Guía para optimizar el tratamiento y mantener la adherencia en EPOC

8/10/2019 Gua para optimizar el tratamiento y mantener la adherencia en EPOC

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Su Paciente Estrella

Enfermedad PulmonarObstructiva Crnica

Gua para optimizar el

tratamiento y mantener laadherencia

Editor:

Enrique Mascars Balaguer


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Su Paciente Estrella

Enfermedad PulmonarObstructiva Crnica

Gua para optimizar el tratamiento

y mantener la adherenciaEditor:

Enrique Mascars BalaguerEspecialista en Medicina de Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Fuente de San Luis, Valencia

Presidente Sociedad Grupo Respiratorio Atencin Primaria (GRAP)

Editor de la Serie: Michael Kirby


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Edicin en espaol 2014

Global Medical Communication S.L.

C/E. Conde, 5

08034 Barcelona

E mail: [email protected]

Web: www.globalmedicalcommunication.com

Edicin original

Limetree Publishing Ltd

The Limes

Worlingworth Road

Horham

Suffolk

IP21 5ER

UK

Habindose asegurado que, en el momento de la publicacin, la informacin contenida en este tra-

bajo es precisa y adecuada, la editorial y el editor no se hacen responsables de errores u omisiones,

ni de las consecuencias surgidas por la inclusin u omisin de textos en este trabajo. El lector deber

remitirse a los formularios nacionales y al Resumen de las caractersticas del producto que corre-sponda para la actualizacin de las guas de prescripcin de frmacos.

ISBN edicin original 978-1-907418-21-1

ISBN edicin en espaol

ISBN - 10 84-941692-3-8

ISBN - 13 978-84-941692-3-6


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La medicina moderna ha realizado incontables avances en las ltimas dcadas y nuestro conocimien-

to de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y de su tratamiento no es una excepcin.

Sin embargo, uno de los aspectos que la medicina moderna ha pasado por alto es el trato personal

en ocasiones los pacientes describen la experiencia de ser visitados por profesionales de medicina y

de enfermera como la de ser procesados y desplazados a travs del sistema, as como que el tiempo

de visita cara a cara con el personal sanitario es cada vez ms reducido.

En un mundo ideal, la atencin al paciente sera totalmente personalizada segn los deseos y necesi-

dades de cada uno, pero la realidad es que los mdicos disponen de un tiempo bastante limitado. Una

de las cuestiones clave de la medicina moderna es conseguir mejorar la experiencia del paciente el

concepto de atencin centrada en el paciente sin necesidad de exceder los recursos disponibles.

Esta necesidad de mejora implica un amplio abanico de factores, entre los que se encuentran propor-

cionar informacin clara, comprometerse con los planes de tratamiento y los procesos de toma de

decisiones y tratar a los pacientes y a sus seres queridos con cercana y respeto. El principio bsico

del enfoque recogido en este libro es que la mayora de pacientes quieren colaborar les interesa

optimizar la atencin que reciben y en muchos casos son capaces de tomar decisiones informadas

sobre su propio tratamiento. Es primordial establecer una comunicacin abierta, clara y bidireccio-

nal, as como buscar la retroalimentacin positiva. Siempre que sea posible, se aconseja implicar a

la familia del paciente.

El objetivo de este documento es llevar un paso ms all el enfoque centrado en el paciente,

proporcionando consejos claros y prcticos para que los profesionales sanitarios que tienen poco

tiempo obtengan los mejores resultados posibles de cara a sus pacientes haciendo que los pacientes

sean la estrelladentro de la consulta. Una de las secciones est dedicada a los consejos que debe-ran recibir los pacientes sobre las modificaciones en su estilo de vida, de forma que se potencie

el tratamiento. Asimismo, la adherencia es un factor clave y se discutirn las formas de mejorar

el cumplimiento del tratamiento, as como las maneras de asegurarse que los pacientes toman su me-

dicacin adecuadamente. Por ltimo, se cuestionarn ciertos enunciados, que aun siendo infundados,

son comunes entre los pacientes. En todas estas secciones, el principio fundamental ser trabajar con

el paciente para mejorar la atencin sanitaria que recibe.

1

El concepto

de Paciente Estrella


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Introduccin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza esencialmente por una limitacin

crnica al flujo areo poco reversible y asociada principalmente al humo de tabaco. Se trata de una

enfermedad infradiagnosticada y con una elevada morbimortalidad, y supone un problema de salud

pblica de gran magnitud. Representa un elevado coste sanitario y constituye la cuarta causa de

muerte en los pases de nuestro entorno. Adems, se prev que su prevalencia siga aumentando. La

EPOC es una enfermedad compleja, multicomponente, crnica y progresiva. Los sntomas principales

son la disnea, la tos y la expectoracin. Su presentacin clnica es muy heterognea, y dentro de lo

que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversas formas clnicas o fenotipos con repercusin

clnica, pronstica y teraputica. Aunque la EPOC no es una enfermedad curable, la deshabituacin

tabquica es la medida ms eficaz para prevenirla y frenar su progresin.

Epidemiologa de la EPOC

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que actualmente hay 210 millones de personas en

el mundo que presentan EPOC. En el estudio The Global Burden of Disease publicado en 1996, la OMS

cifraba las tasas de prevalencia mundial de la EPOC en el ao 1990 en 9,3 casos/1.000 habitantes en los

hombres, y en 7,3 casos/1.000 habitantes en las mujeres. En una revisin sistemtica se estima que la

prevalencia de EPOC en la poblacin general es de alrededor del 1% en todas las edades, incrementn-

dose al 8-10% o superior en aquellos adultos de 40 aos o ms. En Europa, segn los resultados de una

EPOC en Espaa

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Puntos clave:

La EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo.

La prevalencia de la EPOC en adultos de 40-80 aos en Espaa se estima del 10,2%, aunque

vara ampliamente segn las distintas reas geogrficas.

Hay un alto grado de infradiagnstico de la EPOC.

Se aprecia una reduccin del infratratamiento de la EPOC.

En Espaa se observa una tendencia a disminuir la mortalidad.


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revisin sistemtica, la prevalencia vara entre el 2,1 y el 26,1%, dependiendo del pas, los diferentes

mtodos utilizados para estimar la prevalencia en trminos de definicin, las escalas de gravedad y los

grupos de poblacin.

En Espaa, hasta hace poco, el nico estudio de prevalencia de EPOC y mbito nacional disponible

era el IBERPOC, realizado en 1997 para medir la prevalencia y la variacin de la distribucin de la

EPOC en siete zonas geogrficas. Desde hace poco se dispone de nuevos datos de la distribucin

actual de la EPOC en Espaa, obtenidos del estudio EPI-SCAN. La prevalencia actual de EPOC,

definida por el criterio GOLD como un cociente FEV1/FVC < 0,70 posbroncodilatador en la

poblacin de 40-80 aos fue del 10,2% (el 15,1% en hombres y el 5,7% en mujeres). Comparado

con el estudio IBERPOC, el infradiagnstico de EPOC en Espaa se redujo slo levemente del 78 al

73%, aunque s se apreci una gran reduccin del infratratamiento de la EPOC en Espaa dentro de

este marco de 10 aos, del 81 al 54% (p < 0,05).

Actualmente, y segn EPI-SCAN, se estima que 2.185.764 espaoles presentan EPOC de entre los

21,4 millones con edad entre 40 y 80 aos. Por sexos, las cifras corresponden a 1.571.868 hombres

y 628.102 mujeres. Y ya que el 73% an no est diagnosticado, puede decirse que ms de

1.595.000 espaoles an no lo saben y, por tanto, no reciben ningn tratamiento para su EPOC.

Mortalidad de la EPOC

La EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo y la OMS estima que ser la tercera en

el ao 2030. En el ao 2008, las enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores representaron

la cuarta causa de muerte en Espaa (responsables del 11,4% del total de defunciones), despus del

cncer (26,1%), las enfermedades del corazn (20,8%) y las enfermedades cerebrovasculares (18,2%).

La tasa de mortalidad por EPOC por 100.000 habitantes, ajustada por poblacin mundial, en el ao

2008 fue de 449,22 en hombres y 238,47 en mujeres. Las tasas de mortalidad aumentan de manera

significativa, sobre todo en hombres, a partir de los 55 aos.

La mortalidad por EPOC en Espaa, comparando las tasas ajustadas por poblacin mundial, muestra

una tendencia a la disminucin durante la ltima dcada, tanto en hombres como en mujeres.

Magnitud, coste y carga de la EPOC

Segn el Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud (SNS) de 2010,

se reconocieron 58.066 altas hospitalarias en relacin con episodios de EPOC (52.995 bronquitis

CIE-9-MC 491 y 5.071 enfisema CIE-9-MC 492) en el ao 2010, con una estancia media de 8,25 das.

Dadas sus caractersticas de enfermedad crnica y progresiva, la EPOC supone un coste elevado,

tanto en consumo de recursos sanitarios como en prdida de la calidad de vida relacionada con la

salud (CVRS) de los pacientes. La estimacin de los costes de la EPOC en Espaa revisados en eldocumento Estrategia en EPOC del SNS del Ministerio de Sanidad y Consumo se estima en 750-

1.000 millones de euros/ao, incluidos los costes directos, indirectos e intangibles. El coste medio

directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712 y 3.238 euros/ao. Estos costes directos se

distribuyen en gastos hospitalarios (40-45%), frmacos (35-40%) y visitas y pruebas diagnsticas

(15-25%); a estos costes se deben aadir los costes indirectos. Los pacientes que incurren en un

mayor coste son los ms graves y/o con agudizaciones frecuentes.


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Nuevos paradigmas en EPOC

Fenotipos clnicos de la EPOC

La EPOC es una enfermedad muy heterognea y por ello no es posible describirla utilizando

slo el volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (FEV1). La denominacin

de fenotipo se utiliza para referirse a formas clnicas de los pacientes con EPOC. Un grupo de

expertos internacionales ha definido el fenotipo clnico de la EPOC como aquellos atributos

de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC

en relacin con parmetros que tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al

tratamiento, velocidad de progresin de la enfermedad, o muerte). Por tanto, el fenotipo debera

ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronstico que permitan determinar el

tratamiento ms adecuado para lograr mejores resultados clnicos.

Los estudios disponibles sobre fenotipificacin de la EPOC han identificado diversos fenotipos

clnicos. La gua espaola de EPOC (GesEPOC), en su actualizacin de 2014, propone cuatro

fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado:

1. No agudizador

2. Mixto EPOC-asma.

3. Agudizador con enfisema.

4. Agudizador con bronquitis crnica.

4

Puntos clave:

La EPOC es una enfermedad respiratoria crnica, compleja y heterognea.

El principal factor etiolgico es el tabaco.

La identificacin de fenotipos clnicos permite un tratamiento ms personalizado.

DIAGNSTICO

Puntos clave:

En el proceso diagnstico de la EPOC se deben seguir 3 pasos: Primer paso: diagnstico de EPOC.

Segundo paso: caracterizacin del fenotipo clnico.

Tercer paso: valoracin multidimensional de la gravedad.

La espirometra es imprescindible para poder establecer el diagnstico de EPOC.

PREVENCIN DE LA EPOC. TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Puntos clave:

El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervencin teraputica sobre el taba-

quismo como medida prioritaria.

El tratamiento del tabaquismo en la EPOC debe comprender dos aspectos importantes:

1. Apoyo psicolgico con soporte social.

2. Tratamiento farmacolgico con medicacin de primera lnea, segn dosis ajustada y duracin

adecuada.


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TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

Puntos clave:

La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duracin (BDLD).

Los frmacos que se deben aadir a BDLD dependern del fenotipo del paciente.

El tratamiento del fenotipo no agudizador, se basa en el uso de los BDLD en monoterapia en

pacientes leves, en combinacin en los moderados y aadiremos teofilinas en los estadios mas

graves.

El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilizacin de BDLD combinados con corticoides

inhalados (CI).

El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden

aadir los CI y la teofilina segn el nivel de gravedad.

El tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crnica se basa en los BDLD, a los que

se pueden aadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 o carbocistena segn la gravedad o, en

casos especiales, antibiticos de forma preventiva.

Se debe prestar especial atencin a las comorbilidades y optimizar su control.

AGUDIZACIN DE LA EPOC

Puntos clave:

La agudizacin se define como un empeoramiento mantenido de sntomas respiratorios, ms

all de su variacin diaria, que es agudo en su inicio.

Es necesario distinguir una nueva agudizacin de un fracaso teraputico previo o de una recada.

El diagnstico de una agudizacin de la EPOC consta de tres pasos esenciales: a) diagnstico

diferencial de la agudizacin de EPOC; b) establecer la gravedad del episodio, y c) identificar

su etiologa.

En la agudizacin de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervencin es optimizarla broncodilatacin, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de accin

corta y rpida.

Los antibiticos estn especialmente indicados en presencia de esputo purulento.

Se deber emplear una pauta corta de corticoides sistmicos en las agudizaciones moderadas,

graves o muy graves.

La administracin de oxgeno, cuando est indicada, debe realizarse siempre de forma controlada.

La ventilacin mecnica no invasiva se debe valorar en todo paciente que curse con acidosisrespiratoria (pH < 7,35).


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Ejercicio y dieta

ConsejoestrellaAsegurarsequelospacientesmantienenunestilodevidaactivo;elejercicioaunnivelnormalparaelpacienteayudar

amantenerlamasamuscular.Inclusopuedeserbeneficiosoincrementarelniveldeactividad,comopartedeunprogramadeejercicioestructurado.

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La inflamacin y el estrs oxidativo son componentes fundamentales de la EPOC. No solo causan daos

continuados en los pulmones y vas respiratorias, sino que tambin tienen efectos ms generalizados,

no siendo el menor de ellos la prdida de masa muscular comnmente observada en los pacientes con

EPOC. Ello conducir a la debilidad muscular, que adems se asocia con un incremento de la mortalidad.

El nivel de actividad fsica en los pacientes con EPOC es en general inferior a la de los individuos sa-

nos con la misma edad y, despus de una exacerbacin, el nivel de actividad se reduce aun ms comoconsecuencia de un ciclo vicioso los pacientes

reducen sus niveles de actividad para evitar la sen-

sacin de disnea, lo que con el tiempo reduce su

nivel de actividad fsica que a su vez produce ms

disnea. Por consiguiente, la reduccin del nivel

de actividad fsica contribuye adicionalmente a

la prdida de masa muscular.

Adems, los ejercicios de fortalecimientotam-bin son beneficiosos en trminos de incremento

de la masa muscular. Los ejercicios de resisten-

cia tambin pueden reducir el grado de inflama-

cin sistmica.

El soporte nutricionalpuede mejorar el balan-

ce oxidativo y puede mejorar potencialmente

los resultados de algunos marcadores, tales

como los de calidad de vida, con un retrasode la mortalidad en algunos grupos de pacientes.

La oxigenoterapia, la sequedad de boca y la candidiasis oral tambin

pueden contribuir dificultando el mantenimiento del correcto perfil nutricional. El apetito puede

verse reducido durante las exacerbaciones agudas, lo que contribuye tambin a la prdida de peso.


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Consejoestrella

Serecomiendaunadi

etaricaen

protenas,carbohidra

tos,caloras

yantioxidantes,aunq

uepueda

nosercoherentecon

loquelos

pacientesesperande

sdeun

puntodevistadesaludgeneral

ycardiovascular.

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Muchos pacientes necesitarn recibir materiales educa

vos sobre sus necesidades nutricionalesy de ejercicio. En la EPOC, el ejercicio regular puede ayudar a sus pacientes a senrse mejor y a

respirar ms fcilmente, y hay que animarles a hacer ejercicio ligero, como caminar, de forma

regular los pacientes suelen tener miedo de hacer ejercicio y no se dan cuenta de lo beneficioso

que ser para su enfermedad. El ejercicio regular no solo ayuda a fortalecer los msculos de los

pacientes y a su respiracin, adems esmula su bienestar mental y emocional y ayuda a mantener

su independencia. Se debera aconsejar a los pacientes a hacer lo que les gusta, sin importar si es

caminar o nadar o jardinera cualquier forma de ejercicio ser beneficiosa y as podrn mantener

su nivel de ejercicio haciendo aquello que encuentren ms agradable.

En trminos de nutricin, a menudo es l aconsejar a los pacientes con EPOC a comer un mayor

nmero de pequeas comidas cada da con el propsito de reducir el esfuerzo y el consumo de

oxigeno implicado en la comida y la digesn. Es necesario aconsejar a los pacientes con EPOC

ms avanzada la ingesta de una alimentacin hipercalrica para mantener su peso corporal.

Paciente estrella. Resumen en un minuto


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ConsejoestrellaSeestimaquealrededordel50%delospacientesconEPOCnocumplenconsurgimenteraputicoprescrito.Adems,muchospacientesn

ousancorrectamentesusinhaladores(versiguientecaptuloparamsdetalles).TodoslospacientesconEPOCrequiereneducacinsobreelprocesodelaenfermedadpara

asegurarsedequeentiendenporquseleshaprescritolamedicacin.

Adherencia al tratamiento

La adherencia puede definirse como la medida en la que la conducta del paciente est de acuerdo con

el consejo de su mdico. Con frecuencia, la adherencia a los regmenes teraputicos es subptima

cuando a los pacientes con enfermedades crnicas se les prescribe una medicacin a largo plazo o

para toda la vida.

La adherencia del paciente es de vital importancia en el tratamiento de la EPOC. Los regmenes tera-

puticos de los pacientes con EPOC son especialmente

susceptibles a una mala adherencia a causa de la natu-

raleza crnica de la enfermedad, el uso de mltiples

tipos de inhaladores y los periodos en los cuales los

pacientes experimentan sntomas mnimos y as

creen que pueden abandonar su medicacin.

Los factores clave que determinan el nivel de

adherencia a la terapia son:

Entender su enfermedad

Entender su tratamiento

Comunicacin con su mdico

La adherencia puede estar subdividida en:

Uso insuficiente de la medicacin

Uso excesivo de la medicacin

Uso incorrecto de la medicacin

Las tres pueden ser problemticas en la EPOC, aunque defi-

nitivamente la ms comn es el uso insuficiente de la medicacin. El uso incorrecto se

convierte en un problema mayor en los pacientes mayores que toman mltiples frmacos.

Pasos simples para mejorar la adherencia:

Establecer una buena comunicacin y en dos direcciones entre usted y su paciente; puede ser una

buena estrategia comentar al paciente que mucha gente tiene dificultades para tomar su medica-

cin, pero que usted quiere trabajar con ellos para ayudarles a resolver cualquier dificultad.


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La mala salud produce:

Peor pronsco sico y psicolgico para el paciente.

Disminucin de la calidad de vida.

Aumento del riesgo de complicaciones.

Incremento de la carga para familiares y cuidadores.

Mayor carga sobre el sistema sanitario.

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Apunte prcco - Consecuencias de una mala adherencia

Las terapias para la EPOC son efecvas para reducir la gravedad de los sntomas, pero solo si

se prescriben y se ulizan correctamente. El po de fallo ms frecuente en la adherencia es el

uso insuficiente de la terapia prescrita. Ms de la mitad de los pacientes con EPOC pierden dosis

(deliberadamente o por olvido). Es movo de preocupacin la tendencia de los pacientes a perder

dosis debido a la reduccin de la intensidad de los sntomas el personal sanitario debe educar a

los pacientes para tomar su medicacin regularmente y conseguir as el mayor beneficio.


Proporcionar a los pacientes la oportunidad de expresar su conocimiento de la enfermedad y el

propsito de su medicacin.

Proporcionar explicaciones claras sobre cmo tomar la medicacin y qu esperar durante el

tratamiento.

Asegurarse de proporcionar instrucciones escritas no confiar en la memoria de los pacientes.

Animar a los pacientes a participar activamente en las decisiones sobre su plan de tratamiento y a

tomar la responsabilidad en los aspectos teraputicos de su estilo de vida.

Animar a que manifiesten los efectos indeseables del tratamiento.

Desarrollar una relacin abierta, honesta y de respeto mutuo con los pacientes con el objetivo de

identificar los principales problemas con la medicacin o el estilo de vida.

Animar a los pacientes a adquirir todos sus frmacos en una sola farmacia (donde se guardar

un registro electrnico y se puede crear una relacin con el paciente; los farmacuticos tienen

un papel sanitario complementario y pueden identificar problemas con el uso de la medicacin).

Animarles a ser miembros de un grupo de apoyo.

Ayudar a los pacientes a identificar sistemas apropiados de ayuda para la memoria; estos pueden

incluir aplicaciones para smartphones, calendarios electrnicos u otros sistemas de recordatorio

adecuados para cada paciente. Tambin puede ser apropiado asociar la medicacin con las horas

de las comidas, el cepillado de los dientes u otra actividad diaria.

Reforzar regularmente la necesidad de tomar la medicacin prescrita.

Permitir a los pacientes que realicen comentarios acerca de sus actitudes y creencias sobre su

medicacin en cada visita.

Reforzar regularmente la necesidad de mantenerse activo y comer bien.


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Uso correcto

de los inhaladores

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ConsejoestrellaDespusdelademostracininicial,elrefuerzodelatcnicacorrectadeinhalacinesunaprioridadconstantedelos

pr

ofesionalessanitarios.

Con frecuencia, en la EPOC, una tcnica incorrecta de adminis-

tracin de los frmacos inhalados impide a los pacientes conse-

guir el mximo beneficio de la medicacin que tienen prescrita.

Los estudios han mostrado que cerca del 90% de los pacientes

usan una tcnica inhalatoria subptima, independientemente

de si estn usando un inhalador a presin de dosis fija (pres-surised metered dose inhaler(pMDI), modulite, mist inhaler

(niebla)) o de polvo seco (dry-powder inhaler;DPI).

El uso incorrecto de los inhaladores se asocia a un peor con-

trol de la EPOC. Se ha demostrado que en los pacientes que

emplean inhaladores a presin de dosis fija y no utilizan

una cmara de inhalacin, la incapacidad de coordinar la

inspiracin con la activacin del dispositivo reduce el de-

psito pulmonar de la medicacin.El uso incorrecto de la tcnica de inhalacin se asocia con:

Mayor uso de medicacin de rescate

Mayor uso de los servicios de atencin mdica urgente

Mayor tasa de exacerbaciones

Incremento de los efectos secundarios orofarngeos

Los factores a considerar son los siguientes:

La tcnica de inhalacin apropiada depende de la eleccin adecuada del inhalador para cada

paciente; es necesario educar al paciente sobre el uso de cada uno de sus inhaladores prescritos.

El personal sanitario debe asegurarse que los pacientes mayores son capaces de usar su inhalador.

Aunque el paciente sea capaz de demostrar que domina la tcnica en la consulta, puede ser que no

lo utilice correctamente en todas las ocasiones.

Los pacientes pueden no darse cuenta que su inhalador est vaco y continan usndolo. Los dis-

positivos con contador de dosis pueden ser la solucin.


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Para mejorar el uso del inhalador se recomienda:

Proporcionar al paciente la posibilidad de elegir el po de disposivo

Seleccionar el disposivo ms adecuado segn la preferencia del paciente y su habilidad

para usar un disposivo determinado

Proporcionar instrucciones y demostracin de uso del disposivo Hacer que el paciente demuestre el uso del inhalador

Proporcionar recursos, como materiales impresos o referencias a pginas web

Revisar peridicamente el uso del disposivo

Apunte prcco Hasta el 90% de los pacientes con EPOC usa

incorrectamente su inhalador

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1. Asegrese que su propio conocimiento est actualizado estn disponibles muchos pos

de disposivos y los estudios han mostrado que muchos profesionales sanitarios no estn

familiarizados con su correcto uso.

2. Aprenda el mecanismo de cada inhalador, as puede explicrselo al paciente con confianza.

3. Familiarcese usted mismo con las dificultades y los errores ms comunes de cada po de

inhalador.

4. Prescriba un inhalador apropiado para cada paciente, especialmente para pacientes mayores, con

artris o que sufren un deterioro cognivo.

5. Proporcione una demostracin inicial y refuerce los mensajes clave con un folleto y aconseje

sobre dnde encontrar ms informacin, como videos en internet (no con

e solo en los folletosdel fabricante).

6. Asegrese que el pacienteene las habilidades lingscas correctas para entender qu se le est

enseando.

7. Repita las instrucciones cada vez que se presente la oportunidad.

8. Lo ms importante: haga que el paciente muestre cmo usa su inhalador no asuma que porque

diga que sabe cmo usarlo, ya sabe usarlo correctamente.


ConsejoestrellaAunquelospacientesrecibenentrenamientosobresuinhalador,sueleserbreveydebajacalidad.

Confrecuencianoserefuerzanlosmensajesdelentrenamiento.Loidealseraunseguimientodelospacientesparaasegurarse

quemantienenunatcnicadeinhalacincorrectaalargoplazo.

Es probable que los pacientes con EPOC grave

no consigan un flujo inspiratorio suficientemente

elevado para activar algunos tipos de inhaladores,

incluso despus de entrenar.

La incapacidad de conseguir cerrar completa-

mente la boquilla del inhalador puede ser un

problema en pacientes mayores con deterioro

cognitivo.

Es posible que los pacientes no entiendan

completamente las instrucciones del inhalador

por problemas con el idioma.


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ConsejoestrellaHayqueanimaratodoslosfumadoresadejardefumar.Hayventajasinmediataspordejardefumaryestosbeneficiosaparecenacualquieredad.Hayqueanimardecididamenteadejar

defumaratodoslospacientesengeneralya

lospacientesconEPOCenespecial,ascomo

concualquierenfermedadcardiovascularydehecho,elmomentodeldiagnsticoinicialpuedeserelmejormomentoparamotivaralpacienteyhacerunintentodeabandonodeltabaco.

Informaralospacientesdesuedad

pulmonarpuedeserunapoderosam

anera

deanimarlesadejardefumar-esto

sedemostrclaramenteenelestud

io

aleatoriocontroladoStep2quit.Reali

zar

unaespirometraenpacientesquef

uman,

inclusoaunquenotengansntomas,

e

informarlesdesuedadpulmonar(e

dad

mediadeunnofumadorconunFEV

1

igualaldelpaciente),puedemejorar

significativamentelasposibilidades

deque

dejendefumar.

La manera ms coste-efectiva para reducir la exposicin a los

factores de riesgo de la EPOC es dejar de fumar. Las interven-

ciones para dejar de fumar son enormemente valiosas para ayu-

dar a los pacientes a dejarlo y a mantenerse sin fumar. Hay que

recordar sistemticamente a los fumadores los riesgos del ta-

baquismo sobre su salud respiratoria y cardiovascular y acon-

sejarles que dejen de fumar; es normal que un fumador inten-

te dejar de fumar varias veces antes de conseguirlo. Mientras

que la motivacin propia de algunos es la responsable del

xito, para los que necesitan ayuda extra se dispone hoy da

de diferentes opciones para lograr el objetivo. Adems de la

terapia farmacolgica, los fumadores se beneficiarn ms si

pueden tener acceso a una gran variedad de refuerzos como

grupos de apoyo o terapias conductuales.

Hay que preguntar al paciente sobre su tabaquismo en cual-

quier oportunidad se les debera preguntar sobre:

Nmero de cigarrillos que fuma actualmente

Cuantos aos hace que fuma

Tiempo desde que ha dejado de fumar

Intentos previos para dejar de fumar

Hay disponibles una gran variedad de productos sustitutivos

de la nicotinapara ayudar a los fumadores a dejarlo, incluidos

productos de venta sin receta: chicles, parches y espray nasal.

Por su facilidad de uso, el mtodo preferido de administracin de nicotina son los parches. Hay que

aconsejar a los pacientes a usar la dosis ms elevada durante las 4 primeras semanas y despus pasar

a una dosis ms baja durante un periodo de 8 semanas.

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Dejar de fumar


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ConsejoestrellaElapoyodelpersonalsanitariopuedeaumentarconsiderablementelasposibilidadesdequeelintentodedejardefumarseaunxitoenunensayo

clnico,lacombinacindelconsejodelmdico,grupodeapoyo,entrenamientodelashabilidadesylaterapiasustitutivadenicotinaconsiguiunatasadeabandonodel35%alaoydel22%alos5aos.

ConsejoestrellaLosfumadoresdeberantenerencuentaquesusaccionesnosoloafectanasupropiasalud,sinoquetambinponenenpeligrolasaluddeaquellosqueestna

sualrededor,incluidos(avecesprincipalmente)lospropioshijosyfamiliares.

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Dejar de fumar es la forma ms efecva de reducir la exposicin a los factores de riesgo de la

EPOC y hay disponible un gran nmero de medios para ayudar a los pacientes a conseguir su

objevo, incluyendo grupos de apoyo, as como terapias farmacolgicas. Son aspectos claves en

el tratamiento de la EPOC el aconsejar a los fumadores acerca de los efectos del tabaco sobre su

propia salud y la de otros, informndoles de su edad pulmonar y recordndoles la importancia de

dejar de fumar en cualquier oportunidad.


Cuando se utilicen los chicles de nicotina, el paciente

debe mascarlo solo durante unos momentos antes de po-

nerlo contra la parte interior de la mejilla. Esto permite

que se absorba una mayor cantidad de nicotina que si semasca el chicle continuamente. Hay que evitar comer o

beber mientras se masca el chicle porque se reduce la

absorcin. El chicle es particularmente til para hacer

frente a los antojos repentinos.

Tambin hay disponibles tratamientos farmacolgi-

cos, que han demostrado su eficacia para ayudar a los

pacientes a dejar de fumar.

Lneas de ayuda y organizaciones de apoyo

Muchos pacientes requieren un enfoque combinado de

intervenciones farmacolgicas con apoyo y terapia con-

ductual, por ejemplo las lneas telefnicas de ayuda. El

apoyo familiar y de los amigos tambin puede ser un

factor importante.

La intensidad del asesoramiento puede maximizarse

mediante:

Incremento de la duracin de las sesiones de trata-

miento

Organizar un mayor nmero de sesiones de trata-

miento

Incremento del periodo durante el cual se proporcio-

na el tratamiento

Tanto el asesoramiento individual como el grupal son formatos efectivos en los programas para

dejar de fumar.

Se ha demostrado un incremento del riesgo de EPOC y de enfermedades coronarias en los fuma-

dores pasivos personas no fumadoras que inhalan el humo de otros en casa, en el trabajo o en

entornos sociales. La legislacin sobre la prohibicin del tabaquismo en el trabajo y en lugares

pblicos ha mejorado la situacin en algunos pases, pero los fumadores pasivos siguen siendo un

problema significativo.


18/32

14

Aclarando los mitos

comunes sobre EPOC

Es aconsejable que todos los profesionales sanitarios de atencin primaria estn preparados para

aclarar algunas de las creencias ms generalizadas y errneas de los pacientes. Algunos ejemplos

son los siguientes:

La EPOC es lo mismo que el asma

No es el caso aunque comparten algunos sntomas y tratamientos, el asma y la EPOC tienen etio-

logas bastante distintas, as como diferencias en cuanto al inicio de la enfermedad, frecuencia de

los sntomas y reversibilidad de la obstruccin de las vas respiratorias. El inicio del asma ocurre

tpicamente durante la infancia o la adolescencia, mientras que la EPOC es ms comn en la edad

adulta tarda. Las exacerbaciones del asma normalmente estn causadas por alrgenos, el aire fro

o el ejercicio; por el contrario las exacerbaciones de la EPOC normalmente estn causadas por in-

fecciones del tracto respiratorio. Despus del tratamiento, los pacientes con asma tienen la funcin

pulmonar casi normal y no tienen sntomas entre exacerbaciones; por el contrario la limitacin del

flujo areo de los pacientes con EPOC es solo parcialmente reversible.

Solo los fumadores tienen EPOC

La gran mayora de pacientes con EPOC son fumadores, pero no todos. Algunos pacientes con EPOC son

antiguos fumadores, mientras que otros han estado expuestos al agente causal en un entorno industrial. En los

pases en desarrollo, en particular, el humo de la combustin de la biomasa es una causa importante de EPOC.

Dejar de fumar a mi edad no servir

Todo lo contrario; dejar de fumar en cualquier momento y a cualquier edad ser beneficioso para la

salud respiratoria y cardiovascular del paciente. Dejar de fumar ayudar a frenar la progresin de

la EPOC, y dejarlo despus de un infarto de miocardio es particularmente efectivo ya que reduce el

riesgo de un evento cardiovascular futuro.

Mi padre vivi hasta los 90 aos y fum toda su vida

A veces, los pacientes citan una evidencia anecdtica para justificar su propio comportamiento de

riesgo. Puede ser de ayuda citar algunas estadsticas y sealar que el tabaco no es el nico causante

del cncer de pulmn. Hay que animar a los pacientes a dejar de fumar en cualquier oportunidad y


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15

darles todo el apoyo que necesiten para dejarlo no solo se frena la progresin de la EPOC, sino que

tambin es beneficioso para la salud cardiovascular. El paciente puede no tener la misma gentica

(accidental) y similar proteccin ambiental y por eso necesita adoptar un estilo de vida saludable.

La mejor manera de dejar de fumar es pasando el mono (sndrome de abstinencia)

Todo lo contrario; dejar de fumar bruscamente requiere una motivacin enorme. Hay evidencias signifi-

cativas que la terapia sustitutiva de nicotina en forma de parches o chicles, junto con el asesoramiento y

los programas de apoyo y la farmacoterapia, pueden ser altamente beneficiosos y pueden mejorar las tasas

de abandono entre los fumadores que estn comprometidos a hacer intentos serios para dejar el tabaco.

Los pacientes con EPOC no deberan hacer ejercicio eso les deja sin aliento

La limitacin de la movilidad y los reducidos niveles de actividad pueden causar debilidad muscular y

un mayor empeoramiento de la calidad de vida. Con tratamiento prudente, adherencia a la medicacin y

programas de rehabilitacin pulmonar, los pacientes con EPOC pueden ser capaces de mejorar su respi-

racin y la duracin del tiempo de ejercicio. Puede ser til describir a los pacientes la prctica de deporte

entre deportistas, que se ejercitan hasta la extenuacin para maximizar el beneficio de su entrenamiento.

La EPOC es un diagnstico sin esperanza

La EPOC se define como la limitacin del flujo areo, que es progresiva y no completamente re-

versible. Sin embargo, hay varios tratamientos disponibles con potente evidencia de eficacia para el

alivio de los sntomas de la EPOC. Estos medicamentos tambin mejoran la salud relacionada con lacalidad de vida de los pacientes con EPOC y se asocian a significativas reducciones de la frecuencia

de exacerbaciones agudas. Adems de la terapia farmacolgica, se ha demostrado que los pacien-

tes con EPOC moderada o grave se benefician de su participacin en programas de rehabilitacin

pulmonar, en trminos de mejora de su estado de salud, calidad de vida y tolerancia al ejercicio.

La EPOC es una enfermedad de hombres mayores

La EPOC fue considerada antiguamente como una enfermedad de hombres y durante el siglo XX

han muerto ms hombres que mujeres a causa de la EPOC. Sin embargo, desde los aos 60 en

adelante, el nmero de mujeres fumadoras ha aumentado enormemente, hasta el punto que la en-

fermedad ahora es igual de comn en mujeres que en hombres. La EPOC es una enfermedad de

fumadores, no slo una enfermedad de hombres.

Normalmente las exacerbaciones agudas de la EPOC no causan perjuicio significativo para el paciente

Las exacerbaciones agudas de la EPOC se asocian con una peor calidad de vida, coste econmico signi-

ficativo, progresin de la enfermedad pulmonar y aumento de la mortalidad. Pueden afectar a la calidad

de vida del paciente durante meses despus de un evento agudo. Dado que las exacerbaciones agudas se

asocian con una morbilidad y mortalidad significativas, la prevencin y el tratamiento agresivo son lasestrategias recomendadas. Ahora hay evidencias que despus de una exacerbacin, la funcin pulmonar

no suele volver a los niveles previos; con exacerbaciones sucesivas hay un declive progresivo.

La medicina centrada en el paciente es un concepto de vital importancia para todos sus pacientes pero

especialmente para los pacientes con EPOC. La EPOC es una enfermedad grave y los pacientes necesi-

tan su apoyo como mdico y usted necesita comprometerse con sus pacientes para conseguir el nivel

ptimo de asistencia.


20/32

La GesEPOC recomienda que el personal sanitario debera visitar a pacientes con EPOC leve o

moderado al menos una vez al ao, mientras que se debera visitar ms a menudo a pacientes con

EPOC ms severo, al menos dos veces al ao.

En todas estas visitas regulares, se debera asesorar a todos los pacientes con EPOC sobre:

Tcnicas de inhalacin (ver pginas 10-11 para un consejo

ms a fondo).

Estado del tabaco y, para fumadores actuales, su deseo de

hacer un intento de abandono. (ver pginas 12-13).

Control de los sntomas y efectos de cada medicacin

prescrita (se debera medir el FEV1, la escala de disnea

y el IMC).

Presencia de cualquier complicacin.

La necesidad de remitir al neumlogo y/o a rehabilitacin

pulmonar. Estado de vacunacin, incluyendo vacuna de la gripe y

contra el neumococo.

Se puede usar el test CAT (COPD Assessment Test) para la

EPOC en cada visita para documentar los sntomas y para

producir un marcador que pueda proporcionar informacin

sobre la calidad de vida a lo largo del tiempo.

Se deber asesorar a pacientes con EPOC muy severo

(estado 4) adicionalmente sobre: La necesidad de oxigenoterapia a largo plazo

La presencia de cor pulmonale

Cualquier necesidad de involucrar los servicios sociales o

terapeutas ocupacionales

Estado de nimo y/o presencia de depresin

Estado nutricional

a

ro

o

recordaralospacientes

anualmentesuvacunacin

usandovacunasdevirus

inactivados.Puedensertiles

losrecordatoriosvacorreo

electrnicoomensajesdetexto

altelfonomvil,ascomolas

cartaspersonalizadasolos

postersenloscentrosdesalud.

nsejo

de

n

ea

ConsejoestrellaLavacunacindelagripeycontraelneumococoenlospacientesconEPOCtieneunenormeefectosobrelastasasdemorbilidadymor

talidad,especialmentedurantelosmesesdeinvierno.Hayque

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Seguimiento del tratamiento


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Los pacientes necesitan entender su enfermedad y aprender cmo ayudarse a s mismos con una dieta

nutritiva y ejercicio regular. Necesitan nuestro consejo y ayuda para dejar de fumar. Usted necesita

que tomen su medicacin tal como se les ha prescrito y que usen sus inhaladores correctamente,

todas las veces.

La asistencia a la EPOC es una va de dos direcciones y esperamos que este pequeo folleto le

haya ayudado a tomar la decisin correcta y a trabajar con sus pacientes con EPOC para mejorar su

tratamiento y sus vidas.

17

Resumen


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23/32

19

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Study.Am J Respir Crit Care Med2000;161:381390.

20


25/32

21

Cuestionario acreditacin

EPOC

1. Cmo se define la enfermedad pulmo-

nar obstructiva crnica?:

a. La EPOC se caracteriza por una limi-

tacin crnica al flujo areo, completa-

mente reversible

b. La EPOC se caracteriza por una limita-

cin crnica al flujo areo poco reversi-

ble y asociada al humo de tabaco

c. La EPOC se caracteriza por una limita-

cin aguda y reversible al flujo areo

d. La nica causa de la EPOC es el humo

del tabaco

2. Es cierto que:

a. Los sntomas principales son la disnea,

la tos y la expectoracin

b. La EPOC es una enfermedad compleja,

multicomponente, crnica y progresiva

c. Su presentacin clnica es muy heterognea

d. Todas son ciertas

3. En relacin a la prevalencia de la EPOC

es cierto que:

a. La prevalencia de la EPOC en adultos de

40-80 aos en Espaa se estima del 10,2%

El curso acreditado Su Paciente Estrella: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica -

Gua para optimizar el tratamiento y mantener la adherencia se trata de un programa

formativo que est disponible on line en abierto del 3 de noviembre de 2014 a 27 de

febrero de 2015.

Este curso est coordinado por el Dr. Enrique Mascars Balaguer, Mdico de Familia,

Centro de Salud Fuente de San Luis, Valencia, y Presidente de la Sociedad Grupo

Respiratorio Atencin Primaria.

Para obtener el certicado de acreditacin es necesario superar el 80% de respues-tas correctas en el cuestionario de evaluacin. La evaluacin consta de 25 preguntas

con cuatro posibilidades de respuesta, de la que slo una es correcta.

Tras la realizacin del cuestionario de evaluaciny una vez aprobado, se deber

realizar un trabajo prcticopara poder conseguir la acreditacintotal.

Los contenidos del curso y el presente cuestionario se encuentran disponibles en

la URL siguiente: www.epocsite.net y se puede acceder a l desde el apartado de

Formacin.

Actividad acreditada por el Consell Catal de Formaci Continuada Professions

Sanitries con un total de 1,3 crditos.


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27/32

11. En relacin con las agudizaciones de laEPOC:

a. El diagnstico de una agudizacin de la

EPOC consta de tres pasos esenciales: a)diagnstico diferencial de la agudizacin

de EPOC; b) establecer la gravedad del

episodio, y c) identificar su etiologa

b. En la agudizacin de la EPOC de cual-

quier intensidad, la principal intervencin

es la adicin de los corticoides inhalados

c. Los antibiticos estn siempre indicados

d. No se recomienda la pauta corta de cor-

ticoides sistmicos en las agudizaciones

moderadas, graves o muy graves

12. El tratamiento del tabaquismo en la pre-vencin de la EPOC:

a. El tratamiento integral de la EPOC debe

contemplar la intervencin teraputica so-

bre el tabaquismo como medida prioritaria

b. El tratamiento farmacolgico con me-

dicacin de primera lnea, segn dosis

ajustada y duracin adecuada es un as-

pecto importante

c. El tratamiento del tabaquismo en la EPOC

debe comprender solamente el apoyo psi-

colgico con soporte social

d. Son correctas a. y b

13. En cuanto al ejercicio en la EPOC:

a. Hay que asegurarse que los pacientes

mantienen un estilo de vida activo

b. El ejercicio a un nivel normal para el pacien-

te ayudar a mantener la masa muscular

c. Suele ser beneficioso incrementar el ni-

vel de actividad

d. Todas son correctas

14. En relacin a la dieta en la EPOC: a. Se recomienda reducir el peso a un IMC

inferior a 25

b. Se recomienda una dieta rica en protenas,

carbohidratos, caloras y antioxidantes

c. Se recomienda una dieta hipocalrica e

hipoproteica

d. La alimentacin no es un factor impor-

tante en la EPOC

15. Qu afirmacin es cierta acerca del usode los inhaladores?:

a. Los estudios han mostrado que cerca del

90% de los pacientes usan una tcnica in-

halatoria subptima

b. La tcnica inhalatoria subptima no tiene

repercusin sobre el control a largo plazo

de la EPOC.

c. El dispositivo inhalador de polvo seco

mejora significativamente la tcnica de

inhalacin con respecto a los dispositivos

a presin de dosis fija


16. El uso incorrecto de los inhaladores seasocia con:

a. Menor tasa de exacerbaciones

b. Mayor uso de medicacin de rescate c. Menor uso de los servicios de urgencias


17. Acerca del uso de los inhaladores es cier-to que:

a. Aunque los pacientes reciben entrena-

miento sobre su inhalador, suele ser bre-

ve y de baja calidad.

b. Con frecuencia no se refuerzan los men-

sajes del entrenamiento.

c. Lo ideal sera un seguimiento de los pa-

cientes para asegurarse que mantienen

una tcnica de inhalacin correcta a largo

plazo


18. En relacin con el abandono del tabaquis-mo, qu afirmacin es falsa?:

a. La manera ms coste-efectiva para redu-

cir la exposicin a los factores de riesgo

de la EPOC es dejar de fumar

b. Hay que animar a todos los fumadores a

dejar de fumar

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24

c. No hay ventajas inmediatas por dejar de

fumar y los beneficios aparecen solo a

edades jvenes

d. Hay que recordar sistemticamente a losfumadores los riesgos del tabaquismo so-

bre su salud respiratoria y cardiovascular

y aconsejarles que dejen de fumar

19. Informar a los pacientes de su edad pul-monar puede ser una poderosa manerade animarles a dejar de fumar. La edadpulmonar es:

a. El porcentaje del FEV1 en una espirome-tra con prueba broncodilatadora positiva

b. La diferencia en el FEV1 antes y despus

de una prueba broncodilatadora.

c. La edad media de un no fumador con un

FEV1 igual al del paciente

d. Ninguna es correcta

20. Si un paciente en la consulta le argumen-

ta que dejar de fumar a mi edad ya noservir, qu le contestara usted?

a. Todo lo contrario; dejar de fumar en cual-

quier momento y a cualquier edad ser

beneficioso para su salud respiratoria y

cardiovascular

b. Cierto. Solamente es beneficioso dejar de

fumar a edades jvenes.

c. Falso. Sin embargo, no se frena la pro-

gresin de la EPOC

d. Solamente son correctas b. y c.

21. En relacin con la adherencia al trata-miento en la EPOC:

a. La comunicacin entre mdico y paciente

no es un factor principal

b. Puede subdividirse en uso insuficiente,

abuso y uso incorrecto c. El empleo de tratamientos combinados

no mejoran la adherencia


22. Son consecuencias de una mala adheren-cia teraputica:

a. Peor pronstico

b. Disminucin de la calidad de vida

c. Aumento del riesgo de complicaciones


23. Ante la afirmacin del paciente de quela EPOC es una enfermedad de hom-bres mayores, cul sera su respuesta?

a. Durante el siglo XX han muerto ms mu-

jeres que hombres a causa de la EPOCb. Desde la dcada de los aos 60, la morta-

lidad de mujeres fumadoras ha aumenta-

do enormemente

c. La EPOC es una enfermedad de fumado-

res, no slo una enfermedad de hombres


24. Debera asesorarse a los pacientes conEPOC, en todas las visitas, sobre:

a. Tcnica de inhalacin

b. Estado de tabaquismo

c. Control de los sntomas y eficacia del tra-

tamiento


25. En relacin a las visitas de seguimiento

de un paciente con EPOC:

a. Se puede usar el test CAT (COPD As-

sessment Test) para la EPOC en cada

visita

b. Debemos recomendar la vacunacin de

la gripe y contra el neumococo en los pa-

cientes con EPOC ya que han demostra-

do que tiene un enorme efecto sobre las

tasas de morbilidad y mortalidad c. Informar sobre la presencia de cualquier

complicacin



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25

Trabajo prctico

Tras la realizacin del cuestionario de evaluacin y una vez aprobado se deber realizar

un trabajo prctico para poder conseguir la acreditacin total.

Este trabajo consistir en seleccionar un paciente con EPOCde su consulta, y seguir

10 pasosdonde se repasa desde el diagnstico hasta la revisin de la tcnica de in-

halacin y todos los consejos desarrollados en la parte terica.

Para unicar los trabajos se enviar a cada alumno una plantilla donde se explican

todos los datos que deber revisar de la historia de su paciente. Algunas de las par-

tes sern breves cuestionarios que pueden ser autoadministrados y tambin en algn

caso se podr contar con la colaboracin de enfermera.

1. Espirometra

2. Fenotipacin

3. Gravedad

4. Sntomas actuales

5. Tratamiento actual

6. Valoracin adherencia

7. Revisin tcnica de inhalacin

8. Valoracin tabaquismo

9. Recomendaciones bsicas

10. Nutricin


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Guía para optimizar el tratamiento y mantener la adherencia en EPOC

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