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Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD)

Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) y medición de producto sanitario.

Rubén H. Torres • Saúl Rossi • Julio Siede • Jorge Becerra

P L A N F E D E R A L D E S A L U D

Presidente de la Nación

Dr. Néstor Kirchner

Ministro de Salud y Ambiente de la Nación

Dr. Ginés M. González García

Superintendente de Servicios de Salud

Dr. Rubén H. Torres

Los autores agradecen de manera especiala la Lic. Vanessa Sacconi,

al Contador Norberto Peliccioni y al Sr. Víctor Radl

por su aporte a la confeccióny corrección de esta publicación.

Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD)

Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) y medición de producto sanitario.

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Índice

Prólogo

1 Introducciónalproblema: Lainformaciónparalatomadedecisiones engestiónsanitaria.

2 Sistemasdeclasificacióndepacientes

3 Gruposrelacionadosporeldiagnóstico.grd

4 Historiadeldesarrollodelosgrd

� Elconjuntomínimobásicodedatos(cmbd)

6 Elprocesodeclasificacióndepacientesporgrd

7 Cálculodeindicadoresapartirdelprocesamientodegrd

8 Utilizacióndelainformacióndeproducciónsanitaria: Aplicaciónalatomadedecisionesdegestión

9 Bibliografía

AnexoI:Glosariodetérminos

AnexoII:ModelodeInformedeProducciónSanitaria

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Prólogo

En la gestión de los servicios de salud, los datos, más allá de las variaciones en su calidad, constituyen insumos decisivos en la producción de información, pero no siempre se procesan de la manera adecuada para obtener medidas de resumen que permitan tomar decisiones estratégicas. El Hospital Público resulta, hoy, el ámbito donde con más crudeza se comprueba este aserto. La falta de estandarización, el subregistro y las dificultades tecnológicas, entre otros factores, confluyen para conformar este déficit. Más allá de la toma de decisiones, la ausencia de una buena herramienta de combinación de datos ha privado, muchas veces, al Hospital de una correcta recuperación de sus costos, y a todos los actores del sistema (prestadores y financiadores) de una herramienta técnica contundente para valorizar la transferencia de riesgo a la hora de establecer contrataciones.Convencidos de esta necesidad, decidimos -en el año 2003- iniciar un pro-grama piloto de procesamiento de datos de los Hospitales Públicos de Ges-tión Descentralizada, a partir de una preselección de los mismos (CMBD, Conjunto Mínimo Básico de Datos) que permita concluir en la confección de GRD – Grupos Relacionados por el Diagnóstico, y podamos hoy decir, con enorme satisfacción, que esa experiencia se ha concluido con éxito, y que en pocos días más podremos exponer al sector los resultados. El propósito de esta publicación es presentar a todos los decisores del sector, una des-cripción pormenorizada y sintética de las características, ventajas y alcances de los sistemas de clasificación de pacientes y la medición de producción hospitalaria, a fin de que los resultados obtenidos sean del mayor provecho para todos.

Uno de los elementos es la información referida a las necesidades que la población tiene con respecto al sistema de atención sanitario. Una parte de dichas necesidades relacionadas con la salud de la comunidad, sólo es caracterizable y mesurable mediante estudios realizados en el seno mismo de la comunidad. Sin embargo, otra importante parte de las necesidades se puede determinar mediante el análisis sistemático de los procesos de aten-ción (preventivos, diagnósticos, terapéuticos o de rehabilitación) a los que aquellos que toman contacto con el sistema son sometidos. Un primer cambio estratégico esta dado por la concepción de estos proce-sos como de “producción sanitaria”, aún teniendo en cuenta las característi-cas que diferencias a esta “producción” de otras.Reconocer y analizar “lo que sucede” con dichos procesos implica la posibili-


dad de modificarlos, articularlos y coordinarlos, de modo que mejore aque-llo que intentan producir.

Otro elemento de importancia está dado por la atención al gasto de recur-sos que el desarrollo de los procesos antes mencionados implica. En los últi-mas tres décadas, merced a los valiosos aportes de la llamada economía de la salud, la atención a cuánto y cómo gastamos en la atención de la salud ha cobrado mayor nivel técnico y ha aumentado nuestras habilidades para la asignación de recursos, siempre limitados, con el fin de obtener el mayor beneficio posible en términos de salud.A nadie escapa, en el mundo actual, que las actividades relacionadas con la atención de la salud requieren del desarrollo de conocimientos y destrezas específicas para la gestión adecuada de los recursos, ya sean estos materiales, físicos, humanos o financieros. Desde un ministro de salud hasta el profesio-nal médico que atiende en un consultorio en el seno de la comunidad, todos los implicados en el sistema administramos recursos con el mismo fin.Los sistemas de clasificación de pacientes, y en particular los Grupos Rela-cionados por el Diagnóstico, permiten identificar pacientes, grupos de pa-cientes, procedimientos y procesos encadenados o aislados que conllevan determinada modalidad de gasto. Esta valiosa información, a su vez, hace posible, mediante las acciones de gestión pertinente, maximizar el bene-ficio en términos de salud, de la asignación de presupuestos y recursos en general a dichas acciones.Un tercer elemento hace pie en los dos anteriores y está referido al diseño y rediseño de los sistemas de salud. En este sentido, la tendencia actual es a fijar el determinante principal de estas acciones de gestión en las necesida-des de atención de la salud y no en la oferta de servicios.

En la gestión sanitaria actual se habla de construir el sistema de salud no desde la oferta de servicios sino desde las necesidades y demandas reales de la población. En este sentido el usuario de los servicios ha dejado de ser un mero objeto de atención cuando su salud se encuentra dañada, para consti-tuirse en el centro del sistema aún cuando no haya enfermado todavía.

La vertiginosa evolución del conocimiento médico junto al desarrollo de nuevas tecnologías destinadas a la atención sobre todo curativa, constitu-yeron, hasta pasada la mitad del siglo XX un incentivo a “ofrecer” nuevos y más complejos servicios sin tener en cuenta, en muchas ocasiones, tanto las necesidades reales, como la relación entre la asignación de recursos y los resultados obtenidos.

Definitivamente aspiramos -con este esfuerzo- a contribuir -humildemente, y en el marco del Plan Federal de Salud- a la construcción (con herramientas técnicas sólidas y serias) de una Argentina más saludable para todos.

Dr. Rubén H. Torres


En estos primeros años del siglo XXI los sistemas formales de salud, con me-nos de un siglo de historia, atraviesan cambios progresivos aunque profun-dos. De la clásica administración sanitaria se llega hoy a un concepto mas complejo y abarcativo, el de gestión de servicios, incorporando a la tarea de coordinar y conducir las actividades de atención de la salud de las personas nuevas y poderosas herramientas, entre ellas las destinadas al tratamiento de la información sanitaria. Estas épocas de cambios en los sistemas sanita-rios están signadas también por la mayor complejidad tecnológica que no siempre contribuye de manera lineal y directa a conseguir mejores niveles de salud en la población, y, por otro lado, condiciona un crecimiento alar-mante del gasto en salud.

La gestión sanitaria constituye un conjunto de actividades y procesos que tienen, como objetivo fundamental, la disposición adecuada de recursos fí-sicos, humanos y procedimientos para la detección y atención de problemas de salud y la mejora del estado sanitario de la población.

Como en todas las actividades profesionales tendientes a la promoción, tratamiento o rehabilitación de la salud, las referidas a gestión consisten básicamente en la toma de decisiones dirigidas al diagnóstico, diseño, implementación o evaluación de acciones técnicas. Podríamos decir, en-tonces, que las decisiones sanitarias constituyen el producto clave de las actividades de gestión en esta área.

En nuestro País, como en el resto del mundo, el cuerpo de conocimientos aplicable a la gestión sanitaria se encuentra en constante crecimiento, con-solidación y sistematización. Esta situación determina que hoy nos encon-tremos con una mayor necesidad de capacitación y especialización para el ejercicio de funciones de gobierno de procesos relacionados con los servi-cios de atención de la salud. En forma elemental y sintética, las decisiones relativas a la gestión en salud pueden caracterizarse de la siguiente manera:

Tienden a la realización, normalización, regulación, faci-litación o limitación de acciones de cuidado de la salud de un individuo o población. En una concepción actual del rol de los sistemas sanitarios, las tareas sa-

Introducciónalproblema:necesidaddeinformacionparalatomadedecisionesengestiónsanitaria1

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nitarias han dejado de ser la mera atención de la enfermedad para incluir en forma destacada a las acciones técnicas tendientes a la conservación de la salud. Las prácticas preventivas, que intentan adelantarse a la aparición de problemas y disminuir el riesgo de su ocurrencia no son, habitualmente, las acciones por las cuales se demandan servicios. Es necesario que los sis-temas de salud se tornen activos en lo que respecta a la atención de estas “necesidades” que no se expresan como “demanda explícita”. Por otro lado, las tareas relativas a la atención de problemas de salud y rehabilitación con-tinúan siendo objetivos primordiales de los sistemas y, sin lugar a dudas, su gestión se ha tornado más compleja merced a la incorporación de nuevas tecnologías y procedimientos.

Se desarrollan en un medioambiente complejo condicio-nados por factores de diverso origen (políticos, económicos, técnicos, éticos, legales, etc.). Esto fue, es y será así debido a que la atención de la salud forma parte de las acciones que todo estado opera, organiza o regula en pos del bienestar de la población. Los problemas, y temas de “salud” se encuentran instala-dos entonces, cada vez mas firmemente, en las agendas políticas y sociales de las naciones modernas. El centramiento en el usuario, la atención a sus derechos, decisiones y preferencias, como megatendencia, es el correlato de la importancia que la atención de su salud tiene hoy para los individuos y familias que componen la sociedad. La complejidad del ambiente en el que se toman las decisiones de gestión en salud comprende, entonces, factores técnicos y factores de orden político, social o cultural.

Conllevan o desencadenan gastos (directos o indirectos). Así como la existencia de problemas de salud condiciona gastos (al indivi-duo, a la familia, al estado), también la atención de la salud de la población constituye una fuente de gastos de importancia. En todo el mundo, el gasto en salud es uno de los mayores de entre las actividades de servicio. En la actualidad, además, cobran especial importancia los problemas de equidad en la distribución de dicho gasto. La economía de la salud, una disciplina desarrollada en las últimas décadas, ofrece en la actualidad un conjunto de herramientas indispensable para la toma de decisiones en cualquiera de los niveles del sistema.

Están relacionadas con conocimiento científico que sus-tenta la/s decisión/es. La práctica de las profesiones ligadas a los servicios de salud aplican cono-cimientos científicos a la toma de decisiones frente a individuos, familias, grupos o comunidades. Este hecho implica que la gestión de este tipo de servicios debe sustentar parte de sus argumentos en la mejor evidencia científica disponible en ese momento. Esto no debe llevarnos a pensar que toda la información necesaria para la gestión tiene su origen en la indaga-ción científica. Parte de la información proviene del mismo sistema (esta es la que nos ocupa en este documento) o bien se relaciona con análisis de

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escenarios, oportunidad, estrategia, etc. Al analizar una determinada deci-sión de gestión en el área de la salud se reconocen nichos de incertidumbre constituidos por aquella información con la cual el decisor no cuenta en de-terminado momento. Esta incertidumbre, a su vez, puede ser clasificada en dos tipos bien definidos. La incertidumbre relacionada con conocimiento es aquella que podrá ser reducida en la medida en que se obtenga información pertinente al problema o decisión en juego. Se habla aquí, en la mayoría de los casos, de información científica. En cambio, la incertidumbre no relacio-nada con información constituye un espacio que no podrá ser “llenado” con conocimientos provenientes de la producción o el acervo técnico-científico. Las más de las veces, este nicho de incertidumbre se relaciona con aspectos estratégicos o tácticos propios de la toma de decisiones políticas.

Tienen la capacidad de producir daño (físico, psíquico o fi-nanciero) a individuos y/o poblaciones:Esta capacidad es la que torna especialmente delicadas a muchas situacio-nes de toma de decisiones en la gestión sanitaria. Una mirada actual sobre los temas relativos al error médico y el conocimiento existente sobre el daño potencial o real que causa la actividad de “atención” de la enfermedad nos alerta acerca de la enorme responsabilidad que implica este tipo de deci-siones. En relación con este tema, las más modernas tendencias marcan un rumbo en el sentido de compartir las decisiones con el paciente individual e involucrar a los ciudadanos en el gobierno de sus sistemas de salud.

Siguiendo a Ortún Rubio se puede dividir a las tareas de gestión en tres nive-les de igual importancia y valor estratégico pero con tareas diferenciadas:

La Macrogestión o Gestión en el nivel Macro: está referida al gobierno del sistema como un todo. Este nivel es el responsable de “las reglas de juego”. La regulación es entonces su principal cometido, junto con la definición de políticas a corto, mediano y largo plazo, en un marco político intersectorial, a su vez más amplio.

La Mesogestión o Gestión en el nivel Meso: se refiere a coordinación de per-sonas, equipos y planteles, la aplicación de recursos físicos y el manejo de presupuestos que se desarrollan con la finalidad de hacer efectivas las po-líticas del sector.

A su vez la Microgestión o Gestión en el Nivel Micro comprende al conjunto de técnicas y recursos a administrar en la atención de la salud de pacientes individuales, grupos, familias o comunidad en el nivel de las intervenciones técnicas. Las decisiones que se toman en este nivel tienen impacto directo en el sujeto que las recibe y tienen como objetivo la modificación de su es-tado de salud o la conservación de esta.

Cada decisión que un agente de salud toma está inmersa en un contexto (temporal, geográfico, científico, político, estratégico). Este contexto requiere

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que una buena decisión combine de la mejor manera posible cuatro pará-metros: racionalidad para que esté basada en argumentos ciertos, efectividad para que realmente logre sus objetivos, oportunidad para que se ponga en juego en el momento adecuado y estrategia para que el cómo de su imple-mentación asegure el éxito.

A diferencia de lo que corrientemente se cree, una decisión técnica en ges-tión sanitaria no se toma exclusivamente en base a conocimientos obje-tivos provenientes de la investigación científica. Un buen decisor deberá combinar estos argumentos con los elementos que hacen a la “política” en su acepción más estricta, para obtener buenos resultados.

Llegados a este punto, resulta conveniente recordar, aunque parezca obvio, a qué se denomina información cuando se habla de Gestión Sanitaria.Es habitual que se confundan tres conceptos íntimamente ligados pero di-ferentes uno del otro: datos, información y conocimiento.

En Gestión Sanitaria, un dato puede definirse como hechos y cifras en bruto, tales como cantidad de pacientes atendidos en un mes, o número de determinaciones de glucosa, los cuales pueden ser procesados para obtener información.Aunque es habitual que se confundan ambos conceptos, datos e informa-ción son conceptualmente distintos si bien la segunda se construye me-diante el procesamiento de los primeros. La información relaciona datos, los procesa favoreciendo su análisis y es aplicable a la toma de decisiones.La información constituye el resultado del procesamiento, mas o menos complejo de los datos recolectados.

La información puede estar referida a cualquier parte del proceso de atención de la salud de las personas, desde el diagnóstico de necesidades en la comu-nidad hasta los resultados sanitarios atribuibles a la prestación de servicios o el gasto relacionado con un proceso o un conjunto de procesos de atención. Resulta útil recordar que la información constituye un recurso estratégico, im-prescindible para la toma adecuada de decisiones sanitarias. También convie-ne tener en cuenta que la información resultará más aplicable a las decisio-nes cuanto mas específicamente orientada a ésta se encuentre.Es común encontrar gerentes que creen tener buena información cuando solo poseen volúmenes descomunales de datos que no se pueden aplicar al análisis de gestión en el estado en que se encuentran.


El conocimiento, por su parte, está constituido por la facultad de enten-der y juzgar las cosas. Es el conjunto de nociones e ideas que se tiene sobre una materia.

Llevado a nuestro campo de acción, insistimos en que tener muchos datos y aún buena información, no es sinónimo de “conocer sobre gestión”.

Por último, podríamos decir que el conocimiento está constituido por el ba-gaje intelectual que resulta del análisis mas o menos sistemático de proble-mas, información y saberes técnicos o no técnicos, aplicables a la toma de decisiones.

Teniendo en cuenta estos conceptos, se debe considerar a la información sanitaria como un conjunto de argumentos concretos que deben estar pre-sentes como insumo en la mayor parte de las decisiones que ocupan a quien ejerce el rol de gestión en salud. Esta información, la necesaria para la toma de decisiones de Gestión en Sa-lud, procede, fundamentalmente, de tres campos del saber:

1. Información proveniente del campo Técnico-clínico o de las ciencias de la gestión con respecto al problema sobre el cual se pretende decidir.

2. Información derivada del procesamiento de datos de los servicios que se pro-ducen: producción sanitaria.

3. Información resultante del análisis estratégico relativo al problema (es-cenario, oportunidad, etc).

Este tipo de información es la que surge del punto dos, es decir, aquella que proviene del adecuado procesamiento de los datos de los pacientes, los pro-blemas de salud que estos presentan y los procedimientos a que fueran so-metidos, así como los resultados de la interacción entre el personas y grupos de personas y el sistema de salud.

Un gerente en salud se ve embarcado en una búsqueda permanente de in-formación tal como:

¿Qué es lo que se compra o debería comprarse (especificidad del producto)?Habitualmente, la respuesta a esta pregunta insume buena parte del trabajo del conjunto de decisores del sector. El mercado de la salud, por sus imperfec-ciones, pero también por sus características de avidez de ciertas incorporacio-nes innovativas (por ejemplo, nuevos medicamentos), suele tornarse un esce-nario particularmente complicado para encontrar la información útil a la hora de decidir la “compra”. En este sentido se observa cómo la llamada asimetría de conocimientos se da, no solo entre paciente y médico, sino también entre otros actores involucrados en el cuidado de la salud, tales como proveedores de salud y gerentes.


¿Cuánto cuesta la unidad del producto (costo)?El problema de los costos de producir servicios de salud y los esfuerzos por hacerlos visibles, medirlos y convertirlos en insumos de decisión, ha ocupa-do buena parte de los esfuerzos de las ciencias de la Gestión Sanitaria en las últimas décadas. Hoy se acepta universalmente que la medición de costos resulta indispensable para producir mejoras en la eficiencia de los procesos de prestaciones de salud.

¿Cómo es el proceso real y óptimo de producción (calidad y eficacia técnica)?Tradicionalmente, la medición de “lo que se produce” en una institución de salud se basa en contar actos asistenciales brutos, es decir, llevar un adecua-do registro y constatar lo que realmente se hizo de entre lo que se ofreció. Como ejemplos, se ofrecen consultas y se cuentan produciendo un indica-dor: Número de consultas en determinado período de tiempo. Se producen internaciones que culminan con egresos, entonces se procede a contarlos y se construye un indicador: Número de egresos en determinado tiempo y lu-gar. Se ofrece atender partos, se concreta la asistencia de partos, se cuentan los partos realizados y se produce un indicador: Número de partos en deter-minado tiempo y lugar. Y así, mediante el adecuado registro realizado sobre un formato previo y su procesamiento se puede obtener información ligada fundamentalmente a la oferta de servicios y que expresa claramente qué se hace de aquello que se ofrece. En estos ejemplos, resulta evidente que la perspectiva de análisis que esta información permitirá es la de la “oferta” de servicios. Como limitación, este tipo de información dice muy poco acerca de las características de la demanda de servicios, es decir qué y cómo quiere o necesita la población que le brindemos atención, y, por otro lado, tampoco dice nada acerca de las características de quienes demandan, la población en si misma.Por otro lado, este tipo de unidades de medición no refleja las variaciones en los consumos ni aporta información acerca de “quienes consumen qué cosas”. Son “opacas” (al menos parcialmente) para la visualización de lo que se gasta en términos de recursos.

“¿Qué es?”, “¿Cuánto cuesta?” y “¿Cómo es/son los procesos?” son las preguntas claves de un gerente de salud puesto a obtener el mejor resultado posible, en términos sanitarios, de presupuestos siempre limitados y que, muchas veces apenas alcanzan para el financiamiento de la atención.

Las características de fragmentación de nuestro sistema sanitario lo hacen especialmente débil frente a las necesidades de optimizar el gasto para ob-tener el mayor beneficio sanitario posible.Uno de los elementos que deben transformarse en forma progresiva, soste-nida y con la mayor rapidez posible, para conseguir mayor integración y una adecuada distribución de la oferta de servicios es el tipo de información que se utiliza para decidir sobre esta.


Dicho en otras palabras, para aumentar el nivel de efectividad y eficiencia del sistema, entendido como un complejo conjunto de procesos de aten-ción, se debe obtener información que relacione datos referidos a las nece-sidades de la gente con otros que describan lo que se ofrece y ejecuta como servicios de atención. Para ello, resultaría muy engorroso (si bien sirve como ejercicio y ejemplo) visualizar individualmente a cada uno de los pacientes que toman contacto con el sistema para analizar los problemas que presen-ta y los recursos que consume. Esta necesidad sumada a la dificultad planteada constituyen el fundamen-to de la búsqueda de sistemas que permitan agrupar sistemáticamente a pacientes que poseen, merced a las necesidades y problemas de salud que presentan, patrones de consumo de recursos similares. Este es el fundamen-to de los sistemas de clasificación de pacientes.

Dicho en otras palabras, en la actividad de gestión de servicios de salud, de-bemos acompañar los cambios y transformaciones que continuamente se desarrollan en el sector.

En lo referente a la “producción” de servicios este cambio se registra en el pasaje de una gestión centrada en la actividad y la oferta a una ges-tión basada en el producto o líneas de productos.

Un ejemplo de particular importancia en relación con estas transformacio-nes es el referido a los “contratos” que existen en el sector sanitario.Cuando hablamos aquí de contratos lo hacemos en un sentido amplio, mi-rando mas allá del mero instrumento legal escrito que lleva ese nombre. In-cluimos dentro del concepto de “contrato” al contrato formal pero también a las “cláusulas tácitas” que se establecen entre dos partes o que responden a la cultura institucional de trabajo.En el sector de la producción de servicios de salud, el contrato es el elemen-to clave que articula la relación entre comprador y proveedor de servicios sanitarios.

En el marco de la transacción que regula, el contrato implica un modo de relación, un sistema de financiación y riesgos que se transfieren, en mayor o menor medida, desde el sujeto o institución que paga por los servicios al proveedor de los mismosEl ámbito de las actividades sanitarias presenta, sin embargo, dificultades particulares para el establecimiento de contratos.

A continuación se enumeran algunas de ellas:

Los servicios son intangibles: Tienen consecuencias pero no tienen forma. La mayor parte de los servicios que se prestan constituyen acciones o procedimientos que no son tangibles en si mismas. Tienen alto contenido intelectual, y la evidencia de su “exis-tencia” no asegura su calidad.

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La producción y el consumo son simultáneos. La prestación de servicios y el consumo de los mismos se da en un mismo momento. En este sentido la producción de servicios se diferencia de la pro-ducción de otros bienes de consumo que se fabrican, se empacan, se trans-portan y se consumen en otro tiempo y lugar.

La producción de servicios sanitarios no puede existir sin la participación del cliente. El paciente, cliente o usuario, como se prefiera llamarlo, en salud, forma parte del proceso de producción de servicios. De hecho está (al menos debiera estarlo) invo-lucrado en los procesos de microgestión, debido a que debe participar de buena parte de las decisiones que sobre su salud, su cuerpo y su vida se toman.

La creación de valor a lo largo del proceso de producción tiene lugar por medio de instrumentos no inventariables o controlables (seguridad, comportamiento, flexibilidad, etc.).

La producción de servicios de salud es recurso humano - intensiva. Como es sabido, el sector de producción de servicios de salud es uno de los que ocupa mas cantidad de personas en el mundo. A pesar del desarrollo tecnológico vertiginoso, la atención de la salud de las personas, así como su educación, sigue estando, fundamentalmente, en manos de otras personas con destrezas específicas.

Existe un papel preponderante de las percepciones subje-tivas en el proceso de producción y en la apreciación de lo producido. El contacto del individuo, su familia o su grupo con el sistema de salud es-tablece relaciones humanas integrales. A partir de este hecho, las percep-ciones y los impactos subjetivos pasan a ser una parte fundamental de la apreciación de los mismos procesos y sus resultados.

Estas dificultades ilustran algunas de las características del establecimiento de contratos de servicios de salud. De igual manera, su análisis nos permite inferir que si se pudiera “medir” de manera mas efectiva lo “producido” o lo “que se va a producir”, resultaría más factible y sencillo, preestablecer el acuerdo entre quien contrata y quien presta los servicios.Si se tuviese la capacidad, merced a nuevas herramientas de tratamiento de la información, hacer mas transparentes los procesos de producción de servicios sanitarios, los contratos podrían, tal vez, reflejar mejor aquello “por lo que se paga”.

Es en esta área donde la medición del producto sanitario y la informa-ción derivada de esta pueden transformar profundamente el modelo de relación entre agente, cliente y pagador.

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Como ejemplo importante de ello, se puede nombrar al pago capitado ajus-tado por riesgo o por casuística. En un esquema clásico de contratación de servicios, y sobre todo cuando no se cuenta con información adecuadamente detallada acerca de cuáles son los servicios que se prestan y qué resultados se obtienen con ellos, la atención de la salud se contrata con la modalidad de pago por prestación. En esta modalidad, el pago se realiza de acuerdo a lis-tados de precios o nomencladores que establecen una tarifa convenida para cada práctica (consulta, determinación de laboratorio, cirugía, etc.). Esta forma de convenir transacciones, extendida en nuestro medio, esta-blece, aún sin buscarlo un incentivo a la “venta” de prácticas por parte del prestador, favoreciendo situaciones habitualmente llamadas de “sobrepres-tación”. Por otro lado, jerarquiza, en forma errónea a las prácticas mas com-plejas o con mayor interposición de tecnología de aparatos, en detrimento de las prácticas que se basan en tecnologías cognitivas, en las cuales el re-curso humano calificado es el esencial. Un ejemplo de ello es la dificultad de este modelo para el pago de prácticas preventivas o de promoción de la salud.El pago por cápita, a diferencia del modelo de pago por prestación, permite contratar un conjunto de “acciones de cuidado de la salud”, que pueden in-cluir promoción, prevención, recuperación y/o rehabilitación, destinados a determinada población por cuyo cuidado el prestador debe responsabilizar-se. Este modelo se acerca más al pago por resultados de gestión de cuida-dos. Ahora bien, al no existir aquí un menú valorizado o nomenclador, y ser las demandas diferentes de poblaciones diferentes la principal variable del gasto que debe afrontar el contratado, es necesario establecer mecanismos llamados de “ajuste por riesgo”: Esto es: poblaciones para cuyo cuidado de la salud será necesario un gasto mayor, implicarán montos de cápita mayores que otras en las cuales el gasto previsible es menor. Habitualmente se piensa en el promedio de edad como primer ejemplo de variable para ajustar por riesgo. Esto es así debido a que, sobre todo, las po-blaciones añosas o con promedios de edad mayores, razonablemente, tie-nen una probabilidad de gasto mayor que otras poblaciones más “jóvenes”.

La medición de producto sanitario, permite, mediante la caracterización de-tallada de la demanda de servicios por parte de determinada población, esta-blecer este tipo de pago de una manera más segura tanto para el financiador como para quien ofrece los cuidados. Como se detalla mas adelante, el esta-blecimiento del costo por producto sanitario tienen en cuenta un conjunto de variables, además de la edad, que permiten caracterizar con alto grado de precisión, las demandas potenciales de servicios que dichas poblaciones pre-sentan o presentarán a futuro. Esta condición es la que hace que los sistemas de clasificación de pacientes faciliten enormemente el establecimiento de contratos de capita ajustada por riesgo.


2 Sistemasdeclasificacióndepacientes

En numerosas ocasiones se observa que los servicios de salud se desarro-llan con un modelo de “caja negra” dónde las acciones que forman parte de procesos, así como estos mismos procesos, no son visibles, registrables o medibles para el paciente ni para quien gestiona dichos servicios. Lo que no puede observarse técnicamente, medirse o compararse, no es pasible de ser mejorado en forma sistemática y en función de las necesidades de los usuarios.

Estos conceptos explican la necesidad de comenzar a observar la demanda de sistemas y los procesos que se ponen en marcha para satisfacerla. Esto es hacer transparente lo que ocurre dentro de la “caja negra”. Una manera de hacerlo, tal vez la que mayor grado de avance y consolidación haya tomado en los sistemas de salud que la utilizan, está constituida por los llamados Sistemas de Clasificación de Pacientes.

Se define a los Sistemas de Clasificación de pacientes como:“La Combinación de tipos de pacientes tratados por un hospital, un ser-vicio, un médico o cualquier unidad funcional según categorías o cla-ses pre definidas. Describe la producción de dicha unidad en términos de clases de pacientes similares desde un punto de vista clínico y consecuen-temente, del proceso de cuidados recibidos.”

Salta a la vista, en esta definición, que estos sistemas no clasifican pacientes per se, sino en función de variables propias y provenientes de los procesos de cuidados a los que se someten. En otras palabras, los Sistemas de Clasifi-cación de Pacientes agrupan en categorías predeterminadas a personas con un patrón de necesidad de servicios parecido. Al observar esto no en un mo-delo teórico sino en la realidad de utilización del sistema de salud es posible visualizar, a la vez, características epidemiológicas y procesos de cuidado y resultados. Esta forma de ver modifica el punto de vista desde la oferta y las necesidades como dos campos separados a la visión de la demanda de servicios y el comportamiento de la población en contacto con el sistema y el sistema en contacto con la población.


¿Para qué sirve tener una clasificación de pacientes?

Para desarrollar gestión clínica:Resulta prácticamente imposible visualizar la información correspondiente a todos y cada uno de los pacientes atendidos en un efector en determinado periodo de tiempo así como analizar, para cada uno de ellos, los procesos de atención a los que fueron sometidos, sus resultados, costos, etc.Los sistemas de clasificación de pacientes, al agruparlos según un criterio preestablecido (por ejemplo, las características de su “gasto de recursos”), hacen posible el análisis y la utilización de dicha información para tomar decisiones de gestión relacionadas, por ejemplo, con mejora de procesos, asignación de presupuestos, etc.

Para gestionar de la manera más eficiente posible los efec-tores de salud:La eficiencia, en gestión sanitaria, consiste en el logro de los mejores resultados con el dinero disponible. Como es sabido, los recursos son siempre limitados y las capacidades principales a desarrollar por un gerente sanitario están relacionadas con poder obtener los mejores resultados a partir de presupuestos disponibles.Incluir el punto de vista de la demanda y sus características en la información que se utiliza como insumo de decisiones no solo aumenta la racionalidad y efectividad de estas sino, fundamentalmente, mejora los niveles de eficiencia de las acciones que se desprenderán de las decisiones en cuestión.

Para desarrollar políticas sanitarias cumpliendo con los pasos de diagnóstico planificación y control:

Como sucede en todas las áreas de la producción, la gestión sanitaria requie-re de elementos de conocimiento que describan la situación de partida. Esta información resulta de alta importancia estratégica para poder diseñar ca-minos de acción (planificación) para arribar a resultados determinados. De la misma manera, contar con la información adecuada permite monitorear y controlar el desarrollo de los procesos planificados durante su ejecución.

Acciones que pueden desarrollarse cuando se cuenta con sistemas de clasificación de pacientes:

Obtención de parámetros de comparación entre hospitales. Habitualmente, cuando los datos estadísticos se basan solo en la oferta y realización de prácticas, resulta difícil comparar información perteneciente a distintos efectores del sistema. Los Sistemas de Clasificación de Pacien-tes permiten a quien lo requiere hacerlo incluso corrigiendo la información según las diferencias en el riesgo que presentan las distintas poblaciones atendidas por estos efectores. Esto permite establecer metas y estándares de efectividad y eficiencia que enriquecen enormemente las tareas de ges-tión y gobierno del sistema para cada uno de sus componentes.

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Evaluación de diferencias en las tasas de mortalidad.Al igual que en el caso anterior, la mortalidad general o específica de dos di-ferentes hospitales es pasible de ser comparada eliminando las diferencias atribuibles a las distintas poblaciones que atienden. Esta evaluación consti-tuye el primer paso para la introducción de procesos de mejora.

Implementación de vías clínicas (clinical pathways).Al hacer transparentes los procesos que se desarrollan en el cuidado de la salud (modelo de la caja negra), es posible proponer la estandarización de los mismos, de modo tal que aumentan la factibilidad de su evaluación y su modificación en busca de mejoras medibles. Como se sabe, uno de los factores que conllevan menor eficiencia de resul-tados y riesgos de error está dado por la variabilidad en las decisiones clíni-cas frente a situaciones similares. Esta variación es abordable mediante el diseño e implementación de instrumentos que permitan guiar, en forma consensuada, las decisiones fundamentales, en pos de lograr el mejor nivel de efectividad posibles. La información proveniente de los Sistemas de Cla-sificación de Pacientes constituyen, sin duda alguna, un excelente insumo para trabajar estandarizando en forma dinámica los procesos de atención.

Identificación de proyectos de mejora continua de calidad.Desde la perspectiva de la calidad aplicada a servicios de salud, los Sistemas de Clasificación de Pacientes permiten involucrar a los mismos actores en la mejora continua de los procesos en los que intervienen.

Dar base a la gestión interna y a la planificación.La información que estos Sistemas ofrecen a los responsables de gestión permiten planificar de manera mas ajustada a las necesidades de la pobla-ción usuaria y a los recursos disponibles por parte del sistema sanitario.

Implementación de sistemas de pago prospectivo de servi-cios de salud.Como expresáramos en párrafos anteriores, el conocimiento detallado de las necesidades, la demanda de servicios, y el grado en que se cumple con el cuidado de la salud en una población, permite a los responsables de la ges-tión de servicios proponer formas de pago que privilegien el desarrollo de procesos y el logro de resultados preestablecidos, en lugar de simplemente comprar “acciones técnicas”.

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3 Gruposrelacionadosporeldiagnostico.Grd

En la actualidad, existen varios sistemas de clasificación de pacientes que, utilizan, en mayor o menor cantidad, datos básicos referidos al paciente mismo y a su episodio de atención. A estos datos se los conoce con el nom-bre de Conjunto Mínimo Básico de Datos o CMBD. De entre estos sistemas, se destacan por el grado de aplicación que han al-canzado en los sistemas de salud de todo el mundo los llamados Grupos Relacionados por el Diagnóstico, o GRD como habitualmente se los conoce.El criterio principal por el cual cada paciente es asignado a un GRD es su “manera” o modalidad de gasto de recursos para su atención. Resulta fá-cil, entonces, deducir que este sistema de clasificación será de gran utilidad para generar información de gran aplicabilidad a la asignación de recursos en la gestión sanitaria.

Podemos definir a los Grupos Relacionados por el Diagnóstico como:“Sistemas de Clasificación de Pacientes que proveen medios para relacio-nar el tipo de pacientes que un hospital trata (es decir su casuística), con los costos en que ese hospital incurre”. (Averil, Richard).

La agrupación de pacientes en estos sistemas, permite definir la “mezcla de casos” (case mix) que se “produce”. Cada grupo de la clasificación, relaciona la casuística clínica con la demanda de recursos o los costos asociados.A su vez, esta definición permite deducir por qué se llama genéricamente a este tipo de información y análisis “de Producción Sanitaria”.

Entran en juego, entonces, en un único proceso, el juicio médico, el análisis estadístico y la verificación de datos históricos. Estos datos, que tradicional-mente, en el concepto de la Administración Hospitalaria clásica, se procesa-ban por separado, pueden conjugarse en indicadores comunes que estable-cen relaciones directas entre el tipo de demanda de servicios, los procesos que se desarrollan y los resultados obtenidos a determinado costo. El objetivo principal de esta perspectiva de análisis debe ser, sin lugar a du-das, la mejora de la eficiencia del efector o sistema de salud al que se apli-que. Es decir, procurar una óptima alocación de recursos para obtener los mejores resultados posibles y la mayor adecuación a las necesidades reales de la población que se atiende.


¿Qué se requiere para su implementación?

1. Un sistema de información que integre aspectos administrativos, clíni-cos y financieros.

2. Un sistema de agrupación de pacientes que permita definir y clarificar el producto sanitario.

En la actualidad los sistemas de clasificación de pacientes que utilizan gru-pos relacionados por el diagnóstico permiten:

El monitoreo epidemiológico:La vigilancia de la demanda, de los casos que un efector atiende o debiera atender, constituye uno de los más valiosos conjuntos de información que se puedan aplicar a la gestión en ese nivel. Los efectores de salud, así como los sistemas en los que se encuentran emplazados deben responder a nece-sidades cambiantes a lo largo del tiempo así como en función de variables geográficas, sociodemográficas, culturales, etc. Esta información resulta su-mamente rica cuando se utilizan sistemas de clasificación de pacientes. De esta manera, el estudio de necesidades y demandas de atención por parte de la población no constituirán ya una acción realizada en forma esporádica con fines de producción de mero conocimiento científico sino un monito-reo constante sobre que y cómo “necesita” servicios de salud la población blanco. Este cambio forma parte de la lógica de reemplazo de la “atención a la oferta” por la “atención a la demanda”. Dicho en otras palabras, conocer lo que la población realmente necesita y demanda y sus cambios, permite adecuar inicialmente y modificar continuamente la oferta de servicios en función de dichas necesidades.

La gestión clínica:En el punto anterior se enumeraron ejemplos de gestión clínica basada en información por clasificación de pacientes. Es necesario tener en cuenta que resulta muy difícil, si no imposible, hacer gestión clínica si no se cuenta con este tipo de información.

La comparación estandarizada de la actividad del hospital con otros efectores o grupos de estos:Esta comparación constituye una actividad fundamental para que la infor-mación cobre aplicabilidad y se torne más útil. En el análisis por GRDs exis-ten dos tipos de comparación. Basadas en la casuística (el tipo de pacientes que se atienden) y basadas en el funcionamiento (el tipo de efector).

La presupuestación y planeamiento hospitalario:La asignación racional de los recursos y la planificación de acciones de este para la utilización adecuada de dichos recursos constituye el núcleo de la gestión en el nivel meso o referida al gobierno de efectores sanitarios.Medir, conocer y analizar “a quiénes” se atiende y “cómo” se los atiende, así como

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la comparación con estándares, brinda información de gran riqueza aplicable a la gestión de hospitales u otro tipo de establecimientos sanitarios.

El desarrollo e implementación de sistemas de pago pros-pectivo.Este tipo de modelo contractual, anteriormente mencionado, paga por la atención brindada a determinada población. Para poder acordarlo resulta indispensable conocer qué tipo de demanda presentará dicha población y qué procesos ofrecerá el proveedor. Esta información logra especificidad su-ficiente para permitir este tipo de contratos cuando se obtiene a partir de sistemas de clasificación de pacientes. En todo el mundo, las tendencias en cuanto a formas y modelos de contratación en salud, corresponden a este tipo de pagos.

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4 Historiadeldesarrollodelosgrd

Los sistemas de clasificación de pacientes tienen poco más de treinta años de historia. Se enumeran a continuación algunos hitos históricos en el de-sarrollo de aquellos sistemas que se basaron en lo que hoy se conoce como Grupos Relacionados por el Diagnóstico o GRDs.

En el año 1967 Robert B. Fetter de la Universidad de Yale desarrolló para su aplicación en Medicare un sistema de clasificación de pacientes basados en la Clasificación Internacional de Enfermedades en su octava versión o CIE 8. Este sistema fue denominado DRG – Yale.Posteriormente lo adecuó a CIE9 una versión mas actualizada de la Cla-sificación, para terminar utilizando CIE9-CM, que incluyó procedimientos médicos, en 1982.New Yersey fue el primer estado de EEUU en adoptar y utilizar GRD para el pago prospectivo de servicios de atención.La versión desarrollada en la Universidad de Yale consta de 23 categorías diagnósticas mayores. Dentro de estas los casos se subclasifican utilizando diagnósticos secundarios, procedimientos, sexo, edad, complicaciones y co-morbilidad.Las principales limitaciones de esta versión consistían en la dificultad para captar la severidad de la enfermedad y el gasto en recursos tecnológicos que se utilizaban.

En 1983 la Administración financiera de cuidados de salud de Medicare y Medicaid desarrollaron un sistema de clasificación de pacientes propio lla-mado HCFA - DRG.

A mediados de la década de los 80, dicha administración, trabajando en colaboración con la Universidad de Yale un sistema denominado REFINED – DRG o R – DRG.Este sistema implicó un avance significativo al incorporar datos que permi-tían consignar complicaciones y comorbilidades (CC). Para esta nueva cate-goría, definieron cuatro grupos: ausente, moderada, mayor y catastrófica.

El estado de Nueva York comenzó a utilizar el sistema de DRG en 1987, sobre la base del éxito de la administración de Medicare para el pago prospectivo. Para ello tuvo que agregar al sistema pacientes “no ancianos” . Para hacer tal adaptación, el Dto. De Salud de Nueva York contrató a 3M Health Informa-


tion Systems (3M HIS). El resultado de este desarrollo es conocido como ALL PATIENT – DRG (AP – DRG).

Una versión posterior, el ALL PATIENT REFINED – DRG (APR-DRG) se utiliza actualmente en muchos países de Europa y Asia, y en varios estados de EEUU.Este sistema constituyó un importante avance al incluir dos criterios princi-pales a la clasificación: severidad y riesgo de mortalidad. Ambos criterios se clasifican en cuatro grupos: menor, moderado, mayor, y extremo.

Con la finalidad de “internacionalizar” el producto, 3M-HIS ha desarrollado el llamado INTERNATIONAL REFINED – DRG (IR-DRG). Este sistema, de gran similaridad con el anteriormente nombrado, sólo utiliza tres subgrupos para el ajuste por severidad: sin CC, con CC y con CC mayor (CC= complicaciones y/o comorbilidades.

La siguiente tabla muestra algunas características de los tipos de clasifica-ción de pacientes utilizados en otros países:


� Elconjuntomínimobásicodedatos(cmbd)

El Conjunto Mínimo Básico de Datos, constituye el insumo fundamental y necesario para poder producir información mediante la clasificación de pa-cientes. Consiste en la información proveniente de episodios de cuidado de la salud necesaria para medir producción sanitaria.

Se define “Conjunto Mínimo Básico de Datos” (CMBD) como el listado más corto posible de datos de la actividad de atención de la salud, sobre los cuales se construye toda la información necesaria para sustentar la adopción de decisiones en el marco de una gestión sa-nitaria profesional.

Existen tres categorías de datos básicos que deben ser requeridas: de identifica-ción del paciente, de identificación del episodio y de los eventos, procedimien-tos y resultados clínicos correspondientes a dicho paciente en dicho episodio.

A continuación listaremos los datos que cada una de estas categorías con-tienen:

Datos de identificación del paciente:1.1. Identificación del paciente (Nº de Historia Clínica).1.2. Fecha de nacimiento.1.3. Sexo.1.4. Municipio.1.�. CIAS_PRO ( Area y Zona de salud).

Datos de identificación del episodio:2.1. Financiador (Tipo y entidad responsable de la cobertura).2.2. Fecha de ingreso 2.3. Tipo de ingreso (Urgente o programado)

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2.4. Servicio responsable del alta2.�. Sección2.6. Área Clínica 2.7. Fecha de alta2.8. Médico2.9. Tipo de alta (Domicilio, Fallecimiento, Otro hospital, etc).2.10. Fecha de la intervención

Variables clínicas3.1. Diagnóstico principal.3.2. Diagnósticos secundarios (12).3.3. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (21).3.4. Morfología de las neoplasias (7).

Como es evidente, los datos de identificación del paciente y del episodio de enfermedad surgen de la intervención administrativa en dicho episodio. A di-ferencia de estos, las variables clínicas que forman parte del conjunto mínimo básico de datos requieren del registro de diagnósticos principal y secundarios, y de procedimientos diagnósticos y terapéuticos con el mayor grado de es-pecificidad posible por parte del profesional actuante y de la intervención de personal experto en la utilización de sistemas de clasificación.Al observar estos tres grupos de datos, es posible inferir la importancia de estos sistemas de clasificación de pacientes para la producción de informa-ción de utilidad a partir de la combinación de datos de características y na-turaleza diferente. Hasta la aparición de estos sistemas, la mayor parte de estos datos, si se procesaban, lo eran por vías diferentes, sin relación entre ellas (ej: información demográfica, información administrativa, información de diagnósticos, información de procedimientos diagnósticos, etc.).

CIE-9-MC es la sigla que identifica a Clasificación Internacional de Enferme-dades, en su 9ª revisión, Modificación Clínica. Consiste, básicamente, en una lista tabular organizada según una clasificación principal, dos suplementa-rias y tres apéndices.La estructura actualizada de la CIE-9-MC Puede ser consultada en español en http://www.madrid.org/sanidad/planificacion/cmbd/codigo/

La clasificación de enfermedades y lesiones constituye la clasificación prin-cipal. Está estructurada en 17 capítulos que clasifican enfermedades según su etiología o por el lugar anatómico que afectan.

Cada capítulo, a su vez, está compuesto por secciones que agrupan patolo-gías según lugar anatómico que afectan o etiología. El título de cada sección indica los límites de las categorías clasificadas dentro de la misma.En algunos capítulos existen subsecciones dentro de las secciones. Estas agrupan patologías por tipo de enfermedad o de lesión.

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Las categorías dentro de cada sección o subsección, se identifican con un có-digo de tres dígitos. Cada categoría puede representar una causa específica o un grupo de causas relacionadas.Las subcategorías se representan con un código de cuatro dígitos que incluye un punto (formato: ###.#) y resulta de la subdivisión del código de categoría. Dan mayor especificidad al código de la categoría a la cual pertenece.Las llamadas subclasificación son códigos de cinco dígitos (formato ###.##) que ofrecen información más específica que la subcategoría. Sólo se aplica a los códigos de enfermedad, no a los de procedimiento.

A continuación se desarrolla un ejemplo práctico de clasificación de varia-bles clínicas para un paciente hipotético:

Se trata de un hombre de 52 años, que ingresa al servicio de traumatología procedente del servicio de Urgencia tras sufrir un accidente de tránsito al coli-sionar su moto contra un coche.Presenta fractura de fémur a nivel de diáfisis en ambas extremidades, fractura de segunda vértebra lumbar y herida con cuerpo extraño en mano derecha. Durante su internación, se le practica la reducción de la fractura de fémur, se coloca un yeso y se hace la extracción del cuerpo extraño.El paciente presenta, además, antecedentes personales de diabetes tipo II y ante-cedentes familiares de diabetes.Durante su internación presenta una reacción alérgica (urticaria) a la medica-ción analgésica administrada.Se le realizaron las siguientes pruebas diagnósticas: análisis de sangre, Rx de tórax, Electrocardiograma, Rx de mano y Rx de pierna.

Con una visión tradicional de la atención de este paciente los datos que pro-vee el sistema contabilizarían un “egreso”, un “diagnóstico de egreso” y algu-nos datos sobre procedimientos realizados recursos consumidos tales como determinaciones de laboratorio o radiografías. Cada uno de estos datos, se procesaría por separado agrupándolos con otros datos del mismo tipo (el egreso con otros egresos, el diagnóstico con otros diagnósticos, etc.).

Veamos el tratamiento inicial distinto que una mirada que se basa en “Clasifica-ción de pacientes” nos permite.Las variables (datos) clínicas que se obtendrán de este episodio de atención de la salud de una persona son:

Código Principal:821.01 Fractura de diáfisis de fémur.

Otros Códigos:805.4 Fractura cerrada de vértebra lumbar.882.1 Herida abierta complicada de mano.E812.2 Accidente de tránsito con colisión, en moto.


250.00 Diabetes tipo II.V18.0 Antecedente familiar de Diabetes Mellitus.708.0 Urticaria alérgica.E935.9 Analgésicos y antipiréticos no especificados.995.2 Efecto adverso no especificado de fármaco.Procedimientos Quirúrgicos y obstétricos:79.05 Reducción de fractura de fémur.98.26 Extracción sin incisión de cuerpo extraño de mano.

Otros procedimientos:90.59 Otro examen microscópico.87.44 Radiografía torácica rutinaria.89.52 Electrocardiograma.88.23 Radiografía ósea de muñeca y mano.88.29 Radiografía ósea de miembro inferior no especificada.En el capítulo siguiente se explica, en forma somera, como se procesan es-tos datos junto al resto de los datos del paciente que constituyen su CMBD, para arribar a información mediante uno de los sistemas de clasificación de pacientes.


Para cada paciente atendido, utilizando los datos ilustrados en el punto anterior, se desarrolla el llamado proceso de clasificación. Este proceso co-mienza con el primer contacto del paciente con el efector de servicios y ter-mina con su alta.

Se describen a continuación, brevemente, los pasos del proceso de clasifica-ción de pacientes por GRDs:

Análisis documentalEs el conjunto de actividades mediante las cuales se prepara la documenta-ción para que pueda ser recuperada en forma selectiva.

Se llama indización a la acción de seleccionar la información relevante de la historia clínica que constituye lo que se denomina “perfil” del documento.

CodificaciónConsiste en traducir, desde el lenguaje natural o técnico con el que se reco-ge la información en la historia clínica a un lenguaje normalizado o docu-mental. Se utiliza para ello la Clasificación Internacional de Enfermedades en su versión CIE9-MC (Es lo que hicimos en el ejemplo que presentamos en el punto anterior).

Se llama “Diagnóstico principal” a aquel que, tras el proceso diagnóstico del paciente, se comprueba que fue la causa que motivó el ingreso.

“Diagnósticos secundarios” son, a su vez, el resto de los diagnósticos que están presentes durante el ingreso, bien porque ya existían con anterioridad o bien porque aparecen durante el episodio de atención.

Obtención del CMBD para cada paciente atendidoAl finalizar un episodio de cuidado de un paciente, ya se trate de una consul-ta ambulatoria como de una internación, debemos contar con un conjunto de datos administrativos y asistenciales. Dicho registro constituye el con-junto mínimo básico de datos que describe el episodio de cuidado.

6 Elprocesodeclasificacióndepacientesporgrd

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Algoritmo de clasificación por grdConsiste en una clasificación inicial según criterios diagnósticos principa-les o mayores. Posteriormente se clasifican los pacientes según hayan o no requerido una intervención quirúrgica. Finalmente según los criterios de edad, tipo de alta y complicaciones/comorbilidad, son asignados a un GRD determinado.

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7 Cálculodeindicadoresapartirdelprocesamientodegrd

Cálculo de tasas de mortalidad estandarizadasPara el cálculo de estas tasas se utilizó una tabla de ejemplo. Esta tabla muestra información correspondiente a cuatro GRDs imaginarios, organi-zados en las filas. En las columnas se registra información correspondien-te al Hospital y a un Centro o Conjunto de Centros que se utilizan como Referencia. Para cada uno de estos se expresan Número absoluto de Altas, Número absoluto de Fallecidos y Una tasa de mortalidad que corresponde al cociente entre Fallecidos y Altas.

Índice de mortalidad estandarizada indirecta (imei)Esta Tasa relaciona la Mortalidad observada en el hospital (la que la tabla in-forma), con la Mortalidad que se podría (o debería) esperar en el hospital. Es decir, habla de la relación entre la mortalidad de nuestro hospital y la que el hospital tendría si se comportara como el Centro elegido como referencia.

Se calcula de la siguiente manera:

A


La interpretación del resultado en este ejemplo consistiría en que, para los GRDs que se analizan, por cada paciente fallecido en el Centro de referencia en el hospital tenemos 1,001 pacientes. Dicho de otra manera, por cada 1000 pacientes fallecidos en el centro de referencia en el hospital fallecieron 1001.

Índice de mortalidad estandarizada directa (IMEd)Este Indice relaciona la Mortalidad que hubiese obtenido el centro de re-ferencia si tuviese las tasas del hospital con la Mortalidad efectivamente observada en este.

En el ejemplo, podríamos inferir que si el Centro de Referencia hubiese teni-do las mismas tasas de mortalidad que el Hospital, su Mortalidad hubiese sido un 3% mayor que la de este.

Promedio de dias de estada ajustada por grdsEl análisis de Promedio de Días de Estada Ajustado por GRDs, permite des-componer la información sobre el Promedio de Días de Estada en dos partes. La primera será atribuible exclusivamente al tipo de pacientes atendidos en cada uno de los centros que se comparan (Casuística o Case-Mix). La segun-da, en cambio, será atribuible exclusivamente al funcionamiento de cada uno de ellos. En algunos informes de producción sanitaria podemos encon-trar al Promedio de Dias de Estada con la denominación Estancia Media.

B


Uniendo ambos cuadros:

Cálculo del promedio de dias de estada ajustado por el funcionamiento del estandar(pdeafe)El Promedio de Días de Estada (PDE) ajustado por el Funcionamiento del Estándar (PDEAFe), corresponde al Promedio de Días de Estada que hubiese tenido el hospital en el caso de haber tenido el mismo funcionamiento que el centro o grupo de referencia. Para ello, relaciona matemáticamente la ca-suística del hospital (CH) con el funcionamiento de referencia (FR).


El valor obtenido nos dice el valor de Promedio de Días de Estada que nuestro Hospital hubiese tenido, en caso de atender a los pacientes que atendio el estandar en el mismo período. Es decir, si los pacientes atendidos en nues-tro Hospital hubiesen correspondidos a los mismos GRDs de aquellos que se atendieron en el estandar.

Medición de la complejidad: cálculo del índice de case-mix y de la diferencia de complejidad PDEAFÍndicedecase-mix = PDEr

En nuestro ejemplo:

8,22ÍndicedeCase-Mix = = 1,957 4,20

Como vemos, el Índice de Case-Mix (casuística) es igual a la relación entre el promedio de días de estada ajustado por funcionamiento y el promedio de días de estada de la institución de referencia. En nuestro ejemplo, nos da una idea acerca de la complejidad de nuestro Hos-pital en relación con el/los efector/es seleccionado/s como estándar.

Diferenciadecomplejidad = PDEAF – PDEr = 8,22 – 4,20 = 4,02 días

La Diferencia de Complejidad corresponde a la diferencia entre los días de estada que nuestro Hospital tendría si tuviese el mismo funcionamiento que el estándar y el promedio de días de estada de este.


Medición del funcionamiento por método indirecto: calculo del indice de pro-medio de dias de estada ajustado (IEMA) y de la diferencia de funcionamiento

PDEh Índicedepromediodediasdeestadaajustado = PDEAF

En el ejemplo: IPDEA = 9,87 / 8,22 = 1,20

El número obtenido nos indica el Promedio de días de estada que hubiese tenido nuestro Hospital con el funcionamiento del estándar.

Diferenciadefuncionamiento = PDEh - PDEAF

En el ejemplo: Dif .de Func. = 9,87 – 8,22 = 1,65 días

La Diferencia de Funcionamiento expresa la diferencia neta entre el promedio de dias de estada de nuestro hospital y el que hubiese tenido si su funciona-miento fuese identido al del estandar.

Cálculo de funcionamiento por método directo:

PDEACÍndicedefuncionamiento = PDEr

En el ejemplo: IF = 5,56 / 4,20 = 1,32

El valor obtenido nos indica el promedio de días de estada de nuestro hospital en función del que corresponde al estándar.

Diferenciadefuncionamiento = PDEAC - PDEr

En el ejemplo: Dif. de Func. = 5,56 – 4,20 = 1,36 días

El valor obtenido representa la diferencia de funcionamiento entre nuestro Hospital y el estándar, expresando la cantidad de días de promedio de estada atribuibles al funcionamiento que los diferencia.

Estimación de costos: cálculo del peso de cada grdSe denomina “Peso” de un GRD a un estimador relativo del costo del conjun-to de procesos de atención agrupados en este.

Cada GRD, tiene entonces un peso relativo que corresponde al costo previsible respecto del costo promedio de todos los pacientes hospitalizados.

C


Entonces, si decimos que:

El GRD 3�9 correspondiente a Procedimientos en útero y anexos tiene un Peso de 0,9766, significa que, en promedio, los pacientes agrupados en este GRD, gastan0,9766 pesos por cada peso gastado por el promedio de todos los pacientes internados.

Visto de otra manera:

Si el promedio de gasto de los pacientes internados en el hospital es de $ X, y el promedio de gasto de los pacientes correspondientes al GRD 359 es $ Y, entonces, el “Peso” del GRD 359 es igual a Y/X.

Expresándolo en una fórmula:

Gasto promedio de los pacientes incluidos en ese GRDPeso de un GRD = Gasto promedio de todos los pacientes hospitalizados

El cálculo y utilización de Pesos relativos nos permite comparar gasto aún en-tre lugares con monedas o escalas de costos diferentes, o para un mismo efec-tor realizar comparaciones en distintos momentos sin necesidad de ajustar por cambios en los costos (cambios inflacionarios por ejemplo).


Como se expresa en los primeros párrafos de esta publicación, la información de Producción Sanitaria obtenida por medio de Sistemas de Clasificación de Pacientes puede constituir un insumo de mucho valor para la toma de deci-siones de gestión en los escenarios político-sanitarios que se avecinan. Esta forma particular de obtener, procesar y presentar la información permite, fundamentalmente, observar la demanda en términos de necesidades de la población atendida, prestar atención al gasto de recursos de los distintos pa-cientes o grupos de estos en sus procesos de atención, y, como resultado del análisis correspondiente, tomar decisiones para adecuar los servicios, planifi-car y evaluar resultados en pos de mayor calidad, eficiencia y efectividad de las acciones de cuidado de la salud.

Un informe periódico (como el que se muestra a modo de ejemplo en el anexo II) permite a un Director de Hospital, Jefe de Zona Sanitaria, o Ministro de Sa-lud, evaluar la marcha de la producción de servicios en un determinado esta-blecimiento, un conjunto de estos o, incluso, en el conjunto del sistema.

Más destacable aún, resulta el hecho de que este tipo de informe, basados en sistemas de clasificación de pacientes, permite a los responsables de gestión de un establecimiento de servicios de salud la toma de decisiones mas precisa acerca de la adecuación de lo que se ofrece en base a las características de la demanda de la población a la que se atiende. Dicho en otros términos, modi-ficar la oferta de servicios en función de atender las necesidades, prioridades y demandas en forma más racional.

Los siguientes constituyen algunos ejemplos significativos de la aplicación de la información disponible con este tipo de sistema.

Monitoreo epidemiológico de la demandaLa adecuación de la oferta de servicios a la demanda y necesidades de la po-blación a la cual se atiende constituye uno de los cambios más importantes que se dan en los sistemas de salud en la actualidad. La información basada en GRDs permite caracterizar dicha demanda median-te la producción de información precisa proveniente de la estandarización de datos que se colectan acerca de cada paciente atendido. El establecimiento del Conjunto mínimo Básico de Datos, constituye, per se, un esfuerzo que re-dunda en beneficios a la hora de producir información válida en un efector

8 Utilizacióndelainformacióndeproduccionsanitaria:aplicaciónalatomadedecisionesdegestión

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de salud. En forma adicional, el establecimiento de ese nivel de estandariza-ción hace posible que dos campos de información, habitualmente divorcia-dos puedan ser procesado en forma combinada. Mediante estos sistemas, la información de base del paciente se procesa junto con la información presta-cional, los datos clínicos y los detalles de consumo de los procesos de atención a los que fue sometido. De esta manera, los pacientes dejan de ser personas que ingresan a una caja negra, en la cual se produce el “tratamiento” de sus problemas para ser en forma individual o agrupada personas que transitan por procesos de cuidado o reparación de la salud con consumo de recursos cuantificado adecuadamente.El valor epidemiológico de este tipo de información, radica en la posibilidad que nos brinda de relacionar los problemas de salud que presenta la pobla-ción atendida con lo recursos necesarios para su atención adecuada. Un informe como el que se ejemplifica en el Anexo II incluirá información de altísimo valor epidemiológico tal como:• Distribución de los pacientes atendidos según criterios variados tales

como: edad, sexo, lugar de ingreso (emergencia, programado, etc), forma de egreso (alta, traslado, alta voluntaria, fuga, etc.).

• Distribución de los pacientes según el servicio o área del establecimien-to que efectuó la mayor parte del proceso de atención.

• Distribución de los pacientes por provincia de origen.• Distribución de los pacientes por entidad de la cual obtienen cobertura

(ej: obra social a la que pertenecen).• Altas totales.• Promedio general de días de estada.• Promedios de prácticas diagnósticas y procedimientos realizados a los

pacientes.• Agrupamiento de pacientes en GRDs y ordenamiento de estos según el

porcentaje de pacientes que incluyen.Como es de esperar, esta valiosa información permite, entre otras decisiones, caracterizar a la población consultante para adecuar los servicios de entrada a las necesidades con que llegan, llevar a cabo acciones de recupero de gastos mediante la facturación de los mismos según la cobertura de los pacientes, lograr mayores niveles de coordinación con las regiones o instituciones de las que provienen los pacientes cuando estas no dependen del hospital.

Desarrollo de acciones de Gestión ClínicaProbablemente, este grupo de acciones sea uno de los más innovadores a de-sarrollar a partir de la nueva información obtenida.La visualización de la producción sanitaria mediante GRDs permite, por ejem-plo, observar medidas de variación clínica, es decir, diferencias no justificables en la atención de distintos pacientes con problemas similares, no debidas a necesidades técnicas sino a diferentes criterios o capacidades profesionales así como a déficits relativos en las estructuras, a modo de ejemplos.En la actualidad, la reducción de dicha variación de procederes es posible me-diante la estandarización de procesos administrativos o de atención médica.

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La utilización de normativas y guías de atención clínica orientadas a los pro-blemas o grupos de pacientes mas frecuentes o que presentan mayor varia-bilidad en su atención se desarrolla mediante la formulación de propuestas basadas en la evidencia científica y se instalan mediante pasos de consenso y adecuación local. El desarrollo e implementación de instrumentos de es-tandarización de procesos tales como guías normativas y guías de atención clínica excede a los propósitos de esta publicación y constituyen, a su vez, pro-cedimientos técnicos de gestión clínica complejos. Sin embargo, es necesario subrayar que tanto la selección de problemas para trabajar con estos instru-mentos cuanto la adecuación a las posibilidades reales son posibles sólo si se cuenta con la información necesaria. El impacto de estas acciones redunda, no solo en una mejor utilización de los recursos, sino, y fundamentalmente, en mayor calidad de atención a los pacientes.

Comparación estandarizada de la actividad del hospital con otros hospitales o grupos de estos:Este componente del análisis de la información mediante GRDs se logra mer-ced a a utilización de ajustes de dos tipos: por casuística y por funcionamiento.El ajuste por casuística, permite comparar indicadores pertenecientes a dos hospitales o grupos de estos similares en cuanto a su estructura y procesos pero que atienden a poblaciones con necesidades y demandas diferentes. El ajuste por funcionamiento, por su parte, permite comparar, por ejemplo a hospitales de complejidad distinta, que atienden a al misma población.Estos análisis hacen posible encontrar diferencias en el rendimiento que, una vez analizadas, permiten introducir acciones de mejora y volver a medir resul-tados comparativos. De esta manera, los aciertos de gestión aplicados a un establecimiento se pueden transferir a otro u otros, utilizando instrumentos de medición que permiten asegurar que el resultado obtenido es el deseado, dadas las diferencias entre los hospitales.

Mejora en las actividades de planeamiento y presupuestaciónComo es sabido, no existe gestión sin niveles aceptables de planeamiento y sin la asignación racional de los recursos dentro de un sistema sanitario o al interior de cada institución efectora que lo compone.En ocasiones, cuando la información referida a la utilización de recursos se obtiene a partir de volúmenes de dinero o recursos gastados, sin relación con los procesos desarrollados o los pacientes atendidos, la lógica de distribución de partidas presupuestarias sufre una desviación inducida por la oferta de servicios o por la voluntad de ofrecer nuevos y mejores acciones de cuidado.Cuando la información se analiza mediante GRDs, es posible caracterizar la utilización de recursos en grupos de pacientes con similares formas de consu-mo y problemas de salud.Este tipo de información nos permite, aún sin conocer el gasto en términos absolutos, atribuir un peso relativo al gasto entre diferentes grupos con res-pecto al promedio, de modo tal que podamos determinar cuales de los grupos atendidos gastan cuanto y con que frecuencia.

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La distribución de recursos presupuestarios según esta lógica resulta mucho mas ajustada y realista que la anteriormente descripta y, al acceder periódi-camente a este tipo de información se pueden, además, implementar meca-nismos de variación de asignaciones que permitan atender a cambios en la demanda, por ejemplo por variaciones estacionales.

Desarrollo e implementación de sistemas de pago prospectivo:Los sistemas de salud marchan hacia formas de pago que permitan compro-meter a los agentes intermediarios en el cuidado de la salud de la población, que es el proposito primordial, y no solo a la atención de la enfermedad.Para ello, nuevas formas de contrato y pago se desarrollan e implementan continuamente. La novedad fundamental consiste en que el pago no se liga a procedimientos o prestaciones ya desarrolladas sino a el desarrollo de proce-sos de atención que incluirán a dichos procedimientos y prestaciones para la atención de determinado grupo nominal de personas. Esta es la lógica de los sistemas basados en el concepto de seguro de salud.Para el desarrollo de estas formas de pago, llamados prospectivos (se paga por los cuidados a brindar), la información que brindan los sistemas de clasi-ficación de pacientes permiten la anulación del riesgo derivado de una mayor probabilidad de enfermar de la población a cargo.Conocer los GRDs ordenados por frecuencia y por peso relativo en términos de gastos que una población atendida presenta permite asignar pagos ajus-tados según el perfil de riesgo de cada grupo de personas a atender, logrando mayor equidad en la distribución de recursos y disminuyendo el riesgo finan-ciero de quien brinda los cuidados.

En resumen y a modo de conclusión, los sistemas de clasificación de pacientes constituyen una herramienta para la medición de la producción sanitaria que aporta valiosos y crecientes elementos de juicio para la toma de decisiones en la apasionante tarea de gestionar servicios de atención de la salud. La incorporación a la práctica de tan importante conjunto de herramientas no debe guiarse por la novedad, la moda o la mera innovación vacía de conteni-dos, sino que debe acompañar a los necesarios cambios que se han puesto en marcha en los sistemas de salud.Adecuar estos últimos a las necesidades reales de la población requiere, además del necesario análisis y decisiones políticas, la puesta en marcha de procesos nuevos y la reformulación de modelos de operación. Estos últimos dos cometidos son, tal vez, junto con la adecuación en las destrezas de los recursos humanos, los pasos críticos para arribar a Sistemas de Atención de la Salud más satisfactorios para la población, mas eficientes y, sobre todo mas comprometidos con las necesidades reales de la gente. En el camino de con-creción de estos propósitos resulta probable que la instalación y utilización de estas nuevas formas de obtener, procesar y utilizar información tengan un objetivo central a cumplir.

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�. Lopez i Casansnovas. La Gestión Sanitaria: Orientaciones a futuro para el cambio organizativo, del control y la financiación. Dto. De Economía y Empresa. Univ. Pompeu Fabra.

6. Lorenzoni, L, Use of APR-DRG in 15 italian hospitals. Casemix, Volume 2, Number 4, 31 december 2000.

7. Ramos Rincón y col., Tasas específicas de mortalidad por GRD y diagnós-tico principal según la CIE-9-MC en un hospital de II nivel. An. Med. Inter-na (Madrid) Vol 18, N°10, PP 510-516, 2001.

8. Young, D S y Col. Comparative costs of treating adults and children within selected Diagnosis – related – groups. Clinical chemistry 150-160. 2002.


I Anexo

Glosario

Agente: Persona que realiza una determinada actividad o misión por cuenta de un gobierno u organización. En salud, aquella persona o entidad que pres-ta servicios a terceros en nombre de un financiador.

Cápita, contratos de: Modalidad de contrato sanitario en la cual el fi-nanciador paga por la prestación de un paquete predeterminado de servicios teniendo como unidad de recepción de dichos servicios a cada beneficiario.

Clasificación de pacientes, sistemas de: Sistemas que permiten agrupar a los pacientes que demandan servicios según un criterio preestablecido.

Codificación: Acción de identificar con un código una característica de una acción de servicio de salud (Ej: diagnóstico, práctica)

Efectividad: Atributo de una acción de cuidado de la salud referida al resulta-do de esta en condiciones habituales de práctica.

Eficacia: Atributo de una acción de cuidado de la salud referida al resultado de esta en condiciones ideales, teóricas o de laboratorio.

Eficiencia: Atributo de una acción de cuidado de la salud referida al resultado de esta en relación con el gasto de recursos que insume su práctica.

Estancia hospitalaria: Tiempo que un paciente permanece internado en un hospital. Se expresa mediante indicadores de estancia hospitalaria.

Financiador: Sector, gobierno o institución que administra fondos para la prestación de servicios de salud.

Gestión clínica: Rama de la gestión sanitaria que tiene por objeto la optimiza-ción de los procesos clínicos de atención de la salud.

Gestión sanitaria: Conjunto de conocimientos y actividades que tienen por objeto el cuidado de la salud de una población determinada.


Grupos relacionados por el diagnóstico: Sistema de clasificación de pacien-tes que utiliza el diagnóstico resultante de su atención como criterio princi-pal para su agrupamiento.

Indización: Acción de seleccionar la información relevante de la historia clí-nica, que forma parte del proceso de recolección de los datos que se utilizan para la construcción de grupos relacionados por el diagnóstico.

Mezcla de casos, casuística o case-mix: Perfil de problemas de salud que presentan los pacientes atendidos por un hospital en determinado período de tiempo.

Monitoreo epidemiológico: Acción de seguimiento de la información sobre fenómenos relacionados con salud y enfermedad en un tiempo y lugar de-terminado.

Pago prospectivo: Forma de pago de servicios sanitarios en la cual se paga por la atención integral de una población en un determinado período de tiempo.

Producto Sanitario: Resultados, en términos sanitarios, del conjunto de pro-cesos de atención de los problemas relacionados con la salud por parte del sistema sanitario.

Tecnología Sanitaria: Drogas, dispositivos, procedimientos y modos de inter-vención utilizados para prevención, tratamiento o rehabilitación de proble-mas relativos a la salud.


II Anexo

Modelo de informe de produccion sanitariaEl informe de producción sanitaria que se incluye a continuación a modo de ejemplo, pertenece a un hospital. Incluye sólo una parte de la producción sanitaria de dicho establecimiento. Con su inclusión pretendemos mostrar la enorme riqueza de datos sobre pro-ducción que pueden obtenerse a partir de un informe de esta naturaleza.

Tabla de datos generales

Distribución de grupos de edad y sexo

1

2


3

4

�

6


Distribución por promedio de días de estada

Distribución según ingresoDistribución según egresoServicios más frecuentesProvincias de proveniencia más frecuentesObras sociales de pertenencia más frecuentes

7

8


Grds más frecuentes9


Diagnósticos principales más frecuentes10

grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) �0

Grds de mayor consumo de recursos11


Análisis de la estancia media con exclusión de valores ex-tremos. Grds ordenados según el numero de altas

12


Análisis de la estancia media con exclusión de valores ex-tremos. Ordenación de los grds según el número de estan-cias ahorradas

13


Análisis de la estancia media con exclusión de valores ex-tremos. Ordenación de los grd según el numero de estan-cias evitables

14


Análisis de la casuistica hospitalaria con exclusión de valo-res extremos

Descomposición de la diferencia en la estancia media entre el hospital y el estándar

1�

P L A N F E D E R A L D E S A L U D

Dentro de los profundos cambios a que los Sistemas de Salud se encuentran sometidos, la producción y utiliza-ción efectiva de la mejor información proveniente de los servicios mismos constituye un verdadero desafío.

Los sistemas de clasificación de pacientes proveen, fun-damentalmente la posibilidad de medir la producción sa-nitaria mediante la combinación de datos de base de las personas atendidas, datos de cobertura y datos clínicos. Estos se agrupan en lo que se conoce como Conjunto Mí-nimo Básico de Datos.

Su procesamiento se realiza agrupando a los pacientes se-gún su modalidad de consumo de recursos.

Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) cons-tituyen el sistema de clasificación de pacientes más ex-tendido en la actualidad. Este sistema de recolección y tratamiento de la información, permite visualizar no solo la producción de servicios sino su relación con las necesi-dades reales de la población que los demanda, agregando valor a las decisiones de gestión sanitaria que se toman incluyéndola.

El trabajo que aquí se presenta pretende, a modo de sín-tesis inicial, aportar las definiciones y elementos básicos para comprender la esencia y las aplicaciones principales de estos sistemas y, en particular, de los GRD.

Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) Torres... · 2 Sistemas de clasificación de...

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