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GUÍA DE CLASES PRÁCTICAS DE

OTORRINOLARINGOLOGÍA

UNIVERSIDAD DE ALCALÁ

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LAS CLASES PRÁCTICAS DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

Es importante que las prácticas se diseñen teniendo en cuenta las características y las

capacidades reales de los estudiantes, su grado de preparación y el objetivo final que se

persigue, así como que los alumnos comprendan cual es el objetivo final. Los alumnos deben

participar de forma activa en las prácticas.

Las clases prácticas deberían concentrarse en un periodo de tiempo determinado, durante el

cual, el estudiante podría dedicarse primordialmente a ellas. Lo ideal es que los estudiantes

sean asignados al Servicio de ORL durante al menos dos semanas. Lo ideal serían cuatro

semanas, pero el número de alumnos podría desbordar la capacidad de asimilación de las

consultas. Durante este tiempo el estudiante debe integrarse en todas las actividades del

servicio, como un miembro más de éste.

Las prácticas son absolutamente ineludibles puesto que la Medicina – y la ORL dentro de ella –

es una disciplina más práctica que teórica. Las clases prácticas son, en definitiva, un

complemento de las enseñanzas teóricas y van a convertir en real la teoría; sitúan al alumno en

una posición activa reforzando la motivación del mismo y, por su propia estructura posibilita el

contacto profesor-alumno, siendo un eficaz sistema de evaluación del nivel de conocimiento.

En ORL esta enseñanza es de extrema importancia pues va a iniciar al alumno, futuro médico de

familia, en las técnicas exploratorias elementales. Así pues, el alumno debe aprender a realizar

otoscopia, rinoscopia, faringoscopia y laringoscopia; como elemento común a todas estas

exploraciones lo más importante es el manejo del espejo frontal y la iluminación. Saber

reconocer las estructuras normales y, en segundo término, distinguir lo normal de lo patológico

son los objetivos primordiales de estas clases prácticas.

Para ser efectiva esta enseñanza debe ser individual y para ello las prácticas se deben dar en

grupos reducidos, entre 5 y 8. Los alumnos deberán participar, en la medida de sus

conocimientos, en todas las actividades hospitalarias:

- Consulta externa

- Sala de hospitalización

- Quirófanos.

En la consulta externa es donde el alumno debe desarrollar su mayor actividad práctica en ORL,

en donde podrá aprender a realizar las exploraciones clínicas necesarias como médico de

familia; aprenderá a realizar el seguimiento de los pacientes y a observar los resultados

obtenidos con las diversas terapéuticas. También va a poder observar de cerca los problemas

humanos de los pacientes.

En la sala de hospitalización los alumnos van a poder adquirir el hábito de revisar las historias

clínicas, la lectura de la radiología, la comprobación de los diagnósticos prequirúrgicos. Los

alumnos van a poder también familiarizarse con las cánulas de traqueotomía que tanto

preocupan al médico de familia y con las curas postquirúrgicas, que aun cuando no vayan a

dedicarse a la ORL les ayudará en el futuro para manejar cualquier herida, quirúrgica o no.

La finalidad del paso por el quirófano no es la de aprender las técnicas quirúrgicas, sino

comprobar su existencia para entender las indicaciones quirúrgicas de determinados

tratamientos; también contribuirá a la concienciación y aprendizaje de las normas de asepsia, de

las técnicas anestésicas y en definitiva que adquiera el conocimiento de qué es y cómo se debe

comportar en el interior del quirófano. También es conveniente que siga de cerca las técnicas de

disección anatómica, hemostasia y sutura que en ocasiones puede necesitar en casos de

urgencia. No es necesario que aprenda técnicas quirúrgicas concretas, sino que observe cómo se

practica la cirugía en general.

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PROGRAMA DE PRÁCTICAS 1. Anamnesis en ORL. Su valor semiológico aplicado a cada una de las áreas de la

especialidad. Utilización del instrumental en la consulta de ORL. Forma de usar el espejo

frontal. Conocimiento del fibroscopio.

2. Exploración del oido. Inspección, movilidad timpánica. Utilización del otoscopio.

Otoscopia. Oido externo: ocupación parcial o total por cera, micelios, supuración,

traumatismos. Oido medio (membrana timpánica): color, integridad, posición, ocupación,

retracción atical, ocupación por colesteatoma.

3. Exploración de la audición. Imprescindible saber la utilización e interpretación

(rendimiento) de las pruebas básicas de los diapasones. Ver realizar audiometrías e

impedanciometrías y hacer su interpretación elemental (vía aérea y vía ósea, tipo de curva).

4. Exploración vestibular. Esta debe ser una exploración elemental. Saber cómo se explora el

nistagmo, las pruebas de equilibrio (Romberg, Urtemberger), las segmentarias, la posicional

de Hallpike y la prueba con estimulación calórica mínima con agua de hielo.

5. Exploración nasal y orofaringea. El alumno debe ser capaz de introducir la luz en la fosa

nasal y explorar con el rinoscopio la cavidad nasal anterior. Debe ver el material y saber

cómo utilizarlo en el caso de tener que hacer un taponamiento nasal anterior, para lo cual

debe tener los rudimientos de cómo utilizar el espejo frontal. Debe aprender a seguir una

sistemática en la exploración de boca y orofaringe.

6. Exploración laringea y cervical. Somos conscientes de la dificultad que supone introducir la

luz, mediante espejillo, en la laringe, pero el alumno debe también tener los rudimentos de

cómo efectuarlo; al menos debe ver muchas laringes exploradas por el médico, para

familiarizarse con la imagen de las cuerdas, la movilidad aritenoidea y la retención de saliva

en los senos. En cuanto a la exploración cervical es importante que sepa que debe colocarse

detrás del paciente sentado y presionar con sus dedos las zonas sospechosas, haciéndolo de

forma sistemática y minuciosa. Debe saber valorar los hallazgos.

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OBJETIVOS DE LAS PRÁCTICAS

ORL general 1.- Hacer una historia clínica de forma que oriente hacia el diagnóstico.

- Obtener adecuada información sobre el motivo de consulta: sordera, mareo/vértigo, supuración

de oido, otalgia, insuficiencia respiratoria nasal, sangrado nasal, anosmia, disfonía, disfagia,

masas cervicales.

- Intentar iluminar las cavidades ORL utilizando el espejo frontal.

- Conocimiento del fibroscopio.

Otología 2.- Reconocer un tímpano normal y saber diferenciarlo de uno patológico.

- Obtener información complementaria en cuanto a integridad, color y posición.

- Reconocer la movilidad timpánica con el Valsalva.

- Movilizar una masa de cerumen.

- Conocer la técnica de la irrigación del oido.

3.- Pruebas funcionales audiológicas.

- Realizar las pruebas elementales (Rinne y Weber) con los diapasones (acumetría) para orientar

una hipoacusia en cuanto a intensidad y patogenia (conducción o neurosensorial).

- Saber interpretar una audiometría tonal (vía aérea y ósea).

- Saber interpretar una audiometría verbal (umbral, reclutamiento).

- Saber interpretar un timpanograma.

4.- Exploración básica vestibular

- Aprender a realizar las maniobras conducentes a explorar el nistagmo y saber encuadrarlo en los

tipos I, II y III.

- Saber realizar las pruebas de estabilidad (Romberg), segmentarias (extremidades superiores,

Urtenberger) y de coordinación (disadiadococinesia y palma-dorso). Realizar unas pruebas

posicionales (Especialmente referido al VPPB). Diferenciar entre patología vestibular o central.

También se pueden realizar una prueba con estimulación de agua helada.

- Exploración motora facial.

Rinología 5.- Realizar rinoscopias anteriores con espejo frontal y rinoscopio.

- Reconocer en una rinoscopia anterior una situación de normalidad en cuanto a: posición del

tabique, color de la mucosa y tamaño del cornete inferior.

- Saber reconocer las estructuras rinológicas visibles en una fibroscopia (tabique, cornetes, coana,

paredes de rinofaringe) y orientar en cuanto a la patología.

- Intentar utilizar la pinza de bayoneta.

- Ver el material y saber cómo utilizarlo en el caso de tener que hacer un taponamiento nasal

anterior

- Saber utilizar el espejo de Glazer.

Cabeza y cuello 6.- Reconocer en una orofaringoscopia los parámetros de normalidad:

- Estructuras anatómicas que se ven en la cavidad oral y en la orofaringe: dientes, mejillas,

lengua, suelo de boca, trígono retromolar, paladar duro y blando, amígdalas, pared faringea

posterior y laterales.

- Integridad y coloración de la mucosa, morfología y simetría.

- Signos inflamatorios, tumorales y neurológicos.

7.- Adquirir una destreza mínima en la utilización del espejillo laríngeo. Seguir correctamente

en un monitor una exploración con fibroscopia, e incluso poder hacerla.

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- Reconocer las estructuras anatómicas: base de lengua, epiglotis, aritenoides, bandas ventriculares,

cuerdas vocales y senos piriformes.

- Reconocer la movilidad y el grado de permeabilidad (obstrucción) laríngea.

- Reconocer la presencia de tumores de laringe y de hipofaringe.

8.- Palpación sistemática del cuello (posición, secuencia, hallazgos)

- Aprender la palpación sistemática del cuello, para poder reconocer estructuras normales

(músculo ECM, cartílagos, glándulas salivales, glándula tiroides) y masas cervicales.

- Describir los hallazgos relatando: localización (en relación con las áreas cervicales), tamaño (en

centímetros, proyectando los límites en la piel), consistencia (grado de dureza) y movilidad

(desplazamiento horizontal y vertical).

- Orientar el diagnóstico de la naturaleza de la masa.

- Indicaciones y contraindicaciones de la PAAF.

9.- Exploración laríngea funcional:

- Distinguir entre voz normal y patológica (ronquera, tensión y aire en la voz).

- Tiempos de fonación para la /e/ y la /s/.

- Reconocer en la fibroscopia la movilidad, simetría, coloración y normalidad estructural de las

cuerdas vocales.

- Orientar en cuanto al diagnóstico de lesiones de abuso vocal (nódulos, pólipos y edemas de

Reinke).

- Pautas de higiene vocal y de abandono del tabaco.

Radiología ORL 10.- Colocar correctamente la secuencia radiológica de imágenes ORL. Reconocer el tipo de

corte de las imágenes de TC y RMN (axial, coronal y sagital).

Otología:

- Reconocer la cavidad mastoidea, la cavidad timpánica, los huesecillos, el conducto auditivo

externo, el conducto auditivo interno, la cóclea y los conductos semicirculares.

- Distinguir entre una cavidad aireada y una cavidad ocupada.

- Reconocer destrucciones óseas.

- Apreciar una lesión expansiva (ocupación y/o destrucción)

Rinología:

- Reconocer la cavidad nasal y los senos paranasales.

- Apreciar las estructuras de la rinofaringe (trompa de Eustaquio y fosa de Rosenmüller).

- Distinguir cavidades ocupadas de cavidades libres y aireadas.


Cabeza y cuello:

- Reconocer la lengua, las glándulas salivales, la laringe, la faringe, la traquea, la glándula tiroides

y los grandes vasos del cuello.

- Saber a qué nivel del cuello (II, III y IV) pertenecer un determinado corte.

- Apreciar la simetría de la exploración y la presencia de masas y/o destrucciones de las estructuras

mencionadas.

- Estudiar especialmente la simetría laríngea, la posible ocupación y el grado de permeabilidad de

la luz glótica.

- Reconocer tumoraciones cervicales (adenopatías) del eje neurovascular del cuello.

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EVALUACIÓN DE LAS PRÁCTICAS Las prácticas las realizarán todos los profesores (vinculados, asociados y honoríficos) de los

correspondientes Servicios clínicos y en muchos casos se cuenta con la colaboración de casi todos los

médicos por tratarse de un Hospital Universitario. También se involucrarán en las prácticas los

médicos residentes, que constituyen unos excelentes colaboradores con estos fines didácticos. Todos

los médicos del Servicio podrán firmar la hoja de actividad y habilidades prácticas.

- La primera evaluación es la asistencia completa a las prácticas. Se realizará un control mediante

firma de la asistencia a las mismas.

- La segunda evaluación se realiza de forma continua según el interés y las habilidades

desarrollados durante los días que se llevan a cabo.

- La tercera y definitiva es una prueba práctica que se realizará bien con o sin paciente, pero con los

contenidos vistos y explicados en las prácticas.

No se calificará el examen teórico si no se tienen completadas las prácticas y superado el examen de

habilidades prácticas en Otorrinolaringología.

La calificación práctica computará en la calificación final.

La prueba consistiría fundamentalmente en realizar una exploración básica en un paciente para ver si

el alumno tiene las habilidades que constituyen algunos de los objetivos propuestos, o bien demostrar

de forma práctica dichas habilidades, sin paciente.

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DESARROLLO DE LAS CLASES PRÁCTICAS

ORL general 1.- Hacer una historia clínica de forma que oriente hacia el diagnóstico.

- Obtener adecuada información sobre el motivo de consulta: sordera, mareo/vértigo, supuración

de oido, otalgia, insuficiencia respiratoria nasal, sangrado nasal, anosmia, molestia faringea,

disfonía, disfagia, disnea, masas cervicales.

Al hacer la historia clínica debemos averiguar con claridad el motivo de consulta; luego hemos de

saber las características temporales del síntoma (desde cuando, cuanto le dura); también deberemos

averiguar en qué circunstancias aumenta o disminuye, o si es progresivo; suele ser útil preguntar si se

acompaña de algún otro síntoma, o si hay algo que lo provoque.

En las sorderas hay que preguntar por la exposición al ruido y por los antecedentes familiares.

En las disfonías y disfagias es conveniente averiguar los hábitos tóxicos del paciente (tabaco y

alcohol).

En las insuficiencias respiratorias hay que preguntar por los síntomas acompañantes (lacrimeo,

estornudos, sangrados, rinorrea), por la estacionalidad de los síntomas (estacional o perenne) y por si

la insuficiencia es unilateral, bilateral o cambiante.

- Intentar iluminar las cavidades ORL utilizando el espejo frontal.

El espejo frontal es un sencillo instrumento de uso universal por el que se identifica a los médicos en

general y a los ORLs en particular. Su uso es muy conveniente aunque va perdiendo vigencia por

competencia con el fibroscopio. Consiste en un espejo de 12 cms de diámetro con un orificio en el

centro y fijo, mediante un codo móvil, a una cinta semirígida que se coloca alrededor de la cabeza del

explorador, lo que le permite colocar el espejo con el orificio justo delante del ojo del lado no

dominante. El espejo es ligeramente cóncavo por lo que concentra la luz reflejada a una distancia de

25-30 cms, que corresponde a la distancia visual del explorador. El espejo frontal permite que el

explorador trabaje con las manos libres.

La mayor habilidad hay que adquirirla en dos cosas: en colocar el orificio del espejo justo frente al ojo

para que haya visión estereoscópica y en dirigir la luz al sitio preciso que queremos hacerlo sin tener

que poner la cabeza en posturas raras y/o forzadas. Para conseguir ambas cosas, el alumno se pondrá

el orificio del espejo bien cerca del ojo del lado no dominante: si es diestro, sobre el ojo izquierdo, y si

es zurdo, sobre el ojo derecho. El espejo frontal refleja una luz que emite una lámpara colocada al

lado del paciente, con lo que ilumina directamente al médico, y por lo tanto al espejo frontal. El

espejo refleja la luz al punto a explorar, que el médico alcanza en visión estereoscópica si se ha puesto

correctamente el espejo.

- Conocer el fibroscopio.

Desde hace años se está generalizando el uso del fibroscopio para explorar la nariz, la faringe y

la laringe. El fibroscopio está constituido por un haz de fibras ópticas que tienen la propiedad de

transmitir la luz, no en línea recta. El haz de fibras está montado en un contenedor flexible con

unos tirantes que permiten dirigir la punta. Mediante una fuente de luz transmitimos la

iluminación al el extremo del fibroscopio que ilumina la mucosa del punto que estamos

enfocando, lo que nos permite recoger dicha imagen y llevarla a la retina o a una cámara de TV.

Con el paciente sentado recto y con la cabeza erguida o ligeramente flexionada se pasa el

fibroscopio a través del suelo de la fosa nasal con mejor ventilación (más amplia), mientras el

paciente respira por la nariz para acceder a la nasofaringe. Una vez en la nasofaringe se angula

el fibroscopio al máximo y presionando suavemente se avanza hacia la faringe. Una vez allí se

suelta el mando de flexión y se avanza hacia la orofaringe y la hipofaringe, y si es necesario se

llega hasta la cara superior de las cuerdas vocales, e incluso a la subglotis y a la parte superior

de la traquea.

Mientras se pasa el fibroscopio, se debe evaluar la superficie de las estructuras buscando

alteraciones. En condiciones normales debemos explorar la cavidad nasal (ver el tabique, los

cornetes y la coana), la nasofaringe (el tejido adenoideo, la apertura de las trompas de

Eustaquio), la orofaringe (la base de lengua, las amígdalas, los pilares palatinos, la amígdala

lingual y la pared faringea posterior), la hipofaringe (la valécula, los senos piriformes, el área

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retrocricoidea) y la laringe (la epiglotis, los repliegues ariepiglóticos, las bandas ventriculares y

la región retrocricoidea). Se puede valorar la función de las cuerdas vocales observando si se

mueven al pedirle al paciente que diga /i/ o silbando. Si le pedimos que haga un Valsalva

veremos los senos piriformes

Otología 2.- Reconocer un tímpano normal y saber diferenciarlo de uno patológico.

- Evaluación del oido externo

Lo primero que debemos explorar es el oido externo es el pabellón auditivo y el conducto auditivo

externo (CAE). En el pabellón debemos mirar excoriaciones, masas o deformaciones y especialmente

la simetría con la oreja del otro lado. También debemos papar la piel por encima de la mastoides.

En el conducto auditivo externo debemos mirar la impactación de cera, la presencia de cuerpos

extraños (especialmente en niños), lesiones, eritemas, inflamación e infección.

En las infecciones del CAE los pacientes sienten mucho dolor cuando se moviliza el pabellón.

En las infecciones de CAE hay una inflamación circular que impide progresar con el otoscopio.

- Obtener información complementaria en cuanto a integridad, color y posición.

Para hacer la otoscopia hay que coger el otoscopio como si fuese un lápiz para escribir; de esta forma

se dejan libres los dos últimos dedos, que se deben apoyar en la cara del paciente, especialmente en

los niños, con lo que al moverse no les dañamos el conducto.

El otoscopio se coge con la mano derecha al explorar el oido derecho y con la izquierda al explorar el

izquierdo; con la mano contraria se tracciona ligeramente del pabellón hacia arriba y atrás para

enderezar la curvatura del CAE.

Para ver la membrana timpánica en toda su extensión hay que mover el espéculo del otoscopio con un

ligero movimiento de rotación para alcanzar toda la periferia de la

membrana timpánica (MT).

La MT es casi circular y se inserta periféricamente en un refuerzo

conjuntivo que se denomina annulus, que va desde la 1 hasta las 11 (si

se tratase de un reloj). La parte inferior de la MT se llama la porción

tensa, y la parte superior (que está por encima de la apófisis corta del

martillo) se llama porción fláccida. La parte central de la MT, que es

donde termina la apófisis larga del martillo, se denomina umbo (u

ombligo), está más profunda que la parte periférica, como un sobrero

chino al revés. Desde el ombligo parte hacia la periferia (hacia las 5, si

se tratase de un reloj) un reflejo luminoso triangular que desaparece

cuando hay patología timpánica. Otro punto de referencia es la

apófisis corta del martillo, que es como un pequeño botón en la parte

superior.

En la otoscopia debemos buscar: perforaciones, retracciones y

cambios de color. Donde más debemos de fijarnos es en la parte

póstero-superior por la posibilidad de bolsas de retracción con contenido de un colesteatoma (láminas

blanquecinas)

Debido a que la MT es traslúcida, el color depende, sobre todo, del color que proviene de la caja

timpánica y puede ser de color paja (otitis seromucosa), de color rojo oscuro (hemotímpano) o de

color rojo (congestión en otitis media).

La posición de la MT dependerá de si hay ocupación de la cavidad timpánica (fase de acumulación

purulenta en otitis) en que estará protruida o si hay presión negativa en oido medio (otitis serosa

avanzada u otitis adhesiva)

- Reconocer la movilidad timpánica

En condiciones normales la MT se mueve cuando se ejerce una presión sobre ella. La presión puede

provenir desde dentro por un aumento de presión interna del paciente cuando intensa expulsar el aire

por la nariz tapada y la boca cerrada (maniobra de Valvalva): en este caso el tímpano se desplaza

hacia fuera y el paciente nota un chasquido en el oido: esto nos indica que la trompa está permeable y

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no hay ocupación timpánica. También se puede provocar la movilidad timpánica al ejercer una

presión positiva mediante una pequeña pera de goma incorporada al otoscopio, el cual sella

completamente el CAE: en este caso se mueve primero hacia adentro y luego hacia fuera. Esta

movilidad implica normalidad de la MT y de la cavidad timpánica.

- Movilizar cerumen.

Es muy frecuente que algo de cera ocupe parcial o totalmente el CAE, lo que nos impedirá ver la

MT.

Para quitar la cera tenemos tres procedimientos: extracción

con ganchito, aspiración e irrigación con agua templada.

Para extraerla con ganchito necesitamos un pequeño

ganchito de extremo abotonado, cuyo extremo deberemos

pasar al otro lado de la cera y extraer lentamente; se requiere

cierta habilidad para no dañar la piel del CAE y que la cera

sea algo dura para que salga al sacar el ganchito y que no la

atraviese si es blanda. La maniobra se suele repetir en varias

ocasiones hasta terminar la extracción o permitirnos ver el

tímpano. Para que la aspiración sea efectiva es necesario que

la cera sea muy blanda; la aspiración se hace con un pequeño

aspirador que se introduce en le CAE utilizando el

otoscopio; es importante no dañar las paredes del CAE.

- Conocer la técnica de la irrigación del oido.

Para extraer la cera mediante irrigación es necesario que el paciente no tenga constancia de una

perforación timpánica. Es prudente que si el paciente ha sido operado del oido no se emplee la

irrigación; tampoco se debe hacer si el paciente tiene una infección activa.

El tapón de cera sale mucho más fácilmente si el paciente se ha puesto gotas emulcentes

(ablandadoras) durante 3-4 días antes. Para la irrigación se emplea agua templada (para que no

estimule el laberinto) proyectada mediante una jeringa (por lo general metálica) con capacidad

para, al menos, 50 ml y con embocadura que penetre levemente en el CAE. Se puede emplear

también una jeringa de plástico con un trozo de “macarrón” plástico en la punta (a modo de

“aguja”) que penetre levemente en el CAE: este sistema es útil para niños pequeños.

Al paciente se le coloca una toalla, primero, y luego una batea sobre el hombro del lado del oido

a irrigar. A continuación se emboca la punta de la jeringa en el CAE y, previo aviso, se descarga

el agua con fuerza hacia el interior del CAE, mientras se tracciona levemente del pabellón hacia

atrás y arriba. En ocasiones es necesario repetir la maniobra en varias ocasiones. Cuando la cera

sale se produce una sensación muy gratificante en el paciente

3.- Pruebas funcionales audiológicas.

- Realizar las pruebas elementales (Rinne y Weber) con los diapasones (acumetría).

Las pruebas de Rinne y de Weber se realizan con los diapasones de 250, 500 y 1000 Hzs (ciclos/seg).

Ambas pruebas sirven para averiguar un umbral auditivo aproximado (en comparación con el del

explorador) y para saber si la pérdida es conductiva o neurosensorial.

La prueba de Rinne se realiza colocando alternativamente las ramas del diapasón vibrante (lo

habremos golpeado suavemente en el codo) delante del CAE del paciente, y después se repite la

operación colocando el pié o tallo del diapasón sobre la mastoides del paciente. Al paciente se le va

preguntando alternativamente si el sonido lo sigue oyendo más frente del CAE (vía aérea) o sobre el

hueso de la mastoides (vía neurosensorial). Lo normal es que lo oiga más tiempo (y más fuerte) por

vía aérea que por vía ósea. A esa respuesta se le llama Rinne positivo (Rinne +). El Rinne es + es caso

de normalidad o en caso de sordera neurosensorial. El Rinne es negativo (se oye más tiempo y más

fuerte) en caso de una sordera de conducción. Se obtiene una prueba negativa cuando la sordera de

conducción tiene un nivel de pérdida de al menos 25 dBs.

La prueba de Weber no es una prueba de audición, pero puede proporcionar información sobre el tipo

de pérdida auditiva. En la prueba de Weber se hace vibrar el diapasón (de 500 Hz, generalmente) en

la línea media del cráneo (frente o vertex) y se le pide al paciente que diga si lo oye y porqué oido lo

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oye más, si acaso. En las hipoacusias de conducción el sonido percibido es mayor y se lateraliza hacia

el oido sordo. En las hipoacusias neurosensoriales el paciente percibe el sonido más fuerte en el oido

que mejor oye o en el oido sano. Los pacientes con igual audición en ambos oídos o un trastorno de

audición bilateral o simétrica localizarían el sonido en la línea media del cráneo.

Hay concordancia cuando en un oido sordo el Rinne es negativo y el Weber se lateraliza a ese oido

(sordera de conducción); también hay concordancia cuando en un oido sordo el Rinne es positivo y el

Weber lateraliza al oído contrario (sordera neurosensorial). En el caso de tener en un oido hipoacúsico

un Rinne negativo y lateralizar el Weber al oido contrario (mejor) nos encontraremos ante una cofosis

del oido hipoacúsico.

- Saber interpretar una audiometría tonal (vía aérea y ósea).

Para explorar la audición se realiza una audiometría tonal; el resultado de la audiometría es el

audiograma; el audiograma se obtiene presentándole al paciente sonidos de tonos puros entre 125 y

8.000 Hzs en los dos oídos separadamente, tanto por vía aérea como por vía ósea. El paciente debe

responder cuando empiece a oír la señal (búsqueda del umbral). Por convención, los resultados del

oido derecho se muestran en rojo y los del

izquierdo en azul.

El audiograma se presenta como una cuadrícula

de ordenadas en donde en el eje vertical se

representa la intensidad en decibeles (con el cero

arriba) y en el eje horizontal se representa la

frecuencia empezando por la izquierda (125, 250,

500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hzs). En cada

audiograma se representa la vía ósea y la vía aérea

de cada lado, lo que da lugar a la presentación de

dos líneas, que pueden estar juntas o separadas,

pero siempre, siempre, la vía ósea está por encima o al mismo nivel que la aérea, jamás por debajo. Es

imposible oír peor por vía ósea que por vía aérea: no puede entrar más sonido a la corteza cerebral

que el que permite el oido interno.

En la audición normal ambas líneas (ósea y aérea)

están por encima de 30 dBs y prácticamente

superpuestas. En la hipoacusia de transmisión ó

conducción, la vía ósea es normal (por encima de

30Bbs) y la vía aérea está descendida; existe una

diferencia o gap entre ambas. En la hipoacusia

neurosensorial, ambas vías están descendidas y

prácticamente superpuestas por debajo de 30 dBs.

En las hipoacusias mixtas, ambas curvas están

descendidas pero existe una diferencia entre ambas,

es decir: ambas vías participan de la sordera

- Saber interpretar una audiometría verbal (umbral, reclutamiento).

No es lo mismo oir un tono puro que entender las palabras que se dicen. En la audiometría verbal el

estímulo no son los tonos sino las propias palabras, emitidas a intensidades crecientes. El audiómetro

verbal tiene la propiedad de modificar la intensidad de la voz para emitirla a un volumen determinado,

independientemente de la intensidad a la que se emita. El estímulo puede ser la voz del propio

explorador que lee una serie de palabras determinadas ante un micrófono, o bien puede ser un disco

grabado por un locutor profesional, al que le modificamos únicamente la intensidad. Se explora un

oido cada vez.

El paciente no señalará en este caso si oye o no, sino que repetirá aquello que entienda, dando como

resultado el porcentaje de palabras repetidas correctamente. El tipo de palabras es variable, pudiendo

ser palabras monosilábicas o palabras bisilábicas equilibradas en ambas sílabas.

El resultado de la prueba se puede presentar de dos formas diferentes: bien mediante un audiograma

verbal o bien mediante dos cifras (el umbral de percepción verbal y el porcentaje de discriminación

del lenguaje). En el audiograma verbal (curva verbal) se presenta como una cuadrícula de ordenadas

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en donde el eje vertical representa el porcentaje de palabras correctamente respondidas, con el cero

abajo, y el eje horizontal representa la intensidad en dBs con el cero a la izquierda. En un normoyente

la respuesta empieza en 10-20 dbs y la ganancia es muy brusca, pasando en 10-20 dBs de 0% a casi el

100% de respuestas correctas.

En las hipoacusias de transmisión o

conducción la curva es paralela a la

normal, aunque está desplazada a la

derecha en tantos dBs como pérdida tiene

en la audiometría tonal. Por el contrario, en

las hipoacusias neurosensoriales el ascenso

de ganancia es más tendido (menor

pendiente), pudiendo alcanzar el 100% de

comprensión al aumentar el volumen, o no.

Se da el caso de que un paciente puede

llegar al máximo de su comprensión a una

intensidad determinada, pero al aumentar la intensidad en vez de entender más entiende menos: a este

fenómeno se le denomina reclutamiento (“Háblame más alto que no te oigo…no me grites que no te

entiendo”).

La otra forma de presentar los resultados verbales es mediante dos cifras: el umbral de percepción

verbal que es la menor intensidad en dBs a la que el paciente identifica correctamente el 50% de las

palabras bisilábicas equilibradas (igual acentuación en ambas sílabas); suele ser igual al umbral tonal

en 2000 ciclos. La segunda cifra corresponde al porcentaje de discriminación del lenguaje es el

porcentaje de palabras monosilábicas que el paciente repite correctamente a 40 dBs por encima del

umbral; lo normal es que responda a más del 90%.

- Saber interpretar un timpanograma.

Esquemáticamente podemos decir que el timpanograma es la representación de la movilidad

timpánica cuando variamos la presión en el CAE; la medida no es directa sino que se infiere de

la cantidad de sonido que refleja la MT cuando variamos sus condiciones de presión. La presión

de la MT la variamos mediante una bomba colocada en el CAE y que cambia de +200 mmH2O

a – 200 mmH2O. A presión 0, cuando la presión es igual a ambos lados de la MT (si la trompa

de Eustaquio funciona perfectamente) la movilidad es máxima y la representación es como una

tienda de campaña.

En caso de disminución de la movilidad de la MT, como ocurre cuando la cadena osicular está

fija en una otosclerosis, el timpanograma es igual al anterior (en tienda de campaña), pero mas

pequeño.

En caso de una gran movilidad de la MT, como ocurre cuando hay una rotura de la cadena

osicular tras un traumatismo craneal, el timpanograma también es en tienda de campaña, pero

muy alto.

En caso de obstrucción de la trompa de Eustaquio (ototubaritis) hay menor presión en el oido

medio por absorción y no reposición del aire, con lo que la curva se desplaza hacia el lado

negativo y el desplazamiento será máximo hacia la izquierda del 0.

Finalmente, cuando el oido medio está ocupado con moco (otitis seromucosa) no puede haber

desplazamiento de la MT y el audiograma será plano.

4.- Exploración básica vestibular

- Aprender a realizar las maniobras conducentes a explorar el nistagmo y saber encuadrarlo en los

tipos I, II y III.

El nistagmo espontáneo se explora pidiéndole al paciente que fije la

mirada en un objeto (bolígrafo, dedo…) que le colocamos a unos 30 cms,

mientras está cómodamente sentado con la cabeza recta, de frente a

nosotros. El nistagmo espontáneo se evalúa mirando a los ojos del

paciente poniendo el objeto primero en el centro y luego en la derecha y a

continuación en la izquierda, procurando que no haga miradas extremas

(que la pupila no sobrepase la carúncula lacrimal). Luego le ponemos el objeto para que mire arriba y

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abajo (al mirar abajo le traccionamos ligeramente de los párpados hacia arriba para poder ver el globo

ocular).

El nistagmo es de tipo I cuando bate únicamente cuando el paciente mira hacia el lado del

componente rápido. Es de tipo II cuando bate al mirar el paciente al frente. Y es de tipo III cuando el

nistagmo bate cuando el paciente mira hacia el lado de la fase lenta.

- Saber realizar las pruebas de estabilidad (Romberg), segmentarias o de Barany (extremidades

superiores), marcha (Unterberger), cerebelosas (dedo-nariz) y de coordinación (palma-dorso).

Realizar unas pruebas posicionales (Especialmente referido al VPPB, maniobra de Dix-Hallpike).

Diferenciar entre patología vestibular o central. También se pueden realizar una prueba con

estimulación de agua helada.

Prueba de Romberg: explora el tono y la actitud de los miembros inferiores y por su intermedio la

estabilidad en posición bípeda. El sujeto permanece erecto con los pies juntos y los ojos cerrados.

Cuando es dudoso se repite sensibilizado, colocando un pié delante del otro en línea recta con lo que

se reduce la base de sustentación.

En los síndromes vestibulares periféricos recientes: el Romberg es positivo. El sujeto se desvía o cae

hacia el lado enfermo en cuanto cierra los ojos y corrige en cuanto los abre. Si hay nistagmo

espontáneo, la desviación o la caída coinciden con la dirección de la fase lenta del nistagmo. En los

síndromes vestibulares periféricos antiguos, la compensación central hace que el cuerpo se desvíe

hacia el lado sano al tratar de evitar la caída hacia el enfermo (Fig.1a y b).

En los síndromes vestibulares centrales el Romberg puede ser positivo o negativo. Cuando es positivo

hay grandes oscilaciones, caída fulminante, generalmente hacia atrás o en varias direcciones. A veces

solo puede mantenerse de pié, ampliando la base de sustentación por separación de las piernas

(ataxia). El Romberg es positivo e intenso en los síndromes cerebelosos.

Prueba de Bàrány (Pruebas segmentarias): Explora el tono y la actitud del tronco y de los miembros

superiores.

El paciente permanece sentado y con los ojos cerrados. Se le pide

que extienda los brazos con las manos cerradas y los dedos

índices apuntando hacia los del explorador. Se valoran el tono

muscular y las posibles desviaciones, simétricas o asimétricas y

su concordancia con la fase lenta del nistagmo espontáneo,

cuando existe y con el resultado del test de Romberg. En los

síndromes vestibulares periféricos los dedos se desvían hacia el

lado de la fase lenta del nistagmo (hacia el lado vestibular

predominante).

Prueba de Unterberger: Explora el reflejo estato-cinético mediante la marcha simulada.

Se le pide al paciente que cierre los ojos y que ponga los brazos flexionados con los

codos pegados al cuerpo y las palmas de las manos juntas, apuntando al frente. En esta

posición se le pide que ande simuladamente en el mismo sitio, levantando alternativa y

exageradamente los pies como si marchase. Esta prueba se debe hacer durante unos

30´´. En situación normal el sujeto apenas gira, pero cuando existe una patología

vestibular, el paciente gira hacia el lado de menor respuesta (hacia el lado de la fase

lenta del nistagmo)

Dedo-nariz: Se realiza estando el paciente sentado, tocando alternativamente con su

dedo índice su nariz y nuestro dedo índice, mientras desplazamos nuestro dedo por

distintos lugares de su campo visual. Se realiza primero con una mano y luego con la

otra. Es una prueba de exploración cerebelosa.

Palma-Dorso: Consiste en golpear suave y alternativamente la palma de una mano con la palma y el

dorso de la otra mano. Se realiza primero un lado y luego otro. Es una prueba de coordinación

cerebelosa.

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Posicional (Dix-Hallpike): Se utiliza fundamentalmente para desencadenar el vértigo posicional

paroxístico benigno (VPPB). Lo característico de este hallazgo es que el paciente siente un vértigo

semejante por el que consulta, que se desencadena unos segundos después de haber alcanzado la

posición característica y que se acompañe de un intenso nistagmo rotatorio.

La maniobra se realiza colocando al paciente sentado en una camilla de forma

que al tumbarlo queden los hombros, el cuello y la cabeza fuera de la misma.

Nosotros nos colocamos a un lado, frente al paciente y le sujetamos la cabeza

con nuestras manos de forma que el pulgar de cada mano quede por delante de

la oreja y los otros cuatro dedos sujeten al paciente por la nuca. Le pedimos al

paciente que mire a nuestra frente y a continuación lo tumbamos con rapidez

sujetando firmemente la cabeza con las manos y dándole a esta una ligera

inclinación de 45º hacia nosotros. Nosotros debemos acompañar al paciente

inclinándonos, de forma que las cabezas estén a una distancia semejante

mientras lo tumbamos. Al paciente le pedimos que mantenga los ojos abiertos, incluso si siente un

vértigo semejante al que padece. Así debe permanecer mientras le cede el vértigo ó 10´´ si no lo

padece. A continuación debemos realizar de igual forma la incorporación rápida del paciente, viendo

su reacción. Finalmente nos cambiamos de lado y procedemos de igual forma.

Patología central y periférica:

Las características que diferencian una prueba posicional entre patología periférica y central en cuanto

al nistagmo es que en la periférica el nistagmo tiene las siguientes características: Latencia (pasan

unos segundos desde que adopta la posición hasta que se presenta el nistagmo), Agotamiento

(manteniendo la posición se agota el nistagmo), Adaptación (repitiendo la maniobra varias veces la

respuesta va disminuyendo), Reversibilidad (al recobrar la posición hay una respuesta del nistagmo en

sentido contrario)


La simple inspección del paciente nos permite saber que presenta una parálisis facial y valorar su

magnitud. Para ello observaremos su cara tanto en reposo como tras la contracción voluntaria de su

musculatura facial. En reposo observaremos la asimetría, con borramiento o anulación de los pliegues

faciales. Su magnitud dependerá del grado de lesión.

Dicha asimetría se manifestará más ostensiblemente

al contraer voluntariamente el paciente su musculatura

facial. Invitaremos al paciente a arrugar la frente,

cerrar los ojos, arrugar la nariz, mostrar los dientes,

soplar, contraer su músculo cutáneo del cuello y

observaremos si existe la movilidad y valoraremos la

simetría. La observación y valoración de estas

maniobras ha conducido a darle un valor pronóstico.

La clasificación mas utilizada es la de House -Brackmann en 6

grados.

Grado 1.- Normal.

Grado 2.- Leve disfunción: Leve debilidad apreciable en una exploración profunda, con simetría y tono normal en reposo. En

el movimiento, presencia de moderada a buena función frontal, cierre palpebral completo con mínimo esfuerzo y leve

asimetría a nivel de la boca.

Grado 3.- Disfunción moderada: En reposo es evidente la diferencia entre ambas hemicaras pero con simetría y tono

normales. En la contracción notamos afectación leve o moderada de la motilidad frontal, completo cierre palpebral con

esfuerzo mínimo y asimetría comisura labial con máximo esfuerzo.

Grado 4.- Disfunción moderada-severa. En reposo observaremos normal simetría y tono en reposo aunque existirá asimetría

facial. En la contracción existe ausencia de contracción de la musculatura frontal, cierre incompleto hendidura palpebral y

asimetría de la comisura labial al máximo esfuerzo.

Grado 5.- Severa disfunción con asimetría en reposo, con imposibilidad de contracción de la musculatura frontal, cierra

incompleto de hendidura palpebral y leve movimiento de la boca..

Grado 6.- Ausencia de todo movimiento facial

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Rinología 5.- Realizar rinoscopias anteriores con espejo frontal y rinoscopio.

- Reconocer en una rinoscopia anterior una situación de normalidad en cuanto a: posición del

tabique, color de la mucosa y tamaño del cornete inferior.

Sujete el rinoscopio con la mano no dominante, de

modo que la parte alta del mango esté en contacto con

la palma de la mano y los dedos sujeten la parte

inferior; el pulgar debe descansar sobre el cuello del

rinoscopio y el dedo índice apuntar hacia el paciente.

Inserte la punta del espéculo en la fosa nasal

asegurándose de que no toca el tabique (dolor y

posible epistaxis provocada). El dedo índice se utiliza

para que quede sobre el dorso de la nariz, dando

estabilidad y la capacidad de moverse con el paciente

si este mueve la cabeza bruscamente. Suavemente abra las ramas juntando las asas y realice la

exploración, iluminando con el espejo frontal. En caso de que no tenga espejo frontal o no sepa usarlo

puede utilizar una linterna pequeña sujeta con las dientes.

En la exploración interna de la nariz mire primero el tabique buscando desviaciones o crestas,

perforaciones o cualquier evidencia de epistaxis reciente. Al explorar la parte lateral observe el

cornete inferior y después mas arriba el cornete medio. Los cornetes que sean azulados y edematosos

sugieren rinitis alérgica. Hay que buscar en el meato medio la presencia de pólipos.

- Saber reconocer las estructuras rinológicas visibles en una fibroscopia (tabique, cornetes, coana,

paredes de rinofaringe) y orientar en cuanto a la patología.

El fibroscopio se suele introducir por el suelo de la fosa nasal, que es la parte que mejor cede al paso

del instrumento y la menos dolorosa.

En la progresión se mira el color del cornete inferior, el tamaño de la cabeza del cornete y la presencia

de posibles crestas o desviaciones inferiores del tabique. Se progresa posteriormente hasta ver la

coana. En ese momento se le pide al paciente que diga “cua” con lo que veremos la movilidad del

paladar blando. Inclinando ligeramente hacia fuera la punta del fibroscopio veremos la entrada de la

trompa, el rodete tubárico y la fosa de Rosenmüller. En la parte central de la rinofaringe veremos la

posible presencia de tejido adenoideo, muy evidente en los niños.

Es conveniente hacerse una idea del paso que queda entre el margen inferior de la hipertrofia

adenoidea con el paladar blando en reposo.

En el momento de salir conviene elevar un poco la punta del fibroscopio para ver bien el cornete

medio y el meato medio; en el meato medio es donde drena el seno maxilar y las celdas etmoidales

anteriores y medias; en esa zona es donde más se acumula el moco purulento en caso de rinosinusitis

aguda y en donde suelen aparecer los pólipos nasales incipientes. El meato medio es una importante

encrucijada de drenaje que conviene revisar sistemáticamente.

- Intentar utilizar la pinza de bayoneta

La pinza de bayoneta es una pinza en forma de S itálica que cuando se utiliza no nos quitamos la

visión de la parte distal. Esta pinza es muy útil para hacer taponamientos nasales anteriores, para

depositar algodones impregnados en soluciones anestésicas o para extraer costras y coágulos. Para

utilizar la pinza de bayoneta es conveniente usar el espejo frontal, pues en la otra mano debemos

sujetar el rinoscopio (espéculo nasal).

- Ver el material y saber cómo utilizarlo en el caso de hacer un taponamiento nasal anterior

Para hacer un taponamiento nasal anterior debemos tener: espejo frontal, rinoscopio, spray anestésico,

pinzas de bayoneta, tira de gasa con borde y pomada antibiótica. Es conveniente tener un terminal de

aspirador funcionante. En vez de la tira de gasa se pueden utilizar gasas elongadas y cortadas por la

mitad, impregnadas en pomada antibiótica.

Deberemos protegernos con bata, guantes, mascarilla y gafas. El paciente se sienta con la cabeza

recta, en un sillón con reposacabezas; se le pide que se suene y hacemos una rinoscopia anterior

tratando de averiguar el punto sangrante; si lo averiguamos podemos hacer una pequeña cauterización

15

con nitrato de plata, aunque esto tiene el inconveniente de que si el punto es un poco grande puede

arrastrar la costra y sangrar más. Una buena opción es el taponamiento anterior. Se procede de la

siguiente manera: se le pone un poco de spray anestésico y con el rinoscopio dilatamos la fosa nasal

para ver mejor; vamos colocando con la pinza de bayoneta, sujeta en la otra mano, capas de tira de

gasa impregnada en pomada, compactándola con la pinza de bayoneta y apretándola contra la zona

sangrante. Cuando hemos rellenado toda la fosa anterior, cortamos la tira de gasa; finalmente

colocamos una tira de esparadrapo de papel que vaya por el dorso y parte lateral nasal, apretando el

ala nasal contra el taponamiento y pegándola sobre el lado superior hacia el lado contrario al

taponamiento.

- Saber utilizar el espejo de Glazer.

El espejo de Glazer es una lámina metálica que se coloca bajo las fosas nasales, mientras se le

pide al paciente que espire suavemente el aire por la nariz. Sirve para documentar de forma

elemental la insuficiencia respiratoria nasal y para comparar la permeabilidad de una fosa

respecto de la otra. Su forma de funcionamiento consiste en que al espirar aire caliente sobre

una superficie fría metálica, el aire se condensa sobre el metal y podemos apreciar el flujo. Si no

disponemos de espejo de Glazer podemos utilizar otra superficie metálica, como puede ser la

parte inferior de una batea metálica.

Cabeza y cuello 6.- Reconocer los parámetros de normalidad en boca y orofaringe:

- Estructuras anatómicas que se ven en la cavidad oral y en la orofaringe: dientes, mejillas,

lengua, suelo de boca, trígono retromolar, paladar duro y blando, amígdalas, pared faringea

posterior y laterales.

Para explorar la boca y la faringe con el depresor no

pida al paciente que diga una vocal porque contraerá

la lengua e impedirá la visión de la parte mas

profunda. En necesario que el paciente deje relajada

la lengua para poder deprimirla correctamente. La

iluminación se puede hacer con el espejo frontal o

con una linterna en la otra mano. Coloque el

depresor lo mas profundo que permita el reflejo

nauseoso, inclinando suavemente la punta del

depresor hacia abajo con el fin de obtener una espléndida visión de la orofaringe. Este método

debe permitir una visualización excelente de las amígdalas y de los pilares amigdalinos

(amigdalares) anteror y posterior, incluyendo su unión con la base de la lengua. Así también

podremos ver el trígono retromolar: la parte de ramo ascendente de la mandíbula, tras los

molares, cubierta por mucosa. No olvide evaluar la pared orofaringea posterior buscando

lesiones y secreciones procedentes de la nariz y la rinofaringe.

- Integridad y coloración de la mucosa, morfología y simetría.

Debemos explorar todas las superficies evaluando el color, la simetría, la textura y las lesiones,

incluyendo placas, vesículas, nódulos y ulceraciones. Empiece por el bermellón de los labios,

después continúe con la mucosa del interior de las mejillas, de los labios y de la mandíbula,

utilizando un depresor para separar las mejillas y los labios hacia fuera de la mandíbula.

También observe el aspecto de los dientes. Examine el paladar duro y después pida al paciente

que incline la cabeza hacia abajo y que levante la lengua hacia el paladar para tener acceso al

suelo de la boca. De nuevo, utilizando el depresor de lengua examine las superficies mucosas,

incluyendo la parte lateral, en herradura, del suelo de la boca y el interior de la mandíbula hasta

la parte posterior del trígono retromolar. En ese momento se puede explorar la base y los

márgenes de la lengua. Con el depresor de lengua evalúe las amígdalas y toda la mucosa de la

orofaringe. Finalmente, póngase un guante y palpe todas las estructuras antedichas tratando de

buscar infiltraciones o lesiones submucosas.

7.- Reconocer los parámetros de normalidad en laringe.-

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- Adquirir una destreza mínima en la utilización del espejillo laríngeo.

No es fácil utilizar el espejillo laríngeo, máxime ahora en que su uso está disminuyendo mucho

debido a la inmediatez, seguridad y eficacia del fibroscopio. El espejillo lo descubrió para el uso

de exploración laríngea el profesor de canto español Manuel García en 1865. Su descubrimiento

hizo que naciese la subespecialidad de la laringología. A finales de los años 80 del siglo pasado

comenzó a crecer el uso del fibroscopio, hasta el punto de que el espejillo apenas lo saben

utilizar los jóvenes residentes de ORL. Debido a esto los médicos de familia están en una tierra

de nadie porque no saben explorar con el espejillo y no tienen acceso a la fibroscopia.

Para utilizar el espejillo laríngeo es imprescindible saber utilizar el espejo frontal, pues se

necesitan utilizar las dos manos. Con la mano no predominante se estira ligeramente de la

lengua sujeta con una gasa, separando con el dedo índice el labio superior, mientras que con la

mano predominante de coloca el espejillo ligeramente calentado en el fondo de la cavidad oral,

apoyado en el paladar blando, de forma que forme un ángulo de 45º que facilite que la luz

proveniente de una lámpara externa se refleje en el espejo frontal, que penetre en la boca hasta

el espejillo e ilumine la laringe; esta imagen laríngea hace el camino inverso, pero en vez de

llegar hasta la lámpara externa penetra por el agujero del espejo frontal hasta la retina del

médico, el cual, dependiendo de lo que vea y de lo que sepa, lo interpretará correctamente.

- Seguir correctamente en un monitor una exploración con fibroscopia, e incluso poder hacerla.

Una vez introducido el fibroscopio por la nariz se continúa para ver la orofaringe y la laringe.

En la orofaringe apreciamos la base de la lengua, las amígdalas, el pilar posterior, la amígdala

lingual y la pared posterior faríngea; en la laringe podremos reconocer la epiglotis, los

repliegues ariepiglóticos, las bandas ventriculares, las cuerdas vocales y el área sublótica; en la

hipofaringe veremos la valécula, los senos piriformes y el área retrocricoidea. Se puede valorar

la función de las cuerdas vocales observando si se mueven al pedirle al paciente que diga /i/ o

silbando. Si le pedimos que haga un Valsalva veremos los senos piriformes.

En esta exploración es llamativa la morfología globulosa de la base de la lengua con las

llamativas papilas gustativas que forman la V lingual. Entre la base de la lengua y la epiglotis se

encentran dos pequeñas bolsas separadas por un rafe medio, que corresponden a las valéculas,

que son el techo del oculto espacio preepiglótico. La presencia de la epiglotis es muy evidente

en el centro: su aspecto es más blanquecino que las estructuras vecinas y su función es cerrar el

vestíbulo laríngeo durante la deglución empujada por la base de la lengua; a los lados de la

misma existen unos repliegues mucosos que separan la laringe de la hipofaringe, son los

repliegues ariepiglóticos, que tienen como función evitar que la saliva y los alimentos penetren

en la laringe, aislándola por los lados. Al final de los repliegues ariepiglóticos, en una posición

opuesta a la epiglotis se encuentran los aritenoides. Los aritenoides son móviles y mueven las

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cuerdas vocales, que no tienen la propiedad de desplazarse lateralmente (abrirse y cerrarse) si no

es arrastradas por los aritenoides. En el centro del vestíbulo laríngeo se encuentran las bandas

ventriculares, e inferiormente a ellas, y más medialmente, se encuentran dos estructuras

blanquecinas, en forma de cinta (ficticiamente vistas desde arriba), que son las cuerdas vocales.

- Reconocer la movilidad y el grado de permeabilidad (obstrucción) laríngea.

Es muy importante apreciar la movilidad laringea (apertura y cierre de la glotis) pues de esa

movilidad van a depender dos funciones trascendentes en el ser humano: la respiración y la emisión

de la voz. Para respirar las cuerdas deben estar separadas y para emitir la voz las cuerdas deben estar

cerradas en el centro. En ocasiones una cuerda vocal puede estar inmovilizada con lo que la

respiración aun es fácilmente posible y la voz es posible si la posición es media o paramedia. Si hay

parálisis bilateral (apenas 2-3 mm de espacio glótico) la respiración está muy comprometida, aunque

la voz es buena.

En la fibroscopia también debemos ver la integridad de la mucosa laríngea y la ausencia de

tumoraciones que obstruyan parcial o totalmente la luz glótica. Un dato importante para las personas

poco acostumbradas a explorar las vías aero-digestivas es apreciar la simetría de los hallazgos: es raro

que una lesión sea simétrica; cuando hay asimetría en los hallazgos generalmente nos encontramos

ante patología.

8.- Exploración sistemática del cuello (posición, secuencia, hallazgos)

- Aprender la exploración sistemática del cuello, para poder reconocer estructuras normales

(músculo ECM, cartílagos, glándulas salivales, glándula tiroides) y masas cervicales.

La exploración sistemática del cuello tiene una gran utilidad, no solo desde la perspectiva de la ORL

si no de la medicina en general, dada la gran cantidad de estructuras presentes en él.

El cuello se debe inspeccionar visualmente buscando asimetrías, masas o cicatrices. Hay que palpar el

cuello utilizando las dos manos, una a cada lado, lo que permitirá evaluar la simetría de las

estructuras. Por lo general preferimos colocarnos detrás del enfermo,

que permanecerá sentado en una silla exenta. Debemos seguir un

orden concreto, comenzando desde las mastoides y seguir hacia

delante palpando las parótidas, el triángulo submandibular y

mentoniano (área I) palpando las glándulas submaxilares. Después

podemos avanzar hacia la zona posterior (área V). Finalmente

seguimos el eje vascular hacia abajo palpando las áreas II, III y IV, y

la zona supraclavicular. En la práctica esta exploración es como un

masaje cervical profundo. No hay que olvidar que estamos tratando de

palpar adenopatías cervicales, muchas veces profundas a los

músculos.

- Describir los hallazgos relatando: localización (en relación con las

áreas cervicales), tamaño (en centímetros, proyectando los límites en la piel), consistencia (grado

de dureza) y movilidad (desplazamiento horizontal y vertical).

- Orientar el diagnóstico de la naturaleza de la masa.

Las tumoraciones redondeadas, duras, por lo general dolorosas y a veces adheridas a las estructuras

vecinas, suelen ser metástasis ganglionares de carcinomas epidermoides. Las adenopatías

metastásicas suelen presentarse en pequeños grupos arracimados. Las tumoraciones situadas en el

área II-III, blandas y con latido, pueden corresponder a lesiones vasculares cervicales.

- Indicaciones y contraindicaciones de la PAAF.

En general la PAAF está siempre indicada excepto en el caso de una manifiesta sospecha de

tumoración carotídea vascular

9.- Exploración laríngea funcional:

- Distinguir entre voz normal y patológica (ronquera, tensión y aire en la voz).

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El concepto de voz normal está mal definido. En general, una voz es patológica cuando nos llama

negativamente la atención en relación con la edad, la morfología y el género del paciente. Las voces

son patológicas porque tienen alguno de estos atributos: ronquera, tensión y aire. La ronquera es lo

que realmente identificamos con disfonía: se provoca por vibración irregular o bloqueo de las cuerdas

vocales. La tensión vocal es la característica que identificamos como si el paciente hablase

desarrollando un gran esfuerzo corporal (como levantar un peso al hablar): suele corresponder a una

alteración funcional; en tal caso se marcan llamativamente las venas del cuello y el paciente agota

todo el aire espiratorio. La voz aérea es aquella en donde hay un escape de aire al hablar: el ejemplo

más característico lo constituye la parálisis unilateral de cuerda vocal.


Una forma sencilla para hacernos una idea del cierre glótico es pedirle al paciente que haga una

inspiración forzada y que emita el sonido /e/ tanto tiempo como pueda a un tono y volumen

confortables: en condiciones normales debe estar unos 20´´. A continuación le pedimos que emita el

sonido /s/, como mandando callar, controlando bien la cantidad de aire emitido, procurando durar

mucho; por lo general está unos 25-30´´. El cociente s/e no debe ser superior a 1,3; cuando es

superior significa que hay una pérdida llamativa de aire porque las cuerdas no se cierran

adecuadamente.

- Orientar en cuanto al diagnóstico de lesiones de abuso vocal (nódulos, pólipos y edemas de

Reinke).

Al hacer una fibroscopia debemos prestar especial atención a la morfología del borde libre de las

cuerdas vocales. Puede haber lesiones uni o bilaterales.

Los nódulos y los edemas son bilaterales, y los pólipos son, por lo general, unilaterales. Los nódulos

son pequeños conglomerados fibrosos situados en la unión entre el tercio anterior y los dos tercios

posteriores de la completa longitud de la cuerda vocal; los nódulos evitan el correcto cierre y la

perfecta vibración de las cuerdas.

El edema de Reinke es una lesión bilateral que le da a la cuerda un aspecto gelatinoso, como bolsas

llenas de moco. Si le pedimos al enfermo que haga una pequeña aspiración (como si se diese un

susto) veremos el edema en toda su magnitud.

El pólipo es por lo general una lesión unilateral, rojiza y muchas veces pediculada.


Para el cuidado de la voz debe haber un perfecto ajuste entre la capacidad vocal de la persona y

el esfuerzo que hace: cuando se habla por encima de las posibilidades reales, se provoca la

disfonía. Una de las mejores medidas de higiene vocal es no hablar en ambientes ruidosos (no

competir con el ruido); también deberemos evitar el humo del tabaco, el propio y el ajeno; no se

debe hablar cuando se está acatarrado; se evitará el carraspeo continuo.

A los pacientes hay que hacerles ver la necesidad del abandono del tabaco puesto que muchas

patologías laríngeas tienen en el tabaco su principal causa etiológica: desde el cáncer laríngeo

hasta las lesiones funcionales. Hay que hacerle comprender al paciente que la única medida

efectiva para evitar lesiones laríngeas, en muchas ocasiones, es el abandono del tabaco. El

porcentaje de abandono de tabaco de un paciente sin ayuda es del 6-8%. Con ayuda médica y

medicación es del 35%.

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Radiología ORL 10.- Colocar correctamente la secuencia radiológica de imágenes ORL. Reconocer el tipo de

corte de las imágenes de TC y RMN (axial, coronal y sagital).

Otología:

- Reconocer la cavidad mastoidea, la cavidad timpánica, los huesecillos, el conducto auditivo

externo, el conducto auditivo interno, la cóclea y los conductos semicirculares.

- Distinguir entre una cavidad aireada y una cavidad ocupada.


- Apreciar una lesión expansiva (ocupación y/o destrucción)

Rinología:

- Reconocer la cavidad nasal y los senos paranasales.

- Apreciar las estructuras de la rinofaringe (trompa de Eustaquio y fosa de Rosenmüller).

- Distinguir cavidades ocupadas de cavidades libres y aireadas.


Cabeza y cuello:

- Reconocer la lengua, las glándulas salivales, la laringe, la faringe, la traquea, la glándula tiroides

y los grandes vasos del cuello.

- Saber a qué nivel del cuello (II, III y IV) pertenecer un determinado corte.

- Apreciar la simetría de la exploración y la presencia de masas y/o destrucciones de las estructuras

mencionadas.

- Estudiar especialmente la simetría laríngea, la posible ocupación y el grado de permeabilidad de

la luz glótica.

- Reconocer tumoraciones cervicales (adenopatías) del eje neurovascular del cuello.

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HOJA DE ACTIVIDAD Y HABILIDADES PRÁCTICAS

ALUMNA/O___________________________________________________________ ORL general - Hacer historias clínicas

Fecha: Médico supervisor

- Iluminar las cavidades ORL utilizando el espejo frontal.




Otología - Otoscopia (Descripción, Valsalva)





- Conocer la técnica de irrigación del oido


- Realizar las pruebas con los diapasones (acumetría)




- Asistir en la cabina audiométrica a las pruebas de audiometría

Fecha: Enfermera

- Interpretar una audiometría tonal (vía aérea y ósea).





- Interpretar una audiometría verbal (umbral, reclutamiento).



- Interpretar un timpanograma.





- Explorar el nistagmo.


- Realizar las pruebas de estabilidad, segmentarias y de coordinación.


- Realizar unas pruebas posicionales


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Rinología - Realizar rinoscopias anteriores con espejo frontal y rinoscopio.





- Reconocer las estructuras rinológicas visibles en una fibroscopia





- Intentar utilizar la pinza de bayoneta.


- Ver el material y saber cómo utilizarlo en un taponamiento nasal anterior


- Utilizar el espejo de Glazer.



Cabeza y cuello - Realizar una orofaringoscopia





- Utilizar el espejillo laríngeo.



- Seguir una fibroscopia





- Palpar el cuello




- Seguir una fibroscopia laríngea y reconocer la función vocal





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Radiología ORL - Ordenar secuencias de imágenes ORL



- Describir una prueba de imagen de oido



- Describir una prueba de imagen de nariz y senos



- Describir una prueba de imagen de cabeza y cuello



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