Gestiton Post Ingreso Hospitalario
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GESTIÓN POST INGRESO HOSPITALARIO
Consol Ivern Diaz Enfermera Unidad de Insuficiencia Cardiaca
Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Mar-Litoral Servicio de Cardiología. Hospital del Mar
I Curso de Formación Taller ITERA LATINOAMERICANO
15 de Febrero 2013 COLOMBIA
UIC
Intervención hospitalaria
UH-Cardiología
UCIAS Dx: IC
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
PACIENTE IC
Facultativo Especialista IC
Enfermera IC Trayectoria-Vía Clínica
Fisioterapeuta
Neuropsicología
UFISS Geriatría
Trabajadora Social
UFISS Paliativos
PUESTA EN COMÚN SESIÓN EMD SEMANAL
Gestora de Casos Enfermera enlace
Farmacéutica
Hospital de Dia Telemedicina
UIC
Intervención hospitalaria
-Telemedicina/Hospital Día -Atención primaria (ATDOM, cardiólogo zona) -Paliativos (PADES) -Residencia, sociosanitario…
UH-Cardiología
UCIAS Dx: IC
UIC ATDOM
Paciente Terminal PADES
Gestora de casos
Telemedicina UBA
UBA
SEGUIMIENTO PACIENTE CON IC
UIC Telemedicina
Hospital de Día
PACIENTE CANDIDATO A TELEMEDICINA/HOSPITAL DE DÍA
• Pacientes de alto riesgo – Ingreso o descompensación reciente – Candidato a trasplante cardíaco – CF NYHA III-IV – Titulación compleja – Tributario de TRC o DAI – Anemia e IC no secundaria a sangrado
• Autónomo • Soporte social básico • Motivado • Descompensación que no requiera ingreso hospitalario
– Sin signos de bajo gasto – K normal – Sin comorbilidades asociades
INFORME ALTA INFERMERIA
Observaciones: Paciente que durante su ingreso ha recibido intervención educativa de signos y síntomas de IC, dieta s/sal y restricción de líquidos a 1.5l/día. Seguirá controles en Telemedicina de Insuficiencia Cardiaca para reforzar educación, titulación de betabloqueantes y el régimen flexible de diuréticos.
VISITAS al alta: - 1ª enfermería (7-10 días)
- 2ª médica
- 3ª farmacéutica
SEGUIMIENTO TELEMEDICINA/HOSPITAL DE DÍA DE LA UIC
• Enfermera especialmente entrenada en IC – Educación – Supervisión y evaluación del tratamiento terapéutico – Titulación de BB y régimen flexible de diuréticos – Valoración de análisis – Programación de visitas
EDUCACIÓN AL PACIENTE TELEMEDICINA/HOSPITAL DE DIA
• Sesión 1: o Valoración Autocuidado o Explicación signos alarma o Explicación régimen flexible de diuréticos o Completar valoración del entorno (si es necesario)
• Sesión 2:
o Dieta pobre en sal o Control ingesta de líquidos o Hábitos saludables
• Sesión 3: o Tratamiento farmacológico o Explicar efectos beneficiosos y adversos o Fármacos prohibidos
• Sesión 4: o Evaluación de los conocimientos
- Signos alarma - Régimen flexible de diuréticos - Dieta (sal y líquidos) -Hábitos saludables - Fármacos
SEGUIMIENTO TELEMEDICINA/HOSPITAL DE DÍA DE LA UIC
• Acceso abierto (8am - 5pm) • Intervención de 3 a 4 m basada en protocolos
(trayectorias enfermeras) • Visitas con médico & enfermera IC • Videoconferencia/ Llamadas telefónicas • Manejo descompensación sin ingreso • Evaluación para el Programa de Ejercicio y Terapia
Ocupacional • Coordinación con AP • Máxima prioridad en educación y promoción del
autocuidado
Enfermera Coordina y Lidera la Intervención Ambulatória
UIC ATDOM
Paciente Terminal PADES
Gestora de casos
Telemedicina UBA
UBA
SEGUIMIENTO PACIENTE CON IC
HD Hospital de Dia Telemedicina
ATENCIÓN DOMICILIARIA (ATDOM)
• Actividades bio-psico-social en el domicilio del paciente
a nivel de primaria.
Objetivo: detectar, valorar, dar soporte y hacer seguimiento de los problemas de salud y sociales del individuo.
CONEXIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA/GESTORA DE CASOS
Enfermera UIC Enfermera Enlace
Gestora de Casos
INFORME ALTA INFERMERIA
Observaciones: Paciente que durante su ingreso ha recibido intervención educativa de signos y síntomas de IC. Valorado per trabajo social, pendiente valoración por territorio ya que tiene poco soporte familiar, se incluye en el Programa de coordinación al alta (enfermera de enlace) para AtDom, informando a Gestora de Casos.
PACIENTE CANDIDATO A ATDOM
• Paciente ingresado con buena respuesta al tratamiento depletivo y
betabloqueantes
• Pacientes con alto nivel de dependencia
• Bajo soporte social
• O2 domiciliario • Imposibilidad de desplazamiento a HD/CAP debido a su
imposibilidad física / barreras arquitectónicas
• Paciente tributario de seguimiento por telemedicina
UIC ATDOM
Paciente Terminal PADES
Gestora de casos
Telemedicina UBA
UBA
SEGUIMIENTO PACIENTE CON IC
HD Hospital de Dia Telemedicina
UNIDAD BASICA ASISTENCIAL (UBA)
• Médico de familia + enfermera/o del CAP+ Trabajo Social • La enfermera de enlace coordina el alta a domicilio (se activa a
nivel hospitalario)
CAP? PADES?
UIC ATDOM
Paciente Terminal PADES
Gestora de casos
Telemedicina UBA
UBA
SEGUIMIENTO PACIENTE CON IC
HD Hospital de Dia Telemedicina
CONEXIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA/GESTORA DE CASOS
Enfermera UIC Enfermera Enlace
Gestora de Casos
UIC ATDOM
Paciente Terminal PADES
Paliativos
Gestora de casos
Telemedicina UBA
UBA
SEGUIMIENTO PACIENTE CON IC
HD Hospital de Dia Telemedicina
INFORME ALTA INFERMERIA
Observaciones: Paciente que durante su ingreso ha recibido intervención educativa de signos y síntomas de IC. Se contacta con médico de familia para iniciar PADES. Se incluye en el Programa de coordinación al alta informando a enfermera de enlace.
PACIENTE TERMINAL EN UNA UIC
• Paciente ingresado y refractario al tratamiento depletivo y estandar
• Presenta efectos secundarios (bradicardia o hipotensión)
• Mal control sintomático a pesar del tratamiento correcto
• No tributario de Cirugía Cardíaca, solo tratamiento paliativo (NYHA IV)
Organización de los cuidados terminales
¿Quiere/Puede el paciente irse a casa?
SI
Contacto con primaria PADES
Enfermera de enlace
PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA DE EQUIPOS DE SOPORTE
PADES: • Objetivo: Proporcionar cuidados paliativos. cuidado integral y activo de pacientes cuya enfermedad
no responde a tratamientos curativos.
• Médico de familia, 2 enfermeras y Trabajadora social • El médico de UIC /Médico de familia/ PADES • Da soporte al equipo de ATDOM • Enfermera enlace /gestora de casos
¿Qué debe incluir el tratamiento PADES? • Control de los síntomas (disnea, dolor, nauseas, fatigabilidad, tos
persistente, palpitaciones, insomnio)
• Evitar ingresos / Administración de medicación endovenosa
• Evitar tratamientos que alarguen sufrimiento
• Disminuir la carga familiar
• Sedación en fase terminal si necesaria
• O2 domiciliario en todos los casos
• Teléfono de consulta/Cobertura de lunes a domingo
• Garantizan 1ª visita en las primeras 48h
PADES SAP LITORAL-MAR
10H
1D
1A
10J
10I
10D 10C
10B
10A 1C
1E
1B 10Z
Raval N.
Gòtic Casc Antic
10G
Poblenou
Ramón Turró
Besós
La Mina
La Pau
S. Martí N.
S. Martí S. Clot
Vila Olimpica Raval S.
Barceloneta
P. MUTUAM
P. FORUM
P. CIUTAT VELLA
Organización de los cuidados terminales
¿Quiere/puede el paciente irse a casa?
SI
Contacto con primaria PADES
Enfermera PreAlt
NO
Contacto servicio Paliativos
Traslado a servicio especializado
CONCLUSIONES
• La evaluación de los test es muy importante para preparar el
alta con todas las necesidades del paciente cubiertas
• La integración de los distintos niveles asistenciales es factible coordinando la intervención entre el equipo de enfermería de UIC y Atención Primaria a través de la enfermera de Pre Alt
• Importante la comunicación bidireccional de los distintos niveles asistenciales para una mejor atención al paciente.
MUCHAS GRACIAS
PACIENTE NO CANDIDATO A TELEMEDICINA/HOSPITAL DE DIA
• PACIENTES SIN DIAGNOSTICO ESTABLECIDO DE IC
• PACIENTES CON CAUSA CORREGIBLE NO TRATADA (valvulopatias, candidatos a revascularización, etc…)
• COMORBILIDADES ( aquellos en que el riesgo de muerte o reingreso por su comorbilidad fuese superior al de IC)
CONEXIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA/GESTORA DE CASOS
ENFERMERA COORDINADORA IC Transmite toda la información a la enfermera de PreAlt: - Contenido de la educación recibida. - Recursos sociales pendientes de implementar. - Plan de seguimiento del paciente. -Alta de enfermeria.
ENFERMERA PreAlt - Valoración de las necesidades al alta. - Informa a la enfermera AP del ingreso, evolución y previsión de alta.
- Informa de las necesidades detectadas y el refuerzo necesario (educación,medicación). -Adjunta el alta médica dentro de la historia del paciente.
GESTORA CASOS
GESTORA DE CASOS
Planifica y coordina la globalidad de los cuidados que precisa el enfermo, garantizando el nivel de calidad y
disminuyendo los costos derivados del cuidado fragmentado
GESTORA DE CASOS
• Pertenecen a los CAP de zona (Litoral)
•Asisten a las reuniones multidisciplinares semanales
• Tratan los casos complejos
•Aseguran continuidad asistencial
MANTENER UN ALTO NIVEL DE AUTOCUIDADO Y MINIMIZAR EL RIESGO DE REINGRESO
GESTORA DE CASOS
• Plan de actuación:
– Reforzar educación – Valorar barreras físicas/arquitectónicas – Titulación de betabloquantes – Fomentar la actuación en descompensaciones
MANTENER UN ALTO NIVEL DE AUTOCUIDADO Y MINIMIZAR EL RIESGO DE REINGRESO
PLANIFICACIÓN ALTA
Telemedicina
Hospital de Día
ATDOM
Cardiólogo de zona
Residencia, sociosanitario
Paliativos
Enfermera IC
Gestora de casos Enfermera AP
UFIS paliativos
UFIS geriatría
Trabajo Social
ENFERMERA IC
ENFERMERA
PreAlt
Atención Primaria Gestoras de Casos
AP
PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA DE EQUIPOS DE SOPORTE (PADES)
El médico de familia informa del paciente a PADES Proceso a seguir:
Garantizan 1ª visita antes de las 48h y las posteriores según estado del paciente
Cobertura de lunes a domingo Teléfono de consulta Administración de medicación endovenosa