DR SUSSMAN

GLUCOPEPTIDOS, MACROLIDOS, LINCOSAMINAS

GLUCOPEPTIDOS

Son estructuras terriblemente complejas, desde el punto de vista molecular son los mas grandes, tiene cosas para definir como el ser Glicopeptido triciclico : cadena de 7 pépticos , disacárido : vancosamina y glucosa. Aislado de Streptomyces orientalisEs muy compleja, fue aislado también desde un hongo. Es una estructura además de compleja es de las mas pesadas que hay (Peso molecular : 1485,73)

Son muy antiguos.

La acción es en la síntesis de la pared celular y el blanco es antes de empezar a formar estructuras compejas del peptidoglicano que son los monómeros de mureina.

Muestran acción bactericida al interferir el 2º paso de la síntesis de la pared bacteriana. Su blanco son los monómeros de mureina

Dado que su peso molecular es tan alto no pueden penetrar la membrana celular de las bacterias gram negativas y por lo tanto su actividad se limita a gram positivos aerobio y anaerobios. Especialmente es importante contra Stafillococos (S. aureus y S. epidermidis), Streptococo y especies de Clostriduum especialmente el difficile que produce colitis seudomembranosa, es importante recordar que esta entidad se le había dado a Clindamicina, lo cual no es cierto, aunque es una verdad a medias porque cualquier antibiótico que altere la flora normal del tracto digestivo es capaz de permitir que el clostridum difficile predomine y domine el panorama biológico y genere las seudomembranas que es al colitis seudomembranosa, en algunos libros se vera como colitis asociada a antibioticos . En un estudio de los 90s se confirma que cualquier antibiotico que disminuya la flora bacteriana del tracto digestivo puede inducir a la colonización por ese clostridum y dar al colitis.

La actividad contra Enterococo es bacteriostática y lo que se muestra en estudios es que necesita con esta bacteria adición de un aminoglucosido que mejora la potencia de la Vancomicina o de la Teicoplanina, hay algunas diferencias entres estas dos. Los aminoglucosidos son sinérgicos recordar que se usan para mejorar la actividad del antibiotico que los acompaña, estos aminoglucosidos a dosis altas son bactericidas y a dosis bajas son bacteriostáticos.

Enterococos se han hecho resistentes a las teicoplaninas.

Casi uno diría por otra parte que vancomicina y Teicoplanina son los antibioticos de excelencia en estafilococos meticilino resistentes, pero en Colombia todavía no está descrito, pero es que los mecanismos de resistencia se han hecho importantes y se diseminan.

Farmacocinética:

vancomicina)

No se absorben por vía oral pero adquieren una buenas concentraciones en materia fecal y eso permite que sean el antibiotico de elección en colitis seudomembranosa y en algunos libros se encuentra que es de elección en enterocolitis por estafilicocos pero dice el Dr que el personalmente cree que no porque esta ultima es mas una toxiinfección del estafilococo, entonces no requeriría antibioticos,

La vida media es larga 5-11 horas y cuando el paciente tiene falla renal con anuria se extiende a 7-12 días

Teicoplanina: tiene una cinética mejor, esta se aproxima así como el aztreonam a ser el antibiotico ideal, no es nefrotoxico como la vancomicina. Biodisponibilidad del 94%. La vida media varía de 70-100 hs es larga y entonces se aplica una sola vez al día, el 80% dosis se elimina por orina después de 16 días.

Se ha encontrado que Teicoplanina penetra un poquito mejor tejido óseo que lo que ocurre con Vancomicina.

Actividad Microbiológica

Vancomicina Teicoplanina

Staphylococcus ( < 4 ug) Enterococcus faecalis Enterococcus faecium

( CBM < 32 CIM ) Streptococcus Listeria monocytogenes Bacillus ( < 2 ug) Rhodococcus equi Clostridium difficile

> MICs vs Staphylococcus coagulasa (-)

> MICs vs Enterococcus y S.pneumoniae

Vancomicina

Sin embrago el antibiótico de mayor actividad microbiologica en estafilococos es la oxacilina.

Es importante recordar que como se ve con E faecium donde la actividad es CBM por debajo de 32 de la CIM, se debe saber que lo mínimo que uno espera es que por lo menos haya 2 veces la MIC por encima para que haya buena actividad. Eso también

depende la actividad cinética misma del antibiótico. En este caso hay dependencia del tiempo, pero es muy importante mantener esa relación entre la CIM y la CBM.

Entonces en los antibiogramas es importante que se den las CIM y en general para todos pero acá es muy importante.

Son muy activas frente a Streptococos de hecho contra el pneumoniae es muy bueno. Bueno en Listeria , buena en bacillus hubo estudios cuando el furor del ántrax en el bioterrorismo, son buenos en general para todos los clostridum pero no seria el de elección si la penicilina es tan activa para ellos.

Las diferencias con Teicoplanina es que esta ultima es menos activa contra los Staphylococcus coagulasa (-) pero si es un antibiótico contra enteroco y neumococo mas de lo que es vancomicina.

Farmacocinética general

Ambas se pueden dar por vía oral este es un concepto nuevo, mientras vancomicina va por vía endovenosa teicoplanina va por vía intramuscular eso es importante.

Vancomicina tiene baja unión proteínas y teicoplanina tiene una alta unión a proteínas.

La concentración en liquido cefalorraquídeo es muy bajita en los dos hay unos estudios pero no son muy relevantes en relación a que teicoplanina podría tener unas concentraciones mas altas que Vancomicina en liquido cefalorraquídeo .

Teicoplanina tiene la mayor vida media.

Hay estudios que muestran que vancomicina puede tener algo de metabolismo hepático, de teicoplanina se metaboliza pero no se sabe exactamente donde.

La excreción de ambos es renal, hacer ajustes en pacientes con insuficiencia renal.

Con vancomicina el uso es cada 6 horas se puede tener infusión continua y de hecho así se usa ahora y con Teicoplanina cada 24 horas .

Efectos adversos:• Puede producir nefrotoxicidad eso Vancomicina y si se combina con otros que

también lo son pues aumenta el riesgo y ototoxicidad.• Durante la infusión i.v. se pueden producir, aunque poco frecuente, flebitis,

escalofríos y fiebre. • La infusión debe ser lenta, por lo menos 60 minutos, para evitar el “síndrome del

hombre rojo” caracterizado por enrojecimiento de la piel del cuello y los hombros, malestar general y un estado similar al shock, se produce por la infusión rápida que libera mucha histamina, es un fenómeno infusión dependiente, si se pasa de forma lenta no la tiene. No lo produce la teicoplanina y ella tampoco es nefrotoxica.

Indicaciones y usos: Infecciones severas por cocos G(+) multirresistentes o alérgicos a penicilinas:• infecciones por SAMR• Infecciones por Streptococcus, Enterococcus y neumococo resistente• Tratamiento empírico de neutropenia febril• Profilaxis de endocarditis en pacientes de riesgo y alérgicos a penicilinas

RESUMEN

Diferencias entre vancomicina y Teicoplanina, están la vida media, los eventos adversos, la vía de administración la teico puede ir intramuscular, el espectro, teico mas para enteroco y estreptoco y menos en estafilococo coagulasa negativo. Síndrome de hombre rojo en vancomicina. Teicoplanina no existe en Colombia?

Vancomicina

Dosis:se administra por vía i.v. Durante 60 minutos, diluida en 100 a 250cc de Dx 5% o SF; en dosis para adultos de 500mg c/6 hs. o de 1g c/12 hs , ó infusión continua para 24 horas es la que mas le gusta a los infectologos esta ultima. Siempre ajustada a función renal. En bolo es peligrosa ya que puede producir paro cardíaco, a parte del síndrome del hombre rojo.

Teicoplanina

Dosis: se administra i.v., en bolo o en infusión durante 30 min, o por vía i.m. 400mg c/12 hs (3 dosis), seguidos de 400mg c/24hs , en infecciones severas puede aplicarse 3 veces dia. Esta Teicoplanina requiere una dosis de carga.

OXAZOLIDONAS

Se vuelven alternativas, es importante saber que existen y aunque no tienen un amplio uso clínico. Hasta ahora solo el representante del grupo es Linezolid, actúa mucho mas tempranamente, es anterior a todos los inhibidores de la síntesis de proteínas.

El linezolid, pertenece a una nueva clase de antibióticos, indicada en el tratamiento de las infecciones por Enterococcus faecium resistentes a la Vancomicina e infecciones por SAMR. La actividad del Linezolid es fundamentalmente contra Gram. positivos. También es activo contra Neumococos resistentes a la penicilina. No es útil frente a gérmenes gramnegativos. En estudios recientes 2 años) se ha mostrado que no es tan bueno para enterocos y la posición del Dr es que no se use, se usaría con reserva en él-

Las ventajas son la vía oral y parenteral que hay.

Inhibe la síntesis de proteínas en los ribosomas bacterianos.

Tras su administración oral se absorbe rápida y totalmente por el tubo digestivo y alcanza concentraciones plasmáticas máximas en una a dos horas. Se metaboliza parcialmente en el hígado y se excreta por orina. Tiene una semivida de aproximadamente cinco horas.

Se tolera bien, los efectos adversos más comunes son diarrea, náuseas y vómitos. En tratamientos prolongados puede provocar trombocitopenia reversible. También se han notificado aumento de las enzimas hepáticas y leucopenia.

La actividad es en Stafilococo aureus, estafilococo coagulasa negativo, Enterocos en general pero no es tan bueno contra el faecalis, actividad en Streptococo pneumonie, en general en todos los streptocos y hay con CIM menores de 4 que eso es bueno.

Su actividad al parecer es dependiente del área bajo la curva, es al parecer porque es muy nuevo y no hay cosas muy claras, acá no hablamos de los anaerobios sino de cocos aerobios o anaerobios facultativos .

Es bioequivalente la forma oral con la parenteral eso también lo vemos en Quinolona, porque adquieren las mismas concentraciones.

No se altera con la comida, es decir que se puede dar con ella .

Se distribuye bien a todos los tejidos con una unión a proteínas relativamente baja.

Las concentraciones que uno obtiene son buenas, el modelo es con la vesícula biliar es un modelo de laboratorio.

Penetra muy bien en hueso y en músculo y es de los que mas penetra el músculo cardiaco, tiene una penetración intermedia en LCR y una penetración bajita en Liquido peritoneal que es importante en los pacientes que hacen diálisis peritoneal.

Recordar que en abscesos es muy difícil que penetre, de hecho el mejor antibiotico contra los abscesos es drenar.

Es de los medicamentos el Linezolid que no tiene interacción con el citocromo P450,pero se debe tener en cuenta pacientes que tomen antihistamínicos, cuando tienen inhibidores de la serotonina, porque hay interacciones que potencian la actividad de todos ellos, es un inhibidor débil, reversible y no selectivo de la MAO, se debe tener precaución en los alimentos con tiramina y fármacos que contiene pseudoefedrina, fenilpropanolamina, inhibidores de la recaptación de serotonina y otros antidepresivos.

Los estudios de Linezolid están hechos en infecciones moderadas a severas y hay estudios en neumonías principalmente intrahospitalarias, en piel. No funciona muy bien en endocarditis aunque los estudios dicen que si en la practica no se ve eso mucho .

El espectro de Linezolid se debe ubicar en infecciones severas-moderadas por stafilococos aureus resistentes donde no se puede dar vancomicina, ese es el espectro

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