GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON · PDF fileTabla para la...

BANCO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS

Página 1 de 147

Versión 1.0

Fecha v.1.0:Diciembre 2016

FT-GPC.002.01 GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA

GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y/O INSUFICIENCIA HEPÁTICA FT-GPC.002.01

ELABORADO POR:

Dra. Carmen Mª Pinto (FEA) Dra. Mª Ángeles Castro (FEA) Dra. Mª José Gimeno (FEA) Dr. Juan Enrique Martínez (FEA) Dr. Jesús Fernández (FEA) Dr. José Antonio Morales (FEA) Dra. Alba Martos (FEA) Dr. Joaquin Urda (FIR) Dra. Diana González (FIR) Dr. Fermin Avila (FIR) Dr. Abrahan Jofre (FIR) Dr. Pedro Acosta (Director Área de Farmacia)

Fecha: 30/12/2016

Revisado por: Fecha: 05/01/2017

Dr. Pedro Acosta (Director Área de Farmacia)

APROBADO POR: Comisión de Farmacia y Terapéutica Dr. Pedro José Acosta Robles. Director Unidad de Gestión Clínica Farmacia Agencia Pública Sanitaria Poniente

Fecha: Fecha:

05/01/2017 05/01/2017

APROBADO POR: DIRECCIÓN GERENCIA José Antonio Hernández Sáez

Fecha: 05/05/2017

EDITA: Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital de Poniente DL – AL970-2017


Página 2 de 147

Versión 1.0



CONTROL DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO.

Versión Fecha Cambios 1.0 30/12/2016 Actualización bienal

ÁMBITO DE APLICACIÓN. Hospital de Poniente Hospital Alta Resolución El Toyo Hospital Alta Resolución Guadix Hospital Alta Resolución Loja

LOCALIZACIÓN DEL DOCUMENTO. Banco de Documentos clínicos

Sección Intranet: https://intranet.hponiente.junta-andalucia.es/index.php?seccion=banco_documentos_clinicos

Ariadna (ayuda a la prescripción) VIGENCIA DEL DOCUMENTO. 2 AÑOS DESDE LA FECHA DE APROBACION.



Página 3 de 147

Versión 1.0



GUÍA DE AJUSTE DE

FÁRMACOS EN

PACIENTES CON

INSUFICIENCIA RENAL

Y/O INSUFICIENCIA

HEPÁTICA


Página 4 de 147

Versión 1.0



GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS

EN PACIENTES CON

INSUFICIENCIA RENAL Y/O

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

UGC Interniveles de Farmacia de Poniente

2016

Guía para personal sanitario


Página 5 de 147

Versión 1.0



Autores:

Carmen Mª Pinto Nieto FEA Farmacia Hospitalaria

Mª Ángeles Castro Vida FEA Farmacia Hospitalaria

Mª José Gimeno Jordá FEA Farmacia Hospitalaria

Juan E. Martínez de la Plata FEA Farmacia Hospitalaria

Jesús Mª Fernández Martín FEA Farmacia Hospitalaria

José Antonio Morales Molina FEA Farmacia Hospitalaria

Alba Martos Rosa FEA Farmacia Hospitalaria

Joaquín Urda Romacho Residente IV Farmacia Hospitalaria

Diana González Vaquero Residente III Farmacia Hospitalaria

Fermín Ávila Cabrera Residente II Farmacia Hospitalaria

Abrahan Jofre Peralta Residente I Farmacia Hospitalaria

Pedro Acosta Robles Director UGCI Farmacia Poniente



Página 6 de 147

Versión 1.0



ABREVIATURAS

IR- Ajuste de dosis en insuficiencia renal

IH- Ajuste de dosis en insuficiencia hepática

ClCr- Aclaramiento de Creatinina

FG- Filtrado Glomerular

GFT- Guía Farmacoterapéutica

AEMPS- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

EMA- Agencia Europea del Medicamento

PEA- Prescripción Electrónica Asistida

IAM- Infarto Agudo de Miocardio

IAMSET- Infarto Agudo de Miocardio sin elevación del segmento ST

IECAs – Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

ARA II- Antagonistas de la Angiotensina II

ALT- Alanina aminotransferasa

AST- Aspartato aminotransferasa

LSN- Límite superior normal

SNC- Sistema Nervioso Central

IC- Insuficiencia Cardíaca


Página 7 de 147

Versión 1.0



Introducción

El objetivo de esta Guía de ajuste de fármacos en pacientes con Insuficiencia Renal y/o Insuficiencia

Hepática ha sido realizar una guía práctica para facilitar el proceso de prescripción y de validación en el

programa de Prescripción Electrónica Asistida (PEA) (conocido en nuestro entorno como “unidosis” o

“pastilla”) en pacientes ADULTOS con estas patologías, con el fin de mejorar la seguridad en el manejo de

medicamentos en estos pacientes. Todos los medicamentos se nombran por su principio activo salvo en el

caso de medicamentos compuestos por más de 1 principio activo (asociaciones antirretrovirales, etc).

Para este trabajo se han revisado todos los fármacos incluidos en la Guía Farmacoterapéutica (GFT) de la

Agencia Pública Sanitaria Poniente. Además de éstos, la guía incluye medicamentos no incluidos en la GFT.

Este documento se revisará anualmente, con el objeto de incluir tanto nuevos medicamentos incluidos en

la GFT como aquellos otros no incluidos en esta primera edición que puedan resultar de interés.

La base de datos prioritaria utilizada para recopilar datos ha sido la de la AEMPS (Fichas técnicas); cuando

en éstas no se han encontrado datos respecto a ajustes en pacientes con IR o IH se ha acudido a la base de

datos BOT Plus 2.0 del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; si aun así en ninguna de

éstas hemos encontrado referencia al respecto se ha descrito como: No se especifica nada en IR o IH

(según el caso).

Para medicamentos extranjeros se ha consultado en la AEMPS (medicamentos en situaciones especiales) o

en la EMA (Agencia Europea del Medicamento) y si en éstas no se ha encontrado información se ha

consultado Micromedex® y Up to Date.

Para el ajuste de dosis de antibióticos, debido a la falta de actualización de las fichas técnicas de algunos de ellos respecto a su uso real y a la evidencia científica disponible, se han tenido en cuenta diferentes guías de antimicrobianos: la Guía de Terapéutica Antimicrobiana MENSA, la Guía SANFORD de Terapéutica Antimicrobiana, la Guía de Antibioterapia del Hospital Universitario Virgen Macarena enmarcada dentro del Programa de Optimización de Antibioterapia (PROA) y principalmente la Guía del PRIOAM (Programa Institucional para la Optimización de los Antimicrobianos) para el Diagnóstico y Tratamiento de las principales Enfermedades Infecciosas de la Comisión de Infecciones y Antimicrobianos del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Tras recopilar todos los datos, la Guía ha sido revisada por el Servicio de Nefrología, desde el que han aportado datos de ajustes para algunos fármacos en pacientes con IR que en sus guías (y en su día a día) difieren de lo reflejado en ficha técnica. Nuestro agradecimiento por estas aportaciones a Sergio García Marcos, Adoración Martin Gómez y Mª

Eugenia Palacios Gómez

En los fármacos en los que se haya consultado alguna referencia bibliográfica adicional, se indicará la

misma a pie de página.


Página 8 de 147

Versión 1.0



No se ha tenido en cuenta los ajustes de dosis en pacientes en diálisis, no era objetivo de esta guía ya que

estos pacientes están estrechamente controlados a nivel farmacoterapéutico por Nefrólogos, expertos en

el manejo de fármacos en dichas circunstancias.

Anualmente se actualizará esta guía para incorporar nuevos medicamentos o novedades relevantes para el

ajuste de dosis de los medicamentos ya incluidos.

Los autores


Página 9 de 147

Versión 1.0



A continuación se indican los diferentes estadíos de IR o IH considerados y los parámetros que puntúan

para la clasificación Child-Pugh.

INSUFICIENCIA RENAL

Tabla para la estimación del ClCr según peso estándar del paciente:

ESTADÍO DESCRIPCIÓN FG (mL/min)

1 Daño renal (por ej. proteína en la orina) con

FG normal o aumentada

>90

2 Daño renal con FG normal o ligeramente

disminuida

60-89

3 FG moderadamente disminuida 30-59

4 Disminución grave de la FG 15-29

5 Fallo renal <15 (o diálisis)

Clasificación adaptada de la American Journal of Kidney Diseases. The Oficial Journal of the National Kidney

Foundation, 2002. Suppl 1:39(2)

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

La clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad hepática se realiza de acuerdo al grado

de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina, y el grado

de encefalopatía.


Página 10 de 147

Versión 1.0



Una puntuación total de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B

(compromiso funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se

correlacionan con una sobrevida del paciente al año y a los 2 años.

ABACAVIR

IR

No es necesario ajuste en IR. Uso no recomendado en IR fase terminal

IH

IH leve (clase A Child-Pugh): 200mg/12h con estrecha monitorización IH moderada-grave (clase B-C Child-Pugh): No recomendado por ausencia de datos

ABIRATERONA

IR

No es necesario ajustar en IR IR grave: Usar con precaución ya que no existe experiencia clínica en pacientes con cáncer de próstata e insuficiencia renal grave IH

IH leve (clase A Child-Pugh): usar con precaución por falta de datos IH moderada-grave (clase B-C Child-Pugh): no se puede predecir ajuste de dosis. Se debe evaluar con precaución el riesgo/beneficio

AAS

IR

ClCr<10 mL/min: Consultar con Nefrología.*1

IH

Uso no recomendado en IH grave

1 Según experiencia clínica de Nefrología no estaría contraindicado.


Página 11 de 147

Versión 1.0



ACARBOSA

IR

Contraindicado en IR grave (ClCr<25 mL/min)

IH

Contraindicado en IH grave (clase C Child-Pugh)

ACENOCUMAROL

IR

Contraindicado en IR grave (si riesgo hemorrágico supera riesgo trombótico) Usar con precaución en IR moderada-monitorización estricta

IH

Contraindicado en IH grave Usar con precaución en IH moderada-monitorización estricta

ACETAZOLAMIDA

IR

ClCr:10-50 mL/min: administrar cada12h ClCr <10 mL/min: contraindicado.

IH

No se especifica nada en IH

ACETILCISTEINA

IR

No es necesario ajuste en IR

IH

No es necesario ajuste en IH


Página 12 de 147

Versión 1.0



ACICLOVIR

IR*2

Oral ClCr 10-25 mL/min: 800mg/6-8h; ClCr<10 mL/min: 800mg/12h

Intravenoso ClCr 25-50 mL/min: 5-10 mg/Kg/12h ClCr 10-25 mL/min: 5-10 mg/Kg/24h ClCr <10 mL/min: 2,5-5 mg/Kg/24h después de la diálisis

IH


ACITRETINA

IR

Contraindicado en IR

IH

Contraindicado en IH

ADALIMUMAB

IR

No hay recomendaciones posológicas específicas por falta de estudios

IH


2 Micromedex® Solutions. [base de datos de Internet®] Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex. (Accessed

on September 2016). Available from: http://www.micromedexsolutions.com/


Página 13 de 147

Versión 1.0



ADEFOVIR

IR

ClCr 30-50 mL/min: 10mg/48h. Monitorizar función renal ClCr 10-30 mL/min: 10mg/72h. Monitorizar función renal ClCr<10 mL/min: no hay recomendaciones

IH


ADENOSINA

IR


IH


ADRENALINA

IR

No se especifica nada en IR

IH


ALBENDAZOL

IR

No es necesario ajuste en IR. Se aconseja monitorización

IH

Se aconseja monitorización con pruebas de función hepáticas frecuentes


Página 14 de 147

Versión 1.0



ALENDRONICO

IR

ClCr<35 mL/min: Uso no recomendado por falta de experiencia

IH

No hay recomendaciones posológicas específicas

ALIROCUMAB

IR

IR leve-moderada: No es necesario ajuste IR grave: los datos son limitados IH

IH leve-moderada: No es necesario ajuste IH grave: los datos son limitados

ALMAGATO

IR

ClCr 30-90 mL/min: evitar dosis altas para evitar posible acumulación de Al 3+ Mg 2+ ClCr<30 mL/min: Uso no recomendado IH


ALOPURINOL

IR

ClCr 30-90 mL/min: dosis inicio 100mg/día (aumentar si la respuesta no es la deseada)

ClCr<30 mL/min: dosis menor de 100mg o 100mg a intervalos mayores de 1 día. No establecer pautas

basadas en el ClCr debido a la imprecisión de los valores bajos de Cl y si fuera posible ajustar dosis de forma

que se obtuvieran niveles plasmáticos de oxipurinol<15,5 µg/mL (100µmol/mL)

IH

IH Grave (clase C Child-Pugh) reducir la dosis y realizar monitorización periódica de la función hepática


Página 15 de 147

Versión 1.0



ALPRAZOLAM

IR

No hay recomendaciones posológicas específicas. Vigilancia clínica

IH

IH leve-moderada: reducir la dosis un 50-60%. Incrementar gradualmente si fuese necesario y tolerado IH grave: el tratamiento con benzodiazepinas esta contraindicado por riesgo asociado a encefalopatías

AMIKACINA

IR

Se recomienda monitorización estrecha de niveles plasmáticos para disminuir dosis o aumentar intervalo.

La primera administración debe ser a dosis plenas.

ClCr 50-90 mL/min: administrar 60-90% de la dosis normal/12h

ClCr 10-50 mL/min: administrar 30-70% de la dosis normal/12-18h

ClCr < 10 mL/min: administrar 20-30% de la dosis normal/ 24-48h.

HD administrar 50% de la dosis normal (después diálisis)

IH

No se recomienda su uso

AMILASA/PROTEASA (Kreon®)

IR


IH


AMILORIDA

IR

ClCr<30 mL/min: los diuréticos tiazídicos no son efectivos

Contraindicado en IR aguda, enfermedad renal progresiva y grave, anuria y neuropatía diabética

IH



Página 16 de 147

Versión 1.0



AMIODARONA

IR

ClCr<15 mL/min. Valorar reducir dosis a la mitad.

IH


AMISULPIRIDA

IR

ClCr 30-60 mL/min: reducir dosis a la mitad

ClCr 10-30 mL/min: reducir dosis a una tercera parte

ClCr<10 mL/min: no se ha evaluado la seguridad y eficacia. Vigilancia especial

IH


AMITRIPTILINA

IR

Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica

IH


AMLODIPINO

IR


IH

IH leve-moderada: no hay recomendaciones posológicas específicas, seleccionar con precaución la dosis

IH grave: no hay datos. Iniciar con la dosis más baja y hacer ajuste lentamente


Página 17 de 147

Versión 1.0



AMOXICILINA

IR

ClCr 10-30 mL/min: 500mg/12h

ClCr<10 mL/min: 500mg/24h

IH

Dosificar con precaución y controlar la función hepática regularmente

AMOXICILINA/CLAVULANICO

IR


ClCr<10 mL/min: 500mg/24h

IH

Dosificar con precaución y controlar la función hepática regularmente

AMPICILINA

IR

ClCr 30-60 mL/min: 1-2g/6h


ClCr<10 mL/min: 1g/12h o 2/24h

IH


ANFOTERICINA B

IR

No es necesario ajuste en IR. Fármaco potencialmente nefrotóxico.

Monitorización estricta de la función renal, potasio y magnesio

IH


Monitorizar función hepática y recuentos sanguíneos de forma periódica


Página 18 de 147

Versión 1.0



ANFOTERICINA B LIPOSOMICA

IR

No es necesario ajuste en IR. Fármaco menos nefrotóxico que anfotericina convencional

IH

No hay recomendaciones posológicas específicas por falta de datos

ANFOTERICINA B LIPIDICA

IR

No es necesario ajuste en IR. Fármaco potencialmente nefrotóxico.

Monitorización estricta de la función renal, potasio y magnesio

IH


Monitorizar función hepática y recuentos sanguíneos de forma periódica

ANIDULAFUNGINA

IR

No es necesario ajuste en IR.

IH



Página 19 de 147

Versión 1.0



APIXABÁN

IR

ClCr 30-80 mL/min: No es necesario ajuste.

ClCr 15-30 mL/min:

- Prevención del TEV en cirugía de cadera o rodilla, tratamiento de la TVP, tratamiento de EP

y prevención de recurrencias de la TVP y de la EP: usar con precaución

- Prevención de ictus o embolia en pacientes con FANV: reducir dosis a 2.5mg/12h

- Cuando Cr sérica>1.5mg/mL asociada a >=80 años o peso<60 Kg: reducir dosis a 2.5mg/12h

ClCr<15 mL/min: Uso no recomendado por ausencia de datos.

IH

Contraindicado en pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía.

IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): no es necesario ajuste. Precaución.

IH grave (clase C Child-Pugh): uso no recomendado.

ARIPIPRAZOL

IR


IH

IH leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis

IH grave: Ajustar dosis cuidadosamente. No se pueden dar recomendaciones posológicas por falta de datos.

Dosis máxima: 30mg/día

ARTEMISINA

IR

Usar con precaución en IR por falta de datos.

IH

Usar con precaución en IR por falta de datos


Página 20 de 147

Versión 1.0



ARTESUNATO (medicamento extranjero)

IR


IH


ATAZANAVIR

IR


IH

IH leve (clase A Child-Pugh): usar con precaución por falta de datos

IH moderada-grave (clase B-C Child-Pugh): uso no recomendado

ATENOLOL

IR

ClCr 15-35 mL/min/1.73m2: 50mg/24h o 100mg/48h

ClCr <15 mL/min: 50mg/48h o 100mg/96h

IH


ATORVASTATINA

IR


IH

Usar con precaución en IH.

Contraindicado en pacientes con enfermedad hepática activa o con elevaciones injustificadas y persistentes

que superen el triple del valor máximo de normalidad


Página 21 de 147

Versión 1.0



ATOSIBÁN

IR

No hay recomendaciones posológicas específicas. Probablemente no requiera ajuste de dosis. Usar con

precaución.

IH

No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución

ATRACURIO

IR


IH


ATRIPLA

IR

ClCr <50 mL/min: Uso no recomendado

IH

IH leve (clase A Child-Pugh): No es necesario ajuste. Vigilar posibles signos de toxicidad (especialmente SNC

por Efavirenz)

IH moderada (clase B Child-Pugh): No especifica nada

IH grave (clase C Child-Pugh): uso contraindicado

ATROPINA

IR

Usar con precaución en IR

IH

Usar con precaución en IH


Página 22 de 147

Versión 1.0



AZATIOPRINA

IR

ClCr 10-50 mL/min: 75% dosis diaria normal

ClCr <10 mL/min: 50% dosis diaria normal

IH

No hay recomendaciones posológicas específicas. Considerar la reducción de dosis. Realizar controles

hematológicos y hepáticos. Contraindicada en IH grave.

AZITROMICINA

IR

ClCr 10-80 mL/min: No es necesario ajuste de dosis

ClCr <10 mL/min: Usar con precaución

IH

IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): No es necesario ajuste de dosis. Usar con precaución por falta de

datos

AZTREONAM

IR

Pseudomona sp. /infección severa

ClCr 30-50 mL/min: 2g/8h

ClCr 10-30 mL/min: 1g/8h (dosis de carga 1-2 g)

ClCr <10 mL/min: 0.5g/8h (dosis de carga 1-2 g)

Infección moderada



ClCr <10 mL/min: 0.5g/8h

IH

IH crónica con cirrosis y función renal alterada: reducción del 20-25% para el tratamiento a largo plazo


Página 23 de 147

Versión 1.0



BACLOFENO

IR

No hay recomendaciones posológicas específicas. Considerar la reducción de dosis

IH


BELIMUMAB

IR

IR leve-moderada: No es necesario ajuste

IR grave: Usar con precaución por falta de datos

IH

No es necesario ajuste de dosis en IH

BEMIPARINA

IR

No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis

IH


BENCILPENICILINA-BENZATINA

IR

ClCr 10-30 mL/min: 1-3 MUI/8h

ClCr <10 mL/min: 1-2 MUI/12h

IH

Considerar disminuir dosis en caso de IR asociada


Página 24 de 147

Versión 1.0



BENZNIDAZOL (medicamento extranjero)

IR

No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis. Monitorizar parámetros hematológicos

La Organización Panamericana de la Salud (OPS): no administrar en estos pacientes

IH

No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis. Monitorizar parámetros hematológicos

La Organización Panamericana de la Salud (OPS): no administrar en estos pacientes

BETAMETASONA

IR


IH


BEZAFIBRATO

Retard

ClCr >60 mL/min: 400mg/24h

ClCr <60 mL/min: Uso contraindicado

Monitorizar estrechamente la función renal

Convencional

ClCr >60 mL/min: 200mg/8h


ClCr 15-40 mL/min: 200mg/24-48h

ClCr <15 mL/min: Uso contraindicado


Página 25 de 147

Versión 1.0



BIPERIDENO

IR

No se disponen de datos en IR

IH

No se disponen de datos en IH

BISOPROLOL

IR

ClCr <20 mL/min: Consultar con Nefrología*3

IH

No se disponen de datos en IH. Hacer los ajustes posológicos graduales con mayor precaución.

BOCEPREVIR

IR


IH


BOSENTÁN

IR


IH

IH leve (clase A Child-Pugh): no es necesario ajuste

IH moderada-grave (clase B-C Child-Pugh): contraindicado

3 Según experiencia clínica de Nefrología no estaría contraindicado


Página 26 de 147

Versión 1.0



BRETILIO (medicamento extranjero)

IR

ClCr 10-50 mL/min: administrar el 25-50% de la dosis usual en intervalo normal.

ClCr <10 mL/min: contraindicado.

IH

No es necesario ajuste en IH.

BRIMONIDINA

IR

No se disponen de datos en IR.

IH

No se disponen de datos en IH

BROMAZEPAM

IR


IH

IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): Mitad de dosis del adulto: 1.5mg/24g, hasta un máximo de

6mg/8h

IH grave (clase C Child-Pugh): contraindicado por riesgo asociado de encefalopatía

BROMHEXINA

IR


IR grave (ClCr <30 mL/min): puede estar reducida su eliminación

IH


IH grave (clase C Child-Pugh): puede estar reducida su eliminación


Página 27 de 147

Versión 1.0



BROMOCRIPTINA

IR


IH

Puede estar reducida su eliminación requiriendo un ajuste de dosis en función del grado de funcionalismo

hepático

BUDESONIDO

IR


IH


BUPIVACAINA

IR

No hay recomendaciones posológicas específicas. La acidosis y concentración reducida de proteínas

plasmáticas pueden aumentar riesgo de toxicidad sistémica.

IH

No hay recomendaciones posológicas específicas. Ajustar dosis en función del grado de funcionalismo

hepático

BUPROPIÓN

IR

IR: 150mg/24h

IH

Administrar con precaución

IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): 150mg/24h. Vigilar toxicidad

IH grave: no hay datos


Página 28 de 147

Versión 1.0



BUTILESCOPOLAMINA

IR


IH


BUTILESCOPOLAMINA/METAMIZOL

IR

Sólo utilizar tras valoración del balance beneficio-riesgo. No hay recomendaciones posológicas específicas

IH

Sólo utilizar tras valoración del balance beneficio-riesgo. No hay recomendaciones posológicas específicas

CABERGOLINA

IR


IH

IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): No es necesario ajuste de dosis

IH grave (clase C Child-Pugh): contraindicado

CAFEÍNA

IR

Experiencia limitada. Reducir la dosis diaria de mantenimiento y orientar dosis según determinaciones

plasmáticas de cafeína

IH

Experiencia limitada.

En lactantes muy prematuros la depuración no depende de la función hepática

En lactantes mayores. Se requiere ajuste posológico y control de las concentraciones plasmáticas de cafeína


Página 29 de 147

Versión 1.0



CALCIO

IR

IR leve-moderada: ajustar la dosis en función de niveles plasmáticos

IR grave (ClCr<30 mL/min): contraindicado

IH


CALCITONINA

IR


IH


CALCITRIOL

IR

No se especifica nada en IR. Calcitriol aumenta concentraciones séricas de fosfatos inorgánicos. Precaución

en IR por peligro de calcificaciones ectópicas. Se recomienda dieta pobre en fosfatos y administración oral

de quelantes de fosfatos

IH

Se puede producir una incapacidad de absorber calcitriol al no producirse sales biliares


Página 30 de 147

Versión 1.0



CANDESARTAN

IR

Hipertensión arterial

IR leve a grave (ClCr 15-90 mL/min): inicialmente 4 mg/24h

IR terminal (ClCr<15 mL/min): experiencia muy limitada en adultos

Insuficiencia Cardiaca


IH

Hipertensión arterial

IH leve a moderada (clases A y B de Child-Pugh): inicialmente 4 mg/24h

IH grave (clase C Child-Pugh): Contraindicado

Insuficiencia Cardiaca


CANREONATO (medicamento extranjero)

IR

IR leve-moderada: Incrementar el intervalo entre dosis de 12 a 24 horas

IR grave: No se recomienda su administración.

IH

No es necesario modificar la posología


Página 31 de 147

Versión 1.0



CAPREOMICINA

IR

ClCr>100 mL/min: 13-15 mg/kg/24 h

ClCr 80-100 mL/min: 10-13 mg/kg/24 h

ClCr 60-80 mL/min: 7-10 mg/kg/24 h



ClCr<20 mL/min: 4-7 mg/kg/72 h

IH


CAPTOPRIL

IR

ClCr 41-90 mL/min: inicial, 25-50 mg/24 h; máxima 150 mg/24 h

ClCr 21-40 mL/min: inicial, 25 mg/24 h; máxima 100 mg/24 h

ClCr 10-20 mL/min: inicial, 12,5 mg/24 h; máxima 75 mg/24 h

ClCr<10 mL/min: inicial 6,25 mg/24 h; máxima 37,5 mg/24 h

IH


CARBAMAZEPINA

IR


IH

No hay recomendaciones posológicas específicas. Uso con precaución monitorizando la función hepática.


Página 32 de 147

Versión 1.0



CARBETOCINA

IR


IH


CARBIDOPA/LEVODOPA

IR

Monitorizar función renal en tratamiento a largo plazo

IH

Monitorizar función hepática en tratamiento a largo plazo

CARBIMAZOL

IR

Evaluar la necesidad de adecuar la dosis al grado de función renal.

IH


CARBOCISTEÍNA

IR


IH



Página 33 de 147

Versión 1.0



CARVEDILOL

IR


IH

IH grave: contraindicado

CASPOFUNGINA

IR


IH

IH leve (Child-Pugh 5-6): no es necesario ajustar dosis

IH moderada (Child-Pugh 7-9): dosis carga inicial 70 mg, seguida de dosis 35 mg/24h

IH grave (Child-Pugh>9): no hay experiencia clínica

CEFAZOLINA

IR

ClCr 35-54mL/min: 1-2g/8h

ClCr 11-34mL/min: 500mg-1g/12h

ClCr ≤10 mL/min: 500mg-1g/24h

IH


CEFDITOREN

IR

IR moderada (ClCr 30-50 mL/min): dosis máxima 200 mg/12 h

IR grave (ClCr <30 mL/min): 200 mg/24 h

IH

IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): no es necesario ajuste dosis

IH grave (clase C Child-Pugh): no se dispone de datos para recomendar un ajuste de dosis


Página 34 de 147

Versión 1.0



CEFEPIMA

IR

Infección SNC/neutropenia febril



ClCr <10 mL/min: 1g/24h

Infección severa



ClCr <10-30 mL/min: 500mg/24h

Infección moderada

ClCr 30-60 mL/min: 0.5-1g/24h

ClCr 10-30 mL/min: 0.25-0.5g/24h

ClCr <10-30 mL/min: 0.25g/24h

IH


CEFIXIMA

IR

ClCr≥20 mL/min: no requiere ajuste

ClCr<20 mL/min: reducir la dosis a la mitad

IH



Página 35 de 147

Versión 1.0



CEFOTAXIMA

IR

Infección SNC/neutropenia febril

ClCr 30-50 mL/min: 150-350mg/Kg/8h

ClCr 10-30 mL/min: 150-350mg/Kg/12h

ClCr <10 mL/min: 150-350mg/Kg/24h

Infección severa

ClCr 10-50 mL/min: 1-2g/8-12h

ClCr <10 mL/min: 1g/12h ó 1-2 g/24h

Infección leve-moderada



ClCr <10 mL/min: 1-2g/24h

IH


CEFOXITINA

IR

ClCr 30-50 mL/min: 1-2g/8-12h

ClCr 10-30 mL/min: 1-2g/12-24h

ClCr <10 mL/min: 0.5-1g/12-24h

IH



Página 36 de 147

Versión 1.0



CEFTAZIDIMA

IR

Pseudomona sp. /infección severa

ClCr 30-50 mL/min: 2g/12h (dosis de carga 1g)

ClCr 10-30 mL/min: 2g/24h (dosis de carga 1g)

ClCr <10 mL/min: 1g/24h (dosis de carga 1g)

Infección moderada




IH


CEFTRIAXONA

IR

ClCr<10 mL/min: no exceder 2g/24 h

IH


CEFUROXIMA

IR

oral


ClCr < 10 mL/min: 500mg/24 h

IV


ClCr < 10 mL/min: 750mg/24 h

IH

No se dispone de datos


Página 37 de 147

Versión 1.0



CIANOCOBALAMINA

IR


IH


CICLOFOSFAMIDA

IR

ClCr< 10 mL/min: reducir dosis 50%

IH

IH grave (bilirrubina sérica 3,1-5 mg/100 mL): reducir dosis 25%

CICLOSERINA (medicamento extranjero)

IR

CrCl >50 mL/min: No es necesario ajuste

CrCl 10-50 mL/min: Administrar cada 24 h

CrCl <10 mL/min: Administrar cada 36-48 h

IH


CICLOSPORINA

IR

Síndrome nefrótico

Inicialmente 2,5 mg/kg/dia. Reducir la dosis 25-50% cuando la creatinina sérica se incremente un 30% los

niveles basales en más de una determinación.

IH

IH grave: puede ser necesario reducir la dosis para mantener los niveles plasmáticos dentro del rango

recomendado.


Página 38 de 147

Versión 1.0



CINACALCET

IR


IH

IH moderada-grave (clase B-C Child-Pugh): no es necesario ajuste de dosis.

CIPROFLOXACINO

IR

oral

ClCr 30-60 mL/min: 250-500 mg/12 h

ClCr <30 mL/min: 250-500 mg/24 h

IV

ClCr 30-60 mL/min: 200-400 mg/12 h

ClCr <30 mL/min: 200-400mg/12-24h

IH


CISATRACURIO

IR

No es necesario ajuste de dosis en IR

IH



Página 39 de 147

Versión 1.0



CISTEAMINA

IR


IH


CITALOPRAM

IR

ClCr >20 mL/min: No es necesario ajuste de dosis


IH

Se recomienda 20 mg/día, dosis máxima, 30 mg/día

CLARITROMICINA

IR

ClCr <30 mL/min: 500mg/24h

IH


CLEVIDIPINO

IR


IH



Página 40 de 147

Versión 1.0



CLINDAMICINA

IR


IH


CLODRONATO

IR

ClCr 50-80 mL/min: no requiere ajuste posológico

ClCr 30-50 mL/min: 1200 mg/24 h

ClCr 10-30 mL/min: 800 mg/24 h

ClCr <10 mL/min: no se recomienda su empleo

IH


CLOFAZIMINA medicamentos extranjero

IR


IH


CLOMETIAZOL

IR


IH



Página 41 de 147

Versión 1.0



CLOMIPRAMINA

IR


IH


CLONAZEPAM

IR


IH


CLONIDINA

IR


IH


CLOPIDOGREL

IR


IH



Página 42 de 147

Versión 1.0



CLORAZEPATO

IR


IH

IH severa: contraindicado por el riesgo asociado a encefalopatía

CLORPROMAZINA

IR

Usar con precaución en IR por riesgo de sobredosis

IH

Usar con precaución en IH por riesgo de sobredosis

CLORTALIDONA

IR

ClCr 125-35 mL/min: dosis normales

ClCr 35-15 mL/min: 50 mg/día ó 100 mg/48 h

ClCr <15 mL/min: 50 mg c/48 h ó 100 mg/4 días

IH


CLOTIAPINA

IR


IH



Página 43 de 147

Versión 1.0



CLOTRIMAZOL

IR


IH


CLOXACILINA

IR

No es necesario ajuste posológico en IR

IH

No es necesario ajuste posológico en IH

En caso de coexistir IH e IR considerar reducir dosis

CLOZAPINA

IR

ClCr 30-90 mL/min: no hay recomendaciones posológicas específicas

ClCr <30 mL/min: contraindicado

IH

Usar con precaución en IH. No hay recomendaciones posológicas específicas

CODEINA

IR


IH



Página 44 de 147

Versión 1.0



COLCHICINA

IR

ClCr 50-80 mL/min: no se requiere ajuste de dosis

ClCr 30-50 mL/min: reducir las dosis a la mitad y/o incrementar intervalos entre las tomas.


IH

IH leve-moderada: no se requiere ajuste de dosis


COLESTIRAMINA

IR


IH


COLISTINA

En algunos casos, se pueden necesitar dosis de carga y mantenimiento de hasta 12 millones de UI en

pacientes con buena función renal. No obstante, la experiencia clínica con dichas dosis es extremadamente

limitada y no se ha establecido su seguridad.

La dosis de carga es aplicable a pacientes con función renal normal y a pacientes con insuficiencia renal,

incluidos los pacientes bajo tratamiento de reemplazo renal.

IR*4

ClCr 20-50 mL/min: 4,5 MUI/24h

ClCr <20 mL/min: 4,5 MUI /48h

No se dializa (<5%) eliminación renal casi completa.

IH


4 MENSA J; GATELL JM, GARCÍA-SÁNCHEZ JE; LETANG E; LÓPEZ-SUÑÉ W; MARCO F. 2016.

Guía de Terapéutica Antimicrobiana. Ediciones Escofet Zamora SL. Barcelona, Editorial Antares.


Página 45 de 147

Versión 1.0



COMBIVIR

IR

ClCr <50 mL/min: se recomienda administrar zidovudina y lamivudina por separado para realizar ajuste

posológico

IH

IH grave: se recomienda administrar zidovudina y lamivudina por separado para realizar ajuste posológico

de zidovudina

DABIGATRAN

IR

Prevención TEV

ClCr 50-80 mL/min: no se modifica posología

ClCr 30-50 mL/min: inicialmente 75 mg, 1-4 h tras intervención. Continuar 150 mg/24 h


Prevención ictus y embolia en pacientes con fibrilación auricular

ClCr 50-80 mL/min: no se modifica posología

ClCr 30-50 mL/min: 150 mg/12 h ó 110 mg/12 h si alto riesgo de sangrado


IH

Contraindicado en hepatopatías (nivel transaminasas > 2 LSN)

DACLASTAVIR

IR


IH



Página 46 de 147

Versión 1.0



DAPTOMICINA

IR

ClCr >30 mL/mL:

Estándar: 6mg/Kg/24h

Infecciones graves: 10mg/Kg/24h

SNC: 10-12mg/Kg/24h

ClCr <30 mL/min:

Estándar: 6mg/Kg/48h

Infecciones graves: 10mg/Kg/48h

SNC: 10-12mg/Kg/48h

IH

IH leve-moderada (Clase A-B Child-Pugh): no es necesario ajustar la dosis

IH grave (Clase C Child-Pugh) : no se ha evaluado

# Dosis aprobada en ficha técnica 4-6mg/Kg/24h

DARBEPOETINA

IR

IR Crónica en adultos

Fase de corrección: inicialmente 0,45 mg/kg/semana IV o SC; 0,75 µg/kg/2 semanas ó 1,5ìg/kg/mes

IR Crónica en niños ≥1 año

Fase de corrección: inicialmente 0,45 mg/kg/semana IV o SC; 0,75 µg/kg/ 2 semanas

IH


DARUNAVIR

IR

IR leve o moderada: no es necesario ajuste posológico

IR grave: no hay datos

IH

IH leve o moderada (clase A-B Child-Pugh): no es necesario ajuste. Usar con precaución.

IH grave (clase C Child-Pugh): Uso no recomendado


Página 47 de 147

Versión 1.0



DASABUVIR

IR


IH

IH leve: no es necesario ajuste

IH moderada: no se ha evaluado seguridad y eficacia. No hay datos para ajuste de dosis.

IH grave: uso no recomendado

DEFEXORAMINA

IR

No se especifica nada en IR.

IH

No se especifica nada en IH.

DEFLAZACORT

IR


IH



Página 48 de 147

Versión 1.0



DESMOPRESINA

IR

oral

IR moderada-grave (ClCr < 50 mL/min): Contraindicada.

inhalada

No requiere ajuste.

IV

ClCr <50 mL/min: Uso contraindicado, sin embargo, ha sido utilizado en pacientes con IR aguda y crónica que experimentan sangrado urémico o para la prevención de la hemorragia quirúrgica.*5 Biopsia renal: No requiere ajuste.*6

IH


DEXAMETASONA

IR

Usar con precaución en IR, puede ser necesario ajuste de dosis. No hay recomendaciones posológicas

específicas.

IH

Usar con precaución en IH, puede ser necesario ajuste de dosis. No hay recomendaciones posológicas

específicas.

DEXCLORFENIRAMINA

IR

Usar con precaución en IR. Vigilar aparición de efectos adversos, puede ser necesario un ajuste de dosis.

IH

Usar con precaución en IH. Puede ser necesario ajuste de dosis según grado de IH.

5 UpToDate, [base de datos de Internet®] Waltham, MA. (Accessed on September 2016). Available

from: http://www.uptodate.com/

6 Biopsia renal. Francisco Rivera Hernández. Sección de Nefrología. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.

NefroPlus 2009;2(1):1-8

http://www.uptodate.com/


Página 49 de 147

Versión 1.0



DEXKETOPROFENO

IR

IR leve (ClCr 50-80 mL/min): dosis debe reducirse a una dosis total diaria de 50mg y ser monitorizada

IR moderada-grave (ClCr <50 mL/min): No se debe utilizar

IH

IH leve-moderada (Child Pugh 5-9): dosis debe reducirse a una dosis total diaria de 50mg y ser monitorizada

estrechamente

IH grave: No se debe utilizar

DEXTROMETORFANO

IR


IH

Usar con precaución en IH: se recomienda reducir dosis a la mitad de lo habitual y no sobrepasar cuatro

administraciones al día.

DIAZEPAM

IR

Usar con precaución en IR: Reducir dosis inicial un 50% de lo habitual, con incremento progresivo según

necesidad y tolerancia.

IH

Usar con precaución en IH: Reducir dosis inicial un 50% de lo habitual, con incremento progresivo según

necesidad y tolerancia.

IH grave: Uso no recomendado


Página 50 de 147

Versión 1.0



DICLOFENACO

IR

Usar con precaución en IR.

IR grave: Contraindicado.

IH

IH leve-moderada: usar con precaución. No hay recomendaciones posológicas específicas. Monitorización

función hepática en tratamientos prolongados.

IH grave: Contraindicado.

DIDANOSINA

IR

ClCr 30-59 mL/min: ≥ 60 kg 100 mg/12h 0 200 mg/24h. < 60 kg 75 mg/12h o 150 mg/24h.

ClCr 10-29 mL/min: ≥ 60 kg 150 mg/24h. < 60 kg 100 mg/24h.

ClCr < 10 mL/min: ≥ 60 kg 100 mg/24h. < 60 kg 75 mg/24h. Después de la diálisis.

IH


DIGOXINA

IR

ClCr 10-50 mL/min: Administrar el 25-75% de la dosis o c/36h.

ClCr <10 mL/min: Administrar el 10-25% de la dosis o c/48h.

IR terminal: Reducir dosis de carga un 50%.

Se aconseja monitorización (frecuencia de controles según estado clínico).

IH



Página 51 de 147

Versión 1.0



DILTIAZEM

IR

No hay recomendaciones posológicas específicas. Se recomienda iniciar a la dosis mínima e ir ajustando.

IH

No hay recomendaciones posológicas específicas. Se recomienda iniciar a la dosis mínima e ir ajustando.

DIMETICONA

IR


IH


DOBUTAMINA

IR


IH


DOLUTEGRAVIR

IR


IH

No es necesario ajuste en IH leve-moderada.

Usar con precaución en IH grave por falta de datos.


Página 52 de 147

Versión 1.0



DOMPERIDONA

IR

Usar con precaución en IR grave en tratamientos prolongados: Reducir a una-dos veces al día, además

puede ser necesario reducir dosis.

IH

Uso no recomendado en IH.

DOPAMINA

IR


IH


DOXAZOSINA

IR


Contraindicado en monoterapia en casos de rebosamiento de vejiga o anuria con/ sin IR progresiva.

IH

IH leve-moderada: Usar con precaución

DOXICICLINA

IR


IH

IH: Usar con precaución


Página 53 de 147

Versión 1.0



DOXILAMINA

IR

En IR moderada-grave valorar su uso.

IH

Puede ser necesario ajuste posológico.

DROPERIDOL

IR

Prevención y tratamiento de náuseas y vómitos post operatorios (PONV): 0,625 mg (0,25 mL)

Prevención de náuseas y vómitos inducidos por derivados de la morfina en analgesia controlada por el

paciente (PCA) en el postoperatorio: No hay datos

IH

Prevención y tratamiento de PONV: 0,625 mg (0,25 mL)

Prevención de náuseas y vómitos inducidos por derivados de la morfina en PCA en el postoperatorio: No

hay datos

EDROFONIO

IR

Usar con precaución en IR crónica, puede precisar ajuste de dosis: No hay recomendaciones posológicas

específicas.

IH


EFAVIRENZ

IR

No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis por ausencia de estudios en IR. No parece ser

necesario ajuste en IR por su baja eliminación renal.

IH

IH leve: No es necesario ajuste de dosis


Página 54 de 147

Versión 1.0



EFEDRINA

IR

IR moderada-grave: Uso no recomendado

IH


EMTRICITABINA

IR

ClCr 30-49 mL/min: 200 mg/48h

ClCr 15-29 mL/min: 200 mg/72h

ClCr <15 mL/min: 200 mg/96h

IH

No es necesario ajuste en IH (metabolismo hepático mínimo).

ENALAPRILO

IR

Monitorización función renal al inicio, y a las 1-2 semanas de tratamiento.

En IR prolongar intervalos de dosis / reducir posología.

Dosis iniciales:

ClCr 30-80 mL/min: 5-10 mg/día

ClCr 10-30 mL/min: 2,5 mg/día

ClCr ≤10 mL/min: 2,5 mg los días de diálisis

Uso no recomendado en estenosis bilateral de arterias renales o unilateral en monorrenos.

IH


ENFUVIRTIDA

IR


IH

No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis en IH.


Página 55 de 147

Versión 1.0



ENOXAPARINA

IR

IR leve-moderada: Monitorizar función renal

IR grave, <30 mL/min: Es necesario ajuste

- Tratamiento TVP, Tratamiento de angina inestable e IAM sin onda Q: 1 mg/kg/día SC.

- Tratamiento IAMSET agudo en < 75 años: 30 mg de bolo IV + una dosis de 1 mg/kg SC seguidos de 1

mg/kg/día SC.

- Tratamiento de IAMSET agudo en > 75 años: 1 mg/kg/día SIN administrar bolo IV (máximo 100 mg

en la primera dosis).

- Profilaxis TVP: 20 mg/día SC.

IH


ENTECAVIR

IR

ClCr > 50 mL/min:

-SIN tratamiento previo con nucleósidos: 0,5 mg/día

-Resistencia a lamivudina o enfermedad hepática (EH) descompensada: 1 mg/día

ClCr 30-49 mL/min:

-SIN tratamiento previo con nucleósidos: 0,25 mg/día o 0,5 mg/48h

-Resistencia a lamivudina o enfermedad hepática (EH) descompensada: 0,5 mg/día

ClCr 10-29 mL/min:

-SIN tratamiento previo con nucleósidos: 0,15 mg/día o 0,5 mg/72h

-Resistencia a lamivudina o EH descompensada: 0,3 mg/día o 0,5 mg/48h

ClCr <10 mL/min:

-SIN tratamiento previo con nucleósidos: 0,05 mg/día o 0,5 mg/5-7días

-Resistencia a lamivudina o EH descompensada: 0,1 mg/día o 0,5 mg/72h

Administrar después de la diálisis.

IH



Página 56 de 147

Versión 1.0



ENZALUTAMIDA

IR

IR leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis

IR grave: Usar con precaución por falta de datos.

IH


IH grave: Usar con precaución, por aumento de la vida media del fármaco.

EPLERENONA

IR*7

Se recomienda la monitorización periódica de la creatinina y el potasio sérico, y ajustar dosis en función de

los mismos

IR leve: No es necesario ajuste de la dosis inicial. Monitorizar potasio con frecuencia

ClCr 30-60 mL/min: Iniciar con 25mg/días alternos y ajustar en base a niveles de potasio

ClCr<50 mL/min con IC post infarto de miocardio: precaución por falta de experiencia

ClCr <50 mL/min: no se han estudiado dosis superiores a 25mg al día.

ClCr<30 mL/min: contraindicado

IH

IH leve-moderada: No es necesario ajuste de la dosis inicial. Monitorizar potasio con frecuencia

EPTACOG

IR


IH


7 Boletín INFAC Volumen 22, Nº ½ de 2014. Boletín electrónico de INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE LA

COMARCA. Osakidetza. Disponible en http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime. Intranet Osakidetza ·

http:/www.osakidetza.net

http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime


Página 57 de 147

Versión 1.0



ERITROMICINA

IR


IR grave: 50-75% de la dosis habitual recomendada.

IH

No hay recomendaciones posológicas específicas en IH.

IH severa: Usar con precaución por posible acumulación.

ERTAPENEM

IR

ClCr >30 mL/min: 1g/12-24h


IH


ESCITALOPRAM

IR


IR grave (ClCr <30 mL/min): Usar con precaución

En pacientes con ClCr 10-53 mL/min la vida media del fármaco podría ser más elevada.

IH

IH leve-moderada: Dosis de inicio 5 mg/día durante 2 semanas. Posteriormente es posible aumentar a 10

mg/día máximo.

IH grave: Usar con precaución, especialmente en ajustes de dosis.

ESMOLOL

IR


IH



Página 58 de 147

Versión 1.0



ESOMEPRAZOL

IR

Usar con precaución en IR grave por falta de datos.

IH


IH grave: Dosis máxima 20 mg.

ESPIRONOLACTONA

IR*8

IR leve: 25 mg/24h.

IR moderada: 25 mg/48h.

Contraindicado en IR grave <30 mL/min.

Si el potasio sérico es <5 mmol/L: 25 mg/48h.

IH


ESTAVUDINA

IR

ClCr 26-50 mL/min: <60 kg 15 mg/12h. ≥60 kg 15 mg/24h.

ClCr ≤25 mL/min: <60 kg 20 mg/12h. ≥60 kg 20 mg/24h.

IH


ESTREPTOKINASA

IR


IH


8 Boletín INFAC Volumen 22, Nº ½ de 2014. Boletín electrónico de INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE

LA COMARCA. Osakidetza. Disponible en http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime. Intranet

Osakidetza · http:/www.osakidetza.net



Página 59 de 147

Versión 1.0



ESTREPTOMICINA

IR

ClCr 10-50 mL/min: 1g/24-72h

ClCr <10 mL/min: 0.5-1g/72-96h

IH


ETAMBUTOL

IR

ClCr 10-50 mL/min: 15mg/Kg/24h.

ClCr <10 mL/min: 15mg/Kg/48h

IH


ETANERCEPT

IR


IH


ETOMIDATO

IR


IH



Página 60 de 147

Versión 1.0



ETRAVIRINA

IR


IH

IH leve-moderada: No es necesario ajuste. Usar con precaución en IH moderada.

IH hepática: Uso no recomendado por falta de datos.

EVEROLIMUS

IR


IH

IH leve (clase A Child-Pugh): 7,5 mg/día

IH moderada (clase B Child-Pugh): 5 mg/día

IH grave (clase C Child-Pugh): 2,5 mg/día

Monitorizar para ajustar dosis si durante tratamiento cambia estado Child-Pugh.

EVIPLERA

IR

IR leve: No se ha evaluado la seguridad y eficacia a largo plazo.

IR moderada-grave (ClCr <50 mL/min): Uso no recomendado.

IH

IH leve (clase A Child-Pugh): No es necesario ajuste.

IH moderada (clase B Child-Pugh): No es necesario ajuste. Usar con precaución.

IH grave (clase C Child-Pugh): Uso no recomendado por ausencia de datos.

FENILEFRINA ampollas

IR


IH



Página 61 de 147

Versión 1.0



FENITOÍNA

IR

ClCr <10 mL/min ajustar posología con monitorización de niveles plasmáticos.

IH

No es necesario ajuste en IH leve.

Monitorizar niveles plasmáticos en cirrosis para ajustar posología.

FENOBARBITAL

IR

Iniciar tratamiento con dosis menores a las habituales.

IH

IH grave: Monitorizar niveles plasmáticos para ajustar posología.

FENTANILO

IR

Usar con precaución en IR. Extremar durante la titulación de dosis.

IH

Usar con precaución en IH. Vigilar posibles signos de toxicidad. Extremar precaución durante la titulación de

dosis.

FENTOLAMINA

IR


IH

Usar con precaución en IH por falta de datos.


Página 62 de 147

Versión 1.0



FERROGLICINA

IR


IH


FIBRINA (Tissucol®)

IR


IH


FILGRASTIM

IR


IH


FINASTERIDA

IR


IH

No hay datos en IH.


Página 63 de 147

Versión 1.0



FISOSTIGMINA (medicamento extranjero)

IR


IH


FITOMENADIONA

IR


IH


FLECAINIDA

IR

ClCr <35 mL/min: Reducir dosis recomendadas a la mitad. No superar dosis de inicio de 50 mg/12h e ir

aumentando en función de respuesta y tolerabilidad en 50 mg/12 h cada 4-5 días.

IR grave: Monitorizar niveles plasmáticos.

IH

Se recomienda usar con precaución. Caso de empleo en IH vigilar sintomatología y control periódico del

ECG.


Página 64 de 147

Versión 1.0



FLUCONAZOL

IR

No es necesario ajuste en IR en caso de tratamiento en dosis única.

Dosis de carga en IR (adultos y niños): 50-400 mg según indicación. Continuar con:

ClCr>50 mL/min: 100% dosis recomendada

ClCr ≤50 mL/min: 50 % dosis recomendada.

IH

Se recomienda usar con precaución en IH por falta de datos.

FLUFENAZINA

IR

No existen datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis en IR.

IH

No existen datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis en IH.

FLUMAZENILO

IR


IH

Se recomienda usar con precaución el ajuste de dosis en IH por probable retraso en su eliminación.

FLUOCINOLONA

IR


IH



Página 65 de 147

Versión 1.0



FLUORESCEINA

IR


IH


FLUOROMETOLONA OFT

IR


IH


FLUOXETINA

IR


IH

IH grave: Emplear menor dosis o aumentar intervalo a c/48h.

Cirrosis compensada sin ascitis: Reducir la dosis un 50%.

FLURAZEPAM

IR

Dosis recomendada: 15 mg en IR.

IH

Dosis recomendada: 15 mg en IH.


Página 66 de 147

Versión 1.0



FLUVOXAMIDA

IR

Se recomienda iniciar tratamiento con dosis bajas y monitorización clínica.

IH

Se recomienda iniciar tratamiento con dosis bajas y monitorización clínica.

FOLICO, ÁCIDO

IR


IH


FOLINATO CÁLCICO

IR


IH



Página 67 de 147

Versión 1.0



FONDAPARINUX

IR

Prevención de ETV

ClCr >50 mL/min: no requiere ajuste de dosis

ClCr 20-50 mL/min: 1.5mg/24h

ClCr <20 mL/min: no se debe utilizar

Tratamiento de TV Superficial

ClCr >50 mL/min: no requiere ajuste de dosis

ClCr 20-50 mL/min: 1.5mg/24h

ClCr <20 mL/min: no se debe utilizar

IH

Prevención de ETV


IH grave: Usar con precaución por falta de estudios de seguridad y eficacia

Tratamiento de TV Superficial

IH grave: no se recomienda su uso por falta de estudios de seguridad y eficacia

FORMOTEROL/BUDESONIDA

IR


IH



Página 68 de 147

Versión 1.0



FOSAMPRENAVIR

IR


IH

IH leve (Child Pugh 5-6): 700mg/12h (Ritonavir 100mg/24h). Monitorización estricta de seguridad y

respuesta virológica.

IH moderada (Child Pugh 7-9): grave: 450mg/12h -suspensión oral- (Ritonavir 100mg/24h). Monitorización

estricta de seguridad y respuesta virológica.

IH grave (Child Pugh 10-15): 300mg/12h -suspensión oral- (Ritonavir 100mg/24h). Monitorización estricta

de seguridad y respuesta virológica.

FOSCARNET

IR

Ver tabla detallada en ficha técnica.*9

IH

No precisa ajuste posológico.

FOSFOMICINA

IR

IV

ClCr 20-40 mL/min: 4g/12h.


ClCr < 10 mL/min: 2g/24h o 4g/48h

Oral

No precisa ajuste de dosis por via oral: 3g dosis única

IH

No precisa ajuste posológico.

9 Ficha Técnica de Foscarnet (Foscavir 24 mg/ml solución para perfusión). Centro de Información online de

Medicamentos de la AEMPS. Disponible en:

https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/59712/FichaTecnica_59712.html.pdf


Página 69 de 147

Versión 1.0



FUROSEMIDA

IR

No es necesario ajuste en IR. Monitorización estrecha función renal.

IH

Monitorizar función hepática especialmente en estadío grave.

FUSÍDICO

IR


IH

Monitorizar función hepática. Reducir dosis o evitar su empleo

GALANTAMINA

IR

IR grave (ClCr <9mL/min): Contraindicado

IH

IH grave (Child Pugh >9): Contraindicado

IH moderada (Child Pugh 7-9): dosis inicial 8mg/48h durante una semana, preferentemente por la mañana,

seguido de 8mg/24h durante cuatro semanas. Dosis máxima 16mg/24h.

IH leve (Child Pugh 5-6): No es necesario ajuste

GAMMAGLOBULINA

IR

Debido al acúmulo de excipientes como sacarosa, glucosa y maltosa, se recomienda en pacientes de riesgo

administrar a la mínima concentración y velocidad de perfusión posible. Flebogamma DIF no contiene estos

excipientes.

IH



Página 70 de 147

Versión 1.0



GANCICLOVIR

IR

ClCr ≥ 70 mL/min:

Inducción-5mg/Kg/12h Mantenimiento: 5mg/Kg/24h

ClCr 50-69 mL/min:

Inducción-2,5mg/Kg/12h Mantenimiento: 2,5mg/Kg/24h

ClCr 25-49 mL/min:

Inducción-2,5mg/Kg/24h Mantenimiento: 1,25mg/Kg/24h

ClCr < 25 mL/min:

Inducción-1,25mg/Kg/24h Mantenimiento: 0.625mg/Kg/24h

IH

No es necesario ajuste posológico.

GENTAMICINA

IR

Monitorización estrecha de niveles plasmáticos para disminuir dosis o aumentar intervalo. La primera

administración debe ser a dosis plenas.

ClCr > 60 mL/min: no precisa ajuste posológico (5-7mg/Kg/día)

ClCr 40-60 mL/min: 5mg/kg/36h.

ClCr 20-40 mL/min: 5mg/kg/48h.

ClCr < 20 mL/min: 2mg/kg/48h

IH

No se recomienda su uso

GENVOYA® (elvitegravir, cobicistat, emtricitabina, tenofovir alafenamida fumarato)

IR

ClCr ≥30 mL/min: No es necesario ajuste de dosis

ClCr <30 mL/min: No iniciar tratamiento por disponer de datos limitados y suspender en pacientes que en

el transcurso del tratamiento el ClCr <30 mL/min

IH

IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): No es necesario ajuste de dosis

IH moderada-grave (clase C Child-Pugh): No se recomienda por falta de datos


Página 71 de 147

Versión 1.0



GLIBENCAMIDA

IR

IR grave (ClCr <30 mL/min): Contraindicado

IR leve-moderada (ClCr 30-90 mL/min): Monitorización estricta de la glucemia.

IH

IH grave (Child Pugh >9): Contraindicado

IH leve-moderada (Child Pugh 5-9): Monitorización estricta de la glucemia.

GLUCAGÓN

IR


IH


GOLIMUMAB

IR


IH


GOSERELINA

IR


IH



Página 72 de 147

Versión 1.0



GRANISETRON

IR


IH

Utilizar con un cierto grado de precaución en IH

GUANETIDINA (medicamento extranjero)

IR

IR moderada (ClCr >40 mL/min): aumentar los intervalos entre dosis o reducir dosis

Contraindicado en IR grave (ClCr <40 mL/min)

IH


HALOPERIDOL

IR

Ajustar la dosis pero no hay recomendaciones posológicas específicas

IH

Ajustar la dosis pero no hay recomendaciones posológicas específicas

HARVONI® (sofosbuvir/ledipasvir)

IR

IR leve-moderada (ClCr 30-90 mL/min): No es necesario ajuste

IR grave (ClCr <30 mL/min): No se ha evaluado la seguridad y eficacia

IH



Página 73 de 147

Versión 1.0



HEMINA (Normosang®)

IR


IH

No se especifica nada en IH; 1g de alcohol por ampolla de 10 mL

HEPARINA

IR

Puede ser necesaria una dosis menor. Se recomienda ajustar la dosis de acuerdo al peso y los niveles de

TTPA requeridos

IH

Puede ser necesaria una dosis menor. Se recomienda ajustar la dosis de acuerdo al peso y los niveles de

TTPA requeridos

HIALURONICO

IR


IH


HIDRALAZINA

IR

IR moderada (ClCr 10-50 mL/min): intervalo posológico c/8h.

IR grave (ClCr <10 mL/min): cada 8-16h en acetiladores rápidos y cada 12-24h en acetiladores lentos.

IH

Reducir dosis y/o aumentar intervalo posológico. (No especifica grado de afectación hepática).


Página 74 de 147

Versión 1.0



HIDROCLOROTIAZIDA

IR

IR leve-moderada (ClCr > 30 mL/min): no precisa ajuste de dosis.

IR grave (ClCr < 30 mL/min): No se recomienda su uso. No suele ser efectiva en pacientes con IR grave.

IH

Usar con precaución (independiente del estadio de la enfermedad hepática).

HIDROCORTISONA

IR

Usar con precaución (riesgo de retención de líquidos)

IH

Monitorizar función hepática

HIDROXICINA

IR

IR moderada-grave: Reducir dosis (no hay recomendaciones posológicas específicas)

IH

Se recomienda reducir la dosis en un 33%.

HIDROXIUREA

IR

Se ha reducir dosis en pacientes con IR. Se recomienda una monitorización estrecha de los parámetros

hematológicos.

IH

No es necesario ajuste en IH. Se recomienda una monitorización estrecha de los parámetros

hematológicos.


Página 75 de 147

Versión 1.0



HIERRO

Usar con precaución en pacientes con reactantes de fase aguda elevados, sobre todo, por infección o

neutropenia. En estos casos, se recomienda no administrar o aplazar administración.

Feriv-venofer®

IR


IH

Monitorización estrecha de niveles de hierro. Valorar relación beneficio/riesgo.

Ferinject®

IR

IR crónica (en hemodiálisis): dosis máxima diaria 200mg.

IH

Monitorización estrecha de niveles de hierro. Valorar relación beneficio/riesgo.

Ferplex®

IR


IH


IBUPROFENO

IR

IR leve-moderada: puede ser necesario reducir la dosis inicial

IR grave: contraindicado

IH

IH leve-moderada: No es necesario ajuste. Usar con precaución



Página 76 de 147

Versión 1.0



IDARUCIZUMAB

IR


IH


IMATINIB

IR

CrCl 20-59 mL/min: dosis inicial 400mg/24h.

CrCl <20 mL/min: dosis inicial 400mg/24h. Monitorización estrecha.


IH

IH leve-moderada: dosis inicial 400mg/24h. Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica

IH grave: reducir la dosis un 25%.

IMIGLUCERASA

IR


IH



Página 77 de 147

Versión 1.0



IMIPENEM

IR

Cuando la dosis total diaria con función renal normal:

-2000 mg/día


ClCr 21-40 mL/min:250mg/6h


-3000 mg/día



ClCr 6-20 mL/min: 500mg/12h (aumento del riesgo de convulsiones)

-4000 mg/día



ClCr 6-20 mL/min: 500mg/12h (aumento del riesgo de convulsiones)

IH

No es necesario ajuste de dosis.

IMIPRAMINA

IR

No requiere ajuste de dosis. Administrar con precaución.

IH

No requiere ajuste de dosis. Monitorización de la función hepática.

INDINAVIR

IR

No se ha evaluado la seguridad y eficacia. // GESIDA: no requiere ajuste posológico.

IH

IH leve-moderada (debida a cirrosis): 600 mg/8h

IH grave: no hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis


Página 78 de 147

Versión 1.0



INDOMETAZINA oral/supositorios

IR

IR leve- moderada: Usar con precaución. Monitorización de la función renal.

IR grave: contraindicado.

IH


INFLIXIMAB

IR

No hay recomendaciones posológicas específicas por falta de estudios.

IH


INMUNO ANTID

IR


IH


INSULINA

IR

IR leve-moderada (ClCr 90-60 mL/min): no precisa ajuste posológico. Monitorización respuesta clínica.

IR moderada-grave. Ajuste posológico en función de la respuesta clínica. ClCr 20-60 mL/min: reducción de

dosis al 25%; si ClCr <20 mL/min: reducción de dosis al 50%

IH

No hay recomendaciones posológicas específicas. Monitorización respuesta clínica.


Página 79 de 147

Versión 1.0



IOVERSOL

Administrar la menor dosis posible y el contraste que sea menos osmolar.

IR

Usar con precaución. Monitorización estrecha.

IH


IPRATROPIO

IR


IH


ISONIAZIDA

IR


En pacientes acetiladores lentos y ClCr <20 mL/min: 300mg/24h

IH

IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): No es necesario ajuste de dosis. Monitorización estrecha de la

función hepática.

IH grave (clase C Child-Pugh): uso no recomendado

ISOPRENALINA

IR


IH



Página 80 de 147

Versión 1.0



ISOSORBIDA

IR


IH


ITRACONAZOL

IR

Oral:

ClCr >10 mL/min: 200mg/8h 3 dias, luego 200mg/12h


IV:

ClCr <30 mL/min: no recomendado IV por excipiente ciclodextrina. Usar oral según indicaciones anteriores

IH

Considerar ajuste de dosis aunque no hay recomendaciones específicas

IVABRADINA

IR

No es necesario ajuste de dosis

ClCr <15 mL/min: usar con precaución.

IH

IH leve-moderada: No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis. Usar con precaución.

IH grave: no se recomienda su uso.

IVERMECTINA (medicamento extranjero)

IR


IH

IH grave: Usar con precaución


Página 81 de 147

Versión 1.0



KELOCYANOR® (EDETATO DICOBALTICO) (medicamento extranjero)

IR


IH


KETAMINA

IR


IH

Reducción de la dosis. Usar con precaución.

KETOCONAZOL

IR


IH


LABETALOL

IR


IH

Puede ser necesario reducción de dosis. Monitorización estrecha función hepática.


Página 82 de 147

Versión 1.0



LACOSAMIDA

IR

ClCr >30 ml/min: No es necesario. Se puede considerar una dosis de carga de 200 mg, pero se debe realizar

con precaución una valoración adicional de la dosis (>200 mg diarios).

ClCr <30 ml/min y con enfermedad renal terminal: Dosis máxima de mantenimiento de 250 mg/día. En

estos pacientes, la valoración de la dosis se debe realizar con precaución. Si está indicada una dosis de

carga, en la primera semana se debe usar una dosis inicial de 100 mg seguida por un régimen de 50 mg dos

veces al día.

El tratamiento de los pacientes con enfermedad renal terminal debe hacerse con precaución

IH

IH leve-moderada: No es necesario un ajuste de la dosis.

Usar con precaución en caso de coexistir IR. Puede considerar una dosis de carga de 200 mg, pero se debe

realizar con precaución una valoración adicional de la dosis (>200 mg diarios).

IH grave: No se ha evaluado la farmacocinética en estos pacientes.

LACTULOSA

IR


IH



Página 83 de 147

Versión 1.0



LAMIVUDINA

IR en VIH*10

Adultos, adolescentes y niños > 25 kg:

ClCr >50 mL/min: no requiere reajuste de dosis.

ClCr 30-49 mL/min: 150 mg/24 h.

ClCr 15-29 mL/min: dosis de inicio 150 mg, seguido de 100 mg/24 h.

ClCr 5-14 mL/min: dosis de inicio 150 mg, seguido de 50 mg/24 h.

ClCr < 5 mL/min: dosis de inicio 50 mg, seguido de 25 mg/24 h

Niños < 25 kg y al menos 3 meses de edad:

ClCr 30-50 mL/min: 4 mg/kg/24h.

ClCr 15-29 mL/min: primera dosis 4mg/kg/24h. Dosis de mantenimiento 2,6mg/kg/24h.

ClCr 5-14 mL/min: primera dosis 4 mg/kg/24h. Dosis de mantenimiento 1,3 mg/kg/24h.

ClCr <5 mL/min: primera dosis 1,3 mg/kg/24h. Dosis de mantenimiento 0,7 mg/kg/24h.

IR en VHB*11

Adultos, adolescentes ≥ 16 años

CrCl ≥50 mL/min: no requiere reajuste de dosis.

CrCl 30 to 49 mL/min: dosis de inicio 100 mg, seguido de 50 mg/24 h.

CrCl 15 to 29 mL/min: dosis de inicio 100 mg, seguido de 25 mg/24 h.

CrCl 5 to 14 mL/min: dosis de inicio 35 mg, seguido de 15 mg/24 h..

CrCl <5 mL/min: dosis de inicio 35 mg, seguido de 10 mg/24 h.

IH


LATANOPROST

IR


IH


10

VIH: BOT 11 UpToDate, [base de datos de Internet®] Waltham, MA. (Accessed on September 2016). Available




Página 84 de 147

Versión 1.0



LEUPRORELINA

IR

No hay datos suficientes para recomendar ajuste posológico

IH

No hay datos suficientes para recomendar ajuste posológico

LEVETIRAZETAM

IR

ClCr >80 ml/min:500-1500mg cada 12h

ClCr 50-79 ml/min: 500-1000mg cada12h

ClCr 30-49 ml/min: 250-750 mg cada 12h

ClCr 10-30 ml/min: 250-500 mg cada 12h

IH

IH leve–moderada: No es necesario ajuste

IH grave: El ClCr puede subestimar el grado de IR, por lo que si ClCr<60 mL/min/1.73m2 se recomienda

reducir 50% la dosis de mantenimiento

LEVOBUPIVACAÍNA

IR


IH


LEVODOPA/CARBIDOPA

IR

Usar con precaución. No hay recomendaciones posológicas específicas

IH

Usar con precaución. Ajustar dosis en base a la funcionalidad hepática. No hay recomendaciones

posológicas específicas


Página 85 de 147

Versión 1.0



LEVOFLOXACINO

IR

Cuando la dosis total diaria con función renal normal:

-250 mg/24h

ClCr 20-50 mL/min: dosis inicial 250mg, después 125mg/24h


ClCr <10 mL/min: dosis inicial 125mg, después 125mg/48h

-500 mg/24h




-500 mg/12ha




IH


LEVOMEPROMACINA

IR

Usar con precaución. Riesgo de sobredosificación.

IH

Usar con precaución. Riesgo de sobredosificación.

LEVONORGESTREL

IR

No hay recomendaciones posológicas específicas. No se ha evaluado la seguridad y eficacia.

IH

Contraindicado en IH (enfermedad hepática activa y cáncer de hígado).


Página 86 de 147

Versión 1.0



LEVOSIMENDAN

IR

ClCr >30 mL/min: Usar con precaución.

Cl Cr <30 mL/min: Contraindicado.

IH

IH leve-moderada: No precisa ajuste de dosis. Usar con precaución.


LEVOTIROXINA

IR

No hay recomendaciones posológicas específicas. Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica.

IH

No hay recomendaciones posológicas específicas. Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica.

LIDOCAINA

IR

No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución.

IH


LINEZOLID

IR

ClCr >30 mL/min: No es necesario ajuste posológico.

ClCr< 30 mL/min: No es necesario ajuste posológico. Considerar riesgo de acumulación. Utilizar con especial

precaución sólo si el beneficio esperado supera el posible riesgo.

IH

IH leve-moderada (clase A-B Child Pugh): No es necesario ajuste posológico.

IH grave (clase C Child-Pugh): No hay datos suficientes para recomendar ajuste de dosis. Experiencia clínica

limitada. Utilizar con especial precaución sólo si el beneficio esperado supera el posible riesgo.


Página 87 de 147

Versión 1.0



LINAGLIPTINA

IR


IH


LITIO

IR

IR leve- moderada: No se especifica nada en IR. Monitorización de niveles plasmáticos.

IR grave: uso contraindicado.

IH


LOPERAMIDA

IR


IH

No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución. Monitorización neurológica.

LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra®)

IR


IH

IH leve-moderada: No es necesario ajuste posológico.

IH grave: No hay datos suficientes. Uso contraindicado.


Página 88 de 147

Versión 1.0



LORATADINA

IR


IH

IH grave Usar con precaución. Ajuste posológico: adultos y niños >30kg: 10 mg en días alternos; niños

<30kg: 5mg en días alternos.

LORAZEPAM

IR

Usar con precaución. Reajustar dosificación en función de la respuesta clínica.

IH


IH grave: contraindicado. Aumento del riesgo de encefalopatía.

LORMETAZEPAM

IR


IH


IH grave: contraindicado. Aumento del riesgo de encefalopatía.

LOSARTAN

IR

No es necesario ajuste posológico. Monitorización de la función renal.

IH

IH leve-moderada: considerar el uso de una dosis menor.

IH grave: no hay datos suficientes. Uso contraindicado.


Página 89 de 147

Versión 1.0



LOXAPINA

IR

No se ha evaluado seguridad y eficacia.

IH

No se ha evaluado seguridad y eficacia

MACITENTAN

IR

IR leve-moderada: No es necesario ajuste en IR

IR Grave: no existe experiencia

IH

IH leve: No es necesario ajuste

IH moderada-grave: no existe experiencia clínica. No iniciar tratamiento en pacientes con IH grave.

MAGNESIO BOI (Lactato)

IR

Modificar dosis según grado de incapacidad renal.

Monitorizar niveles de calcio y magnesio.

IH

No se especifica nada en IH. Monitorizar niveles de calcio y magnesio.

MARAVIROC

IR

ClCr < 80 mL/min: Si tratamiento concomitante con inhibidores potentes del CYP3A4: 150mg/24h.

Monitorización estrecha.

ClCr < 30 mL/min: Usar con precaución. Riesgo de hipotensión postural.

IH

No hay datos suficientes. Usar con precaución.


Página 90 de 147

Versión 1.0



MEBENDAZOL

IR


IH

IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): Riesgo de acumulación, reducción de dosis.

IH grave (clase C Child-Pugh): Contraindicado.

MEGESTROL

IR


IH


MEGLUMIDA

IR

Uso contraindicado independiente del estadío.

IH

Uso contraindicado independiente del estadío.

MEMANTINA

IR

ClCr 50-80 mL/min: No es necesario ajuste posológico.

ClCr 30-50 mL/min: 10mg/24h, si se tolera bien, tras 7 días de tratamiento se puede subir a 20mg/24h.

ClCr 5-30 mL/min: 10mg/24h.

IH

IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): No es necesario ajuste posológico.

IH grave (clase C Child-Pugh): No hay datos suficientes. Uso no recomendado.


Página 91 de 147

Versión 1.0



MEPIVACAINA

IR


IH


MEROPENEM

IR

Dosis habitual de Meropenem en función de la infección puede ser de 0.5g ,1g ó 2g/8h (“unidad de dosis”/8h) Los datos para avalar la aplicación de estos ajustes para cuando la unidad de dosis es de 2g son limitados ClCr 25-50 mL/min: 1 unidad de dosis /12h. ClCr 10-25 mL/min: mitad de unidad de dosis /12h. ClCr <10 mL/min: mitad de unidad de dosis /24h.

IH


MESALAZINA

IR

ClCr > 30 mL/min: No es necesario ajuste posológico. Monitorización estrecha función renal. ClCr < 30 mL/min: No hay datos de seguridad y eficacia. Uso no recomendado.

IH

IH leve-moderada (clase A ó B Child-Pugh): No es necesario ajuste posológico. Monitorización estrecha función hepática. IH grave (clase C Child-Pugh): Uso no recomendado.

MESNA

IR

ClCr 30-90 mL/min: No hay recomendaciones posológicas específicas. ClCr < 30 mL/min: Uso contraindicado.

IH

No hay recomendaciones posológicas específicas.


Página 92 de 147

Versión 1.0



METADONA

IR


IH

No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución, especialmente en IH grave, mayor

riesgo de estreñimiento.

METAMIZOL

IR

ClCr >10 mL/min: No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución

ClCr <10 mL/min: Administrar el 50-75% de la dosis normal.

IH

No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución, especialmente en IH grave, mayor

riesgo de estreñimiento.

METFORMINA

IR*12,13

ClCr 30-45 mL/min: Usar con precaución. Reducir dosis al 50%. Monitorizar función renal y acidosis láctica.

Ver medicamentos hipercalcemiantes asociados (IECAS, ARAII, espironolactona) Se puede dializar en caso

de intoxicación.

ClCr < 30 mL/min: Contraindicado.

IH

Uso contraindicado, independiente de estadío.

12

Boletín INFAC Volumen 22, Nº ½ de 2014. Boletín electrónico de INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE

LA COMARCA. Osakidetza. Disponible en http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime. Intranet

Osakidetza · http:/www.osakidetza.net 13

Gómez-Huelga R. et al. Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2

en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrologia 2014;34(1):34-45



Página 93 de 147

Versión 1.0



METILDOPA

IR

ClCr 10-50 mL/min: Administrar cada12h ClCr <10 mL/min: Administrar cada 12-24h

IH


METILERGOMETRINA

IR


IH


METILPREDNISOLONA

IR


IH


METOCLOPRAMIDA

IR

ClCr 15-90 mL/min: Reducir dosis un 50%. ClCr <15 mL/min: Reducir dosis un 75%. Debido a los ajustes posológicos necesarios en pacientes con IR, no se recomienda el empleo de comprimidos de 10mg.

IH

IH leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis. IH grave: Reducir dosis un 50%.

Debido a los ajustes posológicos necesarios en pacientes con IH grave, no se recomienda el empleo de

comprimidos de 10mg.


Página 94 de 147

Versión 1.0



METOTREXATE

IR

ClCr >50 mL/min: No es necesario ajuste de dosis.

ClCr 20-50 mL/min: Administrar el 50% de la dosis.

ClCr <20 mL/min: Uso no recomendado.

IH

Usar con precaución en enfermedad hepática activa.

Si bilirrubina > 5 mg/ dL: Uso no recomendado.

Si bilirrubina 3,1- 5 mg/ dL o ALT/ AST> 3 veces LSN: administrar el 75% de la dosis.

METRONIDAZOL

IR

ClCr >10 mL/min: No es necesario ajuste de dosis.

ClCr <10 mL/min: 250/8h

IH

IH leve o moderada: No es necesario ajuste de dosis.

IH grave (clase C Child-Pugh): Reducir la dosis a la mitad y/o la frecuencia de administración.

MIANSERINA

IR


IH

Adecuar la dosis al grado de insuficiencia hepática.

MICAFUNGINA

IR


IH

IH leve o moderada: No es necesario ajuste en IH

IH grave: No recomendado por ausencia de datos


Página 95 de 147

Versión 1.0



MICOFENOLATO

IR

ClCr 25-90 mL/min: No es necesario ajuste de dosis.

ClCr <25 mL/min: No es necesario ajuste de dosis en el periodo postoperatorio. Posteriormente se

aconseja evitar dosis superiores 1g/12 h (micofenolato mofetilo) o 720 mg/12 h (micofenolato sódico), y

vigilar estrechamente al paciente.

IH

IH grave: los pacientes sometidos a transplante renal con enfermedad grave del parénquima hepático no

precisan ajuste de dosis. No existen datos sobre los pacientes sometidos a transplante cardíaco con

enfermedad grave del parénquima hepático.

MICONAZOL

IR


IH


MICRALAX

IR


IH



Página 96 de 147

Versión 1.0



MIDAZOLAM

IR

Oral

Dosis recomendada: 7,5 mg/ 24 h. Administrar menor dosis si fuera necesario

Intravenosa

Sedación en UCI: ClCr <10 mL/min: Con la administración de dosis únicas no es necesario ajuste de dosis. En perfusión prolongada se ha descrito un aumento considerable de la sedación. Inducción anestésica: ClCr < 30 mL/min: No hay datos disponibles. IH

Oral

Dosis recomendada: 7,5 mg/ 24 h. Administrar menor dosis si fuera necesario

Intravenosa

No hay recomendaciones posológicas específicas. Se recomienda reducir la dosis.

MIFEPRISTONA

IR

Uso no recomendado por ausencia de datos en IR

IH

Uso no recomendado por ausencia de datos en IH

MILRINONA

IR

No es necesario modificar la dosis de ataque.

ClCr 50 mL/min: 0,43 µg/Kg/min.






IH



Página 97 de 147

Versión 1.0



MILTEFOSINA

IR


IH


MIRTAZAPINA

IR


ClCr 11-39 mL/min: Disminuye el aclaramiento un 30%.

ClCr <10 mL/min: Disminuye el aclaramiento un 50%.

IH

No hay recomendaciones posológicas específicas. Disminuye el aclaramiento un 30%.

MISOPROSTOL (Misofar®)

IR


IH


MITOMICINA

IR

Contraindicado en IR. Se ha de evaluar función renal antes y después de cada ciclo

IH

No se ha evaluado la seguridad y eficacia. Uso no recomendado.


Página 98 de 147

Versión 1.0



MONTELUKAST

IR


IH

IH leve o moderada: No es necesario ajuste

IH grave: No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis

MORFINA

IR

No es necesario ajuste en IR, aunque se recomienda ajuste individual y progresivo para evitar efectos

adversos.

ClCr 10-50 mL/min: administrar el 75% de la dosis normal

ClCr <10 mL/min: administrar el 50% de la dosis normal

IH


MOXIFLOXACINO

IR


IH

IH leve- moderada: No hay recomendaciones posológicas específicas. Usar con precaución.


MUPIROCINA

IR


IH



Página 99 de 147

Versión 1.0



NADROPARINA

IR

ClCr ≥50 mL/min: No es necesario ajuste de dosis.

ClCr 30-49 mL/min: En caso de elevado riesgo de sangrado, disminuir dosis entre un 25% y un 33%.

ClCr <30 mL/min: Contraindicado para tratamiento. En profilaxis, disminuir dosis entre un 25% y un 33%.

IH


NALOXONA

IR


IH


NATAMICINA colirio (medicamento extranjero)

IR


IH


NEOSTIGMINA

IR

ClCr 10-50 mL/min: Administrar el 50% de la dosis normal

ClCr <10 mL/min: Administrar el 25% de la dosis normal

IH



Página 100 de 147

Versión 1.0



NEVIRAPINA

IR

ClCr >20 mL/min: No requieren ajustar la dosis.

IH

IH leve a moderada (clases A-B Child-Pugh): no es necesario ajuste de dosis

IH grave (clases C Child-Pugh): Uso no recomendado

NICOTINA

IR

Usar con precaución en IR grave.

IH

Usar con precaución en IH moderada-grave.

NIFEDIPINO

IR


IH

Realizar cuidadoso seguimiento.

IH grave: Puede ser necesario reducción de dosis. En cirrosis se aconseja administrar el 50% de la dosis.

NIMODIPINO

IR

Usar con precaución en IR grave.

IH

IH leve-moderada: Usar con precaución.

IH grave: Reducir la dosis a 30 mg/4h.


Página 101 de 147

Versión 1.0



NISTATINA

IR


IH


NITRATO PLATA

IR


IH


NITROFURAL

IR


IH


NTG

IR


IH



Página 102 de 147

Versión 1.0



NITROPRUSIATO

IR

Usar con precaución en IR. Dosis excesivas o uso prolongado pueden originar acumulación de cianato.

IR grave: Contraindicado

IH

Usar con precaución en IH. Dosis excesivas pueden originar acumulación de cianuro.

NORADRENALINA

IR


IH


NORFLOXACINO

IR

ClCr <30 mL/min: 400 mg/24 h.

IH


OCTEOTRIDO

IR


IH

Podría requerirse una disminución de la dosis como consecuencia del aumento de la semivida.


Página 103 de 147

Versión 1.0



OFLOXACINO colirio

IR


IH


OLANZAPINA

IR

Se debe considerar la utilización de dosis iniciales inferiores (5 mg).

IH

IH moderada: Dosis inicial de 5 mg y solo incrementarse con precaución.

OMALIZUMAB

IR

Usar con precaución en IR por falta de datos.

IH

Usar con precaución en IH por falta de datos.

OMEPRAZOL

IR


IH

Dosis diaria de 10-20 mg/24 h.


Página 104 de 147

Versión 1.0



ONDANSETRÓN

IR


IH

IH grave: Dosis máxima, 8mg/24 h.

OSELTAMIVIR

IR

Tratamiento de la gripe:

ClCr >60 mL/min: 75 mg/ 12 h.

ClCr 30-60 mL/min: 30 mg/ 12 h.

ClCr 10-30 mL/min: 30 mg/ 24h.

ClCr <10 mL/min: no recomendado.

Prevención de la gripe:

ClCr >60 mL/min: 75 mg/ 24 h.

ClCr 30-60 mL/min: 30 mg/ 24 h.

ClCr 10-30 mL/min: 30 mg/ 48 h.

ClCr <10 mL/min: no recomendado.

IH


OTILONIO

IR


IH



Página 105 de 147

Versión 1.0



OXCARBAZEPINA

IR

ClCr <30 mL/min: Iniciar con el 50% de la dosis (300 mg/ 24 h en adultos y 4-5 mg/kg/24 h en niños), el

escalado de dosis se hará a intervalos mínimos semanales.

IH

IH leve- moderada: No es necesario ajuste de dosis.

IH grave: No se disponen datos.

OXIBUPROCAINA

IR


IH


OXIMETAZOLINA

IR


IH


OXITOCINA

IR


IH



Página 106 de 147

Versión 1.0



PALIPERIDONA

IR

Oral

ClCr 50-80 mL/min: inicial, 3 mg/ 24 h, que puede ser incrementada a 6 mg/ 24 h según respuesta.

ClCr 11-49 mL/min: inicial, 1,5 mg/ 24h, que puede ser incrementada a 3 mg/ 24 h según respuesta.

ClCr ≤ 10 mL/min: No se recomienda su uso por falta de datos.

Intramuscular

ClCr 50-80 mL/min: Inicial, 100 mg el día 1 y 75 mg una semana después (ambos administrados en el

músculo deltoides); dosis de mantenimiento mensual recomendada es 50 mg con un rango de 25-100 mg

en función de tolerabilidad y/o eficacia individual.


IH

IH leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis.

IH grave: Usar con precaución por falta de datos.

PALIVIZUMAB

IR


IH


PANTOPRAZOL

IR

No requiere ajuste de dosis.

IH

IH leve-moderada: No requiere ajuste de dosis.

IH grave: Dosis máxima 20mg/24 h.


Página 107 de 147

Versión 1.0



PARACETAMOL

IR

Oral


ClCr 10-50 mL/min: 500 mg/6h.

ClCr < 10 mL/min: 500 mg/8h.

Rectal


ClCr < 10 mL/min: El intervalo mínimo de administración debe ser de 8 h.

Parenteral


ClCr <30 mL/min: El intervalo mínimo de administración debe ser de 8 h.

Se considera que la utilización puntual no requiere precauciones especiales.

IH

Usar sólo bajo control médico, evaluando la funcionalidad hepática al inicio y periódicamente a lo largo del

mismo.

Se recomienda evitar dosis superiores a 2g/24h (oral) o 3g (IV) con un intervalo mínimo de al menos 8 h.

PARAFINA

IR


IH



Página 108 de 147

Versión 1.0



PARICALCITIOL

IR

Su indicación es para estos pacientes

IH

IH leve-moderada: No requiere ajuste de dosis.

IH grave: No se ha evaluado la seguridad y eficacia.

PAROMOMICINA

IR


IH


PAROXETINA

IR

ClCr >30 mL/min: No requiere ajuste de dosis. La concentración plasmática alcanzada es 2 veces mayor que

en pacientes con función renal normal.

ClCr <30 mL/min: Dosis máxima, 20 mg/24 h. La concentración plasmática alcanzada es 4 veces mayor que

en pacientes con función renal normal.

IH

IH grave: Se recomienda no superar 20 mg/ 24h. La concentración plasmática alcanzada es 2 veces mayor

que en pacientes con función hepática normal.


Página 109 de 147

Versión 1.0



PEGINTERFERON

IR

Monoterapia

ClCr 30-50 mL/min: Reducir dosis inicial de Peginterferon en un 25%.

ClCr 15-29 mL/min: Reducir dosis inicial de Peginterferon en un 50%.

ClCr <15 mL/min: No hay datos disponibles.

Terapia de combinación.

ClCr < 50 mL/min: no deben ser tratados con Peginterferon en asociación con Ribavirina. Controlar

cuidadosamente en relación con posible desarrollo de anemia.

IH

Moderada- grave: Uso no recomendado por ausencia de datos

PENICILAMINA

IR


IH


PENICILINA G

IR*14

ClCr >10 mL/min: Administrar la dosis de carga completa, seguida por el 75% de la dosis.

ClCr <10 mL/min: Administrar la dosis de carga completa, seguida por el 20-50% de la dosis.

IH


14 Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal. María Antonia Álvarez de Lara. Nefrología al día 2012;7

http://dev.nefro.elsevier.es/es-publicacion-nefroplus-articulo-ajuste-farmacos-insuficiencia-renal-XX342164212000297


Página 110 de 147

Versión 1.0



PENTOXIFILINA

IR

ClCr <30 mL/min: Reducción de la dosis de un 30 a un 50% en función de la tolerancia individual.

IH

IH grave: Reducción de la dosis en función de la tolerancia individual.

PERFENACINA

IR


IH

No hay recomendaciones posológicas específicas. Considerar la reducción de la dosis.

PETIDINA

IR

IR leve-moderada: Reducir la dosis. No hay recomendaciones posológicas específicas

IR grave: Uso no recomendado.

IH

IH leve-moderada: Reducir la dosis. No hay recomendaciones posológicas específicas

IH grave: Uso no recomendado.

PILOCARPINA colirio

IR

No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis.

IH

Pacientes con cirrosis moderada- grave: Reducir la dosis diaria. Reajustar dosificación en función de la

respuesta clínica.


Página 111 de 147

Versión 1.0



PIMOZIDA

IR


IH

Usar con precaución. Reducir la dosis.

PIPEMÍDICO

IR

Debe reajustarse la posología en pacientes con IR.

IH


PIPERACILINA/TAZOBACTAM

IR

-Infección grave o neutropenia febril:

ClCr 20-40 mL/min: 4 g/0,5 g cada 8 h.

ClCr 10- 20 mL/min: 2g/0.25 g cada 6 h.

ClCr <10 mL/min: 2g/0.25 g cada 8 h.

-Infección por Pseudomonas:

ClCr 20-40 mL/min: 2 g/0,25 g cada 6 h.

ClCr 10- 20 mL/min: 2 g/0,25 g cada 6 h.

ClCr <10 mL/min: 2g/0,25 g cada 8 h.

IH



Página 112 de 147

Versión 1.0



PIRAZINAMIDA

IR

ClCr 50-10 mL/min: 25 mg/kg/24h.

ClCr <10 mL/min: 12-25 mg/kg/24h o valorar 3 veces en semana

IH

Reducir la dosis. No hay recomendaciones posológicas específicas.

PIRIDOSTIGMINA

IR

No hay recomendaciones posológicas específicas. Pueden ser necesarias dosis menores.

IH


PIRIDOXINA

IR


IH


PIRIMETAMINA

IR


IH



Página 113 de 147

Versión 1.0



PLANTAGO

IR


IH


PLENIGRAF

IR


IH

Usar con precaución en IH grave.

POLIETILENGLICOL

IR


IH


POTASIO

IR

ClCr <30 mL/min: Contraindicado.

IH



Página 114 de 147

Versión 1.0



POVIDONA

IR


IH


PRALIDOXIMA (medicamento extranjero)

IR

Se requiere reducción de dosis (no se especifica) en pacientes con IR

IH


PRASUGREL

IR


IH

IH leve-moderada: No es necesario ajuste de dosis.


PRAZIQUANTEL

IR


IH

Usar con precaución en IH no compensada o en pacientes con esquistosomiasis hepatoesplénica


Página 115 de 147

Versión 1.0



PRAZOSINA

IR

IR moderada o severa: Se recomienda iniciar el tratamiento con 0,5mg de prazosina al día y proceder al

aumento de la dosis con precaución

IH

Podrían necesitar un ajuste de dosis y una mayor monitorización

PREDNISOLONA

IR


IH

Prednisona es inactiva y debe ser metabolizada por el hígado a prednisolona. Esta conversión está alterada

en pacientes con IH grave. No obstante, en estos pacientes se ha observado mayores niveles de

prednisolona que en pacientes con función hepática normal, por lo que debe haber un mecanismo

compensador en la conversión de prednisona a prednisolona.

PREDNISONA

IR


IH

En la cirrosis hepática, dosis comparativamente bajas pueden ser suficientes o puede ser necesaria una

reducción de la dosis debido a un aumento de la semivida

PRILOCAINA

IR


IH



Página 116 de 147

Versión 1.0



PROCAINAMIDA

IR

Oral

ClCr 10-50 mL/min: Administrar cada 6-12 h

ClCr <10 mL/min: Administrar cada 8-24 h

Intravenoso

Dosis de carga: 12mg/kg

Dosis mantenimiento:

IR moderada: reducir la dosis 1/3

IR grave: reducir la dosis 2/3

IH


PROPAFENONA

IR

Ajustar la dosis con la monitorización del ECG y de los niveles plasmáticos. Iniciar con 150mg/24h

IH

IR leve o moderada: Comenzar con la dosis más baja recomendada y monitorización de niveles plasmáticos

IH grave: Comenzar con la mitad de la dosis o menos que la recomendada para los pacientes con la función

hepática normal, con monitorización ECG, presión arterial y pulso

PROPILTIOURACILO (medicamento extranjero)

IR

IR leve a moderada: Disminuir la dosis un 25%

IR grave: Disminuir la dosis un 50%

IH

Monitorizar función hepática antes de empezar el tratamiento


Página 117 de 147

Versión 1.0



PROPOFOL

IR

Usar con precaución en IR y administrar a una velocidad lenta

IH

Usar con precaución en IH y administrar a una velocidad lenta

PROPRANOLOL

IR

Usar con precaución en IR. Se recomienda iniciar con la dosis menor.

IH

Usar con precaución en IH y monitorizar la frecuencia cardiaca.

IH grave: no superar 20mg tres veces al día

PROSTAGLANDINA F2X (medicamento extranjero)

IR

Contraindicado en enfermedad renal activa

IH

Contraindicado en enfermedad hepática activa

PROTAMINA

IR


IH



Página 118 de 147

Versión 1.0



PROTIONAMIDA (medicamento extranjero)

IR


IH

Contraindicado en hepatitis o disfunción hepática

QUAZEPAM

IR

Comenzar con la dosis más baja del rango de dosis

IH

Comenzar con la dosis más baja del rango de dosis

QUETIAPINA

IR


IH


Iniciar el tratamiento con 25mg/24h (comprimidos liberación inmediata) o 50mg/24h (comprimidos

liberación prolongada), que será aumentada gradualmente en 25-50mg/24h (comprimidos liberación

inmediata) o 50mg/24h (comprimidos liberación prolongada), hasta la dosis de mantenimiento en función

de la respuesta clínica y tolerabilidad de cada paciente.

QUINACRINA (medicamento extranjero)

IR


IH



Página 119 de 147

Versión 1.0



RALTEGRAVIR

IR


IH

IH leve a moderada (clases A-B Child-Pugh): No se requiere ajuste posológico

IH grave (clase C Child-Pugh): Usar con precaución por falta de datos de seguridad y eficacia

RANITIDINA

IR

ClCr 10-50 mL/min: 75% de la dosis habitual

ClCr <10 mL/min: 50% de la dosis habitual

IH

No es necesario ajuste en IH. Monitorizar

RASBURICASA

IR


IH


REMIFENTANILO

IR


IH


IH grave se aconseja vigilancia estrecha debido al ligero aumento del riesgo de depresión respiratoria.


Página 120 de 147

Versión 1.0



RESINCALCIO

IR


IH


RIBAVIRINA

IR*15

ClCr 30-50 mL/min: Alternar las dosis, 200mg y 400 mg cada dos días

ClCr <30 mL/min: 200mg diarios.

Usar con precaución. El tratamiento se debe iniciar (o continuar si el daño renal se desarrolla durante el

tratamiento) con extrema precaución y vigilando estrechamente las concentraciones de hemoglobina,

adoptando las medidas correctoras que se consideren oportunas a lo largo del periodo de tratamiento

IH


Uso no recomendado en cirrosis descompensada

RIFAMPICINA

IR

ClCr >10 mL/min: No es necesario ajuste en IR.


IH

Contraindicado en enfermedad hepática activa

Puede ser necesario ajustar la dosis para reducir la hepatotoxicidad. Sólo se administrará en caso de

absoluta necesidad y siempre bajo estricto control clínico del funcionamiento hepático

15 Micromedex® Solutions. [base de datos de Internet®] Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex.

(Accessed on September 2016). Available from: http://www.micromedexsolutions.com/


Página 121 de 147

Versión 1.0



RIFATER® (rifampicina/isoniazida/etambutol)

IR

No se recomienda administrar tratamientos combinados. Dar fármacos por separado.

IH


RIFAXIMINA

IR


IH


RIFINAH® (rifampicina/isoniazida)

IR

ClCr <10 mL/min: Administrar con precaución. Valorar dar por separado si se considera disminuir dosis de

rifampicina

IH

Contraindicado en casos de antecedentes de hepatitis inducida por fármacos y en enfermedad hepática

aguda

RILPIVIRINA

IR

ClCr 30-90 mL/min: No es necesario ajuste de dosis

ClCr <30 mL/min: Precaución. Si se asocia a un inhibidor de la proteasa potenciado por ritonavir, solo se

debe utilizar si el beneficio supera el riesgo

IH

IH leve (clase A Child-Pugh): No es necesario ajuste de dosis.

IH moderada (clase B Child-Pugh): No es necesario ajuste de dosis. Usar con precaución.

IH grave (clase C Child-Pugh): Ausencia de estudios. No se recomienda su uso


Página 122 de 147

Versión 1.0



RIMSTAR (rifampicina/pirazinamida/etambutol/isoniazida)

IR

No se recomienda administrar tratamientos combinados. Dar fármacos por separado

IH

Usar con precaución y bajo estricto control médico.

Contraindicado en casos de antecedentes de hepatitis inducida por fármacos y en enfermedad hepática

aguda

RINOBADENIF

IR


IH


RIOCIGUAT

IR

ClCr < 30 ml/min: datos limitados por lo que no se recomienda su uso.

ClCr 50-30 mL/min: mayor exposición al fármaco hace que haya mayor riesgo de hipotensión. Preceder con

precaución durante la titulación de la dosis.

IH

IH moderada (clase B Child Pugh): Precaución durante la titulación individual de la dosis.

IH grave (clase C Child Pugh): Contraindicado


Página 123 de 147

Versión 1.0



RISPERIDONA

IR

Experiencia limitada. La dosis inicial como las dosis consecutivas deben ser la mitad de las dosis normales, la pauta de ajuste debe ser más lenta. Comenzar con 0,5 mg/12h durante la primera semana. La segunda semana se puede dar 1mg/12h o 2mg/12h. Si se tolera la dosis de 2mg/día, se puede cambiar a la forma IM administrando dosis de 25mg/2 semanas IH

IH leve: No es necesario ajuste IH moderada o grave: Precaución debido a que la experiencia es limitada

RITODRINA

IR


IH


RITONAVIR

IR


Como el ritonavir se metaboliza principalmente en el hígado, se debe tener especial cuidado cuando se

administre como potenciador farmacocinético

IH

IH leve o moderada (clase A-B Child-Pugh): No requiere reajuste posológico

IH grave (clase C Child-Pugh): Se debe tener cuidado cuando el ritonavir se utilice como potenciador

farmacocinético.

IH descompensado: Contraindicado

RITUXIMAB

IR


IH



Página 124 de 147

Versión 1.0



RIVAROXABAN

IR

ClCr 30-80 mL/min: No es necesario ajuste posológico

ClCr 15-29 mL/min: Usar con precaución

ClCr <15 mL/min: No se recomienda su empleo

IH

IH leve (clase A Child-Pugh): no es necesario posológico

IH moderada-grave (clase B-C de Child-Pugh): contraindicado

RIZATRIPTAN

IR

ClCr 30-90 mL/min: 5mg

ClCr <30 mL/min: Contraindicado

IH

IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): 5 mg

IH grave (clase C Child-Pugh): Contraindicado

ROCURONIO

IR

-Intubación traqueal: 0,6mg/kg. Debe considerarse la utilización de una dosis de 0,6mg/Kg en la técnica de

inducción rápida de la anestesia en aquellos pacientes donde se prevea una prolongación de la duración de

acción

-Mantenimiento: independientemente de la técnica anestésica utilizada, 0,075mg/Kg-0,1mg/Kg, velocidad

de infusión 0,3-0,4 mg/Kg/h

IH

-Intubación durante la anestesia de rutina: 0,6mg/Kg. Debe considerarse la utilización de una dosis de

0,6mg/kg en la técnica de inducción rápida de la anestesia en aquellos pacientes donde se prevea una

prolongación de la duración de acción

-Mantenimiento: independientemente de la técnica anestésica utilizada, 0,075mg/Kg-0,1mg/kg, velocidad

de infusión 0,3-0,4 mg/Kg/h


Página 125 de 147

Versión 1.0



SALBUTAMOL

IR


IH


SAQUINAVIR

IR

IR leve o moderada: No es necesario ajuste posológico

IR grave: Precaución

IH

IH leve: No es necesario ajuste posológico

IH moderada: No parece estar justificado el ajuste de dosis.

IH descompensada: Contraindicada la administración concomitante con ritonavir

SECUKINUMAB

IR

No se puede hacer recomendación posológica por falta de datos

IH

No se puede hacer recomendación posológica por falta de datos

SERTRALINA

IR


IH

IH leve-moderada (clases A-B Child-Pugh): Podría ser necesaria una menor dosis o un mayor intervalo de

administración

IH grave: Contraindicado por ausencia de datos clínicos disponibles


Página 126 de 147

Versión 1.0



SEVOFLUORANO

IR

Uso no recomendado en IR (Cr>1,5mg/dL). La función renal debe ser controlada después de la operación

IH

Se recomienda evitar el uso de sevofluorano en pacientes que han sufrido daño hepático tras la

administración de otros anestésicos con inhalación

IR leve o moderada: Precaución

IR grave: Uso no recomendado por falta de estudios

SILDENAFILO

IR

ClCr <30 mL/min: 25mg, pudiéndose incrementar a 50mg y 100mg en base a la eficacia y tolerancia

IH

IH leve-moderada (clases A-B Child-Pugh): 25mg, pudiéndose incrementar a 50mg y 100mg en base a la

eficacia y tolerancia

IH grave (clases C Child-Pugh): Contraindicado

SIMEPREVIR

IR

IR leve o moderada: No es necesario ajustar la dosis

IR grave (ClCr < 30 ml/min): Se han observado aumentos en la exposición pero no se ha estudiado en

pacientes infectados con el VHC con IR grave o enfermedad renal terminal, por lo que se recomienda

precaución.

IH

IH hepática leve (clase A Child-Pugh): No es necesario ajustar la dosis

IH moderada o grave (clase B-C Child-Pugh): Uso no recomendado


Página 127 de 147

Versión 1.0



SIMVASTATINA

IR

IR moderada: No es necesario ajuste de dosis

ClCr <30 mL/min: Usar con precaución. Considerarse cuidadosamente la administración de dosis superiores

a 10mg/día.

IH

No hay recomendaciones posológicas específicas. Realizar controles periódicos de pruebas de función

hepática.

Contraindicado en hepatopatía activa o elevaciones persistentes e inexplicables de las transaminasas

séricas

SOFOSBUVIR

IR

IR leve o moderada: No es necesario ajuste de dosis.

IR ClCr <30 ml/min o nefropatía terminal (NT) que precisa hemodiálisis: No se ha evaluado la seguridad y

eficacia.

IH

IH leve, moderada o grave (clase A, B o C Child-Pugh): No es necesario ajustar la dosis. Se ha evaluado la

seguridad y eficacia con cirrosis de clase B, pero no en los pacientes con cirrosis de clase C.

SOMATOSTATINA

IR

IR grave: 1,75 µg/Kg/hora en perfusión continua y 1,75 µg/Kg para dosis de carga

IH



Página 128 de 147

Versión 1.0



STRIBILD

IR

No iniciar en pacientes con ClCr <70 mL/min

Suspender el tratamiento si ClCr <50 mL/min ya que es necesario realizar un ajuste del intervalo de dosis

para emtricitabina y tenofovir y no puede efectuarse con el comprimido en combinación fija

IH

IH leve o moderada (clases A-B Child-Pugh): No es necesario ajuste de dosis

IH grave (clase C Child-Pugh): No se recomienda por falta de estudios

SUCRALFATO

IR

Uso no recomendado en IR grave

IH


SUGAMMADEX

IR

ClCr >30 mL/min: No es necesario ajuste de dosis

ClCr <30 mL/min: Uso no recomendado IR grave

IH

Usar con precaución en IH grave o IH acompañada de coagulopatía

SULFADIAZINA crema

IR

Usar con precaución. Evitar su aplicación en lesiones de gran superficie o abiertas

IH

Usar con precaución. Evitar su aplicación en lesiones de gran superficie o abiertas


Página 129 de 147

Versión 1.0



SULPIRIDE

IR

ClCr 30-60 mL/min: 50-70% de la dosis normal

ClCr 10-30 mL/min: 35-50% de la dosis normal

ClCr <10 mL/min: 35% de la dosis normal como máximo

IH


SUNITINIB

IR

IR leve-grave o con enfermedad renal terminal en hemodiálisis: No es necesario realizar ajuste de la dosis

inicial. Los ajustes de dosis posteriores se deben realizar en función de la seguridad y tolerabilidad

individual

IH

IH leve o moderada (clases A-B Child-Pugh): No es necesario realizar un ajuste de dosis inicial.

IH Grave (clase C Child-Pugh): No ha sido estudiado, por lo tanto, no se puede recomendar su uso.

SUXAMETONIO

IR

IR en ausencia de hiperpotasemia: Se puede administrar una dosis normal única, con dosis múltiples o

mayores pueden originar elevaciones clínicamente significativas en el potasio sérico y no se deben utilizar

IH

La finalización de la acción de suxametonio depende de la colinesterasa plasmática, que se sintetiza en el

hígado. Aunque los niveles de colinesterasa plasmática a menudo disminuyen en pacientes con

enfermedad hepática, éstos apenas son lo suficientemente bajos como para prolongar de forma

significativa la apnea inducida por suxametonio


Página 130 de 147

Versión 1.0



SYNALAR OTICO

IR


IH


TACROLIMUS

IR

No es necesario ajuste en IR. Debido al potencial nefrotóxico de tacrolimus, se recomienda vigilar

cuidadosamente la función renal (incluyendo determinaciones seriadas de la concentración de la creatinina

sérica, el cálculo del aclaramiento de la creatinina y la vigilancia de la diuresis).

IH

IH grave: puede ser necesaria una reducción de la dosis

TALIDOMIDA

IR

No hay recomendaciones específicas por falta de estudios. Monitorizar rigurosamente la aparición de

reacciones adversas

IH

No hay recomendaciones específicas por falta de estudios. Monitorizar rigurosamente la aparición de

reacciones adversas

TAMSULOSINA

IR

Usar con precaución en IR grave ClCr <10 mL/min

IH

Contraindicado en IH grave (clases C Child-Pugh)


Página 131 de 147

Versión 1.0



TANAGEL

IR


IH


TEICOPLANINA

IR

No se requiere ajuste de dosis hasta el cuarto día de tratamiento (5ª dosis administrada)

ClCr 30-80 mL/min: 3mg/Kg/24h o 6mg/Kg/48h

ClCr <30 mL/min: 2mg/Kg/24h o 6mg/Kg/72h

IH


TELBIVUDINA

IR

Telbivudina 20mg/ml solución oral

ClCr >50 mL/min: 600mg (30 mL) una vez al día

ClCr >30-49 mL/min: 400mg (20 mL) una vez al día

ClCr <30 mL/min: 200mg (10 mL) una vez al día

Telbivudina 600mg comprimidos recubiertos con película

ClCr >50 mL/min: 600mg una vez cada 48 horas

ClCr >30-49 mL/min: 600mg una vez cada 72 horas

ClCr <30 mL/min: 600mg una vez 96 horas

IH



Página 132 de 147

Versión 1.0



TENOFOVIR

IR

En IR se ha estudiado de forma muy limitada la seguridad, usar solo en situaciones que no existan

alternativas terapéuticas más seguras, los beneficios superen los riesgos. Vigilar estrechamente la

respuesta clínica

Comprimidos:

ClCr 50-79 mL/min: 245mg/24h ClCr 30-49 mL/min: 245mg/48h ClCr 10-29 mL/min: 245mg/72-96h ClCr <10 mL/min: 245mg/7 días tras sesión de hemodiálisis

Granulados oral





ClCr <10 mL/min: 16.5mg tras cada sesión de hemodiálisis de 4h

IH


TEOFILINA

Oral

IR

Usar sólo en caso estrictamente necesario

IH

Usar sólo en caso estrictamente necesario. Dosis máxima: 5mg/kg/24horas

Parenteral

IR

Mantenimiento: 0,4mg/Kg/h, durante las 12 primeras horas, seguido de 0,10-0,15 mg/Kg/h a partir de la hora 13, hasta un máximo diario de 2-4mg/Kg/h

IH

Mantenimiento: 0,4mg/Kg/h, durante las 12 primeras horas, seguido de 0,10-0,15 mg/Kg/h a partir de la

hora 13, hasta un máximo diario de 2-4mg/Kg/h


Página 133 de 147

Versión 1.0



TERLIPRESINA

IR

IRC: Usar con precaución

IH


TETRACAINA

IR


IH


TETRACOSACTIDO

IR


IH

No especifica nada en IH

THALAMONAL

Ver fármacos por separado.

THROMBOCID

IR

No especifica nada en IR

IH



Página 134 de 147

Versión 1.0



TIAMAZOL

IR

Se recomienda un cuidadoso ajuste de la dosis individual bajo un control estrecho ya que no existen datos

sobre el comportamiento farmacocinético del tiamazol en pacientes con IR

IH

La dosis debe ser la más baja posible. Se recomienda controlar estrechamente a los pacientes

TIAMINA

IR


IH


TICAGRELOR

IR


IH

IH moderada a grave: Contraindicado

TIGECICLINA

IR


IH

IH leve-moderada (Clase A-B Child Pugh): No es necesario ajuste de dosis

IH grave (Clase C Child Pugh): la dosis debe reducirse en un 50 %. La dosis para adultos debe reducirse a

25mg cada 12 horas, administrados tras la dosis inicial de 100mg. Usar con precaución, vigilando su

respuesta al tratamiento.


Página 135 de 147

Versión 1.0



TIMOLOL

IR


IH


TIOPENTAL

IR

ClCr <10 mL/min: Administras el 75% de la dosis normal

IH


TIOTROPIO

IR

ClCr <50 mL/min: Sólo utilizarse si el beneficio esperado supera el riesgo potencial.

IR grave: No existe experiencia a largo plazo.

IH

No se espera que la IH tenga ninguna influencia importante sobre la farmacocinética de tiotropio

TIPRANAVIR

IR


IH

IH leve (clase A Child-Pugh): Monitorizar función hepática

IH moderada o grave (clase B-C Child-Pugh): Contraindicado


Página 136 de 147

Versión 1.0



TOBRAMICINA

Se recomienda monitorización estrecha de niveles plasmáticos para disminuir dosis o aumentar intervalo.

La primera administración debe ser a dosis plenas.

ClCr 10-50 mL/min: 30-70% de la dosis cada 12-18h.

ClCr <10 mL/min: 20-30% de la dosis cada 24-48h.

TOPIRAMATO

IR

ClCr <70 mL/min: Usar con precaución, pueden requerir más tiempo para alcanzar el estado estacionario.

Se recomienda administrar 50% de la dosis de inicio y de mantenimiento habitual.

IH

IH moderada-grave: Usar con precaución

TRAMADOL

IR

IR moderada: Podría ser necesario aumentar intervalo entre dosis (hasta 12 horas).

ClCr<30 ml/ min: Uso de las formas de liberación sostenida no recomendado

IH

IH leve o moderada (clases A-B Child-Pugh): Podría ser necesario aumentar intervalo entre dosis (hasta 12

horas).

IH grave (clase C Child-Pugh): Uso no recomendado.

TRANEXÁMICO

IR

ClCr 30-90 mL/min: ajustar dosis en función de los niveles séricos de creatinina:

*1,35-2,82 mg/dL: 10mg/Kg de peso/12h.

*2,82-5,65 mg/dL: 10mg/Kg de peso/24h.

*>5,65 mg/dL: 5mg/Kg de peso/24h.


IH



Página 137 de 147

Versión 1.0



TRAZODONA

IR

Usar con precaución en IR grave (ClCr <30 mL/min).

IH

Usar con precaución especialmente en IH grave. Monitorizar la función hepática.

TRIAMCINOLONA

IR


IH


TRIHEXIFENIDILO

IR


IH


TRIMETO/SULFAMETOXAZOL

IR

ClCr 15-30 mL/min: Administrar el 50% de la dosis usual.


IH

Contraindicado en IH grave.


Página 138 de 147

Versión 1.0



TRIPTORELINA

IR


IH


TRIUMEQ® (lamivudina/abacavir/dolutegravir)

IR

ClCr <50 ml/min: Uso no recomendado

IH

IH leve (Clase A Child-Pugh) considerar reducir dosis de abacavir utilizando preparaciones monofármaco de

dolutegravir, abacavir o lamivudina.

IH moderada-grave: Uso no recomendado

TRIZIVIR® (zidovudina/lamivudina/abacavir)

IR

ClCr <50 mL/min: se recomienda administrar por separado abacavir, lamivudina y zidovudina ya que

lamivudina y zidovudina pueden necesitar ajuste posológico.

IR Terminal: Uso no recomendado

IH

Contraindicado en IH.

TROPICAMIDA

IR


IH



Página 139 de 147

Versión 1.0



TRUVADA

IR

Se recomienda monitorizar la respuesta clínica y función renal debido a poseer datos limitados de uso en IR

ClCr >50 mL/min se recomienda intervalo de dosis cada 24h.

ClCr 30-50 mL/min: ajuste de dosis a cada 48h.

ClCr <30 mL/min: uso no recomendado.

IH

No se ha evaluado la seguridad-eficacia en IH pero es poco probable que se requiera un ajuste de dosis en

IH

TUBERCULINA

IR


IH


URAPIDILO

IR

Usar con precaución en IR. No hay recomendaciones posológicas específicas.

IH

Usar con precaución en IH. No hay recomendaciones posológicas específicas.

UROKINASA

IR


IH

Contraindicado en IH grave.


Página 140 de 147

Versión 1.0



USTEKINUMAB

IR

No hay recomendaciones específicas por falta de estudios

IH

No hay recomendaciones específicas por falta de estudios.

URSODESOXICÓLICO

IR

No es necesario ajuste de dosis en IR.

IH


VALGANCICLOVIR

IR

ClCr >60 mL/min: inducción 900mg/12h; mantenimiento/prevención, 900mg/24h.

ClCr 40-59 mL/min: inducción 450mg/12h; mantenimiento/prevención, 450mg/24h.

ClCr 25-39 mL/min: inducción 450mg/24h; mantenimiento/prevención, 450mg/48h.

ClCr 10-24 mL/min: inducción 450mg/48h; mantenimiento/prevención, 450mg 2 veces por semana.

IH

No se ha evaluado la seguridad y eficacia en IH. Vigilancia especial.

VALPROICO

IR

Puede ser necesario reducir dosis en IR. La dosis debe de ajustarse con arreglo a la supervisión clínica.

IH

Contraindicado en hepatopatía previa y/o insuficiencia actual grave de hígado o páncreas.


Página 141 de 147

Versión 1.0



VANCOMICINA

IR

ClCr >110 mL/min: dosis de carga 20mg/Kg + 20mg/Kg/8-12h

ClCr 90-110 mL/min: dosis de carga 20mg/Kg + 20mg/Kg/12h

ClCr 75-90 mL/min: dosis de carga 20mg/Kg + 1g/12h

ClCr 55-75 mL/min: dosis de carga 1g + 750mg/12h





IH


VARENICILINA

IR

ClCr 30-80 mL/min: No es necesario un ajuste de dosis

En los pacientes con insuficiencia renal moderada que sufran reacciones adversas no tolerables, puede

reducirse la dosis a 1 mg una vez al día.

ClCr <30 mL/min, la dosis recomendada es 1 mg una vez al día. La dosis debe iniciarse con 0,5 mg una vez al

día durante los tres primeros días y ser aumentada a 1 mg una vez al día.

Enfermedad renal en estadio terminal: no se recomienda el tratamiento debido a la limitada experiencia

IH


VEDOLIZUMAB

IR

No hay recomendaciones específicas por falta de estudios

IH

No hay recomendaciones específicas por falta de estudios.


Página 142 de 147

Versión 1.0



VENLAFAXINA

IR

ClCr >30 mL/min: no es necesario ajustar la dosis, aunque sería deseable una individualización de la dosis

debido a la variabilidad interindividual.

ClCr <30 mL/min: reducir un 50% la dosis normal.

IH

IH leve a moderada (clases A-B Child-Pugh): Reducir un 50% la dosis habitual aunque sería deseable una

individualización de la dosis debido a la variabilidad interindividual.

IH grave: Datos limitados, reducir más de un 50% la dosis

VERAPAMILO

IR

IR terminal: Estudios recientes evidencian que no hay diferencias farmacocinéticas entre personas con

función renal normal y pacientes con IR terminal, no obstante se aconseja ajustar la dosis individualmente.

IH

Se aconseja ajustar la dosis individalmente.

VIEKIRAX® (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir)

IR


IH

IH leve (clase A Child-Pugh): No es necesario ajustar de dosis.

IH moderada (clase B Child Pugh): No se recomienda su uso.

IH grave (clase C Child- Pugh): Contraindicado

Vitamina B1 B6 B12 (Hidroxil®)

IR.

Uso contraindicado en IR.

IH

Uso contraindicado en IH.


Página 143 de 147

Versión 1.0



VITAMINA D3

IR

Usar con precaución en IR. Se deben monitorizar niveles de calcio y fosfato. Tener en cuenta riesgo de

calcificación en tejidos blandos.

IR grave (ClCr <30 mL/min): Podría ser aconsejable sustituirlo por calcitriol

IH

IH grave (clase C Child-Pugh): Podría ser aconsejable sustituirlo por calcitriol.

VORICONAZOL

IR

Oral

No es necesario ajuste en IR, se ajusta por peso

Intravenoso

ClCr <30 mL/min: se produce una acumulación del excipiente Hidroxipriopil β-ciclodextrina. Administrar

Voriconazol por vía oral a estos pacientes, salvo que la valoración riesgo-beneficio lo justifique, en cuyo

caso se ha de monitorizar Cr sérica

IH

Alteración hepática aguda: No es necesario un ajuste de dosis

IH leve-moderada (clase A-B Child-Pugh): dosis de carga estándar y reducir un 50% la dosis de

mantenimiento

IH grave (clase C Child-Pugh): No se ha estudiado. Usar con precaución

ZIDOVUDINA

IR

IR grave (ClCr <10 mL/min): Se recomienda reducir la dosis normal unos 300-400mg al día.

IH

No hay datos suficientes para recomendar un ajuste de dosis aunque cabe la posibilidad de acumulación. Se

recomienda monitorizar niveles plasmáticos, y si no es posible se controlarán signos de intolerancia y

ajustar dosis y/o aumentar el intervalo entre dosis según sea apropiado.


Página 144 de 147

Versión 1.0



ZIPRASIDONA

IR


IH

En IH deberá considerarse la administración de dosis más baja.

IH grave: usar con precaución por falta de datos.

ZOLEDRONICO

IR

Hipercalcemia:

-IR leve a moderada (creatinina sérica<400 µmol/L o <4,5 mg/dL):no requiere reajuste posológico.

-IR grave (creatinina sérica>400mcmol/L o >4,5 mg(dL): evaluar beneficio/riesgo previamente.

Acontecimientos óseos en pacientes con metástasis:

-IR leve (ClCr 61-90 mL/min): no requiere reajuste posológico.

-IR moderada (ClCr 60-90 mL/min):

ClCr 50-60 mL/min:3,5mg.



-IR grave (ClCr <30 ml/min): no se recomienda su empleo.

Osteoporosis, enfermedad de Paget:

-IR leve a moderada (ClCr 35-90 mL/min): no requiere reajuste posológico.

-IR grave (ClCr <35 mL/min): contraindicado.

IH



Página 145 de 147

Versión 1.0



ZOLPIDEM

IR

En IR existe moderada reducción del aclaramiento, aunque no se han realizado recomendaciones

posológicas específicas.

IH

IH leve a moderada (clases A y B de Child-Pugh): inicialmente 5mg/24h. En pacientes <65 años con IR podría

aumentarse hasta 10mg/24h.

IH grave (clase C de Child-Pugh): contraindicado.

ZUCLOPENTIXOL

IR


IH

Usar con precaución en IH, si es posible, determinaciones de los niveles séricos.


Página 146 de 147

Versión 1.0



BIBLIOGRAFÍA

Centro de Información Online de Medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos

Sanitarios. Disponible en:

https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/portada/home.htm

AEMPS (medicamentos en situaciones especiales)

European Medicines Agency. European public assessment reports. Disponibles en:

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/landing/epar_search.jsp&mid=WC0b01a

c058001d124

Base de datos BOT Plus 2.0 del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 2016.

MENSA J; GATELL JM, GARCÍA-SÁNCHEZ JE; LETANG E; LÓPEZ-SUÑÉ W; MARCO F. 2016.

Guía de Terapéutica Antimicrobiana. Ediciones Escofet Zamora SL. Barcelona, Editorial Antares.

GILBERT D; CHAMBERS H; ELIOPOULOS G;SAAG M; BLACK D; FREEDMAN D; PAVIA A; SCHWARTZ B. 2014.

Guía Sanford. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 44th ed. Sperryville, Antimicrobial Therapy, Inc.

Guía de Antibioterapia del Hospital Universitario Virgen Macarena. Programa de Optimización de

Antibioterapia (PROA).

Guía del PRIOAM (Programa Institucional para la Optimización de los Antimicrobianos) para el Diagnóstico

y Tratamiento de las principales Enfermedades Infecciosas de la Comisión de Infecciones y Antimicrobianos

del Hospital Universitario Virgen del Rocío.

Boletín INFAC Volumen 22, Nº ½ de 2014. Boletín electrónico de INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE

LA COMARCA. Osakidetza. Disponible en http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime. Intranet Osakidetza ·

http:/www.osakidetza.net

Gómez-Huelga R. et al. Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la

diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrología 2014;34(1):34-4.

Micromedex® Solutions. [base de datos de Internet®] Greenwood Village, Colorado: Thomson Micromedex.

(Accessed on September 2016). Available from: http://www.micromedexsolutions.com/

UpToDate, [base de datos de Internet®] Waltham, MA. (Accessed on September 2016). Available


https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/portada/home.htm




Página 147 de 147

Versión 1.0




GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON · PDF fileTabla para la...

Documents

Transcript of GUÍA DE AJUSTE DE FÁRMACOS EN PACIENTES CON · PDF fileTabla para la...