Guia de Manejo Clinico Pacientes Hospitalizados Con Enferme

GUIA MANEJO CLÍNICO PACIENTES HOSPITALIZADOS

CON ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS

CÓDIGO: GI2SSS/QX/ C 91.1

FECHA DE EMISIÓN: 08/04/2011

VERSIÓN: 1

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TIPO DE DOCUMENTO: INTERNA RESTRINGIDA

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GUÍA DE MANEJO CLÍNICO DE HOSPITALIZACIÓN

El Hospital Universitario está concebido como institución de salud de cuarto nivel de atención, que de acuerdo a esta categoría presta asistencia a pacientes con enfermedades de complejidad elevada, a este grupo pertenecen un número significativo de enfermedades hematológicas y con la presente guía nos proponemos señalar los criterios y particularidades de su hospitalización.

Objetivo General: Optimizar el servicio de hospitalización para pacientes con enfermedades hematológicas.

Objetivos EspecíficosIdentificar los criterios de hospitalización de los pacientes con enfermedades hematológicasSeñalar las particularidades de la hospitalización de los pacientes con enfermedades

oncohematológicas.Señalar las particularidades de hospitalización de los pacientes con enfermedades

hematológicas benignas.

Enfermedades 1Leucemias agudas y crónicas.2Linfomas No Hodgkin.3Linfomas Hodgkin.4Mieloma Múltiple y otras discrasias de células plasmáticas.5Hemofilias y Enfermedad de Von Willebrand.6Porfírias.7Urgencias Oncohematológicas.

Leucemias AgudasLeucemia Linfoblástica AgudaDe novoHospitalización en servicio de Medicina Interna de Urgencias:

4. Se realizará aspirado y biopsia de médula ósea para confirmar diagnóstico.5. Se comenzará el tratamiento de las urgencias oncológicas.6. Se indicarán los estudios complementarios: cariotipo, clasificación inmunológica de

leucemia, ecocardiograma, función hepática, renal.7. Traslado a Pensionados

Hospitalización en pensionados1. Estabilización del paciente, completando el tratamiento de las urgencias oncológicas y

tratamientos de apoyo.2. Completar los estudios complementarios pendientes.3. Aislamiento estricto.4. Ejecutar protocolo de QT.5. Una vez completada la QT, se realiza aspirado de médula ósea evolutivo.6. Se valora el alta hospitalaria según el estado del paciente y el resultado del aspirado.

1. Paciente estable con Mielograma en remisión hematológica --- Alta.2. Paciente con Mielograma en remisión, pero afectado de alguna complicación, se

diferirá el alta hasta que se mejore, en caso de que su recuperación se prolongue, no se dará el alta y se pasará a la segunda fase.

3. Paciente con Mielograma sin alcanzar la remisión, se pasará directamente a la segunda fase.





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7. Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de hospitalización, protocolo de QT, exámenes, fórmulas, entre otros.)

LLA en ConsolidaciónFase II: Esta fase consiste en quimioterapia de altas dosis y debe comenzar 7 días después de concluida la fase I.

1El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalización; así como las órdenes médicas.

2Hospitalización en aislamiento estricto.3Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.4Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.5Ejecutar protocolo de QT.6Se esperará recuperación hematológica para dar alta; Conteo de neutrófilos y plaquetas en

ascenso por tres días seguidos y cifras superiores a 500/mmc el primero y a 50 000/mmc el segundo.

7Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de hospitalización, protocolo de QT, exámenes, fórmulas, entre otros.)

Fase III: En esta los pacientes serán randomizados en dos grupos; el estándar y el de alto riesgo.

Grupo Estándar8El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalización; así como las

órdenes médicas.9Hospitalización.10Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.11Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.12Ejecutar protocolo de QT.13Una vez concluido se dará alta.14Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de

hospitalización, protocolo de QT, exámenes, fórmulas, entre otros.)

Grupo de riesgo alto: Incluye quimioterapia intensiva15El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalización; así como las

órdenes médicas.16Hospitalización en aislamiento estricto.17Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.18Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.19Ejecutar protocolo de QT.20Se esperará recuperación hematológica para dar alta; Conteo de neutrófilos y plaquetas en



Fase IV22El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalización; así como las

órdenes médicas.23Hospitalización.24Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.25Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.26Ejecutar protocolo de QT.27Una vez concluido se dará alta.





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Fase V: Incluye quimioterapia intensiva.29El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalización; así como las

órdenes médicas.30Hospitalización en aislamiento estricto.31Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.32Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.33Ejecutar protocolo de QT.34Se esperará recuperación hematológica para dar alta; Conteo de neutrófilos y plaquetas en



LLA en mantenimiento: Este incluye quimioterapia oral y refuerzos Cada dos meses.La quimioterapia oral será realizado en su casa.Refuerzos bimestrales


37Hospitalización.38Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.39Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.40Ejecutar protocolo de QT.41Una vez concluido se dará alta.42Al alta se entregan todos los documentos necesarios para seguir el tratamiento en su casa y

la cita para consulta externa, con el hemograma.

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDADe novoHospitalización en servicio de Medicina Interna de Urgencias:

8. Se realizará aspirado y biopsia de médula ósea para confirmar diagnóstico.9. Se comenzará el tratamiento de las urgencias oncológicas.10. Se indicarán los estudios complementarios: cariotipo, clasificación inmunológica de

leucemia, ecocardiograma transtorácico, función hepática, renal.11. Traslado a Pensionados


tratamientos de apoyo.9. Completar los estudios complementarios pendientes.10. Aislamiento estricto.11. Ejecutar protocolo de QT.12. Una vez completada la QT, se esperará recuperación hematológica para valorar el alta;

previamente se realiza aspirado de médula ósea evolutivo.13. Se valora el alta hospitalaria según el estado del paciente y el resultado del aspirado.

1. Paciente estable con Mielograma en remisión hematológica --- Alta.2. Paciente con Mielograma en remisión, pero afectado de alguna complicación, se

diferirá el alta hasta que se mejore, en caso de que su recuperación se prolongue, no se dará el alta y se pasará a la segunda fase.

3. Paciente con Mielograma sin alcanzar la remisión, se pasará directamente a la segunda fase.

14. Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de hospitalización, protocolo de QT, exámenes, fórmulas, entre otros.)





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LMA en ConsolidaciónEsta incluye de cuatro a cinco ciclos de quimioterapia intensiva y debe comenzar 28 días después de iniciada la inducción.


44Hospitalización en aislamiento estricto.45Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.46Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.47Ejecutar protocolo de QT.48Se esperará recuperación hematológica para dar alta; Conteo de neutrófilos y plaquetas en



LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICAEsta es una enfermedad de naturaleza crónica que no necesita de hospitalización para hacer el diagnóstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo en ocasiones algunas complicaciones exigen tratamiento hospitalizado, tal es el caso de infecciones sistémicas, citopenias severas de diversas naturalezas, síndromes de compresión medular, y otras menos frecuentes.En estos casos la hospitalización no necesita de aislamiento, y los cuidados deben ir encaminados a la resolución rápida para continuar el tratamiento ambulatorio.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICAEsta es una enfermedad de naturaleza crónica que si se detecta precozmente no necesita de hospitalización para hacer el diagnóstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo un número significativo de pacientes son diagnosticados con gran masa tumoral caracterizada por hiperleucocitosis y hepatoesplenomegalias masivas, en estos casos los procedimientos a seguir serán los siguientes:Hospitalización en servicio de Medicina Interna de Urgencias:

12. Se realizará aspirado y biopsia de médula ósea para confirmar diagnóstico.13. Se tomará muestra para cariotipo de médula ósea y estudio molecular de sangre periférica

para BCR/abl; los cuales no necesitan de autorización lo que permite ejecutarlos desde el primer aspirado.

14. Se comenzará el tratamiento de la hiperleucocitosis y del síndrome de lisis tumoral.15. Se indicarán otros estudios complementarios para evolucionar a los pacientes:

hemograma, electrolitos, función hepática, renal.16. Traslado a Pensionados

Hospitalización en pensionados Se completará el tratamiento de las complicaciones enunciadas. Una vez estable se dará alta con cita para consulta externa de hematología y orden de

hemograma. No esperará resultado de cariotipo, ni de estudio molecular para salir se alta; estos se

verán por consulta externa.

LINFOMAS NO HOGDKINEste incluye un grupo heterogéneo de enfermedades, cuyas características clínicas difieren, unos tienen comportamiento crónico, otros son agresivos y otros muy agresivos, esto determina que la conducta médica también difiera.

Linfomas Indolentes: En este grupo se incluyen: Linfoma linfocítico de células pequeñas.





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Linfoma linfoplasmocítico- Macroglobulinemia de Waldestron. Linfoma folicular de células pequeñas hendidas. Linfoma folicular mixto de células grande y pequeñas hendidas Linfoma de la zona marginal esplénica. Linfoma de la zona marginal:

1. Nodal 2. Extranodal (MALT)

En estos casos la enfermedad es de naturaleza crónica que no necesita de hospitalización para hacer el diagnóstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo en ocasiones algunas complicaciones exigen tratamiento hospitalizado, tal es el caso de infecciones sistémicas, citopenias severas de diversas naturalezas, síndromes de compresión medular, y otras menos frecuentes.En estos casos la hospitalización no necesita de aislamiento, y los cuidados deben ir encaminados a la resolución rápida para continuar el tratamiento ambulatorio.

Linfomas agresivosB

1MM, Plasmocitoma2Linfoma de células del Manto3Linfoma Folicular de células grandes (grado III)4Linfoma Difuso de células grandes5Linfoma de Células grandes Mediastinal

T Linfoma de células grandes Anaplásico. Linfomas de células T periférico.

1. Hepatoesplénico.2. Subcutaneo, Paniculitis like.

Linfoma de la Línea media T/NK. Linfoma Angioinmunoblástico T. Linfoma T enteropático.

En estos casos la enfermedad es de naturaleza agresiva cuando se detecta precozmente que no necesita de hospitalización para hacer el diagnóstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo debido a su crecimiento rápido puede presentarse asociado a complicaciones obstructivas, compresivas, con infiltración en serosas (pleura, pericardio) asociadas a derrames; entre otras que necesitan de terapia urgente en medio hospitalario.En estos casos la hospitalización no necesita de aislamiento, y los cuidados deben ir encaminados a la resolución rápida de las complicaciones para continuar el tratamiento ambulatorio.

Linfomas muy agresivos Linfoma de Burkitt. Linfoma linfoblástico B o T. Linfoma del SNC.

Estos linfomas por su naturaleza y por el tratamiento intensivo que necesitan, deben ser hospitalizados en condiciones similares a las leucemias linfoblásticas agudas.

LINFOMAS HODGKINLa enfermedad es de naturaleza crónica que no necesita de hospitalización para hacer el diagnóstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo en ocasiones algunas complicaciones exigen tratamiento hospitalizado:

1Síndromes mediastinales (tipo vena cava superior o por compresión de vía aérea)





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2Infecciones sistémicas3Citopenias severas4Síndromes de compresión medular5Infiltración de serosas

En estos casos la hospitalización no necesita de aislamiento, y los cuidados deben ir encaminados a la resolución rápida para continuar el tratamiento ambulatorio.

Linfomas Hodgkin y no Hodgkin en recaídaLa conducta ante pacientes en recaída por un linfoma varía notablemente según el tipo histológico y la edad del paciente, pues estos aspectos determinan el tratamiento que deben recibir. Los pacientes que deben recibir protocolos agresivos de rescate deben ser hospitalizados.


51Hospitalización.52Complementarios previos: Hemograma, pruebas de función hepática y renal.53Autorización por el hematólogo para comenzar la quimioterapia.54Ejecutar protocolo de QT.55Una vez concluido se dará alta.

Los pacientes cuya recaída es diagnósticada en el curso de una complicación, deben:Hospitalización en servicio de Medicina Interna de Urgencias:

17. Se comenzará el tratamiento de las urgencias oncológicas.18. Se indicarán los estudios complementarios necesarios para confirmar diagnóstico y para

valorar el estado clínico del paciente: biopsias, estudios de imagenología, ecocardiograma, hemograma, función hepática y renal.

19. Traslado a PensionadosHospitalización en pensionados

15. Estabilización del paciente, completando el tratamiento de las urgencias oncológicas y tratamientos de apoyo.

16. Completar los estudios complementarios pendientes.17. Aislamiento estricto.18. Ejecutar protocolo de QT.19. Una vez completada la QT valorará alta según estado clínico. 20. Se entregará:

1. Orden de hospitalización para el nuevo ciclo.2. Protocolo.3. Formulaciones de medicamentos.

MIELOMA MÚLTIPLE Y OTRAS DISCRASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS.Los pacientes con estas afecciones suelen ser tratados de forma ambulatoria, sin embargo; en el debut de la enfermedad pueden presentarse complicaciones que necesitan de hospitalización:

1Hipercalcemia.2Fracturas patológicas.3Síndromes de compresión medular.4Síndrome de hiperviscosidad.5Citopenias.6Infecciones.7Desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido – básico.

Hospitalización en servicio de Medicina Interna de Urgencias:20. Se comenzará el tratamiento de las urgencias oncológicas.21. Se realizará aspirado y biopsia de médula ósea.





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22. Se indicarán los estudios complementarios necesarios para confirmar diagnóstico y para valorar el estado clínico del paciente: biopsias, electroforesis de sangre y orina, estudios de imagenología, ecocardiograma, hemograma, función hepática y renal.

23. Traslado a Pensionados


tratamientos de apoyo.22. Completar los estudios complementarios pendientes.23. No necesita de aislamiento salvo en caso de neutropenia severa.24. Ejecutar protocolo de QT y RT.25. Una vez estabilizado el paciente se valorará el alta hospitalaria para continuar tratamiento

de forma ambulatoria.

HEMOFILIAS Y ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND.El sangrado es la manifestación clínica fundamental de estos pacientes y su espectro es muy amplio desde sangrado sencillos que pueden recibir tratamiento ambulatorio hasta sangrados muy graves que requieran de hospitalización en unidades de cuidados intensivos.En el servicio de urgencia se realizará una evaluación del paciente y se determinará la necesidad de hospitalización, la aplicación del tratamiento precoz y los exámenes complementarios a realizar.

URGENCIAS HEMATO-ONCOLÓGICASLos pacientes con leucemia, linfomas y mielomas pueden presentar una serie de complicaciones categorizadas como urgencias médicas, pues de no llevar tratamiento inmediato, pueden ocasionar la muerte.

Conducta en pacientes que llegan al servicio de urgencias, estos exigen un manejo multidisciplinario y aunque en todos es necesario la hospitalización, la sala de hematología no es la primera opción

1En un paciente con diagnóstico confirmado de cáncer que cursa con complicaciones propias del tratamiento o de la neoplasia directamente.

Sistema Patología Manifestaciones Clínicas más frecuentes

Tipo de cáncer

Aproximación terapéutica y Orientación

Metabólicas

Hipercalcemia( 20-30% )

Letargia, confusión, anorexia, nausea, constipación, poliuria y

polidipsia

Mama, pulmón, mieloma, linfoma

Hidratación/diuréticos, Bifosfonatos IV, Calcitonina,

Corticoides, otros. Por: Md urgencias y MI

Síndrome de Lisis Tumoral (Cairo-Bishop)

Hiperuricemia, azoemia, hipercalemia, hiperfosfatemia,

hipocalcemia, acidosis, convulsiones, arritmias, falla renal aguda. 1-5 días post-tto

Linfoma, leucemia,

sólidos

LEV, Alopurinol, Insulina, Dextrosa, Hidróxido de

Aluminio, Gluconato de Calcio, Bicarbonato, diálisis,

diuréticos, otros. Por: MU, MI, nefrología

Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH (1-2%)

Hiponatremia normovolémica anorexia, náuseas, mialgia,

cefalea, compromiso neurológico gradual

Pulmón Restricción de líquidos, Furosemida, corrección

gradual del sodio.Por: Md urgencias, MI





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Neurológicas

Compresión medular (2.5-6%)

Dolor dorsal o lumbar, paresia, radiculopatía, hipoestesia, compromiso de esfínteres

Mama, pulmón, próstata, linfoma

RMN. Glucocorticoides.Considerar opciones de

cirugía, radioterapia.Por: MI, neurocirugía, hemato-

oncología, Hipertensión endocraneana, lesiones focales

Focalización neurológica, convulsiones, cefalea, vómito,

papiledema, herniación en evolución

Pulmón, mama,

melanoma, otros

RMN. Glucocorticoides, Manitol. Lorazepam, Fenitoina.

Considerar cirugía, radioterapia

Por: MI, neurocirugía, hemato- oncología,

Cardiovasculares

Derrame pericárdico

Disnea, dolor torácico, fatiga, edema, tos, hipotensión,

ortopnea, taquicardia, otros (disfagia, hipo, disfonía)

Pulmón, mama, linfoma,

melanoma

Considerar cirugía, quimioterapia, radioterapiaPor: MI, cirujano, hemato-

oncología, Síndrome de Vena Cava Superior

Disnea, edema facial y MsSs, tos que se exacerba al agacharse y acostarse

Pulmón, linfoma, catéter

Considerar radioterapia, quimioterapia, corticoides,

cirugía, Por: MI, hemato- oncología,

radioterapia, cirujanoHematoló

gicasHiperviscocidad x Ig G o M

Cefalea, vértigo, convulsiones, alter. visuales y mentales, sangrados, disnea, ICC

Discrasias de células

plasmáticas

Plasmaféresis, glucocorticoides, agentes

quimioterapeúticosPor: MI, hematología

Hiperleucocitosis /leucostasis

Igual a hiperviscocidad, con mayor disnea y fiebre

Leucemia (LMA)

Leucoféresis, quimioterapia, Hidroxiurea, profilaxis de SLTPor: Pediatría/MI, hematólogía

Infecciosas

Neutropénico febril

PMN <1.000 (severa <500),T°>38.3°C o 38°C por 1hora, 5-10días post-qxtx, con o sin

foco evidente

Leucemia, linfoma, sólidos

Antibióticos de amplio espectro. Estratificar el riesgo y

considerar internación o egreso

Por: MI/Ped, infectología

Efectos adversos del

manejo

Quimioterapia radioterapia o cirugía

Vómito incoercible, diarrea, constipación, extravasación. Mucositis. Complicaciones

quirúrgicas agudas

Todos Hidratación, fármacos, medidas de soporte.

Considerar ajustes al manejo (dosis).

Por: Md urgencias. Cirujano de turno IC al cirujano tratante

PORFIRIA AGUDALas crisis de Porfiria constituyen una urgencia que necesita de tratamiento multidisciplinario de: medicina de urgencias, medicina interna y hematología; suelen requerir hospitalización en unidades de cuidados intensivos o intermedios, su traslado a salas de medicina interna debe efectuarse después que las complicaciones hemodinámicas se han controlado y los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básico corregidos.





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Elaboró:

Firma: Nombre: Dr. Lazaro CortinaMd. Especialista Hematología

Revisó:

Firma: Nombre: Dra. Emilce ArevaloSubdirectora UES Medicina Interna

Aprobó:

Firma: Nombre:Dr. Laureano Quintero Director Operativo Servicios de Salud

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