Gua del residente en la UCI

CoordinacinRicardo Abizanda Campos

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Gua del residente en la UCI

CoordinadorRicardo Abizanda Campos

Jefe de Servicio de Medicina IntensivaHospital Universitario Asociado General de Castell

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Los editores y autores se han esforzado en realizar una exposicin lo ms actualizada y exacta posible de los contenidosy datos presentados. Sin embargo, dado el acelerado progreso de la Medicina y el riesgo de errores humanos, es conve-niente consultar y comprobar cualquier aspecto que pueda parecer dudoso o discrepante, sobre todo en lo referente a lasdosificaciones o aplicaciones de los frmacos que aparecen en el texto.

2005 EDIKAMED S.L.2. EDICIN 2006 EDIKAMED S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona Francisco Silvela, 36 - 28028 Madrid

www.edikamed.com

ISBN: 84-7877-382-7

Impreso por: T. G. Vigor Depsito legal:

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas enlas leyes, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografay el tratamiento informtico y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo.

A todos los residentes, tanto de la especialidad como en rotacin, quehan pasado por nuestra UCI y que pasarn en un futuro prximo.

Gracias a ellos, cada da aprendemos algo.

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COORDINADORRicardo Abizanda Campos

Jefe de Servicio de Medicina Intensiva

CO-COORDINADORESAmparo Ferrndiz Sells

Roberto Reig Valero

AUTORES

Servicio de Medicina IntensivaHospital Universitario Asociado General de Castell

RELACIN DE AUTORES

C. Agua LealR. lvaro Snchez

A. Belenguer MuncharazE. Bisbal Andrs

R. Carregu TusnM. Cubedo Bort

A. Heras JavierreJ. Iranzo VelascoJ. Madero Prez

S. Mas Font

L. Mateu CamposD. Mecho Carregu

M. Mic GmezJ. Monferrer Guardiola

J. Nicols PicP. Ramos Orozco

M. T. Rodrguez GonzlezF. Snchez MornE. Trevio PeaB. Vidal Tegedor

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IV

Introduccin........................................................................................................ VIR. Abizanda

Problemas cotidianos en la prctica asistencial ................................................. 1P. Ramos, R. Abizanda

Parada cardiorrespiratoria y RCP........................................................................ 7A. Ferrndiz, E. Trevio, A. Heras

Control de calidad y gestin ............................................................................... 11R. Abizanda, D. Mecho, E. Bisbal

Transporte medicalizado del enfermo crtico ....................................................... 17R. Reig, M. Cubedo, L. Mateu

Shock y soporte circulatorio ............................................................................... 18S. Mas, C. Agua, M. T. Rodrguez

Insuficiencia cardaca.......................................................................................... 25J. Iranzo, F. Snchez, R. Carregu

Sndrome coronario agudo. Angina e infarto ...................................................... 30J. Madero, B. Vidal, M. Mic

Arritmias y tratamiento antiarrtmico ................................................................... 35J. Monferrer, A. Heras, R. lvaro

Oxigenacin e intercambio gaseoso. Hipoxia e hipoxemia ................................. 41A. Belenguer, E. Bisbal, R. Abizanda

Oxigenoterapia y ventilacin artificial ................................................................. 44A. Belenguer, L. Mateu, A. Ferrndiz

Insuficiencia respiratoria aguda y crnica reagudizada ....................................... 50A. Belenguer, M. T. Rodrguez, R. Reig

Alteraciones del SNC. Coma............................................................................... 55E. Trevio, R. Carregu, P. Ramos

Politraumatismos y trauma craneoenceflico...................................................... 66M. Cubedo, M. Mic, S. Mas

Convulsiones y estado epilptico ....................................................................... 79D. Mecho, R. lvaro, J. Iranzo

Hemorragias GI altas y bajas. Fallo heptico. Pancreatitis.................................. 80C. Agua, R. Abizanda, J. Madero

Insuficiencia renal aguda .................................................................................... 89F. Snchez, A. Ferrndiz, J. Monferrer

Alteraciones metablicas del equilibrio cido/base e iones................................ 95B. Vidal, R. Reig, A. Belenguer

Alteraciones endocrinas con compromiso vital................................................... 102J. Monferrer, P. Ramos, E. Trevio

Soporte nutricional ............................................................................................. 107A. Heras, S. Mas, D. Mecho

Alteraciones hematolgicas y de la coagulacin................................................. 115E. Bisbal, J. Iranzo, M. Cubedo

Infecciones y sepsis............................................................................................ 118R. Reig, J. Madero, C. Agua

Disfuncin multiorgnica y FMO ........................................................................ 124L. Mateu, J. Monferrer, F. Snchez

Intoxicaciones graves.......................................................................................... 130M. T. Rodrguez, A. Belenguer

Muerte enceflica y donacin de rganos........................................................... 139E. Bisbal, E. Trevio, B. Vidal

Esquemas de tratamiento farmacolgico............................................................. 142J. Nicols, D. Mecho, A. Heras

NDICE

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VAnalgesia, sedacin y bloqueo neuromuscular en UCI....................................... 156R. Carregu, M. Cubedo, E. Bisbal

Antibioterapia sindrmica ................................................................................... 161M. T. Rodrguez, C. Agua, L. Mateu

Antiarrtmicos...................................................................................................... 166J. Monferrer, F. Snchez, M. T. Rodrguez

Soporte hemodinmico y frmacos vasoactivos ................................................. 170M. Mic, R. lvaro, R. Carregu

Apndices y ecuaciones...................................................................................... 171R. lvaro, M. Mic

Bibliografa.......................................................................................................... 175

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VI

Esta gua nace pensando en el residente (MIR) que puede llegar a encontrarse en unaUCI convencional y necesita tener un recuerdo rpido de algunos mecanismos fisiopato-lgicos, determinados conceptos teraputicos o ciertas relaciones conceptuales asisten-ciales que le permitan adoptar una actitud adecuada ante determinado problema, antedeterminado paciente.

No es un libro de fisiopatologa. No es un libro de esquemas teraputicos. No es unlibro de algoritmos de toma de decisiones asistenciales. Y a la vez es todo ello.

No pretende sustituir a otros manuales, formularios o libros de bolsillo. No es esa suvocacin. Su intencin es complementarlos. Que encontrar un determinado esquemavisual de relaciones entre distintos fenmenos fisiolgicos no represente tener que ir abuscar este o aquel libro de la biblioteca de la UCI o del estante de consulta. Que puedaestar en su bolsillo, sin ocupar demasiado espacio, sin que su peso represente un engo-rro o que su formato lo haga incmodo.

Ha sido pensando es estos aspectos que se le ha dado un tamao que quepa en el bol-sillo de un pijama de trabajo, se le ha dado una textura que repela el agua y las man-chas por fluidos (siempre presentes a pie de cama) y que si ese accidente ocurre, unasimple gasa humedecida pueda solventar el problema, sin deterioros ms graves.

Pensando en los nuevos recursos asistenciales, acompaa al libro un CD que repro-duce su contenido en formato PDF y que puede ser importado por una palm conven-cional o imprimirse personalmente, en su totalidad o solamente los aspectos que puedaninteresar.

De igual manera, las referencias utilizadas incorporan direcciones web que permiti-rn establecer enlaces sumamente tiles para ampliar el contenido del libro, que por cir-cunstancias obvias no puede ser exhaustivo por ms que intente ser completo.

Slo un ingenuo creer que con este libro en el bolsillo puede prescindir de otrosmanuales y de otros libros de texto. El conocido Harrison sigue siendo insustituiblepero, si mientras se encuentra el momento y el lugar para revisarlo adecuadamente se ha

podido consultar una duda, mejor. Es posible que la solucin hallada no sea la ms per-fecta pero, siguiendo las indicaciones de la obra, estamos seguros que existirn menosdudas y menos errores potenciales.

Respecto a la documentacin bibliogrfica que pueda apoyar el contenido de los distin-tos captulos, hemos sido ms eclcticos que dogmticos. Los contenidos de esta obraestn perfectamente referenciados en la bibliografa disponible. Qu valor tendra entoncescitar las fuentes consultadas? Nuestra respuesta ha sido que ese valor sera mnimo y porello hemos preferido ofrecer como referencias aquellas que puedan complementar lo con-sultado. No buscamos una justificacin como autores, sino un complemento a los lectores.

Finalmente, algunas palabras sobre el tipo de lector a quin va dirigida la obra.Ya se ha indicado al inicio de esta introduccin que ese grupo objetivo es el residen-

te. Pero no slo el MIR de la especialidad. Es fcil pensar que a partir del segundo ao deformacin en la especialidad este libro le resultar a cualquier futuro especialista un poco,o un mucho, insuficiente. Debe ser as. Pero, mientras, esperamos y deseamos que sehaya convertido en un til aliado. Suyo y de todos los MIR, de cualquier ao, que pormotivo de sus rotaciones se vean enfrentados a cubrir guardias en las UCI de los hospi-tales. Tambin han pensado en ellos el excelente grupo de colaboradores con los que hetenido la suerte de contar.

Todos estn sobrados de experiencia. Todos ellos han compartido sus tareas diariascon guardias y con la elaboracin de este libro. A todos, mi ms sincero reconocimiento.

Y, en este campo de los reconocimientos, no quiero olvidarme de Edikamed y su geren-te, Mara Dolores Ganda, que fue capaz de entender un proyecto novedoso, atpico y algodistinto y que ha sabido darle forma tal como haba sido concebido. Gracias.

Y ahora, buena guardia, residentes, y que el libro os sea til.R. ABIZANDA I CAMPOS

Jefe de Servicio de Medicina IntensivaHospital Universitario Asociado General de Castell

INTRODUCCIN

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1APLICACIN METDICA DE UNAS RUTINAS BSICAS1) Valorar la situacin actual del paciente

1. Revisar los comentarios de la historia clnica.2. Exploracin fsica.3. Comentarios de enfermera.4. Informes de exploraciones complementarias.

2) Revisin de los signos vitales3) Revisin de los registros de tratamiento (especial atencin a las perfusiones)

1. Duracin y dosis. 2. Cambios en dosis y/o ritmos.3. Cambios en la va de administracin.4. Interacciones o incompatibilidades teraputicas.

4) Correlacin de cambios en las constantes con la administracin de medicamentos yotros cambios teraputicos (grfica)

5) Revisar (si existen)1. Hoja de evolucin de parmetros del respirador y tratamiento fisioterpico.2. Registro de valores hemodinmicos.3. Registro de valores de laboratorio.4. Registros continuos y hojas de tendencia. Establecer un orden lgico en la des-

cripcin de hallazgos y posibles interpretaciones.6) Hacer una interpretacin global de las acciones7) Revisar la lista de problemas cerrando, modificando o aadiendo los cambios8) Actualizar la hoja de control de procedimientos9) Revisar de forma peridica los beneficios y riesgos de la estancia en la UCI

10) Valoracin fsica

PROBLEMAS COTIDIANOS EN LA PRCTICA ASISTENCIAL P. Ramos, R. Abizanda

DESCRIPCIN POR SISTEMASNeurolgico

DigestivoSptico

RespiratorioRenal

Hematolgico

Cardio/hemodinmicoMetablico/nutricional

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL RUTINARIO DE ENFERMOS INGRESADOS EN UNA UCI

Interpretacin de los hallazgosExploraciones y pruebas solicitadas

Plan de actuacinCambios de orientacin teraputica

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2 Explorar nivel de conciencia. Escala de coma deGlasgow

Tener en cuenta la sedacin (retraso en eliminarse eninsuficiencias renales o hepticas)

Se recomiendan estmulos dolorosos, aunque en cejaspueden producir parlisis y el frotamiento con los nudi-llos en el esternn o los pellizcos en caras internas demiembros o en pezones pueden provocar hematomas

El lecho ungueal es una buena rea para estmulosdolorosos

Evaluar funciones cerebrales Focalizacin de miembros Exploracin de la movilidad del cuello, teniendo cuida-

do en los traumatismos Pupilas: tamao, reactividad y paralelismo Valorar parlisis residuales despus del uso prolonga-

do de relajantes musculares

Las causas del coma sin traumatismo pueden estar rela-cionadas con: Trastornos hemodinmicos (hipotensin) Trastornos metablicos (hipoglucemia, uremia) Farmacologa (sedantes, hipnticos, analgsicos opi-

ceos y relajantes musculares) Las dificultades en la metabolizacin de frmacos hace

que puedan sobredosificarse

El aumento de la edad media de los pacientes provoca: a)reservas psquicas limitadas con disminucin del nmerode neuronas; b) atrofia cerebral; c) mayor predisposicin aestados confusionales, y d) debilidad en la termorregula-cin. Los enfermos en la UCI sufren frecuentemente ansie-

dad, angustia, miedo, cansancio, desorientacin y faltade comunicacin o aislamiento. Deben combatirse

La sedacin y analgesia slo deben instaurarse si sonnecesarias, pero no deben escatimarse

La sedacin debe interrumpirse rutinariamente paraevaluar el estado del SNC (diariamente), si no hay con-traindicacin

Posibilidad de secuelas psicolgicas a largo plazo des-pus de la estancia en UCI (depresin, pesadillas ycambios de humor)

Puede existir amnesia completa de su estancia en laUCI

QU HACER? COSAS EN QU PENSAR RECORDAR

VALORACIN DEL SISTEMA NEUROLGICO

Asegurar adecuadamente las vas respiratorias, inclusoen pacientes con tubo endotraqueal o traqueotoma

Inspeccionar la movilidad del trax, la frecuencia respi-ratoria y el esfuerzo respiratorio. Buscar asimetras

Causas de insuficiencia respiratoria aguda y crnica rea-gudizada

Valorar infecciones como causa de inicio, tanto pulmo-nares como extrapulmonares

Debe el paciente ser intubado y sometido a ventilacinmecnica?

Puede ser sometido a ventilacin mecnica no invasi-va?

QU HACER? COSAS EN QU PENSAR RECORDAR

VALORACIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO

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3QU HACER? COSAS EN QU PENSAR RECORDAR

Inspeccionar y auscultar ruidos cardacos Observar dilatacin de venas, sobre todo cervicales, y

evaluar pulsos perifricos, edemas y perfusin perifrica Comprobar valores de presin arterial, frecuencia y ritmo

cardaco, dbito urinario y otros valores como PVC, GC,PAP, PCP....

Presenta deplecin o exceso de volumen intravascular? Presenta cuadro de sepsis? Presenta componente cardiognico? Hay algn frmaco o droga prescrito que pueda ser cau-

sante de las alteraciones de la tensin arterial? Puede existir insuficiencia suprarrenal Buscar activamente neumotrax, derrame pericrdico,

taponamiento cardaco, infeccin fngica o intoxicacinpor drogas o frmacos

Considerar la colocacin de catter de Swan-Ganz ylugar de insercin

En la hipotensin probar aporte hdrico, decidir comohacer el aporte y monitorizarlo

Si hay deplecin de volumen corregir la causa La sepsis por grampositivos y hongos tambin puede ser

causa de hipotensin y shock Considerar la necesidad de administrar antdotos Solicitar radiografa de trax Plantear la utilidad de ecocardiografa Esteroides de modo emprico?

VALORACIN DEL SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO

Observar siempre en los paciente en ventilacin mec-nica FiO2, presin inspiratoria pico, niveles de PEEP,modo ventilatorio, volumen tidal y volumen minuto.Observar como interacta el paciente con el respirador

Evaluar el intercambio gaseoso Hacer una auscultacin torcica metdica Relacionar los resultados con la placa de trax (nunca

sustituye lo anterior) Cuestionarse la habilidad del paciente para toser y

manejar las secreciones

Valorar sobrecarga hdrica, fallo cardaco primario,hipertensin pulmonar

Adecuar la oxigenacin Evaluar riesgo de toxicidad del O2 frente a las compli-

caciones de PEEP elevadas Considerar las complicaciones por aumento de vol-

menes respiratorios y presiones segn el tipo de venti-lacin

Bajos niveles de albmina plasmtica pueden provocaredema pulmonar hipoonctico

La inflamacin de la va area puede provocar statusasmtico

Las secreciones provocan obstruccin de la va area Alteraciones metablicas preexistentes (hiponatremia,

alcalosis/acidosis metablica) Deprivacin de sueo, sedacin, analgesia o relajacin

Objetivo teraputico precoz FiO2 < 0,5 con PEEP < 10cmH2O.

Valorar broncodilatadores y 2-agonistas, corticoides yteofilina?

Evaluar fuentes de infeccin y valorar el uso de antibi-ticos de amplio espectro o frente al germen supuesto

No olvidar evaluar analgesia, sedacin y relajacin Iniciar un soporte nutricional precoz Evaluar balances hdricos diarios y la necesidad de diu-

rticos Mantener vigilancia sobre la funcin renal, electrlitos,

funcin heptica y situacin mental Precisa el paciente control hemodinmico complejo? Tener presente la desconexin precoz

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4 Tener presente los valores de coagulacin Valorar la necesidad de monitorizacin de los efectos

del tratamiento Considerar las dificultades en la interpretacin del tra-

tamiento (ventilacin mecnica, insuficiencia valvular,hipertensin pulmonar, etc.)

Si se decide colocar un catter de Swan-Ganz: Fijarlo bien Medir y anotar los resultados Nivelar el trasductor con la posicin del paciente,

eliminar las burbujas y comprobar las lneas deperfusin y medida

Tan pronto como sea posible o no aporte informa-cin valida, retirar el catter

Determinar SatO2 mixta a partir de sangre de arte-ria pulmonar y aurcula derecha

QU HACER? COSAS EN QU PENSAR RECORDAR

QU HACER? COSAS EN QU PENSAR RECORDAR

VALORACIN DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL

Observar el abdomen para identificar distensin, heridaso drenajes

Estudiar la ciruga subyacente y las imgenes recientes(ecografas, TC)

Palpar para identificar textura, dolor y/o masas. Auscultacin abdominal Interrogar sobre aspiracin por sonda nasogstrica, efi-

cacia y va de la nutricin enteral, reflujos, vmitos, ritmoy aspecto de las defecaciones

Observar el perin y posibles signos de inflamacin

Inspeccionar la cara para ver seales de erosin en lasvas de entrada

Gastritis de estrs y hemorragia digestiva altaAnte una hemorragia digestiva alta Estabilizar al paciente Identificar el punto de sangrado Considerar la necesidad de ciruga urgente Revisar el estado de la coagulacin Valor real de anticidos, antiH2 u omeprazol Preguntarse por la causa o contribuyentes reversibles

En la hemorragia digestiva alta Monitorizar los signos vitales a intervalos frecuentes Monitorizar el hematcrito a intervalos frecuentes Establecer el momento adecuado para la endoscopia y

consultar a ciruga Corregir alteraciones de la coagulacin Plantear la necesidad de transfusin de plaquetas Considerar la administracin de desmopresina-soma-

tostatina

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5Asegurar un volumen intravascular adecuado y una presinarterial adecuada Evaluar el intercambio de fluidos con las prdidas y sus

causas por SNG y drenajes Revisar anlisis de orina Comprobar electrlitos, urea, creatinina y funcin renal Recoger y medir la orina horaria Sondaje vesical con tcnica estrictamente estrilFijar la sonda con esparadrapo para evitar lesiones por trac-cin

En el fracaso renal agudo Volemia, hipoperfusin y bajo gasto Nefrotoxicidad de drogas y frmacos Obstruccin de flujo urinario Nefritis intersticial Fallo multiorgnico Fracaso renal crnico preexistente

Medir la eliminacin urinaria de Na, K, creatinina, urea yla osmolaridad urinaria

Sobrecarga de volumen, si es posible Suspender frmacos nefrotxicos, si es posible Ajustar dosis de frmacos a la funcin renal Valorar la hemodilisis o el filtrado externo continuo Explorar con ecografa renal Comprobar la sonda vesical Ajustar la dieta y aportes de Na, K y protenas Pesar al paciente diariamente

QU HACER? COSAS EN QU PENSAR RECORDARVALORACIN DEL APARATO URINARIO Y FLUIDOS

QU HACER? COSAS EN QU PENSAR RECORDARVALORACIN DE LA FIEBRE Y ESTADO SPTICO

Monitorizar la temperatura, recuento de glbulos blancosy su frmula.

Cultivar todos los cambios de vas venosas, arteriales ydrenajes

Valorar los resultados de los tests microbiolgicos, tipode antibitico, dosis, duracin del tratamiento y si esapropiado

Considerar la existencia de un nuevo foco infectivo nodiagnosticado

Valorar la falta de respuesta de un foco diagnosticado yconocido

Considerar la presencia de grmenes oportunistas Pensar en la fiebre por antibiticos Pensar en enfermedades sistmicas no infecciosas Valorar la posibilidad de desaparicin paulatina de la fie-

bre por infeccin de lenta resolucin Valorar las vas y la posibilidad de infeccin por catteres

o cuerpos extraos existentes. Cambiar los puntos deinsercin

Valorar infecciones de senos craneales, sistema nerviosocentral, lceras de presin continua y artritis spticas

Examinar las lneas de perfusin, heridas quirrgicas,cavidades sinusales, dorso y zonas sacras, grandes arti-culaciones, rganos plvicos, drenajes y tubos, erupcio-nes cutneas, manos y pies

Considerar espacios pericrdico, pleural, subfrnico yperinefrtico

Revisar rganos intrabdominales y buscar abscesos,isquemias o infartos

Revisar los cultivos previos disponibles y reevaluar losantibiticos en activo

Plantear el cambio del tratamiento antibitico sobrebases empricas

Tomar cultivos habituales y pensar en algunos especficos Retirar y sustituir las vas venosas presentes Considerar la posibilidad de candidemia

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6 La alimentacin enteral es preferible a la parenteral ydebe usarse siempre que sea posible

Establecer objetivos de un adecuado soporte nutricio-nal

Evitar y minimizar los estados catablicos Ajustar los aportes tanto en cantidad como en calidad

segn funcines renales y hepticas

Recordar los dficit adquiridos de vitamina K durantelas estancias en la UCI

Evitar el exceso de aporte hdrico Valorar entre las causas de diarrea la intolerancia a la

lactosa, la hiperproteinemia, la hiperosmolaridad, lasecundaria a medicamentos y las infecciosas

Recordar los dficit vitamnicos agudos Recordar las complicaciones asociadas a la realimenta-

cin brusca Muchas de las contraindicaciones de la alimentacin

enteral (distensin abdominal, aspiracin gstrica yciruga reciente) son slo relativas

La nutricin es de dudoso beneficio mientras unpaciente est siendo resucitado y en las fases inicialesde inestabilidad

Calcular las necesidades estimadas de caloras y prote-nas (no es necesario conseguir un balance de nitrge-no perfecto)

Las preferencias se establecen a favor de alimentosnaturales sobre los enterales y a favor de los enteralessobre los parenterales

Incrementar los requerimientos calricos y proteicos enestados de mayor demanda como fiebre o agitacin,procesos inflamatorios y algunos frmacos

Ajustar aporte proteico en el fracaso renal y reajustar siest en dilisis.

Suplementar el aporte de vitamina K y de antibiticosen estados desnutricionales

Considerar las restricciones de volumen tanto en elsoporte nutricional enteral como parenteral

Plantear el aporte de insulina durante la nutricinparenteral, permitiendo tasas de hiperglucemias de 150mg/dl (ocasionalmente 175 mg/dl)

Pesar al paciente regularmente cada 48h Recordar los elementos traza, en especial el Zn

QU HACER? COSAS EN QU PENSAR RECORDAR

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

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7PARADA CARDIORRESPIRATORIA Y RCP A. Ferrndiz, E. Trevio, A. Heras

RESUCITACIN CARDIOPULMONAR (RCP)A los efectos de esta Gua del residente en la UCI, se obvia la exposicin de las tcnicas y recomendaciones de soporte vital bsico (SVB)

SOPORTE VITAL AVANZADOPARO CARDACO

Valorar ritmo

Comprobar pulso

Durante la RCP corregir causas reversiblesSi no est hecho: Comprobar la posicin y el contacto de palas y electrodos Realizar/comprobar: acceso va area, O2, va i.v. Administrar adrenalina i.v. cada 3 min Corregir causas reversibles Considerar: antiarrtmicos, atropina, marcapasos, alcalinos

Algoritmo de SVB si est indicado

Golpe precordial si est indicado

Colocar monitor-desfibrilador

Hipoxia Hipovolemia Hipo-hipercaliemia y alteraciones metablicas Hipotermia

Neumotorax a Tensin Taponamiento cardaco Txicos: intoxicaciones-sobredosis de medicamentos Tromboembolismo pulmonar

Causas potencialmente reversibles: 4 H + 4 T

ENVIE O VAYA A POR AYUDA TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE!

FV/TV No FV

RCP 3 minRCP 1 min

Desfibrilar 3si es necesario

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8ARRITMIAS

Existe riesgo de ASISTOLIA?Antecedentes de sncopesPausas 3 segundosBAV de 2 Mobitz IIBAV completo con QRS ancho

Administrar O2 e implantar va venosa

BRADICARDIA o BLOQUEO A-V

No S

No

Observacin

SBuena respuesta?

No

S

ATROPINA0,5 mg i.v., hasta dosis

mxima de 3 mg

Marcapasosexterno i.v.

Presencia de signos adversos? Bajo gasto cardaco PA sistlica 90 mmHg Insuficiencia cardaca FC < 40 lpm Arritmias ventriculares que requieran tratamiento

ATROPINA:0,5 mg i.v., hasta dosis

mxima de 3 mg

Considerar temporalmente Marcapasos transcutneo Aleudrina en perfusin

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9ARRITMIAS

Hay pulso central palpable?

Administrar O2 e implantar va venosa

NO

S

TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ANCHO

En caso de hipopotasemia (K < 3,5 mEq/l) administrar ClK 30 mEq/hora(mximo 60 mEq) y sulfato de magnesio i.v. 10 ml al 50 % en 1 hora

En caso de arritmias refractarias al tratamiento considerar otros frmacos antiarrtmicos:lidocana, procainamida, flecainida, propafenona, bretilio y sobreestimulacin elctrica con MP

AMIODARONABolo i.v. de 300 mg en 5-15 min + perfusin de 300 mg en 1 h

SEDACINCHOQUE ELCTRICO sincronizado

100 Julios200 Julios360 Julios

REPETIR CHOQUE ELCTRICO100 Julios200 Julios360 Julios

AMIODARONABolo i.v de 300 mg en 5-15 min + perfusin de 300 mg en 1 h

SEDACINCHOQUE ELCTRICO sincronizado

100 Julios200 Julios360 Julios

Protocolode FV

NoS

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10

ARRITMIAS TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ESTRECHO

S

ADENOSINA i.v. 3 mg en bolo, repetir si es necesario c/1-2 mincon dosis sucesivas de 6 mg, 12 mg y 12 mg

Efectuar maniobras vagales: Valsava, MSC (cuidado ante posibleintoxicacin digitlica, isquemia aguda o presencia de estenosis carotdea)

Presenta signos adversos? PA sistlica 90 mmHg Dolor precordial Insuficiencia cardaca Alteracin de la conciencia FC > 200 lpm

No

REPETIR CHOQUE ELCTRICO100 Julios200 Julios360 Julios

SEDACINCHOQUE ELCTRICO sincronizado

100 Julios200 Julios360 Julios

AMIODARONABolo i.v. de 300 mg en 15 min + perfusin de 300 mg en 1 h

*Esmolol 40 mg en bolo i.v. en 1 min, con posiblidad de repetir, seguido de perfusin 4 mg/min*Verapamil 5-10 mg i.v.*Amiodarona 300 mg i.v. en 1 h, con posibilidad de repetir*Digoxina 0,5 mg i.v./30 min. Dosis mxima de 1 mg*Sobreestimulacin elctrica con MP (no en fi brilacin auricular)

SEDACINCHOQUE ELCTRICO sincronizado

100 Julios200 Julios360 Julios

FA ms de130 lpm

Administrar O2Implantar va venosa

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CONTROL DE CALIDAD Y GESTIN R. Abizanda, D. Mecho, E. Bisbal

OBJETIVO CRITERIO/INDICADOR

Resultados asistenciales

Resultados logsticos

Resultados de deteccin de efectos indeseables o imprevistos

Indicadores de calidad de procedimiento

Resultados econmicos

Efectividad respecto el pronstico SMRMortalidad en la UCIMortalidad hospitalaria

Control de duracin de la estancia en la UCIControl global de la estancia hospitalaria

Evaluacin del riesgoIncidentes, accidentes e informe de eventos no deseadosComplicaciones relacionadas con procedimientos asistencialesTasa de reingresosMedidas de control de infeccin nosocomial

Tiempos de duracin/desconexin de ventilacin mecnicaTiempos de transporteTiempos de retraso en servicios auxiliaresToma de decisiones mdicas y pruebas de laboratorio

Control de costes por da y totalesControl de consumos de farmaciaTasa de infeccin nosocomial intraUCI

PROGRAMA DE INDICADORES DE CALIDAD/GESTIN DE UNA UCI

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Percepcin de los resultados por pacientes y familiares

Resultados percibidos por el personal

Puntos de gestin

Satisfaccin de pacientes y allegadosRegistro de QALY (aos de vida ajustado por calidad de vida)Preferencias de los pacientes y expectativas de los allegadosAtencin al proceso final de la vida. Evitar encarnizamientos intiles

Satisfaccin de los trabajadores control del burn outCmputo de cargas de enfermeraRecomendaciones y guas (creacin, elaboracin y mantenimiento de las mismas)Sometimiento a auditoras

Poltica de ingreso, triaje, altaActividades de investigacinComunicacin, relaciones interprofesionalesDeteccin de donantes de rganos

Es la caracterstica por la que se mide la consecucin de unos objetivos predeter-minados y que tiene, a diferencia de la eficacia, una concepcin absolutamenteprctica.En lo cotidiano, en medicina intensiva se homologa la efectividad para obtener unosresultados de mortalidad mejores que los previstos.

La previsin se puede realizar en base a los indicadores de isogravedad y prons-tico de mortalidad (hospitalaria: intra y posUCI, durante el mismo ingreso).Existen mltiples sistemas para establecer ese pronstico. Por su frecuencia de uti-lizacin mencionaremos MPM 0, APACHE II y SAPS II y se describir slo este lti-mo.

EFECTIVIDAD

OBJETIVO CRITERIO/INDICADOR

PROGRAMA DE INDICADORES DE CALIDAD/GESTIN DE UNA UCI

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APNDICE

VARIABLE/ 26 13 12 11 9 7 6 5 4 3 2 0 1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 15 16 17 18PUNTOSEdad (aos) < 40 40-59 60-69 70-74 75-79 > 80

Latidos/min < 40 40-69 70-119 120-159 160TA sistlica < 70 70-99 100-199 > 200

Diuresis(l/d) < 0,5 0,5-0,99 > 1

Temperaturaen C < 39 > 39

Si CPAP o < 100100-199 >200ventilado PaO2/FiO2(mmHg)

Bicarbonato < 15 15-19 > 20srico

WBC (leucoc.) 1 1-19,9 > 20( 9OOO cel)

Urea srica < 1 < 28 28- > 84(mg/dl) 83

K srico mmol/l < 3 3-4,9 > 5

Na srico mmol/l < 125 125-144 > 145

SISTEMA DE GRAVEDAD SAPS II

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VARIABLE/ 26 13 12 11 9 7 6 5 4 3 2 0 1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 15 16 17 18PUNTOSBilirrubina < 4 4-5,9 > 6(mg/dl)

Escala de < 6 6-8 9-10 11-13 14-15coma de Glasgow

Enfermedades Neo Neo SIDAcrnicas mtx* hemat.

Tipo de Ciruga Mdic. Ciruga ingreso program. urgente

Suma de puntos

* Metastsica. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on European - North American Multicenter Study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.

La tasa estandarizada de mortalidad (SMR) es la relacin entre la mortalidad obser-vada y la predicha. El clculo de IC 95 % puede obtenerse de los programas esta-dsticos disponibles en la web.

Mortalidad observadaSMR =

Mortalidad predicha

CONCEPTO DE TASA ESTANDARIZADA DE MORTALIDAD

Evala el resultado de una determinada actuacin en funcin del coste de la misma.Cuanto menor sea el coste de una alternativa que consiga el mismo resultado, mayores la eficiencia. No debe confundirse la eficiencia con el ahorro. Lo fundamental del

concepto es el resultado conseguido, no el coste del mismo. A igualdad de resulta-dos (efectividad) puede plantearse la eficiencia, pero nunca nicamente el costesacrificando la efectividad.

EFICIENCIA

SISTEMA DE GRAVEDAD SAPS II

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TISS 28

Se mide habitualmente por los sistemas que evalan las cargas de enfermera liga-das al proceso asistencial (proxys). De ellos, el ms conocido es TISS (TherapeuticIntervention Scoring System) considerado durante mucho tiempo como el gold

standard de estos sistemas, pero ligado a distintos defectos de diseo. Por ello, enla actualidad se utilizan preferentemente otros sistemas como NEMS, TISS 28 (sedescribe) y NAS.

ACTUACIN PUNTOSActividades bsicas

Monitorizacin estndar. Constantes horarias y clculo de balances hdricos 5Laboratorio. Obtencin y procesamiento de muestras analticas 1Medicacin, i.v. nica, por cualquier va de administracin 2Medicacin i.v. mltiple, dosis nicas o continuas 3Cambios rutinarios de apsitos. Cuidado y prevencin de escaras y cambios posturales 1Cambios frecuentes de apsitos (al menos una vez/turno) y curas de heridas extensas 1Cuidado y mantenimiento de drenajes (excepto SNG) 3

Soporte ventilatorio* Ventilacin mecnica. Cualquier forma, con o sin PEEP, con o sin sedantes y/o relajantes, ventilacin espontnea con PEEP 5* Cuidados ventilatorios suplementarios a travs de tubo OT, o espontneos, con o sin oxigenoterapia suplementaria 2

Cuidados de mantenimiento de va area artificial 1Fisioterapia, espirometria incentivada, aerosoles, etc. 1

Soporte hemodinmico** Perfusin de un solo frmaco vasoactivo 3** Perfusin de mltiples frmacos vasoactivos 4

Aporte i.v. de importantes prdidas (> 3 l/m2/da). Cualquier fludo 4Mantenimiento de va arterial perifrica 5Catter de arteria pulmonar, con o sin medida de gasto cardaco 8Mantenimiento de catteres venosos central y medida PVC 2RCP avanzada en las ltimas 24 horas 3

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Soporte renalTcnicas de dilisis y de hemofiltracin 3Monitorizacin de eliminacin diurtica (sonda vesical o similar) 2Diuresis provocada (activa) (p. ej., furosemida > 0,5 mg/kg/da) 3

Soporte neurolgicoMonitorizacin de presin intracraneal 4

Soporte metablicoTratamiento de alteraciones metablicas: acidosis/alcalosis 4Soporte nutricional i.v. 3Soporte nutricional enteral, cualquier va 2

Intervenciones especficas*** Intervenciones propias de UCI: IOT, colocacin marcapasos, cardioversin, endoscopia, 3

lavados gstricos, ciruga en las ltimas 24 horas. No se incluye colocacin de vas venosas o arteriales, RX de rutina, ECG, ECO, etc.*** Mltiples intervenciones propias de UCI (ms de 1 de las mencionadas en el punto anterior). Mismas exclusiones 5

Intervenciones especficas fuera de UCI, diagnsticas o teraputicas, incluyendo traslado asistido 5

* / ** / *** Son autoexcluyentes.

Por sus especiales aplicaciones, otros sistemas de estimacin de gravedad (Glasgow Coma Score para alteraciones neurolgicas, criterios de Ranson para pancreatitis, etc.)se describen en los apartados correspondientes.

OTROS SCORES Y SISTEMAS DE PUNTUACIN

NAS NURSING ACTIVITY SCORE. Todos los sistemas de evaluacin de cargas de enfermera mencionados se basan en la estimacin categrica del esfuerzo asistencial.Otro sistema de evaluacin es el que considera los tiempos utilizados en la realizacin de distintas actividades. Ejemplos de ello son TOSS y, ms recientemente, NAS. stees el ms actual y prometedor aunque no existen an validaciones internacionales del mismo, aparte de la descripcin inicial, a la que se refiere al lector. Por su concepcin,son los sistemas ms adecuados para un clculo fiable de plantillas.

ACTUACIN PUNTOS

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TRANSPORTE MEDICALIZADO DEL ENFERMO CRTICO R. Reig, M. Cubedo, L. Mateu

Puntos clave en el transporte medicalizado del enfermo crtico: El paciente crtico es inestable por definicin. El traslado de un paciente crtico siempre supone una situacin de riesgo aadi-

do al inicial. Valorar el riesgo/beneficio del traslado. Estimacin adecuada de los requerimientos asistenciales (tanto materiales como

de personal) necesarios para el traslado. Movilizar al paciente con las garantas suficientes de seguridad. Prever las posibles complicaciones del traslado y estar preparado para su solu-

cin inmediata.

Equipamiento imprescindible recomendado para la realizacin de un transporteasistido en pacientes crticos: Monitor-desfibrilador multiparamtrico. Respirador de transporte con prestaciones suficientes para las caractersticas del

paciente. Material para aislamiento y control de la va area. Respirador manual (Amb) Oxgeno en cantidad suficiente para prever retrasos. Va venosa permeable. Medicacin urgente precargada. Camilla de transporte. Personal facultativo y auxiliar adiestrado y suficiente segn caractersticas del

paciente y sus necesidades.

No

NoS

S

Rene el paciente condiciones para el traslado?

Riesgo-beneficio del traslado?

Asegurar: va area, acceso venoso, volemia, estabilidad hemodinmica y respiratoria

Valorar distancia del traslado, necesidades del paciente y posibles complicaciones

Asegurar material y personal necesario

Confirmar que el destino est preparado para la recepcin del paciente

Reevaluar al paciente e iniciar el traslado si las condiciones son correctas

Reconsiderar el traslado

Reevaluacin del paciente tras el traslado y notificar complicaciones o incidencias

ALGORITMO DE TRASLADO DE PACIENTES CRTICOS

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PAM: presin arterial media. PS: presin sistlica. PD: presin diastlica. GC: gasto cardaco. VS: volumen sistlico. FC: frecuencia cardaca. IC: ndice cardaco. ISC: ndice de superficie corporal. CaO2: contenido arterialde oxgeno. Hb: hemoglobina. SaO2: saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre arterial. PaO2: presin arterial de oxgeno. DO2: transporte de oxgeno. VO2: consumo de oxgeno. C(a-v)O2: diferencia del contenidoarteriovenoso de oxgeno.

SHOCK Y SOPORTE CIRCULATORIO S. Mas, C. Agua, M. T. Rodrguez

VALORACIN DE LA OXIGENACIN TISULAR

CLCULO VALOR NORMAL

PAM (mmHg)GC (l/min)IC (l/min/m2)CaO2 (ml/l)

DO2 (ml/min/m2)VO2 (ml/min/m2)

(PS + 2PD)/3VS FCGC/ISC

(0,139 Hb Sa02) + (0,03 Pa02)CaO2 ICC(a-v) O2 IC

70-1103-7

2,5-4,5180-250520-720100-180

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DETERMINACIN DEL GASTO CARDACO

Por termodilucin

Determinacin

Inyeccin

Curva indicadora de GC bajo

Curva indicadora de GC normal

Curva indicadora de GC elevado

Consumo O2D(a-v)O2

= GC

Mtodo de Fick

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Presin de enclavamiento capilar pulmonar (PCP)

05 10 15 20 25

Desplazamiento indicativo de insuficiencia miocrdica

3

6

9

12

P

a

t

r

n

d

e

l

m

i

t

e

s

n

o

r

m

a

l

e

s

Curva de Frank-Starling Curva de Frank-Starling en situacin de shock. Patrones de relacin de parmetros hemodinmicos

CO

P

C

W

P

o

S

V

R

Shock cardiognicobajo CO y PCP y RVS altas

C

O

S

V

R

COPCWP

Shock hipovolmicoPCP y CO bajos y RVS altas

C

O

SVR CO

P

C

W

P

Shock septicoRVS y PCP bajas y CO alto

Las flechas indican el patrn hemodinmico de inicio habitualmente detectado

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VALORES NORMALES DE LOS PARMETROS HEMODINMICOS

ABREVIATURA DEFINICIN FRMULA VALOR NORMAL

GCICPSAPPDAPPAPMPCP

PAD (PVC)

PVD (sistlica/diastlica)PA (sistlica/diastlica)VSIVSIRVSIRVPITSVI*

ITSVD*

ITBVI*EVLWI*

Gasto cardacondice cardacoPresin sistlica de arteria pulmonarPresin diastlica de arteria pulmonarPresin media de arteria pulmonarPresin de enclavamiento capilar pulmo-nar

Presin de aurcula derecha (presin veno-sa central)

Presin de ventrculo derechoPresin arterial sistmicaVolumen sistlicondice de volumen sistlicondice de resistencia vascular sistmicandice de resistencia vascular pulmonarndice de trabajo sistlico ventricularizquierdo

ndice de trabajo sistlico de ventrculoderecho

ndice de volumen sanguneo intratorcicondice de agua extravascular pulmonar

VS FCGC/m2

GC/FCIC/FCPAM PAD / ICPAPM PVC / ICIVS PAM 0,00144

IVS PAPM 0,0144

IC MTtITTV ITBVI

4-7 l/min3-4 l/min/m215-30 mmHg5-12 mmHg5-10 mmHg5-12 mmHg

2-5 mmHg

25/2 mmHg120/80 mmHg70-130 ml/latido45 ml/latido/m21.200-2.000 dina seg cm-5255-285 dina/seg/cm-5/ m250 g/latido/m2

10 g/latido/m2

850-1.000 ml/m23-7 ml/kg

* Sistema PiCCO. FC: frecuencia cardaca. IC: ndice cardaco. PAM: presin arterial media. PAD: presin arterial diastlica. MTt: tiempo medio de trnsito de la onda fra desde el sitio de inyeccin al sitio de medicin.ITTV: volumen trmico intratorcico.

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PARMETROS HEMODINMICOS EN EL SHOCK (CATETER DE SWAN-GANZ)

PA FC GC VS PVC PCP PAP RVS

Shock hipovolmico Shock neurognico / Shock anafilctico Insuficiencia adrenal Shock cardiognico IAM VD Taponamiento cardaco TEP / / Shock sptico / /

PA: presin arterial. FC: frecuencia cardaca. GC: gasto cardaco. VS: volumen sistlico. PVC: presin venosa central. PCP: presin capilar pulmonar. PAP: presin arteria pulmonar. RVS: resistencias vasculares sistmicas.IAM VD: infarto del ventrculo derecho. TEP: tromboembolismo pulmonar.

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IC: ndice cardaco. ITBVI: ndice de volumen sanguneo intratorcico. EVLWI: ndice de agua extravascular pulmonar. CFI: ndice de funcin cardaca.

IC (l/min/m2)

850-1.000> 4,5

750-850> 5,5< 10

> 4,5750-850

> 5,5< 10

850-1.000 750-850

< 10

750-850

< 10

ITBVICFIEVLWI

TEMPORAL TEMPORAL TEMPORAL TEMPORAL

Volumen concautela

Catecolaminas

OBJETIVO

CatecolaminasBalance hdrico

negativo

Volumen concautela

Balance hdrico negativo

Volumen Catecolaminas Volumen Bien

< 10EVLWI(ml/kg)

> 10 < 10 > 10 < 10 > 10 < 10 > 10

< 850 > 850 < 850 > 850ITBVI(ml/m2)

< 3 > 3

ALGORITMO DIAGNSTICO UTILIZANDO MONITORIZACIN CON SISTEMA PiCCO

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PRINCIPALES FRMACOS VASOACTIVOS

FRMACO DOSIS (g/kg/min) COMENTARIO

Dopamina Dosis pre- 1-4 Dosis 5-10 Dosis > 10

Dobutamina 2,5-10

Noradrenalina 0,01- 0,2

Adrenalina 0,01- 0,2

Fenilefrina 0,2-1

Isoproterenol 0,01-0,2

La situacin de shock resulta de una perfusin inadecuada con respecto a las deman-das perifricas. Su diagnstico se basa en demostrar la malfuncin de la periferiacomo consecuencia de ello. Los indicadores de malfuncin orgnica ms precocesson las alteraciones cerebrocorticales y la acidosis metablica, y no los indicadoresde aporte (TA y GC) ni los de demanda (VO2). Lo ms frecuente es la asociacin conhipotensin arterial.

Los contribuyentes al fallo circulatorio son: fallo de bomba, hipovolemia y alteracio-nes del tono vascular. Los determinantes del volumen sistlico son: precarga, pos-carga y contractilidad. Los determinantes del consumo de oxgeno miocrdico son:FC, precarga, poscarga y contractilidad. En caso de cada del volumen sistlico, lataquicardia es un mecanismo compensador.

Ms precoz que la respuesta compensadora cardiocirculatoria es la restauracin de lasfunciones enceflicas y la reaparicin de la diuresis. La acidosis puede incrementarseal mejorar hemodinmicamente el enfermo por efecto del lavado vascular perifrico.

Antes de iniciar la administracin de frmacos vasopresores, excepto en casos de fallocongestivo pulmonar demostrado, debe someterse al paciente a una expansin devolumen al lmite.

La PCP refleja la presin de llenado ventricular izquierdo (PAI), que slo depende delvolumen sanguneo y del estado del msculo miocrdico. PAI = PTDVI si la vlvulamitral es normal.

La PCP no refleja el volumen del lquido extracelular. En general, la PCP no se rela-ciona con una hidratacin excesiva.

La PCP es igual a la presin diastlica de la arteria pulmonar si la frecuencia carda-ca es < 90 lpm (con dudas entre 90 y 120 lpm).

La presin auricular derecha (PAD) siempre es ms baja que la PCP, excepto cuandolas resistencias vasculares pulmonares estn muy aumentadas.

La resistencia es slo un clculo, no una determinacin. Un ndice elevado de lasresistencias vasculares sistmicas casi siempre est causado por un bajo gasto car-daco, rara vez por un vasoespasmo primario. Es necesario tratar el gasto cardaco, nola resistencia.

PRINCIPIOS HEMODINMICOS

Efecto dosisdependiente. Aumenta la perfusinesplcnica y renal, con efecto diurtico a dosisbajas pero sin efecto protector renal

Inodilatador. Util en situaciones de bajo GC conRVS elevadas (shock cardiognico)

Inoconstrictor. Util para aumentar el GC en situa-ciones de disminucin de RVP (SIRS/sepsis).Efecto inotrpico a travs de los receptores a mio-crdicos y actividad . Puede producir bradicardiarefleja. Presenta riesgo de isquemia perifrica yesplcnica

Inotrpico. Alta actividad -adrenrgica. Aumentael volumen minuto. Puede producir vasodilatacina dosis bajas y vasoconstriccin a dosis altas

Vasoconstrictor puro. Util como alternativa a lanoradrenalina

Agonista potente, con riesgo de taquiarritmias.Se utiliza como tratamiento de emergencia de bra-diarritmias y bloqueo A-V previo a la implantacinde marcapasos

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INSUFICIENCIA CARDACA J. Iranzo, F. Snchez, R. Carregu

CONCEPTO Y CLASIFICACININSUFICIENCIA CARDACA (IC)

IC SEGN SU FISIOPATOLOGA*Sistlica Se afecta la contractilidad. Es la mas frecuente y clnicamente presenta sobre todo un fallo antergradoDiastlica Anormalidad en el llenado ventricular**Izquierda Sntomas de congestin pulmonarDerecha Clnica de disminucin del volumen minuto del VD y congestin venosa sistmica. No suele cursar con disnea

* Pueden darse de forma conjunta. ** No estn indicados los diurticos.

CLASIFICACIN FUNCIONAL SEGN LA NYHA*Clase I Sin limitacin funcional. Fase de disfuncin ventricular izquierda. AsintomticaClase II Sntomas con la actividad fsica habitual, pero no en reposoClase III Sntomas con esfuerzos menores que los habituales, pero no en reposoClase IV Sntomas en reposo que aumentan con la menor actividad fsica

* New York Heart Association: es la ms utilizada en la evaluacin de los pacientes con IC pues comporta importantes implicaciones pronsticas.

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE KILLIP-KIMBALLI Sin signos clnicos ni radiolgicos de ICII Crepitantes que no superan la mitad de los campos pulmonares. Galope ventricular. Signos radiolgicos de edema intersticial III Disnea. Crepitantes que no superan la mitad de los campos pulmonares. Galope ventricular. Signos radiolgicos de edema pulmonarIV Shock cardiognico

Disfuncin mecnica del corazn (objetivable mediante ecografa u otro mtodo diagnstico por la imagen)Historia de disnea, fatiga o edemas

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PARMETROS QUE DEFINEN LA INSUFICIENCIA CARDACA

SEMIOLOGA

CLNICOSDe primera eleccin en el diagnstico de IC en el paciente crtico

CongestinPulmonarOrtopneaDPNTos improductivaGalopes, estertores, taquicardia y 3ruidoExpectoracin hemoptoica

SistmicaEdemasAscitisHepatomegaliaSntomas gastrointestinales

Anorexia Nuseas Vmitos

Ingurgitacin yugular (aumento de lapresin venosa central)

HipoperfusinSistmicaFatigabilidadDiaforesisPalidezFrialdadPalpitaciones

RenalOliguriaNicturia

Sntomas cerebralesConfusinAgitacinInsomnioDepresinAnsiedadPresncopeSncopeRespiracin de Cheyne-Stokes

Tamao y forma del corazn

Vascularizacin pulmonar

Presencia de cardiomegalia* Aumento del tamao de cavidadesCalcificaciones valvulares, pericrdicas o degrandes vasos

Redistribucin vascular pulmonar Edema pulmonar intersticial Lneas A y B de KerleyEdema alveolar (patrn en alas de mariposa)

RADIOLGICOSLa radiografa simple de trax (Rx) es una prueba de primera eleccin en el diagnstico deIC del paciente crtico

DATOS QUE APORTA LA RX DE TRAX EN EL DIAGNSTICO DE IC

* Signo de severidad con valor pronostico independiente en el paciente con IC.

Anatmicos

Funcionales

Tamao de las cavidadesEspesor de las paredes del VIMorfologa valvular

Contractilidad global del VI estimada por sufraccin de eyeccin (FE)

Alteraciones de la contractilidad segmentariaClculo de gradientes valvularesPresin en arteria pulmonar

ECOGRFICOSTcnica bsica en el diagnstico del paciente con IC

DATOS QUE APORTA EL ECOCARDIOGRAMA EN EL DIAGNSTICO DE IC

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OTROS PARMETROSAnalticos. Generalmente slo proporcionan signos indirectos de IC.Electrocardiogrficos. Por s misma la IC no produce signos en el ECG. En cual-quier caso, puede proporcionarnos informacin acerca de su etiologa y es una prue-ba imprescindible para cualquier paciente de UCI.

Hemodinmicos. El cateterismo mediante catter flotante de arteria pulmonar (diri-gido por flujo, tipo Swan-Ganz) es til para el manejo en UCI del enfermo con IC porlos parmetros que nos proporciona: PVC, PCP, IC, GC, RVS (vese apartado demonitorizacin hemodinmica en captulo de Shock y soporte circulatorio, y elApndice referente a ecuaciones y valores basales).

EnfermedadTEP (tromboembolia

pulmonar)Taponamiento cardaco

NeumotraxEPOC agudizadoCrisis tirotxicaEnfermedades pulmonares Neumona Neoplasia Derrame pleural

Otra clnica asociadaTaquicardia, taquipnea

Hipotensin arterial con sig-nos de IC derecha

Dolor torcicoClnica previaClnica de hipertiroidismo

FiebreDolor torcico

Pruebas diagnsticas TC helicoidal, arteriografa

Ecocardiograma o TC torcica

Rx traxRx trax + gasometraEstudio hormonal

Rx de traxTCRx de trax

DIAGNSTICOEl diagnstico de la IC en medicina intensiva ir encaminado esencialmente a la IVI en cualquiera de sus formas con especial atencin al EAP as como a descartar cualquier otrapatologa que pueda cursar de forma semejante.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS PATOLOGAS QUE CURSAN CON DISNEA AGUDA

EAP cardaco EAP no cardaco

ClnicaClnica de bajo gasto Clnica de alto gasto Galope ventricular Sin galope, sin aumento de

presin yugularDatos de enfermedad primaria

Exploraciones complementariasCardiomegalia Sin cardiomegaliaDistribucin perihiliar Distribucin perifricaPCP > 18 mmHg PCP < 18 mmHgProtenas liquido pleural suero < 0,5 Protenas lquido pleural/

suero > 0,7

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE EAP CARDIOGNICO Y NO CARDIOGNICO

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CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN MEDICINA INTENSIVA

La insuficiencia cardaca (IC) por su forma sindrmica puededebutar con diferente sintomatologa o junto a determinadaspatologas, lo que hace que los criterios de actuacin puedanno ser homogneos segn el mbito hospitalario en que nosencontremos.En nuestro medio, los criterios que establecemos para elingreso de un paciente en cuidados intensivos son:

TRATAMIENTOEl paradigma de la IC aguda es la insuficiencia del ventrculo izquierdo (IVI) esencialmente el shockcardiognico y el edema agudo de pulmn (EAP)

MEDIDAS A DESARROLLAR ANTE IC AGUDA

Evaluacin inicial Evaluar la perfusin sistmicaMedir la TAInspeccin de la presin venosa yugularAuscultacin cardiopulmonarDeterminacin de la SatO2 arterial (transcutanea o mediante GSA) ECG

de 12 derivacionesMonitorizacin continua de ritmo cardaco, TA y SatO2 arterialAnaltica de control1 y Rx de trax

Medidas generales Mantener al enfermo en sedestacinProcurar un correcto acceso vascularControl de diuresisOxigenoterapia (regular la FiO2 en funcin de sus necesidades2)

Mascarilla tipo Venturi (Ventimask) 35-40 %.Mascarilla reservorio (FiO2 100 %)VMNIIOT y VM con PEEP (ver tabla)

Actuacin sobre la causa desencadenante si se conoce (IMA,)

FrmacosDisminuyen la precarga Diurticos del ASA3: furosemida 20-80 mg/i.v./ 6-8 h o 0,5-1 mg/kg

i.v.Nitroglicerina. Administrar segn la TA. Emplear preferentemente la va

i.v.4Cloruro mrfico. Bolos de 2 mg i.v. que pueden repetirse cada 5 min

1. IC con inestabilidad hemodinmica, respiratoria o renal2. Shock cardiognico y/o EAP3. IC asociada a otras patologas (neumona, ACVA, etc.)4. IC en cardiopata isqumica5. IC con sncope o arritmias graves (BAV, etc.)6. Taponamiento cardaco7. Sospecha de disfuncin protsica

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

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Disminuyen la poscarga IECA: captopril. Dosis inicial 6,25 mg que si se toleran, pueden incremen-tarse hasta 25 mg/8 h/v.o.

Nitroprusiato. De difcil manejo. Slo en situaciones de emergencia hipertensiva que no respondan a la nitroglicerina i.v.

Inotropos Dobutamina. TA > 90 (5-20 g/kg/min)(administrar en funcin Dopamina. TA sistlica 70-100 (5-20 g/kg/min)del GC5) Digoxina6

Noradrenalina. TA sistlica < 70 (0,1-1 g/kg/min)Levosimendan. No existe an suficiente evidencia clnica. Perfusin inicial

de 12-24 g/kg en 10 min y continuar con perfusin continua de 0,1 g/kg/min

Otros frmacos Antagonistas de los receptores de la angiotensina II -bloqueantes (frmacos a emplear en la IC crnica)

Otras medidas Baln de contrapulsacin artica: indicado en el shock cardiognico, suimplantacin es posible en una UCI convencionalHemofiltracin: en el caso de insuficiencia renal oligricaQuirrgicas. Ciruga de urgencia por defectos mecnicos (rotura tabiqueinterventricular, disfuncin o rotura valvular...)Trasplante cardaco

1 Hemograma, bioqumica con determinacin de enzimas miocrdicas, niveles de digoxina (no rutinariamente, slo si hay sospe-cha de intoxicacin) y gasometra arterial.

2 No administrar altas dosis de O2 en paciente con hipercapnia.3 Emplear con precaucin ante una IC diastlica, en principio contraindicado.4 50 mg de NTG en 500 cc de SG al 5 % en perfusin. Iniciar perfusin a 1 mg/min (10 ml/h) hasta 3 mg/min (30 ml/h).5 La diuresis y la TA son los mejores indicadores de GC.6 Gran discusin con respecto a su uso como intropo. Se acepta su empleo en la FA para frenar la FC. En presencia de ritmo sinu-

sal, no se aconseja en casos de isquemia aguda ni en presencia de miocardiopata hipertrfica.

1. Disminucin del nivel de conciencia2. Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea (> 35 resp/min),

tiraje, etc.3. Fatiga de los msculos inspiratorios: asincronismo toraco-

abdominal4. Hipoxemia: pO2< 60 mmHg o SatO2 < 90 % pese a oxigeno-

terapia5. Hipercapnia progresiva (pCO2 > 50) y/o acidosis respiratoria

(pH < 7,2)6. Capacidad vital < 10 ml/kgIOT: intubacin orotraqueal. VM: ventilacin mecnica.

CRITERIOS DE IOT Y VM

1. Actuar sobre la causa desencadenante2. Oxigenoterapia3. Cloruro mrfico4. Nitroglicerina 5. Diurticos de ASA (contraindicados en IC diastlica, p. ej.,

miocardiopata restrictiva)6. Nitroprusiato: slo en caso de crisis hipertensivas refracta-

rias7. Ventilacin mecnica: en las circunstancias indicadas8. Intropos* Medidas a desarrollar sucesivamente.

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EAP*

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SNDROME CORONARIO AGUDO. ANGINA E INFARTO J. Madero, B. Vidal, M. Mic

CARDIOPATA ISQUMICA

IAM sin onda Q IAM con onda QAI

SIN ELEVACIN DEL STSCASEST

CON ELEVACIN DEL STSCACEST

AI: angina inestable.IAM: infarto agudo de miocardio.

INICIO DE LOS SNTOMAS

PUERTAS DE URGENCIAS

Triaje Signos y sntomas Anamnesis breve y dirigida ECG 12 derivaciones < 10 min

Evaluacin mdica Anamnesis Exploracin fsica Interpretacin ECG

Seguir algoritmode tratamiento del SCASESTde la ACC/AHA

SCACEST

CONSULTA

S NOValoracinTiempo de inicio de los sntomasRiesgo de IAMRiesgo de fibrinlsisTiempo necesario para traslado a un centro

con posibilidades de intervencin coronariapercutnea

Seleccin y aplicacin del tratamiento dereperfusin

Otros tratamientos: Morfina AAS IECA Nitratos* -bloqueantes**

INGRESO UCI

*No administrar si la TAS es inferior a 90 mmHg o 30 mmHg por debajodel valor basal o si la frecuencia cardaca es inferior a 50 lpm o superiora 100 lpm o si se sospecha infarto de ventrculo derecho.

**Betabloqueantes orales en todos los pacientes si contraindicaciones(clase I, nivel de evidencia A); i.v. son una opcin si no existecontraindicacin y en especial si hay taquiarritmia e hipertensin (claseIIa, nivel de evidencia B).

Enfermero inicia la asistencia Monitor cardaco Oxigenoterapia Glucosado al 5 % Analtica sangunea Nitroglicerina* AAS

FASE HOSPITALARIA DEL SCA

INDICACIONES DE TROMBLISIS* Dolor torcico o sndrome clnico equivalente, compatible

con IAM con menos de 12 horas de evolucin desde el ini-cio de la clnica.

Elevacin del ST 1 mm en ms de dos derivaciones con-tiguas monopolares.

Elevacin del ST 2 mm en ms de dos derivaciones pre-cordiales contiguas.

Bloqueo de rama de nueva aparicin.* Los beneficios del tratamiento estn en relacin con el retraso en la adminis-tracin del fibrinoltico. Antes de 6 horas el beneficio es mximo y hasta las 12horas el beneficio es menor, pero importante. A partir de las 12 horas, puede sertil en pacientes seleccionados.

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31

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES PARA LA FIBRINLISISABSOLUTAS Hemorragia intracraneal previa. Lesin vascular cerebral estructural conocida (p. ej., malformacin arteriove-

nosa). Neoplasia intracraneal maligna conocida (primaria o metastsica). Ictus isqumico en los 3 meses previos, excepto el ictus isqumico agudo en

las 3 horas previas. Sospecha de diseccin de aorta. Hemorragia activa o ditesis hemorrgica (excluyendo la menstruacin). Traumatismo craneal o facial cerrado importante en los tres meses previos.RELATIVAS Antecedentes de HTA crnica mal tratada. Hipertensin grave mal controlada en el momento de la presentacin inicial.

TAS > 180/TAD > 110 mmHg. Antecedentes de ictus isqumico de ms de tres meses, demencia o patologa

intracraneal conocida que no se incluya en las contraindicaciones. RCP traumtica prolongada (> 10 min) o ciruga mayor en las tres semanas

previas. Hemorragia interna reciente en las 2 a 4 semanas previas. Punciones vasculares en lugares no compresibles. Para estreptoquinasa/anistreplasa: administracin previa (ms de cinco das

antes) o reaccin alrgica conocida previa a estos frmacos. Embarazo. lcera pptica activa. Empleo actual de anticoagulantes. Cuanto mayor INR mayor riesgo de san-

grado.

OPCIONES DE REPERFUSIN: VALORACIN

1. Valorar tiempo de retraso y riesgo hemorrgico Tiempo desde el inicio de los sntomas. Riesgo de IAMCEST. Riesgo de la fibrinlisis. Tiempo necesario para el traslado a la unidad de hemodinmica.

2. Determinar si es preferible fibrinlisis o una estrategia invasiva. Si elpaciente se atiende en menos de tres horas y no hay retraso en la estrategia invasiva,no hay preferencia por una u otra estrategia.A) Se prefiere generalmente fibrinlisis si:La presentacin es rpida (3 horas o menos desde la aparicin de los sntomas).La estrategia invasiva no es una opcin aplicable Laboratorio de hemodinmica ocupado o no disponible. Dificultad de acceso vascular. Falta de acceso a un laboratorio con experiencia.Retraso de la estrategia invasiva Traslado prolongado. Tiempo puerta-baln, puerta-aguja superior a 1 hora*. Tiempo contacto mdico-baln o puerta-baln superior a 90 min.

*Clculo que implica que el retraso estimado para la aplicacin de la estrategia invasiva es superior a 1 horaen comparacin a la iniciacin inmediata del tratamiento fibrinoltico.

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OPCIONES DE REPERFUSIN: VALORACIN

B) Se prefiere generalmente una estrategia invasiva si:Se dispone de unidad de hemodinmica y respaldo quirrgico Tiempo contacto mdico-baln o puerta-baln inferior a 90 min. Tiempo puerta-baln, puerta-aguja inferior a 1 hora.*Riesgo elevado de IAMCEST Shock cardiognico. KILLIP mayor/igual a III.Contraindicacin de fibrinlisis, riesgo elevado de sangrado y de hemorragia

intracraneal Presentacin tarda. Inicio de los sntomas de ms de tres horas antes.Diagnstico de IAMCEST dudoso.

TRATAMIENTO EN UCI

1. SF o SG 5 % para mantener va.2. Toma de constantes vitales horarias hasta que est estable y luego cada 2-4 horas.3. Monitorizacin de ECG continuo.4. Dieta absoluta excepto agua hasta que est estable. Luego dieta con < 2 g de sodio

al da, pocas grasas saturadas (menos del 7 % del total de caloras/da) y baja encolesterol.

5. Actividad. Reposo absoluto.6. Oxgeno mientras tenga dolor. Pulsioximetra continua. Cnula nasal a 2 l/min. A las

6 h de estabilidad, valorar continuar oxigenoterapia para mantener SatO2 > 90 %.7. Tratamiento farmacolgico

NTG. Subling. 0,4 mg cada 5 min hasta el cese de las molestias e i.v. en casosde IC, HTA e isquemia persistente.

AAS. Inicial de 162 a 325 mg v.o. sin recubrimiento entrico. Continuar con 100mg al da v.o.

-bloqueante. Evaluar contraindicaciones, bradicardia e hipotensin y valorar elmomento adecuado para administrarlos.

IECA. Iniciar por v.o. en pacientes con infarto anterior, congestin pulmonar ocon FEVI < 40 % siempre que no exista hipotensin arterial (TAS < 100 mmHg o< 30 mmHg del valor basal) o contraindicaciones para esta medicacin.

ARA II. Iniciar por v.o. en pacientes que no toleran los IECA y con signos clni-cos o radiolgicos de IC o FEVI < 40 %.

Antilgicos. Sulfato de morfina 2-4 mg en intervalos de 5 a 15 min hasta el con-trol del dolor.

Facilitadores de la evacuacin y ansiolticos.

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33

SCASEST

Cateterismo/ICP, con intencin de implantar stent,utilizando abciximab o eptifibatida en hemodinmica

RIESGO INTERMEDIOPuntuacin de riesgo clnico medio,

ondas T invertidas/Q contiguas

RIESGO BAJOSin dolor, sin biomarcadores,

sin AASTT ni ondas Q

RIESGO ALTOPuntuacin de riesgo clnico alta, angina persistente,

biomarcadores +, ST/transitorio

AAS + HNF (HBPM) + clopidogrelConsiderar una estrategia invasiva precoz

AAS + HNF (HBP?) + clopidogrelConsiderar uso de tirofiban o eptifibatida

AAS + HNF o HBPMclopidogrel

Cateterismoimprobable en 4 h

Cateterismoprobable en 4 h

TIROFIBAN/EPTIFIBATIDA

Cateterismo/ICP, con intencin de implantar stent,utilizando tirofiban o eptifibatida en 4-48 h

AAS + HNF (HBP?) + clopidogrelConsiderar uso de tirofiban o eptifibatida

Estratificacin delriesgo no invasivo

Tirofiban/eptifibatida

Tratamientomdico

HNF: heparina no fraccionada. HBPM: heparinas de bajo peso molecular. ICP: intervencionismo coronario percutneo.

(Recomendaciones del ACC/AHA)Estratificacin del riesgo con anamnesis, exploracin, ECG y marcadores de lesin miocrdica

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TIMI RISK SCORE de angina inestable o infarto de miocardio con segmento ST no elevado. Cada tem tiene el valor de 1 puntoCLASIFICACIN Bajo riesgo: 0-2. Riesgo intermedio: 3-4. Alto riesgo: 5-7.

HISTORIA Edad 65 aos. Enfermedad coronaria (EC) conocida significativa. 3 factores de riesgo EC: antecedentes familiares EC,

colesterol y tabaco. Empleo de AAS en la ltima semana.

PRESENTACIN CLNICA Angina severa reciente. Mas de dos episodios en las

ltimas 24 h. Elevacin de marcadores cardacos. Desviacin del ST 0,5 mm.

COMPLICACIONES MECNICASROTURA DE TABIQUE INTERVENTRICULAR ROTURA DE PARED LIBRE ROTURA DE MSCULO PAPILAR

Incidencia

Evolucin

Clnica

Signos fsicos

Ecografa

Cateterismo

1-3 % sin tratamiento de reperfusin;0,2-0,34 con tratamiento de reperfusin;3,9 % en shock cardiognicoMximo en 24 h o a los 3-5 das. Lmite entre1 y 14 das

Disnea, dolor torcico e hipotensin

Soplo holosistlico fuerte, frmito, S3,segundo ruido aumentado, edema pulmo-nar, IVI+IVD, shock cardiognico

Rotura de tabique, cortocircuito I-D. Dopplercolor a travs del tabique interventricular ypatrn de sobrecarga VD

Aumento de saturacin de VD a AD, ondas Vprominentes

0,8-6,2 %. El tratamiento fibrinoltico noreduce el riesgo. La ACTP parece reducir elriesgo

Mximo en 24 h o a los 3-5 das. Lmite entre1 y 14 das.

Dolor torcico anginoso, pleurtico o pericr-dico, sncope, arritmia, nuseas, agitacin,hipotensin y muerte sbita

Distensin yugular 29 %, pulso paradjico47 %, disociacin electromecnica yshock cardiognico

Derrame pericrdico > 5 mm no visible entodos los casos, ecos altos en pericardiocompatible con hematoma, signos de tapo-namiento

Ventriculografa insensible, con signos clni-cos de taponamiento (igualacin de presio-nes diastlicas de las cmaras cardacas)

Aproximadamente el 1 %. La rotura del ms-culo papilar posteromedial es ms frecuen-te que el anterolateral

Mximo en 24 h o a los 3-5 das. Lmite entre1 y 14 das

Disnea brusca, edema de pulmn e hipoten-sin

Soplo blando con ausencia de frmito,sobrecarga de VD, edema de pulmn yshock cardiognico

VI hipercontrctil, msculo papilar o cuerdastendinosas desgarradas, salva flotante, IMen AD no dilatadas

Ondas V grandes y presin de enclava-miento alta

IVI: insuficiencia ventricular izquierda. IVD: insuficiencia ventricular derecha.

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35

ARRITMIAS Y TRATAMIENTO ANTIARRTMICO J. Monferrer, A. Heras, R. lvaro

BRADIARRITMIAS

CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNABRADICARDIA SINTOMTICA

Bradicardia sinusal Bloqueo ventricular

ESTABLE INESTABLE ESTABLE

Atropina 0,6 mg Isoproterenol 0,2 mg

Epinefrina 0,2 mg Epinefrina 0,2 mgEstimulacin elctrica con marcapasos

CDIGO DE CINCO LETRAS DESCRIPTIVO DEL MODO DE ACTUACIN DE LOS MARCAPASOS DEFINITIVOS (segn NASPE/BPEG)

CMARA ESTIMULADA I CMARA DETECTADA II RESPUESTA A DETECCIN III PROGRAMABILIDAD IV ANTITAQUICARDIA V

O = NingunaA = Aurcula

V = VentrculoD = Ambas

S = A o V

O = NingunaA = Aurcula

V = VentrculoD = Ambas

S = A o V

O = NingunaT = Disparado

I = InhibidoD = Ambas

O = No programableP = Programable

M = MultiprogramableC = Comunicacin

R = Autoregulacin en frecuencia

O = NoP = Estimulacin

S = ChoqueD = Ambos

NASPE/BPEG: North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group.

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TAQUIARRITMIASA. SUPRAVENTRICULARES

No asociadas a WPW Sndrome de preexcitacin Flter auricular Fibrilacin auricular

T. auricular T. paroxstica QRS E T. incesante de la unin AVCoumel

Unifocal Multifocal Intranodal T. ortodrmicas mediadas porva accesoria oculta

Comn tipo I Otros

A. VENTRICULARES

A. ventricularesno sostenidas

Parada cardacapor taquiarritmia ventricular

A. ventricularessostenidas

SELECCIN DEL MODO DE ESTIMULACIN (MP DEFINITIVO)

FUNCIN SINUSALREPOSO EJERCICIO CONDUCCIN AV MODO DE ESTIMULACIN

AnormalNormalAnormalNormalAnormal

FA paroxstica/ flterFA crnica/flter

NormalHipersensibilidad seno-carotideo

Sncope vaso-vagal

NormalAnormalNormalAnormalAnormalNormalCrnicaNormal

NormalNormalAnormalAnormalAnormalAnormalAnormalAnormal

AAIAAIRDDD

DDDRDDDR

DDDR activacin cambio de modoVVIR VVIVDD DDDDDD DDIDDD DDI

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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES

ARRITMIA TRATAMIENTOT. AURICULAR 10-15 %. Se originan en msculo auricular, no precisan de la unin AV ni del ventrcu-lo para su inicio y mantenimiento

Se presentan en forma de episodios que duran varios das, alternan frecuentemente concrisis de FA y flter auricular

Monofocal: P bien definida diferente a la del ritmo sinusal, frecuencia entre 100-240 pormin. Conduccin a ventrculos 1:1 2:1 3:1. PR < RP

Paroxsticas 75 %, incesantes 25 %Multifocal: al menos con 3 morfologas de P diferentes. Intervalos PP irregulares

T. CON QRS ESTRECHO75 % de las TSV no asociadas al WPW. Mediadas por reentrada con participacin delnodo AV como brazo del circuito que las hace sensibles a verapamil y adenosina.Episodios paroxsticos se asocian a clnica de palpitaciones, mareo o sncope al iniciode la taquicardia. Frecuencia que oscila entre 120-250 lat/min

T. intranodal comn: lenta/rpida. El estmulo es conducido por la va lenta en sen-tido descendente y por la va rpida en sentido ascendente. 90 % de las T intranodales

T. intranodal no comn: rpida/lenta. El estmulo se conduce por la va rpida ensentido descendente y por la lenta en sentido ascendente. Lenta/lenta se conduce ensentido descendente y ascendente por dos vas de conduccin lenta

T. ortodrmica mediada por una va accesoria oculta: como brazo retrgradodel circuito y el nodo AV en el brazo antergrado. Propiedades electrofisiolgicas simi-lares a las vas tipo Kent. Diagnstico definitivo por EEF

Reversin a ritmo sinusal: responden mal al tratamiento convencional. El MSC yadenosina bloquean temporalmente el nodo AV, duracin breve. Propafenona

Prevencin de la recadaMonofocal. Frmacos del grupo IC: propafenona 64,6 %. Flecainida 40 %. Menos efec-tividad IA y amiodarona. En casos sensibles a catecolaminas, betabloqueantes.Ablacin por radiofrecuencia

Multifocal. Factores precipitantes: hipoxia, hipercapnia, transtornos hidroelectrolticos.Metoprolol/verapamilo. Amiodarona cuando los anteriores sean ineficaces o contrain-dicados. Ablacin por radiofrecuencia. Cardioversin elctrica

De la crisis: objetivo, restablecer R sinusal; MSC, maniobra de Valsalva, 20 % de efi-cacia. Adenosina, ATP, verapamil > 80 %

De la primera crisis o crisis aisladas (alrededor de una al ao): maniobras vaga-les, sin tratamiento profilctico

De las crisis frecuentes: > 3 ao, maniobra de Valsalva. Verapamilo oral como 1.opcin o atenolol como 2. opcin. Posibilidad de EEF con vistas a practicar ablacinpor radiofrecuencia

De las crisis mal toleradas hemodinmicamente, o refractarios a tratamiento, ono tolerancia: EEF y posteriormente ablacin por radiofrecuencia

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T. INCESANTE DE LA UNIN AV (T. de Coumel)Mediadas por va accesoria oculta con velocidad de conduccin lenta y decremental.Anatmicamente suelen localizarse a nivel posteroseptal. Frecuencia entre 100-240por min. Se inician en la infancia y pueden desarrollar una taquimiocardiopata.Inicialmente el paciente refiere disnea de esfuerzo

SNDROME DE PREEXCITACINCuando a partir de un estmulo auricular (ventricular) existe activacin ventricular (auri-cular) antes de lo que cabra esperar si la conduccin del impulso de despolarizacinse realizase a travs del tejido especfico de conduccin. Prevalencia 0,1-0,3 %. A nivelfuncional, las vas accesorias comunes no presentan caractersticas de conduccinlenta. Conducen segn la ley del todo o nada. Pueden tener conduccin bidireccionalo slo en sentido antergrado o retrgado. Los tiempos de conduccin de la va acce-soria suelen ser cortos y los perodos refractarios variables

Vas accesorias con caractersticas especiales: conexiones atrio-fascicularesderechas tipo Mahaim, con conduccin lenta antergrada. Vas de conduccin sloretrgrada con tiempos largos de conduccin responsables de T. de tipo incesante

Riesgo de muerte sbita en pacientes con vas accesorias AV capaces de conducirantergradamente. Riesgo de padecerla de 0,15 % por paciente y ao

FLTER AURICULARCircuito de reentrada, localizado en aurcula derecha, con un gap excitable. Ondas P sus-tituidas por ondas T. Aspecto en dientes de sierra

Flter tipo I: ondas F negativas en II, III y AVF frecuencia entre 250-340 por min. Es elms frecuente. Interrumpible con sobreestimulacin auricular

Flter tipo II: ondas positivas de menor voltaje en II, III y AVF frecuencia entre 340-430 por min

No hay tratamiento decisivo para control de la crisis. No obstante, los frmacos ms efi-caces son propafenona y flecainida. Ablacin por radiofrecuencia en pacientes sintom-ticos. Antiarrtmicos de la clase IC

De la crisis: maniobras vagales: MSC, Valsalva. Adenosina. ATP. Verapamilo.Diltiazem

De los episodios de FA: urgencia mdica muy grave si hay compromiso hemodin-mico. Cardioversin con choque. DC sincronizado. En casos bien tolerados: procaina-mida, flecainida, propafenona y ajmalina

Definitivo: en pacientes sintomticos. En arrtimias resistentes, recurrentes o intoleran-cia del paciente a la medicacin, ablacin con radiofrecuencia

Restauracin del ritmo sinusal: cardioversin elctrica. Estimulacin auricular delfluter comn. Antiarrtmicos de la IA. Antiarrtmicos de la IC. Antiarrtmicos de la III

Evitar recurrencias: ablacin con radiofrecuencia del flter comn. Antiarrtmicosclase IC. Antiarrtmicos clase III

Control de la respuesta ventricular: bloqueo de los canales del calcio. Aumentar eltono parasimptico con frmacos vagotnicos: digoxina. Reducir el tono simptico conbetabloqueantes. Combinacin de ellos

Anticoagulacin: flter de ms de 48 horas de evolucin anticoagular 3 semanas antesde la cardioversin

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARESARRITMIA TRATAMIENTO

38

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ORIENTACIN DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA FIBRILACIN AURICULARParoxstica

Persistente

Permanente o crnica

Restablecer el ritmo sinusal Cardioversin farmacolgicaSi no hay reversin espontnea

Prevencin de recurrencias

Control de la FC en los paroxismos

Restablecer el ritmo sinusalPrevencin de las recurrencias

Control de la FC; si no es posible, restablecer el ritmosinusal

Frmacos IC i.v. o v.o. Procainamida i.v. Procainamida o IC en WPWAmiodarona si los F clase I contraindicadosAntiarrtmicos ICAmiodarona de eleccin si existe cardiopata estructu-ral

SotalolFlecainida en FA vagal-bloqueantes en FA catecolamin dependiente-bloqueantes Antagonistas del calcioDigitalCardioversin elctricaAntiarrtmicos IC si no hay cardiopata estructuralSotalolAmiodarona en cardiopata estructural de eleccin-bloqueantesCalcioantagonistasDigital

FIBRILACIN AURICULARArritmia ms frecuente. Causa principal de episodios emblicos. No se evidencianondas P. Ondas irregulares 400-700 por min

Paroxstica: episodios autolimitados < 48 horas

Persistente: episodios no autolimitados > 48 horasCrnica o permanente: no se ha restablecido el ritmo sinusal o no se conside-ra indicado

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TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TV (Brugada):Ausencia de complejos tipo RS en todas las derivaciones precordiales.Intervalo desde el inicio de la onda R al fin de la onda S mayor de 100

mseg en cualquier derivacin precordial.Presencia de disociacin AV.Presencia de criterios morfolgicos a favor de un origen ventricular tanto

en V1 como en V6.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL TAQUICARDIAS CON QRS ANCHOcomplejos RS en derivaciones precordiales

S

Intervalo RS > 100 mseg

No

Disociacin AV

No

Criterios morfolgicos en V1-V6

No

No

S

S

S

T. SUPRAVENTRICULAR

TV

TV

TV

TV

ORIENTACIN DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA FIBRILACIN AURICULARPosquirrgica Prevencin de la FA

Restablecer el RS-bloqueantesSotalol, amiodaronaAntiarrtmicos IC

FA: fibrilacin auricular. FC: frecuencia cardaca. RS: ritmo sinusal. WPW: Wolf, Parkinson, White. IC: frmacos antiarrtmicos clase IC.

TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO DE TVSi hay disminucin del estado de conciencia o hipotensin severa: cardioversin elctrica.Si la tolerancia clnica es aceptable: procainamida i.v. Si resulta ineficaz: cardioversin elctrica.El uso de verapamilo est proscrito.

TVNSNo existen indicaciones clase IBetabloqueadores en pacientes sintomticossin cardiopata estructural

Ablacin con catter en pacientes sin cardio-pata estructural con TVNS o EV sintomti-cas a pesar de frmacos

DAI en pacientes con infarto de miocardiocrnico con FE 35 %, clase funcional I-III yno revascularizables con TVNS en los quese induce TV no suprimible con procaina-mida

DAI en pacientes con infarto crnico de mio-cardio, disfuncin del VI y TVNS

TVSTratamiento exclusivo de la cardiopata debase

Frmacos antiarrtmicosRevascularizacin coronariaCiruga antiarrtmica directaDAIAblacin por catter de radiofrecuenciaTrasplante cardaco

ORIENTACIN DE TRATAMIENTO DE LA TV

TVNS: taquicardia ventricular no sintomtica. TVS: taquicardia ventricular sintomtica. EV: extrasstolesventriculares. FE: fraccin de eyeccin. DAI: desfibrilador automtico implantable.

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OXIGENACIN E INTERCAMBIO GASEOSO. HIPOXIA E HIPOXEMIA A. Belenguer, E. Bisbal, R. Abizanda

INTERCAMBIO GASEOSO. CONCEPTOSVentilacin (V). Es la cantidad de aire que penetra en los pulmones.Ventilacin alveolar. Representa la cantidad de aire inspirado disponible para el intercam-bio gaseoso.

Ventilacin del espacio muerto (Vd/Vt). Es la ventilacin que no participa en el inter-cambio gaseoso. El espacio muerto anatmico se encuentra en las vas areas y no entra encontacto con capilares. El espacio muerto fisiolgico es el gas alveolar que no se equilibra conla sangre capilar. Ambos espacios representan el 20-30 % de la ventilacin total y se estimaque el fisiolgico supone 150 ml.

Perfusin (Q). Volumen de sangre que pasa por los pulmones por minuto.Ventilacin/perfusin (V/Q). La ventilacin y la perfusin se distribuyen de forma desigual.Los alvolos de los vrtices estn ms aireados que los de las bases y, por el contrario, la per-fusin es mayor en las partes declives debido a la gravedad.

Shunt (Qs/Qt). Se denomina shunt a la fraccin de gasto cardaco que no se equilibra con elgas alveolar. Se denomina shunt anatmico normal o verdadero al porcentaje de sangre (< 5 %)que llega a la aurcula izquierda procedente de circulacin coronaria y bronquial a travs de lasvenas de Tebesio.

pO2 venosa mixta

70

60

50

40

30

20

10

0600 500 400 300 200 100 5O

paO2 (respirando O2 al 100 %) Hb = 15 g %pH = 7,4

504020

S

h

u

n

t

(

%

)

Cuanto mayor es la pO2 venosamixta, mayor es el shunt.Un aumento en el gasto cardacoproduce aumento en pO2 venosamixta y por tanto, en el shunt.

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HIPOXEMIA (HIPOXIA HIPXICA)

DEFINICINSe define como la presencia de una pO2 < 60 mmHg en un adulto que respira aireambiente y a nivel del mar. La hipoxemia generalmente traduce una alteracin en elintercambio gaseoso y su mejor indicador para detectar la presencia de alteracionespulmonares es el gradiente alveolo-arterial de oxgeno [(A a) O2].

MECANISMOS DE LA HIPOXEMIA

1. Hipoventilacin alveolar. Se caracteriza por aumento de pCO2 y descenso depO2. No existe gradiente (A a) O2 aumentado. Causas: hipoventilacin de origencentral, por sedacin, narcticos, enfermedades degenerativas y neuromuscula-res.

2. Alteracin ventilacin/perfusin (V/Q). Causa ms frecuente de hipoxemia.Se debe a la presencia de zonas pulmonares perfundidas y no ventiladas, con rela-cin V/Q baja que coexisten con otras unidades en las que la relacin V/Q es nor-mal. Ejemplos: broncoespasmo, secreciones, colapso o inundacin de alvolos.

3. Efecto shunt. Se define como el paso directo de sangre no oxigenada desde elcorazn derecho al izquierdo como consecuencia de un defecto anatmico o unaafectacin pulmonar que no permite un intercambio gaseoso (V/Q = 0). Se puedediferenciar este fenmeno del anterior mediante la administracin de oxgeno al100 %: en la alteracin V/Q se corrige la hipoxemia, en el efecto shunt no se corri-ge la hipoxmia. Ejemplo: atelectasia.

4. Alteraciones en la difusin. Dificultad de paso de oxgeno a travs de lamembrana alvolocapilar. Se corrige con oxgeno al 100 % (como la alteracinV/Q) y desempea un papel poco frecuente en las causas de insuficiencia respi-ratoria. P. ej. engrosamiento o fibrosis pulmonar (enfermedades intersticiales).

5. Aumento del espacio muerto. El incremento de espacio muerto en pacientescrticos condiciona la hipoventilacin alveolar y, por lo tanto, hipoxemia y aumen-tos de la pCO2 (p. ej. tromboembolismo pulmonar masivo).

Sangre arterial

Sangre venosa

PO2 40PCO2 40C

pO2 60pCO2 44B

pO2 110pCO2 40A

pO2 40pCO2 45

pO2 110pCO2 40

DE

A

BC

pO2 60pCO2 44

pO2 120pCO2 40

Transporte de oxgeno del pulmn al capilary relaciones ventilacin/perfusin

A: condiciones normales, los hemates alllegar al capilar se saturancompletamente y el O2 se disuelve enel plasma.

B: se produce una alteracin V/Q porhipoventilacin.

C: se produce una alteracin en la difusin.D: se produce efecto shunt.E: se produce un aumento del espacio

muerto.

Gas inspiradopO2 149pCO2 OpH2 047pN2 564

pO2 40pCO2 45D

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HIPOXIA TISULAR

DEFINICINLa hipoxia produce una alteracin en el metabolismo celular, lo que se traduce en una dis-minucin en la produccin de fosfatos de alta energa (ATP). Ante la falta de oxgeno, laglucosa se metaboliza por va anaerbica, llegando a la produccin de lactato.

MECANISMOSLa hipoxia puede ser secundaria a distintas causas:

1. Hipoxia hipxica: falta de O2 transportable.2. Hipoxia anmica: falta de transportadores, hemoglobina.3. Hipoxia por estancamiento: enlentecimiento circulatorio con desaturacin perifrica.4. Hipoxia citotxica: falta de capacidad de aprovechamiento tisular.

CaO2(100 ml)

100

80

60

40

20

20 40 60 80 100

SatO2 (%)

paO2 (mmHg)

20

10

12

8

4Hb = 15 g/dlpCO2 = 40 mmHgpH = 7,40

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OXIGENOTERAPIA Y VENTILACIN ARTIFICIAL A. Belenguer, L. Mateu, A. Ferrndiz

OXIGENOTERAPIA Y VENTILACIN MECNICA1. OBJETIVOS DE LA OXIGENOTERAPIALa oxigenoterapia se requiere cuando el metabolismo oxgeno-dependiente seencuentra comprometido.Objetivos:

Aumentar la tensin de oxgeno alveolar (pO2 alveolar) Disminuir el trabajo respiratorio necesario para mantener una tensin de oxge-

no alveolar. Disminuir el trabajo miocrdico necesario para mantener una determinada pre-

sin arterial de oxgeno (paO2). El aparato cardiovascular es el principal meca-nismo de compensacin de la hipoxemia y la hipoxia.

2. MODOS DE ADMINISTRACIN Sistemas de alto flujo. El flujo aportado debe ser mayor que las demandas ven-

tilatorias del paciente. Ventajas: 1) entregan concentracin de oxgeno conocido; 2)la atmsfera se controla en todo momento (oxgeno, humedad y temperatura); 3) laconcentracin de oxgeno no vara con la respiracin. Ejemplos: ventiladores volu-mtricos, sistemas Venturi (Venti-Mask) y conexiones en tubo en T.

Sistemas de bajo flujo. Se definen por la presencia de una FiO2 variable enfuncin de la ventilacin del paciente; a mayor volumen corriente menor FiO2, perocon mayor frecuencia ventilatoria se aporta mayor FiO2. Su beneficio se centra enla confortabilidad del paciente. Ejemplos: gafas nasales, mascarillas reservorio(con vlvula unidireccional que impide que el aire espirado entre en la bolsa reser-vorio). Las mascarillas con bolsa reservorio consiguen FiO2 cercana a 1.

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA (VMNI)DEFINICINTcnica de soporte ventilatorio que consiste en la aplicacin de una ventilacin asistida apresin sin el uso de un tubo traqueal o de traqueostoma. Se realiza a travs de una mas-carilla nasal/bucal y mediante respiradores volumtricos o manomtricos y en distintosmodos de funcionamiento de los mismos: CPAP, BiPAP (PSV+ CPAP), PAV (con/sinHeliox).BENEFICIOSEvita la intubacinMejora del intercambio alveolar: mejora de la acidosis y la oxigenacinMantiene la capacidad para comer y beber del pacienteNo afecta a una tos eficaz (slo la VMNI nasal)Permite el descanso de la musculatura respiratoria, traducido en descenso de la fre-

cuencia respiratoria y de la disnea, con el consiguiente aumento del bienestar delpaciente

Descenso de la frecuencia cardaca, lo que conlleva una mejora de la situacin hemodi-nmica

Descenso de estancia en UCI y sus complicaciones (infeccin nosocomial) y descensode estancia hospitalaria

Descenso de mortalidadReduce la incidencia de sinusitisRIESGOSNecrosis facial (por compresin de los arneses que sujetan las mascarillas)Aumenta el riesgo de broncoaspiracinIncrementa el tiempo de la ventilacin en pacientes con VMNI fallida

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Dificultad para proporcionar por va enteral las caloras adecuadasDisminuye la capacidad para toser (con la mascarilla facial completa)INDICACIONESEPOC agudizadoIRA posextubacin, weaningPacientes en espera de trasplante pulmonarPacientes no candidatos a intubacinEAP (edema agudo de pulmn)Neumona adquirida en comunidadEmbolia pulmonarFibrosis qusticaIRA posoperatoriaIRA en pacientes oncohematolgicos, SIDA (neumona por P. carinii)Asma (puede ser una opcin teraputica, pero en casos graves es mejor la ventilacin

invasiva)Sndrome de hipoventilacin: SAOS (sndrome de apnea del sueo), hipoventilacin por

obesidad, insuficiencia cardaca congestiva con respiracin de Cheyne-StokesEnfermedades neuromuscularesCONTRAINDICACIONESParada cardiorrespiratoriaEncefalopata (GCS < 10) metablica o traumtica (TCE)Sangrado digestivoInestabilidad hemodinmica o arritmia cardaca inestableCiruga facial, deformidad o trauma facialObstruccin de va area superiorNo cooperacin del paciente o bajo nivel de conciencia por distintas causasIncapacidad de eliminar secrecionesAlto riesgo de aspiracin

TCNICALos elementos de la VMNI:

Ventilador mecnico (trigger, curvas, fugas, ciclado) Interfase: tipo de mascarilla. Complicaciones Paciente-ventilador mecnico: sincronizacin Modo ventilatorio (BiPAP o ventilacin con dos niveles de presin, CPAP o presin

continua en va area, VAP o presin asistida proporcional)METODOLOGA1.Explicar al enfermo la tcnica2.Fijacin de la mascarilla, preferentemente facial ya que en situacin de insuficiencia res-

piratoria grave el paciente respira por la boca3.Establecer los parmetros iniciales:

Fase inspiratoria: nivel de PS, IPAP, PAV hasta conseguir: 1) un volumen tidal exha-lado de 8-10 ml/kg (hipoxmicos) o 6 ml/kg (obtructivos); 2) frecuencia respiratoriade 25 rpm; 3) desaparicin de actividad de msculos accesorios; 4) mejora en elbienestar y la disnea

Fase espiratoria: nivel de CPAP, EPAP: aumentar 3 cm