Guía de Notificación SNS-AESA v1 - seguridadaerea.gob.es · de la información contenida en las...
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INDICE
INTRODUCCIÓN.....................................................................................................2
¿QUÉESELSNS?....................................................................................................2
¿QUIÉNTIENEQUENOTIFICAR?.....................................................................2
¿QUÉHAYQUENOTIFICAR?..............................................................................2
¿CÓMOPUEDOSABERSIUNSUCESOESNOTIFICABLE?.........................3
¿CÓMOHAYQUENOTIFICAR?.........................................................................4
¿CÓMOSEPROCESANLASNOTIFICACIONES?............................................4
¿PARAQUÉSEUTILIZANLASNOTIFICACIONES?......................................5
¿QUÉGARANTÍASTIENEELNOTIFICANTE?................................................5
¿QUÉFEEDBACKPROPORCIONAELSNSALOSNOTIFICANTES?.........5
¿QUÉRELACIÓNEXISTEENTRESNS,CEANITAyCIAIAC?.......................6
ANEXOA:RELACIÓNDESUCESOSNOTIFICABLES....................................7
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INTRODUCCIÓN
Este documento describe el Sistema deNotificación de Sucesos (SNS) de laAgencia Estatal de Seguridad Aérea(AESA) y sus procesos asociados. Almismo tiempo, proporciona una guíapara facilitar el reporte de sucesos porpartedeindividuosy/uorganizaciones.
LaAESAagradecedeantemanocualquiercomentarioosugerenciarelacionadaconlamejora del SNSo de esta publicación,quedeberánremitirsealadireccióndee‐[email protected]
¿QUÉESELSNS?
El Sistema de Notificación de Sucesos(SNS)delaAgenciaEstataldeSeguridadAérea (AESA) tiene comoúnico objetivocontribuir a la mejora de la seguridadaéreamediante el análisis y explotaciónde la información contenida en lasnotificaciones que recibe, sin ánimodedeterminarfaltasoresponsabilidades.
El SNS se sitúa bajo la Dirección deEvaluación de la Seguridad y AuditoríaTécnica Interna (DESATI) de la AESA,que es el órgano de la Agenciaresponsable de la evaluación del riesgo.El tratamiento de las notificaciones(recepción, registro, evaluación previa,etc.)esrealizadoenunrecintoseparadode las instalaciones de la AESA yespecialmente habilitado para preservarlaconfidencialidaddelainformación.
El SNS está compuesto por un equipomultidisciplinar en el que participanpilotos,controladoresaéreos,ingenieros,personal de mantenimiento y calidad,despachadores de vuelos, gestoresaeronáuticosyadministrativos.
El Real Decreto 1334/2005 es la normabásica que define su funcionamiento deacuerdo con los principios establecidospor la Directiva 2003/42 de la UniónEuropea.Ademásdelasfuncionesqueleasigna el RD 1334/2005, el SNS realizaotrastareascomosonlapromocióndelacultura de notificación, el análisis de
tendencias,elsuministrodeinformaciónaterceros,etc.
¿QUIÉNTIENEQUENOTIFICAR?
ElRD1334/2005estableceobligacionesde notificación tanto para las personas(controladores, pilotos, personal demantenimiento, personal de handling yaeropuertos, etc.) como para lasorganizaciones a las que éstaspertenecen.
Enelcasodeaquellasorganizacionesquecuentan con un Sistema de Gestión deSeguridad Operacional (SMS/SGSO),AESA recomiendaque lanotificación secanalice internamente a través delmismo y, a continuación, sea laorganización la que remita el suceso alSNS. De este modo se garantiza elconocimientodelossucesosporpartedela organización, y la posterior toma demedidas por parte de la misma. Estaposibilidad no excluye la libre decisióndel notificante de reportar directamentealSNS,siasílodesea.
¿QUÉHAYQUENOTIFICAR?
Se define “suceso” como aquellainterrupción del funcionamiento,defecto, deficiencia u otracircunstancia anormal que hayatenido, o haya podido tener,consecuencias sobre la seguridadaérea. Como puede inferirse de ladefinición, el término resulta muyamplio, y necesita de cierta concreciónpara delimitar qué hechos seríannotificables.
Es importante que el notificante tengaclara la diferencia entre sucesos y otrostipos de notificación como pueden serdenuncias o quejas. Aunque todospueden pretender mejoras en losservicios aeronáuticos, existendiferencias significativas que debenconocerse:
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‐ Las denuncias presuponen laexistencia de faltas yresponsabilidades atribuibles a untercero que deben ser confirmadas ycorregidas mediante la ejecución deun procedimiento administrativo(inspección, expediente sancionador,etc.).
‐ Las quejas expresan disconformidadconelniveldecalidaddelservicioquese recibe y suelen ser tratadas yrespondidas por los Departamentosde atención al usuario de lasdiferentesorganizaciones(compañíasaéreas,proveedoresdeservicios,etc.)
Por esta razón, si la intención delnotificante es formular una denuncia oquejacontraterceros,elSNSnoeslavíaadecuada, debiendo remitirla al órganoadministrativocompetenteenlamateria,quepuedeser laDirecciónde laAESAuotra organización (Defensa delconsumidor, vigilancia medioambiental,autoridad laboral, etc.). Para formulardenuncias ante AESA, éstas se deberánrealizar por escrito, debiéndosepresentar a través del Registro Generalde AESA, ubicado en la 1ª planta del nº40delacalleGeneralPeróndeMadrid,oen alguno de los lugares previstos en elartículo38.4delaLey30/1992,de26denoviembre.
Hay que señalar que el SNS no admitenotificaciones anónimas, ya que laausencia de identidad impide solicitaraclaraciones o realizar comprobacionesque permitan conocer mejor el alcancedelsucesonotificado.
¿CÓMOPUEDOSABERSIUNSUCESOESNOTIFICABLE?
Paradecidirsiuneventodebereportarseo no al SNS, hay que comprobar si loshechos se ajustan a la definición desucesoincluidaenlasecciónanterior.Engeneral, un suceso es reportable si, ajuicio del notificante, pone en peligro o,encasodenosercorregido,puedeponeren peligro a las aeronaves, a lasinstalaciones aeronáuticas o a las
personas. A efectos ilustrativos, en elAnexoAdeestaguíaseproporcionaunarelación no exhaustiva de sucesosnotificables.
Es muy importante que el notificantetengapresenteelconceptode“ponerenpeligro”alahoradedecidirsiremiteunreporte, ya que el objetivo principal delSNS es registrar, monitorizar y divulgarcondiciones inseguras(opotencialmenteinseguras) desde el punto de vista de laseguridad. No se pretende capturar elflujo diario de deficienciasmenores quesegeneranenlaoperaciónaérea,yaquese considera que las organizacionescuentan con sistemas y procedimientosdecalidad/fiabilidadorientadosaesefin.
El diagrama de flujo que se muestra acontinuación, aparece la lógica a aplicarparadecidirsiunsucesoesnotificableono.
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¿CÓMOHAYQUENOTIFICAR?
Para facilitar el procesamiento de lainformación, el SNS recomienda utilizarformularios estandarizados (ya sean losmodelospropiosde cadaorganizaciónolos del SNS), aunque se admite lanotificación en cualquier formato osoporte(correoelectrónico,fax,etc.)queelusuarioconsidereoportuno.
Debido al espectacular incremento denotificaciones registrado, se aconseja lautilizacióndelosformulariosExcel©concampos predefinidos que ayudan alnotificante en su cumplimentación, asícomo su remisión a través de correoelectrónico Los formularios estándisponibles en la página Web de AESA(http://www.seguridadaerea.es)
¿CÓMOSEPROCESANLASNOTIFICACIONES?
Trasrecibirunanotificación,losexpertosdelSNSanalizansucontenido,valoransuseveridad y proponen posiblesactuaciones a los correspondientesdepartamentosdelaAESA.
Cabe señalar que todo el proceso serealizadeformatotalmenteconfidencial,eliminando cualquier dato, personal osensible,quepudieserevelarlaidentidaddel notificante (desidentificación). Comomedida adicional para preservar laconfidencialidad, el SNS destruye todaslas notificaciones originales 15 díasdespuésdehabersidoprocesadas.
Todos los sucesos son almacenados deformadesidentificadaenlabasededatosECCAIRS (European Co‐ordinationCentre for Aviation Incident ReportingSystems) con el propósito de constituiruna gran fuente de información deseguridad que permita monitorizar elsistema de transporte aéreo. Estaherramienta, desarrollada por el JRC(Joint Research Centre) de la UE,incorporaloscriteriosdeclasificacióndeincidentes establecidos por OACI(taxonomíaADREP).Además,disponedeun conjunto de herramientas auxiliaresque permiten la transferencia deinformaciónhacia laBasedeDatosdelaUE,asícomolaexplotaciónestadísticadelosdatosalmacenados.
Este ejercicio, que a priori pudieraparecer irrelevante, constituye unaaportación fundamental para identificartendencias o elaborar diagnósticos. Poresta razón, cualquier suceso debe sernotificado, ya que la utilidad de lainformación registrada por el SNSdepende,principalmente,delaexistenciadeunoshábitosdenotificaciónmaduros,que proporcionen un fiel reflejo de lasdeficiencias del sistema de transporteaéreo.
El SNS también puede suministrarinformación contenida en su base dedatos, a petición de terceras parteslegitimadas (compañías aéreas,proveedores de servicios, asociacionesprofesionales, universidades, etc.),siempre que su única finalidad sea lamejorade laseguridadyserespeten losprincipios que aseguran el correcto usodelainformación.
Algunos sucesos requieren deaportaciones adicionales de información
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paraserevaluados.Enestoscasos,elSNScontacta directamente con el notificante(siempre y cuando hayamanifestado suconsentimiento para colaborarrellenando lacorrespondientecasilladelformulario de sucesos). Si se consideranecesario, tras valorar los nuevosdatos,elSNSrealizaráunanálisismásprofundoque se documentará en un informetécnico.
¿PARAQUÉSEUTILIZANLASNOTIFICACIONES?
Las recomendaciones y propuestas delSNSsirvenparaorientar losprocesosdevigilancia de la seguridad derivados dede las funciones de la AESA. Algunosejemplospuedenser:
‐ Propuesta de emisión de directricesdeseguridad,asícomoelaboracióndenuevas reglamentaciones o revisiónde las existentes, publicación deinformación aeronáutica, alertas deseguridad,etc.
‐ Identificación de áreas de riesgodonde poder concentrar la actividadinspectoradeAESA.
‐ Preparación de las inspecciones querealiza AESA, incluyendo nuevoselementos como consecuencia desucesosquesehayanrecibido
‐ Comunicacionesa laAgenciaEuropeadeSeguridaden laAviación(EASA)yotrosorganismos internacionales, o aotras Autoridades, de sucesosregistradosenEspaña, yquepuedenserdesuinterés.
‐ Contribución a la elaboración delPrograma Estatal de SeguridadOperacional(PESO)
¿QUÉGARANTÍASTIENEELNOTIFICANTE?
Para fomentar la madurez de la culturade notificación es necesario crear unaatmósfera de confianza entre todas laspartes. Las razones son evidentes; lainformación que se transmite es muy
sensible y, sobre todo, puedecomprometer al notificante. Por estemotivo, resulta imprescindibleproporcionar una serie de garantías,entrelasqueseencuentran:
‐ La confidencialidad, articulada através de la no divulgación de datosquepuedanidentificaralnotificanteoa terceros, y de la desidentificación(nosecargandatospersonales)en labasededatosdelSNS
‐ La protección del notificante frente acualquieracciónpunitiva(segúnelRD1334/2005, la AESA se abstendrá deiniciar ningún proceso sancionadorpor hechos notificados salvonegligenciagraveoactodoloso).
‐ La nulidad de las medidas adversasque pueda aplicar el empleador conrelacióna sucesosnotificadospor losempleados,salvoqueseacreditemalafe (Artículo 12 Ley de SeguridadAérea).
‐ La destrucción de las notificacionesoriginales en un plazomáximode 15díastrassurecepción.
¿QUÉFEEDBACKPROPORCIONAELSNSALOSNOTIFICANTES?
El SNS confirma la recepción de lossucesos remitidos por e‐mail medianteacuse de recibo. Dicho mensajeconstituye una prueba de la notificaciónrealizada, y de las garantías deprotección que proporciona lanormativa.
Comoyasehaindicadoanteriormente,elpropósito principal del SNS es registrar,evaluar, monitorizar y divulgar lainformación de seguridad contenida enlasnotificaciones.
ElSNSsólorealizaunanálisis individualo estudio pormenorizado de aquellossucesos o grupo de sucesos queatendiendo a la clasificación de riesgoasociado requieren de una mayorprofundidaddeanálisis
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Portanto,elfeedbackqueofreceelSNSalos notificantes es habitualmente decarácter agregado (ej: análisisestadísticos) y se encuentra en losdocumentospúblicosqueseofrecenenlasección del SNS de la web de AESA. Enparticular, la Memoria Anual del SNSofrece una perspectiva de la actividadrealizada y un análisis estadísticode lossucesosrecibidosduranteelaño.
El SNS también ofrece información ademanda de los notificantes, siempre ycuando, justifiquen que tienen intereseslegítimos en materia de mejora de laseguridad, siendo ésta la única finalidaddelasolicitud.
¿QUÉ RELACIÓN EXISTEENTRE SNS, CIAIAC yCEANITA?
Existen otros órganos administrativosquerecibennotificacionesenmateriadeseguridad operacional, tales como laComisiónde InvestigacióndeAccidenteseIncidentesdeAviaciónCivil(CIAIAC)ylaComisiónparalaEvaluaciónyAnálisisde Notificaciones de Incidentes deTránsitoAéreo(CEANITA).
En caso de accidente o incidente grave,los notificantes tienen la obligación dereportar a CIAIAC, inicialmente por vía
telefónica (91‐5978900, H24) yposteriormente, a efectos deconfirmación, al fax (91‐4635535) oemail de esa Comisión([email protected]).
LaCEANITAesunórganoindependienteque asesora a las autoridadesaeronáuticascivilymilitarenmateriadeincidentesATS.
Existe una estrecha relación entre laSecretaría de CEANITA y el SNS, ya queambos dependen orgánicamente de lamisma Dirección de AESA (DESATI) ycomparten los mismos fines (mejora delaseguridad).
Funcionalmente, las notificaciones sobreincidentes ATS deben remitirse al SNS([email protected]) queactúa como buzón único de entrada. Acontinuación se realiza una evaluaciónpreliminardelasmismasconformealoscriterios establecidos en el ReglamentodeCirculaciónAérea(RD57/2002)yenlaOrdenMinisterialPRE/697/2012.
EncasodequelaComisióndeEvaluaciónyAnálisisdeNotificacionesdeIncidentesdeTránsitoAéreo (CEANITA) realice unanálisis relacionado con su notificaciónusted recibirá la correspondientecomunicacióndeaperturadeexpediente,el cual será discutido y adoptado en elPlenodelaComisión.
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ANEXOA:RELACIÓNDESUCESOSNOTIFICABLES
Acontinuaciónsepresentaunlistadoorientativoy,portanto,noexhaustivo,detiposdesucesos que deberán ser notificados siempre que se considere que afecten a laseguridad de la operación. Se advierte que esta clasificación es independiente de lafuncióndesempeñadaporelpersonalaeronáutico,yaquelosnotificantesestánobligadosa reportar sobre cualquier suceso del que tengan conocimiento en el ejercicio de suactividadprofesional.
AERONAVEGABILIDAD Sistemas de Aeronave Activación de cualquier sistema primario de alarma,
Asimetría en los controles de vuelo (ej: flaps, slats, spoilers, etc.)
Avería de cualquier elemento de control o desconexión del piloto automático
Avería de cualquier sistema o equipo de emergencia
Avería en el aire acondicionado y ventilación
Aviso de incendio en cualquier parte de la aeronave
Avería del sistema de tren de aterrizaje
Cualquier fallo, defecto o malfuncionamiento que ocurra durante las fases críticas del vuelo
Cualquier funcionamiento anómalo de la planta propulsora o de sus partes relacionado con la aparición de fuego, la potencia o su control, el sistema de reversa, humo denso o concentración de productos tóxicos y la incapacidad de puesta en marcha o parada del motor
Cualquier problema relacionado con el suministro de oxígeno en una aeronave presurizada Cualquier problema relacionado con el sistema de detección o protección anti hielo Cualquier problema relacionado con el equipamiento de seguridad en cabina
Daños y defectos de la caja de engranajes del rotor principal que afecten al control o que produzcan separación en vuelo del ensamblaje del rotor
Daños al rotor de cola o su sistema de transmisión
Exceso en los límites de los parámetros de motor
Excesivo régimen o sobre velocidad de motor
Exceso de los límites de los parámetros del motor
Extensión accidental de la turbina de aire impacto (RAT) Fallo de sobrevelocidad, potencia, cambio del paso, torque o fluctuaciones de velocidad en
los sistemas propulsores de hélice
Fallo en el sistema de comunicación con los pasajeros
Fallo en el funcionamiento de cualquier equipo de emergencia, incluidas las operaciones de comprobación y mantenimiento
Frenada asimétrica que provoque desviación significativa de la trayectoria
FOD en los que el motor resulte dañado
Fuga de combustible o hidráulico que ponga en peligro el desarrollo de la operación
Incapacidad de la tripulación para controlar el sistema
Incapacidad de lograr la configuración prevista para cualquier fase de vuelo
Incendio o sobrecalentamiento excesivo de frenos
Interferencias de equipos electrónicos a bordo de la aeronave con sus sistemas propios
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Mal funcionamiento o defectos del sistema de combustible que tengan repercusiones significativas sobre la alimentación o distribución del combustible
Parada del APU o la incapacidad para su puesta en marcha, siempre que sea requerido para la operación (ej: ETOPS, MEL)
Parada o malfuncionamiento de motor (Flameout/Shutdown) o APU
Pérdida de control de reglaje del asiento del piloto durante el vuelo
Pérdida de fluidos (hidráulico, aceite, combustible, etc.) que provoque: peligro de fuego, contaminación peligrosa de la estructura de la aeronave, de sus sistemas o equipos, o riesgo para sus ocupantes
Pérdida, defecto o malfunción significativa de cualquier sistema, subsistema o conjunto de equipos que afecten a los procedimientos de operación estándar
Pérdida incontrolada, cambio u oscilación en el empuje y potencia de la planta propulsora
Pérdida total de algún sistema redundante
Pérdida total o parcial de sistema hidráulico Pérdida total o parcial de alguna de las fuentes de suministro de energía eléctrica
Pérdida total o parcial de los sistemas de comunicación y navegación
Pérdida, cambio u oscilación del empuje de motor
Pérdida, o malfuncionamiento de cualquier sistema que concurra en un procedimiento de emergencia
Reventón de neumáticos en aterrizaje
Vibración de motor anormal
Vibración de los mandos de vuelo percibida por la tripulación
Estructura de la Aeronave
Corrosión, grietas o golpes que afecten a la estructura de la aeronave
Degradación significativa de la resistencia estructural de la aeronave
Daños o defectos que excedan los límites tolerables de un elemento estructural y cuyo fallo podría comprometer la resistencia estructural de la aeronave
Fugas de aire caliente que provoquen daño estructural
Partes que puedan desprenderse de la aeronave
Pérdida en vuelo de cualquier parte estructural de la aeronave
Producción y Mantenimiento de Aeronaves/Componentes Cualquiera de los ejemplos listados para Operadores Aéreos que implique acción de
mantenimiento por parte del Centro de Mantenimiento
Daño a la estructura debido a pérdidas en el sistema de sangrado
Datos de mantenimiento engañosos, incorrectos o insuficientes que puedan inducir a errores de mantenimiento
Desvíos y errores significativos en la cumplimentación de las instrucciones de mantenimiento
Cualquier fallo o defecto detectado como resultado de la cumplimentación de una Directiva de Aeronavegabilidad o cualquier otra instrucción obligatoria emitida por la Autoridad competente
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Defectos en componentes de vida limitada que hayan causado su desmontaje prematuro
Defectos en los procesos de certificación de partes de la aeronave
Fallo de cualquier sistema o equipo de emergencia, incluidas las operaciones de comprobación y mantenimiento
Ensamblaje incorrecto de partes y componentes
Localización de herramientas olvidadas en partes críticas de la aeronave
Mantenimiento defectuoso de las herramientas de producción de aeronaves
Montaje de partes o consumibles no certificadas
Montaje de partes materiales o consumibles de origen desconocido o sospechoso
Montaje incorrecto de piezas detectado durante inspección no destinada a ese propósito
No conformidad o errores significativos en los procedimientos de mantenimiento
Puesta en servicio inadecuada tras acciones de mantenimiento en aeronaves
Productos, materiales y piezas procedentes de fuentes sospechosas (SUP’s).
Reducción considerable de los niveles de calidad de producción de aeronaves
Roturas, grietas, corrosión (nivel 2 y 3), delaminación o cualquier otro daño que haya causado la pérdida de resistencia de la estructura primaria o de elementos estructurales principales, o que hayan causado el fallo de la planta propulsora (motor, hélice o rotor).
ENTORNO AEROPORTUARIO
Infraestructura y Servicios Aeroportuarios
Fallo o deterioro significativo de las superficies destinadas a la operación de aeronaves en el aeropuerto
Sucesos relacionados con el diseño, balizamiento, iluminación del aeródromo y sus instalaciones incluyendo sistemas de alimentación eléctrica
Sucesos relacionados con el mantenimiento del aeródromo y sus instalaciones, y con los equipos utilizados para llevar a cabo dicho mantenimiento
Sucesos relacionados con la presencia de objetos extraños en el área de movimientos de aeronaves del aeródromo
Servicio de desengelamiento inadecuado
Prestación inadecuada de servicios aeroportuarios por parte del personal operativo (ej: SDP)
Handling Carga/descarga en la que se produzca daño a la aeronave
Colisión de un equipo o vehículo de handling con la aeronave
Equipos inadecuadamente mantenidos o servicios no disponibles, por estar los equipos inutilizados, y que afecten a la seguridad de la operación
Incorrecta carga de pasajeros, equipaje o carga, si dicha carga incorrecta tiene un efecto significativo en la masa o centrado de la aeronave
Incorrecta estiba del equipaje o carga, si es probable que cause un peligro a la aeronave, equipos u ocupantes, o impida una evacuación de emergencia
Incorrecta realización de la Hoja de Carga de la aeronave
Incorrecta sujeción de los contenedores de carga o piezas importantes de la carga
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Incumplimiento de la normativa en el transporte de Mercancías Peligrosas
Movimiento inadecuado de vehículos o equipos de handling en la plataforma y calles de rodadura, incluyendo las incursiones de estos vehículos en dichas superficies
Practica deficiente de procedimientos de parking, pushback, towing, etc.
Procedimientos deficientes de asistencia y servicio a la aeronave
Suministro de Combustible Actitud anormal del avión durante o después de la carga de combustible
Carga de un tipo de combustible u otros fluidos esenciales contaminados o incorrectos
Carga de una cantidad incorrecta de combustible, si existe la probabilidad de que dicha carga incorrecta tenga un efecto significativo en la autonomía de la aeronave, rendimiento, equilibrio o integridad estructural
Fugas significativas de combustible durante la carga/descarga del mismo
SERVICIOS DE NAVEGACIÓN AÉREA
Pérdidas de Separación
Activación de alerta ACAS
Cuasi colisión, ya sea con otra aeronave o con el terreno
Pérdida de separación (vertical, lateral o longitudinal) entre aeronaves a las que se les esté prestando un servicio de control de tráfico aéreo
Procedimientos ATM
Desviación de la aeronave del espacio aéreo asignado por los Servicios de Tránsito Aéreo
Desviación significativa de la velocidad aerodinámica, de la ruta o de la altitud previstas por cualquier causa
Desviaciones e incumplimientos de los pilotos respecto a los procedimientos publicados en las cartas y documentación AIP, y de las regulaciones ATFM en vigor
Incumplimientos o mala ejecución por parte de los pilotos, de las autorizaciones indicadas por los controladores de tráfico aéreo
Prestación inadecuada de los servicios ATS por parte del personal operativo (ATC, FIS, AFIS, AL, etc.)
Recepción o interpretación incorrecta de mensajes radio
Situaciones de sobrecarga del ATC
Fallo del ATS para proporcionar información de tráfico adecuada al piloto en relación a otras aeronaves
Incursión en pista o calle de rodadura
Entrada de aeronaves en un determinado espacio aéreo sin obtener autorización previa o sin cumplir los requisitos especificados en la misma
Sistemas ATM/CNS
Degradación de servicios CNS debida, entre otros, a fallos y errores de ayudas a la navegación, radar, sistemas de navegación por satélite, estaciones fuera de servicio por acciones de mantenimiento, interferencias, etc.
Fallo o apagado inesperado de un sistema informático principal operacional del ATC
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Interferencias electromagnéticas sobre instalaciones de comunicaciones aire-tierra
Malfuncionamiento de ayudas en tierra que puedan llevar a situaciones de peligro
Malfuncionamiento de sistemas ATM/CNS en segmento embarcado, terrestre y/o satelital.
OPERACIÓN DE LA AERONAVE
Ejecución de la Operación
Accionamiento incorrecto de cualquier mando
Aproximaciones desestabilizadas o aproximación frustrada que provoque una situación peligrosa o potencialmente peligrosa
Aterrizaje de una aeronave con el tren arriba, o no blocado antes del contacto con la pista
Aterrizaje en un aeropuerto o pista equivocada
Declaración de la aeronave de cantidad críticamente baja de combustible al aterrizaje
Aviso del E/GPWS
Colisión entre una aeronave y otra aeronave, vehículo u otro objeto de tierra
Colisión o cuasi colisión en vuelo con el terreno, agua o cualquier otro obstáculo, sin indicación alguna de pérdida de control
Colisiones o cuasi colisiones con objetos que se extiendan sobre la superficie y aquellos casos en los que la tripulación de cabina hubiese estado afectada por ilusiones visuales
Consumo de combustible anormal aunque no requiera declaración de emergencia
Descenso por debajo de la altura/altitud de decisión o altura /altitud mínima de descenso sin la referencia visual requerida
Incapacidad de lograr las actuaciones previstas en despegue o en fase de ascenso inicial
Incapacidad de un miembro de la tripulación durante el vuelo
Incidentes con el chorro del reactor o las hélices que causen un daño significativo o una lesión grave
Mala interpretación por parte de un miembro de de la tripulación de vuelo de la información o instrucciones (ej: incorrecta recepción o interpretación de un mensaje importante de radio, teléfono o texto electrónico, documentación)
Pérdida de conciencia de la posición real o de la posición en relación con otra aeronave
Pérdida de control en el aire o en tierra
Programación incorrecta o entradas erróneas de datos en el equipo utilizado para los cálculos de navegación o actuaciones, o uso de datos incorrectos
Reglaje incorrecto de un código SSR o de altímetro
Salida no intencionada de una aeronave de una superficie pavimentada.
Salida de la aeronave por el lateral o por el final de de superficie de aterrizaje/despegue, ya sea de forma intencionada o no intencionada
Situación peligrosa o potencialmente peligrosa que sea consecuencia de una simulación deliberada de condiciones de fallo durante ejercicios de entrenamiento, verificación de sistemas o prueba
Suceso relacionado con el incumplimiento de las aprobaciones operacionales de la tripulación o aeronave, o del equipamiento mínimo requerido para una operación
Suceso relacionado con el incumplimiento o la mala gestión de los tiempos máximos de
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actividad y descanso
Sucesos a velocidad cercana o superior a V1 resultado de una situación peligrosa o potencialmente peligrosa o que provoque una situación peligrosa, por ejemplo, despegue abortado, impacto de la cola con la pista, pérdida de potencia del motor, etc
Sucesos en los que la aeronave realizó un aterrizaje duro con excesiva aceleración y/o velocidad vertical, con peso superior al MLW, o rápido con velocidad excesiva respecto del suelo
Sucesos en los que la aeronave tocó la superficie de la pista de despegue con alguna de sus partes (cola, punta de plano, góndola del motor, etc.) ya fuera durante el despegue o el aterrizaje
Sucesos en los que la tripulación realizó una maniobra brusca de manera intencionada para evitar condiciones meteorológicas adversas, una colisión con el terreno u obstáculo
Sucesos relacionados con el manejo de la aeronave, conocimiento de sus prestaciones y ejecución de los procedimientos operativos
Superación de los límites de masa y centrado
Sucesos relacionados con encuentros con turbulencias de estela
Utilización inadecuada (aterrizaje, despegue o aborto) en una pista cerrada u ocupada, o donde la separación con respecto a obstáculos es marginal
Vuelo por debajo de la altitud mínima, excepto cuando exista la conformidad con una arribada normal o procedimiento de salida
Realización de cualquier procedimiento no habitual por parte de la tripulación de vuelo o cabina
Emergencias Daño grave o destrucción de cualquier propiedad fuera de la aeronave causada por el
contacto con la aeronave o cualquier elemento separado de la misma.
Despresurización
Evacuación de emergencia
Incendio (incluso si se ha extinguido posteriormente), explosión, humo o emanaciones nocivas en la aeronave o cualquier parte de la misma
Lesiones del pasaje o tripulación, pero que no se consideren como accidentes
Un suceso que dé lugar a una declaración de emergencia “Mayday” o “Pan”
Utilización o activación de cualquier equipo o procedimiento de emergencia
Utilización de oxígeno por cualquier miembro de la tripulación
FACTORES EXTERNOS Fauna
Avistamiento de aves que puedan suponer un riesgo para las operaciones
Choque o ingestión con aves u otro tipo de animales
Sucesos relacionados con la incursión de un animal en la pista de aterrizaje u otras áreas de movimiento de aeronaves
Meteorología
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Encuentro con cizalladura y vientos fuera de límites
Formación de hielo que dificulte el control de la aeronave o modifique sus actuaciones
Impacto de rayo o granizo que provoque daño o malfuncionamiento
Sucesos relacionados con la predicción/observación inadecuadas de los servicios meteorológicos
Turbulencia grave que cause lesiones a los ocupantes o requiera una inspección por encuentro de turbulencias de la aeronave.
PROTECCIÓN
Descubrimiento de polizón
Dificultad de controlar pasajeros ebrios, violentos o indisciplinados
Detección de objetos peligrosos a bordo de la aeronave
Piratería aérea, incluidas amenaza de bomba o secuestro
OTROS Almacenamiento inadecuado de materiales
Afecciones externas sobre la aeronave (ej: pirotecnia, humos, aeromodelismo, etc.)
Deslumbramiento de la aeronave o Torre de Control con un láser o haz luminoso de alta potencia.