GUIA PARA TERAPIA ANTITROMBTICA EN PEDIATRA

GUIA CLINICA TERAPIA ANTITROMBTICA EN PEDIATRA

INTRODUCCIN

El uso de agentes antitrombticos en pediatra ha aumentado en forma dramtica en la ltima dcada: el avance mdico es responsable del aumento de los requerimientos de antitrombticos, as como tambin el descubrimiento reciente de varios fenmenos protrombticos de causa hereditaria. Las guas de terapia antitrombtica en adultos, generalmente fundamentada en estudios clnicos, no pueden ser extrapoladas al uso peditrico debido al importante efecto de la edad en el sistema hemosttico.

ETIOLOGA

En la edad peditrica los fenmenos tromboemblicos pueden asociarse a:

Trastornos hereditarios:Dficit de protena C, protena S, y antitrombina

Resistencia a la Protena C activada

Eventos adquiridos:Uso de catteres venosos centrales (CVC)

Trombosis auricular derecha (CVC, cardiopata)

Trombosis de vena renal (en RN)

Trombosis de vena porta (post trasplante)

Lupus eritematoso sistmico

Cateterizacin cardiaca

Vlvulas protsicas

Enfermedad de Kawasaki

Shunt de Blalock- Taussig

Operacin de Fontan

Otros (stents, FA, IAM, ECMO, hemoperfusin)

Las complicaciones derivadas son tromboembolismo pulmonar, sndrome postflebtico, enfermedad tromboemblica recurrente.

Los agentes anticoagulantes usados en pediatra son:

Heparina Standard (HS)

Anticoagulantes orales (Warfarina)

Antiagregantes plaquetarios

Agentes trombolticos ( estreptokinasa, urokinasa, TPA)

PROTOCOLOS DE ADMINISTRACIN Y AJUSTE DE AGENTES TROMBOLTICOS EN PACIENTES PEDITRICOS

HEPARINA STANDARD SISTMICA

1. Dosis de carga: Heparina 75 U/Kg IV en 10 min2. Dosis de mantencin inicial:28 U / Kg/h en < de 1 ao

20 U / Kg/h en > de 1 ao

3. Ajustar heparina para mantener TTPA entre 60-85 segTTPA , segBolo , U/kgManten-cin, min% modifica-cin dosisRepetir

TTPA

< 50500+104 h

505900+104 h

6085000Da

siguiente

869500104 h

96120030104 h

> 120060154 h

4. Obtener muestras para TTPA 4 horas despus de la administracin de la dosis de carga de heparina y despus de 4 horas despus de los cambios en la infusin de heparina.5. Cuando el TTPA est en rangos teraputicos controlar diariamente con hemograma y TTPAREVERSIN DE LA TERAPIA CON HEPARINA

Tiempo post ltima

Dosis de heparina, minDosis de protamina

mg/100 U heparina

< 301.0

30600.50.75

601200.3750.5

> 1200.250.375

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL

El mecanismo de accin de los anticoagulantes orales (ACO) es la reduccin de la concentracin plasmtica de las protenas vitamina k dependientes (F II, F VII, F IX y F X). En este centro se dispone de la warfarina como ACO.

La monitorizacin de la terapia con ACO es el tiempo de protrombina, informado como INR. En tromboembolismo (TE) se recomienda un INR de 2.5 (2.0 a 3.0); en vlvulas protsicas el INR recomendado es de 3 (2.5 a 3.5); las dosis bajas de ACO se manejan con INR entre 1.4 y 1.9 (TE recurrente, o riesgo alto para presentar TE).

Protocolo para terapia con ACO en

Pacientes peditricos para mantener

INR entre 2 y 3

I. Da1: si el INR basal es 1.0 to 1.3: dosis

= 0.2 mg/kg orally

II. Dosis de carga das 24: Si el INR es:

INRAccin

1.11.3Repetir dosis inicial de carga

1.41.950% de la dosis inicial de carga

2.03.050% de la dosis inicial

3.13.525% de la dosis de carga

> 3.5Mantener hasta INR < 3.5, entonces reiniciar 50% menos que la dosis previa

III. Gua de dosis de mantencin para ACO

INRAccin

1.11.4Aumentar 20% de la dosis

1.51.9Aumentar 10% de la dosis

2.03.0No modificar

3.13.5Disminuir 10% de la dosis

> 3.5Esperar hastal INR < 3.5 entonces reiniciar 20% menos que la dosis previa

Reversin de la terapia con ACO

1. Sin hemorragia

A. Si se require revertir rpidamente la terapia y el paciente necesitar ACO en el futuro prximo: administrar vitamina K1 , 0.5 a 2 mg SC o IV no intramuscular dependiendo del tamao del paciente.

B. Si se require revertir rpidamente la terapia y el paciente no requerir ACO nuevamente:

Vitamina K1 25 mg SC o IV (no intramuscular).

2. Hemorragia significativa

A. Sangrado significativo y sin compromiso vital que no cause morbilidad: tratar con vitamina K1 como en 1A ms (PFC 20 mL/kg IV).

B. Sangrado significativo con compromiso vital que cause morbilidad: tratar con vitamina K1 IV (5 mg) en infusin lenta en 1020 min debido al riesgo de shock anafilctico. Administrar PFC (20 mL/kg IV).

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO

El cido acetil saliclico (aspirina, AAS) es el antiagregante plaquetario ms usado en pediatra, cuyo efecto se prolonga por ms de 7 das.

Las siguientes dosis de AAS se proponen como terapia para:

1 - 5 mg/kg/da: Shunt de Blalock- Taussig

Stents endovasculares

Trastornos cerebrovasculares

3 - 5 mg/kg/da:Enfermedad de Kawasaki( fase tarda)

6 - 20 mg/kg/da:Vlvulas protsicas

80-100 mg/kg/da:Enfermedad de Kawasaki (fase aguda)

TRATAMIENTO TROMBOLTICO

Gua para instilacin local de tPA

TratamientoCVC de un lumenCVC de doble lumenReservorio SC

tPA 10 kg0.5 mg diluido en NaCl 0.9% con el volumen necesario para llenar la va0.5 mg por lumen diluido en NaCl 0.9% NaCl con el volumen necesario para llenar la va. Tratar un lumen a la vez0.5 mg diludo con NaCl 0.9% hasta 3 mL

tPA 10 kg1.0 mg en 1.0 mLNaCl0.9% . Usar la cantidad requerida para completer el volumen de la va, con un mximo de 2 ml en 2 mg1.0 mg/mL. Usar la cantidad requerida para completer el volumen de la va, con un mximo de 2 mg en 2 ml por lumen. Tratar un lumen a la vez (2 mg/lumen).2.0 mg diluido con NaCl 0.9% NaCl hasta 3 mL

*SC = subcutneo.

Terapia tromboltica en pediatra

Dosis bajas para catteres ocludos

RegimenMonitorizacin

InstilacinUK (5,000 U/mL) 1.53 mL/lumen 24 hninguno

InfusinUK (150 U/kg/h) per lumen 1248 hFibringeno, PT, APTT

Terapia tromboltica sistmica*

Carga, U/kgMantencinMonitorizacin

UK4,400 U/kg4,400 U/kg/h 612 hFibringeno, PT, APTT

SK2,000 U/kg2,000 U/kg/h 612 hIgual

tPAninguna0.10.6 mg/kg/h por 6 hIgual

*Inicar heparina durante o en conjunto con la terapia tromboltica. No se requiere de dosis de carga de heparina. La duracin ptima del tratamiento de mantencin es incierta.

INDICACIONES PARA TERAPIA ANTIROMBTICA EN PEDIATRA

Indicaciones para terapia antitrombtica en pediatra

I. Tratamiento

Complicaciones tromboemblicas Venosas

Complicaciones tromboemblicas Arteriales

II. Tratamiento: probable

Infarto miocrdico

Algunos AVE

III. Profilaxis

Vlvulas cardacas protsicas mecnicas

Vlvulas cardacas protsicas biolgicas

Cateterizacin cardaca

Catteres arteriales centrales

IV. Profilaxis: probable

Stents intravasculares

Shunt BT

Fontan

CVC

Fibrilacin auricular

V. Otros

Enfermedad de Kawasaki

Circulacin extracorprea

ECMO

Hemodilisis

Hemoperfusinvenovenosa contnua

RECOMENDACIONES

Enfermedad tromboemblica venosa

Primer episodio

Nios > 2 aos tartar con curso corto de heparina para prolongar el TTPA entre 60 y 85 segundos. La terapia anticoagulante debe continuarse al menos por 3 meses usando warfarina para lograr un INR de 2.5.

Una vez completados los 3 meses de ACO en aquellos pacientes que son usuarios de catteres permanentes se recomiendan dosis bajas de ACO para mantener INR entre 1.5-1.8 hasta el retiro de la lnea.

TE recurrenteSin relacin con CVC: mantener ACO en rangos teraputicos.

Con relacin con CVC: Dosis profilcticas de ACO para mantener INR entre 1.5 y 1.8 hasta el retiro del CVC. Si la recurrencia ocurre mientras recibe ACO en dosis profilcticas, subir dosis para lograr INR de 2.5.

Tratamiento del TE arterial

Cateterizacin cardaca:RN y nios que se realicen cateterizacin cardaca deben recibir profilaxis con heparina IV en dosis de 100 a 150 U/Kg en bolo.

TE arterial :

Se recomienda que nios y RN sean tratados vcon dosis teraputicas de heparina; no est claro cul es la duracin ptima del tratamiento. Aquellos pacientes que tengan riesgo de una extremidad o un rgano y que no responden a la terapia con heparina, deben recibir trombolticos en dosis teraputicas.

Enfermedad de Kawasaki

Adems de la terapia con Ig IV (2 g/kg), deben recibir aspirina 80-100 mg/kg/da durante la fase aguda y luego 3 a 5 mg/kg/da hasta por 7 semanas para prevenir la trombosis de aneurismas coronarios.

Vlvulas cardacas protsicas

Vlvulas biolgicas: Tratamiento de acuerdo a las recomendaciones de adultos.

Vlvulas mecnicas: Terapia con ACO (warfarina), para matener INR entre 2.5-3.5. En nios que pese a ACO presentan embolismos sistmicos se debe usar aspirina 6-20 mg/kg/da.

Otras alteraciones cardacas

Shunt de Blalock Taussig

Manejo inicial con heparina en dosis teraputica seguido de aspirina en dosis de 3-5 mg/kg/da en forma indefinida.

Fontan

Inicialmente se recomienda heparina en dosis teraputica seguido por ACO para mantener INR de 2.5.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Monagle P., Michelson AD., Bovill E., Andrew M., Chest 200; 119(1)

Andrew M., Michelson A.D., Bovill E., Leaker M., Massicote M.P. J. Pediatrics 1998; 132: 575-88

Elaborado por:

Dra Marta Smith Torres

UCI Peditrica HCRV/ UACh

Septiembre 2004

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..........................................................V B DR. RICHARD RIOS R.

DRA. MARTA SMITH TORRES

JEFE SERVICIO PEDIATRIA

MEDICO UCIP

AUTORIZADO Y REVISADO POR:

..........................................................

DR.JAVIER LEON RIVERA

DIRECTOR HOSPITAL VALDIVIA

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DRA. GINETTE GRANDJEAN O.

SUBDIRECCIN MDICA

Septiembre, 2004.