1

Guía de atención primaria al paciente inmigrante.

Segunda edición, abril de 2011

Coordinación de la edición : Lluís Valerio

Autores: Anna Aguilar, Maria Badenes, Clara Massagué, Clara Carrasco, Blanca de Gispert, Jordi Fernández, Carme Roca, Sílvia Roura, Rou Sánchez, Lluís Solsona y Alexis Tena.

Colaboradores: Ethel Sequeira y Montserrat Vergara

Grupo de Trabajo en Cooperación y Salud Internacional (COCOOPSI). Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.

2

Índice de capítulos

Justificación e Introducción pag. 3

Entrevista clínica pag. 11

Examen de salud inicial pag. 16

Actividades preventivas en inmigrantes viajeros pag. 26

Mutilación genital femenina pag. 30

Patología cardio-respiratoria pag. 32

Estudio de la eosinofilia pag. 35

Estudio de la diarrea pag. 38

Estudio de la tos crónica pag. 41

Estudio de la anemia pag. 45

Estudio de la fiebre pag. 47

Estudio de las alteraciones neurológicas pag. 49

Estudio de la patología psiquiátrica pag. 53

3

Justificación

Lluís Solsona, coordinador de la Comisión de Cooperación y Salud Internacional – CAMFiC

Que el fenómeno de la inmigración se constituya en un beneficio para todos es uno de los retos

más importantes del conjunto de la sociedad. La sanidad no ha escapado a la necesidad de

establecer unas pautas efectivas y flexibles para afrontarlo. Dado que la atención sanitaria es

un derecho fundamental de todas las personas, la sanidad se ha convertido de facto en un

espacio de integración de los nuevos ciudadanos. No obstante, los profesionales sanitarios

tuvimos que asumir una evidente presión asistencial de manera no prevista y sin recursos

específicamente asignados. No olvidemos la dificultad que comporta una correcta anamnesis

considerando las diferencias culturales y lingüísticas o la sospecha diagnóstica de patologías

que hasta ahora eran muy poco prevalentes o desconocidas en nuestro medio. Podemos

explicar con orgullo que desde el inicio hubo una voluntad de normalización, traducida en

numerosas iniciativas locales y demandas de formación como reflejo de la inquietud de los

profesionales que queríamos atender satisfactoriamente a sus nuevos pacientes inmigrantes.

La razón de elaborar esta guía ha sido ofrecer a los médicos un instrumento on line para

facilitar la atención al paciente inmigrante y el abordaje de las patología más frecuentes

haciendo énfasis en aquellos aspectos que les diferencian de lo habitual entre la población

autóctona. A diferencia de la edición de 2006, los temas de actividades preventivas en

población inmigrante y de dermatología de las enfermedades importadas han sido excluidos

por su extensión y verán la luz en breve como guías separadas. En el propósito de la voluntad

de servicio y en el convencimiento de la igualdad entre las personas. O sea, ser médicos de

familia.

Papel de la atención primaria

Los principales obstáculos que tendremos que afrontar desde nuestras consultas cuando

atendemos a un paciente inmigrante recién llegado serán:

La anamnesis se encuentra influenciada por aspectos culturales, lingüísticos y

religiosos que pueden influir en que no sea ni fluida ni bien entendida por ambas

partes.

4

Existen patologías endémicas tropicales en les que el médico no está suficientemente

preparado o no tiene experiencia debido a que son raras (fiebre tifoidea) o inexistentes

(paludismo) entre la población autóctona

La diferente concepción del binomio salud/enfermedad que tienen los pacientes

provenientes de realidades sanitarias y culturales diferentes, especialmente en lo que

se refiere a las enfermedades crónicas. Encontramos con cierta frecuencia personas

que no han incorporado a su sentido de salud el control de patologías crónicas; nos

comportarán muchos dolores de cabeza en el cumplimiento de las pautas de

tratamiento y seguimiento prescritos.

La importancia del llamado duelo migratorio; trastorno psicológico que tiene como

características principales el ser múltiple, parcial, recurrente, ambivalente y

transgeneracional. En un apartado de la guía se desarrollarán con más detenimiento

estos conceptos.

Los niños representan aproximadamente el 15% de los inmigrantes. Se trata de un grupo

poblacional amplio y con peculiaridades muy diversas, en el que encontraremos además:

Falta de informes sanitarios donde conste el estado de salud previo y el calendario

vacunal. En muchos países no existen programas de control del niño sano.

Una comorbilidad importante para la historia previa del niño: desatención en familias

muy extensas y medio partidas durante el proceso migratorio, institucionalizaciones o

períodos de subnutrición en países con alta prevalencia de enfermedades infecto-

contagiosas. En el país de acogida a menudo las condiciones no mejoran tan

intensamente ni tan deprisa (viviendas en malas condiciones, alimentación

desequilibrada, amontonamientos, desarraigo familiar y de grupo). Muchos factores

pueden condicionar negativamente el correcto desarrollo físico y psíquico del niño

Gran vulnerabilidad a las enfermedades importadas ya que a menudo realizan viajes a

su país de origen. Se les tendría que considerar como niños viajeros, entendiendo

que la susceptibilidad a las enfermedades endémicas tropicales adquiribles en el país

de origen de sus padres es alta. Tienen el mismo riesgo de enfermar que un autóctono

turista.

Dudas éticas sobre la justificación de realizar un cribaje activo de determinadas

enfermedades que no se criban entre niños autóctonos

5

Concepto de salud y enfermedad

Antes se ha hecho referencia al concepto de salud y enfermedad. Las diferentes procedencias,

religiones y culturas de los pacientes inmigrantes influyen en el mismo. En Occidente

asimilamos salud a un estado de bienestar físico, psíquico y social, pero la concepción de

bienestar no es la misma que la que puedan tener personas procedentes de otras realidades

culturales y sanitarias. En ocasiones, algunos signos y/o síntomas vividos con gran alarma en

la sociedad occidental no se perciben de la misma forma en otros lugares del mundo. Un

ejemplo: la hematuria debida a la parasitación por Schistosoma haematobium, es considerada

como un signo de” virilidad” en algunas comunidades subsaharianas. Otro caso haría

referencia al periodo de menstruación como días “impuros”.

La religión influye de manera determinante en este concepto; es difícil que algunos inmigrantes

comprendan la depresión igual que nosotros. Simplemente su forma de entender la vida no se

lo permite. Nos podemos encontrar hasta personas que aceptan y entienden el sustrato

psicopatológico de algunos síntomas pero no lo pueden asimilar a nivel emocional. Otros

rechazan frontalmente el tan solo plantearse esta posibilidad. El pensamiento mágico forma

parte de la identidad cultural más profunda de algunas sociedades; entre personas animistas

africanas se diferencia el mundo del día, real y bueno, del de la noche, en el que la penumbra

invita a manifestaciones difícilmente explicables desde el punto de vista lógico. El “mal de ojo”,

el malquerer, es un mecanismo explicativo del sufrimiento importante en colectivos de otras

culturas. A veces, aunque no es nuestra función, el tratamiento pasa por deshacerlo. Es decir,

para muchos inmigrantes los tratamientos médicos no son unívocamente occidentales.

Muchas personas chinas, por ejemplo, han consultado su medicina tradicional antes de visitar

al médico del sistema sanitario; consideran la medicina occidental como un complemento de la

propia. La formación médica occidental y cartesiana no da ningún tipo de credibilidad a las

“otras” medicinas.

En definitiva, aceptar que hay personas con un concepto diferente de salud y que hay otras

medicinas además de la nuestra es una herramienta que nos puede ayudar a resolver algunas

situaciones que son fuente de malos entendidos entre nosotros y los inmigrantes recién

llegados.

6

Introducción a la Salud Internacional

Se conoce como Salud Internacional a la Salud Pública a escala mundial, donde el término

público hace referencia al mundo en conjunto y en la que las prioridades se determinan desde

esta perspectiva global. Por su desarrollo propone un abordaje interdisciplinario de ciencias

como la medicina, la antropología, la economía, la sociología, las ciencias políticas y la

estadística. Sus conocimientos pertenecen tanto a la atención primaria como al ámbito

hospitalario y, en este sentido, se considera una especialidad transversal.

Son competencias sanitarias de la Salud Internacional la medicina geográfica, la medicina

tropical, el consejo al viajero, la patología del retorno y la atención al inmigrante.

Como elementos propios de esta ciencia enumeramos: a) la epidemiología y control de las

enfermedades infecciosas, b) la patología asociada a los movimientos poblacionales, c) la

comparación de sistemas de salud, d) la investigación de patologías con importante morbilidad

y mortalidad y, e) las enfermedades emergentes y re-emergentes.

Salud Internacional y atención al inmigrante: ¿ Qué factores influyen?

1. Relativos al país de origen.

• Ecosistema tropical (con sus endemias específicas)

• Realidad sanitaria (carencias)

• Factores socioculturales

2. Relativos al país de acogida

• Pobreza

• Marginación

• Racismo y xenofobia

3. Relativos a la sociedad de acogida

La sociedad de acogida dispone de diferentes patrones culturales para relacionarse con la

población recién llegada:

• Asimilación: anulación cultural de los inmigrantes. Se les considera

ciudadanos de pleno derecho pero no se permite que mantengan su identidad

7

• Integración: los inmigrantes se aceptan y se integran culturalmente, pero

mantienen también la propia cultura.

• Interculturalidad: o la interacción entre diversas culturas. Sería la situación

ideal, pero es más bien una utopía.

• Multiculturalidad: las comunidades inmigrantes viven en su cultura pero se

tienen que incorporar aspectos de la cultura autóctona.

• Segregación: se les ignora.

Los diferentes modelos expuestos tienen todos pros y contras en un plano social y ético. El

darwinismo cultural entendido como la supremacía absoluta de una comunidad sobre otra por

motivos genéticos o religiosos es una lacra que limita el crecimiento de los países que lo

sufren.

El término de inmigrantes de segunda o tercera generación es éticamente inaceptable: los

niños nacidos en el país de acogida de sus padres ya no son inmigrantes.

4. Relativos a los factores de riesgo psicopatológico

• Edad: niños y ancianos

• Sexo: mujeres

• Personalidad: esquizoide o paranoide

• Acontecimientos previos dolorosos

• Expectativas con las que se emigra y falta de cumplimiento de las mismas

• Acontecimientos durante el proceso migratorio.

• Actitud de la sociedad receptora

• Actitud del colectivo inmigrante

• Aspectos generacionales: los hijos de los inmigrantes se han adaptado a las

sociedad que los ha acogido.

• Analfabetismo

5. Relativos a la accesibilidad al sistema sanitario que depende de:

• Las barreras intrínsecas al sistema sanitario: actitud del personal del centro de

salud, existencia de redes paralelas de atención, burocracia.

• Las dificultades debidas a la existencia de determinadas características en la

población inmigrante: la lengua, las cuestiones culturales y religiosas, las

cuestiones socio-laborales, la situación administrativa...

6. Relativos al impacto en la consulta del médico de familia:

Es decir, el aumento de la demanda no reconocida, las dificultades para delimitar el motivo de

consulta, la entrevista clínica que requiere más tiempo, la incertidumbre sobre la adhesión o

cumplimiento del tratamiento, la dificultad para conducir actividades preventivas y de promoción

8

de la salud. Este sobreesfuerzo puede ser percibido como un tipo de voluntariado sin

recompensas del que se culpa tanto a los gestores del sistema como a los propios inmigrantes.

Introducción a la cultura y religión islámicas

Se estima que en Cataluña hay unos 390.000 musulmanes, de los cuales el 10% tienen la

nacionalidad española y el resto son extranjeros (1). A En todo el estado hay más de 1.310.000

musulmanes, con la distribución por nacionalidades que se ve en la figura 1

Figura 1. Fuente: El Islam en España. Población musulmana por nacionalidades. Cita

bibliográfica nº2

Tenemos que saber que el Islam se fundamenta en seis actos de fe (creencia en Alá, en los

ángeles, en los libros sagrados, en los profetas, en la vida después de la muerte y en el

destino) y en cinco pilares (confesión de la fe por la cual Alá es el único Dios y Mahoma su

profeta, la oración cinco veces al día, la limosna a los pobres, el ayuno durante el Ramadán y

la peregrinación a La Meca).

Para el musulmán, la salud y la religión van unidas. Se considera la enfermedad como una

prueba de Alá que, una vez superada, fortalece y dota de más fe al creyente. La comprensión

musulmana de la enfermedad incorpora un importante componente psicosomático en que la

parte física y la parte psíquica están estrechamente relacionadas.

9

Calendario de fiestas musulmanas

a)- El Ramadán es el noveno mes del año lunar, que se adelanta cada año 11 días

respecto a nuestro calendario y que se estableció según la fecha de la Hegira, es decir, el viaje

de Mahoma a Medina huyendo de la Meca (el 16 de julio de 622). Conmemora la revelación

del Corán al profeta por parte del ángel Gabriel.

El Ramadán consiste en que los musulmanes que han llegado a la pubertad han de ayunar

durante un mes desde la salida del sol (cuando se hace la primera comida o Suhur) hasta el

ocaso, momento en el que la familia se reúne en una abundante cena (Iftar). Durante las horas

de ayuno no se puede comer, beber, fumar ni mantener relaciones sexuales. Tampoco se

pueden tomar medicamentos, aunque esta interpretación varía según las diferentes escuelas

islamistas. El ayuno simboliza un proceso de limpieza física y espiritual por el cual el reposo

digestivo y el esfuerzo de no comer refuerza la autoestima y se percibe como un acto de

solidaridad con el hambre de la humanidad.

Hay personas que a pesar de estar exentas de hacer el ayuno después lo tienen que

recuperar:

• Las mujeres con la menstruación

• Las gestantes

• Los viajeros que han recorrido más de 80 Km (norma dictada entonces cuando

no existían los actuales medios de transporte)

• Los enfermos

b) Id Al Fitr: o fiesta del final del Ramadán.

c)- L’Id Al Kabir o Id Al Adha: se celebra a los 70 días de Id Al Fitr. Conmemora el sacrificio

simbólico de Ismael por su padre Abraham. Las familias ofrecen el cordero a Dios, con la

intención de ofrecerse cada uno a Alá. Es la fiesta más importante del calendario musulmán y

en términos comparativos equivale a la Pascua cristiana.

d)- Nacimiento de Mahoma.

e)- Fin de Año

Tradiciones en el proceso de la muerte

Los musulmanes prefieren morir acompañados por la familia en casa en lugar de expirar en el

hospital. Aunque existe un cementerio musulmán, en general se prefiere la repatriación del

cadáver. Los musulmanes entierran a sus muertos en tierra, nunca en nichos.

10

Concepto de salud/enfermedad

En algunos casos, sobre todo al principio del proyecto migratorio, la salud es la única propiedad

que tiene la persona, es algo a preservar para poder continuar ejerciendo los trabajos que

pueden promocionarlos socialmente. A pesar de ello, la obtención de trabajo es la principal

preocupación del inmigrante económico. La circuncisión o Al Tathir: normalmente se realiza los

primeros días de vida. Se asocia a un concepto de limpieza y se argumenta que el cáncer de

cérvix y de pene es menor en judíos y musulmanes. No obstante, la fimosis es fisiológica en

los niños pequeños y por eso los cirujanos pediátricos no la recomiendan hasta los tres años.

Antes no es aceptable, y algunas personas pueden recurrir a individuos que se dedican en

malas condiciones higiénicas. Otros lo hacen aprovechando un viaje a su país. Las mujeres

embarazadas quieren ser atendidas igual que las autóctonas, en el hospital y con anestesia

epidural.

Proceso migratorio

Podemos definir unas etapas más o menos iguales para todos los inmigrantes :

Supervivencia: trabajar para poder comer.

Consecución de un trabajo digno e instalación en el país.

Agrupación familiar: las parejas e hijos vienen a vivir con ellos.

Reivindicación cultural: Mezquitas, cementerios... Hay una vuelta

cultural al origen, apoyada por la parabólica (porque la cultura es más

oral y no tan escrita, como la occidental).

Bibliografía y web grafía

1- Disponible en:

http://es.ucide.org/home/index.php?option=com_content&view=article&id=3115

:cataluna-la-comunidad-autonoma-con-mas-musulmanes&catid=3:archivo-de-

prensa&Itemid=18

2- Disponible en:

http://es.ucide.org/home/index.php?option=com_content&view=article&id=71:es

pana-sumo-en-2008-165000-musulmanes&catid=3:archivo-de-

prensa&Itemid=18

3- Carcenac C. L’Islam, un veí per conèixer. Eumo editorial/Universitat de Vic. Vic, 2008.

11

La entrevista clínica con el paciente inmigrante

Carme Roca

La entrevista clínica es fundamentalmente un acto de comunicación y constituye una

herramienta básica de la buena praxis médica.

Las tres funciones principales de la entrevista clínica son: establecer una relación interpersonal,

realizar un proceso diagnóstico y consensuar un plan educativo y/o terapéutico.

Cuando el paciente es inmigrante, podemos encontrarnos en un contexto diferente al que

estamos habituados. En este marco, la entrevista clínica adquiere unas particularidades

especiales a las que tenemos que ir adaptándonos, para conseguir una resolución satisfactoria

de la consulta.

Las principales dificultades que pueden aparecer son:

Problemas lingüísticos: el desconocimiento del idioma comporta dificultades en la

relación médico-paciente. Puede ser útil la presencia de traductores, mediadores o

agentes de salud comunitaria.

Diferencias culturales: el concepto de salud y enfermedad, la manera de interpretar

los síntomas, las expectativas en relación con nuestro sistema sanitario, las creencias y

representaciones populares en torno a la salud y a la enfermedad o la religión,

constituyen diferentes realidades que suponen un reto en nuestra consulta diaria y para

ello será necesario formarnos en competencia cultural; ser sensibles frente a la

diversidad con aceptación y respeto..

Diferencias en la utilización del lenguaje no verbal: existen gestos y expresiones

que son prácticamente universales (alegría, tristeza, miedo,...) pero otras están

modeladas por la cultura de la que se procede.

Interferencias emocionales: Por parte del profesional pueden existir emociones

negativas frente a una entrevista clínica con un inmigrante al percibirla como más

compleja, necesitar más tiempo, notar cierta inseguridad a la hora de interpretar las

demandas o el desconocimiento de patologías que hasta hace poco eran inexistentes

en nuestro medio. En el espectro contrario, pueden existir emociones positivas en el

profesional al aflorar sentimientos de compasión, caridad... Por parte del inmigrante

puede existir una reacción negativa por sentirse incomprendido o incorrectamente

tratado. En el espectro contrario encontraríamos las emociones positivas de plena

confianza en la tecnología médica.

12

Todos estos elementos de distorsión en la entrevista clínica pueden causar sensación de

fracaso o rechazo e interferir en la resolución del problema planteado por el paciente. El buen

médico comunicador debería usar las herramientas que tiene a su alcance, a saber:

Habilidades básicas del entrevistador:

o Calidez: proximidad afectiva con el paciente (contacto visual inicial)

o Empatía: capacidad para ponerse en el lugar del otro, con la intención de

comprender su vivencia particular.

o Respeto: capacidad para aceptar los puntos de vista propios del paciente sin

considerarlos erróneos a pesar de que difieran de los nuestros.

o Concreción: capacidad para delimitar los objetivos mútuos y compartidos de la

entrevista.

o Asertividad: capacidad del médico para desarrollar su papel con un grado de

seguridad suficiente.

Utilización de traductores, mediadores culturales o agentes de salud comunitarios.

Frecuentemente el paciente inmigrante viene a la consulta acompañado por alguna

persona de su entorno que nos hace de traductor. Idealmente a una entrevista clínica

con un paciente que no habla nuestro idioma tendría que asistir un agente de salud

comunitaria que, gracias a su perfil profesional, a pertenecer a la misma cultura que el

inmigrante y a su formación en salud, nos puede ser de gran ayuda para paliar las

dificultades tanto lingüísticas como culturales.

Competencia cultural. Se debería ofrecer una atención médica culturalmente

adecuada y adquirir habilidades interpersonales de comunicación cuando nos

encontramos con pacientes de diferente etnia, cultura o religión.

LA ENTREVISTA CLÍNICA. Fases:

1.-Fase previa

Antes de empezar la consulta se tendrían que tener resueltos los hábitos de trabajo que son

previos a una buena entrevista:

Marco físico: consulta adecuada (espacio, luminosidad, privacidad). Material de

exploración disponible y en buen estado. Técnicas de evitación de interrupciones

(minimizar a las imprescindibles las llamadas telefónicas, las visitas de compañeros...).

Preparación emocional: repasar la lista de pacientes previamente, sintonizar con lo

mejor de uno mismo, técnicas de concentración.

Recursos de trato y flujo de pacientes: seguir unas normas iguales de trato para

todos los pacientes (preferentemente no tutear a no ser que nos den permiso y el trato

sea recíproco, o sea de edad inferior). Si el flujo de pacientes es lento, se puede

13

informar a los pacientes que se esperan (por ejemplo recurrir a advertirlo por

megafonía, explicando el motivo).

2.- Fase exploratoria

Durante esta fase se tienen que averiguar los problemas del paciente. Es importante que el

profesional aprenda a pronunciar bien el nombre y los apellidos de sus pacientes, por muy

complicados que sean. Este esfuerzo revelará el interés y el respeto del profesional. Una

actitud contraria refuerza los problemas de identidad y soledad. El nombre está íntimamente

ligado al origen, a la familia, a la tierra, al nacimiento, en definitiva, a la identidad que se tiene

que reconstruir en el país de acogida.

ANAMNESIS (entrevista clínica con el paciente inmigrante):

DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIÓN:

o Nombre

o Edad

o Sexo

o País de origen y si es posible la región (rural, urbana)

o Tiempo que lleva en el país receptor y si hace poco que ha viajado a su país

de origen. Si acaba de llegar, preguntar por la ruta migratoria que ha seguido y

las condiciones del viaje.

Toda esta información nos sirve para situar el momento en el que el paciente se

encuentra en su proceso migratorio.

Otros aspectos importantes para el abordaje psicológico del paciente inmigrante son

los referidos al motivo de la migración (ayudar a la familia del país de origen, por

reagrupación familiar), la voluntad de migrar (por decisión propia o familiar),

expectativas de la migración, esfuerzo requerido.

o Identidad cultural: etnia, religión, lengua materna. Conocimiento del idioma del

país de acogida.

o Nivel de escolarización

MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA E HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

¿qué le pasa?, ¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye?, factores que aligeren o agraven,

síntomas acompañantes, ¿alguna consulta más?.

ANTECEDENTES PERSONALES:

o Nacimiento y desarrollo.

14

o Hábitos dietéticos y de higiene.

o Hábitos tóxicos.

o Alergias medicamentosas, alimentarias o pneumoalergenos.

o Situación laboral y administrativa.

o Vivienda y convivientes (composición del núcleo familiar).

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

o Enfermedades previas (agudas y crónicas)

o Medicación actual

o Intervenciones quirúrgicas, accidentes

o Historia previa de transfusiones de sangre

o Uso de métodos anticonceptivos en mujeres. Historia obstétrica. Lactancia

o Calendario de vacunaciones

o Experiencias sanitarias previas y uso de medicinas tradicionales.

ANTECEDENTES FAMILIARES.

o Árbol genealógico-clínico. Enfermedades hereditarias.

o Encuesta social: núcleo familiar. Frecuentemente la familia está mutilada ya

que algunos miembros se han quedado en el país de origen, otras veces nos

encontramos con familias extensas que comparten la misma vivienda en

condiciones precarias.

o Preguntar por consanguinidad en la familia

EXPLORACIÓN FÍSICA

Incluye una exploración física general y una más detallada en relación con el motivo de

consulta. Siempre se tiene que explicar previamente la exploración física que vamos a hacer y

porqué.

Si el paciente pone objeciones por ser explorado por un profesional de diferente sexo al suyo,

es aconsejable dialogar (argumentando nuestra profesionalidad con independencia de nuestro

sexo) con respeto y si la situación se hace muy tensa se recomienda pedir a un compañero/a

que la lleve a cabo o, Al menos, que esté presente.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Igual que en la exploración física, se tiene que explicar previamente en qué consistirán y el

porqué de su indicación.

15

FASE RESOLUTIVA

Durante esta fase se dan respuesta a los problemas que han motivado la consulta o a los

encontrados en la fase exploratoria.

Exponer qué le pasa al paciente y planificar acciones futuras.

Enunciar e informar sobre la naturaleza del problema.

Proponer un plan de acción que tendremos que negociar con el paciente. Es

fundamental asegurarse de que existe una recepción adecuada de la información.

Preguntaremos al paciente qué ha entendido y reforzaremos la información si hace

falta con ejemplos, material traducido, dibujos, etc.

Explicar el tratamiento y la evolución previsible. Si no se prescribe medicación, explicar

el porqué. Si se prescribe tratamiento farmacológico hará falta asegurarse de que el

paciente con poca fluidez con el idioma ha entendido los posibles efectos secundarios.

Comprobar la comprensión y el acuerdo del paciente.

Tomar precauciones: aconsejar que, en caso de aparición de nuevos síntomas o de

empeoramiento de los presentes, venga de nuevo a la consulta.

Propuesta de seguimiento y despedida.

Bibliografía:

1. Borrell Carrió F. Manual de entrevista clínica. Barcelona: Doyma SA; 1989.

2. Johnson R, Roter D, Powe N, Cooper L. Patient race / ethnicity and quality of patient-

physician comunication during medical visits. Am J Public Health 2004; 94:2084-9.

3. Borrell Carrió F, Prados Castillejo JA. Entrevista clínica. Conceptos generales. En: Guía

de actuación en atención primaria. SEMFyC, Barcelona 2006:1605-8.

4. Coulehan JL, Bloc MR. The medical interview. Mterin skills for clinical practice.

Philadelphia: FA Davis Company; 2001.

5. Sirur-Flores Bates MA, , Álvarez Herrero MC. Entrevista clínica con el inmigrante. En:

Morera Montes J, Alonso Babarro A, Huerga Aramburu H. Guía de atención al

inmigrante. 2ª edición. Madrid, Ergon 2009; 89-97.

16

Examen de salud del inmigrante adulto asintomático

Carme Roca

Como esquema general, desde la atención primaria proponemos (siempre que sea posible

atendiendo a la organización del centro) iniciar la relación sanitaria con una visita de acogida

de enfermería (VAI). La VAI en el paciente inmigrante no será diferente a la de los pacientes

autóctonos, teniendo en cuenta que siempre tiene que individualizarse y adaptarse a las

necesidades que se detecten. Es importante crear un clima de confidencialidad donde la

persona pueda expresar sus sufrimientos y ser escuchada.

Examen de salud

El examen de salud al paciente inmigrante será similar al del paciente autóctono,

incluyendo algunas particularidades como la inclusión dentro del Programa de

Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) del cribaje de

enfermedades importadas y la adaptación del estado inmunitario al calendario vigente

en el país de acogida.

El examen de salud en el inmigrante recién llegado sano consta de:

1.- Anamnesis.

2.- Exploración física.

3.- Actividades del PAPPS.

Adaptación del estado inmunitario del inmigrante, al calendario vacunal vigente en nuestro

país.

4.- Exploraciones complementarias.

4.a) Generales (analítica y cribaje de la tuberculosis).

4.b) Específicas, en función del país de origen y cribaje de enfermedades importadas.

17

1. Anamnesis:

Filiación. País de origen y ruta migratoria.

Tiempo transcurrido desde la llegada y/o antecedente de viaje reciente al país de

origen.

Exámenes de salud previos en otras zonas de nuestra geografía, así como patologías

diagnosticadas y tratamientos recibidos. Se tiene que evitar la duplicidad de

exploraciones.

Genograma familiar. Situación geográfica de sus referentes familiares. Convivientes en

nuestro país. Exploración del duelo migratorio.

Situación laboral y riesgos existentes.

Antecedentes de riesgos para la salud: prácticas de riesgo para Infecciones de

Transmisión Sexual (ITS), antecedentes de transfusiones o inyecciones parenterales

en el país de origen (en países donde las medidas de higiene y control no son siempre

seguras).

Antecedentes personales y patológicos

2. Exploración física

Inspección general:

Estado nutricional.

Piel y mucosas: coloración, manchas hipo o hipercrómicas, cicatrices de vacunaciones

previas, nódulos subcutáneos, úlceras, signos de rascado.

Exploración:

Bucodental: caries, gingivitis.

Palpación tiroidea.

Ganglios en región cervical, axilas e ingles.

Auscultación cardio-respiratoria.

Palpación abdominal: hepatomegalia, esplenomegalia, cicatrices.

Exploración de genitales: úlceras genitales sugestivas de ITS, antecedente de

mutilación genital femenina.

Exploración neurológica básica y exploración del aparato locomotor.

18

3. Actividades del PAPPS

Peso, talla (IMC) y TA

Hábitos tóxicos y toxicomanías

Ejercicio físico

Revisión ginecológica en les mujeres, planificación familiar

Vacunaciones. Hay que investigar qué vacunas ha recibido previamente. En caso de

duda, se considerará que no las ha recibido.

ADAPTACIÓN DEL CALENDARIO VACUNAL EN EL INMIGRANTE ADULTO:

Fecha Dosis Vacunas

Mes 0 1a. Dosis Td1

TV5

Anit-gripal2

VPI6

Anti-pneumocócica3

Anti-meningocócica C7

VHB4

Varicela8

Mes 1 2a. Dosis Td1 VPI

6

VHB4

Varicela8

TV5

Mes 6 3a. Dosis Td1

VPI6

VHB4

1Td. Tétanos-difteria. Indicación universal y sistemática en niños y adultos según calendario

vigente.

2Anti-gripal. Las mismas indicaciones que en los autóctonos.

3Anti-pneumocócica. Las mismas indicaciones que en los autóctonos.

4VHB. Virus de la hepatitis B. Las indicaciones en adultos son las mismas que en los

autóctonos adultos no vacunados previamente. Habrá que practicar marcadores previos para

descartar infección pasada o portador crónico en los originarios de zonas con alta prevalencia

de esta enfermedad (st. África subsahariana)

5Triple Vírica. Está indicada la TV si no hay evidencia de haber pasado las enfermedades.

Se recomienda investigar el estado de vacunación de la población femenina fértil de manera

sistemática, en especial a inmigrantes. En caso de no evidencia o dudas sobre la vacunación

se procederá a vacunar, pero se deberá descartar el embarazo actual y evitarlo en las 4

semanas posteriores a la vacunación

19

6VPI. Virus de la polio inactivado. Aconsejamos vacunar a los inmigrantes originarios de los

países endémicos de poliomielitis (si no están inmunizados) en qué preveamos viajes de visita

o retorno a su país de origen. Los países endémicos de polio, según la OMS y a fecha de 2010

son: India, Pakistán, Afganistán y Nigeria

7Anti-meningocócica C. Se recomienda a les cohortes nacidas posteriormente al 1 de enero

de 1985, no vacunadas en la infancia (1 dosis).

Recordar que la Vacuna tetravalente (A+C+Y+W135) está indicada en viajeros a países de

alta endemia (países del cinturón meningocócico de África, interior de Brasil) y es obligada para

la peregrinación a La Meca.

8Vacuna de la varicela. La vacunación de los inmigrantes de alto riesgo (mujeres en edad

fértil, trabajadores de la salud) podría ser recomendable.

La vacuna de la varicela administrada durante los 3-5 días siguientes a la exposición del virus

(profilaxis post exposición), puede evitar o atenuar la enfermedad.

4.- Exploraciones complementarias.

4.A) Generales

Analítica sanguínea con: hemograma completo, glucemia, creatinina, pruebas hepáticas

(ALT, AST, F alcalina y GGT), colesterol total.

Cribaje de la Tuberculosis: la tuberculosis (TBC) presenta una epidemiología compleja y

representa un importante problema de salud pública especialmente en países de baja renta

y en bolsas de pobreza o marginación de países industrializados.

Algunas consideraciones:

- La infección tuberculosa definida por la positividad de la Prueba de la Tuberculina (PT)

significa contacto previo con el bacilo de la TBC y no implica contagiosidad.

- La enfermedad tuberculosa, suele ir acompañada de síntomas y es la fuente de infección

de nuevos individuos.

- Los inmigrantes originarios de países con elevada prevalencia de enfermedad TBC,

presentan un porcentaje mayor de infección TBC que la población autóctona.

- El desarrollo de enfermedad TBC en población inmigrante característicamente se presenta

principalmente durante los 5 primeros años tras la llegada y se debe mayoritariamente a

una reactivación latente adquirida en el país de origen.

- Algunos colectivos de inmigrantes presentan una mayor prevalencia de TBC extrapulmonar

que la población autóctona. Pueden constituir un importante reto diagnóstico.

20

- El subgrupo de población inmigrante presenta unas tasas de resistencia farmacológica

superior a los autóctonos, debido a las frecuentes resistencias del BK en los países de

origen. Por eso se aconseja el tratamiento de la enfermedad TBC en inmigrantes con 4

fármacos.

El control de la TBC en inmigrantes no se diferencia básicamente del de la población autóctona

y se basa en:

a) Diagnóstico precoz de la enfermedad TBC: se aconseja hacer búsqueda activa de

enfermedad TBC mediante anamnesis y exploración física dirigidas a detectar la presencia de

síntomas y signos sugestivos, que se confirmarán con las exploraciones complementarias

pertinentes.

b) Cumplimiento del tratamiento médico con 4 fármacos. Se aconseja hacer antibiograma en

todos los casos de cultivo positivo. En algunos casos hará monitorización del tratamiento o

tratamiento directamente observado (TDO)

c). Estudio de contactos se hará usando los mismos criterios que en un paciente índice

autóctono.

d). Tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL) en personas de alto riesgo. No hay

evidencia de que la práctica de placa de tórax y/o PT de forma universal en el primer contacto

con el sistema de salud de una persona recién llegada en nuestro país pueda mejorar el control

de la TBC en este grupo poblacional. Tampoco hay evidencia de que el TITL en inmigrantes

que no pertenecen a grupos de riesgo de sufrir TBC pueda aportar algún beneficio. Por tanto,

son temas controvertidos donde se deberá hacer un abordaje individualizado.

En cambio, se ha demostrado que es efectivo realizar el TITL en los pacientes con riesgo

elevado de enfermar (tanto en inmigrantes como en autóctonos):

1. Convivientes con un caso infectado.

2. Infectados por el VIH.

3. Pacientes inmunodeprimidos por otras causas (trasplantes, enfermedades

autoimmunes) que estén recibiendo tratamiento inmunosupresor.

4. Pacientes con lesiones cicatriciales en la Rx de tórax nunca tratado de TBC.

5. Se aconseja hacer el cribaje de la infección tuberculosa latente (ITL) a todos los

inmigrantes procedentes de áreas de alta endemia (> 50/100.000 hab.) llegados

durante los últimos 5 años.

El corte para considerar positiva la PT también difiere según diversas consideraciones: a) la

prevalencia de TBC en el país de origen, b) en el país de acogida, la vacunación previa con

21

BCG (1 ó más dosis) y, c) la prevalencia de otras micobacterias no tuberculosas en el país de

origen.

Como guía, consideramos PT positiva, cuando el diámetro transverso de la zona de induración

es:

5 mm, en pacientes de alto riesgo de sufrir ITL.

≥ 10mm, en inmigrantes procedentes de países con alta endemia de

TBC (>50/100.000hab), sin los 4 supuestos de alto riesgo de ITL e

independientemente de haber estado vacunados en la infancia con la

BCG.

Algoritmo de abordaje del cribaje de la TBC en inmigrantes :

Inmigrante < 5 años de migración

Examen de salud inicial

Búsqueda activa de síntomas y signos

sugestivos de enfermedad TBC

Clínica presenteAsintomático

Protocolo correspondiente

Diagnóstico y tratamiento

Enfermedad TBC inmigrante

Originario país baja endemia TBC

No presenta criterios alto riesgo ITLOriginario país alta endemia TBC

No criterios de alto riesgo de ITL

Independientemente del origen

Presenta criterios de alto

riesgo de ITL

NadaPT < 10mm

PT ≥ 10mm

Nada

Rx Tórax anodina

Rx tórax patológicaTITL

Lesiones cicatriciales.

No tratamiento previo TBCSugestiva de TCB aguda

PT ≥5mm

PT <5mm

Nada

22

La pauta de elección para el TITL es con Isoniazida 5mg/Kg/día (máximo 600mg/día) durante

6-9 meses. Hay otras pautas alternativas según diferentes condicionantes. Este tratamiento

con isoniazida puede causar hepatotoxicidad sobre todo en mayores de 35 años o si se

administra conjuntamente con otros agentes hepatotóxicos.

La hepatotoxicidad es reversible si el tratamiento se interrumpe a tiempo, pero puede llegar a

ser letal si se sigue.

Entre las contraindicaciones al TITL se destacan las hepatitis agudas, la enfermedad hepática

crónica grave y el alcoholismo activo. La enfermedad hepática crónica leve o moderada, los

antecedentes de efectos adversos no graves al tratamiento o el embarazo son

contraindicaciones relativas al TITL.

4.B) Específicas en función del país de origen. Cribaje de enfermedades importadas

Parásitos en

heces1

Sedimento

De orina2

VHB3 VHC4 VIH5 Lues6 Malaria7 Chagas8

África del norte Valorar Si Si Valorar No No No No

África

subsahariana

Valorar Si Si Si Si Si /Valorar Valorar No

Europa del Este No No Valorar Valorar No No No No

Asia Valorar Si Si Valorar No No No No

América latina Valorar No Valorar Valorar No No No Valorar

Si = indicación de rutina. Valorar= indicación de rutina en discusión. A valorar factores de riesgo. No = no indicación rutinaria.

1Estudio coproparasitológico: se realizará en tres muestras de heces recogidas en días.

La indicación rutinaria se aconseja a todos los inmigrantes del continente Africano,

Asiático y de América Latina que han llegado a nuestro país hace menos de un año y

especialmente si provienen de zonas rurales o han vivido en condiciones de bajo nivel

higiénico-sanitario.

23

Probablemente indicado en los que han llegado hace 1-3 años, especialmente si

provienen de zonas rurales o han vivido en condiciones de bajo nivel higiénico-

sanitario.

A los que llevan más de tres años aquí sin haber viajado a su país, no está indicado el

estudio coproparasitológico de rutina (hacerlo siempre que presenten signos o

síntomas de sospecha).

2Sedimento urinario: útil para descartar la hematuria. La hematuria es uno de los signos más

característicos de la parasitación por Schistosoma haematobium (helminto trematodo).

3VHB: hace falta serología para detectar los casos de portadores crónicos, hacer estudio de

contactos y vacunarlos. También se aconseja la vacunación a los inmigrantes originarios de

países con alta prevalencia de la infección en caso de que viajen de nuevo.

4VHC: hará falta la determinación de los anticuerpos antiVHC cuando se detecte alteración de

la función hepática. También, debido a la alta prevalencia, se aconseja a los originarios del

subcontinente indio.

5VIH: La infección por VIH es un grave problema de salud a nivel mundial. La región del mundo

más afectada por la epidemia sigue siendo África Subsahariana, por este motivo se aconseja

hacer su cribaje a los que son originarios. Cabe recordar que también es necesario solicitarlo

siempre que haya conductas o antecedentes de riesgo.

6Lúes: EIA IgG+IgM si positivo, Test reagínico (VDRL o RPR) cuantificado que se confirmará

con un test treponémico (FTA-Abs, TPHA). Elevada coinfección con VIH.

7Malaria: Se aconseja frotis y gota gruesa en embarazadas y niños inmigrantes originarios de

África Subsahariana y llegados hace menos de 3-6 meses. Importante para descartar

parasitación por Plasmodium falciparum, que puede ser causante de cuadros graves.

Tenemos que recordar siempre ofrecer la quimioprofilaxis antipalúdica en los viajes de retorno

al país de origen.

8Chagas: determinar la serología de Trypanosoma cruzi en:

todas las personas originarias de Bolivia

a todas las mujeres latinoamericanas embarazadas

a las personas con antecedentes epidemiológicos sugestivos (haber residido en zona

chagásica, en zona rural, en casas de adobe, conocer la enfermedad de Chagas en su

país de origen)

inmigrantes lationamericanos inmunodeprimidos o candidatos a tratamientos

inmunosupresores.

24

Inmigrantes latinoamericanos con signos o síntomas sugerentes de enfermedad de

Chagas: bloqueo de rama derecha en el ECG, cardiopatías, trastornos del ritmo

cardíaco, síntomas digestivos,..

a todas las personas que lo soliciten.

También se aconseja la determinación de la Ferritina en mujeres y niños de África

Subsahariana por la alta tasa de anemias carenciales. Si se determina la presencia de anemia

microcítica y ferritina normal se debe realizar un estudio de hemoglobinopatías, sobre todo en

africanos subsaharianos y nativos del subcontinente indio.

Bibliografía:

PAPPS. Recomendaciones del PAPPS. Programa del adulto 2009

http://www.papps.org/upload/file/PREV%20ENF%20INFECCIOSAS.pdf, consultada el 13/03/2011

Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Vacunació Td:

http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2011/doc11983.html. http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/v27.pdf.

Vacunación anti-gripal: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/v12.pdf

Vacunación anti-pneumocócica: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/v14.pdf

Vacunación VHB: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/v0616.pdf

Vacunación Triple Vírica: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/v03.pdf

Páginas consultadas el 14/03/2011

OMS, sobre la poliomielitis en el mundo

http://www.who.int/topics/poliomyelitis/en/index.html, consultada el 13/03/2011

Valerio L, Barro S, Pérez B, Roca C, Fernández J, Solsona L, Aguilar A, Escribà JM.

Seroprevalencia de marcadores de hepatitis crónica vírica en 791 inmigrantes recientes en

Cataluña, España. Recomendaciones de cribado y de vacunación contra la hepatitis B. Rev

Clin Esp 2008; 208:426-31.

Valerio L, Escribà JM, Fernández-Vázquez J, Roca C, Millozzi J, Solsona L, Molina I.

Biogeographical origin and varicella risk in the adult immigration population in Catalonia,

Spain (2004-2006). Euro Surveill 2009; 14: pii: 19332

La tuberculosis. Plan de salud de Catalunya en el horizonte 2010. Departament de Salut.

http://www20.gencat.cat/portal/site/pla-

salut/menuitem.98854c4efd5306c1bd2aa410b0c0e1a0/?vgnextoid=86f6796cd8027

110VgnVCM1000000b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=86f6796cd8027110VgnVCM

1000000b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default Consultado el 06/03/2011

25

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la

Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de

Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis.

Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política

Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña;

2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26.

Roca C, Aguilar A, Carrasco C. Examen de salud inicial al inmigrante adulto. AMF 2008; 4:

360-369.

Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. Plan Vasco de Inmigración. Recomendaciones

para la asistencia médica al paciente inmigrante. 2ª edición. 2008

Jackson Y, Gétaz L, Wolff H, Holst M, Mauris A, Tardin A, Sztajzel J, Besse V, Loutan L,

Gaspoz JM, Jannin J, Albajar Vinas P, Luquetti A, Chappuis F.

Prevalence, clinical staging and risk for blood-borne transmission of Chagas disease among

Latin American migrants in Geneva, Switzerland. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4:e592.

26

Actividades preventivas en inmigrantes viajeros

Blanca de Gispert

El crecimiento de la población inmigrada ha provocado un aumento paulatino de los viajes que

realiza esta población a los respectivos países de origen. Actualmente podemos afirmar que

este grupo de viajeros, conocidos como “inmigrantes en visita a familiares y amigos” (VFA),

presentan un mayor riesgo de sufrir enfermedades relacionadas con el viaje y con la exposición

a patógenos endémicos.

Existen dos factores principales que explican este incremento en la morbilidad en relación con

los viajeros autóctonos en viajes turísticos: a) menor aplicación de medidas preventivas previas

al viaje y, b) superior exposición a reservorios y vectores de enfermedades transmisibles. En

definitiva, los VFA acostumbran a tener una menor percepción de riesgo y más probabilidades

de llevar a término viajes de último momento, y por tanto menos planificados. A este hecho se

añaden las barreras culturales, jurídicas, económicas e idiomáticas que a menudo limitan el

acceso a los centros de atención al viajero. Todo esto provoca que los VFA presenten

deficiencias en las pautas vacunales y en la profilaxis antipalúdicas (pautas incorrectas o

insuficientes).

Por otro lado, los VFA acostumbran a realizar viajes con estancias más largas y más en

contacto con la población local, con un mayor consumo de alimentos y bebidas de riesgo y, a

menudo, en condiciones higiénicas y de salubridad más precarias. También son más

numerosos los VFA que deciden viajar a pesar de presentar estados de salud de mayor

vulnerabilidad (edades extremas de la vida, gestación, patologías de base, etc.). Además, los

inmigrantes que se desplacen de sus países de origen con el tiempo pierden la semiinmunidad

antiparasitaria (esto es especialmente evidente, por ejemplo, en los inmigrantes originarios de

zonas con malaria endémica. Esta semiinmunidad declina rápidamente a partir de los 2-3 años

de residencia en Europa).

Por todo ello desde las consultas de adultos y de pediatría de AP se tiene que estar atento a

identificar la posibilidad de viajes entre la población inmigrante que se visite por otros motivos.

Las actividades preventivas a seguir serán similares a aquellas que se recomiendan a los

viajeros en general pero con algunos matices:

Se deberá insistir en la realización de una correcta y completa profilaxis antipalúdica,

especialmente entre los inmigrantes asentados en nuestro país desde hace años y sus

hijos –sobre todo si han nacido en Europa– porque conforman un colectivo de alto

riesgo de paludismo complicado. Algunos VFA preferirán comprar el tratamiento una

vez se encuentren en el país de origen. En general no se ha de recomendar esta

práctica porque en algunos países la calidad de los medicamentos puede ser

inadecuada y, en ocasiones, la pauta o el antipalúdico pueden no ser los indicados.

27

Por otro lado, se deberán mantener las recomendaciones en cuanto al uso de

repelentes, mosquiteras y ropa apropiada para evitar las picaduras de insectos.

En los que se refiere a las vacunaciones, deberá asegurarse de las inmunizaciones

recibidas y revisar la historia de las enfermedades previas. En ausencia de

documentación que confirme las vacunas administradas no es recomendable asumir

que han sido correctamente primovacunados. Para algunas enfermedades (rubeola,

hepatitis B) se puede solicitar una serología para determinar si existe nivel protector de

anticuerpos. Frecuentemente los viajes de los VFA son a zonas rurales o con

condiciones higiénicas deficientes y, por lo tanto, algunas vacunas (como contra la

fiebre tifoidea o la rabia), pueden estar especialmente indicadas. Finalmente, hay que

tener presente que los inmigrantes pueden haber recibido vacunas consideradas

rutinarias en su país de origen que aquí se consideran sólo en el caso de los viajeros

como por ejemplo la encefalitis japonesa.

En cuanto a consejos generales, se tiene que tener en cuenta que a menudo los VFA

no podrán evitar consumir alimentos y bebidas de uso local. Podemos insistir en

algunas recomendaciones más prácticas como el lavado frecuente de manos, la

ebullición del agua de consumo siempre que sea posible o el uso de agua saneada

para lavar los alimentos frescos. Se tiene que intentar evitar el consumo de alimentos

de alto riesgo (poco cocinados) o agua no tratada. Como en el resto de viajeros, en

caso de diarrea se pueden recomendar pautas cortas de antibiótico.

En este tipo de viajes el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual y de

transmisión percutánea es más elevado. Se recomienda la utilización de preservativos,

intentando evitar la compra en el país de origen si existen dudas sobre su calidad. A la

vez, se deberá eludir prácticas de riesgo que en general se pueden posponer, como

por ejemplo la realización de tatuajes, acupuntura, extracciones dentales, inyecciones,

etc... sobre todo si hay dudas respecto a la correcta esterilización del material.

Otros consejos para destinos determinados son: evitar los baños en ríos y agua

estancada en zonas con esquistosomiasis (África Subsahariana) o leptospirosis

endémicas; evitar pernoctar en cases de adobe en zonas rurales endémicas de

enfermedad de Chagas (Sud-América) o evitar el contacto estrecho con aves de corral

de países donde hay gripe aviar (Egipto y Sudeste asiático). La infección tuberculosa

es difícil de prevenir en los VFA pero se puede proponer evitar el contacto con

personas con síntomas respiratorios, sobretodo en el caso de los niños. También se

deberá recordar que el riesgo de accidentes de tráfico es elevado y que deberá tomar

las medidas que estén a su alcance para evitarlos.

28

Tabla 1. Riesgo específico asociado a algunas enfermedades, razones que explican este riesgo y recomendaciones para poder reducirlo (Fuente: adaptada de la página web del Centers for Disease Control and Prevention y del artículo de Bacaner et al)

Enfermedad específica Razones del riesgo Recomendaciones

Enfermedades transmisibles a través de agua y alimentos

(geohelmintiasis, listeriosis, brucelosis...)

Presión social y cultural (ex. comer la comida servida por los anfitriones)

Menor posibilidad de obtener agua potable

Menor probabilidad de recibir consejo previo al viaje

Lavado de manos frecuente

Evitar alimentos de alto riesgo (productos locales, comida poco cocinada)

Simplificar pautas de tratamiento (ej. dosis única de azitromicina o ciprofloxacino)

Hablar sobre la preparación de la comida(ej. lavado de los vegetales)

Toxinas relacionadas con el pescado

(gnatostomiasis, anisakiasis, angyostrongilosis)

Ingesta de alimentos de alto riesgo

Menor probabilidad de recibir consejo previo al viaje

Evitar la ingesta de pescado crudo o poco cocinado (aunque puede ser insuficiente en algunos casos, como la intoxicación por ciguatera)

Paludismo

Estancias largas

Destinaciones de alto riesgo

Menor uso de quimioprofilaxis y de protección para las picaduras

Creencia que todavía persiste inmunidad

Educación sobre la malaria y de la necesidad de quimioprofilaxis

Considerar el coste en caso de quimioprofilaxis

Medidas para protegerse de las picaduras

Tuberculosis Contacte estrecho con la población local y con personas coinfectadas con VIH

Realizar Mantoux 3-6 meses después de la vuelta si existe historia de prueba negativa previa

Educación sobre los signos y síntomas de la tuberculosis y sobre cómo evitar el contagio

Enfermedades de transmisión sexual o percutánea

Utilización de curas locales (dental, sanitaria...)

Prácticas culturales (tatuajes, mutilación genital femenina...)

Transfusiones sanguíneas

Contactes sexuales con población local

Consejos de sexualidad responsable, uso de preservativos

Llevar material de punción desde Europa y evitar tratamientos parenterales en la medida de lo posible

No hacerse tatuajes

Esquistosomiasis y geohelmintiasis

Acceso limitado a agua saneada

Uso de agua dulce en zonas rurales para lavarse o bañarse

Evitar la exposición a agua dulce

Advertir a los niños de los baños en agua dulce

Uso de calzado cerrado

Patología respiratoria Exposición a polución, fuentes de combustión en zonas no ventiladas, humo de tabaco....

Auto-tratamiento en caso de crisis asmática

Zoonosis (rickettsiosis, leptospirosis, fiebres virales, leishmaniasis)

Destinaciones rurales

Contacto animales, ratas e insectos

Evitar los animales

Lavado de manos

Uso de ropa que proteja la piel

Evitar dormir en el suelo

29

Picaduras venenosas (serpientes, arañas, escorpiones...)

Dormir en el suelo

Evitar dormir en el suelo

Uso de calzado si se sale de noche

Ingestión de toxinas (efectos adversos de medicamentos, ingestión de metales pesados...)

Adquisición de medicamentos locales

Uso de terapias tradicionales

Ingestión de alimentos contaminados (peces de corales, peces de agua dulce contaminada con mercurio...)

Anticipar y adquirir los medicamentos antes del viaje

Evitar medicamentos tradicionales y alimentos de alto riesgo

Fiebre amarilla y encefalitis japonesa

Contacto accidental con vectores (mosquitos) habitualmente zoófilos (pican a monos o cerdos, respectivamente)

Medidas protectoras para picaduras de mosquito

Vacunación si se considera indicado

Dengue

El dengue hemorrágico y el síndrome de shock por dengue tienen lugar después de una exposición repetida a un segundo serotipo de dengue. Los VFA tienen más probabilidad de haber estado expuestos previamente.

Medidas protectoras para picaduras de mosquitos

Reconocimiento precoz de los síntomas de gravedad

Tabla 2. Cuestiones a tener en cuenta en relación a algunas vacunas (Fuente: adaptada de

Bacaner et al).

Vacuna Consideraciones especiales/recomendaciones para los VFA

Tétanos/difteria Sarampión Polio

Posibilidad de no haber recibido nunca la primovacunación En el caso de la polio se recomienda dosis de recuerdo si el destino se considera de riesgo

Hepatitis B Riesgo aumentado de adquirir la enfermedad. Valorar necesidad de inmunización si las serologías muestran que no ha habido infección ni inmunización dependiendo de cada caso y del tipo de viaje

Hepatitis A Posibilidad de presentar inmunidad sobretodo en adultos

Cólera Riesgo relativo aumentado pero riesgo absoluto, en general, muy bajo. Considerar la necesidad real de vacunar.

Fiebre tifoidea Riesgo aumentado de adquirir la enfermedad, con un umbral más bajo en lo que refiere a la vacunación en caso de exposición potencial (efectividad limitada)

Bibliografía:

1. Bacaner N, Stauffer B, Boulware D, Walker P, Keystone JS. Travel medicine considerations

for North American immigrants visiting friends and relatives. JAMA 2004; 291: 2856-64.

2. Valerio L, Roure S, Rubiales A, Tenas MD, Fernández-Rivas G, Martínez-Cuevas O, Moreno

N. Enfermedades infecciosas importadas asociadas a los desplazamientos internacionales de

inmigrantes adultos en visita a familiares y amigos. Gac Sanit 2009; 23: 86-9

3. Leder K, Tong S, Weld L, Kain KC, Wilder-Smith A, von Sonnenburg F, Black J, Brown

GV, Torresi J. Illness in travelers visiting friends and relatives: a review of the GeoSentinel

Surveillance Network 2006; 43: 1185-93

30

Mutilación genital femenina

Rou Sànchez

La mutilación genital femenina (MGF) es una práctica ancestral, definida por la OMS como la

extirpación total o parcial de los genitales externos con una finalidad no terapéutica. Afecta

entre 100 y 130 millones de mujeres alrededor del mundo. Se practica en 29 países,

fundamentalmente de África subsahariana: Benin, Burkina Faso, Camerún, República

Centroafricana, Chad, Costa de Marfil, República Democrática del Congo, Djibuti, Egipto,

Eritrea, Etiopía, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea Bissau, Kenia, Liberia, Mali, Mauritania,

Níger, Nigeria, Senegal, Sierra Leona, Somalia, Sudán, Tanzania, Togo, Uganda y el Yemen.

Hay cuatro tipos de mutilación según el nivel de extirpación; tipo I: clítoris, tipo II: clítoris i labios

menores, tipo III: clítoris, labios menores y labios mayores, acompañado o no de infibulación o

sutura de la zona extirpada.

La MGF tiene una argumentación cultural que la perpetúa. Se fundamenta en un conjunto de

creencias erróneas relacionadas con la higiene y la pureza, la fertilidad, la limpieza y la

manipulación de alimentos. Generalmente está enmarcada en un ritual de paso de la infancia a

la madurez como un elemento de identidad y formación de grupo.

Prevención

La MGF se tiene que enmarcar en el contexto social concreto de los países donde se practica,

y tiene que ser entendido para poderlo combatir eficazmente. El objetivo principal es conseguir

un cambio de actitud individual. La consulta del médico de familia es y tiene que ser el lugar

adecuado para abordar el problema dado que no existen otros espacios específicamente

destinados a su prevención dentro del sistema sanitario.

Fases de la prevención

Para prevenir tenemos que conocer y, por tanto, iniciar la fase investigadora. Una vez

conocido el punto de vista del paciente, si este se aleja del respeto a los derechos humanos y a

los derechos de los niños, tenemos que iniciar la fase educadora.

Es por tanto necesario que, dentro del contexto de actividades preventivas en la consulta de

acogida o de manera oportunista en una consulta de cita previa, se identifique al paciente como

parte o no de una comunidad que practica la mutilación y aquello que opina él/ella

31

personalmente. Se debe también registrar para que esta información pueda ser compartida

con otros profesionales.

En los pacientes que presenten un discurso defensor o ambivalente de la MGF tenemos que

aportar argumentos que contrarresten los mitos que envuelven esta práctica: no lo dice el

Corán, no aporta nada a la higiene, provoca problemas de fertilidad en las mujeres, aumenta la

posibilidad de transmisión de enfermedades por vía sexual, puede presentar complicaciones

graves derivadas del propio acto de extirpación, incluso con el resultado de muerte. Se debe

enfrentar a los inmigrantes a esta realidad, sean hombres o mujeres porque es una práctica

innecesaria y nociva que estas sociedades tienen que cambiar.

Los médicos de atención primaria deberíamos velar por este cambio ofreciéndole un poco más

de tiempo en nuestras consultas y un poco más de paciencia para que estas personas

maduren la argumentación recibida. Habitualmente primero llegan los hombres a los que le

siguen mujer e hijos en unos años: hay un lapso temporal más que suficiente que hay que

aprovechar para educar para el cambio y aportar herramientas para que esta persona además,

se sensibilice y haga suyo el convencimiento de la nocividad de la MGF de cara a su difusión

entre las personas de su comunidad.

Respecto a los aspectos jurídicos eventualmente punitivos, es mejor reservarlos para cuando

se identifiquen niñas en entornos sociales de riesgo. Sus padres o tutores legales han de ser

advertidos sobre aquello que dispone la legislación vigente (sería la fase informadora) y,

delante de un riesgo inminente, hay que ponerlo en conocimiento de la policía.

Bibliografía

1. Para algunas etnias la MGF es un ritual de paso de la infancia a la edad adulta;

Mutilación genital femenina: prevención y atención. Guía para profesionales.

Associació Catalana de Llevadores. 1ª Edición: Enero, 2004

2. Bewley S, Creighton S, Momoh C. Female genital mutilation. BMJ 2010 2;

340:c2728. doi: 10.1136/bmj.c2728

3. Kaplan-Marcusán A, Del Rio NF, Moreno-Navarro J, Castany-Fàbregas MJ,

Nogueras MR, Muñoz-Ortiz L, Monguí-Avila E, Torán-Monserrat P. Female genital

mutilation: perceptions of healthcare professionals and the perspective of immigrant

families

32

Patología cardiorespiratoria

Maria Abad

1. Algunas consideraciones sobre patología cardiovascular en pacientes inmigrantes:

En el abordaje de la HTA se tiene que tener en cuenta que:

1.1 Los pacientes afroamericanos (del continente americano y caribeños) presentan una alta

prevalencia de HTA complicada y tienen un riesgo CV especialmente alto.

Además, en estos pacientes la respuesta hipotensora a la monoterapia con fármacos que

actúan sobre el sistema renina-angiotensina (IECA, ARA-II, IDR y en menor grado los beta

bloqueantes) suele ser baja a pesar de que su acción puede potenciarse con la asociación de

un diurético tiazídico. Si se tiene en cuenta que el anigioedema inducido por IECA es de dos a

cuatro veces más frecuente en estos pacientes, todo junto permite concluir que el tratamiento

de la HTA en afroamericanos recomendado tendría como primera línea los diuréticos tiazídicos

y bloqueantes de los canales del calcio y como segunda línea los alfa bloqueantes y los

hipotensores de acción central.

1.2 En personas que proceden de países con alta prevalencia de parasitosis (sobre todo de

Schistosoma mansoni, de Loa loa y de Plasmodium malarie), la HTA de difícil control con

hipertrofia ventricular izquierda es frecuente. Esto es debido a que los referidos parásitos

inducen a menudo una glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos que a la larga cursa

con insuficiencia renal en mayor o menor grado y HTA secundaria.

2. Los cuadros cardiorespiratorios más frecuentes pueden tener algunas particularidades

entre la población inmigrante, especialmente en los inmigrantes recientes:

2.1 Broncoespasmo: cuando se acompaña de eosinofilia, se debe descartar la ascariasis

(síndrome de Loëffler por paso pulmonar de larvas), uncinariosis, o eosinofilia pulmonar

tropical.

2.2 Hemoptisis: por tuberculosis, paragonimosis, mieloidosis, hidatidosis o secundaria a

abscesos pulmonares bacterianos o amebianos (en el contexto de un cuadro agudo)

2.3 Cor pulmonale: puede hallarse como expresión de parasitosis de larga evolución:

esquistosomiasis, paragonimosis, drepanocitosis, paracoccidioidomicosis, eosinofilia pulmonar

tropical (generalmente secundaria a la presencia de filarias)

33

3. Las enfermedades que afectan al mio-pericardio son raras, pero algunas pueden

presentarse con mayor frecuencia:

3.1 Pericarditis restrictiva: la causa más frecuente con diferencia es la tuberculosis.

3.2 Fibrosis pulmonar con IC derecha secundaria a algunas parasitosis crónicas como las

filarias y Schistosoma.

3.3 Carditis reumática generalmente como valvulopatía mitral que debuta durante un

embarazo. Conviene tener bien presente el diagnóstico de fiebre reumática en niños.

3.4 Miocardiopatía dilatada: una de les causas más frecuentes es la secundaria a

tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas). Esta infección crónica debida al protozoo

Trypanosoma cruzi continúa siendo una de las causas más frecuente de miocarditis en su zona

endémica (sobre todo en Bolivia, norte de Argentina y Paraguay) y su pronóstico puede ser

peor que el de otras miocardiopatías. Debido al aumento de la población inmigrante sud-

americana, es importante tener en cuenta esta posibilidad diagnóstica. Hasta un 20 y un 30%

de las personas con infección por T. cruzi muestran una exploración cardiológica normal y no

refieren ninguna clínica aunque a menudo presentan un ECG anormal. Por tanto es importante

realizar pruebas de afectación orgánica independientemente de la presencia de sintomatología

que la sugiera. Un ECG normal excluye la presencia de disfunción grave del VI con un valor predictivo

negativo cercano al 100%. La primera vía de conducción en afectarse es la rama derecha,

seguida del fascículo anterosuperior de la rama izquierda (y a menudo como un hallazgo

conjunto). La afectación del fascículo posterior es infrecuente pero es un marcador de

gravedad. Otras alteraciones frecuentes son: bloqueos auriculoventriculares de 1r, 2n o 3r

grado, extrasístoles ventriculares aisladas o repetitivas, taquicardia supraventricular (y ACxFA),

bradicardia sinusal < 40 latidos por minuto y presencia de ondas Q o alteración difusa del ST-T

Figura 1: ECG de paciente con infección chagásica asintomática. Se observa bradicardia sinusal, BRD con HBA y onda Q en V4.

34

Las características principales de la cardiopatía chagásica avanzada son:

a) una cardiopatía fibrosante con tendencia a la afectación segmentaria del miocardio,

sobretodo la región postero-inferior de los ventrículos, el nódulo sinusal y el sistema de

conducción infra-hisiano. Esto genera una afectación segmentaria de la contractilidad y un

gran potencial aritmogénico

b) una miocardiopatía dilatada con gran tendencia a formar aneurismas, sobretodo apicales, en

los que a menudo se presentan fenómenos tromboembólicos.

Por tanto, los síntomas que nos pueden orientar hacia una cardiopatía chagásica subyacente

son:

a) síntomas secundarios a bradi-taquiarrítmias: palpitaciones, síncope, presíncope, lipotimia.

b) síntomas de insuficiencia cardíaca: mayoritariamente de IC derecha o congestiva (edemas

maleolares, hepatomegalia sensible, ingurgitación yugular ...) y más infrecuentemente de IC

izquierda (dísnea de esfuerzo, ortopnea, dísnea paroxística nocturna).

c) síntomas secundarios a fenómenos tromboembólicos: embolias pulmonares, accidentes

cerebrovasculares isquémicos

d) síntomas secundarios a alteraciones microvasculares: dolor torácico atípico

Es recomendable pedir serología de Trypanosoma cruzi a toda persona originaria o procedente

de zonas de América Central y Sud-América continentales que presenten alguno de los signos

o síntomas cardiovasculares descritos o también sintomatología digestiva (como dificultad en la

deglución, estreñimiento) y a mujeres en edad fértil (el parásito puede causar enfermedad

congénita)

La cardiomegalia radiológica y la afectación grave de la fracción de eyección global, valorada

mediante ecocardiografía, suelen ser tardíos y por tanto, de baja sensibilidad para al

diagnóstico precoz; por contra, son frecuentes y precoces la afectación ecocardiográfica

segmentaria de la contractilidad miocárdica (pared postero-inferior y ápex del ventrículo

izquierdo), del ventrículo derecho (a diferencia de otras cardiopatías) y de la función diastólica.

Bibliografía

1. CAMFiC. Guia pràctica d’hipertensió arterial per a l’atenció primària. Cuarta Edición. EdiDE. Barcelona, 2011. 2. Consejería andaluza de salud. Manual de atención sanitaria a inmigrantes: guía para

profesionales de la salud. Rafael García Galán y cols. Escuela Andaluza de Salud

Pública. Sevilla, 2007.

3. Departament de Salut. Protocolo de cribraje y diagnóstico de la enfermedad de

Chagas en mujeres embarazadas latinoamericanas y sus bebés. Barcelona,

35

2010.Disponible en:

http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/es/dir125/chagasespanyol2010.pdf

4. Roca Saumell C, Aguilar Margalejo A, Carrasco Rauret C. Examen de salud inicial al

inmigrante adulto. AMF 2008; 4: 360-369.

Estudio de la eosinofilia

Clara Carrasco

Una de las alteraciones más frecuentes detectadas en los viajeros y los inmigrantes es la

eosinofilia (sobre todo entre inmigrantes procedentes del África subsahariana y del sudeste

asiático).

A menudo es un hallazgo analítico en el cribado de un inmigrante sano y asintomático.

A pesar de que la mayoría de eosinofilias son debidas a una activación de la inmunidad

específica anti-parasitaria, cabe recordar que pueden aparecer como expresión de atopia

(rinitis, asma, dermatitis atópica), en el curso clínico de las neoplasias sanguíneas (leucemia

mieloide o linfoide) o de órgano sólido, en algunas enfermedades endocrinológicas

(enfermedad de Addison, enfermedades del tiroides), autoinmunitarias o como reacción de

hipersensibilidad a fármacos (antibióticos, IECA, diltiazem...)

Se denomina eosinofilia a la presencia de un número o tanto por ciento de eosinófilos

circulantes en sangre periférica superior al de la población sana de un área geográfica

concreta. El punto de corte más aceptado es el de 450 eosinófls/microL. La eosinofilia relativa

se define como la presencia de un porcentaje de eosinófilos superior al 5% con independencia

de su número absoluto.

Se deben tener en cuenta tres aspectos claves en estudio de la eosinofilia:

Es un problema frecuente. Puede presentarse hasta en un 30 % de inmigrantes de

África Subsahariana. Las eosinofilias absolutas intensas (> 1.000 cels/micrL) siempre

se tienen que estudiar.

La eosinofilia prolongada puede dar lugar a lesiones tisulares (principalmente fibrosis

del endocardio).

36

Una eosinofilia intensa tiene valor como marcador de infección importada en

inmigrantes recientes (< 2años de la llegada)

Las infecciones víricas, bacterianas y fúngicas raramente son causa de eosinofilia. A pesar de

que es posible encontrarla en casos de tuberculosis y coccidiomicosis (enfermedad endémica

del norte de Méjico y estados fronterizos con los EE.UU)

Como norma general, la eosinofilia intensa expresa la presencia de parasitación por

organismos parasitarios multicelulares y localizados en los tejidos mientras que la eosinofilia

que podemos encontrar asociada a parásitos luminales (tenias o ascaris, por ejemplo) es

inconstante y moderada

Protocolo diagnóstico frente un paciente con eosinofilia:

Además de la anamnesis orientada a identificar síntomas alérgicos y la exploración física

completa debe iniciarse con la determinación de parásitos en heces recogidos durante 3 días y

conservados en un medio fijador (SAF u otros). Si son negativos, se puede iniciar la batería de

pruebas analíticas para estudio de la eosinofilia:

De las pruebas citadas, algunas no son nada rutinarias y seguramente tendrán que ser

remitidas a centros especializados o nos tendremos que poner de acuerdo con los

responsables de microbiología de nuestros centros de referencia. Hay que tener en cuenta que

un mismo paciente puede presentar simultáneamente diversas parasitosis.

Serología de Echinococcus granulossus, cisticercosis (T.soleum) y Toxocara canis

Repetir los parásitos en heces (x3) en días alternos y determinación de parásitos en orina/24h si procede de zona endémica de Schistosoma haematobium

Cultivo larvario de Strongyoiles en heces (o serología). Las técnicas coprológicas directas tienen una sensibilidad menor al 20%.

Gota gruesa diurna o nocturna si procede de zonas endémicas de filarias Loa loa o Wuchereria bancroftii, respectivamente.

Biopsia de epidermis en la búsqueda de la filaria tisular Onchocerca volvulus

Búsqueda de cisticercosis y triquinosis por pruebas de imagen (Rx, ecografía, TAC) si todo el estudio anterior es negativo

37

El principal parásito que hay que descartar es Strongyloides stercolaris. Este helminto puede

persistir durante décadas en la submucosa del intestino y puede desarrollar un sd. de

hiperinfestación, muy grave, en condiciones de inmunosupresión (tratamiento con corticoides u

otros inmunosupresores, quimioterapia, infección VIH).A pesar de ello hay un tanto por ciento

importante de eosinofilias (aprox 40%) en las que no se llega a ningún diagnóstico etiológico.

En esta situación es razonable realizar un tratamiento empírico de amplio espectro, sobre todo

en casos de eosinofilias elevadas. Los fármacos más usados, son el albendazol (sospecha de

nematodos) 400mh/12 h x 3 días, el praziquantel (sospecha de platelmintos) 40mg/Kg en dosis

única y la ivermectina (sospecha de Strongyloides) 200 mcrg/Kg en dosis única. En eosinofilias

moderadas nos podemos decantar por una conducta expectante con nuevo control de

hemograma a los 6-12 meses (la mayoría de helmintos intestinales completan un número

limitado de ciclos vitales y raramente la parasitación se prolonga más allá de 2 años).

Algoritmo diagnóstico de la eosinofília

Fuente: Pardo-lledias J, Galindo I, Perez-Arellano J.L, Muro A. Protocolo de actuación clínica

en la alteraciones hematológicas importadas. Medicine.2010;10: 390-5

38

Bibliografía

Perez Arellano JL, Pardo J, Hernandez Cabrera M, Carranza C, Angel-Moreno

A, Muro A. Manejo práctico de la eosinofilia. An Med Intern 2004; 21: 244-52

Estudio de la diarrea Clara Massagué

En los países en vías de desarrollo y /o con deficiencias higiénico-sanitaria la etiología del

síndrome diarreico suele ser de causa infecciosa.

MECANISMOS PATOGÉNICOS CLÍNICA

ENTEROTÓXICA E.Coli enterotóxica Vibrio cólera Diarrea acuosa Virus Staphylococcus ENTEROINVASIVA: Entamoeba hystolytica E. Coli enteroinvasiva Shigella,Salmonella Diarrea disentérica Campylobacter (niños y viajeros) MALABSORTIVA: Protozoos: Giardia lamblia Helmintos intestinales (Strongyloides stercolaris) Daño del epitelio intestinal post infección (sprue) Diarrea crónica . Otros: enfermedad de Whippel, enfermedad Malabsorción inflamatoria intestinal, etc…

Según el tiempo de evolución de la diarrea podemos distinguir entre:

Diarrea aguda: Hasta 15 días de duración (suelen presentarla los viajeros; no los inmigrantes)

Diarrea crónica: A partir de 3-4 semanas (más frecuentemente debida a parásitos)

El cuadro diarreico se tiene que descartar y distinguir del síndrome disentérico; es decir: diarrea

con múltiples deposiciones y productos patológicos (sangre, moco o pus), dolor abdominal y

tenesmo rectal. Si la etiología de la disentería es bacteriana suele presentarse con fiebre alta.

39

Diarrea del Viajero:

Es muy frecuente en personas procedentes de países desarrollados y que han realizado pocos

viajes a ecosistemas trópico-subtropicales, especialmente los niños y adultos jóvenes.

La etiología es mayoritariamente bacteriana (70%), con E.Coli enterotóxica como el

microorganismo más prevalente. Clínicamente se trata de una diarrea acuosa aunque algunas

veces puede identificarse moco o sangre (E. coli enteroinvasiva). El tratamiento es sintomático

con anticolinérgicos y rehidratación oral. El autotratamiento con azitromicina o rifaximina es

aceptable en persones de riesgo o niños

En los pacientes con fiebre alta y diarrea procedente de una zona endémica de paludismo se

tiene que descartar la enfermedad antes de cualquier tratamiento. El cólera es una

enfermedad infrecuente pero se tiene que pensar – por motivos de salud pública – en caso de

diarreas con grave depleción hidro-electrolítica.

Pruebas complementarias en el estudio de diarrea aguda

Analítica básica con ionograma

Coproparasitólogico (X3) a días alternos (no guardar las muestras en la nevera )

Coprocultivo con tipado de E.Coli si es posible (guardar en la nevera)

Detección de Ags en heces de rotavirus y adenovirus en niños menores de 5 años.

Gota gruesa y extensión en pacientes febriles procedentes de zona endémica de

paludismo

Campo oscuro para detectar vibrios si se sospecha cólera (zona de epidemia)

Detección de Ag de Entamoeba histolytica

Pruebas complementarias en el estudio de diarrea crónica

Analítica básica VSG, TSH, proteinograma, ionograma, amilasuria, calcemia, ferritina

determinación de vitamina B12 y folato.

Coproparasitólogico (X3) a días alternos (no guardar las muestras en la nevera)

Coprocultivo si fiebre (guardar en la nevera)

Serologías VIH, Entamoeba histolytica, Ac antigliadina

Prueba de Mantoux y BK en heces

Fibrocolonoscopia para descartar otras patologías (Enfermedad inflamatoria intestinal,

sprue, tumoraciones)

40

Principales protozoos implicados en la producción de diarrea

AMEBA: Entamoeba histolytica: Distribución mundial (z. templadas, trópicos y subtrópicos) Puede ser asintomática o presentar sd. disentérico. Puede presentar manifestaciones extraintestinales: absceso hepático(solicitar ECO) y derrames pleural o pericárdico Tratamiento en dos fases: amebicida sistémico (Metronidazol

750 mg/8h x 5 días + quisticida luminal (Paramomicina 750 mg/8h x 8 días)

FLAGELADO: Giardia Lamblia: Distribución mundial. Contagio fecal-oral sobretodo en guarderías. Se localiza a nivel del intestino delgado y da lugar a

diarrea con flatulencia y distensión abdominal, malabsorción y pérdida de peso.

Tratamiento: metronidazol 750 mg/8h x 5 días, Paramomicina en embarazadas. Restricción de lácteos durante un mes si

hay intolerancia a la lactosa. COCCIDIO: Cryptosporidium spp: Diarrea crónica en inmunodeprimidos. Tratamiento: sintomático y de la inmunodepresión Cyclospora cayetanensis (Nepal- Centroamérica) Diarrea acuosa y crónica en VIH. Tratamiento: Cotrimoxazol (800/160) o Ciprofloxacino.

Principales helmintos implicados en la producción de diarrea

NEMATODO: Strongyloides stercolaris: Distribución mundial. Episodios diarreicos

intermitentes, da lugar a cuadros de malabsorción, puede persistir durante años por autoinfestación

Tto: Ivermectina 400mcgr/kg repartidos en 2 días Trichuris trichura: Distribución mundial (trópicos y subtrópicos) Diarrea con sangre, anemia, prolapso rectal, puede sobrevivir 5 años. Tratamiento:Mebendazol 100mg/12h durante 3 días TREMATODO: Schistosoma mansoni Endémico de África, Sudamérica, Caribe, Yemen Puede ocasionar un cuadro disentérico con

rectorragia. Tratamiento: Praziquantel 60mg/kg repartidos en 2 días

Bibliografía

1. Chiarpenello J. Actualización:Infecciones por helminto.La Biblioteca Cochrane Plus 2011.

Número 1. ISSN 1745-9990

2. Perez-Arellano J.L., Hernández-Cabrera M, Pisos-Álamo E, Carranza-Rodríguez C,

Castillo, De Vera M. Tratamiento de las enfermedades parasitarias (I): Protozoosis. Infor

Terapeutica del S.N. Salud Vol.31. Nº1/2007 (3-16)

41

3. Perez-Arellano J.L., Hernández-Cabrera M, Pisos-Álamo E.,Carranza-Rodríguez C,

Castillo, De Vera M. Tratamiento de las enfermedades parasitarias (II): Helmintosis y

ectoparasitosis Infor Terapeutica del S.N. Salud Vol.31. Nº2/2007 (55-64)

4. Geografía de las Infecciones Tropicales. Rogelio López Velez ed; Madrid 2007. ISBN-

13:978-84-690-5141-2

6. Castañeda-Pomeda M, Bragulat-Baur E. Revisión: la diarrea del viajero. Emergencias

2008; 20: 260-268.

Estudio de la tos crónica

Rou Sánchez

La patología infecciosa respiratoria aguda más frecuente en el paciente inmigrante son las

virasis, resfriados, bronquitis y neumonías. En definitiva, las causas y semiología de estas

enfermedades son las mismas que las de la población autóctona. Tenemos que prestar

especial atención a la tos crónica; es decir, aquella que persiste o es recurrente y dura más de

tres semanas.

La placa de tórax es la prueba complementaria inicial y principal en el proceso diagnóstico. Se

presenta a continuación una aproximación diagnóstica según los posibles hallazgos:

Estudio de la tos crónica según la presencia de lesiones radiológicas

Tipos de lesión Diagnóstico diferencial

Consideraciones

TBC pulmonar

Multiresistencias (M. Tuberculosis africanum, M. Tuberculosis (Beijing)

42

Cavitada Fungosis

Histoplasmosis (aguda). Otras más crónicas (coccidiodomicosis, etc)

Otras

Abscesos, neoplasias, TEP, Paragonimus westermanii

Redondeada

Parasitosis

Cisticercosis Equinococosis

Abscesos

Piógenos Amebianos

Otros

Tuberculomas Linfomas

Derrame Pleural

Tuberculosis pleural En general, el estudio es similar que en Europa Posibilidad de derrames eosinofílicos secundarios a parásitos

Abscesos subfrénicos (Amebianos)

Otros

Tuberculosis

Entre el colectivo de inmigrantes recientes, especialmente los provenientes de países de alta

endemia o con factores de riesgo personal, tenemos que descartar en primer lugar la

tuberculosis, no tanto por sus repercusiones clínicas particulares si no por su importancia a

efectos de Salud Pública. Los pacientes inmigrantes con tos crónica acostumbran a consultar

antes que los autóctonos y, curiosamente, la tuberculosis presenta menos retraso diagnóstico

medio (probablemente porque la tuberculosis se asocia mentalmente de manera más inmediata

con los inmigrantes). Según datos de 2001, en algunos lugares de Cataluña como Barcelona

ciudad, la mayoría de casos de tuberculosis ya se da entre inmigrantes. Además se identifican

en este colectivo un incumplimiento del tratamiento superior, mayor tasa de resistencias a

fármacos de primera línea de uso y una mayor incidencia de casos de enfermedad extra

pulmonar.

La primera prueba complementaria en el estudio de la tos crónica es la placa de tórax (frente y

perfil). Es preciso recordar la multiplicidad de imágenes que la tuberculosis es capaz de

mostrar (masas, cavitaciones, consolidaciones parenquimatosas, derrames). En general se

tiene que considerar sugerente de la enfermedad aquella imagen acompañada de adenopatías

hiliares y/o cavitación y/o derrame pleural. En niños son frecuentes las primoinfecciones en

forma de adenopatías sin componente tisular pulmonar o del complejo primario (chancro de

43

Gohn) adenopatía hiliar-granuloma el lóbulo basal. Cualquier imagen sugerente de tuberculosis

implica la obtención de 3 muestras de esputo (de días diferentes) y un cultivo en medio

específico con eventual antibiograma para la identificación de Mycobacteruim tuberculosis. Un

porcentaje apreciable de pacientes pueden ser tan paucibacilares que presenten muestras

negativas. A la espera del cultivo, muchas veces se deberá optar por el inicio empírico del

tratamiento o por la derivación a pruebas diagnósticas invasivas a nivel hospitalario.

El diagnóstico de un caso índice, especialmente si es bacilífero implica el estudio de los

contactos convivientes (> 6h de convivencia en el mismo espacio al día) a través de la prueba

de Mantoux. Los criterios de positividad son los mismos que entre la población autóctona

connivente. Entre los niños pueden ser de utilidad las pruebas basadas en la determinación de

la liberación de interferon-γ, disponibles de momento sólo a nivel hospitalario.

El tratamiento se indica de entrada siempre con 4 fármacos debido a la presencia de un 5% o

más de cepas del bacilo con resistencia a isoniazida o rifampicina, especialmente entre

pacientes que han recibido tratamientos inacabados e inmigrantes de Europa Oriental.

Otros agentes infecciosos menos frecuentes:

La coccidiomicosis o paracoccioidiosis es una enfermedad fúngica propia de personas

con la respuesta inmunitaria disminuida o el parénquima pulmonar dañado. En general

se inicia como una gripe. Si evoluciona hacia una neumonía, puede seguir un curso

crónico progresivo con cavitaciones y fibrosis o hasta una enfermedad diseminada. Lo

sospecharemos especialmente en inmigrantes procedentes de zona endémica (el

ecosistema centro y sud-americano).

La aspergillosis pulmonar o de senos paranasales se contrae por medio de la

inhalación de esporas del hongo desde un reservorio telúrico cosmopolita. A pesar de

ser más frecuente en pacientes inmunodeprimidos, se describen también casos en

personas inmunocompetentes.

La histoplasmosis también es mayoritariamente sud-americana. La primoinfección por

inhalación del hongo da lugar a una pneumonitis granulomatosa generalmente leve

que puede dejar imágenes residuales calcificadas. Puede ser muy agresiva

especialmente entre pacientes VIH positivos

La hidatidosis pulmonar suele ser un hallazgo casual en una placa de tórax o ser la

causa de un cuadro de tos crónica si se sitúa cerca de la pleura o de la carina

bronquial. En general, todos estos hongos se aíslan en cultivos específicos de

pacientes con tinción de Ziehl negativa. No obstante, crecen muy lentamente. Por

tanto, la sospecha clínica implica la realización de pruebas invasivas.

44

El síndrome de Löeffler:

Algunos helmintos presentan un ciclo interno con paso por el parénquima pulmonar

(especialmente Ascaris y Schistosoma). Cuando esto pasa, dan lugar a una reacción asmática

por hipersensibilidad con tos, eosinofilia e infiltrados pulmonares alvéolo-intersticial en la placa

de tórax. Es más intensa durante las primo infecciones y, por tanto, se reconoce con más

frecuencia entre niños y viajeros occidentales.

La difteria

Es debida a la colonización faringo-laríngea de Corynebacteryum diphteriae, que da lugar a

una enfermedad caracterizada por odinofagia con linfoadenopatías cervicales y la presencia de

exudados pseudomembranosos afectando también la úvula. Todo el cuadro cursa con disnea

intensa y tanto el paciente como el médico tienen una sensación de “gravedad”

Las enfermedades cardio-respiratorias

Las enfermedades que afectan al mio-pericardio pueden producir tos crónica. En general son

infrecuentes excepto por lo que respeta a la enfermedad de Chagas cardíaca:

6. Miocardiopatía dilatada: debida sobre todo a la tripanosomiasis americana o enfermedad

de Chagas. Muchos años antes de la dilatación cardíaca aparecen alteraciones en el ECG

(típicamente bloqueos de rama derecha) en pacientes que pueden quejarse de

palpitaciones o estar completamente asintomáticos. Cualquier alteración cardíaca en

pacientes procedentes de Sudamérica, especialmente de Bolivia, Paraguay y norte de

Argentina, debe incluir en el estudio una serología de Trypanosoma cruzi.

7. Pericarditis restrictiva: la principal causa es la tuberculosis. Algunas enfermedades

parasitarias crónicas que cursan con hipereosinofilia (filariasis, sobretodo), pueden dar

lugar a una fibrosis endomiocárdica con cardiopatía restrictiva severa o el llamado pulmón

eosinofílico tropical.

8. Fibrosis pulmonar con IC derecha secundaria a algunas parasitosis como las filarias y,

especialmente, a la parasitación crónica por Schistosoma. Está causada por embolias

retrógadas de huevos del parásito a la circulación pulmonar.

9. Muy probablemente la carditis reumática como la valvulopatía mitral que debuta durante un

embarazo es la entidad cardiovascular que más frecuentemente encontraremos en la AP

después de las complicaciones de la enfermedad de Chagas. Conviene tener bien presente

el diagnóstico de fiebre reumática en niños.

10. La HTA de difícil control con hipertrofia ventricular izquierda es frecuente en personas que

proceden de países con parasitosis abundantes (sobre todo de Schistosoma mansoni, de

45

Loa loa y de Plasmodium malariae). En general, es debido a la presencia de

glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos e IRC en mayor o menor grado.

Bibliografía

Anónimo. Plan Nacional de para la prevención y control de la tuberculosis en

España. Arch Broncopneumol 2009; 45: 139-44. Epub 2009 Feb 28. Disponible en:

http://www.archbronconeumol.org/bronco_eng/ctl_servlet?_f=60&ident=131

35440

Campos LE, Pereira LF. Pulmonary eosinophilia. J Bras Pneumol 2009 J; 35: 561-

73. Disponible en:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-

37132009000600010&lng=en&nrm=iso&tlng=en

Estudio de la anemia

Anna Aguilar

El origen multifactorial de las anemias en la población inmigrante suele ser muy frecuente

debido a la asociación de una elevada prevalencia de enfermedades infecciosas/parasitarias

con déficits nutricionales y con enfermedades hematológicas hereditarias. Suelen ser más

frecuentes en mujeres y en niños porque a los factores citados se añade un aumento de

consumo debido a los embarazos y al crecimiento.

El estudio diagnóstico de un paciente inmigrante con anemia se basa en la misma metodología

que en la población autóctona. Las anemias más frecuentes son las microcíticas,

principalmente las ferropénicas. Las causas pueden ser diversas y entre las más frecuentes se

cuentan las parasitosis digestivas crónicas, los déficits nutricionales, la malabsorción, los

46

embarazos y lactancias continuas y las pérdidas ginecológicas o digestivas. En general, antes

de indicar exploraciones invasivas, es conveniente descartar la presencia de parásitos

intestinales hematófagos (Ancylostoma duodenale o Necator americanus) mediante el estudio

de parásitos en heces o cultivo larvario en caso de negatividad pero sospecha fundada.

En el caso de detectar una anemia microcítica no ferropénica, el diagnóstico diferencial tendría

que incluir las siguientes enfermedades:

Alteraciones cualitativas de la síntesis de hemoglobina: talasemias, que cursan

generalmente con un número de eritrocitos elevado. El diagnóstico se realizará

mediante la determinación de los subtipos de hemoglobina. Son especialmente

frecuentes en pacientes procedentes de África subsahariana y del Sudeste Asiático.

Alteraciones cuantitativas de la síntesis de hemoglobina: hemoglobinopatías. La más

prevalente es la hemoglobinopatía S, la forma heterozigota de la cual es muy frecuente

en algunas regiones endémicas de paludismo dado que podría conferir protección

frente a esta enfermedad (África subtropical y tropical, Oriente Medio y algunas

regiones de la India). Las otras dos hemoglobinopatías que podemos detectar con más

frecuencia son la HbC, frecuente en algunas regiones de África Occidental, y la HbE,

propia de algunas zonas del Sudeste Asiático; generalmente son asintomáticas.

- Alteraciones enzimáticas, principalmente el déficit de glucosa- 6 -fosfato

deshidrogenasa (G6PD), más frecuente en personas procedentes del África

subsahariana. Este déficit también protege del paludismo, ya que limita la reproducción

intaeritrocitaria del parásito.

Alteraciones de la membana eritrocitaria: A considerar, pero son mucho menos

frecuentes.

Delante de una anemia normo o macrocítica, el diagnóstico diferencial ha de ser el mismo que

en la población autóctona. Los casos de avitaminosis son excepcionales, excepto el déficit de

folatos en las mujeres con múltiples embarazos o los pacientes afectos de malabsorción

intestinal (especialmente en el contexto de esprúe tropical). Cabe recordar la existencia de una

parasitosis poco frecuente y específica de inmigrantes norte-europeos o japoneses: la

infección por Diphylobothrium latum, (botricefalosis) que se caracteriza por la megaloblastosis

secundaria al consumo directo de VitB12 del helminto.

En el caso de los viajeros, la principal causa de anemia crónica adquirida es el paludismo y,

muy excepcionalmente, la infección por hemoparásitos del género Babesia, relacionados con

picaduras de garrapatas-vector norte-americano.

47

Por último, si la anemia se asocia a déficits de otras series hemáticas (pancitopenia), se deberá

descartar en primer lugar la infección por VIH, la leishmaniasis visceral y, de nuevo, el

paludismo.

Bibliografía

1- Pardo-Lledias J, Galindo I, Pérez-Arellano J.L, Muro A. Protocolo de actuación clínica

en las alteraciones hematológicas importadas. Medicine 2010; 10: 3690-5.

2- López-Vélez R, Sánchez- Calero J et al. La salud del inmigrante con especial

referencia a la población pediàtrica. Rogelip López-Vélex ed, Madrid 2006. ISBN: 84-

689-9209-2006

3- Roca Saumell C, Aguilar Margalejo A, Carrasco Rauret C. Examen de salud inicial al

inmigrante adulto. AMF 2008; 4: 360-369

Estudio de la fiebre Sílvia Roure La presencia de fiebre puede traducir la existencia y siempre acompaña la presencia de

enfermedades potencialmente letales como el paludismo, el dengue, las fiebres hemorrágicas

(arenavirus, flavivirus, bunyavirus, etc), la fiebre tifoidea complicada y las parasitosis invasivas

(sobre todo la amebiasis visceral).

Se deberá hacer una valoración inicial teniendo en cuenta el destino de procedencia del viaje.

Las etiologías más frecuentes según Wilson et al. 2007 son:

Malaria 21%

Diarrea aguda 15%

Infecciones respiratorias 14%

Dengue 6%

Fiebre tifoidea o paratifoidea 2%

Hepatitis 1%

48

Si el paciente proviene de zona endémica de paludismo, especialmente de lugares con alta

transmisión de la enfermedad (como África subsahariana), se cumple el aforismo más

irrebatible de la medicina tropical:

Toda fiebre procedente de zona endémica palúdica es un paludismo hasta poder

demostrar lo contrario

Muchos de los pacientes con un síndrome febril importado deberán ser derivados a centros

hospitalarios o especializados en medicina tropical. Es desaconsejable contemporizar a la

espera de la evolución clínica del cuadro febril. Si disponemos en AP o en urgencias del

hospital, la primera prueba a realizar es una gota gruesa o una prueba rápida

immunocromatográfica (ICT-Now test©, optiMAL©) para confirmar el diagnóstico de paludismo.

Cabe recordar que: a) los inmigrantes que conservan una cierta semiimmunidad al parásito

(inmigrantes recientes con 2-3 años de estancia en Europa) pueden presentar cuadros

clínicamente poco manifiestos, b) les pruebas rápidas tienen poca sensibilidad frente a la

presencia de plasmodios no-falciparum y, c) el estudio tiene que incluir gotas gruesas seriadas

y con el paciente febril si la primera es negativa.

Uno de los pilares en que se basa la orientación diagnóstica del síndrome febril es la

estimación del periodo de incubación de la enfermedad:

Enfermedad Periodo de incubación

Dengue, fiebre Chikungunya 7-12 días

Diarrea del viajero horas o pocos días

Disentería por Entamoeba 2-4 semanas

Disentería por Shigella 1-7 días

Rickettsiosis-Borreliosis 4-20 días

Hepatitis vírica HA 2-4 semanas / HB 3-6 meses

Leptospirosis 7-15 días

Fiebres hemorrágicas (fiebre amarilla y otras) 2-15 días

Esquistosomiasis aguda 1-2 meses

Sífilis 9-90 días

Fiebre tifoidea 2-3 semanas

Bibliografía

1. Jong E, Sanford C. The Travel and Tropical Medicine Manual. Fourth Edition 2008

Saunders Elsevier. ISBN: 978-1-4160-2613-6.

2. Guerrant RL, Walker DH, Weller P. Enfermedades infecciosas tropicales. Elsevier

Science. ISBN 84-8174-618-5.

49

3. Eddleston M, Davidson R, Brent A, Wilkinson R. Oxford Handbook of Tropical Medicine.

Oxford. ISBN 978-0-19-920409-0

4. Wilson M, Weld L, Boggild A, Keystone J, Kain K, von Sonnenburg F, Schwartz E.

Fever in Returned Travelers: Results from the GeoSentinel Surveillance Network.

Clinical Infectious Disease 2007: 44 (15 June).

Estudio de las alteraciones neurológicas

Alexis Tena

Las causas principales de enfermedad neurológica entre la población inmigrante no difieren

sustancialmente de las de la población autóctona. No obstante, en un inmigrante siempre se

debe descartar la presencia de determinadas enfermedades frecuentes en los países pobres.

Para hacer una aproximación diagnóstica es importante tener presente la zona de procedencia

del paciente, la ruta migratoria, el tiempo que lleva en el país de acogida y la realización de

viajes recientes. Algunas de estas enfermedades se presentan a continuación por orden de

incidencia:

1. Neurocisticercosis (NCC)

Se trata de una infección a nivel del sistema nervioso central resultante de la infestación de la

forma larvaria de la Taenia solium (tenia del cerdo).

Epidemiología: La NCC es una enfermedad de distribución mundial, pero es particularmente

frecuente en inmigrantes procedentes de la India, África Subsahariana y América central y del

sur.

Manifestaciones clínicas: los síntomas pueden manifestarse después de un período de

incubación que puede variar desde semanas hasta 10 años o más. La clínica vendrá dada por

la localización, número de parásitos y respuesta inmune del huésped. Podemos distinguir:

NCC inactiva: no hay evidencia del parásito pero si secuelas de una infección

frecuentemente traducida con la presencia de calificaciones parenquimatosas en el TAC.

NCC activa:

Forma parenquimatosa: es la más frecuente. Los quistes larvarios se sitúan en zonas

corticales y ganglios de la base. La manifestación más frecuente es la crisis comicial

(50-80%) parcial o generalizada según la localización de los quistes. Con frecuencia se

acompaña de cefalea hemicraneal pseudomigrañosa.

Forma subaracnoidea: los quistes se localizan en la cisterna supraselar y cuadrigémina

50

o en la cisura de Silvio. Se puede manifestar en forma de neuropatías por atrapamiento

o hidrocefalia. Otras formas menos habituales de presentación son la intraventricular

(causa de hidrocefalia) y la espinal (causa de mielitis o radiculopatías)

Diagnóstico: la eosinofilia es inconstante y la serología poco determinante. Las pruebas de

neuroimagen son fundamentales, con el TAC como técnica de primera elección (la RMN es

inferior para la detección de calcificaciones).

Tratamiento: el tratamiento médico se considera de elección: albendazol 15mg/Kg/día (tres

dosis durante un mínimo de 3 semanas)

2. Lepra

Enfermedad causada por Mycobacterium leprae que afecta a piel y nervios periféricos.

Epidemiología: la incidencia de la enfermedad se mantiene estable aunque existe un

tratamiento eficaz. Las zonas más prevalentes se sitúan en África, Asia sud-oriental y Brasil.

No supone un riesgo importante para la población autóctona pero se deben valorar

cuidadosamente las personas que conviven con los enfermos.

Manifestaciones neurológicas: las consecuencias de la afectación neurológica marcarán el

pronóstico fundamental del enfermo. La presencia de la combinación de troncos nerviosos

periféricos engrosados y palpables con máculas hipoestésicas discrómicas en la piel es muy

sugerente de lepra. La neuropatía hanseniana suele ser lenta, insidiosa y de larga evolución.

Funcionalmente se describen trastornos sensitivos (hipoestesias y parestesias) y trastornos

motores (grosería de movimientos seguida de debilidad muscular y parálisis). Los troncos

nerviosos que se afectan más a menudo en las extremidades superiores son el cubital y el

mediano. En las extremidades inferiores lo son el ciático poplíteo externo y el tibial posterior

Diagnóstico: se basa en tres puntos: las lesiones de la piel (ver epígrafe de dermatología),

demostrar la neuropatía y demostrar la presencia del bacilo.

3. HTLV-I ( paraparesia espástica tropical)

El retrovirus HTLV 1 -2 es responsable de una mielopatía crónica prevalente en regiones

tropicales endémicas (Japón, Caribe y África Subsahariana). Las principales vías de

transmisión del HTLV-I son la vertical (mediante células T infectadas en la leche materna), la

sexual y la endovenosa.

Manifestaciones clínicas: Sólo un 5% de los infectados desarrollarán alguna enfermedad. Si así

es, los síntomas se manifiestan entre la tercera y sexta década de vida, sobretodo en mujeres.

Típicamente se inicia con una paraparesia espástica, frecuentemente asociada a

51

parestesias, lumbalgia con o sin irradiación a EEII y disfunción del esfínter urinario.

Diagnóstico: el diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos contra el HTLV con un

contexto clínico y epidemiológico compatible. No existe ningún tratamiento eficaz.

4. Paludismo

Las complicaciones neurológicas del paludismo son debidas a Plasmodium falciparum. El

paludismo cerebral tiene una mortalidad superior al 50%. Puede manifestarse como

alteraciones del nivel de consciencia, agitación, confusión, estupor, delirio, convulsiones o

coma. La presencia de clínica neurológica en un paciente febril procedente de zona endémica

de paludismo es un signo de alarma de primer orden: el paciente requerirá traslado y

tratamiento inmediatos en cuidados intensivos.

5. Encefalitis virales

Representan un amplio grupo de enfermedades virales (en nuestro entorno lo más frecuente

es el virus de la Fiebre del Nilo Occidental o West Nile Virus) generalmente transmitidos por

picaduras de mosquito (arbovirus) y con reservorio aviar. Producen un cuadro de meningitis o

meningoencefalitis a menudo en personas mayores

6. Tripanosomiasis africana

La tripanosomiasis humana africana o enfermedad del sueño es está causada por el protozoo

Trypanosoma brucei gambiense (África occidental y central, de curso más crónico) o

Trypanosoma brucei rhodesiense (África oriental, enfermedad más virulenta). Se transmite por

la picadura de una mosca del género Glossina (tsé tsé).

En la infección per T.b. Gambiense el periodo de incubación es variable y puede durar meses

o años. Se desarrolla en tres fases: chancro de inoculación, enfermedad aguda (fiebre y

linfadenopatía) y fase meningoencefálica crónica con progresiva disminución de los periodos

de vigilia. En esta fase, el diagnóstico se basa en la serología, solo disponible en centros muy

especializados. La tasa de letalidad en pacientes no tratados es del 100%.

7. Oncocercosis

Es una parasitosis causada por el nematohelminto Onchocerca volvulus, transmitido por

artrópodos hematófagos (moscas simúlidas)

52

Epidemiología: en África tropical se describe la mayoría de la carga de la enfermedad a nivel

mundial (96%). Se considera la segunda causa de ceguera prevenible en África.

Manifestaciones clínicas: provocan un conjunto de síntomas cutáneos (dermatitis pruriginosa

crónica), oculares (queratitis, uveitis y neuritis óptica) y neurológicas (epilepsia)

Diagnóstico: se efectúa por la identificación de les microfilarias oculares y cutáneas.

Tratamiento: se combina la eliminación quirúrgica de los nódulos accesibles con las tandas

combinadas de doxiciclina-ivermectina

Bibliografía

Roche J Situación actual de la tripanosomiasis humana africana. Enf Emerg 2004; 6: 91-7

Quintas S, Moreno T. Paraparesia espástica tropical/mielopatía asociada a HTLV-I. Revisión bibliográfica. Rev Neurol 2004; 39: 1133-36

Gómez JR, Moll F. Lepra:enfermedad olvidada. Situación actual y trabajo sobre el terreno. Enf Emerg 2005; 7: 110-19

Imirizaldu L, Miranda L. Neurocisticercosis. Una enfermedad emergente. An Sist Sanit Navarr 2004; 27: 201-9

53

Patología psiquiátrica en la población inmigrante Alexis Tena Introducción:

La psiquiatría transcultural intenta entender el impacto de las diferencias sociales y culturales

en la enfermedad mental. El proceso migratorio comporta una serie de cambios y dificultades

que significan un riesgo para el desarrollo de enfermedades mentales ya que suponen un

fenómeno generador de estrés psíquico. El efecto que tendrá este estrés en el individuo

dependerá de dos factores nucleares: a) posicionamiento del inmigrante frente a su grupo

cultural de origen y frente al grupo cultural de acogida y, b) actitud del grupo de acogida.

Se estima que la tasa de hospitalización por causa psiquiátrica entre inmigrantes se sitúa entre

3'5-16'5% (27% trastornos psicóticos; 14% trastornos afectivos; 5% abuso de sustancias).

Diagnóstico de la enfermedad mental:

Los síndromes psiquiátricos son universales, pero su expresión clínica está determinada

fundamentalmente por factores culturales. No se tiene que olvidar que las similitudes en la

expresión del malestar son más frecuentes y evidentes que les diferencias.

En el abordaje diagnóstico de la patología mental existen dificultades en la comunicación verbal

y no verbal. Diversas fuentes especializadas recomiendan la utilización de intérpretes ajenos a

la familia garantizando al paciente la confidencialidad de todo el proceso médico.

Además del idioma, cabe tener en cuenta la percepción cultural de la enfermedad. La cultura

puede determinar cómo se definen los síntomas, pero también puede determinar si un síntoma

se considera o no una entidad patológica. Esto puede explicar el porqué una conducta

determinada puede ser aceptable para una sociedad y en cambio otra la puede catalogar de

conducta anómala o enfermiza.

Depresión y ansiedad en el inmigrante: "Duelo migratorio" y "Síndrome de Ulises".

Duelo migratorio:

La migración es un cambio en el estado del individuo que comporta ganancias y pérdidas.

Presenta una serie de dificultades adaptativas y tensiones psíquicas que se han definido como

duelo migratorio.

El duelo migratorio es un problema de salud mental más que una patología mental, pero puede

54

convertirse en la base para desarrollar patologías más graves. Este duelo tiene características

específicas que lo hacen diferente de otros duelos: parcialidad, recurrencia y multiplicidad.

La parcialidad: en la migración, el objeto del duelo es el país de

origen, el cual no desaparece ya que es posible contactar o volver en un sentido real o

simbólico.

La recurrencia: se ve facilitada porque los vínculos con el país de

origen siguen activos durante toda la vida y se expresan mediante las "fantasías de retorno". La

cronificación y recurrencia del duelo favorece la aparición de trastornos depresivos.

La multiplicidad: hace referencia a que pocas situaciones de la vida

comportan tantos cambios como la migración. Hay autores que definen por lo menos siete

duelos en la migración: familia y amigos, lengua, cultura, tierra, nivel social, contacto con el

grupo étnico y riesgos físicos relacionados de la migración.

El duelo migratorio puede comportar una regresión psicológica como mecanismo de defensa, es decir, una regresión hacia una conducta infantil, la cual evita contactar con la realidad de una forma realista y madura. Las dos expresiones más básicas de esta conducta es la dependencia y la queja. Este tipo de manifestaciones van dirigidas frecuentemente hacia los servicios sanitarios y sociales y pueden comportar el sobrediagnóstico de patología ansioso-depresiva cuando en realidad puede tratarse de cuadros de tipo reactivo regresivo frente situaciones estresantes agudas.

Manifestaciones clínicas: suelen ser múltiples, entre ellas la negación o marcada dificultad

para aceptar la pérdida, los fuertes sentimientos de culpa, de rabia, de abandono; los cambios

emocionales súbitos y la aparición de cuadros psicopatológicos con sintomatología de tipo

depresivo, ansioso, somático.

- La negación: es un de los mecanismos más utilizados en la migración, el "todo es igual que

en mi país" o "todo es diferente pero no me afecta". Cuando la negación es muy intensa puede

distorsionar la percepción de la realidad y comportar confusión. Como alternativa se puede

recurrir a la proyección: todo aquello malo está en el lado culturalmente diferente.

- El sentimiento de culpa: este sentimiento depresivo, puede aparecer como mecanismo de

defensa frente al abandono, la adaptación, de los patrones culturales originales.

-La somatización: la cultura occidental considera que la expresión de las emociones a través

del cuerpo es un trastorno. En cambio, en las culturas de muchos inmigrantes se expresan las

emociones a través del cuerpo sin hacerlo de forma consciente, ya que la expresión corporal

de los sentimientos se asocia a la expresión mental o emocional. Por este motivo, en la

mayoría de las culturas, la sintomatología de tipo depresivo se acompaña de sintomatología

somática, siendo la más prevalente la triada insomnio-cefalea-fatiga o la astenia.

- La depresión el término depresión no existe en el vocabulario de muchas culturas o se

expresa de manera diferente. Cada cultura tiene su léxico emocional así como su propia

55

definición de malestar. En el 75% de los casos la sintomatología de la depresión consiste en

tristeza, anhedonia, ansiedad, tensión física, apatía, pérdida de interés y de capacidad de

atención y concentración. Son menos frecuentes las ideas de culpa y la ideación suicida así

como el llanto.

- Las alteraciones del sueño: representan una de las quejas más persistentes de los

inmigrantes, sobretodo el insomnio de conciliación asociado a preocupaciones recurrentes en

el contexto del duelo migratorio. El insomnio presenta pocas diferencias culturales en su

distribución.

- La cefalea: afecta frecuentemente a inmigrantes jóvenes, fundamentalmente

latinoamericanos. Se trata de una cefalea primaria, tensional, opresiva, no pulsátil, bilateral,

que no empeora con la actividad física y suele estar asociada a síntomas depresivos. Puede

estar relacionada con el consumo de alcohol.

Síndrome de Ulises o estrés crónico múltiple

La migración puede suponer un nivel de estrés tan intenso que llegue a superar la capacidad

de adaptación del inmigrante. Estas personas pueden sufrir el Síndrome de Ulises (el héroe

griego que sufrió innumerables adversidades lejos de sus seres queridos). Este síndrome se

caracteriza porque la persona sufre unos determinados duelos y la aparición de un conjunto de

síntomas psíquicos y somáticos. Cabe remarcar que el duelo es un estrés prolongado e

intenso.

Se tienen que diferenciar tres tipos de duelos desde la perspectiva de la dificultad en la

elaboración del duelo y por tanto en su potencialidad psicopatógena:

Duelo simple: se da en buenas condiciones y puede ser elaborado.

Duelo complicado: existen serias dificultades para la elaboración del duelo.

Duelo extremo: es tan problemático que no es elaborable ya que supera las capacidades

adaptativas del individuo (o síndrome de Ulises)

Los síntomas que se manifiestan con más frecuencia en el área depresiva son:

- Tristeza: expresa el sentimiento de fracaso, de indefensión los duelos extremos. Es

fácilmente perceptible en la anamnesis en personas de cualquier cultura excepto las orientales

en que se considera una descortesía no sonreír.

- Llanto: muchos hombres han sido educados para controlar el llanto. A menudo lo expresan

diciendo que les sale agua de los ojos o que lloran por dentro. En la tradición islámica el llanto

no está bien visto y el dolor se expresa en forma de gemidos.

- Culpa

De entre la sintomatología del área de la ansiedad, destacaría:

- Tensión, nerviosismo: es un síntoma muy frecuente que expresaría el enorme esfuerzo

cognitivo, la lucha adaptativa constante que comporta la migración.

- Preocupaciones excesivas y recurrentes: están relacionadas con la complejidad y

56

dificultad de la situación en que se encuentran los inmigrantes. Estas preocupaciones

recurrentes favorecen la aparición de insomnio.

- Irritabilidad: es menos frecuente que las anteriores. Es más frecuente en niños.

- Insomnio: la noche es el momento más duro: aparecen recuerdos, se percibe la soledad más

intensamente, la lejanía de la familia... Se pone en marcha la ansiedad de anticipación que

favorece que el inmigrante que empieza a tener problemas para dormir asocie el hecho de irse

a dormir con una situación de tensión y no se relaje suficientemente como para poder conciliar

el sueño. Se puede ver empeorado por las condiciones de la vivienda y el hacinamiento.

En lo que se refiere a la sintomatología del área de la somatización:

- Cefalea: es uno de los síntomas más característicos del síndrome de Ulises. Hay estudios

que muestran prevalencias de cefalea del 76% en pacientes con el síndrome. Acostumbran a

ser tensionales y van asociadas a las preocupaciones recurrentes.

- Fatiga: la energía va ligada a la motivación y cuando la persona no ve salida a su situación

durante un largo período de tiempo, hay tendencia a que mengüen las fuerzas. Este síntoma

aparece en todos los casos de síndrome de Ulises pero en menor grado en aquellos que llevan

poco tiempo en el país de acogida.

En el abordaje terapéutico es fundamental destacar la importancia de la relación médico-

paciente, tener en cuenta las diferencias culturales e idiomáticas, explicar y comprender sus

prácticas terapéuticas tradicionales de tipo mágico y abordar las dificultades asistenciales.

Los pacientes inmigrantes, en general, aceptan tomar fármacos cuando se les explica

correctamente su indicación y efectos secundarios.

Las recomendaciones en el abordaje psicofarmacológico a nivel de atención primaria serían:

Duelo migratorio simple y estrés: casos con síntomas de elaboración natural del duelo

sin que se cumplan criterios de trastorno depresivo, lo más útil sería el uso de ansiolíticos.

Duelo complicado, crónico, Síndrome de Ulises: antidepresivos.

Bibliografía

1. Moneo M, Larrea M. Patología psiquiátrica en el inmigrante: Migration and

psychiatric diseases. An Sist Sanit Navar 2006; 29: 63-75

2. Achotegui J. Migración y crisis: el síndrome del inmigrante con estrés crónico y

múltiple (Síndrome de Ulises). Avances en Salud Mental Relacional/Advances in

relational mental health 2008; 7: 39-53

57

3. Medina G, Jimenez C. Problemática clínica del duelo en la asistencia en salud

mental. Psiquiatría Pública 2000; 12: 3