Guatemala
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LA MENOPAUSIA FUE ATACADA POR EL TERRORISMO HORMONAL ! ESTRATEGIAS PARA SU DEFENSA POR Manuel Neves-e-Castro Lisboa-Portugal
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LA MENOPAUSIA FUE ATACADA POR EL TERRORISMO HORMONAL !
ESTRATEGIAS PARA SU DEFENSA
POR
Manuel Neves-e-Castro
Lisboa-Portugal
1ª. Parte
El “A..B..C..”
El Terrorista Hormonal
El Terrorista Hormonal
Quiero tomarTRH !
El Terrorista Hormonal
Quiero tomarTRH !
Pero algunos médicos dicen que
NO !...
Que es el Terrorismo?
Es una acción, imprevisible y violenta, que causa daños graves tanto en las poblaciones como en los que tienen la responsabilidad de asegurar su bienestar
Los instrumentos del Terrorismo
son algunos agentes que se intitulan detentores de la única verdad y que, por la fuerza de sus convicciones y armas, quieren violentamente imponerlas a las comunidades
Alguna vez ellos han tratado a una mujer ??
Es doloroso que algunos epidemiólogos y fans de MBE, sin experiencia clínica alguna, se sientan con derecho a imponer reglas respecto a la práctica clínica, como si fueran expertos en hormonas, o peor aún Legisladores hormonales.
Terroristas hormonales, eso es lo que son !!!
MNC/02
El ataque!
La comunidad médica, responsable por la salud de las mujeres, fué atacada por unos tantos terroristas-epidemiólogos que, sin experiencia clínica, han querido imponer su nueva verdad sobre el uso de las hormonas en la menopausia
Las encíclicas…
“Lo que es especialmente preocupante acerca de las declaraciones y encíclicas de las prescripciones es la creencia ciega en la infalibilidad del WHI y del MWS”
Sturdee D and MacLennan A –(Editorial) Should epidemiology,the media and quangos determine clinical practice? Climacteric 2004;7:1-2
Sin reglas del juego…
Los observadores de muchos paises desde luego se han dado cuenta que estos terroristas no sabían cumplir las reglas del juego que son adoptadas por los que honestamente quieren transmitir las auténticas verdades…
Los manifestos panfletarios…Sus manifestos panfletarios no fueron transmitidos en primera mano a los responsables por la salud de las mujeres. Por el contrario, los comunicaron a la prensa que los aceptó erróneamente como verdaderos y los publicó en titulares de primera plana!Así lograron crear el pánico en las poblaciones, y la confusión de riesgos relativos con riesgos absolutos!
Títulos errados…
Los terroristas, en su manifesto escriben “estrogen” cuando se refieren a estrógenos equinos conjugados y “progestin” en lugar de MPA, un grave error permitido por los “referees” de JAMA!
Graves contradicciones…
En el texto de su manifesto, en “RESULTADOS” dicen que sus datos no son estadísticamente significativos (!...) pero en “DISCUSIÓN” afirman que son clínicamente relevantes … (?!)
Exprimen sus resultados en “mujeres-año” que es un ser que jamás se há visto en una consulta…
Que significa realmente
una mujer / año ?!
100 mujeres/año = 100 mujeres tratadas durante 12 meses
Será esto lo mismo que
100 mujeres/año = 400 mujeres tratadas durante 3 meses
?
El Indice-Global…
Traducen sus resultados en términos de un “Indice-global” una vez que tienen la noción de que su muestra no tiene el peso suficiente para que puedan hablar de cáncer de mama, enfermedades CV, etc.
Pero, hasta la fecha, no hay ningún tratado de Medicina Interna que se refiera o describa una enfermedad designada por “índice-global”…
Como combatir el terrorismo hormonal?
El terrorismo se combate:
- con el desarrollo,
- con la información y
- con la lucha contra la desinformación
La mejor estrategia…
La estrategia mas importante es la lucha contra el no saber leer !
Tenemos que enseñar a las gentes (mujeres y algunos médicos) como leer la epidemiología !
Sin saber leer no hay información fidedigna.
Enseñar a leer
la epidemiologia…
Como se hace la epidemiologia?
Que lenguaje utiliza para comunicarse?
Vivimos hoy en la moda de laMedicina Basada en la Evidencia.
Y vivimos también en la moda de lo que es nuevo…
“Cada vez que aprendemos algo nuevo, viene el asombro al darnos cuenta de que estabamos equivocados antes”En realidad, siempre que descubrimos algo nuevo, esto implica la eliminación de lo viejoSIEMPRE ESTAMOS, como se concluye, FUNDAMENTALMENTE EN UN ERROR
LewisThomas (English Biologist)
Como contrapunto de la Medicina Basada en la Evidencia…
propongo la
Evidencia Basada en la Medicina !MNC
O aún mejor…
La Medicina Basada en la
InteligenciaInteligencia ! !(Lucas Viana Machado)
La Validez…Los múltiples consensos publicados por Sociedades de Menopausia nacionales, regionales (EMAS, NAMS, FLASCYM, etc) y Mundiales (IMS) tienen en común no aceptar como norma de buena práctica clínica las conclusiones del HERS, WHI y MWS porque, a pesar de su validez interna,
no tienen validez externa!
Entonces…
Estamos siendo bien informados?
ò
“BIEN” DESINFORMADOS?
La información está basada en estudios
epidemiológicos- Como fueron ellos desarrollados?
- Que similitud tiene el diseño de los estudios con nuestra práctica clínica?
- Como interpretar estos estudios ?
MNC
Estudios epidemiológicos
1.Estudios Descriptivos
2.Estudios Analíticos
3.Estudios Experimentales
1. Estudios Descriptivos• Quien tiene la enfermedad?
• Cual es la enfermedad?
• Porqué surgió la condición?
• Cuando se produce la enfermedad?
• Donde se desarrollan las enfermedades?
• Cual es la importancia clínica del reporte?
2. Estudios Analíticos• Transversales• Observacionales :
Caso control (inician de la enfermedad y retroceden en tiempo hasta la exposición)
Estudios Cohorte ( van de la exposición hasta la manifestación: historia natural de la enfermedad) (NHS)
Y entonces ...
Como saber
Cual es la verdad
y
Cual no lo es ?
El “lenguaje” de los resultados
• Riesgo absoluto (AR)• Riesgo relativo (RR)• Número requerido para tratar (NNT)• Número requerido para dañar(NNH)• Número requerido para tamizaje (NNS)• Eventos por mujer / años (W/Y)• Eventos por el número total de
mujeres.
Ejemplo de Riesgo Absoluto vs Riesgo Relativo
• Si compras un número de lotería, tendrás una oportunidad en un millón de ganar. (riesgo absoluto).
• Si compras cinco números de lotería, tu oportunidad será cinco veces mayor, o simplemente 5 en un millón.
• Tus oportunidades de ganar se incrementan cinco veces, (riesgo relativo).
Riesgo Relativo
Es el riesgo de que se presente un evento bajo ciertas circunstancias, comparado con el riesgo bajo otras circunstancias.
Riesgo imputable, o de exceso
La diferencia entre el riesgo de base, subyacente, y el riesgo al recibir TRH es denominada
riesgo imputable, o de exceso.
No confunda…
Riesgo Relativo con
Riesgo Absoluto !
Conclusión
• El riesgo relativo es un término confuso, y sólo es importante si la probabilidad absoluta de un evento es alta.
• El riesgo imputable o de exceso es del que uno debería estar más preocupado.
TRH en la menopausia
Y Cancer de
mamaRRRRRHHHH
JJJJjjjjjjjjjjjjjjjjJJJJJJJ
Riesgo de una mujer no tratada!
Riesgo de una mujer TRATADA con TRH estrógeno/ progestágeno (5.2 años)!
BENEFICIOS DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
EN LA MENOPAUSIA
•En alivio de bochornos y sudores nocturnos•En insomnios, irritabilidad y alteraciones del humor•Tratamiento de alteraciones genitourinarias•Prevención de osteoporosis
3. Estudios Experimentales
Ensayos de control aleatorio (WHI)
Ensayos cruzados
Intervalo de Confianza (C.I.)
Un C.I. de 95% significa que hay un 95% de probabilidad de que los “valores verdaderos” de la población estén entre los dos límites.
Si el C.I. cruza la “línea de no diferencia” al punto que el beneficio se convierta en un riesgo (i.e.1), se puede concluir que los resultados no son estadísticamente significativos.
Es siempre el término
“Estadísticamente Significativo” equivalente a
“Clínicamente Relevante”?
Valor p
Es la probabilidad de obtener por azar el riesgo
relativo (p tiene que ser < 0.05)
Tipo de asociación- Espuria- Indirecta- Causal
Poder de asociaciónConsistenciaRelación dosis-respuestaEspecificidadPlausibilidad Biológica
ValidezINTERNA: Los estudios miden lo que deben de
medir.EXTERNA: Los resultados pueden ser
extrapolados a otras pacientes.
Los estudios observacionales ,como el de las enfermeras, pueden tener pobre validez interna ymejor validez externa
Los RCT (Randomizados, controlados)como el WHI ,pueden tener
mejor validez interna ypobrísima validez externa.
No confundir…
Morbilidadcon
Mortalidad
Al leer estudios Epidemiológicos
POR FAVOR !No lean solo los títulos…
No lean solo los resúmenes…
Hay que leer los artículos completos!!Debemos ser críticos!
Debemos construir nuestros propios conceptos!
MNC
Cancer de mama WHI
RR = 1.26 ARc = 0.30% / 10.000 / yr
C.I. (1.00 – 1.59) ARt = 0.38% / 10.000 / yr
Riesgo Imputable = 8 / 10.000 / yr
= 1 / 1.250 / yr
NNH = 1.250 / yr
Cancer de mamaHERS
RR = 1.27 ARc = 0, 47% / 10.000 / yr
C.I. (0,84-1.94) ARt = 0, 59% / 10.000 / yr
Riesgo Imputable = 12 / 10.000 / yr
= 1 / 833 / yr
NNH = 833 / yr
El Cáncer de Mama
El riesgo de cáncer de mama con los E+P combinados contínuos es mínimo.
Se necesita tratar 1250 mujeres (NNH) durante 1 año hasta que se diagnostique 1 cáncer de mama (lo que es equivalente al riesgo relativo de 23%!)
“El estudio de Salud de las Enfermeras y otros como él pueden estar en lo correcto, y el WHI estar equivocado, o viceversa”
Rossouw J, 2003
”Puede ser también, que cada uno de ellos esté equivocado.
Quizás el estrógeno en píldoras no sea el químico en el cual debemos enfocarnos”
Rossouw J, 2003
“Si los dos estudios están en lo correcto, podría ser porque las mujeres estudiadas en ambos son diferentes, en algún aspecto que los investigadores no han descifrado.”.
Rossouw J, 2003
“Cabe la posibilidad de que ambos esten en lo correcto. Los diferentes resultados pueden deberse a las diferencias entre las mujeres estudiadas”
Grodstein F, 2003
Todas las discusiones
sobre la Menopausia ( la Reina !)
parecen implicar que nada mas
hay sino la TRH …
La Reina esta desnuda !...
Neves-e-Castro M-The Queen is naked-Maturitas 2001;38:235-7
Es muy importante que las mujeres comprendan lo que se está haciendo, y como los objetivos están siendo alcanzados.
Esa es la mejor forma de asegurarse la continuidad.
Los médicos debemos dar información,
La mujer debe tomar su decisión.
Los médicos debemos dar información,
La mujer debe hacer lo que decidió.
En conclusión, a la luz de la presente evidencia,
doctores y mujeres deben estar seguros que indicar TRH para el alivio de los síntomas en la menopausia
es seguro y muy efectivo
2ª. Parte
Los problemas...
Que es lo que tenemos aprendido sobre la
Menopausia?
Julio 2005
Las discusiones sobre el climaterio son debidas a:
• Una falta de cultura que impide una crítica correcta de los resultados publicados
• Una mala práctica de Medicina que ignora a la mujer en su totalidad.
• “Lobbies” políticos de NIH …• Una falta de honestidad científica manifestada
por muchos de los relatores del WHI• “Lobbies” de varias industrias farmacéuticas a
través de actividades de muchos médicos bien conocidos que se ofrecen para transmitir como suyos los mensajes…
MNC
Los riesgo de muerte de las mujeres blancas entre los 50 y 94 años son:
31.0% enfermedades del corazón
2.8% cáncer de mama 2.8% fractura de cadera
Brinton LA, Schairer C. N Engl J Med.1997;336:1769-1775
3rd International Symposium of the
Portuguese Menopause Society In Celebration of the World Menopause Day
The Transatlantic Controversies - The State of the Art October 23, 2004 Fundação Engº António Almeida Oporto – Portugal
El equipoequipo U.S.A.
1 2 3 4
1. R. Chlebowski 2.J.Rossow 3. R. Lobo 4. Th.Clarkson
The USA Vision
Chair: M.Neves-e-Castro and Mario de Sousa
09.00-09.30 –Controversies about HRT – Lessons from Monkey Models Th.Clarkson, Wake Forest Univ.
09.30-10.00 – Appropriate Use of Hormones Should Alleviate Concerns Regarding CV and Breast Cancer Risks R.Lobo, Columbia Univ
10.00-10.30 –Implications of clinical trials for CVD in younger women Jacques Rossouw, NIH/NHLBI/WHI
10.30-11.00 Coffee Break 11.00-11.30 – Menopausal Therapy and Cancer Risk in the WHI R.Chlebowski, WHI
11.30-12.00 - The state of the Art in the USA L.Speroff,Portland.Or
12.00-13.00 - Debate and DiscussionChair: J.Stevenson (UK) and S. Palacios (Sp)
El equipoequipo Europeo
1. D.Barlow 2. H. Kuhl 4.P.Kenemans 4. A.Pines
1 2 3 4
The European Vision Chair: Mario de Sousa and M. Neves-e-Castro
14.30-15.00 – WHI and Cardioprotection: Looking Beyond the Figures A.Pines, Il
15.00-15.30 – Hormone Therapy and Breast Cancer: What is the Problem? P.Kenemans,Nl
15.30-16.00 – Do Estrogens Really Increase Breast Cancer Risk? H. Kuhl, D
16.00-16.30 –Coffee Break 16.30-17.00 Strategy in Osteoporosis Management Following WHI D.Barlow, UK
17.00-18.00 Debate and DiscussionChair:A. Genazzani (I) and J.Calaf (Sp)
18.00 - Conclusions M.Neves-e-Castro
Las estrellasestrellas de la Menopausia
1 23 4
5 6 7 8 9 10 11 12
13
14 15
1.D.Barlow, 2.H.Kuhl, 3.P.Kenemans, 4.A.Pines, 5 F.Al-Azzawi, 6.J.Rossouw, 7.J.Stevenson, 8.R.Chlebowski, 9.S.Palacios, 10.Th.Clarkson, 11.M.Sousa, 12.M.Neves-e-Castro, 13.A.Genazzani, 14.J.Calaf, 15.R.Lobo
“MATURITAS” Special IssueVOL. 51/1.(May 2005)
“Menopausal Health in 2005”
PART 1. Women’s health after WHI.
Reports from the Amsterdam Menopause Symposium, October 2-4, 2004.
PART 2. Transatlantic confrontation of options.Proceedings of the III International Symposium of the Portuguese Menopause SocietyOctober 23, 2004. Guest-editor: M. Neves-e-Castro.
En el website de la Sociedad Portuguesa de Menopausia
http://www.spmenopausa.pt
en el link “novedades” están también disponibles una serie de artículos míos sobre el WHI y otros.
3rd International Symposium of the
Portuguese Menopause Society In Celebration of the World Menopause Day
The Transatla Algumas das NCLUSÕES ntic Controversies - The
State of the Art October 23, 2004 Fundação Engº António Almeida Oporto – Portugal
Algunas de las CONCLUSIONES
No hay mejor tratamiento para los síntomas del climaterio que los tratamientos hormonales!
Las conclusiones del 3rd International Symposium of the Portuguese Menopause Society reflejan no solamente lo que los conferencistas han expresado, sino algo más importante,
como esto se aplica en nuestra práctica clínica !!
Muchas declaraciones han sido distribuidas por Sociedades Nacionales (SPM), Regionales (EMAS,NAMS), Continentales (FLASCYM) y Mundiales (IMS), todas con un factor común: una fuerte incredulidad en la validez externa de los estudios epidemiologicos como HERS, WHI, MWS.
SPM www.spmenopausa.ptEMAS www.emasonline.orgNAMS www.menopause.orgIMS www.imsociety.org
“Los clínicos están preocupados porque la imposición de condiciones muy rigurosas de los ensayos, en enfermos muy seleccionados, puede dar origen a resultados que no deben ser generalizados a la rutina de la práctica clínica”
Wei L et al. BMJ 2005;330:821
Cremos que para ECV, tanto los estudios en primates, así como la evidencia clínica sugiere fuertemente que la TRH puede ser preventiva si se inicia tempranamente luego de la menopausia, preferiblemente despues de un régimen de contraceptivos orales suministrados durante la premenopausia.
Clarkson TB. Fertil Steril 2004;81:1498-1501Grodstein F et al. N Engl J Med 2000;343:530-537Stampfer MJ. NAMS 2004;PS#2 Victory R et al. Fertil Steril 2004;82:O-130
Con respecto al Cáncer de Mama, podríamos aceptar que en el tratamiento combinado contínuo existe un muy leve aumento en el número de casos reportados los cuales son irrelevantes en la práctica clínica, en vista de como medicamos y supervisamos a nuestras pacientes.
Sin embargo, el brazo de estrógenos solos del WHI (E only arm) sugiere fuértemente que una terapia solo con Estrógenos, no solo está libre de riesgo, sino puede incluso ser protectora.
Esto está apoyado por investigaciones previas de embarazo seguido de cáncer de mama, o en TH en sobrevivientes al cáncer de mama.
.
Gelber s et al. J Clin Oncol 2001;19:1671-1675WHI Group J Am Med Assoc 2004;291:1701-1712O’Meara et al. J N C I 2001 DiSaia et al. Am J Clin Oncol 2000Nananda F Col et al.J Clin Oncol;2001:19:2357-2363
Reportes recientes no encontraron, para tratamientos continuos combinados, ningún incremento de riesgo, tanto de ECV como de cáncer de mama.
A diferencia del WHI, estas mujeres eran más jóvenes, sintomáticas y con menor peso corporal.
Heikkinen J. NAMS 2004, Abstract LB38 Lobo R. Arch Int Med 2004;164:482-484
Estamos impresionados con reportes de Australia, que fuertemente sugieren que la adición de testosterona al régimen contínuo combinado, no muestra incremento de riesgo de cáncer de mama, en comparación con controles.
Dimitrakakis C et al. Menopause 2004;11:531-535
Observaciones recientes también sugieren que la adición de ácidos grasos Omega 3 a la dieta, así como bajas dosis de aspirina,
oferecen una buena protección contra el cáncer de mama en mujeres bajo tratamiento hormonal. Sadeen P et al. Obstet Gynecol Survey 2004;59:722-730
Terry MB et al. J Am Med Assoc 2004;291:2433-2440
La Sociedad Portuguesa para la Menopausia, en la base a este importante Simposio, y a información recientemente publicada, nuevamente no encuentra razón para sugerir cualquier modificación importante modificación importante en los parámetros adoptados para una buena práctica clínica.
Creemos que la principal indicación de TRH en la menopausia es el alivio de síntomas y la calidad de vida.
Sin embargo, no descartamos la posibilidad de su efecto de prevención primaria al ser dada temprano luego de la menopausia, particularmente en términos de ECV, osteoporosis y cáncer de colon.
La obesidad y un embarazo tardío llevado a término son, entre otros, factores de riesgo de cáncer de mama prevenibles, que son más importantes que las TH’s en general.
Kuhl H. J Am Med Assoc 2004;292:683
Recalcamos la necesidad de implementar medidas colaterales muy importantes, como:
- normalización del peso corporal,
- abstención de tabaco,
- bajo consumo de alcohol,
- ejercicios,
- dieta mediterránea,
etc .
Que la comida sea tu alimento
y el alimento tu medicinaHipócrates
RIESGO RELATIVO DE CANCER DE MAMA Y PESO CORPORAL
Peso (Kg)
Edad nel diagnostico <60 60-69 70+
35-49 1.00 0.54 1.16
50-59 1.00 1.22 1.43
60-69 1.00 1.61 1.81
from deWaard et al ,1964,1978
WHILo que se dijo y ...
Lo que no se ha dicho...
La mente es como ...el paracaídas
Ambos trabajan mejor cuando se abren !
Lord Thomas Dewar
Por que motivo se hizo el estudio WHI?
Para determinar el efecto a largo plazo de los tratamientos hormonales en:
prevención deenfermedades cardíacas y
fracturas de la cadera, y
posibles aumentos de riesgo para cancer de mama y
cancer del colon.
Message from the President on WHI Studywww.hormone.org
Si los resultados del WHI se calcularen como
NNT NNHDCV 1428ACV 1250TEV 588Cancer da mama 1250Cancer de Colon 1667Fracturas osteoporoticas 227(total)
Neves-e-Castro M. Menopause in crisis post-Women’s Health Initiative? A view based on personal clinical experience. Human Reproduction 2003;18:2512-8
Efecto sobre el riesgo de cáncer de mama
WHI incremento del riesgo : RR 1.26 (CI 1.00-1.59); 26% incremento de riesgo AR 0.38% vs 0.30% (ie, 38 vs 30 eventos anualmente por
10.000 mujeres)
NO SIGNIFICATIVO !HERS incremento del riesgo :
RR 1.27 (CI 0.84-1.94); 27% incremento del riesgo AR 0.59% vs 0.47% (ie, 59 vs 47 eventos anualmente por 10.000 mujeres)
NO SIGNIFICATIVO !
WHI(JAMA 2002;288:321-331)
• Resultados:“la diferencia “no alcanzó significado estadístico nominal” (i.e. no es estadísticamente significativa!)
• Discusión:“el riesgo sustancial para CVD y cancer de mama” (?!...)
Asi…
“Los hallazgos sobre el cáncer de mama son reportados como estadísticamente insignificantes pero son presentados como clinicamente relevantes !”
Estrógenos solos…
El uso de estrógenos solos no está asociado a un aumento de cáncer de mama, lo que había sido sugerido por los tratamientos hormonales en sobrevivientes de cáncer mamario ó en las embarazadas que han tenido cáncer.
Su sobrevivencia es mayor que la de los testigos y sus recurrencias y mortalidad son menores
Effects of conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women with Hysterectomy.JAMA, 2004;291:1701-1712
“Las mujeres tomando estrógenos conjugados equinos deberían ser aconsejadas acerca de un incremento en el riesgo de ACV, pero se les puede reconfirmar que no hay exceso de riesgo de enfermedad cardiaca o cancer de mama por al menos 6.8 años de uso.”
Effects of conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women with Hysterectomy. JAMA 2004;291:1701-1712
Por qué fué detenido el estudio WHI con estrógenos solos?
• “Pequeño incremento en el riesgo de ACV, poniendo a mujeres saludables en un riesgo inaceptable para continuar con el estudio...”
• “No incremento en el riesgo para cáncer de mama y una disminución en el riesgo de fractura de cadera.”
Mensaje del Presidente del Estudio WHI www.hormone.org
Accidentes Cerebrovasculares
“En mujeres de 50-59 años no tomando TH, el riesgo de ACV isquémico se espera que ocurra en 3 de 1000 mujeres durante 5 años.5 años de uso adicional de TH solamente incrementan 1 caso adicional de ACV/ 1000 mujeres”
EMAS Statement; 2004.
El “brazo” de WHI con estrógenos solos fué interrumpido!
Por qué ?
Por qué ?? ! …
Por qué ??? …
• Parece que si hubiese habido un caso adicional de cáncer de mama en el grupo placebo los resultados de este estudio tendrían que haber sido considerados como estadísticamente muy significativos…
MNC
Por tanto…
El grupo WHI/NIH habría sido forzado a declarar que:
• Los estrógenos no inducen cáncer de mama , y que
• Los estrógenos protegen a la mama contra el cancer !
MNC
Por qué es que los investigadores no quisieran que el estudio fuese terminado y que pudiese llegar a conclusiones tan importantes?
Sería por la necesidad de algunos investigadores de continuar recibiendo millones de dólares?
MNC
Posición de la NAMS sobre el uso de estrógenos y progestinas en la mujer peri y post menopáusica
Revisiones sobre cáncer de mama indican que el riesgo de cáncer de mama probablemente incrementa con el uso de TEP pero NO con el uso de estrógenos solos.
Cuales son los mejores tratamientos durante y después del climaterio?
No se ha prestado la debida atención a otras intervenciones farmacólogicas (no hormonales) y estrategias que se sabe con certeza que son importantes para la prevención de esas enfermedades y para el mantenimiento o mejoría de la salud.
MNC
Hay riesgos?
Es indispensable que sea dada información sobre las diferencias entre riesgos relativos y riesgos absolutos una vez que los primeros son la principal causa de desinformación y alarmismo, siendo los favoritos de los medios…
MNC
Entonces repetimos la definición de: MUJER SEGURA PARA INICIAR TRH basados en las conclusiones de los previamente mencionados estudios
Las conclusiones de estos estudios sugieren que la “MUJER SEGURA “(NNH entre 600-1000 mujeres) para iniciar TRH
- Entre 50-59 años de edad.
- Con síntomas vasomotores
- Menos de 10 años después de la menopausia
- Tratada con estatinas
- Con un buen perfil de lípidos.
- Con un Indice de Masa Corporal >25Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
Este es precísamente el perfil de la gran mayoría de mujeres que llegan a nuestras clínicas.Parece ser que lo que los ginecólogos están haciendo a su población de pacientes no es inseguro, y por el contrarioestán contribuyendo no solo a una buena calidad de vida, sino también a la prevención.
Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
Y que piensan los otros?...
Luego de un viraje de 180º en dos años…
la NAMS (North American Menopause Society)
acaba de concluir…
“No debe un estudio en particular ser usado para definir políticas de salud pública “
“La práctica de la medicina debe ser, al final, basada en la interpretación del cuerpo entero de evidencias disponibles al momento actual, dado que nunca tendremos los adecuados estudios clínicos para cubrir todas las poblaciones, eventualidades y regímenes”
NAMS 2005
“Toda vez que los ensayos controlan rigurosamente la administración de los tratamientos , que nada tiene que ver con la rutina de la práctica clínica, hay grandes dudas de que los resultados obtenidos en las investigaciones puedan, de algún modo, ser extrapolados para la práctica clínica, incluso para enfermos semejantes”
David L Sackett, Editorial BMJ 2005;330:1164
“No hay lugar a LIMITACIONES sobre la duración de TE/TEP, si la duración de esta es consistente con los objetivos terapéuticos y es monitorizada regularmente.”
“Ninguna reglamentación se ha hecho con respecto a cuando y como reducir o detener la TRH”
NAMS 2005
Cual es el mejor tratamiento ?
Secreto para una vida larga
Secreto para una vida larga
Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?
Secreto para una vida larga Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?
“Yo fumo 4 paquetes de cigarrillos por dia. Antes de me acostar fumo tambien un gran puro. Además yo bibo una botella de Jack Daniels todas las semanas y solo como alimentos malos. Y tambien no hago ningun ejercicio fisico!”
Secreto para una vida larga
Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?
“Pero esso es absolutamente extraordinario en su edad”, dijo el medico. “Y quantos años tiene Ud?”
I’m 24 years old...
I’m 24 years old...
Yo tengo 24 años...
Yo tengo 24 años...
Cual es el mejor tratamiento ?
• En términos generales es uno que esté sensatamente indicado, sin contraindicaciones, despues de un análisis de beneficios y riesgos, de todas las estrategias e intervenciones hormonales y no hormonales
• Debe estar dirigido a objetivos específicos que serán evaluados regularmente de modo que podamos determinar su eficacia y verificar una eventual ocurrencia de efectos secundarios, lo que determinará la duración del tratamiento
MNC
Cual es el mejor tratamiento ?• El medico tiene que tener en cuenta las
necesidades y preferencias de la mujer • No debe olvidarse que a pesar de haber muchos
tratamientos disponibles no es indispensable el uso de TRH.
• El médico tiene el deber de dar la mejor información posible, de modo que ellas puedan hacer una escogencia acertada y así favorecer la permanencia en el tratamiento.
• La mujer es quien toma la decisión, si para el médico no hay contraindicaciones.
• Por tanto el mejor tratamiento es aquel que la mujer escoja.
MNC
Mensajes Finales(1)
Prescriban tratamientos hormonales en la postmenopausia cuando estén clínicamente indicados,
sin contraindicaciones
MNC
Mensajes Finales (2)
La prescripción de tratamientos hormonales de larga duración depende siempre de un análisis beneficio/riesgo en comparación con medicaciones no hormonales y estrategias no medicamentosas
MNC
Mensajes Finales(3)
Los resultados de los ensayos clínicos en curso no son indispensables para que se pueda practicar en la actualidad una buena Medicina
MNC
Mortalidad Asociada con TRH en mujeres jóvenes y mayores
Con la Terapia de Reemplazo Hormonal: mortalidad total reducida en estudios con participantes de menos de 60 años.
No se han observado cambios en la mortalidad en estudios con mujeres mayores de 60 años.
Salpeter SR et al. J Gen Intern Med 2004;19:791-804
Evitar que una mujer reciba los beneficios de la TRH,
debido al temor de unos raros efectos secundarios
no parece ser una buena práctica médica .
M.Neves-e-Castro, 2000
Ella vivia
Antes de“La Medicina de la Mujer Madura”...
Rodin
Ellas viven después de “La Medicina de la Mujer
Madura”!(hormonas, estilo de vida, nutrición, ejercicio, etc)
Y asi…el teorema biologico …
Queda demostrado…
Quod erat demonstrandum !
El Arbolpor Henfil (poeta de Brasil)
Si no hay frutos,,
Vale por la belleza de sus flores;
Si no hay flores, ,
Vale por la sombra de sus hojas;
Si no hay hojas,, Vale por la intención de sus semillas …
