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1 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CENTROAMERICA Grado de conocimiento de temas relacionados con gemelos unidos o siameses en el Gran Área Metropolitana Ana Sofia Rodriguez Leandro Reychell Rodriguez Reyes Ronald Lanzoni Ruiz Maria Jose Martinez Porras Adriana Chávez Chávez Angélica Vargas Soto 13 de noviembre del 2014
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CENTROAMERICA
Grado de conocimiento de temas relacionados con
gemelos unidos o siameses en el Gran Área
Metropolitana
Ana Sofia Rodriguez Leandro
Reychell Rodriguez Reyes
Ronald Lanzoni Ruiz
Maria Jose Martinez Porras
Adriana Chávez Chávez
Angélica Vargas Soto
13 de noviembre del 2014
2
Índice
Capítulo
Introducción………………………………………………………….. 3
Capítulo 2
Marco Teórico………………………………………………………...7
Capítulo 3
Marco Metodológico………………………………………………..40
Capítulo 4
Resultados y Discusiones………………………………………...42
Resultados…………………………………………………………..42
Discusión………………………………………………………….…60
Capítulo 5
Conclusiones y Recomendaciones…………………………….…62
Conclusiones………………………………………………………..60
Recomendaciones………………………………………………….64
Anexos………………………………………………………….……65
Bibliografía…………………………………………………………..73
3
Capítulo 1.
Introducción
Introducción
La presente investigación se refiere al tema de siameses, también conocido con el
nombre de gemelos unidos. Un siamés se puede definir cuando un gemelo se
desarrolla unido por alguna parte de su cuerpo a su hermano, estas uniones tiene
sus diferentes clasificaciones y características en cuyo proyecto explicaremos.
El análisis de este problema se realizó por el interés de conocer más acerca del
tema; ya que es poco conocido tanto en el ámbito profesional y a nivel de la
sociedad.
1. Planteamiento del Problema
1.1 Definición General del Problema
Tema General: Temas relacionados con gemelos unidos o siameses
Definición General: Se pretende determinar el conocimiento de las personas del
Gran Área Metropolitana acerca de temas relacionados con los siameses.
4
1.2 Justificación de su Importancia
Para la humanidad los nacimientos siameses representan una amenaza
persistente, pues además de incontrolables son impredecibles.
Son muchos los casos que en el mundo han aparecido y aunque no exista un
remedio clínico previo para que no suceda, se evalúan desde el mismo momento
en que se detecta, ya que dependiendo de la unión que se produce entre los
bebes, va a depender también la futuras decisiones clínicas que deben darse para
que separación.
Este problema, aunque su porcentaje de aparición es muy bajo, requiere mucha
atención pues como anomalías en los nacimientos de partos gemelares
representa una continua preocupación.
1.3 Delimitación Temporal
El estudio se llevara a cabo durante el 3 cuatrimestre del año 2014.
Se iniciara la investigación cuando el instrumento estadístico esté listo para
hacer la encuesta y evaluar el conocimiento adquirido por parte de los
encuestados.
1.4 Delimitación Espacial
La investigación se llevara a cabo en las diferentes provincias del Gran Área
Metropolitana.
5
1.5 Unidad de Observación
Para la investigación se tomara como unidades de observación personas que
vivan dentro de las provincias del Gran Área Metropolitana.
1.6 Antecedentes
En el país se han presentado relativamente pocos casos, el primer caso se
presentó en la Cruz en el año 1977 en este lamentablemente mueren a los dos
días de haber nacido. El segundo caso se presentó el 5 de abril de 1985, en esta
ocasión en Puntarenas, nacieron Karol y Karen Jiménez ambas fallecieron en
setiembre de ese año.
El tercer caso fue 25 de junio de 1993; Nacieron siameses de apellido Torrente, en
el hospital Calderón Guardia vivieron solo 16 horas. El 6 de abril del año 2000 dio
lugar al cuarto caso donde nacen siamesas, de las cuales una se desarrolló
completamente, provocando la muerte ambas murieron.
El 30 de agosto del 2005 el quinto caso de siameses Yurelia y Fiorella Rocha en
el Hospital de Niños, donde fueron operados en los Estados Unidos exitosamente.
El sexto caso y último ocurrió en el 2009, se presentó en el hospital de San Juan
de Dios; a diferencia de otros casos de siameses, las niñas no pueden ser
separadas mediante una cirugía debido a que del tórax hacia abajo se unen en un
solo cuerpo, comparten el hígado y la vejiga, pero tienen dos columnas vertebrales
y dos corazones,
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1.7 Objetivos Generales y Específicos
En la siguiente investigación se desarrollaran los siguientes objetivos.
Objetivo General
“Investigar el grado de conocimiento sobre los siameses”
Objetivos Específicos
1- Conocer los factores que predisponen la creación de los gemelos unidos.
2- Explicar las consecuencias de los nacimientos de siameses.
3- Analizar los procedimientos clínicos para la separación de los gemelos
4- Investigar la percepción de la sociedad sobre el tema.
5- Analizar la capacidad del sistema hospitalario para atender los casos de
gemelos unidos.
6- Comparar las necesidades de un niño siamés en relación con un un niño
normal.
7- Comparar índice de mortalidad de gemelos sanos con respecto a gemelos
siameses.
8- Investigar el tratamiento pre y post operatorio, evaluando el posible costo a
nivel socioeconómico
9- Investigar que son los siameses o gemelos unidos.
10- Investigar las características de los tipos de unión en siameses.
7
11- Investigar si la formación de siameses se debe a factores durante el
embaraz
Capítulo 2.
Marco Teórico
Para poder tener un conocimiento más amplio sobre lo siameses es necesario
tomar en cuenta su historia.
Las gemelas unidas más antiguas son Mary y Eliza Chulkhurst, isquiópagos,
conocidas como las doncellas Biddenden, nacidas en el año 1100 en Kent,
Inglaterra, los cuales vivieron 34 años con un solo par de extremidades superiores
e inferiores, un solo recto y una sola vagina. Un bajorrelieve en la iglesia de la
Scala representa a los gemelos florentinos, nacidos en el siglo XIV, con tres
extremidades inferiores y superiores. En el siglo XV, los hermanos escoceses
Scottish vivieron 28 años unidos de la cintura hacia abajo, iliotoracópagos.
Posiblemente las gemelas unidas más famosas en tiempos pasados fueron las
húngaras Helen y Judith nacidas en Szoony, en 1701, las que resultaron objeto de
gran curiosidad al ser presentados en muchos países. Se hallaban unidas por la
espalda, pigópagos (región lumbar) y tenían un ano y vagina comunes, vivieron 22
años. Pero sin lugar a dudas de los gemelos unidos masculinos más conocidos
fueron Chang y Eng Bunker, xifópagos de Siam (hoy Tailandia), nacidos en 1811,
aunque pasaron la mayor parte de su existencia en los Estados Unidos. Vivieron
8
una vida llena de acontecimientos hasta los 63 años; y los médicos de su tiempo
rechazaron la operación por tener un hígado común. Ambos se casaron y tuvieron
10 y 12 hijos respectivamente. Desde entonces el término "siameses" sirve para
designar tipos de gemelos semejantes. Luckhout describió su vida y fisiología con
todos los detalles. Otras no menos importantes son las pigópagos Millie y Cristina
McKoy, nacidas en 1851, en Nightingale, vivieron hasta 1912, una vida difícil, ya
que fueron secuestradas en varias oportunidades por bandidos, uno llamado
Smith, las usó en exhibiciones, las llamaban la dama de dos cabezas. Giacomo y
Giovanni Tocci, italianos, nacieron en 1877, del tipo de dicéfalo, compartían parte
del tórax, el abdomen y con sólo dos piernas, iliotoracópagos fallecieron en el año
1940, les llamaron los gemelos benditos, o el joven de dos cabezas, fueron
estudiados desde los dos meses de vida por la Real Academia de Medicina de
Turín por gentileza de sus padres, nunca pudieron caminar sin ayuda, se casaron
con dos hermanas y vivieron en Venecia, luego de retirarse de la farándula.
La vida de las gemelas unidas pigópagos Rosa y Josefa Blazek, nacidas en 1878,
por parto vaginal, en Checoslovaquia, vivieron una larga vida hasta los 43 años,
una de ellas logró embarazarse y tuvo un parto normal, dando a luz un sano varón
que se crió en orfanatos por tener su madre compromisos internacionales de
presentación en circos y teatros, ejecutando con su hermana canciones en violín y
flauta.
Daisy y Violeta Hilton, pigópagos, nacidas en 1908 en Brighton, Inglaterra y
vivieron hasta 1969, tempranamente fueron vendidas por su madre, sus padres
adoptivos, tiranos, las sometieron a preparación a la fuerza para presentaciones
9
en farándulas en pública, bailaban, tocaban el saxofón y el violín, sufrieron toda su
vida, que fue dramática y escandalosa, a los 20 años se escaparon y lograron
liberarse en la corte de justicia, luego de exponer su largo sufrimiento con sus
padres adoptivos. Filmaron una película en 1932 Freaks y varios años actuaron en
la sensacionalista novela Encadenadas de por vida. Se casaron, pero sin éxito en
sus matrimonios. Murieron en el año 1969 por complicaciones de una influenza.
Otras gemelas unidas Ivonne e Ivette McCarther, nacidas en 1949, unidas por la
cabeza cefalópagos, vivieron 43 años, su padre se negó a usarlas como número
de circo, pero las deudas que mantenía, hicieron que ellas mismas decidieron
hacer un tour por el mundo en un circo por dos años para juntar dinero con el cual
pagaron las deudas de su padre y luego decidieron volver a su hogar y
establecerse para estudiar enfermería, pero meses antes de su egreso murieron
en Long Beach, California.
Masha y Dacha Krivoshyapovy, nacidas en 1950, en Moscú, actualmente vivas,
como único ejemplo de gemelas unidas dicéfalo tetrabraquio dipus, dos cabezas,
cuatro brazos y dos piernas, aprendieron a caminar a los cinco años, demoraron
varios años ya que cada una dominada sólo una pierna (Revista Life, Abril de
1966). Otros son Ronnie y Donnie Galyon, nacidos en 1952, viven,
norteamericanos y Lori y Dori Schappell, vivos y no separados, nacieron en 1961.
Según Köning destaca que:
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“La primera separación de gemelos unidos se llevó a cabo en 1689, en los cuales
el sitio de unión era el ombligo. A partir de entonces han sido numerosos los casos
de separación con supervivencia de uno o ambos gemelos” (p. 2)
Giuseppina y Santina Foglia, nacieron en 1959, en Turín Italia, Isquiópagos, fueron
separadas a los seis años, 24 especialistas participaron en la operación que fue
un éxito, las niñas se recuperaron, pero debieron aprender a caminar de nuevo
(Revista Life, Junio 1995).
En Cuba se efectuó la intervención exitosa de las gemelas Maylín y Mayelín,
unidas a nivel del abdomen, onfalópagos en el Hospital Vladimir Ilich Lenin de
Holguín, en 1973.
En septiembre de 1974, en el hospital de Niños de Philadelphia, un cirujano y 23
ayudantes decidieron separar una gemela unida isquiópagos, de 13 meses, nacida
en República Dominicana, Clara y Altagracia Rodríguez, compartían el hígado y el
parte del colon, luego de cinco horas de operación el procedimiento fue exitoso.
En 1988, se separaron exitosamente las gemelas unidas craniópagos o
cefalópagos, Mpho y Mphonyana Mathibela, de Sud Africa, al año de vida,
compartían parte de su tejido cerebral, y se espera, según los médicos, que sus
habilidades mentales no sean las normales cuando sean adultas, actualmente
vivas (de South African Panorama, Sept 1988).
En Chile, el 2 de octubre de 1992 nacen por cesárea en el Hospital del Salvador,
José Patricio y Marcelo Antonio, toracoonfalópagos, comparten corazón e hígado.
El 29 de junio de 1993 son separados en una intervención histórica que duró tres
11
horas en el Hospital Calvo Mackenna (HLCM). El 2 de octubre Marcelo Antonio se
contagia con rotavirus que le provoca una seria deshidratación y ocasiona daños
neurológicos graves como secuelas de una hipoxia cerebral, lo que más adelante
le provoca la muerte. José Antonio actualmente está vivo y sano, cumplirá 10 años
en octubre.
En Junio de 1993, Angela y Amy Lakeberg, nacidas en Indiana, toracópagos que
compartían el corazón y el hígado, debía sacrificarse una de ellas, Angela la más
fuerte fue la elegida para sobrevivir, la operación tuvo lugar en el Hospital de niños
de Philadelphia, a las siete semanas de vida, Angela murió en el hospital diez
meses después, de neumonía. Su muerte planteó por primera vez las cuestiones
éticas y el costo económico de la separación (más de un millón de dólares), sin
contar con el sufrimiento y dolor de sus padres, parientes y amigos cercanos.
En agosto de 2002, son separados en EEUU, Los Angeles, California las
siamesas guatemaltecas María Teresa y María de Jesús Quiej - Alvarez,
craniópagos, en una intervención que duró 22 horas.
Definición de Siamés o Gemelo Unido
Los siameses son aquellos gemelos cuyos cuerpos siguen unidos después del
nacimiento. El 50% de los casos muertos y perteneciendo el 75% de los siameses
al género femenino. El porcentaje de supervivencia de los gemelos oscila entre el
5% y el 25%.
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El origen no está aún bien definido, pero se señala que los gemelos siameses son
el resultado de un error en el proceso de formación de los gemelos monocigóticos,
es decir gemelos producto de un mismo óvulo y un mismo espermatozoide .Los
gemelos monocigóticos son considerados una anomalía en el desarrollo normal
del embarazo.
Los siameses representan un defecto severo en el cual un gemelo uniovular falla
en su completa separación. La separación incompleta se considera como el
resultado de una duplicación parcial que ocurre en el disco embrionario antes de la
tercera semana de vida intrauterina.
La división de los embriones de unos gemelos normales ocurre normalmente en
los primeros diez días después de la fecundación, con los siameses esta división
de embriones ocurre más tarde, como para el día 13, este retraso hace que no se
dividan correctamente y compartan órganos. Mientras más tarde sea la separación
más órganos compartirán.
Sin embargo, todavía no existe una explicación científica para este hecho, ni se ha
podido probar una predisposición para que unos gemelos se conviertan en
siameses. En el pasado se decía que los partos múltiples o cuerpos con partes
duplicadas eran producto de un exceso de espermatozoides durante la
fecundación. En la actualidad podría pensarse que los medicamentos que se
utilizan para la fertilidad producen este tipo de fenómeno, pero aún no se ha
probado que estos guarden alguna relación, aunque sí existe una conexión entre
estos medicamentos y los partos múltiples.
Los casos de siameses no son tan comunes, pues sólo uno de 50,000 nacimientos
son siameses. El que vivan o no tiene mucho que ver con la forma en que están
13
unidos y la presencia de trastornos adicionales. Otro riesgo que se corre con los
siameses es que sufran otras deformaciones en su cuerpo debido al poco espacio
que tienen para desarrollarse en el útero.
El grado y origen de la duplicación determina el tipo de gemelos siameses, y varía
en un rango que va desde aquéllos que sólo están conectados por una fina
membrana, hasta 2 o más individuos más o menos formados completamente con
un solo tronco y duplicación, o bien de la cabeza o sólo de la parte caudal del
cuerpo. Se clasifican según la región anatómica que los une: los toracópagos y
xifópagos son los más frecuentes y representan alrededor del 75 % de los
gemelos unidos, le siguen los pirófagos, los isquiópagos y los craneópagos como
el tipo menos frecuente de todos los anteriores. Se han propuesto numerosas
clasificaciones para su estudio que fundamentalmente se relacionan con el sitio de
unión.
Un elemento común es que la completa separación del primer blastómero (célula
aun no diferenciada) es seguida de una fusión parcial. También existe la teoría de
la fisión, que explica o sugiere que la incompleta separación de las primeras dos
blastómeros es la que da lugar a los siameses, con duplicación solamente de
aquellas partes que fueron completamente separadas, por lo que se concluye que
esta anomalía es el resultado de la incompleta separación del disco embrionario
cerca del final de la segunda semana del desarrollo.
Los siameses tienen a presentar otras malformaciones, y muchas están
relacionadas con el sitio de unión aunque otras no están anatómicamente
relacionadas a éste.
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Características de los tipos de unión en siameses.
Después de saber que son los siameses es relevante saber cuáles son las
características de los tipos de uniones de gemelos unidos son:
Gemelos monovulares (monocigóticos, univitelinos): resultan de la
fecundación de los gametos de los progenitores, formando un cigoto. Éste se
divide y posteriormente se separa en dos porciones, las cuales desarrollan
un feto cada una. En este caso, los gemelos son idénticos y comparten la
misma placenta y cada uno tiene su propio cordón umbilical.
Gemelos biovulares o mellizos (dicigóticos, bivitelinos): se forman cuando
dos óvulos son fecundados por dos espermatozoides, de forma independiente. En
este caso los hijos pueden ser de sexos iguales o distintos. Ambos fetos tienen
cordón umbilical y placenta separados.
Gemelos siameses: se originan igual que los gemelos, pero la separación de
cada porción celular se realiza tempranamente -en la segunda semana-. Por esta
razón se producen gemelos, pero nacen unidos por algún órgano.
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Después de saber los tipos de siameses se analizara la clasificación que se
catalogan de acuerdo con las partes del cuerpo unidas o compartidas.
Según Seammon
“En 1926 formuló una clasificación completa de los tipos existentes (pg.2)
Simétricos
Los gemelos unidos simétricamente constituyen una peculiaridad y plantean un
problema. Esto no es frecuente, ya que ocurre en casos excepcionales. Muchos
de ellos nacen muertos, pero en el presente más de 400 logran sobrevivir aunque
requieran posteriormente cirugía para su separación. El éxito depende de la
extensión de la unión, la distribución de los órganos vitales y la existencia de
malformaciones congénitas asociadas (10-20% de defectos mayores).
Aunque su patogenia resulta desconocida, se supone que ocurre entre 13 y 15
días después de la fertilización con división incompleta del cigoto. Su incidencia
oscila entre 1:50.000 y 1:200.000 nacidos vivos.
Los gemelos unidos simétricamente se clasifican en:
Toracópagos, xifópagos o esternópagos (73-75%): Conexión de la región
esternal o cerca de ella, con los individuos situados cara a cara.
La anatomía interna es variable; habitualmente tienen órganos separados, excepto
el hígado.
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Pigópagos (18-19%): Conexión por la espalda, usualmente por la pelvis, con
sacro y cóccix comunes, y los tubos digestivos que acaban en un ano y recto
común. Con frecuencia existen malformaciones genito-urinarias.
Isquiópagos (6%): Conexión a nivel de la pelvis inferior, cuerpos fusionados en la
región pélvica hasta el ombligo.
Craneópagos (1-2%): Por lo general se hallan unidos por la parte media de la
cabeza; casi siempre los cerebros están separados o ligeramente fusionados.
Onfalópago (34%): siameses unidos por el ombligo o por el esternón, casos que
pueden representar el 34 por ciento de todos. El corazón no suele estar
compartido.
Dicéfagos: Se trata de siameses que comparten un cuerpo, tienen dos cabezas y
dos cuellos separados, se trata de casos de poca frecuencia. Existen varios tipos,
como el de dos siamesas estadounidenses, otras escocesas y el caso de los
hermanos Tocci.
Asimétricos
En el caso de los gemelos unidos de manera asimétrica, uno de ellos es más
pequeño y depende del otro (relación parásito-huésped). El más pequeño,
generalmente incompleto, llega a actuar como una especie de parásito del
primero. Al referirnos a los gemelos unidos asimétricos no hablamos sólo de su
desigual participación, sino de su dependencia.
Según Tovar se refiere:
17
“En estos casos, uno de los componentes es siempre un parásito que depende de
la circulación de su hermano para sobrevivir: el fetus in feto es en realidad un
tumor malformativo, un teratoma organoide más o menos forme que puede
asentar en varios lugares. El feto acardio acéfalo es solamente, en parte, un
gemelo univitelino unido, porque la única unión es el cordón umbilical que
comunica ambos árboles vasculares. El corazón del gemelo completo bombea la
sangre hacia su hermano malformado que carece de él, así como de cabeza y que
muere desde el momento en que se corta el cordón” (pg. 8)
Diferencias entre gemelos, mellizos y siameses
Sexo ya que en gemelos y siameses debe ser siempre el mismo, mientas que en
los mellizos puede ser distinto. Otra de las diferencias son los aspectos físicos
en los cuales gemelos idénticos (tienen el mismo material genético). Tienen
similitud en ambos lados del cuerpo de un mismo individuo. En mellizos similares
pero no idénticos, no se parecen más que dos hermanos cualesquiera. Por últimos
los siameses son Idénticos y unidos por alguna parte del cuerpo o compartiendo
órganos.
En relación con la placenta la de los gemelos es una (monocorial) o dos (bicorial),
mientras que los mellizos tienen 2 placentas y los siameses solo presentan una.
Tomando en cuenta el grupo sanguíneo de los gemelos el debe ser el mismo al
igual que los siameses; a diferencia de los mellizos que puede ser distinto. La
frecuencia en gemelos se da un caso por cada 250 embarazos, mellizos un caso
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de cada 100 embarazos y en siameses se da un caso por cada 200.000
embarazos.
Otros datos comparativos son que Los Gemelos Pueden desarrollar lazos
emocionales muy estrechos. En mellizos no forman generalmente una relación tan
estrecha. En algunos casos, las concepciones pueden producirse en ocasiones
diferentes, ya que la mujer tiene varios días fértiles en cada ciclo, este fenómeno
se llama superfecundación.
Factores que predisponen la creación de los gemelos unidos.
Los investigadores aún desconocen por qué algunos gemelos se unen. Podrían
existir razones genéticas específicas responsables de que el óvulo fertilizado
tardara más de lo normal en separarse y en formar dos embriones independientes.
También podrían existir factores medioambientales que evitarían que el óvulo
fertilizado se dividiera completamente. Es por ello que será necesario llevar a cabo
más investigaciones, para poder determinar los factores causantes del desarrollo
de gemelos unidos.
Existen factores como los son los defectos propios de la línea primitiva, asi como
el envejecimiento del óvulo que puede resultar por disminución de la capacidad de
diferenciación normal, formando dos centros de diferenciación, ninguno capaz de
19
suprimir al otro, y dificultades en la nutrición y desarrollo del embrión, debido a
infecciones deficientes, irrigación sanguínea etc.
La teoría más aceptada es la fisión, según la cual ocasiona la separación tardía
del disco embrionario, por lo que los gemelos monocigóticos que no se separan
después de la primera semana pueden dar lugar a la presentación de gemelos
unidos.
Por otro lado, la teoría de la fusión explica que la división ocurre después del
décimo tercer día y la noción común sea la completa separación de los primeros
blastómeros, seguida de una fusión parcial aunque existe la posibilidad de que un
gemelo quede adherido al otro (parásito) y que el otro se desarrolle normalmente
pero que entre más tarde sea la separación, mas órganos vitales compartirán.
Se pueden desarrollar varias incógnitas ante la presencia de un embarazo de
gemelos siameses, desde el primer trimestre de un embarazo los padres podrían
saber si los gemelos son siameses, entonces surge una gran interrogante:
¿Deseamos continuar con el embarazo? Los progenitores pueden decidir entre
abortar o continuar con el embarazo y todas las complicaciones que pueden surgir
para los niños y para la madre.
.
Sin bien es cierto no existe un respaldo total en cuanto a las teorías presentes en
la actualidad a la unión de gemelos siameses, pero, se lleva un acercamiento en
cuando a posibles factores donde se deja en claro que la mal formación empieza
prácticamente en los inicios de la separación del cigoto en la línea primitiva o en
cuando a la edad de maduración en la que se encuentre el ovulo.
20
.
Diagnóstico de Fetos Múltiples
Un antecedente familiar materno de gemelos, edad materna avanzada, estatura
de la madre y un antecedente personal de gemelos proporcionan indicios débiles
para el diagnóstico de gestación multifetal. El conocimiento de administración
reciente de citrato de clomifeno o gonadotropinas, o de embarazo logrado
mediante ART, proporciona indicios fuertes.
El examen clínico con medición exacta de la altura del fondo, es esencial. Durante
el segundo trimestre, el tamaño del útero típicamente es más grande de lo
esperado para la edad gestacional determinada a partir de los datos sobre la
menstruación.
En mujeres con útero que parece grande para la edad gestacional se consideran
las siguientes posibilidades fetos múltiples, elevación de útero por una vejiga
distendida, historia menstrual inexacta, hidramnios (exceso de líquido amniótico en
el embarazo), mola hidatiforme (Es una masa o tumor poco común que se forma
en el interior del útero al comienzo de un embarazo), miomas uterinos (Son
tumores benignos que crecen en el útero y macrosomia fetal (tamaño más grande
de lo normal).
Cuando la palpación del útero conduce al diagnóstico de gemelos, es por que se
han detectado dos cabezas fetales con frecuencia en diferentes cuadrantes del
útero. Antes del tercer trimestre es difícil diagnosticar gemelos mediante palpación
de partes fetales, incluso en etapas avanzadas del embarazo puede resultar difícil
identificar gemelos mediante palpación del abdomen, en especial si un gemelo
esta sobre otro, si la mujer es obesa, o hay hidramnios.
21
Al final de primer trimestre, la acción cardiaca fetal se puede detectar con equipo
ultrasonográfico Doppler. A partir de entonces, se hace posible identificar dos
latidos cardiacos fetales si sus frecuencias son claramente distintas entre sí y de la
madre.
El examen cuidadoso con un estetoscopio fetal auditivo permite identificar ruidos
cardiacos fetales en gemelos en etapas tan tempranas como las 18 a 20 semanas.
Mediante un examen ultrasonográfico, pueden identificarse sacos gestacionales
separados en etapas tempranas del embarazo gemelar. Después de cada cabeza
fetal debe de observarse en dos planos perpendiculares de modo que un corte
transversal del tronco del feto no se confunda con una segunda cabeza fetal. En
circunstancias ideales debe observarse dos cabezas o dos abdómenes fetales, en
el mismo plano, a fin de evitar examinar dos cabezas en el mismo feto e
interpretarlo como gemelos. El examen ultrasonográfico debe detectar
prácticamente todos los pares de gemelos. De hecho, un argumento a favor de las
pruebas de detección ultrasonografía es la detección más temprana de fetos
múltiples.
En un estudio se demostró que las ultrasonografías sistemáticas durante el
segundo trimestre detectaron casi todas las gestiones multifetales antes de las 26
semanas, cuando se efectuaron por indicaciones específicas, solo se detectó el
62% antes de esta edad gestacional. Las gestaciones múltiples de orden superior
son muy difíciles de evaluar, incluso durante el primer trimestre puede ser difícil
determinar el número correcto de fetos y su posición, que es importante para la
reducción no selectiva del embarazo, y esencial para la terminación selectiva.
22
Además de un examen ultrasonográfico, se pueden utilizar otros exámenes de
diagnóstico como una radiografía del abdomen de la madre que puede ser útil
cuando hay duda respecto al número de fetos en una gestión múltiple de orden
superior. Sin embargo, las radiografías por lo general no son útiles y pueden
conducir a un diagnostico incorrecto en las siguientes circunstancias:
La placa se obtiene antes de las 18 semanas, cuando los esqueletos fetales no
son lo suficiente radiopacos, por la mala posición de la madre, si la madre es
obesa, si hay hidramnios y si uno o más fetos se mueven durante la exposición.
Otro medio de diagnóstico son las pruebas bioquímicas, se realizan mediante
exámenes de orina y de sangre que miden las cantidades de Gonadotropina
Coriónica en promedio, son más altas que las que se encuentran en presencia de
un embarazo único, pero no tan altas como para permitir un diagnóstico definitivo
de fetos múltiples. Los gemelos a menudo se diagnostican mediante una
evaluación de concentración alta de feto proteína alfa en el suero de la madre,
aunque esta concentración sola no es diagnostica.
En la actualidad no hay pruebas bioquímicas que diferencien de manera confiable
entre la presencia de un feto y más de un feto.
El legado de cambio fisiológico de la madre es mayor cuando hay fetos múltiples
que en presencia de un feto único. A partir del primer trimestre, por razones que
no están claras, las mujeres con gestión múltiple a menudo tienen más náuseas y
vómitos que caracterizan a embarazos con feto único. La exposición normal del
volumen sanguíneo de la madre es mayor en embarazos gemelares. En tanto que
el aumento promedio al final del embarazo es de casi un 40% a un 50% con un
feto único, es alrededor de 50% a 60% en presencia de gemelos. La masa
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eritrocítica también aumenta en embarazos gemelares, pero proporcionalmente
menos que en embarazos con feto único, lo que da por resultado “Anemia
Fisiológica” más pronunciada. La pérdida promedio de sangre con un parto vaginal
de gemelos es de 935ml, o cerca de 500ml más que con el parte de un feto único.
Tanto el incremento notorio del volumen sanguíneo materno como los
requerimientos aumentados de hierro predisponen una mayor prevalecía de
anemia materna.
Las mujeres que portan gemelos también tienen un modelo típico de cambio de la
presión arterial. En comparación con la presión diastólica de mujeres que portan
un solo feto, la de mujeres que portan gemelos es más baja a las 20 semanas
pero aumenta más hacia el parto. El incremento es de al menos 15mmHG en los
de 5% de las mujeres que portan gemelos, en comparación con solo 54% de las
embarazadas que portan un solo feto.
El crecimiento de útero en la gestión multifetal aumenta durante el embarazo. El
útero y su contenido no fetal pueden alcanzar un volumen de 10L o más; y un
peso de más de 20 libras. En especial con gemelos monocigóticos, puede haber
acumulación rápida de cantidades excesivas de líquido amniótico. En estas
circunstancias, el útero en exposición puede comprimir y desplazar de manera
apreciable a las vísceras abdominales y a los pulmones de la madre. El tamaño y
el peso del útero puedes hacer que estas mujeres lleven una vida sedentaria.
En la gestión multifetal complicada ‘por hidramnios, puede haber alteración grave
de la función renal de la madre, más probablemente como una consecuencia de
Uropatía constructiva (Es una afección en la cual el flujo urinario se bloquea,
haciendo que éste se represe y lesione uno o ambos riñones).
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Los diversos estrés propios del embarazo, y la probabilidad de complicaciones
maternas graves casi siempre son mayores en presencia de fetos múltiples que de
feto único. Esto debe tomarse en cuenta en especial cuando se orienta a la mujer
cuya salud está alterada y cuya gestión multifetal se reconocen etapas tempranas.
Sucede lo mismo para una mujer que no tiene embarazo pro que está
considerando tratamiento de la infecundidad mediante inducción de la ovulación o
tecnología de reproducción asistida.
A pesar de que puede haber diagnósticos exitoso puede haber con dificultades,
antes de abordar el complejo desafío quirúrgico que representa la separación de
una pareja de siameses es necesario conocer la anatomía.
El esqueleto y sus puntos de unión es relativamente fácil de estudiar
radiológicamente, pero las posiciones convencionales a las que se está
acostumbrado no son siempre posibles en individuos adheridos a sus gemelos, lo
que dificulta la interpretación. El TAC espiral o helicoidal hace posible
reconstrucciones anatómicas sorprendentes que muestran detalles difíciles de ver
de otro modo. La disposición vascular o cardiovascular condiciona, en gran parte,
la separabilidad y la distribución equitativa del material orgánico disponible, por lo
que se practican casi siempre angiografías, eco-doppler y resonancia magnética
en estos casos. El aparato urinario debe examinarse mediante ecografía,
urografía, cistografía y endoscopia, que también puede aclarar la anatomía genital.
El aparato digestivo mediante tránsito y enema. La vía biliar puede estudiarse
mediante radiofármacos excretados por vía biliar y mediante ecografía. El sistema
nervioso central, intracraneal o intrarraquídeo, se beneficia mucho de la
25
resonancia magnética, que muestra a veces lesiones o aspectos anatómicos
inesperados.
Los exámenes de laboratorio proporcionan información de valor si se tiene en
cuenta que ambos componentes de la pareja están comunicados vascularmente
en un grado variable y que la muestra puede, desde reflejar la situación de uno de
ellos (cuando la unión corporal es pequeña o no hay grandes puentes vasculares)
hasta una mezcla de los dos (cuando hay amplias comunicaciones a nivel c
cardíaco o de los grandes vasos u órganos parenquimatosos).
Procedimientos clínicos para la separación de los gemelos.
La separación de gemelos unidos es usualmente realizada cuando los niños aún
son muy pequeños. La misma es típicamente llevada a cabo entre el sexto y el
décimo segundo mes de vida de los bebés; la separación implica una compleja
serie de cirugías que deberán realizarse a fin de desunir completamente a los
gemelos. La separación de gemelos unidos es un tema altamente debatido, tanto
por razones éticas como por razones morales. La separación usualmente implica
el hecho de sacrificar a uno de los gemelos, a fin de salvarle la vida al otro, y por
26
esta razón, dicha práctica puede ser considerada como carente de ética o como
algo inmoral. La separación también podría llegar a provocar severas
discapacidades físicas y daño cerebral permanente. Por otra parte, es posible que
ambos gemelos mueran durante el procedimiento de separación. Por todas estas
razones; la separación sólo es practicada luego de haber sometido a la mujer
embarazada y a los bebés a numerosos análisis y exámenes médicos, y luego de
haber llevado a cabo un exhaustivo proceso de preparación preliminar.
PROBLEMAS ÉTICOS
Pocas situaciones en medicina pueden plantear problemas éticos más complejos
que el tratamiento de los gemelos unidos, pues el hecho de compartir anatomía
implica riesgos de pérdida de órganos o funciones, o incluso de la vida, durante la
separación que no son siempre iguales para ambos gemelos obligando a tener
que elegir entre favorecer solo a uno de los gemelos. Es conocido que los
principios bioéticos que rigen nuestras decisiones pueden resumirse en cuatro:
autonomía, justicia, y beneficencia. El principio de autonomía demanda el respeto
a la decisión del sujeto que va a sufrir el acto médico a cuya aceptación no
podemos obligarle, salvo en condiciones especiales. Este principio en la práctica
pediátrica está siempre mediatizado por los progenitores o tutores que detentan la
patria potestad, lo que complica aún más su correcta aplicación. Los padres de los
niños son los responsables de tomar las decisiones en función del grado y
calidad de la información que reciben y que no actúen en el interés de los niños.
Decisiones como la interrupción del embarazo cuando el diagnóstico se hace
27
antenatalmente (frecuente hoy día en medios desarrollados), la propia separación
o determinadas preferencias que pueden beneficiar a uno de los gemelos plantean
problemas éticos difíciles que deben ser resueltos con sumo tacto y ponderación y
que, solamente pueden estar en manos de personas con experiencia en todo tipo
de cirugía pediátrica.
El segundo principio bioético, el principio de justicia, es también de aplicación
difícil en estos casos pues la anatomía de la malformación puede obligar a
“preferir” a uno de los gemelos sobre el otro y, de hecho, a “repartir” la anatomía
de forma desigual o incluso a “sacrificar” a uno de los dos en beneficio del otro.
Cierto es que la naturaleza facilita a veces las cosas perjudicando de entrada a
uno de los gemelos orientando irreversiblemente la decisión. En algunos casos se
han planteado los problemas de esta forma: una de las hermanas de una pareja
de onfalópagas nacidas con severas lesiones cerebrales que obligó no sólo a
decidir una separación anatómicamente favorable para su hermana, hoy viva,
sino, además, a una operación neonatal. Otra hermana de una pareja de
toracópagas tenía una cardiopatía incompatible con la vida mientras que la otra,
unida a ella por la aurícula, podría ser salvada, lo que indicó la intervención con
prejuicio favorable a esta última por la firme decisión de los padres de no
beneficiar a ninguna. Desgraciadamente, ambas fallecieron durante la intervención
.En general, el respeto al principio de beneficencia, por el cual se debe realizar
todos los actos médicos con la intención principal de beneficiar al paciente. No hay
duda de que la separación es un bien en sí, pues hoy día es prácticamente
impensable que se pueda vivir hasta la vida adulta. Sin embargo, hay algunos
ejemplos de parápagos bicéfalos (un solo tronco con dos cabezas) que sobreviven
28
hasta que un desarrollo intelectual completo en ambos componentes hace
imposible aceptar que es beneficiosa su separación que implicaría el sacrificio de
uno de los componentes. En todo caso, incluso los éxitos quirúrgicos más
espectaculares en este campo contienen un riesgo no despreciable de que el
paciente se vea más adelante no precisamente beneficiado al carecer de una
anatomía o de una o más funciones normales. Esto ocurre también ante
malformaciones en individuos únicos como los defectos del tubo neural u otros y
en tales casos deben prevalecer que éste debe ser operado (o separado) si puede
preverse que vivirá una vida útil y de calidad suficiente.
La aplicación, por último, del principio de mal eficiencia por el cual no se obliga a
no actuar de forma que cause daño o perjuicio al paciente, es también
particularmente ardua en el caso de los gemelos unidos, pues la separación
implica a veces mutilaciones o limitaciones que pueden llegar a ser tan
insoportables, como las causadas por las peores malformaciones o tumores:
pérdida de miembros, incontinencia, parálisis, etc. A la hora de diseñar los
tratamientos los equipos encargados de estas separaciones deben meditar muy
bien el grado y el momento de sus actuaciones, con el fin de respetar al máximo
este y los precedentes principios. Nuestro país propiamente dicho no acepta el
aborto, como es posible en otros países, es una manera muy subjetiva de ver
hasta donde es correcto o no continuar con un embarazo de gemelos unidos.
Son propiamente los padres junto con la ayuda profesional los que están en
potestad de tomar decisiones, siendo así factores a analizar dejando por fuera la
malformación congénita y evaluando propiamente la calidad de vida que puede ser
29
brindada en los gemelos, que tan grave puede ser la unión y que tan consecuente
puede ser la cirugía para separar los mismos.
Entrando en un mundo desconocido en cuanto a factores iníciales para esta mal
formación, se tiene una idea del posible fallo a nivel embrionario, donde puede
llevar a la causa segura la aparición de estos casos para dar una mayor base
científica a la investigación por la anomalía presente.
Dificultades técnicas
Las dificultades técnicas planteadas por la separación de una pareja de gemelos
unidos pueden de gran complejidad, pues se trata sin duda de operaciones de las
más complejas que pueden imaginarse y que pueden necesitar del concurso de
varios equipos de especialistas. Los gemelos unidos son dos individuos diferentes
con un grado variable de comunicación cardiovascular y orgánica lo que quiere
decir que, por una parte, necesitan completa monitorización y canalización
individual y por otra que tienen, en un grado variable, un medio interno común. Las
drogas administradas a uno pueden actuar sobre el otro y las variaciones de la
composición de dicho medio interno pueden reflejarse en parte en las
determinaciones analíticas realizadas a uno u otro. Se requieren dos equipos
independientes pero íntimamente conectados para realizar una de estas
anestesias durante las que los problemas planteados pueden ser muy grandes. Es
difícil aplicar las medidas habituales de prevención de la pérdida de calor pues la
exposición corporal y visceral puede ser muy amplia durante muchas horas. El
aporte y la reposición de fluidos en estas condiciones tienen que hacerse teniendo
en cuenta que el medio interno es compartido en grado variable por ambos
30
gemelos hasta el momento de la separación vascular de los mismos. La sección
de vasos gruesos durante ésta puede provocar cambios sustanciales en el gasto
cardíaco o en el retorno venoso de uno de los gemelos cuyo manejo requiere un
alto nivel anestésico.
a) Quirúrgicos: una planificación detallada es la única forma de prever los
problemas técnicos planteados por la separación. Reuniones con todos los
especialistas implicados contando a la vista de los resultados de las
frecuentemente múltiples exploraciones diagnósticas practicadas, aclaran la mejor
posición operatoria del conjunto gemelar sobre la mesa de operaciones, las vías
de abordaje, el orden de actuación, las incisiones que permitirán mejor cobertura
al finalizar la separación y nos preparan para afrontar los posibles incidentes,
sorpresas y accidentes. Se realizan un mínimo de dos reuniones con todo el
personal y es recomendable un ensayo general en el quirófano con las mesas y
los aparatos, para poder tener una idea espacial de su mejor distribución. Cuando
se realizan endoscopias diagnósticas antes de la separación se dispone de una
ocasión muy buena para este ensayo general como ha ocurrido en el caso de la
última pareja de isquiópagas. En ocasiones es bueno fabricar moldes o
colchonetas anatómicamente adaptados a la forma del cuerpo y, en todo caso, es
imprescindible disponer de dos espacios operatorios: el común en el que se lleva a
cabo la separación y el individual de cada uno de los componentes donde se lleva
a cabo la reconstrucción y la cobertura. La distribución de los papeles de cada uno
de los miembros de los dos equipos y de los de especialistas a veces necesarios,
tiene que estar clara desde el principio y es difícil concebir una de estas
operaciones con éxito si no se trata de grupos quirúrgicos bien compenetrados,
31
con confianza mutua y con costumbre de trabajo en equipo. Pero la planificación y
la preparación no son todo. La experiencia muestra que las pruebas diagnósticas
no revelan toda la anatomía y que hay que estar preparado para muchas
sorpresas como a, variaciones anatómicas muy atípicas, hasta el punto de que los
conocimientos topográficos convencionales ayudan poco para interpretar
disposiciones orgánicas o vasculares muy extrañas y para improvisar actuaciones
que pueden ser poco convencionales. Es posible, por ejemplo, que el drenaje biliar
o la circulación portal de un hígado compartido en una pareja de onfalópagos no
sean simétricos y hasta que estén cruzados, como ha ocurrido en un caso de
onfalópagos, o que sean únicos. No es posible afrontar este tipo de operaciones si
no se dispone de los medios necesarios para estar cómodos y seguros en actos
extraordinariamente prolongados (hasta de más de 12 horas). Para la separación
pueden requerirse técnicas muy específicas de neurocirugía, cirugía plástica,
ortopedia, cirugía general, urología y cirugía cardiovascular, por lo que a veces
hay que congregar a todos estos equipos que deberán actuar con un orden
previamente planificado. Los problemas específicamente técnicos son
innumerables y pueden implicar la necesidad del uso de circulación extracorpórea,
de sección del parénquima hepático con aspirador ultrasónico, de sección de la
médula espinal, de osteotomías y reconstrucciones óseas variadas, de reparto de
la longitud intestinal, de técnicas de derivación urinaria, de expansión y rotación de
colgajos para cobertura de la herida, etc.
b). De cobertura: una vez completada la separación y la reconstrucción orgánica,
el cierre de las paredes y de las incisiones puede ser también fuente de
numerosos problemas. Los tegumentos y las paredes musculares del bloque
32
corporal de los gemelos unidos, pueden no ser suficientes para cubrir las grandes
superficies y es necesario entonces recurrir a técnicas de cirugía plástica. En
ocasiones es mejor ampliar con ayuda de expansores plásticos hinchables dichas
estructuras parietales antes de la operación misma. En otras es preciso usar
parches temporales de materias sintéticas y/o plastias cutáneas de rotación.
Cuando uno de los gemelos no es viable suele poder usarse parte de su pared
para cubrir el defecto de su hermano. En todo caso este es uno de los mayores
problemas prácticos que además puede comprometer el éxito de la separación.
SOBREVIVENCIA
Por todas las razones expuestas, la supervivencia de uno o de ambos miembros
de la pareja de siameses no se consigue siempre y hay que tenerlo presente a la
hora de plantear el tratamiento. Los casos más frecuentemente separados son los
onfalópagos a pesar de lo compleja que puede ser la cirugía del hígado, del
intestino y de la pared en ellos. Nunca se ha conseguido que sobrevivan dos
gemelos toracópagos con corazón compartido y es excepcional la supervivencia
de uno de los dos. Los craniopagos suelen tener graves deficiencias tras la
separación si la sobrellevan. Los isquiópagos y los pigópagos representan
problemas de reconstrucción osteomuscular, digestiva distal y genitourinaria que
rara vez permiten una vida completamente normal, pero, a cambio, la
supervivencia es más común que en otros casos. El autósito de las gemelaridades
asimétricas suele sobrevivir, aunque algunas veces porte malformaciones graves.
Como otros tratamientos quirúrgicos de gran complejidad, solamente centros muy
expertos en todas las especialidades de la cirugía pediátrica ofrecen posibilidades
33
de éxito en estos casos, por lo que deberían concentrarse en ellos.
La mortalidad perinatal de los siameses es muy alta, y se ha observado en todos
los trabajos realizados en diferentes poblaciones. Entre los casos registrados, el
26,67% fueron recién nacidos muertos y de los que nacieron vivos, el 63,64%
murieron durante los tres primeros días de vida. Esta alta mortalidad pre y
postnatal es responsable de que algunos profesionales consideren que su
frecuencia es mucho más baja que la real, y de que los casos que sobreviven
tengan tanto eco en los medios de comunicación. La alta mortalidad de los casos
que nacen vivos se debe, no sólo a cuáles sean los órganos que comparten, sino
a que con una muy alta frecuencia se presentan malformaciones congénitas entre
los órganos compartidos y entre los independientes.
Los casos de siameses que sobreviven, en los que se pueden reconocer las
estructuras corporales correspondientes a dos "niños", con frecuencia plantean
más problemas éticos a la hora de decidir la actuación médica, que el resto de
malformaciones congénitas; sobre todo entre las personas que no tienen
conocimientos sobre este tipo de alteraciones del desarrollo. Un riguroso estudio
clínico de cada caso, permite conocer si las estructuras de cada uno están
correctamente formadas para tener un funcionamiento adecuado, así como las
posibilidades de supervivencia autónoma que tiene cada uno de los "niños" del
par. En muchas situaciones, se observa que uno de los componentes del par de
siameses constituye un conjunto de estructuras corporales semejantes a un "niño"
pero sin disponer de los elementos vitales que le capaciten para poder
considerarse un individuo con autonomía, sino que está "vivo" porque el otro
34
gemelo le está aportando los nutrientes necesarios. Es la misma situación que se
presenta, por ejemplo, en los dípigos (que sólo tienen duplicadas las extremidades
inferiores y alguna otra estructura caudal) en los que esas estructuras extra se
mantienen vivas. Sin embargo, el hecho de que en otros tipos (como los
toracópagos) se reconozcan estructuras de dos "niños" plantea más problemas a
la hora de decidir la separación que a la hora de extirpar las piernas extra en los
dípigos. Los casos de siameses en los que se reconocen dos "niños" y uno tiene
importantes alteraciones del sistema nervioso central y de otros órganos vitales sin
posibilidad alguna de autonomía propia, constituyen una situación semejante a la
de los siameses dípigos o, en una posición más extrema, a la de un individuo con
muerte cerebral que se puede mantener "vivo" artificialmente suministrándole el
oxígeno y resto de nutrientes necesarios, sólo que en los siameses es uno de los
"niños" el que mantiene vivas las estructuras corporales del otro.
Cada tipo de siameses es, pues, un caso particular que debe ser rigurosamente
explorado para establecer un informe clínico. De esa forma, un comité de bioética
correctamente informado podrá establecer las consideraciones más adecuadas.
Además, se podrá ofrecer una clara información a los padres evitando situaciones
de angustia y de informaciones contradictorias y confusas.
En Costa Rica actualmente no se realiza este tipo de procedimiento quirúrgico,
aunque en un caso presente y registrado en el país las gemelas unidas en este
caso fueron separadas con éxito. Llevando su control inicial en Costa Rica en el
Hospital Nacional de Niños.
35
“Las siamesas Yurelia y Fiorella Rocha Arias sobrevivieron a la cirugía de
separación que se les practicó ayer en el Lucile Packard Children’s Hospital, en
Palo Alto, California.”
“La operación de nueve horas para separar a Yurelia y Fiorella Rocha Arias fue
"mucho mejor que lo previsto", pero sus probabilidades de sobrevivir son de
apenas el 50 por ciento, según el cirujano que dirigió el procedimiento."Fue una
operación muy riesgosa y complicada, y el resultado aún no se conoce. Las niñas
enfrentan muchos más obstáculos en su camino a la recuperación", dijo el doctor
Gary Hartman en una declaración.Los padres de las niñas, María y José Luis
Rocha Arias, han pedido que se respete su intimidad y no hicieron
declaraciones.El procedimiento fue considerado difícil en parte porque ambas
siamesas compartían parte del sistema circulatorio.Más tarde en la semana, un
cirujano va a tratar de corregir un grave problema en el corazón de Yurelia, que
nació con problemas en el ventrículo derecho y otros defectos.A su edad, las
gemelas pudieran ser más fuertes y capaces de recuperarse más rápidamente
que pacientes más jóvenes. Pero sus músculos y esqueletos tuvieron más tiempo
para fusionarse, lo que complicó la separación, dijeron médicos.Estudiosos
estiman que la incidencia de gemelos siameses es de entre uno de cada 30 mil y
uno de cada 200 mil en todo el mundo. La mayoría no sobreviven el embarazo y
de los que nacen vivos, la mayoría mueren en las primeras 24 horas.Yurelia y
Fiorella son hijas de inmigrantes nicaragüenses y nacieron en un hospital público
de San José, Costa Rica, el 30 de agosto de 2005.Desde julio pasado las niñas
viajaron a Estados Unidos para someterse a exámenes, valorar la operación y
además recibieron un tratamiento para estirarles la piel del tórax, el cual es el paso
36
previo a la operación.La separación de las siamesas fue posible gracias a la
colaboración de la Fundación Mending Kids International, que correrá con la
mayoría de los gastos médicos, el traslado y la estadía de las niñas y su madre,
María Elizabeth Arias, en el territorio estadounidense.El hospital, por su parte, que
está donando los cuidados médicos y clínicos a la familia, no ha mencionado los
costos aproximados que tendría el procedimiento quirúrgico.En la intervención del
lunes, como parte del equipo médico del Hospital Infantil Lucile Packard, participó
el cirujano costarricense Carlos Esquivel, quien estuvo a cargo de separar a las
siamesas en la parte del hígado.El médico costarricense, radicado en Estados
Unidos, es el jefe del departamento de trasplante de órganos múltiples del Hospital
Infantil Lucile Packard y tiene más de 12 años de formar parte de ese centro
médico, en Palo Alto, California.”
Si bien es cierto, no todas la cirugías terminan con éxito en cuanto a la separación
de los gemelos siameses, pero día a día se cree en el avance tecnológico para
poder llevar las mismas a cabo con mayor éxito.
Tomando en cuenta que no todo depende a nivel quirúrgico si no también
contando con la unión en la que se encuentran los siameses y el nivel de su
gravedad.
Muchos de los siameses mueren en este procedimiento, pero, cabe un porcentaje
que sobrevive y logran llevar una mejor calidad de vida de lo que se tenía
esperado.
Dando así un agradecimiento a la ciencia con sus investigaciones y muchos de los
cirujanos que implementan a diario una mejor técnica para obtener el resultado
deseado en el proceso clínico.
37
Cirugía de separación
La separación se realizó, de acuerdo a lo planificado, a los seis meses de vida.
Bajo anestesia general (con 2 equipos de anestesistas independientes), con los
gemelos sobre sus flancos con su aspecto anterior hacia arriba (según
nomenclatura de consenso) (flanco derecho de un gemelo-lateral izquierdo del
otro) y con monitorización invasiva (que incluyó ecocardiografía transesofágica en
ambos hermanos), se procedió al vaciamiento de los expansores cutáneo, sin
retirarlos. Luego, se inició la separación quirúrgica con una incisión amplia en toda
la extensión de la unión tóraco-abdominal con exploración y confirmación de las
zonas fusionadas.
La separación se realizó en 3 etapas mayores con períodos de estabilización de
los gemelos entre ellas:
a) Etapa de separación torácica: Se procedió a la división de las
estructuras de la pared del tórax, dividiendo las estructuras óseas con
un abordaje extra pleural y extra peritoneal, de modo de evitar la
penetración de las cavidades pleurales. Se preservaron las estructuras
óseas más posteriores respecto a la posición de los gemelos, para
mantener la estabilidad corporal de ambos, evitando tensiones sobre el
puente hepático común y estructuras vasculares. El esternón estaba
fusionado en sus 2/3 caudales y se dividió completamente. Se realizó
apertura del pericardio del G-I, constatándose que las cavidades
pericárdicas eran independientes, sólo unidas por un defecto circular de
38
alrededor de 10 mm. Ambos corazones y estructuras vasculares
estaban separados por completo y con morfología normal.
b) Se inicia por división anterior de la fusión diafragmática, con el fin de
facilitar el abordaje de los hígados fusionados. Se comprueba
separación completa de la vía biliar, con vesículas independientes. Se
confirmó la independencia de ambos duodenos y tubos digestivos.
Luego se expuso ampliamente la fusión hepática que medía 12 cm en el
eje céfalo-caudal. Se practicó una colecistectomía al G-II dado que su
vesícula cruzaba el plano de transección. Luego se localizaron las venas
que cruzaban de un gemelo al otro con ecografía-doppler. En este
tiempo se monitorizó la repercusión hemodinámica de la interrupción de
la transfusión entre ellos, mediante el ecocardiógrafo transesofágico,
vigilando además la eventualidad de embolias aéreas. Se seccionaron
ambas venas (la mayor de 12 mm) sin incidentes y se continuó la
división del hígado con mínimo sangrado. Posteriormente, se resecó el
segmento hepático (del G-I) que quedó sin drenaje venoso. Se
descartaron otras alteraciones anatómicas en el abdomen y finalmente,
luego de estabilización y de otorgar un tiempo de adaptación
hemodinámica a los niños, se procedió a la sección de la unión de
tejidos blandos y costales de la región posterior (flanco izquierdo de uno
y flanco derecho del otro), separando completamente a los gemelos. Se
trasladó uno de ellos a otra mesa quirúrgica individual, en el mismo
pabellón, con equipos quirúrgicos y anestésicos independientes
39
c) Etapa de reconstrucción de la pared: Con los hermanos en mesas
operatorias distintas y 2 equipos simultáneos, se procedió a la revisión
minuciosa del intestino y resto de estructuras abdominales en cada
hermano sin encontrar otras malformaciones. Se practicó en ellos la
reconstrucción y cierre del gran defecto abdominal y torácico con malla
biológica mixta (polidioxanona + matriz de colágeno acelular). Además
se reparó y reconstruyó el diafragma de cada hermano con la misma
malla. Al final, se retiraron los expansores y se procedió a levantar
colgajos cutáneos que permitieron el cierre primario de la piel sin
tensión. Se realizó una plastía umbilical en ambos hermanos y se dejó
un drenaje abdominal en cada niño. La intervención duró 18 horas.
Evolución post-operatoria
El siguiente cuadro fue obtenido de una investigación la cual explica la evolución
que deben tener los siameses después de la operación.
40
G-I G-II
VM Sí,5 días Sí, 9 días
AVNI Sí,4 días SÍ,13 días
Seguimiento 26 meses 26 meses
Tolerancia enteral Adecuada Adecuada
Complicaciones:
Fístula Biliar Externa
Íleo Mecánico
Paresia EESS
Sí, tratamiento médico
Sí, por adherencias
No
Sí, tratamiento médico
No
Sí, autolimitada izq
Reoperaciones Sí, por íleo mecánico No
DSM(8m) Retraso leve Retraso leve
Test potenciales
auditivos
BERA: normal BERA: normal
Drogas vasoactivas Sí Sí
Cuadro 1. Cuidados post operatorios
Capítulo 3.
Marco Metodológico
41
Descripción del Instrumento
En la investigación se utilizó el instrumento de encuesta, el cual contiene 20
preguntas de las cuales 18 son preguntas cualitativas y 2 son preguntas
cuantitativas. En dicha investigación se utilizaron preguntas de selección única,
selección múltiple y de desarrollo para la obtención de resultados de la
investigación.
Descripción de la Muestra
En la investigación se utilizó como muestra personas del Gran Área
Metropolitana. La muestra fue aplicada en diferentes lugares tales como
universidades, restaurantes, gimnasios, escuelas y ambientes familiares, etc de
las ciudades de Cartago, Heredia, Alajuela y San José. Dicha encuesta fue
aplicada en el mes de octubre
Limitaciones
42
1- A pesar de que es un tema de importancia es muy poco la información
que se puede encontrar sobre la investigación a nivel nacional e
internacional.
2- Hay falta de conocimiento de las personas del área de las salud al
tratar dicha anomalía
3- Falta de comunicación en el grupo para la realización de la
investigación.
4- La organización del tiempo no fue la adecuada para la realización de las
diferentes partes de la investigación.
5- Falta de publicación acerca de siameses a nivel nacional.
6- Poco aporte de los encuestados por la extensión de la encuesta y el
poco conocimiento que tenían acerca del tema.
43
Capítulo 4
Resultados y Discusión
Resultados
Con el propósito de cumplir con los objetivos establecidos para la investigación
se recurrió al instrumento de la encuesta para obtener la percepción de los
habitantes acerca del tema de investigación.
A continuación se representa mediante gráficos los resultados de las respuestas
de la encuesta realizada.
La figura 1 representa el muestreo de género. En el mismo se puede observar
que 43 personas de un total de 100 encuestados son hombres y 57 mujeres.
Figura 1. Muestreo de Genero. Tomado de la encuesta realizada.
43
100
57
0
50
100
150
CANTIDAD TOTAL DE MUESTRA
1 1
44
La figura 2 representa la edad de los encuestados. Se observa que las edades
oscilan entre 15 y 50 años. De los cuales 20 encuestados van en edades entre
los 15 -20 años, 31 encuestados van entre los 21-30 años, 26 encuestados
entre los 31-45 años, 23 encuestados entre los 46-50 años de una muestra total
de 100 personas.
Figura 2. Edad de los encuestados. Tomado de la encuesta realizada
0
50
100
150
15-20 21-30 31-45 46-50
EDAD
EDAD DE LOS ENCUESTADOS
CANTIDAD TOTAL DE MUESTRA
45
En la figura 3 se observar el lugar de residencia de los encuestados. En el mismo
se observa que de 100 personas como muestra total, 31 encuestados viven en
Cartago, 35 habitan en San Jose, 17 en Heredia y 17 en Alajuela.
Figura 3. Lugar de Residencia de los encuestados. Obtenido de las encuestas.
0 20 40 60 80 100 120
CARTAGO
SAN JOSE
HEREDIA
ALAJUELA
LUG
AR
DE
RES
IDEN
CIA
TOTAL DE MUESTRA CANTIDAD
46
La figura 4 representa el grado académico de los encuestados. En el grafico se
observó que de 100 encuestados, 5 obtuvieron la primaria, 15 obtuvieron la
secundaria, 70 son universitarios y 10 obtuvieron otros títulos como lo son
licenciaturas, posgrados, etc.
Figura 4. Grado Académico de los encuestados. Obtenidos de la encuesta.
5 1
5
70
10
10
0
P R I M A R I A S E C U N D A R I A U N I V E R S I T A R I O O T R O
G R A D O A C A D E M I C O
CANTIDAD TOTAL DE MUESTRA
47
En la figura 5 se muestra el grado conocimiento por parte de los encuestados
sobre que son los siameses. De los 100 encuestados, 92 tienen conocimiento
sobre los siameses y 8 no lo tienen.
Figura 5. Conocimiento sobre los siameses. Alcanzado de los resultados de la
encuesta.
92
8
100
SI NO
CONOCE USTED QUE SON LOS SIAMESES?
CANTIDAD TOTAL DE MUESTRA
48
La figura 6 representa la diferencia entre los siameses y gemelos. En el grafico
se muestra que 82 de los encuestados si saben las diferencias entre gemelos y
siameses y 18 no tiene el conocimiento sobre las diferencias.
Figura 6. Conocimiento sobre las diferencias entre gemelos y siameses.
0 20 40 60 80 100 120
SI
NO
DIF
EREN
CIA
ENTR
ESI
AM
ESES
YG
EMEL
OS
TOTAL DE MUESTRA CANTIDAD
49
En la figura 7 se observa si los encuestados tienen algún conocido, familiar o
amigo siamés. Se muestra que de los 100 encuestados, 2 si tienen relación con
algún siamés, 97 no tiene relación con gemelos unidos y 2 encuestados no
respondieron.
Figura 7. Relación de los encuestados con algún siamés.
0
20
40
60
80
100
120
SI NO SIN RESPUESTA
CANTIDAD TOTAL DE MUESTRA
50
La figura 8 representa el conocimiento del tratamiento que se le debe de aplicar
a los siameses. En el mismo se puede observar que 22 encuestados de un total
de 100 si conocen el tratamiento que se les debe realizar a los siameses, mientras
que 77 no conocen el tratamiento, también hubo 1 persona que no tuvo
respuesta a dicha pregunta.
Figura 8. Conocimiento del tratamiento que se les debe aplicar a los siameses por
parte de los encuestados.
0 20 40 60 80 100 120
SI
NO
SIN RESPUESTA
CO
NO
CE
ELTR
ATA
MIE
NTO
QU
E SE
DEB
ER
EALI
ZAR
TOTAL DE MUESTRA CANTIDAD
51
La Figura 9 representa si se apoyaría la creación de una organización para el
trato exclusivo de los siameses. En el mismo se observa que 92 personas
apoyarían la creación de la organización, mientras 7 no apoyarían la creación de
la organización, además 2 personas no respondieron a la pregunta.
Figura 9. Creación de la organización exclusiva para siameses.
92
7 1
100
0
20
40
60
80
100
120
SI NO SIN RESPUESTA
52
En la figura 10 muestra el conocimiento sobre si los servicios de salud pública o
privada están capacitados para la atención de los siameses. En él se muestran
que 26 personas de 100 piensan que si se tiene la capacidad para la atención de
siameses, 72 encuestados opinan que no tienen la capacidad para la atención de
siameses y 2 dos personas no respondieron la pregunta.
Figura 10. Conocimiento sobre si los servicios de salud pública o privada están
capacitados para la atención de los siameses.
0 20 40 60 80 100 120
SI
NO
SINRESPUESTA
TOTAL DE MUESTRA CANTIDAD
53
En la figura 11 se muestra el conocimiento de los encuestados acerca de la
existencia de presión psicológica a familiares que tengan un caso de siameses.
En el mismo se puede observar que 79 personas de 100 encuestados creen que
si existe la presión sobre las familias de los siameses, mientras 19 encuestados
opinaron que no existe presión sobre la familia y 2 personas no respondieron a la
pregunta.
Figura 11. Conocimiento sobre la existencia de presión psicológica a familiares q
tengan casos de siameses.
79
19 2
100
SI NO SIN RESPUESTA
CANTIDAD TOTAL DE MUESTRA
54
La figura 12 muestra la opinión de los encuestados sobre la influencia de la
ubicación geográfica en la formación de siameses. En dicho grafico se observa
que 8 personas de las 100 personas totales consideran que si tiene influencia la
ubicación geográfica, 88 encuetados opinan que no tiene ninguna influencia en la
formación de siameses y 2 encuetados no respondieron.
Figura 12. Opinión de los encuestados sobre la Influencia de la ubicación
geográfica durante la formación de siameses. Tomado de la encuesta realizada.
55
En la figura 13 se muestra el rango de vida de los siameses. En el grafico se
observa que 35 encuestados opinan que la edad de vida promedio es de 0-10
años, 31 personas consideran que el rango de vida es 11-30 años, 18 personas
que van desde los 31 hasta los 50, 2 encuestados consideran que van de los 50
en adelante y 2 no respondieron a las pregunta de la encuesta.
Figura 13. Rango de Vida de los siameses según encuestados.
0
20
40
60
80
100
120
0-10 AÑOS 11-30 AÑOS 31-50 AÑOS 50 ENADELANTE
SIN RESPUESTA
CANTIDAD TOTAL DE MUESTRA
56
La figura 14 representa la opinión de los encuestados acerca de si la existencia
de malformaciones físicas o mentales en los siameses. En el grafico se observa
que 30 personas consideran que si hay malformaciones físicas, mientras que 3
opinan que solo hay malformaciones mentales, 62 encuestados piensan que
existen ambas malformaciones en los siameses y 5 personas no responden a la
pregunta.
Figura 14. Malformaciones en los siameses. Obtenidos de la encuesta realizada
30
3
62
5
100
0 20 40 60 80 100 120
MALFORMACION FISICA
MALFORMACION MENTAL
AMBAS
SIN RESPUESTA
TOTAL DE MUESTRA CANTIDAD
57
En la figura 15 se muestra el conocimiento por parte de los encuestados sobre si
están en la misma placenta. En el mismo se observó que 74 personas de un
muestra total de 100 personas pensaron que es verdadero de que los siameses
se encuentran en la misma placenta, 13 opinaron que los siameses se encuentran
en placentas diferentes y 13 personas no respondieron a la pregunta.
Figura 15. Ubicación de los siameses en la placenta.
0
20
40
60
80
100
120
VERDADERO FALSO SIN RESPUESTA
CANTIDAD TOTAL DE MUESTRA
58
En la figura 15 se observa el conocimiento de los encuestados acerca de los vicios
y su afectación en la formación de siameses. En dicho grafico se muestra que 36
encuestados consideran que si influyen los vicios en la formación de los
siameses, 52 opinan que no influyen los vicios y 12 personas no respondieron a
dicha pregunta.
0 20 40 60 80 100 120
SI
NO
SIN RESPUESTA
TOTAL DE MUESTRA CANTIDAD
59
En la pregunta 16 acerca de los cuidados se tomó en cuenta las opiniones de los
encuestados para los cuales los principales cuidados que se deben tener con los
siameses son:
Atención Medica
Cuidados en la Alimentación
Apoyo Psicológico
Cuidado post operatorio
En la Higiene
60
En la pregunta 17 sobre los tipos de uniones se obtuvo que de la totalidad de los
encuestados todos conocen algunos de los tipos de las uniones de siameses, sea
esta craneal, pélvica o de tórax por los casos que se han presentado a nivel
nacional y que han sido difundidos por los medios de información.
En la pregunta 18 sobre los posibles factores de riesgo para la formación de
siameses, las respuestas más comunes son:
Edad de la madre
Consumo de drogas
Mala alimentación
En la pregunta 19 sobre las posibles causas de formación de siameses se
encuentran las siguientes respuestas:
Radiaciones
Tratamientos
Ninguna de las anteriores
61
Discusión
Basados en encuestas realizadas en el trabajo de investigación, se manifestó el
bajo conocimiento por parte de los encuestados, incluyendo las provincias del
país: San José, Cartago, Alajuela y Heredia, en la cual los individuos manejaban
edades entre los quince y hasta los cincuenta años.
La encuesta desarrolló preguntas en las cuales se evaluó el conocimiento básico,
medio y medico sobre el tema Siameses o Gemelos unidos, evidenciando la falta
de información que tienen los individuos del país, en la que la mayoría tenia ligera
noción del concepto de Siameses, a nivel físico pero tenían un vago conocimiento
de los factores que la misma incluyen, tratamientos, tipos de Siameses y una
visión del manejo socioeconómico de los Gemelos unidos.
Básicamente la investigación tiene una fin informativo, donde se conoce más a
fondo los ámbitos relacionados con la mal formación, su posible origen, desarrollo
a nivel embrionario, cuidados pre y post operatorios, confirmando hasta donde es
o no eficiente el entorno que dispone los servicios de salud pública y privada
propiamente en nuestro país.
Se manifestó también el crecimiento tecnológico a nivel hospitalario en el
extranjero, donde se han logrado con éxito las cirugías para poder separar los
individuos que presentan el defecto anatómico, presentando en este caso un logro
en nuestro país con el único caso registrado en Costa Rica con las gemelas
Yurelia y Fiorellla Rocha-Arias, las cuales llevaron su atención previa en nuestro
país pero su cirugía fue realizada en el Hospital Infantil Lucile Packard en
62
Stanford, California, siendo así el acontecimiento que más recuerdan las personas
las cuales realizaron la encuesta en nuestra presencia.
De esta manera se enriquece el progreso en cuanto al conocimiento a nivel grupal,
dejando en la medida de lo posible datos aclaratorios para la población y
evidenciando el manejo de este tema en el país.
63
Capítulo 5.
Conclusiones y Recomendaciones
Conclusiones
De acuerdo a las fuentes de investigación consultadas los factores que
predisponen a la creación de los, siameses son los problemas genéticos,
factores ambientales, etc.
Algunas de las consecuencias de los nacimientos de siameses, de acuerdo
con las fuentes bibliográficas primarias consultadas, son: elegir entre si se
desea separar a los siameses, decir entre los dos seres humanos cual se
va a salvar si las vidas están comprometidas.
El procedimientos clínico para la separación de los gemelos es la cirugía
de separación la cual se realiza entre el sexto y décimo segundo mes de
vida.
La encuesta realizada evidenció la falta de conocimiento que existe entre
la población costarricense acerca de los gemelos siameses. Esta falta de
conocimiento demuestra la necesidad de formación y educación sobre el
tema.
Como parte de la investigación fue posible evidenciar que el sistema
hospitalario nacional tiene falencias para atender los casos de gemelos
unidos por lo que en algunos casos se requiere ayuda de otros centros
hospitalarios fuera de Costa Rica.
64
De acuerdo al estudio bibliográfico realizado, un niño o niña siamés tiene
diferentes necesidades comparado con un niño normal por ejemplo los
siameses crean una relación muy estrecha, mientras los niños normales
pueden establecer una buena relación pero no tan estrecha, los niños
normales se les facilita las necesidades personales, mientras los siameses
se les dificulta ya que siempre están unidas.
El rango de vida de gemelos sanos con respecto a gemelos siameses es
mayor. En el caso de los siameses tienen un rango de vida muy variable,
ya que pueden llegar a morir minutos después del parto hasta casos
registrados que pueden llegar a vivir hasta los 63 años, mientras los
gemelos sanos pueden vivir una vida normal ya que no tiene ningún órgano
comprometido.
Investigar el tratamiento pre y post operatorio, evaluando el posible costo a
nivel socioeconómico
No se ha podido comprobar si la formación de siameses se debe a factores
durante el embarazo.
65
Recomendaciones
Dada la falta de conocimiento del tema se siameses se recomienda
educar a la población tanto a nivel nacional como internacional. Esta
formación puede ser formal a través de libros y publicaciones e informal a
través de charlas y documentos escritos
Con el objetivo de disminuir riego de mortalidad entre siameses se
recomienda mejorar a nivel nacional el control pre y post operatorio.
Es necesario establecer protocolos tanto en centros hospitalarios y de
atención públicos como privados del sector salud a nivel nacional para la
atención de nacimientos de gemelos unidos.
Para asegurar el desarrollo exitoso de intervenciones quirúrgicas
practicadas a gemelos unidos así como el desarrollo y crecimiento normal
de los niños separados, se recomienda dar apoyo socioeconómico a las
familias que así lo requieran.
Es de vital importancia la capacitación de los profesionales de la salud
para asegurar el éxito de cirugías donde sea necesaria la separación de
los gemelos unidos.
66
Anexos
Anexo No.1
Estimado Público: Para determinar el
conocimiento de aspectos clínicos
relacionados con siameses por parte
de los estudiantes de la UACA se
les solicita llenar este cuestionario
con toda sinceridad y compromiso.
Dicho cuestionario es anónimo y le
aseguramos la confiabilidad de sus
respuestas.
Marque con una X la opción que
corresponde a su respuesta.
Sección 1. Datos personales
1- Genero:
( ) Masculino
( ) Femenino
2-Edad
( ) 15-20 ( ) 21-30 ( ) 31-45 ( ) 46-50
3- Lugar de residencia ( ) Cartago ( ) San José ( ) Heredia ( ) Alajuela 4- Grado académico ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Universitario ( ) Otros Sección 2. Conocimientos sobre aspectos clínicos de los siameses 5-¿Conoce usted que son los
siameses?
( ) Si ( ) No
67
6- Sabe usted la diferencia entre los siames y los gemelos? ( ) Si ( ) No 7- Cual tipo de siamés conoce usted? ( ) Por uniones Craneales ( ) Por uniones a nivel de pelvis ( ) Por uniones en la espalda ( ) Por uniones cara a cara 8 -Sabe usted cuales son los factores de Riesgo para q se produzca el embarazo de siameses? (Puede marcar varias opciones) ( ) Edad de la madre ( ) Consumo de drogas ( ) Usos anticonceptivos ( ) Mala alimentación ( ) Raza ( ) Educación 9 -Tiene usted algún amigo, conocido o familiar que sea siamés? ( ) Si ( ) No
10-Usted considera que los siameses es por estar expuesto a: (Puede marcar varias opciones) ( ) Radiaciones ( ) Tratamiento ( ) Cambios de temperatura ( ) Ninguna de las anteriores 11- Conoce usted el tratamiento que se le debe realizar a los siameses. (Si contesta si especifique) ( ) Si ( ) No Especifique: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12 - ¿Apoyaría la opción de crear una organización para el trato exclusivo de siameses? ( ) Si ( ) No
68
13- Cree usted que el sistema de salud pública o privada está capacitado para la atención de siameses. ( ) Si ( ) No ( ) Publico ( ) Privado ( ) Ambos 14 - A nivel social se ejerce presión psicológica sobre la familia que tenga un caso de siames. ( ) Si ( ) No 15- Sabe usted si la ubicación geográfica influye en la formación de gemelos unidos. (Si su respuesta es sí especifique). ( ) Si ( ) No Especifique; __________________________________________________________________________________________ 16- Comente cuales son los cuidados que hay que tener con los niños siameses
______________________________________________________________________________________________________________ 17- ¿Cuál es el rango de vida de un siamés? ( ) 0-10 ( ) 11-30 ( ) 31-50 ( ) 50 en adelante 18- Cree usted que los siameses se ven afectados en malformaciones físicas o desarrollo mental. ( ) Malformación física ( ) Desarrollo Mental ( ) Ambas 19- Los gemelos unidos están en la misma placenta ( ) Falso ( ) Verdadero 20- Afecta que el hombre maneje vicios (alcoholismo, drogas) para el desarrollo de gemelos unidos. (Si contesta si explique porque) ( ) Si ( ) N
69
Anexo No. 2
Figura 1. Chang y Eng Bunker. Por ende eran "siameses", término que surgió
gracias a ellos.
Obtenida de la pagina:
http://www.theguardian.com/books/booksblog/2010/oct/21/carny-classics
Figura 1.Esta imagen presenta uno de los tipos de siameses conocido como
Toracópagos.
Obtenida de la pagina:
http://gemelos- siameses.blogspot.com/2012/05/clasificacion-1.html
70
Figura 2. En la figura se presentan tres de los tipos de siameses los craneópagos,
toracópagos y pigópagos.
Obtenida de la pagina:
http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/prelicin/index/assoc/HASH0104.dir/fig5.10
a.png
Figura 3. Tipo de siameses craneópagos
Obtenida de la pagina:
http://gemelos-siameses.blogspot.com/2012/05/clasificacion-5.html
71
Figura 4. Siames de tipo Isquiópagos
Obtenida de la pagina:
http://gemelos-siameses.blogspot.com/2012/05/clasificacion-4.html
Figura 5. Onfalópago, tipo de gemelos unidos por el ombligo o el esternón
Obtenida de la pagina:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S012107932014000100002&script=sci_art
text
72
Figura 6. Dicéfagos siameses que comparten un cuerpo, tienen dos cabezas y
dos cuellos separados.
Obtenida de la pagina: http://www.taringa.net/posts/imagenes/14526453/Gemelos-
siameses-y-gemelos-parasitos-o-heteropagos.html
Figura 7. En esta figura se presenta un resume de todos los tipos de siameses
Obtenida de la pagina:
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262010000200018&script=sci_arttext
73
Figura 8. Las siamesas Yurelia y Fiorella Rocha Arias, nacidas en Costa Rica
Obtenida de la pagina:
http://wvw.nacion.com/ln_ee/2007/noviembre/13/pais1314029.html
74
BIBLIOGRAFIA
Kliegman Stanton St. Geme Schor Berhrman. (2001). Nelson tratado de
Pediatría. México: McGraw-Hill Interamericana.
(2009). Tipos de Siameses. Madrid.
http://www.dmedicina.com/enfermedades/actualidad/tipos-de-siameses.
J. Lattus, R Almun. (2002). SIAMESES O GEMELOS UNIDOS
TORACOONFALOPAGOS Y REVISION DE BIBLIOGRAFIA NACIONAL
E INTERNACIONAL. Santiago, Chile.
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071775262002000500012&script=sci_
arttext
(2012).Gemelos-Siameses. http://gemelos-
siameses.blogspot.com/2012/05/causas-y-factores-de-riesgo.html
L, Martínez. (2000). Siameses en conflicto. Reino Unido.
http://www.elcultural.es/revista/ciencia/Siameses-en-conflicto/2185
75
