Gran quemado
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MANEJO DE URGENCIAS DEL GRAN
QUEMADO
Belen EsparzaGisela Arias Loreto Aguillón Angelli Lagos
DEFINICIONLAS QUEMADURAS SON LESIONES OCASIONADAS POR LA EXPOSICION PROLONGADA Y EXCESIVA DE LOS TEJIDOS A AGENTES TERMICOS, ELECTRICOS, QUIMICOS RADIOACTIVOS Y O MECANISMOS DE FRICCION
PACIENTE QUE SUFRE UN DAÑO SISTEMICO AGRESIVO, QUE LO CONVIERTE EN UN POLITRAUMATIZADO GRAVE
Paciente gran quemado
MAGNITUD DE LA LESION ETIOLOGIA
EXTENSION
PROFUNDIDAD
LOCALIZACIÓN.
FACTORES ADICIONALES
1)EDAD
2)SITUACION ANATOMICA
3)ESTADO FISICO GENERAL Y AFECCIONES CONCOMITANTES
La extensión y la profundidad de la lesión causada por el calor depende de cuanto tiempo el calor afectó la piel.
Epidemiología
La mayoría de las quemaduras son térmicas, es decir por altas temperaturas
Agua caliente 44.5%, Fuego 24.2% y Sol 11.7%). Las quemaduras químicas son debido a
ácidos cáusticos o a bases cáusticas y representan un 6.2%.
Las quemaduras eléctricas ocurren en el 3.6% de los casos y el 9% restantes son secundarios a otras causas.
EVALUACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE QUEMADO
1. Evaluación inicial del paciente
PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
PRIMER GRADO: Lesión en epidermis , enrojecimiento y edema .
SEGUNDO GRADO: Lesión en cutis de epidermis ampollas.
TERCER GRADO: destrucción parcial (A) o total (B) del epitelio : el área quemada esta blanca y seca
2. Extensión de la Quemadura : de acuerdo al área total corporal afectada (regla de los 9) según se trate de adultos o niños.
EXTENSION DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA
3.Edad del Paciente : son mas grave en niños < 2 años y en ancianos.
4. Lesión pulmonar : la inhalación de humo ocurre en la mitad de los muertos por quemaduras. Siempre asumir una lesión por inhalación en fuego en espacios cerrados.
5. Consideraciones Especiales : las quemaduras eléctricas usualmente son más serias de lo que aparentan en la superficie de la piel.
7. Enfermedades Preexistentes :Diabetes mellitus, Enfermedad cardiaca,Neumonía,Inmunosupresión yCáncer
De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices
descritos, las quemaduras se clasifican según su puntaje en:
Manejo del Paciente Quemado1. Primera Atención A, B, C, D, E Iniciar hidratación IV con Ringer
Lactato o Solución salina. Exposición total del paciente y
retirar elementos (ropas, joyas, etc.).
Oxígeno Monitor cardíaco
2. Registrar todos los datos de acuerdo a la evaluación inicial.
3. Segunda Atención (a) Evaluación continua de la
quemadura. (b) Estimar profundidad de la
quemadura. (c) Calcular el área afectada (regla de
los nueve). (d) Cálculo de la rehidratación: 2 a 4 ml
de solución por kg de peso por superficie corporal quemada.
FORMULA DE PARKLAND
2 a 4 ml de solución por kg de peso por superficie corporal quemada. Se considera como máximo 50% SCQ.
El 50% se infunde en las primeras 8 hs y el resto en 16 hs.
Ej.: paciente de 70 Kg. con 50% quemado.4 mL X 70 kg X 50% = 14,000 mL de
líquidoIV en 24 hs. 7,000 ml de líquido IV en 8 hr.
2-4mL X kg X % SCQ
4. Cuidado de la Herida
Realizar curación con SF , técnica estéril y si corresponde duchoterapia.
Cubrir las quemaduras con gasa estéril húmeda.
No aplicar sustancias o soluciones oleosas.
No abrir las ampollas. Si los dedos están quemados separarlos
con gasas húmedas. Quemaduras de ojos: no los abra.
5. Consideraciones Usar analgesia con precaución. Petidina
QUEMADURA POR LIQUIDOS
(LIQUIDOS CALIENTES)
QUEMADURAS POR FRICCION
PROFUNDIDAD
Clasificación de Benaim. Quemadura
superficial o de primer grado “A”, erimatosa.
QUEMADURA DE PRIMER GRADO
ROSA O ROJA
SIN AMPOLLAS
SENSACION DE ARDOR
UNIFORME
CICATRIZACION EXPONTANEA
QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO
ROSA,ROJO O MOTEADO
FORMACION DE AMPOLLAS
SENSACION DE PINCHAZOS,MUY DOLOROSA
ELEVADA
CURACION EXPONTANEA
QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL Y PROFUNDO
QUEMADURAS DE TERCER GRADO
BLANCA,CAFÉ,QUEMADA(CHAMUSCADA)
SIN AMPOLLAS
SIN SENSACION AL PINCHAZO
NO DOLOROSAS
DEPRIMIDAS
NO CICATRIZACION EXPONTANEA,PRUDUCIENDO GRANULACION DE LA HERIDA
QUEMADURAS DE TERCER GRADO
CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR QUEMADURAS
Q. MENORES
Q. MODERADAS
Q. GRAVES
QUEMADURAS MENORESQUEMADURAS DE PRIMER GRADO
QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO MENORES DEL 15% DE SC EN ADULTOS Y DEL 10% DE SC EN NIÑOS
QUEMADURA DE TERCER GRADO MENORES DEL 2 % DE SUPERFICIE CORPORAL EN AREAS NO CRITICAS
QUEMADURAS MENORES
QUEMADURAS MODERADAS QUEMADURAS DE SEGUNDO
GRADO DEL 15% AL 25 % DE SC EN ADULTOS
QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO DEL 10% AL 20% DE SC EN NIÑOS
QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO EN AREAS CRITICAS
QUEMADURAS DE TERCER GRADO MENORES DEL 10% DE SC EXCLUYENDO MANOS, CARA Y PIES
QUEMADURAS MODERADAS
QUEMADURAS GRAVES QUEMADURAS DE 2 GRADO QUE INTERESEN DE MAS
DEL 25% DE SC EN ADULTOS Y DEL 20% DE SC EN NIÑOS
QUEMADURAS DE 3 GRADO QUE INTERESEN MAS DEL 10% DE SC
QUEMADURAS CAUSADAS POR ELECTRICIDAD, INHALACION Y/O CON LESIONES TRAUMATICAS , Y/O PADECIMIENTOS CRONICOS CONCOMITANTES.
QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO QUE INTERESEN ZONAS CRITICAS
QUEMADURAS
GRAVES
Quemaduras de la vía aérea
Todos los niveles del tracto respiratorio incluyendo los conductos nasales, bronquios y alvéolos son afectados por la inhalación de gases, humo y vapor de agua.
1 hora post quemadura
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Eritema. Edema. Necrosis coagulante
con ulceración. inflamación de la
laringe. Estridor. Ronquera. Perdida de
conciencia.
Broncocontricción generalizada.Aumento resistencia de la vía respiratoria por tapones de mucus y formación de moldes
DIAGNOSTICO
Evaluación subjetiva: Historia clínica Presencia de quemadura faciales. Paciente inconsciente. Disfonía o sibilancias. Ronquera Expectoración carbónea.
Directa e invasiva: Laringoscopía.
TRATAMIENTO
Vía aérea permeable. Oxigenoterapia. Reposición de volumen.
Agentes farmacológicos. Antibióticos, broncodilatadores,
corticoesteroides suprarrenales.
QUEMADURAS ELECTRICAS
DEFINICIÓN: representa una de las quemaduras más graves, debido al compromiso de tejido.
Generalidades
Corriente eléctrica. El accidente eléctrico se produce
cuando la persona se interpone en el circuito. La gravedad y su localización de la lesión dependerá del camino que ésta siga.
Factores que influyen en la gravedad
Poder de la corriente. Intensidad de la corriente.Tipo de corriente. Resistencia de los tejidos.Superficie de contactoTrayecto de la corriente.
Resistencia de los tejidos.
Los tejidos se oponen en diferentes grados al paso de la corriente.
La piel seca concentra la energía provocando una quemadura eléctrica.
La piel húmeda facilita la entrada de energía.
Trayecto de la corriente Los trayectos de mano a
mano está asociado a un 60% de mortalidad.
De mano a pie es tan solo de 20%.
La electricidad quema dos veces.
Tiene interferencia eléctrica con el corazón y el sistema nervioso.
Sindrome de compartimiento cerrado.
Complicaciones
Paro cardíaco Parálisis respiratoria. Insuficiencia renal. Lesiones neurológicas. Infección y septicemia. Hemorragia secundaria. Cataratas.
Efectos sistémicos
Sistema nervioso: los nervios periféricos son afectados por el calor que origina a su paso.
Sistema cardiorrespiratorio: arritmia cardíaca que puede llevar a paro cardíaco y paro respiratorio inmediato, en corrientes de alto voltaje.
Efectos sistémicos.
Función renal: se produce una mioglobinuria que el riñón suele no ser capaz de compensar (su máximo llega durante la primera hora).
Lesiones vasculares: formación de trombos que obstruyen el lumen dejando zonas sin irrigación.
Efectos sistémicos
Piel y músculos: en la piel se produce una quemadura en el punto de entrada y salida de la corriente, siendo la primera por lo general más afectada. También se produce aumento de la presión tisular y edema que puede requerir una fasciotomía.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
MEDIDAS GENERALES
• ANALGESICOS• ANTIBIOTICOS Y P. ANTITETANICA• REPOSO
MEDIDAS LOCALES
• LIMPÍEZA CUIDADOSA• NO ES NECESARIO ROMPER LAS
AMPOLLAS• AMPLICACION DE ANTIBIOTICO
TOPICO• TECNICA CERRADA• INJERTOS PEQUEÑOS
Protocolo de manejo
Separación de la fuente eléctrica
ABC inmediato RCP. Examen clínico Historia Reposición de
volumen ECG inicial RX tórax Exámenes de
laboratorio Profilaxis antitetánica. Antibióticos tópicos
VIA AEREA PERMEABLE ADECUADA
ABC inmediato Vía aérea permeable: Administración de oxígeno Inmovilidad de la columna. Ventilación. Circulación: paciente con SCQ >10% debe
recibir líquidos E.V.Con dos accesos venosos, idealmente en extremidades superiores. Con signos de shock: solución cristaloide (ringer lactato).
Termoregulado
Manejo inicial Respecto a la quemadura:
retiro de la ropa quemada o con tóxico lavado con agua o suero. En quemaduras extensas cubrir con paños secos y
limpios. Evitar enfriamientos. Traslado a Unidad de Emergencia.
Hidratación: Calcular SCT con peso y talla exacta Evitar un exceso de aporte. Evaluar signos de perfusión: diuresis. Sonda folley.
SONDA DE FOLEY CON SISTEMA CERRADO DE RECOLECCION
0 A 1 AÑOS 8 A 20 ML X HR
1 A 4 AÑOS 20 A 25 ML X HR
4 A 10 AÑOS 25 A 30 ML X HR
MAS DE 10 AÑOS 30 A 50 ML X HR
DIURESIS PROMEDIO
Hospitalización
Una vez estabilizado, trasladar a UTI o centro de quemado.
Quemaduras 2° y 3° mayor a 10 % en niños menores de 10 años.
Quemadura eléctrica o química. Quemadura de 2° y 3° que involucre
zonas especiales. Quemadura asociado a daño de la vía
aérea por inhalación.
SEDACIÓN Y ANALGESIA
SEDACION:Midazolam
BZD sensibilidad individual Dosis variable: 0,1 -
0,2 mg/Kg/ dosis E.V. MORFINA 0.1
mg/kg/dosis.Petidina :1 mg kg.
dosis
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Quemadura facial sin compromiso de via aerea mucosas blancas e inflamadas
Quemadura de torax, tronco y ambas extremidades superiores con presencia de quemaduras circulares en brazos
Extremidades inferiores sin signos de lesión % quemadura : 47% gran quemado tipo: A AB
B Peso 12kg Talla92cm Edad:2años 6 meses
valoracion
CSV
Fr30»
PA 80 / 60
Sat 83
FC 110 X
Boca y labios
Edema circular compresivo
Cianosis dista
Examenes
A.Hemograma b. Gases arteriales c. Electrolitos plasmáticos d. Pruebas de coagulación e. Perfil bioquímico. f. Clasificación grupo y Rh g. Radiografía tórax h. Electrocardiograma y enzimas cardiacas i. Niveles de COHb si corresponde.
Necesidades alteradas
Oxigenación Termorregulación Equilibrio hidroelectrolítico Dolor Reposo y sueño Evitar peligro movimiento
Diagnósticos de Enfermería
Dolor agudo R/C lesión tisular y destrucción de las terminaciones nerviosas de la piel M/P taquicardia, diaforesis, observación de evidencia de dolor EVA(facie de llanto)
NOC: pact lograra disminuir su dolor dentro de la 1 hora de atención
NIC: administración de analgesia según indicación medica Valorar dolor con eva constante Control de signos vitales Disminución de ansiedad Acompañamiento permanente de familiar como método
distractivo Cambio de posición EVALUACION: pact logro disminuir su dolor en el periodo
establecido de eva facie llanto a eva carita feliz
Diagnósticos de Enfermería Alteración de la integridad cutánea R/C agresión de agentes
físicos, M/P pérdida parcial o total de tejidos. NOC: recuperar continuidad cutánea en un periodo de 30 días NIC: realizar curación diaria con técnica aséptica en pabellón . evaluación diaria de la quemadura .-Identificar grados y tipos de quemaduras . -Utilización de apósitos y parches bioactivos para una mas rápida recuperación (telfa, jelonet, furasin,platsul). -Aseo permanente de la piel circundante de la piel alrededor de las lesiones. -Cuidados de Injertos de repidemicos y zonas dadoras .- Posición comoda del paciente .- Movilizar al paciente cada 3 horas .- Control de constantes vitales . Dolor relacionado con quemadura. Ansiedad relacionado con dolor y con perdida de la integridad
de tejidos.
Diagnósticos de Enfermería Deshidratación R/C disminución de liquido
intravascular e intersticial perdida de la continuidad de la piel M/P apósitos humedecidos, ojos hundidos lengua saburral, mucosa oral seca, piel acartonada, diureses disminuida.
NOC recuperar la hidratación dentro de las primeras 12 horas
NIC administración de líquidos ev según formula de parkand (4ml X 12 kg x47% : 1150cc) primeras 8 hras resta 16 horas
Csv Administración liquido oral según tolerancia Balance hidrohelectrolitico
Diagnósticos de Enfermería
Riesgo de infección r/ c perdida de la continuidad de la piel
NOC: evitar infección de quemadura NIC : administración de antibioterapia según
indicación medica curación diaria con técnica aséptica en pabellon evitar que el pact manipule la herida. Limpieza y lubricación a zonas adyacentes a la lesión cambio diario de sabanas Aseo permanente en la unidad del paciente EVALUACION: paciente no manifestó infección durante
la hospitalización
AREAS CRUENTAS Y APLICACIÓN DE INJERTOS
QUEMADURA OCASIONADA POR FUEGO DIRECTO
SEIS MESES DESPUES DE LA APLICACIÓN DE INJERTOS DE PIEL
escarotomia
Incisión quirúrgica de un tejido necrótico producido por una Q grave
Nec. Para evitar edema, presión intersticial y la isquemia
Como prevención del Sd. Compartimental
De urgencia en tipo B circulares Importante vigilar sangramiento
posterior
escarectomia
Retiro quirúrgico de escara y piel necrosada
Forma más eficaz de evitar infecciones
Está dentro de las etapas del tto. Y curaciones de las Q
Para prevención de secuelas Debe ser precoz
injertos
En Q tipo B Pacientes compensado Libre de infecciones Buen estado nutricional Autoinjerto dificultuoso por superficie
corporal Cuidados enfermería estricto post
op.
Bibliografía Curso ABLS (advanced burn life
support)
MUCHAS GRACIAS