GUIA DE PRCTICA CLNICASNDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL (SOB) EN LA NIA Y EL NIODecaDiceAporte y Sustento

No figura Finalidad1. FINALIDAD

Contribuir a mejorar la salud de las nias y nios mediante medidas de prevencin, atencin y control del Sndrome de Obstruccin Bronquial en la nia y el nio mejorando as la calidad de vida.Modificacin de la estructura de la Gua de Prctica Clnica, incluyendo la Finalidad de la norma, para su mejor cumplimiento y atencin de los pacientes.

No figura Objetivo2. OBJETIVO

Estandarizar el manejo en todas las dependencias del Ministerio de Salud en esta patologa, estableciendo los criterios tcnicos para el diagnstico, tratamiento y prevencin del Sndrome de Obstruccin Bronquial en las nias y los nios, contribuyendo a la reduccin de la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad.

Modificacin de la estructura de la Gua de Prctica Clnica, incluyendo el Objetivo de la norma para estandarizar el manejo de esta patologa en todos los establecimientos del Ministerio de Salud y as reducir la morbi-mortalidad por esta patologa.

No figura mbito de aplicacin3. MBITO DE APLICACIN

La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de las Direcciones Regionales de Salud o la que haga sus veces en el mbito regional. El presente documento es de uso del personal salud de todos los niveles de atencin del Sector Salud a Nivel Nacional.

Modificacin de la estructura de la Gua de Prctica Clnica, incluyendo el mbito de aplicacin de la norma para su mejor cumplimiento y atencin de los pacientes

4. GUA DE PRCTICA CLNICA DE SNDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL (SOB) EN LA NIA Y EL NIOSINDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL (SOB)CIE 10: J448

4.GUA DE PRCTICA CLNICA DE SNDROME DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL (SOB)

CIE 10: J 448Otras Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crnicas Especificadas

La gua anterior en el ttulo slo menciona el sndrome obstructivo bronquial.

En cambio, la gua actualMenciona tambin otras enfermedades pulmonares crnicas especificadas.

5.DEFINICINSndrome caracterizado por tos, sibilancias y espiracin prolongada, de variable intensidad. De mayor frecuencia en el lactante, es de presentacin nica o recurrente, y puede corresponder a diferentes enfermedades que originan disminucin del dimetro interno del rbol bronquial.

Etiologa Virus respiratorio Sincicial (VRS) Parainfluenza Adenovirus Influenza Rinovirus Micoplasma (excepcionalmente)

5. CONSIDERACIONES GENERALES (2,4,5,6,8,9,12,13)

5.1 DEFINICIN Sndrome caracterizado por la disminucin del dimetro interno del rbol bronquial, que se expresa con tos persistente y/o Sibilancia, con o sin dificultad respiratoria, es de presentacin nica o recurrente, y que puede corresponder a diferentes enfermedades. Etiologa

Por ser sndrome no tiene una etiologa especfica y esta ms relacionado a factores de riesgo de cada enfermedad.

Ambas guas dicen en su definicin que esta patologa es un sndrome, describen los sntomas y signos ms caractersticos, que puede ocurrir por diferentes enfermedades.

Slo la gua anterior dice que se presenta con mayor frecuencia en el lactante y describe en la etiologa, como causantes: diversos virus y el micoplasma.

En cambio la gua actual remarca que este sndrome no tiene una etiologa especfica.

5.2 FACTORES DE RIESGO

Medio ambiente Epidemias virales Contaminacin intradomiciliaria: humo, tabaco. Alrgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. Moho, caro del polvo de casa: en los colchones, almohadas, fundas de muebles, alfombras, cortinas, etc. Cucarachas, productos de animales con pelos o plumas: caspa o secreciones. Contaminacin ambiental: olores fuertes, contaminantes del aire, qumicos ocupacionales, cenizas y partculas, vapores, gases y aerosoles. Alrgenos extradomiciliarios: polen. Cambios estacionales, cambios de temperatura, Ej. Exposicin a corrientes de aire frio.

Estilos de vida Hacinamiento Lactancia materna insuficiente Asistencia a sala cuna Estado nutricional Aditivos y preservantes alimentarios (Ej. Sulfitos) Emociones intensas (Ej. miedo, clera, frustracin, llanto y risas fuertes). Drogas (Ej. Anti inflamatorios no esteroideos especialmente salicilatos; beta bloqueadores, incluyendo gotas oftlmicas, otros).

Factores individuales Sexo masculino Hiperreactividad Prematuridad Antecedentes de atopa Asma en familiares Malformaciones congnitas Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Reflujo gastro-esofgico (aspiracin recurrente) Cardiopata Aspiracin de cuerpo extrao.5.2 FACTORES DE RIESGO

En el caso de aquellas enfermedades en los que el mecanismo de la obstruccin bronquial es el bronco espasmo los factores de riesgo desencadenante pueden ser:

Infeccin respiratoria viral. Alrgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. moho, caro del polvo de casa: en los colchones, almohadas, fundas de los muebles, alfombras, cortinas, etc.; cucaracha, productos de animales con pelos o plumas: caspa secreciones); y extradomiciliarios (Ej. polen). Irritantes inhalatorios (Ej. humo de tabaco, humo cocina de lea, olores fuertes, contaminantes del aire, qumicos ocupacionales, cenizas y partculas, vapores, gases y aerosoles). Cambios estacionales, cambios en la temperatura, Ej. exposicin a corrientes de aire fro. Aditivos y preservantes alimentarios (Ej. sulfitos). Ejercicio fsico Emociones intensas (Ej. miedo, clera, frustracin, llanto o risa fuertes). Medicamentos (Ej. antiinflamatorios no esteroideos: salicilato, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, etc.: acetil cistena, agua destilada, beta bloqueadores, incluyendo gotas oftlmicas; hidrocortisona, otros). Factores endocrinos (Ej. menstruacin, embarazo, enfermedad tiroidea).

En el caso de las enfermedades cuyo mecanismo de obstruccin bronquial no es broncoespasmo los factores de riesgo son:

El contacto con personas portadoras de Infecciones a virus o a germen atpico La manipulacin por un nio de objetos pequeos. El desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva. Diagnstico tardo o tratamiento inadecuado de reflujo gastroesofgico, fstula traqueoesofgica, fibrosis qustica y displasia broncopulmonar.

La gua anterior clasifica los factores de riesgo en 3:1.Medio ambiente2.Estilos de vida y3. Factores individuales.

En cambio la gua actual menciona los factores de riesgo de manera general, pero incluye ms factores de riesgo: Por ejemplo:El ejercicio fsico.Algunos Medicamentos especificando cuales son.As como, incluyen ms irritantes inhalatorios y los factores endocrino.

Asimismo, la gua actual considera enfermedades cuyo mecanismo de obstruccin no es el broncoespasmo y all menciona:El contacto con personas portadoras de infecciones virales.La manipulacin de objetos pequeos por los nios. La insuficiencia cardiaca congestiva, etc..2.GINA 2008. Global Initiative for Asthma) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. www.ginasthma.com/4.Nadia Alt Kalhed, Donald E Enarson. Unin Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias. Gua para el manejo del Asma. Medidas estandarizadas esenciales. 2da. Ed. Paris, Francia, 2005.5.Ucros S, Caicedo A, Llano G. Guas de Pediatra practica basadas en la evidencia. Ed. Mdica Panamericana. Bogota, Colombia. 2003.6.Lissauer T, Clayden G. Texto ilustrado de Pediatra. Pg. 216. 2da. Ed. Ediciones Harcourt. Madrid, Espaa, 2002.8.Avendao LF. Resfro comn, influenza y otras infecciones respiratorias virales. En: Meneghello J. Pediatra. 5a Edicin, Editorial Mdica Panamericana 1997; 1264-8.9.Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)/Instituto de Estadstica e Informtica (INEI). Estado de la Niez, la Adolescencia y la Mujer en el Per. Lima, Octubre de 1995.12.OPS. OMS. Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Programa de Enfermedades Transmisibles. Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades. Washington D.C. Paltex 25. 1992. 13.Organizacin Panamericana de la Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en los Nios. Publicacin Cientfica nmero 493, 1985.

FisiopatologaEl SOB es la manifestacin clnica de la obstruccin de la va area intratorxica evidenciada como espiracin prolongada y sibilancias. Los mecanismos fisiopatolgicos que determinan reduccin del dimetro de la va area son: edema (inflamacin) de la va area y tejido peribronquial; contraccin del msculo liso bronquial, obstruccin intraluminal (secreciones, cuerpo extrao) y anomalas estructurales (compresin extrnseca, malacia). En el 90% de casos de SOB el mecanismo obstructivo es debido a la contractura del msculo liso de la pared bronquial.

5.3 FISIOPATOLOGA:

SOB es la manifestacin clnica de obstruccin bronquial y bronquiolar de causa infecciosa y no infecciosa, evidenciada como espiracin prolongada y sibilancias. Los mecanismos fisiopatolgicos que determinan reduccin del dimetro de la va area son: edema (inflamacin) de la va area y tejido peribronquial, as como contraccin del msculo liso bronquial (espasmo). En ocasiones puede deberse a obstruccin intraluminal (por secreciones o cuerpo extrao), o por anomalas estructurales (compresin extrnseca, malacia).Debe tenerse presente que el aparato respiratorio del nio es hipersecretor e hiperreactivo.El SOB no es en s mismo una enfermedad, pero agrupa una serie de enfermedades que tienen en comn el componente obstructivo bronquial.

Ambas guas manifiestan que el SOB es la manifestacin clnica de la obstruccin de la va area. Tambin describen de manera similar los mecanismos de reduccin del dimetro de la va area: el edema, el tejido peribronquial y la contraccin del msculo liso.

5.4 EPIDEMIOLOGANo figura5.5 EPIDEMIOLOGA:

Se calcula que el 10% de los nios produce su primera obstruccin bronquial o bronquiolar, durante el primer ao de vida. Puede ser la nica vez que se presente, pudiendo ser severo y requerir hospitalizacin. Otro grupo importante de problemas obstructivos bronquiales es el asma, el cual es recurrente y puede presentarse a cualquier edad.

En la gua anterior no figura la Epidemiologa.Si en la Gua actual.

6.1 CUADRO CLNICOSignos y sntomas Tos de intensidad variable Fiebre moderada Polipnea Sibilancias audibles en los casos ms severos Insuficiencia respiratoria: Polipnea, cianosis. Palidez Cianosis Espasmo bronquial Trax hipersonoro Espiracin prolongada Retraccin costal. Episodio de apnea

ClasificacinEl sndrome de obstruccin bronquial segn la rapidez de su instalacin puede ser clasificado de la siguiente manera:

SOB agudoSOB crnico

EnfermedadesrelacionadasInfeccin viralHiperreactivi-dad bronquialSecundaria post infeccin viral.Asma (crisis)Cuerpo extraoAsma bronquialReflujo gastro esofgicoCuerpo extraoFibrosis qustica Displasia bronco pulmonarCardiopata congnitaMalformacio-nes congnitas

2. CONSIDERACIONES ESPECFICAS (1,2,3,4,5,6,7,10,11,12)

6.1 CUADRO CLNICO

Signos y Sntomas

Los sntomas que pueden compartir aquellas enfermedades que producen obstruccin bronquial, dependiendo de la magnitud de la obstruccin, son: Tos persistente y/o sibilancias.Los signos que dependen de la magnitud de la obstruccin, son: Taquipnea Tirajes Sibilantes Subcrepitantes Aleteo nasal Quejido espiratorio Palidez o cianosis. Hipoxemia: usar oximetra de pulso. Ver tabla anexo 8.

La gua anterior describe signos y sntomas del cuadro clnico como: Tos de intensidad variable, fiebre moderada, polipnea, etc.

En cambio la gua actual remarca que estos sntomas no son especficos, se pueden compartir con aquellas enfermedades que producen obstruccin bronquial y adems incluye algunos otros, como la hipoxemia.

La gua anterior describe una clasificacin del SOB como agudo y crnico y las enfermedades relacionadas.

La gua La gua actual en el acpite 6.4.1 incluye la Evaluacin de la Dificultad Respiratoria del nio con obstruccin bronquial aguda que presenta espasmo bronquial ySe efecta usando el SCORE PUNTAJE CLINICO DE BIERMAN y PEARSON modificado por Tal. Esta clasificacin ms detallada, la gua anterior la coloca en un anexo el (N03)

6.2 CRITERIOS DE DIAGNSTICO

Criterios de diagnstico

En el nio menor de 5 aos, el diagnstico de SOB se basa en los elementos de la historia clnica y hallazgos del examen fsico.En muchos pacientes es la respuesta al tratamiento y la evolucin clnica los elementos que se valorarn para identificar la enfermedad que est ocasionando el SOB.Reconoceremos dos grupos de enfermedades:

1.Los que provocan obstruccin bronquial secundaria, representados por las siguientes enfermedades:

EnfermedadCaractersticas clnicas

Infeccin viral: bronquiolitis, crupSntomas y signos compatibles con las enfermedades mencionadas

Aspiracin de cuerpo extraoEpisodio de asfixia sbita. Signos pulmonares asimtricos

CardiopataSoplo cardacoInsuficiencia cardiaca

Reflujo gastro esofgico (aspiracin recurrente)Historia de vmitos y/o regurgitacin recurrentes

Infeccin por germen atpico: clamydia, micoplasma

Fibrosis qusticaAlteracin del crecimiento y desarrollo.Sndrome de mala absorcin: diarrea crnicaNeumopatas a repeticin.

Displasia bronco- pulmonarPrematurezSndrome de dificultad respiratoria idioptica del recin nacido. Dependencia de oxgenos mayor de 28 das. Inicio precoz de sibilancias

Las cuales no representan (o no deben representar) problemas en su reconocimiento y diagnstico.Estas enfermedades que producen obstruccin bronquial secundaria CONSTITUYEN MENOS DEL 10% DEL TOTAL.

2.Enfermedades respiratorias que primariamente tienen como parte de ella una obstruccin bronquial

EnfermedadCaracterstica clnica

Asma bronquialVer Gua de Atencin de Asma Bronquial

Hiperreactividad bronquial secundaria post infeccin viral

Antecedente de una infeccin viral temprana: bronquiolitis

Estas enfermedades CONSTITUYEN MS DEL 90% DEL TOTAL de nios con sndrome de obstruccin bronquial, y el mecanismo obstructivo es debido a la contractura del msculo liso de la pared bronquial.

Los sntomas que pueden compartir todas estas enfermedades, dependiendo de la magnitud de la obstruccin, son: Tos persistente y/o Sibilancia.

Examen fsico:El examen fsico revelar signos caractersticos de cada enfermedad, pero que se pueden compartir con todas ellas: Taquipnea Espiracin prolongada Sonoridad torxica aumentada Tirajes Sibilantes Aleteo nasal Quejido espiratorio Palidez o cianosis

Diagnstico diferencial: Neumona Insuficiencia cardiaca: sospechar en caso de antecedente de cardiopata congnita, ruidos cardiacos apagados, ritmo de galope. Cuerpo extrao endobronquial: inicio brusco, con antecedente de sndrome de penetracin. Fibrosis qustica Secuelas de neumona grave por adenovirus Displasia bronco pulmonar Malformaciones cardiopulmonares Cuerpo extrao en va area Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral Estenosis post intubacin Algunas inmunodeficiencias Disquinesia ciliar

6.2 DIAGNSTICOCriterios de diagnstico:

En el paciente menor de 5 aos, el diagnstico de SOB es clnico (anamnesis y examen fsico). Puede usarse el score clnico de Bierman y Pierson.La respuesta al tratamiento y la evolucin clnica son los elementos a valorar para identificar la enfermedad que est ocasionando el SOB. Entre las entidades que producen sintomatologa de SOB (tos persistente y/o sibilancia), se encuentran:

Asma Hiperreactividad bronquial secundaria post-infeccin viral Infecciones vrales: bronquiolitis, CRUP, neumona. Aspiracin de cuerpo extrao Cardiopata: Insuficiencia cardiaca (edema pulmonar) Aspiracin recurrente: reflujo gastroesofgico, fstula traqueo esofgica Otros:a) Infecciones por germen atpico (chlamydia o mycoplasma).b) Fibrosis qustica (mucoviscidosis).c) Displasia broncopulmonar.d) Malformaciones congnitas: Laringotrqueomalacia, Compresin extrnseca de las vas areas, Estenosis traqueal o larngea, Anillo vascular, Disquinesia Ciliar, Membranas larngeas

La gua anterior entre los criterios de diagnstico refiere que en el nio menor de 5 aos, el diagnstico se basa en la historia clnica y el examen fsico.

En cambio la gua actual agrega que puede usarse el score clnico de Bierman y Pierson..

Ambas gua mencionan que la respuesta al tratamiento y la evolucin clnica son elementos para valorar e identificar a la enfermedad.

La gua anterior describe en un cuadro, patologa que provocara obstruccin bronquial secundaria.

En cambio la gua actual describe esto, en forma general, tanto los eventos primarios, como los secundarios.

Adems la gua anterior describe el examen fsico en esta parte, en cambio la gua actual lo hace posteriormente.

1.Camille Sabella, Cunningham III Robert. The Cleveland Clinic Intensive Review of Pediatrics. 3era edicin 20120. Children Hospital Cleveland clinic.2.GINA 2008. Global Initiative for Asthma) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. www.ginasthma.com/3.OPS OMS. Manual de Atencin Peditrica Hospitalaria. Pautas para el tratamiento de enfermedades comunes con recursos limitados. Washington D.C. OPS. 2007.4.Nadia Alt Kalhed, Donald E Enarson. Unin Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias. Gua para el manejo del Asma. Medidas estandarizadas esenciales. 2da. Ed. Paris, Francia, 2005.5.Ucros S, Caicedo A, Llano G. Guas de Pediatra practica basadas en la evidencia. Ed. Mdica Panamericana. Bogota, Colombia. 2003.6.Lissauer T, Clayden G. Texto ilustrado de Pediatra. Pg. 216. 2da. Ed. Ediciones Harcourt. Madrid, Espaa, 2002.7.Flaherty J F, Jones R N. Antimicrobial Efficacy Review. General Surgery News. 1998 September, 11-14.10.Feigin R, Cherry J. Tratado de Enfermedades Infecciosas en Pediatra. Segunda Edicin. Interamericana, Mac Graw-Hill. 1992.11.Organizacin Panamericana de la Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en los Nios. Tratamiento de casos en hospitales pequeos. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud No. 24, 1992.12.OPS. OMS. Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Programa de Enfermedades Transmisibles. Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades. Washington D.C. Paltex 25. 1992.

6.3 EXMENES AUXILIARES:

La radiografa de trax es el examen ms importante: Permitir confirmar la hiperinsuflacin pulmonar; hiper transparencia, aplanamiento diafragmtico, aumento de espacios intercostales e incremento del espacio retro esternal. Permitir descartar patologa asociada: atelectasia, neumona, cardiopata, etc.

Exmenes generales para estudio etiolgico:Hemograma, gases arteriales, electrolitos sricos, oximetra de pulso, VSG, PCR.

Exmenes especficos:Que se realizan para la identificacin para la identificacin de la enfermedad que provoca un SOB Agudo a repeticin (SOB recurrente): Espirometra y Flujometra: en la sospecha de asma bronquial. pHmetra esofgica: en reflujo gastro esofgico Fibrobroncoscopa: en sospecha de cuerpo extrao Electrocardiografa, ecocardiografa y eco-dopler: en cardiopata Test del sudor: en fibrosis qustica Determinacin de inmunoglobulinas: en inmunodeficiencias.

6.3 EXMENES AUXILIARES:

Radiografa de trax, es un examen importante que permitir descartar patologa asociada cuando se sospeche: atelectasia, neumona, cardiopata, etc.Exmenes generales segn evolucin, severidad del caso y de acuerdo a disponibilidad de recursos.Exmenes especficos: que se realizaran en un hospital segn norma vigente para la identificacin de la enfermedad que provoca un SOB Agudo a repeticin (SOB recurrente): IFI viral (neumona, bronquiolitis, laringotraqueitis) pH metra esofgica: en reflujo gastroesofgico Fibrobroncoscopa: en sospecha de cuerpo extrao Electrocardiografa, ecocardiografa y eco-doppler: en cardiopata Angio TEM torxico Test del sudor: en fibrosis qustica Determinacin de inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM): en inmunodeficiencias. Dosaje de IgE total.

En los exmenes auxiliares ambas guas remarcan la importancia de la radiografa de trax.

Igualmente los exmenes generales y especficos son similares, pero la gua actual incluye algunos ms por ejemplo: IFI viral, o la pHmetria, angio TEM torxico, o inmunoglobulinas, etc.

6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDADMedidas generales: Posicin semisentada Alimentacin fraccionada Ropa suelta Control de temperatura (Paracetamol 10-15mg/Kg/dosis, mximo c/6 horas en caso de fiebre sobre 38.5C o 38 axilar.

Teraputica:Evaluacin de la dificultad respiratoria del Nio con obstruccin bronquial aguda que presenta espasmo bronquial

La evaluacin de la dificultad respiratoria del nio con obstruccin bronquial aguda se efecta usando el puntaje clnico o score de Bierman y Pierson, corregido por Tal (Ver Anexo: Cuadro N03)

Si despus de aplicar el score de Bierman y Pierson, encontramos:

a)Puntaje de 0, 1 2, diremos no hay dificultad respiratoria.b)Puntaje de 3 a 5, la dificultad respiratoria es leve.c)Puntaje de 6 a 9, la dificultad respiratoria es moderadad)Puntaje de 10 a 12, dificultad respiratoria es severa

Dicho puntaje clnico o score, tambin es utilizado para evaluar la dificultad respiratoriadurante la crisis o exacerbacin asmtica.

Nio con obstruccin bronquial aguda debido a espasmo bronquial, segn dificultad Respiratoria.

Cuando No hay dificultad respiratoria (Score: 0, 1, 2) Tratamiento con broncodilatador:La va inhalatoria es la va de leccin; siempre que sea posible se debe indicar el salbutamol por va inhalatoria, de preferencia mediante Microdosificador inhalatorio (MDI). Se debe administrar 2 disparos o puff cada 4 a 6 horas por 14 das, segn la evolucin del paciente.Cuando no sea posible utilizar inhalador, se indicar broncodilatador por va oral. Si se elige salbutamol, se administra de 0.10-0.15 mg/Kg/ dosis, cada 6 horas, por 14 das, segn la evolucin del paciente.

Tratamiento con corticoide:La administracin de corticoide por va oral depender del tiempo de duracin de la obstruccin bronquial aguda y del grado de hipersecrecin bronquial. Se usar Prednisona: 1-2mg/Kg/da dividido en 2 dosis: 8am y 3pmDurante 3 a 7 das.

Cuidados en casa Evitar las repisas; y ms an, si estas estn llenas de objetos o juguetes. En el caso del dormitorio, evitar las alfombras y tapizones, el mobiliario excesivo, las sillas y otros muebles deben ser de madera lisa. Se debe emplear de preferencia aspiradora o trapos hmedos, evitando el uso de escobas y plumeros. Se debe evitar el uso de productos con olores fuertes para el piso (cera, kerosene, petrleo, desinfectantes, Etc.). En caso de usarse, debe practicarse la ventilacin apropiada. Evitar el uso de talcos, colonias y frotaciones que contengan productos mentolados, alcanfor o eucalipto. Se debe evitar, en lo posible, la presencia de animales o mascotas con plumas o pelos. Si los hay, debenser retirados del ambiente interior de la casa. Otro ambiente importante es la cocina en lo posible se deber utilizar cocinas a gas o elctrica y evitar que se dispersen olores fuertes. Control: en 3 a 5 das, y Posteriormente segn evolucin.

Cuando hay dificultad respiratoria leve o moderada (Score: 3 a 9)(Ver Anexo: Cuadro N03) Tratamiento inmediato con broncodilatador inhalatorio: Salbutamol con Microdosificador inhalatorio MDI, o Fenoterol con nebulizador. Iniciar corticoide sistmico: Dexametasona intramuscular o Prednisona va oral, en aquellos pacientes con dificultad respiratoria moderada a grave, o en aquellos con presencia de tiraje subcostal, o antecedente de haber recibido corticoide sistmico o haber sido hospitalizado en crisis anterior. Si al final de la primera hora, el scoreha descendido a 2 menos se dar, de alta al paciente; continuando ambulatoriamente con MDI cada 2 3 horas, por 48 horas, luego cada 4 a 6 horas hasta por 14 das. Continuar el tratamiento con Corticoide con Prednisona va oral por 3 a 7 das. Realizar el control en 3 das. En caso de no contar con MDI para el tratamiento domiciliario, se indicar Salbutamol por va oral a 0.10-0.15 mg/Kg/dosis cada 6 horas hasta completar 14 das. Si al final de la primera hora la respuesta no es favorable (score se mantiene o se ha incrementado, o ha disminuidopero se mantiene en 3 ms), se deber continuar el tratamiento por 2 horas ms evalundosele constantemente. Si al inicio no recibi corticoide Sistmico, se deber administrar al final de la primera hora. Si al final de estas dos horas, el score ha descendido a 2 menos, se dar de alta, actuando de igual manera que lo sealado en el prrafo anterior. Si transcurrido dicho tiempo (3 horas), la respuesta continua no siendo favorable, el paciente deber ser transferido inmediatamente a un centro hospitalario. Puede estar ocurriendo alguno de los siguientes eventos: Trastorno metablico Complicaciones como: Atelectasia, Neumotrax, Neumomediastino. Infecciones asociadas Anemia (factor que dificulta la oxigenacin) En dicho lugar deber efectuarse los siguientes exmenes auxiliares : gases en sangre arterial electrolitos, radiografa de trax, hemograma, hemoglobina. Si el score es mayor a 6, se deber administrar oxgeno. El tratamiento deber continuar con Salbutamol MDI cada 1 2 horas, o fenoterol en nebulizacin cada 2 o 3 horas, ms espaciado segn la evolucin del paciente. Evaluar cada 30 minutos. Si empeora an ms, o el score se hace mayor a 9, el paciente debe ser trasladado a una Unidad de Terapia Intensiva, por inminencia de necesitar ventilacin mecnica. La oximetra de pulso es importante para valorar el grado de oxigenacin de la sangre arterial del paciente e indirectamente el grado de obstruccin area que tiene. Se deber administra oxgeno en cnula nasal, si su valor es menor de 92%. Desde el inicio debe evaluarse tambin el estado de hidratacin, para decidir el volumen de lquidos a administrar, teniendo cuidado con el riesgo de sobrehidratacin, sobre todo, por la posibilidad de desarrollarse Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIHAD). En la crisis aguda no se recomienda la fisioterapia respiratoria, contraindicndose las percusiones o clapping.

Cuando hay dificultad respiratoria severa (Score: 10 a 12)El tratamiento en este caso deber aplicarse solo en los hospitales, dada la gravedad de la obstruccin. Ver Flujograma: Cuadro N02.

1.Recomendaciones para el tratamiento inhalatorio:

Con Microdosificador inhalatorio (MDI) Utilizar el Microdosificador inhalatorio(MDI) con una aerocmara o espaciador, de volumen grande (750ml), con mscara facial. El paciente debe estar en posicin semisentado. Agitar el inhalador (10-15 segundos) antes de su uso. Colocar la mscara facial cubriendo la nariz y la boca del paciente. Apriete el inhalador (disparo o puff), a continuacin que respire 8 veces dentro de la aerocmara (equivale aproximadamente a 30 segundos), y retirar. Descansar un minuto, y se repite el procedimiento. Evitar que los 2 disparos o puff se den inmediatamente uno a continuacin del otro. Mantener siempre limpia la aerocmara, lavndola con frecuencia.

Con nebulizador: Igualmente se utiliza con mscara facial, asegurndose que cubra la nariz y boca del paciente. El tiempo de nebulizacin no debe exceder de los 10 minutos.

2.Medicamentos para las CrisisBroncodilatadores: Microdosificador inhalatorio (MDI)Salbutamol en MDI, de 100ug por Disparo o puff.Se indica 2 disparos o puff, y su frecuencia depender de la condicin del paciente. NebulizacinFenoterol en solucin para nebulizar al 0.5% (5mg/ml): de 0.02 a 0.05mg/Kg/Dosis, 1 gota de la solucin por cada 5 Kg de peso de, dosis mxima de 2.5mg=10gotas.Salbutamol en solucin para nebulizar al 0.5%(5mg/ml): de 0.1 a 0.15mg/Kg/Dosis, dosis mnima de 1.25mg con un mximo de 5mg. Para nebulizacin continua la dosis es de 0.5mg/Kg/Hr con un mximo de 15mg por hora.El broncodilatador a utilizar debe diluirse en solucin salina al 0.9% (cuyo volumen depender del tipo de nebulizador, en promedio ser de 3 a 5ml. No utilizar agua destilada pues puede provocar broncoespasmo.Cuando se utiliza un baln de oxgenoSe deber nebulizar con el flujo Necesario (6 a 8 litros x minuto), paraque se produzca una vaporizacin visible y efectiva, que no vara con el cambio de posicin. Este tipo de nebulizacin es costosa y debe priorizarse el oxgeno para otras ocasiones.

Siempre que sea posible preferir el procedimiento con Microdosificador inhalatorio (MDI) y dejar la nebulizacin para los casos en los cuales hay dificultad mecnica para la aplicacin del MDI.

Si no se dispone de MDI o de nebulizador:Administrar Adrenalina o Epinefrina (dilucin 1:1000): 0.01ml/Kg/dosis vaSubcutnea, cada 20 minutos, hasta por 3 veces, dosis mxima de 0.3ml/dosis.Si no hay respuesta favorable, y no es posible referir al paciente, entonces utilizar Aminofilina administrando como dosis inicial: 6mg x Kg endovenoso, En bolo lento y diluido (20 minutos). Luego, en infusin endovenosa continua de 0.5 a 1 mg/Kg/Hora.

En el lactante menor de 6 meses usar Aminofilina 0.5mg/Kg/hora.

Por va oral:Administrar Salbutamol: 0.10 a 0.15 mg/Kg/dosis, cada 6 horas, por 14 Das segn la evolucin del paciente.

Corticoides Dexametasona: De no ser posible la va oral, administrar 0.3 a 0.6 mg/Kg por va IM como dosis de ataque (dosis mxima: 8mg); luego como dosis de mantenimiento: 0.3 a 0.6mg/kg/da dividido en 3 dosis, durante 3 a 5 das, dosis mxima de 8mg/da. Prednisona: Por va oral, 1 a 2 mg/Kg como dosis de ataque (dosis mxima: 50mg); luego continuar como dosis de mantenimiento con 1 a 2 mg/Kg/da, dividido en 2 dosis: 8am y 3pm, por 3 a 7 das, dosis mxima de 50mg/da.3.Otras recomendaciones teraputicas:Hidratacin: En pacientes de menos de 10 Kg de peso: 150ml/Kg/da En pacientes de ms de 10 Kg de Peso: 1500 ml/m2 de superficie corporal.Oxigenoterapia Considerar su uso en todo paciente con score o puntaje clnico de Bierman y Pearson mayor de 6 Administrar a todo paciente con saturacin arterial menor de 92%. Mantener la saturacin arterial mayor a 95%, administrando oxgeno a 2-3 litros por minuto.

6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD

a. Medidas generales:Posicin semisentadaAlimentacin fraccionadaVestimenta holgadaControl de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar).

b. Administracin de oxigeno: con cualquiera de las siguientes condiciones (use oximetra de pulso).Ver anexo 8. Saturacin de O2 92% y 94% en lactantes menores (nivel del mar). Si la saturacin no mejora con el tratamiento debe ser hospitalizado. Cianosis Quejido espiratorio Tiraje grave Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto

Administracin de oxigeno: Sistemas de bajo flujo: Cnula Nasal: Consiste en un tubo con dos agujeros debajo de la nariz. Coloque los agujeros directamente debajo de la nariz y sujete con cinta adhesiva la cnula al pmulo, luego pase la extensin de la cnula por los pabellones auriculares, rodendolos y ajuste en la parte anterior del cuello. Es muy importante mantener los agujeros de la cnula de oxgeno libre de secreciones nasales y limpiar permanentemente las narinas con cloruro de sodio. Flujo de oxgeno: de 1 a 3 litros x minutos Mscaras faciales: 4 a 6 litros por minuto Cabezales de oxigeno: Flujo de oxgeno: de 5 a 10 litros x minutos

Sistemas de alto flujo: Sistema Venturi

Ventilacin no invasiva CPAP nasal y/o de burbuja BPAP

En ambas guas las medidas generales son las mismas, excepto en el acpite de la administracin del oxigeno que es muy importante y slo lo menciona la gua actual.

La gua anterior en este acpite incluye teraputica, en cambio, la gua actual de forma ms ordenada lo hace en el manejo segn capacidad resolutiva.

Inclusive los cuidados que se recomiendan realizar en la casa, e incluidos ac en la gua anterior, la gua actual los coloca en un anexo (N6).

Esta clasificacin figura en el anexo 036.4.1 EVALUACIN DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL NIO CON OBSTRUCCIN BRONQUIAL AGUDA QUE PRESENTA ESPASMO BRONQUIAL

Se efecta usando el SCORE PUNTAJE CLINICO DE BIERMAN y PEARSON modificado por Tal. Para evaluacin inicial y respuesta al tratamientoScore o puntaje clnicoFrecuenciaRespiratoria< 6 mesesFrecuenciaRespiratoria> 6 mesesSibilanciaCianosisTiraje

0 60Espiratoria e inspiratoria sin estetoscopio trax silenteGenerali-zada en reposoSevera(+ de 2 paquetes musculares)

Grados: LEVE menor a 5, MODERADO 6 a 9, SEVERO 10 a 12

CRITERIOS DE SEVERIDAD: Cianosis, Trax Silente, Compromiso de Sensorio y Agotamiento Ventilatorio.

NOTA: El Score de TAL incluye la evaluacin mediante Oximetra de Pulso. El valor crtico para intervenir con Oxigenoterapia es 95% o menos.

Como vemos la gua actual realiza esta clasificacin de manera diferente, un manejo segn el nivel de complejidad y utilizando el score ya mencionado (De Bierman y Pierson)

6.4.2 TRATAMIENTO DEL NIO CON OBSTRUCCIN BRONQUIAL AGUDA CON SOSPECHA DE ESPASMO BRONQUIAL, SEGN DIFICULTAD RESPIRATORIA:

I.SOB CON DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE (SCORE debajo de 5):

1.Tratamiento broncodilatador: Salbutamol Micro dosificador inhalatorio (MDI) de 100 microgramos por inhalacin (disparo o puff): 2 inhalaciones cada 10 minutos por 5 veces, luego reevaluar al paciente, puede realizarse en la segunda hora 2 inhalaciones cada 20 minutos. Si mejora score, dar de alta al paciente, continuar con tratamiento de mantenimiento (2 inhalaciones cada 4 horas por 7 das, luego 02 inhalaciones cada 6 horas por 7 das segn evolucin clnica)

2.Tratamiento anti-inflamatorio: solo en cuadros SOB con sospecha de asma, bronquiolitis obliterante, displasia broncopulmonar de fondo.

Prednisona: 1 a 2 mg/kg/da va oral, repartido en 2 -3 dosis, durante 3 a 5 das.

Control a las 48 horas de tratamiento.

En caso de no mejorar el paciente o aumentar el score seguir esquema de tratamiento de SOB con dificultad respiratoria moderada.

II.SOB CON DIFICULTAD RESPIRATORIA MODERADA (SCORE: 6 A 9)

1.Tratamiento broncodilatador (Salbutamol es el pilar angular del tratamiento)

a.Salbutamol Micro dosificador inhalatorio (MDI) de 100 microgramos por inhalacin (disparo o puff): 4 inhalaciones cada 10 minutos en la primera hora (5 veces) y reevaluar al paciente. En caso de no mejora significativa repetir el tratamiento cada 20 minutos hasta 2 ciclos mas (evalundose el score de severidad al finalizar cada ciclo) ob.Salbultamol en solucin para nebulizacin al 0.5% (5 mg/ml): de 0.1 a 0.15 mg x Kg x dosis, dosis mnima de 1.25 mg con un mximo de 5 mg cada 20 minutos por 3 veces. Puede tambin nebulizarse con un mnimo de 5 gotas de Salbutamol en el menor de 6 aos o menor de 30kg; si el paciente es mayor de 6 aos o mayor de 30Kg usar un mnimo de 10 gotas. En la segunda hora se nebulizar cada 30 minutos y si es necesario igual en la tercera hora. Usar un flujo de oxgeno de 6 a 8 litros por minuto y como vehculo solucin salina 0,9% 3 a 5ml.Si no se dispone de salbutamol (de eleccin) puede usarse fenoterol con la misma cantidad de gotas sin exceder el mnimo indicado

Si no se dispone de MDI o de nebulizador hospitalizar al paciente:

Administrar Adrenalina o Epinefrina (dilucin 1:1000): 0.01 ml x Kg x dosis, por va subcutnea, cada 20 minutos, hasta por 3 veces, dosis mxima de 0.3 ml x dosis.Si no hay respuesta favorable pese al uso de salbutamol a dosis altas, y no es posible referir al paciente, entonces utilizar Aminofilina administrando como dosis inicial: 6 mg x Kg, endovenoso, en bolo lento y diluido (20 minutos). Luego, en infusin endovenosa continua de 0.5 a 1 mg x Kg x hora; En el lactante menor de 6 meses usar aminofilina 0.5mg/Kg/horaControl en 48 horas y posteriormente segn evolucin.Si el score no ha descendido considerar su referencia.

1. Tratamiento anti inflamatorio (en cuadros SOB con sospecha de asma, bronquiolitis obliterante, displasia broncopulmonar de fondo):a. Prednisona o Prednisolona: 1 a 2 mg/kg/da va oral, repartido en 2 -3 dosis (O DOSIS UNICA), o Dexametasona por va endovenosa o intramuscular 0.3 a 0.6 mg/kg/da/ EV-IM (dosis mxima: 8 mg) por 3 a 5 das en los casos de intolerancia oral.

Control a las 48 horas de tratamiento.

En caso de no mejorar el paciente o aumentar el score seguir esquema de tratamiento de SOB con dificultad respiratoria severa hospitalizados y/o referir al establecimiento de mayor capacidad resolutiva

III.CUANDO HAY DIFICULTAD RESPIRATORIA SEVERA / CRISIS ASMATICA (SCORE: 10 A 12) El tratamiento en este caso deber aplicarse solo en los hospitales, dada la gravedad de la obstruccin. Ver Flujograma: Cuadro N 02. Medicamentos para las Crisis:

1. Tratamiento broncodilatador

a. Salbutamol Micro dosificador inhalatorio (MDI) de 100 microgramos por inhalacin (disparo o puff). Se indica 6 inhalaciones, cada 10 minutos y su frecuencia depender de la condicin del paciente. b. Nebulizacin

Salbutamol en solucin para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): de 0.1 a 0.15 mg x Kg x dosis, dosis mnima de 1.25 mg con un mximo de 5 mg. Para nebulizacin continua la dosis es de 0.5 mg x Kg x hora con un mximo de 15 mg por hora. El broncodilatador debe diluirse en solucin salina al 0.9% (cuyo volumen depender del tipo de nebulizador, en promedio ser de 3 a 5 ml. No utilizar agua destilada pues puede provocar bronco espasmo.

Cuando se utiliza un baln de oxgeno se debe nebulizar con el flujo necesario (6 a 8 litros x minuto), para que se produzca una vaporizacin visible y efectiva, que no vara con el cambio de posicin. Este tipo de nebulizacin es costosa y debe priorizarse el oxgeno para otras situaciones.

Siempre que sea posible preferir el procedimiento con Microdosificador inhalatorio (MDI) y dejar la nebulizacin para los casos en los cuales hay dificultad mecnica para la aplicacin del MDI

a.Si no se dispone de MDI o de nebulizador:

Administrar Adrenalina o Epinefrina (dilucin 1:1000): 0.01 ml x Kg x dosis, por va subcutnea, cada 20 minutos, hasta por 3 veces, dosis mxima de 0.3 ml x dosis.Si no hay respuesta favorable, y no es posible referir al paciente, entonces utilizar Aminofilina administrando como dosis inicial: 6 mg x Kg, endovenoso, en bolo lento y diluido (20 minutos). Luego, en infusin endovenosa continua de 0.5 a 1 mg x Kg x hora;

En el lactante menor de 6 meses usar aminofilina 0.5mg/Kg/hora

2.Tratamiento anti- inflamatorio (en cuadros SOB con sospecha de asma, bronquiolitis obliterante, displasia broncopulmonar de fondo).

a. Prednisona o Prednisolona por va oral, 1 a 2 mg/Kg como dosis de ataque (dosis mxima: 50 mg); luego continuar como dosis de mantenimiento con 1 a 2 mg/kg/da, dividido en 2 dosis: 8am. y 3pm, por 3 a 7 das, dosis mxima de 50 mg/da.b. Dexametasona: De no ser posible la va oral, administrar 0.3 a 0.6 mg/Kg por va Intramuscular o endovenosa como dosis de ataque (dosis mxima: 8 mg); luego como dosis de mantenimiento: 0.3 a 0.6 mg/Kg/da dividido en 3 dosis, durante 3 a 5 das, dosis mxima de 8 mg/da.c. Otras alternativas: Hidrocortisona, metilprednisolona

3.Otras recomendaciones teraputicas: Hidratacin: En pacientes de menores de 12 meses (peso promedio 10 Kg de peso): 150-160 ml/Kg/da. En pacientes mayores de 12 meses : mnimo 1500 ml/m2 de superficie corporal.

Oxigenoterapia: Considerar su uso en todo paciente con score o puntaje clnico de Tal > a 6. Administrar a todo paciente con saturacin arterial menor de 92% (nivel del mar). Si la saturacin no mejora con el tratamiento broncodilatador el paciente debe ser hospitalizado. Mantener la saturacin arterial mayor a 95%, administrando oxgeno a 2-3 litros por minuto Anticolinrgicos: en algunos pacientes puede ser necesario el uso de bromuro de ipratropio (inhalado o nebulizacin) solo como coadyuvante en el manejo del componente obstructivo. Cada inhalacin proporciona 20 microgramos de bromuro de ipratropio anhidro, se dosifica 40 microgramos (2 inhalaciones por vez) segn gravedad.Se adjunta en los anexos dos fichas de manejo de crisis SOB (nebulizacin/inhalacin), la nebulizacin debe hacerse preferentemente con Salbutamol, si usted no dispone de este frmaco puede usar Fenoterol en la misma dosis indicada en funcin a nmero de gotas. (Ver anexo 8)

6.6COMPLICACIONES MS FRECUENTES.

Las complicaciones mas frecuentes son: Trastorno metablico Neumona Atelectasia Neumotrax Neumomediastino Infecciones asociadas

6.6 COMPLICACIONES MS FRECUENTES.

Las complicaciones mas frecuentes son:

Atelectasia Neumotrax Neumomediastino Trastorno metablico Neumona Infecciones asociadas

Ambas guas mencionan las mismas complicaciones pero con diferente lugar de importancia.Por ejemplo: Para la gua anterior entre las tres primeras complicaciones ms frecuentes estn el trastorno metablico, la neumona y la atelectasia.

En cambio, en la gua actual tenemos: La atelectasia, el neumotrax y el neunomediastino.

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Niveles de responsabilidad y pautas para la derivacin entre los distintos niveles de atencin:Para que la derivacin, o referencia, y contrarreferencia funcionen, es fundamental una coordinacin adecuada entre los distintos niveles que participan en el manejo del nio con SOB; desde el hogar o la escuela en el primer nivel de atencin, de ste con el segundo nivel, y de ste con el tercer nivel de atencin.1.Primer nivel de atencin: Responsabilidades y pautas para la derivacin:Manejo del SOB agudo debido a espasmo bronquial sin dificultad respiratoria (Score: 0, 1 y 2), as como el seguimiento del tratamiento.Reconocimiento de los sntomas y signos del SOB, acciones conducentes a su diagnstico, clasificacin y referencia segn categorizacin el establecimiento.Ante la presencia de dificultad para el diagnstico y/o manejo, realizar la evacuacin inmediata.Condiciones adversas en el hogar que determinan dificultades en la accesibilidad a la atencin mdica de urgencia frente a un agravamiento.

2.Segundo nivel de atencin: Responsabilidades y pautas para la derivacin: Manejo del SOB agudo debido a espasmo bronquial con dificultad respiratoria leve o moderada (Score: 3 a 9), as como el seguimiento del tratamiento.Manejo del SOB que no han respondido al tratamiento inicial en el primer nivel. Estar atentos a las respuestas no favorables o dificultades en el diagnstico diferencial para su transferencia inmediata a terapia intensiva.

3.Tercer nivel de atencin: Responsabilidades. Manejo del SOB agudo debido a espasmo bronquial con dificultad respiratoria severa (Score: 10 a 12) (Ver Flujograma: Cuadro N|02)Manejo de la obstruccin bronquial con criterios de hospitalizacin: Persistencia de una obstruccin grave, despus de 2 horas de tratamiento broncodilatador adecuado. Antecedente de SOB con dificultad respiratoria severa, de hospitalizacin en cuidados intensivos, de intubacin o de ventilacin mecnica.

6.7 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Niveles de responsabilidad y pautas para la derivacin entre los distintos niveles de atencin:Para que la referencia, y la contrarreferencia funcionen, es fundamental una coordinacin adecuada entre los distintos niveles de atencin, de acuerdo a la Norma Tcnica de Referencia y Contra Referencia del MINSA.

Ambas guas mencionan la importancia de una coordinacin adecuada entre los diferentes niveles de atencin.

La gua anterior incluso describe las responsabilidades y pautas de derivacin segn cada nivel 1, 2 y 3.

La gua actual describe estas responsabilidades y pautas en el Anexo N5

3. FLUJOGRAMACUADRO N01ATENCIN DEL NIO CON OBSTRUCCIN BRONQUIAL AGUDA O CRISIS ASMTICA

Evale: Tos persistente y/o sibilancia?Pregunte, observe y escucheTos nocturna y/o sibilancia recurrente (3 ms en un ao)DiagnostiqueNO: SOBSI: Crisis AsmticaCLASIFIQUE LA SEVERIDADSEVERA: (10 MS PUNTOS)TrateObservacin, Hospitalizacin o Trasferencia inmediataLEVE (3 a 5 puntos) oMODERADA (6 A 9 PUNTOS)Beta 2 agonistas de accin corta:En inhalacin: 2 puff c/10min por 5 vecesEn nebulizacin: c/20min por 3 vecesCorticoides sistmicos: administre en crisis moderada a severa, presencia de tirajes subcostales o antecedente de4 hospitalizacin haber recibido corticoide sistmico en crisis anteriorREEVALE EN 1 HORARespuesta Mala: Puntaje >9Observacin, Hospitalizacin o Trasferencia inmediataRespuesta Parcial (Puntaje 3 a 9)Beta 2 agonista de accin corta: 2 puff c/20min o nebulizacin c/30min, por 2 horasCorticoide sistmico: hidrocortisona 10mg /Kg o Dexametasona 0.3-0.4mg/Kg IM Prednisona 1-2mg/Kg VOREEVALE EN 2 HORASPuntaje >9: Observacin, Hospitalizacin o Trasferencia inmediataSi puntaje se mantiene o se ha incrementado, o ha disminuido pero se mantiene en 3 ms.Observacin, Hospitalizacin o Trasferencia inmediataPuntaje < 3Alta con indicaciones:Beta 2 agonista de accin corta; 2 puff c/3-4 horas. Por 48 horas, luego c/4-6 horas o Salbutamol por VO c/6 horas por 7-14 das.Ms Prednisona por 3 a 7 dasRespuesta favorableAlta con indicaciones:Beta 2 agonista de accin corta; 2 puff c/3-4 horas.Por 48 horas, luego c/4-6 horas o Salbutamol por VO c/6 horas por 7-14 das.Ms Prednisona por 3 a 7 das

4. FLUJOGRAMACUADRO 01ATENCIN DEL NIO CON OBSTRUCCIN BRONQUIAL AGUDATOS NOCTURNA, PROGRESIVAMENTE INTENSA Y PERSISTENTESOB DEBIDO A BRONCOESPASMOGRADO DE DIFICULTAD RESPIRATORIASEVERA (10 ms puntos)Observacin, hospitalizacin o referencia inmediataMODERADA (6 a 9 puntos)Administre: Salbutamol 4 inhalaciones cada 10 min. (1 hora) + Prednisona 1 mg/Kg/da. Evaluacin. Si hay mejora: Alta con el mismo TTo. Por 7 das. Si evolucin no es favorable: Repetir tratamiento 2 horas ms. Reevale en una hora.Respuesta Mala: puntaje >9Observacin, hospitalizacin o referencia inmediataRespuesta Parcial: puntaje 3-9Beta 2 agonista de accin corta: 2 puff, c/10minutosNebulizacin c/20minutos por 2 horas + oxgenoCorticoide sistmico: Prednisona 1-2mg/Kg/VO o Dexametasona 0.3-0.6mg/Kg IM EVReevale en 2 horas.Si puntaje se mantiene o se ha incrementado, o ha disminuido, pero se mantiene en 3 msObservacin, hospitalizacin o referencia inmediataSi el puntaje es