Guía ESC 2012 Fibrilación Auricular Novedades
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En términos generales enfatiza el cribado de FA a los 65 años y tratamiento precoz de la FA
BREA 2012
1. Use CHA2DS2-VASc mejor que CHADS2 para predecir riesgo de ACV
http://www.qxmd.com/calculate-online/cardiology/cha2ds2-vasc-stroke-risk-in-atrial-fibrillation
• En contra de Guía AHA que
utiliza CHADS2
• Reduce posibilidad de
sobretratar ya que tiene
MAYOR precisión pacientes
con bajo riesgo
• Reduce posibilidad de
infratratar al reclasificar los “0-
CHDS2” en alto riesgo
• HAS-BLED ≥3= Revisar regular-
mente, no contraindica ACO
BREA 2012
2. Prescriba menos aspirina:
• Pese a la evidencia en contra, los profesionales creen
que la AAS es más segura que los anticoagulantes
• Las pruebas para apoyar el uso de AAS son débiles
• Solo recomendada si se rechaza anticoagulación
• La preocupación por su uso abarca no solo a su
ineficacia sino a su riesgo de sangrado (metanálisis de
JAMA enfatiza esta posibilidad en pacientes de bajo
riesgo)
BREA 2012
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HNFAT
Diana de los anticoagulantes
ORALDIRECTO
PARENTERALINDIRECTO
Xa
IIa
TF/VIIa
X IX
IXaVIIIa
Va
II
FibrinaFibrinogen
RivaroxabanApixabanEdoxabanBetrixaban HBPMAT
FondaparinuxAT
Adaptado de Weitz et al, 2005; Weitz et al, 2008
DabigatranAZD 0837
Los AVK inhiben la síntesis hepática de varios factores de la coagulación
Comparación de las características farmacológicas de los nuevos ACOs
5
*After oral ingestion
Parámetro Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Diana Trombina Factor Xa Factor Xa Factor Xa
Biodisponibilidad oral 6.5% 80–100%* ~66% 50%
Fijación a proteínas plasmáticas
34–35% 92–95% 87% 40–59%
Dosis (para la indicación en prevención del ictus en FA)
Fija 150mg , dos veces día
Fija, 20 mg una vez al día
Fija, 5 mg dos veces día
Fija, 30 mg una vez al día
Profármaco Sí No No No
Vida media (h) 12–14
5–9 (jóvenes sanos)
11–13 (ancianos)
8–13 9–11
Tmax (h) ~6 2–4 1–3 1–2
Monitorización rutinaria de la coagulación
No No No No
*15–20 mg deben tomarse con alimentos
Eriksson BI et al, 2011; Frost et al, 2007; Kubitza D et al, 2005; Kubitza D et al, 2005; Ogata K et al, 2010; Stangier et al, 2005; Raghavan N et al, 2009; Xarelto SmPC 2011; Xarelto PI 2011; Pradaxa SmPC 2011; Eliquis SmPC 2011; Dabigatran PI; ROCKET AF Investigators 2010; Lopes et al, 2010; Ruff et al, 2010.
Comparación de las características farmacológicas de los nuevos ACOs
6
*CYP, isoenzimas del citocromo P-450;gp-P, glicoproteína P. Inhibidores potentes del CYP3A4 y de la gp-P incluyen antimicóticos azólicos (p.e., ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol) e inhibidores de la proteasa del VIH, como el ritonavir.
Eriksson BI et al, 2011; Ficha Técnica Xarelto 2011.
Parámetro Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Eliminación renal 80% 33% del fármaco en
forma inactiva
~25% 35%
Interacciones potenciales con fármacos
Rifampicina, quinidina,
amiodarona, inhibidores
potentes gp-P
Inhibidores potentes del
CYP3A4 y gp-P*, inductores potentes del
CYP3A4
Inhibidores potentes del
CYP3A4*
Inhibidores potentes del CYP3A4 y
gp-P
• D150: superior W; D110: No inferior– ACV; (+)CV; (+)T (borde significación).– ACV hemorrágico y HIC tanto D150 como D110 .– Hemorragia GI; Hem. Mayor >75ª: 110=W; 150>W.– IAM 28-33%. Dispepsia.
• R20: No inferior a W.– ACV+ES 21%; ACV hemorrágico y HIC.– Hemorragia = W; Hemorr fatal; Hemorr GI.
• A5:superior W.– ACV+ES 55% vs AAS;ACV+ES 21% vs W;– 11% (+)T; NO (+) CV– Hemorragia = AAS; 31% vs W.
NACO: Resumen eficacia y seguridad
BREA 2012
End point OR (95% CI) p
Ischemic stroke orsystemic embolism
0.70 (0.33-1.47) 0.34
Any bleeding 0.67 (0.55-0.82) 0.00007
Major bleeding 0.66 (0.43-1.01) 0.06
Minor bleeding 0.70 (0.57-0.85) 0.0004
Odds ratio* per minor allele for clinical outcomes associated with rs2244613 in RE-LY
*Adjusted for dabigatran dose, age, sex, CHADS2 score, aspirin use, creatinine clearance
Paré G, Erikkson N, Lehr T, et al. RE-LY-Genetics: Genetic determinants of dabigatran plasma levels and their relation to clinical response. European Society of Cardiology 2012 Congress; August 29, 2012, Munich, Germany.
ESC Congress 201225 Aug 2012 - 29 Aug 2012, Munich - Germany
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3. Los nuevos anticoagunates (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán), son superiores a la
Warfarina (y al Adenocumarol)
• Si están indicados, su eficacia es superior (riesgo ≥2)
• No hay suficiente evidencia para recomendar uno sobre otro
• Existen barreras para su implementación:
• Costo
• Ausencia de antídotos
• Curva de aprendizaje y manejo de Efectos Adversos
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44.563 pacientes. NAO disminuyen significativamente: 22% el riesgo relativo de ACV de cualquier causa o de un embolismo sistémico
13% el ictus de origen isquémico o no identificado
55% los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos
13% la mortalidad cardiovascular
12% la mortalidad por cualquier causa
51% la probabilidad de presentar una hemorragia intracraneal,
Los datos relativos a los riesgos de hemorragia grave y de hemorragia
gastrointestinal no fueron concluyentes.
Miller CS, et al. Am J Cardiol 2012; 110:453– 460
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4. Vernakalant recibe una señal de aprobación
• Fármaco por vía IV para cardiovertir FA de reciente comienzo
(Bloqueante canales Ca aurícula)
• Revierte 50-80% FA de <7 días aparición o < 3 días tras IQ
cardiaca, en 8-15 minutos (x 8,4veces + eficaz que amiodarona)
• Aceptable seguridad con posibilidad de Hipotensión y
Taquicardia Ventricular (No Torsade de pointes) en ICC I ó II
• Contraindicada en TAS<100 mmHg , ICC III ó IV, SCA <30 d,
↑QTnc >400ms, o E. Ao. severa24/06/2011: Aprobado en España vernakalant para perfusión intravenosa: BRINAVESS® [MSD]
3 mg/kg a perfundir durante 10 min. A los 15 min, puede administrarse una 2ª perfusión de 2 mg/kg en 10 min. No administrar dosis acumuladas de más de 5 mg/kg en el plazo de 24 h.
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5. Dronedarona desciende de categoría
• Inferior a Amiodarona para mantener Ritmo sinusal.
• Basado en los resultados negativos del estudio PALLAS,
se aconseja que no se use en FA permanente.
• Debe restringirse a tratamiento de último recurso para
mantener RS en pacientes con FA paroxística o
persistente salvo ICC moderada-grave y a evitar en leve.
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• Parado por el Comité de Seguimiento con solo 1/3 pacientes reclutados
• Multiplica x2 la Mortalidad Cardiovascular (MS fundamentalmente debido a x3 arritmias)
• Multiplica x2 ACV
• Multiplica casi x2 Hospitalización y Fallo cardiaco.
N Engl J Med 2011;365:2268-76
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6. Persiste la fuerte recomendación de la ablación por catéter
• Más efectiva que antiarrítmicos para mantener RS.
• Menos efectiva que cirugía pero tb menos complicaciones.
• Frecuentes recurrencias. 5% complicaciones. ACV silentes.
• Como indican las guías americanas, la ablación de AC se
recomienda como tratamiento de primera línea en pacientes
seleccionados:
− FA Paroxística sintomática, con bajo riesgo sangrado, sin
daño estructural cardiológico, centro experimentado…
NOTA: Precisa anticoagulación con ACO periprocedimiento. Mantener indefinido si CHAD2VASC2 >2BREA 2012
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/atrial-fibrillation.aspx
BREA 2012
Gracias por la Atención
BREA 2012