Guía de BuenaPráctica Clínica en Dolor neuropático

enel paciente diabéticoDr. J Balaguer Rodríguez

CSI SEGORBE

RESUMEN DE CONTENIDOS

EPIDEMIOLOGÍA, REPERCUSIÓN, DEFINICIONES Y CONCEPTOS EN NEUROPATÍA DIABÉTICA

CLASIFICACIÓNFISIOPATOLOGÍADIAGNÓSTICOTRATAMIENTOCONCLUSIONES Y APLICABILIDAD EN ATENCIÓN

PRIMARIA

Dolor neuropáticoen el paciente

diabético

Epidemiología

La diabetes mellitus en cifras:

Prevalencia de la DM en el mundo: 7,4% En España afecta a más del 13% de mayores

de 18 años. Al menos el 90-95% padece diabetes tipo 2. Se calcula que el número de personas con más

de 64 años con diabetes en 2030 será: 82 millones en países subdesarrollados y 48 millones en países desarrollados.

Total: 130 millones mayores de 64 años (DM todas edades: 334 millones)

Neuropatía diabética

La neuropatía diabética (ND) se define por la presencia de disfunción del SN en pacientes con DM tras descartarse otras causas.

La DM afecta de forma específica al sistema nervioso periférico (somático y autónomo).

El 50% de los pacientes con DM desarrollarán durante su vida una neuropatía diabética (ND).En el 11-25% de los pacientes con ND, la neuropatía cursará con dolor neuropático (NDD).

Neuropatía diabética en España.

En España la prevalencia de ND es según la encuesta nacional de Salud del 22%.

Menor del 5% en edades entre 15 y 19 añosDel 28,9% entre 70 y 74 años.

Sería del 14,4% en diabéticos con menos de 5 años de evolución Asciende al 40% si la evolución supera los 10 años.

Neuropatía diabética Factores que se correlacionan

ND

Las mujeres de etnia asiática

La diabetes tipo 2

La duración, severidad de la enfermedad y la

edad.Otros factores de

riesgo cardiovascular

Neuropatía diabética (ND)Clasificación

Neuropatía diabética (ND)Tipos de presentación clínica (I)

Neuropatía diabética (ND)Clasificación clínica.

Polineuropatía distal simétrica

( la más común)

Polirradiculopatías.

Mononeuropatías.

Neuropatía autónoma.

Neuropatía diabética (ND)Cuadros clínicos

Polineuropatía sensitivo-motora distal y simétrica

Es la más frecuente. Se instaura de forma lenta y progresiva. Afectación fundamentalmente sensitiva, bilateral. Más frecuente en extremidades inferiores. En ocasiones es asintomática: hallazgo exploratorio. Signos precoces: disminución de los reflejos O-T y pérdida

de la sensibilidad vibratoria. Síntomas:

Dolor quemante bilateral en pies (calcetín) y manos (guante). Entumecimiento, disestesias. Parestesias punzantes finas, paroxismos eléctricos. Alodinia mecánica al roce y térmica al calor.

Neuropatía diabética (ND)Clasificación clínica (II)Estratificación de la severidad clínica (BOULTON)

NN0: No evidencia objetiva de neuropatía diabética.

• N1a: no signos ni síntomas. Anormalidadesneurofisiológicas.

• N1b: anormalidades neurofisiológicas y en el examen neurológico.

NN1: Polineuropatía asintomática:

• N2a: signos, síntomas y anormalidadesneurofisiológicas.

• N2b: N2a + debilidad en dorsiflexión de la rodilla.

NN2: Neuropatía sintomática:

N3: Polineuropatía inhabilitante.

Neuropatía diabética (ND)Etiopatogenia (I)

Factores de riesgo: Duración y severidad de la hiperglucemia. Índice de masa corporal, dislipemia, hipertensión arterial y

tabaquismo. Factores metabólicos:

Acumulación de productos finales de la glucosilación avanzada.

Acumulación de sorbitol. Alteración de la vía de la hexosamina. Alteración de la vía de la protein-kinasa C. Activación de la vía de la polimerasa. Incremento del estrés oxidativo.

Neuropatía diabética (ND)Etiopatogenia (II)

Incremento del estrés oxidativo. Factores isquémicos:

Afectación de los vasos nervorum:oEngrosamientos y oclusiones vasculares.oVasculitis de pequeño vaso.

La mejora de la microcirculación mejora la conducción nerviosa.

Factores por la reparación neurológica: Pérdida de péptidos neurotróficos. Disminución de insulina como factor neurotrófico.

Dolor neuropático en el paciente

diabético

Diagnóstico clínico

Neuropatía diabética (ND)Aspectos de interés al diagnóstico

Mal diagnosticada (complicación frecuente de la

DM).

80% de las amputaciones en el diabético se producen

por lesión en el pie, consecuencia de la pérdida

de sensibilidad por ND.

En el 50% de los pacientes, la ND

puede ser asintomática.

Si predomina lesión de fibras finas, se presenta

dolor, parestesias y alteraciones del umbral

térmico.

Si predomina lesión de fibras gruesas, se presentará

disminución o pérdida de reflejos osteotendinosos y de

los umbrales dolorosos y vibratorios.

Neuropatía diabética (ND)Aspectos de interés al diagnóstico

Paciente diabético

Síntomas compatibles

Sobretodo a nivel de extremidades

distalesOrientar

anamnesis

Diagnosticar Neuropatía

diabética dolorosa

Iniciar tratamiento adecuado

Dolor continuo ardiente y quemante.

Sensación de quemazón, calor y menos de frialdad.

Dolor esporádico tipo descarga eléctrica o ráfaga de corriente, fulgurante o fogonazo.

Sensación de hormigueos, picores, pinchazos finos. Tirantez, opresión, agujetas.

Presencia de zona/s dormida/s, entumecida/s.

Menos frecuente: dolor cortante, lacerante.

Cuestionarios DN4

Neuropatía diabética dolorosa (NDD)Exploración física:

•peso, talla, IMC (índice de masa corporal), tensión arterial, frecuencia cardiaca.

General

•El equipo básico debe estar integrado por una aguja, un monofilamento, un algodón, un diapasón y un martillo de reflejos.•Evaluar: la sensibilidad vibratoria, térmica, hiperestesia o hipoestesia, hiperalgesia, alodinia, táctil, y en el sistema motor, el tono, la fuerza y los reflejos osteotendinosos.•La evaluación debe realizarse de forma bilateral y en espejo desde la zona menos afectada a la más afectada.

Del sistema nervioso somato-

sensorial, motor y autónomo

Neuropatía diabética dolorosa (NDD)Exploración física.

Monofilamento 5.07 de Semmes-Weinstein – 10 gr Filamento de nailon unido a un mango, que al doblarse

transmite una presión constante (se utiliza de 10 g) que es independiente de la fuerza aplicada.

Para evaluar la sensibilidad táctil y a la presión.

Sencillo y de fácil aplicación.

Se presiona en cuatro puntos plantares: falange distal y base del primer dedo, tercer y quinto metatarsiano.

El test se considera positivo cuando al menos hay un punto insensible.

Sensibilidad: 66-91%. Especificidad: 34-86%.

Neuropatía diabética dolorosa (NDD) Exploración física.

Monofilamento 5.07 de Semmes-Weinstein – 10 gr

Cuatro puntos plantares:

Falange distal del 1.er dedo.

Base del 1.er dedo.

Base del 3.er metatarsiano.

Base del 5.º metatarsiano. Se aplica perpendicularmente a la piel. La presión se va incrementando

hasta que el MF se curva. Entonces se valora la sensación que

describe el paciente. No mantener curvado más de 1-2 segundos.

Neuropatía diabética dolorosa (NDD) Exploración física

Diapasón Se utiliza un diapasón de 128 Hz. Evalúa la sensibilidad vibratoria. Sencillo y de fácil aplicación. Se coloca sobre protuberancias óseas

de las extremidades. El punto más utilizado es la cabeza del

primer metatarsiano (metacarpiano). La alteración de la sensibilidad

vibratoria es muy precoz en la ND y, por tanto, esta exploración nos puede alertar antes de que aparezcan otras manifestaciones de ND.

Neuropatía diabética dolorosa (NDD) Exploración física.Sensibilidad térmica

Se utilizan tubos de ensayo con agua caliente/fría. Aplicación de un algodón con acetona o alcohol (frío). Mango de diapasón en el dorso del pie (metal frío).

Presencia de alodinia Sensación anormal de dolor con estímulos no dolorosos. Puede ser térmica o mecánica (estática o dinámica):

La térmica se explora mediante agua calentada levemente. La mecánica dinámica mediante el roce (algodón, dedo). La mecánica estática mediante presión leve (dedo).

Presencia de hiperalgesia

La hiperalgesia se manifiesta por una respuesta exagerada de dolor ante un estímulo doloroso.

Puede ser térmica o mecánica.

Neuropatía diabética dolorosa (NDD) Exploración física.

Exploración de la función motora

La ND afecta más comúnmente a los miembros inferiores; se explora primero:

Fuerza y movilidad de miembros inferiores.

Reflejo aquíleo y rotuliano. Otros reflejos según la

afectación.

Evaluación de la respuesta refleja (0 a 4)

(0/4): reflejos ausentes.

(1/4): contracción muscular palpable pero no visible.

(2/4): contracción muscular palpable y visible (normal).

(3/4): vivos, visibles y rápidos, más amplios que elrango fisiológico (hiperreflexia).

(4/4): espásticos. Un pequeño toque provoca el reflejo, pudiendo incluir clonus.

Neuropatía diabética (ND)Exploración física.

Evaluación de la fuerza muscular (0 a 5)

(5): fuerza normal.

(4): movimiento contra resistencia.

(3): desplazamiento articular contra gravedad.

(2): desplazamiento de extremidad sobre plano.

(1): contracción que no desplaza la extremidad.

(0): no contracción.

Neuropatía diabética (ND) Exploración física.

Evaluación autonómica

Evaluar cambios en la temperatura de la piel.

Presencia de edema.

Cambios tróficos y en la sudoración.

Explorar la función del sistema nervioso autónomo:

Variación de la frecuencia cardiaca con la respiración profunda.

Modificación de la presión arterial con los cambios posturales y la maniobra de Valsalva.

Neuropatía diabética (ND)Pruebas complementarias

Pruebas de analítica sanguínea

Hemograma completo (tres series).

Bioquímica con: glucemia, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico, renal y tiroideo.

Niveles de vitamina B12 y serología luética para descartar otras posibles causas de neuropatía.

Pruebas neurofisiológicas

Estudios de conducción nerviosa.

Electromiografía (si hay afectación motora).

Neuropatía diabética (ND)Diagnóstico diferencial (I)

1. Otras causas de neuropatía no diabética Tumorales:

Síndrome paraneoplásico (cáncer broncogénico). Mieloma múltiple (gammapatía monoclonal).

Metabólicas: Uremia. Déficit de vitamina B12.

Tirotoxicosis (enfermedad tiroidea). Sustancias tóxicas: alcohol. Infecciosas: VIH, sífilis (analítica). Iatrogénicas: fármacos (isoniazida, alcaloides de Vinca,

quimioterapia).

2. Vasculopatía periférica

Neuropatía diabética (ND)Diagnóstico diferencial (II)

Pie diabéticoDefinición y factores de riesgo

Definición: la presencia conjunta de neuropatía, isquemia e infección produce lesiones tisulares severas tras pequeños traumatismos, produciendo una importante morbilidad que puede llegar incluso a la amputación.

Factores de riesgo modificables son: Enfermedad vascular periférica no tratada. Neuropatía no tratada. Deformidades en el pie, presión plantar , callos. Hábitos tóxicos: tabaco o alcohol.

Otros factores de riesgo son: Úlcera previa en el pie. Amputación previa de la extremidad inferior. Tiempo de evolución de la diabetes ( 10 años). Mal control glucémico (HbA1c > 9%). Déficit visual (agudeza visual 20/40).

Conclusiones al diagnóstico:

La presencia de ND debe buscarse activamente en todo paciente con diabetes tipo 2 al diagnóstico y en tipo 1 a los 5 años.

Con medios técnicos simples (monifilamento etc..) es posible un diagnóstico certero sin necesidad de pruebas complementarias extraordinarias (EMG).

Es conveniente una revisión anual del pie asintomático en los diabéticos; con monofilamento, pulsos y presencia cambios tróficos. Si se observan cambios completar la exploración neurológica.

Dolor neuropáticoen el paciente

diabético

Tratamiento

Tratamiento:Aspectos generales:

La Prevención

Tratamiento de la

patogénesis

Tratamiento global

Tratamiento sintomático

Neuropatía diabética dolorosaTratamiento. Prevención

Neuropatía diabética dolorosaTratamiento farmacológico

1er escalón

•Antidepresivos•Tricíclicos (Amitriptilina)•Duales (Duloxetina)•Anticonvulsivantes•Gabapentina•Pregabalina•Tópicos•Capsaicina•Lidocaína

2do escalón

•Opioides•Oxicodona•Tramadol

3er escalón

•Derivar a unidad del dolor.

Neuropatía diabética dolorosaAlgoritmo de Pluijms y cols. (2011)

Neuropatía diabética dolorosaTratamiento farmacológico y comorbilidad

Conclusiones y aplicabilidad en la consulta de AP:

La ND sea o no sea dolorosa no puede entenderse como una entidad aislada, debiéndole asociar siempre otros factores de riesgo cv y demás comorbilidades.

Su diagnóstico precoz es fundamental para evitar la progresión y desarrollo de futuras complicaciones.

Dadas las limitaciones en tiempo y medios en la consulta de AP, debemos basar el diagnóstico en la clínica y en una EF sencilla pero efectiva.

Dentro del tratamiento sintomático destacaremos los anticonvulsivantes (pregabalina y gabapentina) y los ISRS duales Duloxetina como de primera línea.

¡MUCHAS GRACIAS!

Neuropatía diabética dolorosaTratamiento. Antidepresivos (AD) (I)

Antidepresivos tricíclicos

Amitriptilina, imipramina y nortriptilina.Amitriptilina: 10-25 mg/día. Dosis máxima: 75 mg/día.oNNT para amitriptilina: 1,3.

Limitación de uso por efectos secundarios:o Frecuentes: efectos muscarínicos, temblores, somnolencia.

oGraves: trastornos de la conducción cardiaca.

oContraindicaciones: enfermedad bipolar, manía, IAM reciente, bloqueos cardiacos y arritmias, epilepsia, glaucoma, hipertiroidismo, hipertrofia prostática e insuficiencia hepática.

Se debe ajustar la dosis en la insuficiencia renal. Su uso no está recomendado en ancianos.

Neuropatía diabética dolorosaTratamiento. Antidepresivos (AD) (II)

Antidepresivos duales

Mecanismo de acción similar a AD tricíclicos. Acción dual equilibrada (serotonina/noradrenalina). Acción analgésica demostrada en estudios doble ciego. Beneficio en pacientes con dolor neuropático. Menores efectos muscarínicos. No efectos secundarios cardiovasculares. Combinación con otros fármacos. Venlafaxina, duloxetina:

○ Venlafaxina: ratio NA/5HT = 30 nM.○ Duloxetina: ratio NA/5HT = 9 nM.

Neuropatía diabética dolorosaTratamiento. Antidepresivos (AD) (III)

Venlafaxina

Derivado bicíclico de efecto dual sobre la recaptación de noradrenalina, serotonina.

No ejerce acción sobre receptores muscarínicos. Se absorbe bien en el tracto digestivo. Se metaboliza en hígado. Un metabolito activo. Se excreta por vía renal. En fallo renal, la eliminación 50% y en diálisis 180%. No aprobado para utilización en dolor. Utilizado desde 1998. Eficacia demostrada en dolor neuropático vs. placebo. Dosis inicial: 75 mg/día. Dosis media eficaz: 150 mg/día.

Neuropatía diabética dolorosaTratamiento. Antidepresivos (AD) (IV)

Duloxetina

Estructura muy similar al tramadol. Afinidad muy equilibrada sobre los transportadores de 5-

HT y NA. Buena absorción digestiva. Metabolismo hepático activo. Leve toxicidad hepática. Eliminación renal. Eficacia evaluada en tres ensayos doble ciego, controlados

con placebo y con una duración de 12 semanas.

Neuropatía diabética dolorosaTratamiento. Antidepresivos (AD) (V)

Duloxetina

Los tres estudios de duloxetina (60 mg/día o 120 mg/día)mostraron de forma significativa: Mejoría de la gravedad del dolor y en el dolor nocturno.

Impresión de mejoría global de los pacientes (PGI).

Mejoría desde la 1.ª semana y mantenida durante el estudio.

Reducción de la necesidad de analgésicos.

Neuropatía diabética dolorosaTratamiento. Antiepilépticos (FAE) (I)

AntiepilépticosDisminuyen la excitabilidad neuronal.Efectividad en modelos de dolor neuropático.Paralelismo con eficacia en epilepsia. Los FAE tienen distintos mecanismos de acción.El dolor neuropático es multifactorial.Coadyuvante a otros analgésicos.Utilizados en dolor neuropático:

○Gabapentina, pregabalina, valproato, fenitoína,carbamazepina, oxcarbamazepina, lamotrigina, topiramato.

Utilizados en NDD:○Gabapentina, pregabalina, lamotrigina y topiramato.

Neuropatía diabética dolorosaTratamiento. Antiepilépticos (FAE) (II)

Gabapentina Bloquea los receptores -2 de los canales del calcio. Eficaz en NDD (estudios controlados). NNT: 2,3. Dosis inicial: 300 mg/día. Ascensos: 300 mg/semana. Dosis media eficaz: 900-1.800 mg/día, en 3 tomas. Máxima dosis: 3.600 mg/día. Bien tolerado. Somnolencia, mareo, vértigo.

Pregabalina Mismo mecanismo que gabapentina. Eficaz en NDD (estudios controlados frente a placebo). Dosis inicial: 75 mg/día. Ascensos: 75 mg/semana. Dosis media eficaz: 300-450 mg/día, en 2 tomas. Máxima dosis: 600 mg/día. Bien tolerado. Mareo, edemas, ganancia de peso.

Neuropatía diabética dolorosaTratamiento. Opioides

NNT favorable en dolor neuropático (NNT: 2,3)

Distinta eficacia en NDD. eficacia: tramadol y oxicodona

Tramadol Mal considerado opioide (5% acción opioide). Neuromodulador con gran eficacia en DN y NDD. Dosis inicial: titular desde 25-50 mg/día, a demanda (gotas). Dosis media eficaz: 200-400 mg/día, en 2 tomas (Retard). Máxima dosis: 600 mg/día. Bien tolerado. Náuseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento.

Oxicodona Equipotente a la morfina con biodisponibilidad superior (× 2). Eficaz en NDD mediante estudios controlados.

Neuropatía diabética dolorosaTratamiento tópico

Aceptado en guías clínicas como 1.ª línea de tratamiento

Capsaizina Alcaloide natural derivado de la guindilla. Antihiperalgésico. Actúa sobre el receptor vaniloide TRPV1. Cremas al 0,025% y al 0,075% (al 0,025% no es eficaz). 3 o 4 aplicaciones/día, en poca cantidad durante 8 semanas. Parches al 8% para Unidades Especializadas.

Lidocaína tópica En parches al 5%. Indicada en la neuralgia postherpética, no en NDD. Eficaz según estudios controlados en NDD.

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Tratamiento

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Bibliografía recomendada

Epidemiología