquesta aparencaacroscpica es descriu com a degeneraci mucoide oixoide. A travs del microscopi sobserva com les fibrese collagen estan desorganitzades i separades per un aug-ent de la substncia fonamental. Per tant, la degeneraciel collagen, junt amb una fibrosi variable i una neovas-ularitzaci, han estat les descobertes bsiques dels estudissmentats anteriorment6,7.

Altres autors proposen una fase de transici des dun
end normal fins a una tendinosi o degeneraci de laubstncia mucoide en qu la fase inflamatria, si existeix,ealment seria molt curta, com ho demostren nombrososstudis8,9.
E

Le

D. Medina

odel mecnic

tribueix el dolor a 2 situacions10: per una banda, a unaesi de les fibres de collagen, tot i que hi ha situacionsn les quals el tend est completament intacte i tambi ha dolor. Una variant daquesta teoria afirma que no sl trencament del collagen el que produeix dolor, sin elollagen intacte residual contigu al lesionat, degut a lestrsfegit que supera la seva capacitat normal de crrega.

Dades procedents de nombrosos estudis que hantilitzat tcniques dimatge contradiuen aquesta darreraariant8,11,12, ja que pacients amb dolor en el tendotuli poden tenir una ressonncia magntica (RM) normalun pacient pot tenir una anomalia morfolgica molt petita

inexistent i presentar smptomes significatius), cosa queemostra que el dolor en el tend s degut a alguna cosas que a la prdua de continutat del collagen.En el cas de limpingement (compressi) tissular,

l tend sinsereix en una localitzaci en qu sofreixna compressi per part de los. Suposadament aquestsacients haurien daconseguir una millora simptomticauan el tend sallibera de la compressi, i no s aix.

odel bioqumic

roposa que la causa del dolor s una irritaci qumicaeguda a una hipxia regional i a la falta de cllulesagocitries per eliminar productes nocius de lactivitat cell-lar. Per tant, el dolor en les tendinosis podria ser causat peractors bioqumics que activen els nociceptors, la substncia

i els neuropptids.Els nociceptors es localitzen en els alerons rotulians

ateral i medial, la membrana sinovial, el periosti i el greixnfrapatelar. Totes aquestes estructures poden desenvoluparn paper important en lorigen del dolor. Aquest tercerodel es dna per vlid10.

odel vasculonervis

asat en el dany neural i la hiperinnervaci, suggereix quees fibres nervioses positives per a la substncia P es trobenocalitzades a la uni os-periosti-tend, de tal manera quels microtraumatismes repetits a la inserci del tend donenloc a un procs cclic disqumies repetides que afavor-ix lalliberament de factor de creixement neural i, perant, de substncia P que facilita la hiperinnervaci sensitivaociceptiva en el lloc de la inserci.

Segons aquest model, quan hi ha una lesi del tender degeneraci, les cllules afectades alliberen substnciesumiques txiques que impacten sobre les cllules venesntactes8,13---15.

Aquest ltim model s el ms acceptat actualment,ot i que hi ha diferents autors que opten per un modelntegrador que engloba els 4 models explicats fins ara.

tiologia de les tendinopaties. Factors de risc

origen de les lesions tendinoses t una relaci directa ambl tipus de forca que actua sobre el tend16.

Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic, tractament i prevenci 145

Taula 2 Resum dels factors intrnsecs associats a tendinop-atia per sobrecrrega.

Generals Locals

Sexe Malalineacions: peu hiperpronat ohipopronat, genu valg/var, anteversidel coll femoral. . .

Edat Dissimetria de membres inferiorsDebilitats muscularsDesequilibris muscularsLaxitud articular

Taula 3 Resum dels factors extrnsecs.

Mtodes dentrenamentDuraci o intensitat excessivaDficit dadaptaci fisiolgicaInadaptaci a lespecificitat de lentrenamentIncrements sobtats del programa dentrenamentErrors en ladaptaci individual a lentrenamentCanvis de superfcie dentrenament/jocEscalfament insuficientEntrenament general inadequatRecuperaci insuficientProblemes derivats del material

pesctplmaedcd

(tbdcd

ifeidjsdsc

idu

E

pm


Disminuci de la flexibilitat

De Paavola et al. (2005)16.

Principalment les lesions tendinoses sn produdes perforces de compressi, forces de frec o fricci, forces de tra-cci, o per diferents estmuls dintensitat lleu aplicats deforma repetitiva. Degut a aix, aquestes lesions poden tenirlorigen en factors interns o inherents al propi individu, tantsi es troben o no en la prpia estructura del tend o enfactors externs o extrnsecs, entre els que podem trobarlentrenament, el calcat o la superfcie de joc17.

Factors intrnsecs

Diversos estudis fan referncia a la isqumia com a causaprincipal de la tendinopatia18,19. Aquesta situaci es pro-dueix quan el tend est sotms a una crrega mxima oest comprimit per una prominncia ssia.

Com a factor lesional del tend sn freqents lesalteracions biomecniques. El problema ms com s lahiperpronaci del peu ocasionada per problemes anatmics,com lavantpeu valg, la laxitud lligamentosa del peu mitjo la debilitat del trceps sural16,20.

Altres alteracions biomecniques determinants delaparici de tendinopaties sn la torsi tibial lateral,la tbia vara, el peu pla i la dissimetria dels membresinferiors16. En aquest darrer cas, la majoria dautorsapunten que quan aquestes dissimetries sn superiors a1,5 cm shan de considerar com a factor de risc, tot ique en esportistes dalt nivell cal corregir aquest defectebiomecnic per damunt els 0,5 cm de diferncia entre unmembre i laltre.

Tamb cal esmentar el component actiu del nostre cos. Eldesequilibri dimportants grups musculars agonistes i anta-gonistes, o el tipus de treball o entrenament, sn factorsque tamb predisposen, en alguns casos, a patir lesionstendinoses16,21,22.

Finalment, el sexe tamb es considera un factor quepredisposa, essent el femen el ms procliu a patir tendino-paties. Aix pot ser degut a la menor capacitat del sistemamusculotendins de la dona per absorbir impactes repetits,units a desajustos hormonals i a carncies nutricionals. Peraltra banda, el sobreps s tamb un factor de risc intrnsecde patir tendinopaties16,23---25 (taula 2).

Factors extrnsecs

Destaquem com a causa principal una planificaci indegudadels entrenaments o una atenci incorrecta als criteris de

(cp

De Paavola (2005)16 i Brukner i Kahn (2007)21.

rogressi. Aix, laugment excessiu del temps de treball,ls entrenaments en superfcies molt dures, els canvisistemtics de superfcie, la disminuci dels perodes de des-ans, etc., sn causa moltes vegades de laparici de lesionsendinoses. El tipus de superfcie dentrenament hi juga unaper considerable precisament per la capacitat dabsorbirimpacte del peu contra el terra. Aix doncs, resultaolt significatiu un estudi sobre laparici de tendinopatia

qullea de les ballarines realitzat per Fernndez-Palazzit al. (1990), que observ que la superfcie de treball se fusta en el 4% dels casos, el 23% sinttica i el 45% deiment, superfcies classificades de major a menor capacitatabsorci8,21,26.

Un altre aspecte remarcable s la manca daclimataciel pas dun ambient fred a un de calors o la quan-itat dhumitat relativa) que fa que lindividu no reguli la prdua daigua i altres minerals, cosa que incideixirectament sobre el collagen. No hi ha evidnciaientfica daquestes adaptacions provocades per la mancaaclimataci.

En definitiva, podem observar molts condicionants quenflueixen en la lesionabilitat dun tend, cosa que aconsellaer una anlisi biomecnica de la disciplina esportiva, unstudi dels antecedents i condicionants del esportistes

tamb dels factors externs que, tot i que nhi haincontrolables, permeten reduir les influncies sobre elsugadors. s a dir, un tend esdev patolgic quan no potuportar la seqncia de crregues a qu sel sotmet; unels nostres objectius principals s entrenar-lo per tal queadapti a aquest ritme de treball o saber disminuir les solli-itacions sobre el tend8 (taula 3).

La identificaci i posterior eliminaci dels factors afavor-dors de la producci de la lesi s el tractament fonamentale les tendinopaties, cosa que s essencial si volem evitarna nova lesi del tend.

pidemiologia

s imprescindible conixer la incidncia que tenen aquestesatologies en lesport dalt nivell i molt concretament en eln del futbol.
Segons estudis de la Uni Europea de Futbol Amateur
UEFA), des de la temporada 2001-2002 a la 2008-2009 esomptabilitzaren 32 lesions tendinoses en el total dequipsarticipants en competicions europees, fet que representa

1

ud(

trc

relmemt(

D

Ulnc

mgodap

sc

cdeavuc

btm

(psfhv

fiile

n(v

ldm

P

RTtpetaple

EAfiaaUdAdio

RLiAcaup

d

TLmle

T

Smei

T

A


46

n 6% del total de les lesions. Daquestes 32 lesions, 7 forenel tend dAquilles (2,7% del total) i 6 del tend rotuli2,2% del total)27.

Diferents estudis demostren que entre el 30 i el 50% delotal de les lesions esportives es produeixen per sobrecr-ega, de les quals les alteracions del tend dAquilles snonsiderades de les ms comunes28,29.

A ms, altres estudis depidemiologia de la tendinopatiaotuliana fan referncia a com incideix aquesta tendinopatian diferents esports com el ciclisme, el futbol, el voleibol,atletisme, etc. Aquest estudi conclou que la incidnciaitjana de la tendinopatia rotuliana s dun 14%. Ara b, els

sports que requereixen una velocitat major de contracci is potncia de la musculatura extensora del genoll (salts)

enen major incidncia, fins arribar als casos del bsquet31%) i del voleibol (44%)30.

iagnstic

na exploraci fsica profunda i detallada, combinada ambecografia i la RM (tot i que lespecificitat daquesta darrerao s total) o la bipsia, ajudaran a establir un diagnsticorrecte.

Normalment lexploraci fsica mostra un rea del tends sensible i amb dolor durant lactivitat de crrega,

eneralment accentuada a 30 graus de flexi. Tambbservem amb molta freqncia una prdua de volum ie forca muscular causada per la inhibici reflexa (mec-nisme de protecci del dolor), sobretot del qudriceps,er tamb, en certa manera, dels isquiotibials.

En la prctica esportiva la limitaci funcional s con-iderable i depn del nivell dafectaci de les fibres deollagen.

La rigidesa articular s un signe clnic que cal tenir enompte, perqu es produeix quan larticulaci es defensael dolor o de la poca massa muscular protectora, sobretotn crrega. El vessament sinovial no s un signe guia perl diagnstic, per no obstant aix, la seva aparici s deital importncia per descartar altres lesions com lhoffitis,na sndrome femoropatellar o lesions condrals, sobretot delartleg patellar.

Una bona anamnesi i la identificaci dels condicionantsiotipolgics/morfolgics comportar la detecci dels fac-ors de risc fonamentals i, conseqentment, laportaci deesures teraputiques i preventives.Actualment, lescala Victorian Institute Sport Assessment

en endavant VISA) permet avaluar clnicament les tendino-aties rotulianes i aqullees (VISA-A) i aporta informaciobre la severitat simptomtica i la capacitat esportiva iuncional de lesportista valorat31,32. Malgrat que la VISA-Aa estat traduda a diferents idiomes, actualment no estalidada ni en catal ni en castell33---37.

Ls de lecografia i el doppler s considerat un mtodeable per estudiar lestructura del tend, donat que permet

dentificar una neovascularitzaci dins i fora derea amb canvis estructurals del tend (nicamentn tendons amb tendinosi i no en tendons normals)38.

Amb ls de bipsies a nivell de tend shan trobateuropptids, cosa que indica no una inflamaci qumicaper prostaglandina E2), sin una inflamaci neurognicaia neuropptids com la substncia-P (SP). De tota manera,

Eler

D. Medina

a dificultat o lexcessiva agressivitat per fer una biopsiael tend fa que quedi en un segon pla, pel que fa a laetodologia destudi.

roves complementries

adiologia simpleot i que no s una prova vital per avaluar les estruc-ures tendinoses, la radiologia simple pot ajudar a excloureatologies com els tumors ossis que es manifesten clnicam-nt com a lesions tendinoses, o calcificacions de partsoves. En els esquelets immadurs permetr visualitzarvulsions apofisries38. s utilitzada per detectar factorsredisposants: calcificacions intratendinoses, posici dea rtula, existncia dOsgood-Schlatter, ossos trigonum,xstosi calcnia, etc.

cografiactualment s la prova ms utilitzada, tant per la sevaabilitat com per la facilitat en realitzar-la. Lecografiaporta una bona imatge de lestat de les fibres de collagen,ix com els vasos nous que hi ha al voltant del tend.na de les claus de lecografia s que s una exploraciinmica que permet complementar lexploraci clnica.porta, doncs, informaci transcendent de la funcionalitatel tend. Lecografia dels tendons requereix experincia

s operador depenent (tant la RM com lecografia snperadors dependents)38.

essonncia magnticaa RM s actualment menys utilitzada que lecografia tot

que proporciona imatges amb informaci considerable.porta tamb dades sobre lestat daltres estructures arti-ulars i s vital en el diagnstic diferencial. El principalvantatge de la RM enfront a lecografia s que proporcionana visi reproduble de lrea destudi en mltiples plans iermet descartar altres patologies dorigen no tendins38.

Actualment lRM, en crrega i dinmica, s una provaelecci per valorar la tendinopatia.

omografia computeritzadaa tomografia computeritzada (TC) t un paper molt li-itat en el diagnstic per imatge del tend. Tant la RM com

ecografia permeten un visualitzaci millor sense exposarl pacient a radiacions ionitzants38.

ractament mdic

han descrit nombrosos tipus de terpies en el tracta-ent conservador de la patologia tendinosa. Malauradam-

nt, molt poques han demostrat una base cientficamportant, tret del treball excntric39,40.

ractaments farmacolgics i biolgics

ntiinflamatoris no esterodals
l paper dels antiinflamatoris no esterodals (AINE) enes tendinopaties s controvertit40---43. Els AINE inhib-ixen lactivitat de la ciclooxigenasa i provoquen unaeducci de la sntesi de prostaglandines proinflamatries41.

trac

HLDpaalpt

thcdlcqnss

DLcmeiSertiltlia

mtuitdidl

dtep

apmc


Guia de la prctica clnica de les tendinopaties: diagnstic,

Addicionalment, es postula que tenen un efecte analgsic,possiblement independent de lacci antiinflamatria40.

En el cas de les tendinopaties agudes es debat si blo-quejar la resposta inflamatria immediata s til o no, donatque irnicament lefecte analgsic permetria als pacientsobviar els smptomes inicials, tot afavorint levoluci latentdel quadre i dificultant el procs de reparaci i afavorint lacronificaci40,41. Actualment levidncia demostra que elsAINE no prevenen la degradaci del collagen ni la prduade les forces tensils dels tendons en patologia tendinosaaguda44, per com succeeix en moltes ocasions, aquestestroballes no sn universals40. Aix doncs, en els quadres agutsno associats a bursitis, tenosinovitis o qualsevol patologiainflamatria acompanyant, sembla indicat el tractamentamb paracetamol per comptes dAINE42.

Respecte a la tendinopatia crnica, el paper dels AINEs igualment incert. La literatura suggereix que la tendino-patia crnica no presenta reacci inflamatria, ms enll debursitis o sinovitis associades43, per la qual cosa no existeixun fonament racional per a ls dels AINE41 en aquest tipusde patologia quan no es troba associada a processos infla-matoris concurrents.

Segons la nostra experincia, tant en la patologia agudacom en la crnica, ls dAINE durant un perode curt detemps (fins a 7 dies) permet assolir un nivell danalgsiaque facilita linici efectiu de tractaments que shan mostrateficacos en la modificaci de la patologia a llarg termini,com el treball excntric. Tanmateix, hem de tenir encompte que s una medicaci no exempta de riscos mdicspotencialment seriosos (gastrointestinals, renals i card-iovasculars), per la qual cosa el seu s racional ha defonamentar-se en una anamnesi adequada i una exploracifsica i un diagnstic mdic correcte45.

CorticoidesLes injeccions de corticoides han estat, i sn, administradesamb freqncia en el tractament de les tendinopaties40,45,46.Tanmateix, no es tracta duna tcnica carent defectesno desitjats, tant locals (atrfia drmica, necrosi grassa,hipopigmentaci, augment de la simptomatologia post-injecci, infecci) com sistmics (hiperglucmia transitria,leucocitosi)40,45. Tamb sembla que s possible que la inte-gritat mecnica del tend pugui veures afectada40.

Les revisions sistemtiques publicades sobre lefecte deles infiltracions de corticoides en epicondilitis i tendinop-atia del manegot rotador han confirmat lefecte inicialbeneficis (3 setmanes) per no demostren beneficis pelque fa als resultats a llarg termini i/o als ndexs derecaiguda40,46.

Han estat descrits trencaments tendinosos desprsdinfiltracions de corticoides, en particular en el tenddAquilles. Malgrat que els estudis suggereixen queels corticoides redueixen la forca tensil del tend, inafavoreixen tericament el trencament, aquests resultatshan esat qestionats per diversos autors perqu noexisteixen estudis controlats39,40.

Actualment no hi ha bibliografia que pugui avalar ls sis-temtic de corticoides en la patologia tendinosa, per aixla seva indicaci correcta recau en una valoraci clnicamdica acurada, racional i individualitzada en cada cas45.

dees

tament i prevenci 147

eparinaheparina s un glucosaminogluc format per la uni dcid--glucurnic i D-glucosamina. Es troba naturalment en elsulmons, en el fetge, en la pell i en els mastcits. s unnticoagulant ben caracteritzat i t efectes profilctics i ter-putics en les trombosis arterial i venoses47. Tericamentheparina en la patologia tendinosa, i particularment en laatologia aguda, podria ajudar a reduir les adhesions i elsranssudats de fibrina40.

Williams et al. (1986) observaren en un model deendinopatia crnica aqullea en conills tractats ambeparina, que havia millorat lorientaci de les fibres deollagen, i que la cellularitat i la neovascularitzaci havienisminut40,48. Posteriorment, Tatari et al. (2001) estudiarenefecte de lheparina en un model de tendinopatia aqullearnica en rates. Tanmateix, segons aquest estudi semblaue lheparina tenia un efecte degeneratiu, sense evitar-e el procs degeneratiu40,47. No hi ha evidncia cientficauficient que justifiqui ls daquesta terpia de formaistemtica39,40.

extrosaa dextrosa hiperosmolar ha estat utilitzada durant anysom a part dels tractaments de proloterpia per al dolorusculoesqueltic crnic. La proloterpia s una tcnica

n la qual una petita quantitat duna soluci irritant snjectada entorn de la inserci del tend o lligament49,50.especula que la dextrosa provoca una resposta prolif-rativa cellular degut a la major osmolaritat de la soluciespecte al teixit intersticial50, i indueix un procs inflama-ori que facilitaria la producci de factors de creixement

afavoriria la proliferaci de fibroblasts, incrementanta producci de matriu extracellular51. En lmbit de lesendinopaties shan publicat sries de tendinopatia deadductor en jugadors de futbol i rugbi, tendinopatia rotul-ana i aqullea, tractats satisfactriament amb proloterpiamb dextrosa51.

Un primer treball publicat el 2007 per Maxwell et al.odific la tcnica en realitzar la injecci de forma intra-

endinosa guiada ecogrficament, amb la intenci dinduirna reacci inflamatria i iniciar la cascada de cicatritzaci

la subsegent sntesi de collagen. Lestudi es dugu aerme amb pacients afectats de tendinosi crnica del tendAquilles, i es redu significativament el dolor en reps

durant les activitats de crrega. Tot i linters clnicaquests resultats cal assenyalar, com a limitaci, queestudi est mancat de grup control49.

Uns resultats similars shan observat en pacients afectatse fascitis plantar crnica als quals sels realitz la infil-raci mitjancant control ecogrfic de dextrosa. Tal comn el cas anterior, lestudi est mancat de grup control irotocol daleatoritzaci50.

Posteriorment, el mateix grup ha publicat un seguiment 2 anys, clnic i ecogrfic, de pacients afectats de tendino-atia aqullea (insercional i del cos del tend) tractatsitjancant la injecci de dextrosa intratendinosa sota

ontrol ecogrfic51. Sobserv una millora significativa del
olor en ambds casos (insercional i del cos del tend)n reps i en les activitats diries. Des del punt de vistacogrfic, sobjectiv una reducci de la grandria i de laeveritat de la hipoecogeneicitat i la neovascularitzaci.

1

Ap

r

PLdtalldeippe1aop

ALHp

g1trqmT2

PHlntml

izdasi

d3aaec

TRtsmttc

GStssaebEcra

FLbec

ddsplf

ecpte

pv

e

CAplclp

m


48

ix no obstant, lestudi est mancat de grup control i dunrotocol daleatoritzaci51.

En resum, calen ms dades destudis controlats i aleato-itzats per recomanar aquest tractament.

roloterpia amb glucosa/ropivacana/lidocanaa proloterpia s una tcnica en qu una petita quantitatuna soluci irritant s injectada en torn de la inserci delend o lligament. Recentment sha publicat un estudi ale-tori que compar lefectivitat del treball excntric, ambaplicaci duna combinaci de glucosa, ropivacana iidocana mitjancant proloterpia i la combinaciambdues tcniques (treball excntric ms prolot-rpia) en pacients amb tendinopatia aqullea nonsercional52. La proloterpia ----i especialment laroloterpia combinada amb el treball excntric----rovoc una millora clnica ms rpida que el treballxcntric allat; no obstant aix, els resultats als2 mesos, valorats mitjancant VISA-A, foren similars enmbds casos. Com en la majoria de tractaments conservad-rs de la patologia tendinosa, sn necessaris ms estudiser avaluar-ne leficcia.

protininaaprotinina s un inhibidor de la proteasa dampli espectre.abitualment sutilitza en cirurgia cardaca per a la reduccirofilctica de les prdues sangunies40.

A la literatura hi ha 2 estudis, tots 2 aleatoritzats ambrup control, i amb un nombre de subjectes proper a00. Ambds estudis mostraren beneficis significatius en pa-ologia aqullea (insercional i paratendinopatia) i tendonsotulians (insercional i cos del tend). Els autors suggereixenue la inhibici dels enzims que degraden el tend s elecanisme dacci que afavoreix la resposta reparadora40.

anmateix, laprotinina (trasylol) fou retirada del mercat el008.

olidocanoloksrud et al. (2006) sostenen que lorigen del dolor en

a tendinopatia aqullea crnica est relacionat amb laeovascularitzaci. Lesclerosi amb polidocanol es mos-r efectiva i redu el dolor perqu, presumiblement, dis-inueix la neovascularitzaci i la innervaci sensitiva que

acompanya5,40.Aquests resultats van fer crixer la hiptesi que els vasos

els nervis de lentorn eren els responsables del dolor en lesones amb tendinosi. Per confirmar aquest fet, es van feriferents estudis i experiments utilitzant petits volums dungent esclerosant de vasos fora del tend (polidocanol), iobservaren els resultats que, tant a curt com a llarg term-ni, foren positius5.

El perode necessari de rehabilitaci estipulat desprse rebre una infiltraci dagent esclerosant inclou d1 a

dies de reps. No es podr aplicar la crrega mxima,
nivell del tend, fins al cap de 2 setmanes. Actualment,questa tcnica pot considerar-se experimental per 2 raons:l procediment s tcnicament demandant i no shan publi-at estudis aleatoritzats controlats40.
Ldci

D. Medina

rinitrat de glicerolecentment shan publicat alguns treballs de patologiaendinosa aqullea, extensora de lavantbrac i tend delupraespins. En comparar-la amb el grup control, sobservillora en la patologia del membre superior amb ls del

rinitrat de glicerol. El mecanisme dacci resulta incert,ot i que els autors especulen amb un increment de la vas-ularitzaci per vasodilataci40.

lucosaminoglucans polisulfatatsha descrit a la literatura la millora de la patologia delend dAquilles dels humans i del tend flexor digitaluperficial dels cavalls, desprs del tractament amb gluco-aminoglucans polisulfatats (GAGPS). A lestudi realitzatmb humans es compar GAGPS amb indometacina oral. Enl seguiment a un any el 66% del grup GAGPS present unaona resposta, enfront del 33% del grup dendometacina.ntre altres aspectes metodolgics, com labsncia de grupontrol, lestudi es limit a lavaluaci de la patologia pe-itendinosa. Sn necessries ms dades per poder recomanarquest tractament39,40.

actors de creixement autlegs (plasma ric en plaquetes)s de factors de creixement autlegs ha causat, en elsltims anys, una gran expectativa davant els aparentsons resultats clnics obtinguts. Es creu que poden afavorirl procs de cicatritzaci mitjancant la regeneraci delollagen i lestmul duna angiognesi ben ordenada40,53.

Els factors poden ser administrats en forma de sang aut-loga o plasma ric en plaquetes (PRP). Edwards et al. vanescriure ls dinfiltracions de sang autloga en epicon-ilitis crniques amb bon resultat. Tanmateix, una revisiistemtica recent respecte a ls daquesta tcnica enatologia aqullea crnica mostra una forta evidncia quees infiltracions de sang autloga no milloren el dolor o launci54,55.

Respecte al PRP, aquesta mateixa revisi mostr unavidncia limitada pel que fa a ls en patologia tendinosarnica54. En un estudi previ daquest mateix grup, en elsacients tractats amb treball excntric ls de PRP no mos-r millora en la funci ni en el dolor desprs de ls de PRP,n comparar-lo amb injeccions de srum sal55.

Addicionalment, existeixen moltes preguntes sense res-osta en el camp dels factors derivats del PRP: quin s elolum ptim i la freqncia daplicaci?55.

Per ltim, cal recordar que ls de factors de creixementst regulat especficament per la WADA56.

llules mare (steam cells)ctualment hi ha gran inters en investigar el paper queoden jugar les cllules mare en el tractament de lesesions tendinoses. Existeixen dos tipus fonamentals dellules mare: embrionries (pluripotencials, tot i quea investigaci est restringida per motius tics) iostnatals40,53.

Les cllules mare postnatals es subdivideixen en cllulesare hematopotiques i cllules mare mesenquimals.

es cllules mare mesenquimals tenen la capacitat deiferenciar-se en nombroses cllules incloent-hi tencits,ondrcits i fibroblasts. Per aix presenten un potencialnteressant com a alternativa futura de tractament40,53,57,58.

trac

LAiemp

TAtsi

pasdsdeim

lelnt

Laucf

Cltsc

TEf

dpmeadecea



Les cllules mare mesenquimals han demostrat quesn capaces de promoure la cicatritzaci del tend enmodels animals de lesi tendinosa aguda40,58. En aquestatcnica les cllules mare sobtingueren de la medulla ssiai foren implantades sota control ecogrfic en el cos dela lesi tendinosa. No shan publicat estudis de resultatsa llarg termini, per els resultats a curt termini resultenesperancadors53.

Injeccions de grans volums guiades per imatgeDarrerament sha descrit la injecci de volums dentre 20i 50 ml duna combinaci de bupivacana, hidrocortisona isrum sal com a tractament de diferents tendinopaties.Tant en la patologia aqullea com en la rotuliana, els autorssuggereixen que la injecci daquests volums produeix unefecte mecnic local que destrueix la neovascularitzacii afecta tamb la innervaci que lacompanya, tant pertraumatisme directe com per isqumia, cosa que provocauna millora immediata del pacient i permet que inici eltreball excntric59,60.

El perode estipulat necessari de rehabilitaci,desprs de rebre una infiltraci amb alts volums, incloud1 a 3 dies de reps. Fins a la segona setmana no espodr aplicar la crrega mxima a nivell del tend. Actual-ment, aquesta tcnica pot considerar-se experimental perdues raons: el procediment s tcnicament demandant i noshan publicat estudis aleatoritzats controlats.

Tractament rehabilitador

CrioterpiaLs de la crioterpia en la lesi aguda del tend s unaprctica habitual40. Sovint saplica amb forma de bos-ses de gel (picat), bosses de gel qumic, banys de gel(whirlpool, banys de contrast) i massatges amb gel61.Tanmateix, tal com ocorre en moltes de les terpies util-itzades, hi ha pocs treballs que nhagin analitzat, des dunaperspectiva cientfica, la utilitat real40,61. Es creu que el fredredueix el flux sanguini tisular, el dolor, la velocitat de con-ducci nerviosa, la taxa metablica del tend i, per tant,ledema i la inflamaci de la lesi aguda40,49. Sembla que elprincipal benefici sigui lanalgsia, cosa que en justifica lapopularitat40.

CalorCom la crioterpia, lescalfor s un altre tractament dscom en la patologia tendinosa40. Clssicament se separaen 2 categories: superficial i profunda. Dins la superficialsinclouen hot packs, lmpades dinfrarojos, whirlpool,banys de parafina i fludoterpia. En la modalitat de calorprofunda sinclou lultras i la diatrmia61.

Lultras t un efecte trmic en els teixits i provoca unescalfament local, tot i que aquest escalfament pot serpalliat si semet per pulsacions (intermitent). Malgrat lapopularitat de lultras, hi ha poques evidncies cientfiquesque en justifiquin ls40.

Hi ha 3 tipus de diatrmia: ona llarga, ona curta i
microones. Actualment ls de lona llarga (longwave) no tutilitat clnica, degut al risc de cremades. Respecte a lonacurta i a les microones, la literatura no recull cap treball queen descrigui limpacte en el procs reparador del tend40.
tament i prevenci 149

serlguns autors han preconitzat ls de lser fred de baixa

ntensitat en el tractament de les tendinopaties. Tanmateix,ls resultats sn contradictoris, i per tant no es pot reco-anar el lser fins que noves evidncies en clarifiquin elaper40,61.

erpia manuallgunes terpies manuals gaudeixen de popularitat en elractament de les lesions tendinoses. Les dues ms comunesn el massatge transvers profund (popularitzat per Cyriax)

la mobilitzaci de parts toves40.El massatge transvers profund ha estat objecte de revisi

er part de la Cochrane. Noms es localitzaren 2 treballsleatoritzats de suficient qualitat per ser-hi inclusos: unobre el tractament de tendinopaties de lextensor radialel carp (epicondilitis) i un altre sobre el tractament de landrome de fricci de la cinta de Maissiat (iliotibial). En capells el massatge transvers profund mostr benefici sobrel grup control respecte al dolor, forca o funcionalitat, tot

que les conclusions foren limitades per la petita grandriaostral40.La mobilitzaci de parts toves consisteix en la mobi-

itzaci via massatge de lrea del voltant del tend questimularia laportaci sangunia en lrea prxima a laesi, afavorint la cicatritzaci del tend. De tota ma-era, no existeixen estudis que justifiquin ls daquestacnica40.

rtesis de taloneres s un tractament utilitzat sovint com adjuvant en la patologia tendinosa de lAquilles. Noms hi han article aleatoritzat en el qual no es van observar difern-ies entre els que usaven taloneres i el grup que no en vaer servir, ni als 10 dies, ni als 2 mesos40.

En lepicondilitis, ls drtesi fou motiu duna revisiochrane que comprengu 5 treballs aleatoritzats, per

es evidncies sn insuficients per justificar-ne ls. En laendinopatia del tend tibial posterior es recomana ls dunuport de larc longitudinal medial del peu. No hi ha estudisontrolats sobre aix.

reball excntricl treball excntric provoca un augment de la longitud, deorma activa, de la uni musculotendinosa40.

La millora del dolor basada en un programa excntric shaemostrat en el tractament de la tendinopatia de lAquilles,er no en la del tend rotuli. Tanmateix, com veurems endavant, tamb shan trobat resultats esperancadors

n ls dexercicis excntrics per abordar les tendinopaties nivell del tend rotuli i, recentment, en la tendinopatiael supraespins de llarga evoluci. El grup de Curwin foul primer, els anys vuitanta del segle passat, que ho va des-riure, i posteriorment ho va demostrar Alfredson1,62. Podemstablir diverses hiptesis sobre els bons resultats obtingutsmb el treball excntric:

Augment del gruix del tend (o manteniment) i de la forcade tracci que afavoriria la recuperaci posterior de laseva estructura normal.

1

ep

ELpde

ldm(tiAutrrdcdidppechll

OLac

tdm

t

HNlo

ol

thi

ecrfim

T

Cemlmintp

tdTeimtcdl

E

Ecepd

FLnpmzdemm

pal


50

Un efecte destirament de la unitat miotendinosa i, perconsegent, disminuci de la tensi.Dolor en el treball excntric que es pot associar amb unaalteraci en la percepci.

Una darrera explicaci, associada a la teoria vasculo-nerviosa, ens indica que, amb ls dexercicis excntrics,els nervis i els vasos del voltant de la zona lesionada estrenquen i desapareixen i, per tant, no transmeten dolor.

Malgrat que en la poblaci escandinava els exercicisxcntrics shan mostrat molt efectius63, a lestudi realitzater un altre grup angls leficcia va arribar al 60%58.

lectroterpiaefecte fisiolgic de lelectricitat pot variar depenent de laolaritat, la freqncia, la durada de la pulsaci, la longitudona, la intensitat, el cicle, la collocaci dels elctrodes il temps del tractament61.

Aquests darrers anys ha augmentat linters peranomenada electrlisi percutnia intratendinosa (EPI),onats els aparentment bons resultats obtinguts. Terica-ent consisteix en provocar una reacci electroqumica

alcalina fins a la liqefacci) a la regi degenerada delend, mitjancant laplicaci de corrent galvnic daltantensitat a travs dagulles catdiques (pol negatiu).

lmbit espanyol aquesta tcnica sest convertint enna tendncia ds habitual en tot tipus de patologiesendinoses. Recentment, Snchez Ibnez (2008) va reportaresultats satisfactoris en pacients afectats de tendinopatiaotuliana insercional crnica desprs de 15 a 17 sessionsEPI en un perode comprs entre 2 i 6 setmanes. El me-anisme dacci proposat fou la dissociaci de les molculesaigua i sal en els seus elements constitucionals que, pernestabilitat inica, dna lloc a la formaci de molculeshidrxid de sodi. Aquestes molcules dhidrxid de sodi,rodudes a nivell de lelctrode actiu, provocarien una res-osta inflamatria molt localitzada noms, i exclusivament,n la regi tractada, que facilitaria un fenomen de fago-itosi i una posterior regeneraci del tend64. Tanmateix noem pogut trobar en la literatura cap treball que justifiquis del corrent galvnic intratendins en el tractament dea patologia tendinosa, aguda o crnica.

nes de xoc extracorpriess dones de xoc extracorpries ha obtingut protagonismequests darrers anys, particularment en les tendinopatiesalcificants40,65.

Recentment sha demostrat que en el tractament de laendinopatia aqullea la combinaci de treball excntric iel tractament repetitiu dones de xoc de baixa energia ss efectiu que el treball excntric allat66.Tanmateix, hi ha poca evidncia en la resta dafeccions

endinoses40,61.

idrocinesiterpiao hem pogut trobar a la literatura estudis que protegeixin

s de la hidrocinesiterpia en la patologia tendinosa, aguda
crnica.
Preconitzada per treballar en descrrega de pes corp-ral, en lactualitat per realitzar treball de descrregas de piscines est sent desplacat per les cintes

pocd

D. Medina

ransportadores antigravetat, en ser ms econmiques,iginiques, fcils de mantenir i adaptables a qualsevolnstallaci esportiva o de tractament.

Es tracta de cintes transportadores que permeten reduirl pes corporal fins a un 80% mitjancant la creaci dunompartiment estanc, cosa que permet treballar en descr-ega des de fases molt primerenques durant la rehabilitaci,ns a la realitzaci de lentrenament dalta intensitat,inimitzant la crrega articular.

endinopatia aqullea (no insercional)

om hem comentat, les lesions tendinoses, i enspecial les tendinopaties aqullees, es produeixen pericrotraumatismes repetits que condueixen al fracs en

eficincia mecnica dels fascicles del tend26,67,68. Aquestsicrotraumatismes originen una zona de degeneraci, una

nflamaci (que, com ja sha explicat, en els darrers estudiso sha objectivat en els models de producci de la lesiendinosa) i una necrosi que alguna vegada pot produiretites ruptures de lestructura del tend39.

El tend dAquilles, com se sap, s capac de supor-ar fins a 17 vegades el pes corporal67. Durant la carreras capac de suportar fins a un 10% destirament dese la seva longitud de reps sense patir canvis69,70.amb sha pogut veure que durant la fase de carreral tend dAquilles est sotms a una crrega que equ-val a 6-8 vegades el pes corporal de lindividu71,72, ialgrat que la majoria destudis realitzats en labora-

ori es refereixen a tendons que shan sotms a trac-ions constants, no hi ha dubte que la submissi del tendAquilles a fortes crregues repetides fa que es provoqui laesi.

tiologia i factors de risc

n parlar detiologia hem desmentar factors intrnsecs,om les malalineacions, els desajustaments biomecnics,tc., i factors extrnsecs, entre els quals esmentaremrincipalment les causes traumtiques, els errorsentrenament, els factors ambientals, etc.8,16.

actors intrnsecsa hipxia es considera com un factor etiolgic determi-ant que, en el cas del tend dAquilles, est accentuatel seu peculiar disseny anatmic que provoca que la porcis central del tend, a uns 4 cm de la inserci a la

ona calcnia, sigui la ms vulnerable durant les accionsimpacte repetit. Donada lestructura mateixa del tend,n aquesta zona s on es produeixen els estrangulamentsajors de vasos i, conseqentment, els canvis isqumicsajors67,73.Aix, les malalineacions de maluc, genoll, turmell i peu

rodueixen una accentuaci major dels esforcos que duu terme el tend dAquilles, amb el risc consegent deesi23,24.

Podrem fixar-nos especialment en la pronaci del
eu, ja que ha estat la ms associada a aquesta pat-logia per diversos autors67,74,75. Diversos estudis tambonsideren el rerepeu var, juntament amb la rotaci mediale la tbia, el genoll var, lavantversi femoral, etc.76.


Taula 4 Resum de factors intrnsecs associats a lesions persobres del tend dAquilles.

Malalineacions Hiperpronaci del rerepeu Peu pla Genu var o valg

Desequilibris i/o debilitat muscularInextensibilitat de parts tovesLaxitud articularSobreps

ldrdte

(1dpldLie

T

Hdrpt(

TEqed


Aportaci sangunia: isqumia o hipxia

De Kader et al. (2005)76 i Jurado y Medina (2008)10.

Per altra banda, el to del reps del trceps sural, ja siguiper debilitat o per desequilibri, pot alterar lextensibilitatdel complex musculotendins i dificultar aix labsorcidimpactes i augmentar el grau de pronaci amb el riscconsegent de lesions (taula 4).

Factors extrnsecsEntre els factors extrnsecs, els ms significatius podrienser la mala planificaci de la crrega o de les sessionsdentrenament, de manera que tant la quantitat desforcosrepetits sense un descans adequat, com la qualitatdels esforcos, sn determinants en laparici de la patologiadel tend dAquilles41,71,77.

Per altra banda, dins daquest apartat podem ferreferncia al calcat esportiu inadequat, ja que una mala dis-tribuci de les crregues o una mala absorci de limpacteprodut poden fer que es desencadeni la lesi68,76 (taula 5).

Valoraci i diagnstic clnic

A ms de la valoraci i dels criteris dexploraci descritsanteriorment i tal com veurem en la tendinopatia rotuliana,es tindran presents altres elements de mesura i quantificacide la severitat de la lesi que estem analitzant. Mafulli et al.(1998) han elegit el dolor, la inflamaci i el deterioramentdel rendiment com a segell clnic3.

Lescala del Victorian Institute Sport Assessment (VISA-A)permet una classificaci clnica de la tendinopatia aqulleabasada en la severitat simptomtica, la capacitat funcionali la capacitat esportiva31.

El dolor en el tend dAquilles i la seva implicacifuncional foren valorats tal com ho estableixen Blazina et al.
(1973) pel tend rotuli. A lestadi 1 el dolor noms apareixdesprs de lactivitat esportiva i no influeix en el rendimentde lesportista; a lestadi 2, el pacient presenta dolor a
Taula 5 Resum de factors extrnsecs associats a lesions porsobres del tend dAquilles.

Errors de lentrenament: excs de temps dentrenament,mala recuperaci, tcnica deficient, fatiga, etc.

Crrega de treball excessiva (moltes repeticions, moltsexercicis similars, etc.)

Equipament inadequat: calcat, superfcies de joc

De Kader et al. (2005)76 i Jurado y Medina (2008)10.

dp

Figura 1 Treball longitudinal sobre la beina peritendinosa.

inici de lactivitat esportiva, per amb lescalfamentesapareix i tampoc no afecta de forma significativa elendiment esportiu; a lestadi 3, el dolor est presenturant i desprs de lactivitat esportiva i provoca, fins iot, que lesportista es vegi obligat a deixar lactivitatsportiva78.

El qestionari VISA per a les tendinopaties aqulleesannex I) consta de 8 tems amb un rang de valoraci de 0 a00. Lestat ms satisfactori correspondria a una puntuacie 100, i a mesura que ens apropem al 0 ens estarem apro-ant a un estat pitjor o menys satisfactori del tend. Tanta classificaci clnica de Blazina et al. (1973), com lescalael VISA-A, estan validades per la comunitat cientfica31,78.escala VISA-A ha estat traduda i validada en diferentsdiomes, per encara no ho ha estat ni en catal ni enspanyol33---37.

ractament conservador

i ha molta controvrsia sobre el tractament conservadore la tendinopatia aqullea no insercional (taula 6). Unaevisi del Grup Cochrane, feta el 2001, va trobar tanmateixoques evidncies que justifiquen ls de qualsevol de leserpies usades ms comunament en aquesta patologia39,79

taula 6).

ractament en fase agudan fase aguda la prioritat s aconseguir que el tend ad-uireixi una extensibilitat i una viscoelasticitat adequades i,n cas de peritendinitis, disminuir el component inflamatorie la beina. Per tant, abans dintroduir-se en el protocole treball excntric cal condicionar lestructura seguint elsassos segents:

Bicicleta o treball sense impacte per escalfament deltend.

Terpia manual.--- Mobilitzaci de les articulacions del turmell i del

peu + escalfament del tend pre sessi de tractament.--- Treball transversal i dextensibilitat del tend previ als

excntrics (fig. 1).--- Treball longitudinal sobre la beina peritendinosa.

Estiraments en tensi activa del trceps sural previs altreball excntric.

Massatge de descrrega dels bessons/soli/planta del peu.

152 D. Medina

Taula 6 Graus de recomanaci pel tractament de la tendinopatia aqullea no insercional.

Recomanacions grau A: opcions de tractament que demostren una forta evidncia (estudis de nivell I o II)Cap opci no compleix aquest criteriRecomanacions grau B: opcions de tractament que demostren alguna evidncia (estudis de nivell III o IV)Tractament quirrgic de la tendinopatia recalcitrantRecomanacions grau C: opcions de tractament que demostren una pobre o contradictria evidncia (estudis de nivell IV)Treball excntric Trinitrat de glicerol Injeccions esclerosants/proloterpiaRecomanacions grau D: evidncia insuficient per ser recomanats (estudis de nivell I o II)Reps i modificaci de lactivitat UltrasOnes de xoc Lser de nivell baixInfiltracions amb corticoides Plasma ric en plaquetesInjeccions daprotinina

79

l nive

Eepdtcj

tee

d(a

a

el

8onadm

es

lr

dapfip

(3s

ivvqhTaeiE


De Courville et al. (2009) .Els criteris que estableixen el nivell de recomanaci en funci de

xercicis excntrics. El tractament mijancant exercicisxcntrics ha presentat resultats esperancadors i moltositius, a curt i a mitj termini (a diferncia del tractamente rgim concntric) en estudis realitzats amb pacients ambendinopatia a 2-6 cm per sobre del nivell dinserci en elalcani, per no en els que el dolor del tend es presentavaust a nivell de la inserci63,80,81.

El protocol utilitzat en aquest cas, independentment delipus o nombre dexercici que es faci, s el segent (protocolstndard proposat per Norregaard et al. [2007]80, Alfredsont al. [1998]63 i hberg et al. [2004]81):

Realitzaci dels exercicis durant 12 setmanes seguides (encas que el jugador estigui a la fase final de la recuperacies mantindran les 12 setmanes a partir daquest moment).

Realitzaci dels exercicis 2 vegades al dia els 7 dies de lasetmana.

Sis sries de 10 repeticions fent la baixada (fase excn-trica) sobre la cama afectada o les 2 cames, i la pujada(fase concntrica) sobre la cama sana o les dues cames.

Els pacients saben que poden realitzar el protocol ambolor i que poden patir dolor muscular dorigen retardatDOMS) durant les primeres sessions; a les sessions segents,

mesura que es repeteix lexercici, lefecte desapareix82,83.La crrega tamb es pot augmentar afegint una motxilla

mb pesos per intensificar lexercici.Desprs de les 12 setmanes de rgim dentrenament

xcntric, es redueix el dolor i saconsegueix queesportista torni al nivell dabans de la lesi1.

Alguns estudis recomanen que, durant les primeres setmanes daplicaci del tractament mitjancant el prot-col dexercicis excntrics, no sentreni ni es jugui a altivell competitiu73, mentre que altres permeten que els jug-dors continuin la prctica esportiva diria des del primeria de la posada en marxa. Aquests darrers obtenen resultatsillors desprs de 12 mesos de seguiment.Malgrat que hem comentat que es poden realitzar els

xercicis amb dolor o amb molsties, s important progres-
ar adequadament en la intensitat dels exercicis proposats.
A mesura que es superen els exercicis excntrics a lalitera, es comencar el treball excntric diari amb autocr-ega.

Cd

ll devidncia cientfica es defineixen a la taula 9.

En les tendinopaties en fase aguda sutilitza el protocolAlfredson (1998) que acabem de definir, encara que, enquests casos, donada lagressivitat del protocol, donemreferncia al treball excntric a la llitera, amb lajuda delsioterapeuta, de forma manual i en desgravitaci durant larimera setmana.

Utilitzarem, a ms, variants del protocol dAlfredson1998)63 usant una plataforma de vibracions mecniques a5 Hz84,85, un cop shagin superat amb facilitat els exercicisense vibraci, tal com els planteja lautor.

Hi ha diversos estudis realitzats amb grup control quententen comparar el treball de forca neuromuscular ambibracions mecniques amb el realitzat amb la crrega con-encional. En quasi tots els casos, els autors han comprobatue tant els guanys de forca com leficincia neuromuscularan estat considerables84---86 (fig. 2).reball de descrrega parcial. En aquest apartat, en fasesgudes de les tendinopaties aqullees sutilitzar el treballn cinta transportadora antigravetat, ajustat a les possib-litats funcionals del pacient.lectroterpia.

Corrents galvnics post activitat esportiva o post sesside tractament amb pol positiu, prop de la zona de doloro dinflamaci.

US (pulstil a 0,55 W/cm2 post sessi. No passar, en capcas, dels 2 min de tractament).

TENS o interferencials combinat amb crioterpia.Aquests darrers tipus de corrents saplicaran els dies queno sapliqui la microregeneraci endgena guiada.La microregeneraci endgena guiada s una tcnicaaplicable en casos aguts, quan desprs de 3 o 4 sessions detractament el dolor no remet. Consisteix en un tipusde corrent amb ona alterna, bifsica i de freqnciamodulada, que saplica de forma intratendinosa, intra-muscular i/o transcutnia, mitjancant agulles, per obt-enir lanalgsia i la regeneraci del teixit tou.

rioterpia. Saplicar en la fase inicial, 3 o 4 vegades alia.


0 Excntric manual El fisioterapeuta far els exercicis excntricsal jugador a la llitera i de forma progressivadacord amb la tolerncia

1 Excntric dAquil.les Amb el peu en posici horitzontal en el pla delesgla i el genoll flexionat un mx. de 50 a10, realitzar la fase de baixada molt poc a pocen uns 10 a 15 s i mantenir uns 3-4 s a baix.Desprs pujar noms fins a lhoritzontal ambel genoll en la mateixa flexi i sense passar lalnia de lesgla

2 Excntric dAquil.les dem que a lexercici 1 per sinclou lavibraci mecnica a 35 Hz

Figura 2

Tractament en fase crnicaAbans diniciar la pauta dexercicis excntrics, aconsellemsempre un treball de condicionament de lestructura tendi-nosa:

Bicicleta o treball sense impacte per tal descalfar eltend.

Terpia manual:--- Mobilitzaci de les articulacions del turmell i del peu.--- Treball transversal i dextensibilitat de les fibres de

collagen.--- Massoterpia dactivaci del trceps sural.--- Estiraments en tensi activa de la cadena posterior dels

membres inferiors (fig. 3).

Pauta dexercici excntric. En patologia crnicacomencarem amb lexercici nm. 1 del protocol dAlfredsonet al. (1998)63. Els exercicis excntrics del nm. 2 al 3 esduran a terme dacord amb levoluci clnica.

Proposem variants dels exercicis excntrics que espodran fer en fases avancades del protocol de trac-tament en tendinopaties crniques abans de la incorporacials entrenaments (exercicis excntrics des del nm. 4 al 7,dacord amb levoluci i la tolerncia del jugador) (fig. 4).

Figura 3 Treball transversal i dextensibilitat de les fibres decollagen.

TciEodOmdettCnRdtta

fmarj


reball amb descrrega parcial. Sutilizar el treball ambinta transportadora antigravetat, ajustada a les possibil-tats funcionals del pacient.lectroterpia. Corrents galvnics post activitat esportiva

post sessi amb pol negatiu prop de la zona de dolor oinflamaci.nes de xoc. De 5 a 10 sessions en les tendinopaties que noilloren amb el tractament estndard. El tractament donese xoc mai no es far de forma simultnia en el temps ambl de la microelectrlisi percutnia, donat que ambds trac-aments produeixen efectes agressius sobre lestructura delend i la suma dels 2 pot resultar massa arriscada.rioterpia. En fase inicial, 3 o 4 vegades al dia, i en faseo inicial, post activitat esportiva.etorn a la competici. Els jugadors cal que compleixineterminats requisits per poder ser donats dalta duna lesiendinosa, com la que hem contemplat fins ara, i poderornar a competir amb normalitat i evitar possibles rec-igudes. Un dels criteris ser en relaci amb lescala VISA:

No podran tornar al treball de camp els que estiguin persota duna puntuaci de 60.

Per incorporar-se al grup hauran de tenir una puntuaciper sobre de 80.

Haur dhaver millorat, almenys en 30 punts, des de laprimera vegada que es pass el qestionari, sempre quese sobrepassin els 70 punts.

Per altra banda la sensaci subjectiva de dolor ener exercici excntric pel tend dAquilles (tal com reco-anen Young et al. (2005)2 ----exercici nm. 1 dels proposats

nteriorment----, almenys ha dhaver disminuit a la meitatespecte a linici del tractament, dacord amb lescala sub-
ectiva del dolor, amb puntuaci de 0 a 10.
A ms, caldria complir els requisits segents:

Nivells de forca i de volum muscular adequats.

154 D. Medina

3ExcntricsdAquil.les dem a lexercici 2, per shi inclou lelectroestimulaci en el trceps sural

4 Reverncia bipodalDempeus amb els talons al terra. Es fa una flexi simultnia de malucs, genoll i flexi dorsaldel turmell sense aixecar el tal fins on es pugui (sense dolor o amb dolor tolerable). Es mantaquesta posici final durant 3-4 s per tornar desprs a la posici de partida

5Revernciaunipodal dem a lexercici 5, per aquesta vegada amb recolzament unipodal

6Pas enrere

Partint de davant dun esgla, es far un pas enrere amb la cama afectada, de manera que esrecolzi primer la punta del peu per anar passant el pes del cos de forma progressiva sobre laresta del peu a mesura que el cos saixequi cap a lesgla. Simultniament el peu que quedaavanat ajudar lleugerament en la fase dascens del cos fins que quedi por sobrede lesgla recolzat de nou sobre les dues cames

7 Pas enrere dem que lexercici 6, per amb vibraci mecnica a 35 Hz

ura 4

E

Etumlp

c

md

E

cdma


Fig

Desaparici de la neovascularitzaci al voltant del tend. Haver fet almenys 5 entrenaments complets amb el grup.

xercicis de prevenci secundria

ls jugadors que han sofert i han estat diagnosticats deendinopatia aqullea en algun moment de la temporada,n cop incorporats al treball de grup, hauran de seguir iantenir el treball preventiu per tal devitar recaigudes de

a lesi, durant almenys 12 setmanes, en sessions de 3 copser setmana, tal com es recomana a la bibliografia existent1.

Aquest treball de manteniment tindr les cara-terstiques segents:

Els principals exercicis que es realitzaran en aquesta fasede manteniment seran els exercicis nm. 1, 2 i 3 dels di-buixats anteriorment a lannex dexercicis excntrics pera la tendinopatia aqullea.

Es faran almenys 3 cops per setmana abans dels entren-aments i desprs de fer un escalfament especfic per alsexercicis esmentats.Al final de les sessions es far una descrrega manual iun treball dextensibilitat del tend dAquilles, almenys2 cops per setmana.

En els casos en qu el jugador amb molsties segueixi elateix rgim dentrenaments que els seus companys haure dur a terme unes mesures profilctiques:

hded

Bicicleta o treball sense impacte per escalfament deltend, sempre abans de les sessions.

Treball transversal i dextensibilitat del tend, abans dela sessi, de forma obligatria i diriament.

Massoterpia pre activaci del trceps sural.Treball excntric manual 3-4 15 repeticions, alternantla velocitat dexecuci.Estiraments en tensi activa abans dels entrenaments.Exercicis excntrics combinant 2 tipus dels exercicisexplicats: el nm. 1 amb el nm. 4, el nm. 2 amb el 5,etc., abans dels entrenaments.Inici de la fase dimpacte en el terreny de joc especfic unamica abans que la resta del grup i de forma ms gradual.

Al final dels entrenaments, acabar sempre amb descr-rega del trceps sural i estiraments en tensi pasiva.

Acabar les sessions amb 15 min de crioterpia de formasistemtica.

xercicis de prevenci primria

s cert que aquests darrers anys hi ha una evidnciaientfica suficient que demostra que un determinat tipuse treball simultani denfortiment i estirament del sistemausculotendins prev algunes lesions i millora determin-

des patologies de les estructures esmentades, per tamb
i ha estudis recents que parlen duna possibilitat deespertar una simptomatologia dolorosa en determinadesstructures tendinoses, que fins ara no lhavien presentat,esprs de fer el treball musculotendins en qesti85. En

tractament i prevenci 155

Taula 7 Resum dels factors intrnsecs associats a latendinopatia rotuliana.

Alteracions biomecniques: Pronaci excessiva del peu Anteversi femoral Tbia vara Rtula alta Angle Q augmentat

Rigidesa dels teixits tous: Banda iliotibial Retinacle extern Vast extern Trceps sural Isquiosurals Tensor de la fscia lata

Disfuncions musculars: Atrfia del vast intern

Er

FApjedbt

scmqt

ihfdprs dun salt . A aquest factor caldria afegir-nhi daltres,com el tipus dentrenament, les superfcies, etc. Altres au-tors alludeixen al paquet greixs subjacent com a origendel dolor, en detriment del tend esmentat. s un dels

Taula 8 Resum dels factors extrnsecs associats a latendinopatia rotuliana.

Entrenament: Crrega de treball excessiva Planificacions de la crrega inadequada

Superfcies i material esportiu inadequat:



aquests casos es va comencar amb el treball esmentat entendinopaties que ecogrficament presentaven imatges detendinosi, per que, com ja sha comentat, no presentavenclnica dolorosa.

A ms de seguir els exercicis preventius per a lestendinopaties aqullees, donarem algunes recomanacionsque poden ajudar a evitar laparici daquest tipus depatologa crnica, sobretot en perodes ms agressius, comla pretemporada.

QestionarisSeria convenient passar un qestionari als jugadors en quapareguin dades com ledat, el temps de prctica esportiva,les lesions tendinoses prvies, el temps de baixa per la lesiesmentada, etc.

Anlisi biomecnica de la bipedestaci, carrera i marxa,per tal de veure si hi ha alguna alteraci del recolzament,peu valg/var, pronaci anterior, limitaci en la dorsiflexi,genu valg, etc.

Estudi del calcat utilitzat ms freqentment per cada ju-gador.

Estudi de les superfcies on es realitzen normalment elsentrenaments durant la temporada i en especial durant elperode de pretemporada.

Escalfaments especfics previs a les sessions. Es reco-manen principalment estiraments en tensi activa i decontrast a linici de la sessi i estiraments passius al finalde la sessi.

Incloure, almenys dues vegades per setmana, exercicispreventius de les tendinopaties aqullees. En els estira-ments diaris, recomanats anteriorment, que actuaransobre lestructura musculotendinosa, sinclour un treballde 2 vegades per setmana, de 6 sries de 10 repetic-ions amb cada cama de lexercici excntric nm. 1, vistanteriorment (fig. 5).

Es podr alternar fent nicament la fase de descens (faseexcntrica), la fase de descens seguida de la fase dascens(concntrica) noms fins a 90 o la fase de descens seguidade la fase dascens fins a la flexi plantar mxima.

Tendinopatia rotuliana

Molts autors han descrit, a mitjan segle passat, la relacientre la tendinopatia rotuliana i determinats esports de salti dimpacte, com per exemple el voleibol. Blazina et al.(1973) sn els primers que denominen, lany 1972, jumpersknee, o sigui, genoll del saltador, a aquest tipus de pa-tologia associada a esports78 en qu laparell extensor delgenoll es veu sotms a determinats traumatismes repetits,repentins i balstics amb moments de forca molt elevats.

Per altra banda, en individus en edat de creixement, lestendinopaties a nivell daquest tend es presenten en forma
de punts dossificaci secundria, en la tuberositat anteriorde la tbia, que rep el nom de malaltia dOsgood-Schlatter,o en el pol inferior de la tbia, que s coneguda com a leside Sinding-Larse-Johansson87.
Abductors de maluc/rotadors externsDe Jurado y Medina (2007)10.

tiologia i factors de risc en la tendinopatiaotuliana

actors intrnsecsbans danalitzar un problema en el tend rotuli s indis-ensable fer una anlisi de tota la cadena cintica inferior,a que qualsevol problema del maluc, del turmell o del trceps sural pot tenir manifestacions en el genoll. Perxemple, els peus plans generen un augment considerablee la forca reactiva sobre lavantpeu i sobre les estructuresaixes dels membres inferiors, que es poden associar ambendinopaties rotulianes8,10,78.

La teoria ms acceptada s la de lesgotament perobres, cosa que comporta un augment de la rigidesa mus-ular amb una disminuci de lextensibilitat del complexusculotendins i una menor capacitat de contracci rpidaue fa que augmenti en gran mesura la tracci sobre elend88,89.

Diversos autors han associat la tendinopatia rotul-ana amb atrfies del qudriceps, condropaties rotulianes,ipermobilitat de la rtula, etc. Tanmateix, el principalactor etiolgic daquest tipus de patologa s limportantesacceleraci en el moment de laterratge al sl des-

90

Superfcies dentrenament molt dures o molt toves Calcat esportiu inadequat

De Jurado i Medina (2007)10.

156 D. Medina

ura 5

mi

rt

FTtede

D

Lg(sbevLlc

dlrdgaqad

iB

lVaee

T

ECle

-letaqPaeCdm

tfsef


Fig

odels de producci del dolor tendins descrit a les pginesnicials91---94.

Finalment, el que sembla evident s que hi ha una claraelaci entre els desajustos biomecnics de la rtula i lesendinopaties dinserci rotuliana (taula 7).

actors extrnsecsal com hem vist en pgines anteriors en parlar de laendinopatia aqullea, la majoria dautors coincideixenn assenyalar la mala planificaci de les crreguesentrenament com a principal factor extern que pot influirn laparici duna tendinopatia rotuliana95 (taula 8).

iagnstic clnic

a classificaci clnica ms utilitzada per determinar laravetat daquesta lesi s lescala de Blazina et al.1973)78, basada en criteris devoluci del dolor segons laeva funcionalitat. Les fases 1 i 2 generalment responen al tractament conservador, mentre que els pacientsn la fase 3 requereixen un temps prolongat de reps i aegades es veuen obligats a abandonar la prctica esportiva.escala del VISA permet una classificaci clnica basada ena severitat simptomtica, en la capacitat funcional i en laapacitat esportiva31.

A ms de la valoraci per palpaci del tend rotuli ie la grassa dHoffa, la valoraci de la malalineaci deaparell extensor, de langle Q de Insall, la pronaci delerepeu, lassimetria de les extremitats inferiors, latrfiael qudriceps i la flexibilitat muscular dels isquiosurals, elsastrocnemis i el qudriceps, es passar un qestionari VISA

tots els jugadors amb patologia del tend rotuli. Aquestestionari consta de 8 tems amb un rang de valoraci de 0

100. Lestat ms satisfactori correspondria a una puntuacie 100.

Proposem que el dolor en el tend rotuli i la sevamplicaci funcional es valorin segons la classificaci delazina et al. (1873)78.

A lestadi 1, el dolor noms apareix desprs de lactivitatesportiva i no influeix en el rendiment de lesportista.

A lestadi 2, el pacient presenta dolor a linici delactivitat esportiva, per amb lescalfament desapareixi tampoc no afecta de forma significativa el rendimentesportiu.

aepo

A lestadi 3, el dolor s present durant i desprs delactivitat esportiva i s posible que lesportista es vegiobligat a deixar-la.

La valoraci tamb es far amb lescala VISA per aa tendinopatia rotuliana (annex II). Malgrat que lescalaISA-A ha estat traduda i validada en diferents idiomes,ctualment no es troba validada ni en catal ni enspanyol33---37. La VISA-P, en canvi, ha estat traduda rec-ntment a lespanyol (VISA-P-Sp, annex II)96.

ractament

n la fase agudaom en la patologia aqullea, en el tractament de la pato-

ogia aguda del tend rotuli saplicar una seqncia ambls apartats segents:


Terpia manual:

-- Massatge de descrrega del qudriceps crural.--- Mobi-itzaci de la rtula + escalfament del tend pre activitatsportiva o sessi de tractament.--- Extensibilitat manual delend transversal i longitudinal en els casos en qu hi hafectaci del paratend.--- Estiraments en tensi activa deludriceps. Tamb la cadena posterior (fig. 6).auta de treball excntric. Com en les tendinopatiesqullees, el treball de les tendinopaties rotulianes es basan un protocol dexcntrics. Tal com demostr el grup deurling62 per al tend dAquilles als anys vuitanta, els grupsAlfredson63 i Cannell et al. (2001) han demostrat recent-ent tamb la seva utilitat en el tend rotuli.El treball excntric provoca una major hipertrfia que el

reball convencional de forca concntrica o isomtrica84---86,et de vital importncia per al qudriceps en aquestes le-ions. Els protocols descrits de forma clara i amb resultatssperancadors en les tendinopaties sn els que fan re-erncia a la tendinopatia aqullea. Ens basarem, doncs, en
quests principis per dur a terme la sistemtica dexercicisxcntrics que apliquem en la tendinopatia rotuliana. Elrotocol utilitzat en aquest cas, independentment del tipus
del nmero de lexercici que es faci, s el segent:


ngit

TalecE


Figura 6 Extensibilitat manual del tend transversal i lo

Realitzaci dels exercicis durant 12 setmanes seguides. Encas que el jugador estigui a la fase final de la recuperaci,es mantindran les 12 setmanes a partir daquest moment.

Realitzaci dels exercicis 2 vegades al dia, els 7 dies dela setmana.

Sis sries de 10 repeticions realitzant la baixada (faseexcntrica) sobre la cama afectada o les 2 cames, ila pujada (fase concntrica) sobre la cama sana o les2 cames.

Treball excntric manual (nm. 1). 4 sries per 12 re-peticions, alternant la velocitat dexecuci. El jugadorsasseur al caire de la llitera i mantindr una contracciisomtrica i ser el terapeuta qui, amb els bracos, facila resistncia per generar una contracci excntrica. Calrespectar en aquesta fase el dolor del jugador. A mesuraque es tolerin els exercicis excntrics de forma manual,es podr comencar amb la resta dexercicis excntricsproposats a continuaci.

Destaquem la possibilitat de laugment de la crrega (encas de no tenir dolor ni molsties) afegint una motxilla ambpesos82,83 (fig. 7). C

Nm. Nom

1 Excntricmanual

El jugador se situisomtrica del quterapeuta intentauns 15-20 de fle

2 Excntricamb estiradormusculador.Nomsbaixada

En principi es farde baixada. Una 3-4 segons

3 Excntricamb estiradormusculador.Baixadai pujada

dem que lexercque es far a una

Figura 7

udinal en els casos en qu hi ha afectaci del paratend.

reball en descrrega parcial: cinta transportadorantigravetat. En aquest apartat, i ms concretament enes fases agudes i subagudes de la sessi, farem bsicamentl treball al 60-70% del pes corporal, a baixa intensitat, eninta transportadora antigravetat.lectroterpia.

Corrents galvnics post activitat esportiva o al final dela sessi de tractament, principalment si els exercicis snuna mica agressius per al tend. Saplicar amb pol positiuvora la zona de dolor o dinflamaci (sempre que hi hagiafectaci del paratend).US (pulstil a 0,55 W/cm2 post sessi i continu a0,50 W/cm2 abans de la sessi. No passar en cap cas de2 min i de 60 J de potncia total de tractament).TENS o interferencials combinat amb crioterpia, al finalde la sessi. Aquests darrers tipus de corrent saplicaranels dies que no sapliqui la microregeneraci endgena
guiada (tcnica descrita anteriorment a la part de latendinopatia aqullea).
rioterpia. Saplicar en fase inicial 3 o 4 cops al dia.

a al caire de la lliotera i mant una contraccidriceps en extensi completa del genoll. Elr, mitjanant la fora, fer arribar el genoll fins axi del genoll a velocitat mitjana

sempre en recorregut sense dolor i noms en fasecop en la posici ms baixa es mantindr uns

ici 2, per sinclou la fase concntrica de pujada, velocitat major

158 D. Medina

Nm. Nom

4

Excntric amb tirantmusculador ambelectroestimulaci

dem a lexercici 2, per sinclou electroestimulaci en el qudriceps

5Excntricamb mquina

Es far el treball amb mquines de qudriceps convencionals tant en CCA comen CCC, fent mfasi en la fase excntrica del moviment. Es podr incloure o noelectroestimulador. Sinicia en extensi completa de genoll i es comena a fer lafase de baixada, tant en CCC com en CCA, fins als graus de flexi recomanatsper protegir la femoropatelar. Es far la fase de baixada de forma molt lenta i lafase de pujada a velocitat rpida

6

7

Excntrics en plainclinat

Excntrics en plainclinat ms vibracimecnica

El jugador se situa mirant cap al pendent i far un quart desquat unipodal. Lafase de baixada es far noms en recorregut sense dolor i es mantindr a uns 15de flexi uns 3-4 s

ura 8

ES

P

el

eeTartE

C

R

Thsar


Fig

n la fase crnicae seguir la mateixa seqncia que a la fase aguda.


Terpia manual:--- Massatge de descrrega del qudriceps crural.--- Mobilitzaci de la rtula + escalfament del tend pre

activitat esportiva o sessi de tractament.--- Extensibilitat manual del tend transversal, i longitu-

dinal en cas que hi hagi afectaci del paratend. Estiraments en tensi activa del qudriceps. Tamb de

cadena posterior.

auta dels exercicis excntrics.

Treball excntric manual tal com es descriu a la fase agudadel protocol per a la tendinopatia rotuliana en faseaguda. Quatre per 15 repeticions alternant la velocitatdexecuci. Es faran els exercicis excntrics de formaprogressiva depenent de la tolerncia del pacient, de lasensaci de dolor i de la complexitat dels exercicis.En les primeres sessions es far mfasi en els exercicis quesexpliquen en el protocol de treball de les tendinopatiesrotulianes en fase aguda.

Un cop shan superat satisfactriament, es passar alsxercicis 3 (descrit a la fase aguda) i 4. Per acabar, abans dea fase de readaptaci i incorporaci als entrenaments ----en

l cas dels jugadors que estiguin de baixa mdica----, insistirn els exercicis 5, 6 i 7 (fig. 8).reball en descrrega parcial: cinta transportadorantigravetat. Es far a la fase final del procs deecuperaci i inici de la fase de readaptaci comencant elreball dimpacte de mitjana i baixa intensitat.lectroterpia.

Corrents galvnics post activitat esportiva o al final de lasessi de tractament amb pol negatiu prop de la zona dedolor o inflamaci (en cas dafectaci del paratend).

En aquesta fase es podr seguir tamb amb el tracta-ment dultrasonoterpia, laserterpia, aix com algunaltre tipus de corrent analgsic aplicat tamb en fasesagudes de la lesi.

rioterpia. Saplicar de 3 a 4 vegades al dia.

etorn a la competici

al com passava en la tendinopatia aqullea, els esportistesauran de complir determinats requisits per tal de poderer donats dalta mdica en una tendinopatia rotuliana. Enquest cas tamb hauran de complir certs requisits enelaci amb lescala VISA:

No podran tornar al treball de camp els que estiguin persota duna puntuaci de 50.

Per incorporar-se al grup hauran de tenir una puntuaciper sobre de 60.


Taula 9

Nivell devidncia cientfica Nivell de recomanaci

1++ Meta-anlisis o revisions sistemtiques dEAC delevada qualitato EAC amb un molt baix risc de subjectivitat

A

1+ Meta-anlisis o revisions sistemtiques dEAC de bon nivell o EACamb un baix risc de subjectivitat

A

1--- Meta-anlisis o revisions sistemtiques dEAC o EAC amb un altrisc de subjectivitat

No en t

2++ Revisions sistemtiques destudis de cohorts o casos controldelevada qualitat o estudis de cohorts o casos control amb unmolt baix risc de subjectivitat o de possibilitat de que la relacisigui causal

B

2+ Estudis de cohorts o casos control amb un baix risc desubjectivitat i possibilitat moderada de que la relaci sigui causal

C

2--- Estudis de cohorts o casos control amb un alt risc de subjectivitati de que la relaci no sigui causal

No en t

3 Estudis no analtics (casos clnics, sries, etc.) D4 Opini dexperts D

EAC: estudis aleatoritzats i controlats.n nivell devidncia cientfica pot determinar que el nivell de recom-

r. Aix, 1+ pot ser B, 2++ pot ser C i 2+ pot ser D.

Guia pràctica pel tractament de tendint parties.pdf

Documents

Transcript of Guia pràctica pel tractament de tendint parties.pdf