Gestión Médica, sexta edición.

Revista de la Asociación Venezolana de Clínicas y HospitalesAño 2 Ɩ N°6

Nayib Abunassar: “El secreto del buen servicio es un personal altamente capacitado”.

Unidosis: una cultura farmacéutica para el ahorro

Los retos del hospital del FUTURO

Editorial

El año 2011 ha sido complejo para el sector salud venezolano, especialmente

para las clínicas y hospitales privados. A pesar de las adversidades, la Asociación

Venezolana de Clínicas y Hospitales ha asumido el liderazgo y vocería efectiva

del gremio frente al Estado y el resto de los actores que participan en el sector,

con lo cual hemos logrado un crecimiento cuantitativo y cualitativo importante.

La coyuntura nos ha motivado a continuar brindando nuestro mayor apoyo y

beneficios a nuestros afiliados, así como a comunicar efectivamente sus mejores

prácticas a través de la revista Gestión Médica.

Hoy más que nunca la comunicación y el entendimiento juegan un papel clave

para garantizar la estabilidad del sector salud privado y la asociación tiene un

conjunto de planes orientados a fortalecerlo en beneficio de sus usuarios.

El pasado 18 de julio de 2011 fue publicada en Gaceta Oficial Nº 39.715 la Ley

de Costos y Precios Justos. La asociación ha tenido un rol muy importante en las

conversaciones con miembros del Ejecutivo Nacional y del Ministerio del Poder

Popular para la Salud: hemos tendido puentes que nos permitieron presentar

la matriz de estructura de costos del sector salud privado, con lo cual pudimos

transmitir su complejidad, así como las razones que la determinan: el personal

de salud especializado, la tecnología, los insumos médico-quirúrgicos son los

elementos que componen el grueso de los costos de los servicios prestados

por las clínicas. Además, las organizaciones de salud son el último eslabón de la

cadena, razón por la cual absorben y reflejan al paciente el resto de los costos que

anteceden la atención médica.

En la sexta edición de Gestión Médica queremos agradecer el apoyo de nuestros

afiliados, instituciones y entes públicos que depositan su confianza en nuestra

labor. Seguiremos trabajando en equipo, fomentando el diálogo y el encuentro, y

abriremos el camino que nos permitirá continuar garantizando a los venezolanos

un servicio de salud de alta calidad y gran compromiso con el país.

Dr. Pedro del Medico

EDITOR Y DIRECTOR EJECUTIVO DE AVCH

GESTIÓN MÉDICANoviembre 2011 | Nº 6 | Año 2Asociación Venezolana de Clínicas y Hospitales

PRESIDENTEDr. Hipólito García B.

VICEPRESIDENTEDr. Carlos Rosales

DIRECTORES PRINCIPALESDr. Germán Cortez H.Dr. Andrés KorchoffDr. Miguel Leopoldo Baptista

DIRECTORES SUPLENTESDr. Anís SallumDr. Alberto RasquínDr. Fernando Fernández

CONSEJO CONSULTIVODr. Antonio SolerDr. Enrique CalderaDr. Carlos JaimeDr. Alexis BelloDr. Irving PeñaDr. Carlos Dávila

ASESOR JURÍDICODr. Esteban Smith M

COMITÉ TÉCNICOLic. Eduardo YorizzoDr. Cristino GarcíaDr. José Gregorio TorresDr. José San MiguelLic. Rafael PifanoLic. Nelson MatamorosEcon. Yajaira FernándezDr. Eduardo AñezDr. José GuerraDr. Miguel Cunín

COORDINADORALic. Patricia Galindo R.

DIRECTORIO GESTIÓN MÉDICAEDITORDr. Pedro Del Medico

EDITOR ADJUNTOEcon. Yajaira Fernández Ávila.

REDACCIÓN: Mariana Mata Liendo, Gabriela Rojas, Nayari Rossi, Melanie Pérez Arias, Patricia Marcano

ESPECIALISTAS INVITADOSEquipo de PTCK, Fernando Luis Maldonado, Pedro Del Medico, William Robles Fonnegra

FOTOGRAFÍAJosé Alejandro Colón y Luz Marina González

DISEÑO GRÁFICO: Gloriany Fuentes

PRE-PRENSA E IMPRESIÓN: Juan Carlos Colón

MERCADEO Y DISTRIBUCIÓN: AVCH

TELÉFONO: 0212-9860181EMAIL: [email protected] [email protected]

Nro. pp200902DC3379

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Contenido

EL HOSPITAL DEL FUTURO

34UNIDOSIS: una cultura para el ahorro

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¿CÓMO MANTENER LA BUENA SALUD DEL RECURSO HUMANO?

13Aspectos resaltantes de la LEY ORGÁNICA DE DEPORTE Y ACTIVIDAD FÍSICA

38ENTREVISTAS: Nayib Abunassar, Presidente de la Policlínica Táchira: “el secreto del buen servicio es un personal altamente capacitado”

32PNL: el otro lenguaje de la salud

20FUNDACIÓN SAN IGNACIO: tejiendo lazos de vida

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AUMENTANDO LA PRODUCTIVIDAD Y VALOR PARA EL USUARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

49EL OFICIO DE CUIDAR

ENFOQUE BIOÉTICO de los sistemas de salud

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Gerenciar el talento humano de una orga-nización constituye un reto. El reclutamiento y mantenimiento de un personal comprometido e identificado con los valores de la empresa parece ser la vía más directa al éxito en el manejo del personal

Humanos en Talent Group 2010, comenta: “esta gerencia de la gente se refiere a las personas. Ya no se ve como un simple recurso, se trata de trabajar con emociones y expecta-tivas. Es un área fundamental pues estructura el resto de los recursos para lograr que la organización sea exitosa”.

SINTOMATOLOGÍA

Problemas con el cumplimiento del horario, faltas en las guardias y difi-cultades a la hora de captar perso-

nal capacitado son algunas de las barreras que puede enfrentar el área de recursos humanos de una organi-zación de salud.

Natali Acosta, Coordinadora de Re-cursos Humanos en el Instituto Clí-nico Unare (Puerto Ordaz), explica que algunas de las circunstancias más difíciles en su área tienen que ver con el control del horario del personal debido a que la jornada la-boral de la clínica es de 24 horas.

La gestión humana es como un paciente ansioso a la espera de un diagnóstico. Su condi-ción varía constantemente: al

igual que esos virus que mutan en el tiempo, a lo largo de los años el área que gerencia al personal de una organización ha cambiado. Su objetivo es fundamental: gerenciar el talento de las personas que tra-bajan en la empresa.

Carmen Teresa Piñero, especialista en el tema y Gerente de Recursos

¿Cómo mantener la buena salud del recurso humano?

NAYARI ROSSI ROMERO

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El doctor Anis Sallum, vicepresi-dente del Instituto Clínico Unare y director principal de la Asociación de Clínicas de Guayana (Asocligua), agrega que este problema se agrava porque muchas enfermeras trabajan hasta tres turnos diarios en diferen-tes lugares, “la inflación ha llevado al sector a sobrecargarse de trabajo, lo que genera desgaste en el personal y problemas en el cumplimiento del horario”. Sallum explica que la em-presa ha hecho un gran esfuerzo por tener una estructura salarial por en-cima de la media en la ciudad.

EL TRATAMIENTO ES UN CAMBIO DE PARADIGMA

Una forma de enfrentar estas limita-ciones puede ser un plan de incenti-vo, tal como aconseja Carmen Piñero. En el Instituto Clínico Unare recono-cen la antigüedad de los empleados. Algunos de los trabajadores de esta empresa ya cuentan con 21 años de servicio. Además, se les ofrece un plan de HCM tanto a los empleados como a sus hijos, existe un plan de becas basado en el rendimiento aca-démico y tienen un proyecto con el que pretenden convertir la institu-ción en un centro docente.

“Lo que diferencia a una empresa de otra es su gente. El reto es desa-rrollar las estrategias para atraer el recurso más idóneo, mantenerlo y evitar pérdidas”, es la recomenda-ción de Carmen Piñero. Y para lograr la buena salud del departamento de recursos humanos el tratamiento debe ser perdurable en el tiempo. La especialista agrega que “el inicio de todo sistema es desarrollar la vía más indicada para captar personas con la esencia que se busca, un ADN que responda al de la organización. Costumbres y valores compatibles”.

Dr. Anis Sallum:

“invertir en el personal es vital pues ellos son el principal recurso de la empresa”

Carmen Piñero “Lo que diferencia a una empresa de otra es su gente”

Natali Acosta recomienda escuchar a la gente y mantener una relación cercana

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INYECTE UNA DOSIS DIARIA DE SANA COMUNICACIÓN.

Natali Acosta recuerda lo importante que es escuchar, estar cerca de la gente.

HAGA UNA DETECCIÓN TEMPRANA.

Carmen Piñero explica que existen dos etapas fundamentales en este proceso: captación y mantenimiento. En la primera parte lo más importante es encontrar personas que tengan un sistema de valores compatible con el de la empresa. El mantenimiento se trata de asegurar que la persona termine de identificarse con la organización, generar un clima de motivación que permita al personal sentirse feliz con lo que hace, que las personas sientan que tienen oportunidades de aprender, crecer y participar.

RÉCIPE PARA EL ÉXITO

CONSULTA A PUERTAS ABIERTAS.

La oficina de Anis Sallum está siempre abierta. Su objetivo es generar un clima de comunicación directa. “Tenemos un trato que no es de tanta formalidad”, afirma.

APLIQUE UN PLAN DE INCENTIVO A JUICIO DEL FACULTATIVO.

Las recompensas son importantes, incluso aquellas que no son necesariamente monetarias. Es lo que Carmen Piñero llama reconocimiento de impacto. En el Instituto Clínico Unare no todo el tiempo es trabajo: Acosta cuenta que en 2010 ce-lebraron los 20 años de la empresa con actividades culturales, talleres y reconocimientos. Anis Sallum concluye que “invertir en el personal es vital pues se trata del principal recurso de la empresa”.

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La Ley Orgánica de Deporte ASPECTOS RESALTANTES SOBRE LA CONTRIBUCIÓN O APORTE ESTABLECIDO EN LA

El artículo 68 de la Ley Orgáni-ca del Deporte (LOD) estable-ce textualmente lo siguiente:

“Se crea el Fondo Nacional para el Desarrollo del Deporte, la Actividad Física y la Educación Físi-ca, el cual estará constituido por los aportes realizados por las empresas u otras organizaciones públicas y pri-vadas que realicen actividades eco-nómicas en el país con fines de lucro; por las donaciones y cualquier otro aporte extraordinario que haga la Re-pública, los estados, los municipios o cualquier entidad pública o privada y por los rendimientos que dichos fon-dos generen.

El Fondo principalmente será utiliza-do para el financiamiento de planes proyectos y programas de desarrollo y fomento de la actividad física y el deporte, así como para el patrocinio del deporte, la atención integral y se-guridad social de los y las atletas.

El aporte a cargo de las empresas u otras organizaciones indicadas en este artículo, será el uno por ciento (1%) sobre la utilidad neta o ganancia contable anual, cuando ésta supere las veinte mil Unidades Tributarias (20.000 U.T); y se realizará de acuer-do con los parámetros que defina el Reglamento de la presente Ley o en normas emanadas del Ministerio del Poder Popular con competencia en

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materia de deporte, actividad física y educación física. Este aporte no constituirá un desgravamen al Im-puesto sobre la Renta.

Se podrá destinar hasta el cincuen-ta por ciento (50%) del aporte aquí previsto para la ejecución de pro-yectos propios del contribuyente, propendiendo al desarrollo de acti-vidades físicas y buenas prácticas, y para el patrocinio del deporte, con sujeción a los lineamientos que al respecto emita el Instituto Nacional de Deportes.

Los lineamientos indicados en el párrafo anterior deberán ser actuali-zados cada dos años y deberán pro-mover sistemáticamente la inversión en actividades físicas y deportes en todas las disciplinas, así como en de-portes ancestrales para la masifica-ción deportiva a nivel nacional”.

Por su parte, la Disposición Transi-toria Octava establece, de manera antijurídica, el aspecto temporal del hecho imponible de la contribución en los términos siguientes:

“El artículo 68 de esta Ley adquie-re vigencia desde el momento de la publicación en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Ve-nezuela. Durante su primer año de vigencia, los sujetos contribuyen-tes realizarán el aporte correspon-diente en proporción a los meses de vigencia de la ley, considerando en cada caso el inicio y fin de sus respectivos ejercicios fiscales.

DE LA LECTURA DE LOS REFERI-DOS ARTÍCULOS OBSERVAMOS:

• Carecen de una adecuada técni-ca legislativa en virtud de lo cual las empresas deben tener claridad en su contenido y alcance.

• El aporte creado concede la potes-

tad a los sujetos pasivos de proceder a pagar en un cincuenta por ciento del mismo de forma dineraria y el otro cincuenta por ciento represen-tado en proyectos “destinados para la ejecución de proyectos propios del contribuyente.

• La base de cálculo del aporte está constituido por la utilidad neta o ganancia contable, que se obtiene una vez que la compañía ha dedu-cido todos los costos y gastos in-curridos de los ingresos percibidos durante el ejercicio fiscal, incluyen-do dentro de estas deducciones el monto de Impuesto sobre la Ren-ta pagado durante el ejercicio y el efecto del ajuste por inflación den-tro de su patrimonio.

• La Ley de Impuesto sobre la Renta establece como gastos deducibles los impuestos pagados por los con-tribuyentes por razón de actividades económicas o de bienes productores de renta.

• El aporte previsto en la LOD es una exacción regresiva, inflacionaria y distorsiva que afecta el resultado de las empresas, por tanto, resulta inaceptable el desconocimiento de los principios propios del sistema tri-butario, de la imposición a la renta y agravar la exposición patrimonial de los contribuyentes, adicionando la pretendida prohibición de “desgra-var” el ISLR, aunque la intención real fue establecer la improcedencia de la deducción del aporte del uno por

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ciento por parte de las empresas, tal como se efectuó en el pasado recien-te con el impuesto a las transaccio-nes financieras.

• La previsión contenida en el artí-culo 68 de la LOD, más que negar la condición de gasto normal y nece-sario para la producción de la renta y, por lo tanto, deducible de la renta bruta para la obtención del enrique-cimiento neto gravable establece el desconocimiento de importe acredi-table a la cuota o importe anual del contribuyente del impuesto sobre la renta de aquel que está representa-do por un desgravamen en lugar de un gasto. La interpretación literal de la referida norma caracterizada por la ausencia de técnica legal e impreci-sión, conduce a sostener la improce-dencia de un mecanismo de amino-

ración de la carga tributaria previsto para las personas naturales y no para las personas jurídicas.

• La Disposición Transitoria Octava es violatoria de los principios de no retroactividad de la ley tributaria, de la seguridad jurídica, consulta a la ca-pacidad contributiva o económica y de la anualidad típica de los tributos de periodos establecer que “durante su primer año de vigencia, los sujetos contribuyentes realizarán el aporte correspondiente en proporción a los meses de vigencia de la ley, conside-rando en cada caso el inicio y fin de sus respectivos ejercicios fiscales”.

El primer pago para empresas con periodo tributario anual coinciden-te con el año calendario es a partir del 2013. g

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Enfoque bioético de los sistemas de salud

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Hablar de los sistemas de salud es referenciar las estructuras estatales que se crean con el fin

de dar respuesta a la comunidad para el manejo de este aspecto tan trascendental en el desarrollo so-cial. Estas estructuras permiten el cumplimiento del papel de rectoría o de autoridad sanitaria que busca garantizarle a la ciudadanía sus be-neficios dentro de un territorio y un contexto determinado.

La rectoría es en sí la expresión de la tarea fundamental del Estado.

Robert Nozick, en su libro Anarquía, Estado y Utopía, refiere que el papel fundamental del Estado es garan-tizar la convivencia. La visión de Sotillo interpreta esta figura como “árbitro de lo correcto”, un ente capaz de brindar a los ciudadanos aquello que requieren y que les fa-cilita la posibilidad de articularse en la búsqueda de proyectos comunes. Asimismo, el Estado deberá garanti-zar que los acuerdos sean derechos expresados en realidades que posi-biliten el desarrollo de cada uno de sus miembros.

En este punto surgen los dilemas bioéticos al analizar las acciones del Estado en pro de la garantía de los

derechos de sus miembros y en la consecución de su calidad de vida. Procesos globalizadores, mercados de servicios asumidos por las em-presas privadas y la descentraliza-ción de la vida política, económica y social de los países, hacen necesaria la redefinición de los roles institucio-nales y colocan a la comunidad en un entorno donde permanentemen-te se pueden vulnerar los derechos y se pierden garantías frente al desa-rrollo de otros intereses que privile-gian lo particular sobre lo público.

La comprensión de este fenómeno

Las decisiones racionales en materia de salud deben sustentarse sobre

una base de información y formación completa que permita a los

individuos valorar sus opciones y elegir con criterio

WILLIAM ROBLES FONNEGRA

Médico cirujano. Magíster en Administración de Salud, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia. Especialista en Epidemiología. Especialista en Filosofía de la Ciencia.

permite dimensionar el verdadero papel de los Estados actuales, que por un lado no pueden darle soste-nibilidad a todas las áreas de bienes-tar social o por el otro buscan en los demás actores una concurrencia que permita aliviar cargas, generar aportes (económicos, tecnológicos o creativos) y de esta forma orga-nizarse para dar respuesta a las ne-cesidades de la comunidad y gene-rar escenarios que materialicen las condiciones de seguridad social en un territorio. Sin embargo, no debe perder la capacidad de direccionar y regir los esquemas de funciona-miento de los diferentes sectores.

Este ejercicio de soberanía de las na-

ciones se ejerce en medio de trans-formaciones sociales que generan posturas disímiles en temáticas como la ciudadanía social y econó-mica; la globalización; la moderni-zación del Estado y los nuevos roles del sector privado y sociedad civil.

Mucho se ha hablado sobre el papel fundamental del Estado como un estamento dedicado a establecer un marco jurídico, capaz de administrar la justicia, garantizar seguridad y con la capacidad de delegar en el sector privado factores como producción, empleo, ingresos y mercado. El Esta-

do delimita a la sociedad civil al es-pacio público, que se diferencia del estatal y el corporativo, con lo cual genera un orden de competencias en las cuales cada uno tendría unas responsabilidades que beneficiarían los desarrollos sostenibles.

Sin embargo, problemas frente a la competencia misma, el desarro-llo de los mercados, las diferencias geográficas, culturales y migratorias de las regiones, las innumerables posibilidades de proyectos de los ciudadanos, generan condiciones que limitan el acceso, favorecen las inequidades, pérdidas de eficiencia, limitaciones a

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las economías de escala y otras con-diciones que obligan a que el Esta-do intervenga y hasta asuma en su fuero factores “destinados” al sector privado o a la sociedad civil.

La gobernabilidad está mediada por un ejercicio del Estado como auto-ridad en un sistema democrático. En él se enmarcan los mecanismos, procesos e instituciones de la so-ciedad que canalizan, articulan y re-suelven los diversos intereses de sus miembros. Mientras el Estado ejerce su autoridad política, económica y administrativa, la ciudadanía hace lo propio con sus derechos y obliga-ciones, con la participación efectiva de la sociedad civil y el sector pri-vado, con lo cual se genera lo que Prats llamaba “eficiencia en los mer-cados de justicia en las sociedades".

En el caso concreto del sector de la salud se materializan problemas tra-dicionales de acceso a servicios, de conocimiento de los derechos por la población y de los mecanismos para hacerlos cumplir; de inequidades en los planes de beneficio; de distri-

bución de los recursos y en qué pa-quetes o acciones se destinan; de al-cance de las normas a los diferentes actores y de trabajo mancomunado con otras instancias que convergen en los ámbitos y condiciones inter-vinientes en la salud.

La relación de bienestar, es decir, la calidad de vida y la garantía del de-recho a la salud, permite entender ésta como un bien público, en la medida que el accionar del Estado, la sociedad y el sector salud en par-ticular, desde este enfoque, debe garantizar:

ELEMENTOS DE TOMA DE DE-CISIONES EN EL SISTEMA DE SALUD

Para abordar este tema se genera-rán una serie de preguntas orienta-doras del análisis. La primera que in-teresa es ¿quién toma las decisiones dentro del sistema de salud?

En primera instancia un sistema debe permitir el desarrollo racio-nal de la toma de decisiones de sus beneficiarios. Por tanto, en el sistema de salud se debe privile-giar las decisiones de la comuni-dad y de los individuos o personas sujeto de tratamiento.

La racionalidad debe ser entendi-da, no sólo como responsabilidad, sino como la posibilidad de pen-

sar que los otros actúan desde una posición inicial en la que manejan una información su-

ficiente, que es equilibrada en todos los sujetos y que los conducirá a preferir lo mejor. Este concepto plan-tea uno de los retos más grandes de los sistemas de salud: la información.

Un sistema de salud monta-do sobre la base de la libre elección, sobre la autono-mía de los individuos para

seleccionar con quien generar las relaciones contractuales y, a partir de ellas, derivar atributos sustanciales como la calidad, desconoce las limitaciones de la población en general de asumir con criterio una decisión de tal magnitud. Por tanto, debe proveer soportes que faciliten la nivelación de la información.

El derecho a la vida: es el reconoci-miento de la vida como el más alto valor del ser humano y el máximo derecho, por lo que debe ser garantizado por parte del Estado.

El derecho al bienestar y a un ambiente

sano: es la posibilidad de tener una vida salu-

dable en las mejores condiciones posibles y con

acceso suficiente a los medios disponibles.

El derecho al bienestar y a un ambiente sano: es la posibilidad de tener una vida salu-dable en las mejores condiciones posibles y con acceso suficiente a los medios disponibles.

El derecho a la participación: es el ejercicio de la ciu-

dadanía y autonomía en el proceso de toma de decisiones

y de acciones, individuales y colectivas, en todo lo que ata-

ñe a la salud, lo que implica el reconocimiento a la opinión,

el acceso a la información, el ejercicio del control sobre los

programas y recursos públicos, y la toma de decisiones so-

bre las políticas que afectan la salud de todos.

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Se pretende que la modulación del sistema parta de decisiones colecti-vas y que la acción social resultante en la negociación racional que se ob-tiene sea parte de un constructo, de una participación de la comunidad. Sin embargo, no se generan herra-mientas efectivas de apropiación. Así las cosas, se debe ampliar la visión de los individuos con relación a planes de beneficios, acciones de forma-ción, problemas estructurales de los derechos frente a la equidad, oportu-nidad, competencias, co-responsabi-lidad y otros elementos adicionales.

Una comprensión limitada de estos factores hará que los ciudadanos per-ciban los servicios como favores que reciben desde un Estado benefactor, desde una comunidad altruista o simplemente desde la generosidad

de profesionales y no por un derecho adquirido frente a la prestación, a la vida o a su propio bienestar.

Una decisión es racional cuando se cuenta con información adecuada; cuando aprovechamos los medios más provechosos, económicos, efec-tivos y eficientes para alcanzar los fi-nes. Si la toma de decisiones no ocu-rre de esta manera, estamos frente a un marco de desarrollo donde una parte de la negociación tiene para sí toda la información y sobre ella, no sólo recae el peso de la mejor utiliza-ción de los recursos, sino también el de los impactos sociales que se pre-tenden lograr y transformar.

Surge la interrogante: ¿qué deter-mina la eficiencia de estas decisio-nes? La elección racional tendría dos vías de análisis: una prospectiva

que tendría que ver con las mejores opciones para alcanzar las metas. Para lograrlo, deben conocerse las intenciones o motivos que determi-nan la acción: si se sustentan sobre la búsqueda de la calidad de vida como fin, entonces los motivos que se deben generar deben ir en pro de la realización del ser humano.

Lo ideal es un sistema que detalla las diferentes formas de relación entre las partes, que estructura las tran-sacciones y desde allí genera una serie de regulaciones, hasta donde tendrá la capacidad de afectar a los actores, generándoles bienestar por encima de los factores intermedia-dores que validan su identidad.

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FUNDACIÓN SAN IGNACIO:

MARIANA MATA LIENDO

tejiendo lazos de vida

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Sin fines de lucro y con la visión de construir un cambio social a través de la multiplicación de salud, la clínica San Ignacio creó una fundación que orienta sus planes de acción en atención quirúrgica y prevención en las co-

munidades de menores recursos del estado Yaracuy

INICIOS DE SOLIDARIDAD

“No hay ningún médico que no haya hecho una labor social”, ase-gura Yolimar Martínez. Durante los primeros años de la Clínica San Ignacio fueron muchos los esfuerzos de responsabilidad que se realizaron, pero todos ellos fue-ron iniciativas espontáneas de los directivos de la organización con apoyo del personal, hasta que la figura de la fundación surgió para poner orden.

Desde el año 2009 se iniciaron las jornadas de salud en la clínica diri-gidas a la comunidad. Algunas de ellas fueron de vacunación, oto-rrinolaringología, cirugía pediátri-ca, despistaje de diabetes, hiper-tensión arterial, cáncer de mama, próstata y cuello uterino.

“La fundación fue inaugurada en el marco del sexto aniversario de la clí-

nica para sistematizar la labor que ya veníamos realizando. Contamos con el apoyo de todos los servicios de la clínica para realizar nuestra labor”, explica la presidenta de la Fundación San Ignacio quien también es médi-co gineco- obstetra de la clínica.

La junta directiva de la fundación explica que uno de los primeros pasos que dieron para darle cuerpo a este proyecto fue contratar a una trabajadora social que los apoyara en el diagnóstico de las necesida-des de la comunidad y que levanta-ra estadísticas que les permitieran canalizar los esfuerzos en función de las necesidades detectadas. Es la labor que ha venido realizando Yorda Hernández desde que inició su trabajo este año con la Funda-ción San Ignacio. Explican que esta valiosa incorporación al equipo ha facilitado el diseño de planes y pre-supuestos que les permitan actuar

E l compromiso con la salud de las personas más nece-sitadas de Yaracuy motivó a la Clínica San Ignacio a

conformar una fundación que or-ganizara e impulsara los esfuerzos de responsabilidad social de esta organización. Fueron muchas las actividades que realizó la clínica en sus primeros seis años en beneficio de la comunidad, especialmente de orden quirúrgico. Pero este año decidieron dar el paso definitivo y conformar una fundación que or-ganizara estos esfuerzos para po-tenciar el impacto positivo en la comunidad.

La fundación fue una iniciativa del presidente de la Clínica San Ignacio, Dr. Ramón Mora y la lidera la Dra. Yolimar Martínez, presidenta de la junta directiva, apoyada por un ca-lificado equipo.

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sonal de salud presta sus servicios sin esperar nada a cambio: “si hay niños, nos esforzamos aún más por crear un clima agradable y amigable. En medio día atendemos un gran número de personas y nos vamos satisfechos en la tarde. La fundación nos permite cre-cer a todos como seres humanos”.

Sobre las ventajas de la conformación de la fundación, explica su presiden-ta que “la estructura que le hemos dado nos permite dar la cara y ca-nalizar apropiadamente los aportes de quienes quieren brindar apoyo a los proyectos de la fundación. Ahora podemos saber a ciencia cierta hasta qué punto está impactando nuestro trabajo, porque diagnosticamos y medimos. Sabemos lo que hacemos y hacia dónde vamos”, detalla Yolimar

Martínez.

PERSPECTIVAS DE CRECIMIENTO

Explica la presidenta de la fundación que esperan seguir creciendo con el apoyo que representará el nuevo edificio de la clínica cuya inaugura-ción será a finales de 2011. “Seguire-mos estructurando, buscando alian-zas para continuar construyendo resultados, conciencia social y ha-cer esfuerzos por divulgar aún más el trabajo que estamos realizando.

La Dra. Yolimar Martínez concluye re-flexionando sobre las recompensas que le ha brindado a ella y a su equi-po la Fundación San Ignacio: “la labor da mucha satisfacción. Una sonrisa, un agradecimiento, un abrazo. Los médicos siempre tienen casos que les cambian la vida. A veces se crean lazos de amistad. Lazos de vida”.

efectivamente para reducir la mor-talidad y morbilidad en la zona.

También han realizado estudios so-cioeconómicos del personal de la clí-nica para incluirlos en los planes de acción de la organización sin fines de lucro. “Enfocamos nuestra labor en dos niveles iniciales: prevención en las comunidades y atención, so-bre todo de tipo quirúrgico a través de las jornadas que organizamos”, detalla la doctora Martínez y agrega que hay muchas necesidades en la comunidad: “hay familias muy gran-des con pocos recursos. Acuden a la medicina privada para tratar de so-lucionar sus problemas”.

Marizol Pérez Pérez, vicepresidenta de la fundación, describe el ambiente fes-tivo de las jornadas en las que el per- g

Nunca pienso en el futuro. Llega enseguida. ALBERT EINSTEN

El Hospital del FUTURODR. PEDRO DEL MEDICO LUPO

Director Ejecutivo de la AVCH

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En las vidas humanas, la expe-riencia del hospital es a menu-do un punto central: es donde nació su hijo, donde un ser

querido murió, donde se recibió un tratamiento que le salvó la vida o se recuperó de una enfermedad. No es de extrañar que sean esos hospitales los que se utilizan a menudo para describir el drama humano e incluso la comedia, a través de los medios de entretenimiento (por ejemplo, series como Dr.House, Grey’s Anatomy, E.R., Miami Medical, etc).

En realidad, los hospitales son el es-cenario donde los avances médicos y la tecnología de vanguardia alivian el sufrimiento y sanan a aquellos, quienes incluso unos años atrás, no habrían tenido esperanza de vivir. Además del impacto que tienen so-bre la vida humana, los hospitales y la salud, son importantes motores de la economía del mundo. En EEUU este sector es el segundo mayor em-pleador privado y contribuye con casi dos billones de dólares en la actividad económica de ese país.

Por su parte, los cambios obligan a los hospitales a reconocer la necesidad de evolucionar, considerando:

• Cambios demográficos, crecimiento de la población y un desplazamiento hacia las zonas urbanas

• Cambios en los patrones de mor-bilidad, lo cual genera un mayor número de personas con enferme-dades crónicas

• Cambios en el estilo de vida, que ge-neran la aparición y la permanencia de enfermedades y sus complicaciones

• Cambios tecnológicos, que permi-ten la disminución del número de hospitalizaciones, tanto por las nue-vas tecnologías de diagnóstico como la cirugía mínimamente invasiva, en-tre otras bondades.

• Cambios ambientales, que harán que nuestros hospitales sean dise-ñados de forma segura, erigidos con nuevas tecnologías de construcción y materiales de vanguardia.

El mayor escrutinio público sobre los hospitales y las noticias que llegan a los titulares de los medios de comu-nicación (mala praxis médica, infec-ciones adquiridas en el hospital, prác-ticas inescrupulosas de facturación), hacen que los hospitales tengan que enfrentar una erosión en la confianza que tienen los ciudadanos y usuarios sobre ellos. A fin de garantizar la con-fianza del público, los hospitales ten-drán que ser altamente confiables, seguros para los pacientes, brindar atención eficiente y poner en práctica el ideal ético que ha sido por mucho tiempo la gran demanda del público.

Los hospitales tienen que cumplir con una alta expectativa de la comu-nidad, todo ello en un entorno cada vez más complejo, caracterizado por la escalada de los costos de atención de la salud y la transparencia de los costos y gastos, escasez del perso-nal de salud, financiamiento de la atención médica, la complejidad de tratamientos y enfermedades, el in-cremento de enfermos crónicos, la demanda con relación a la oferta de servicios, entre otros. La importancia de la atención hospitalaria no va a disminuir en el futuro, pero sí tendrá que transformarse, tanto porque el avance tecnológico y médico lo im-ponga, como por las demandas que produzcan las necesidades sociales y económicas. Es por ello que se debe repensar el diseño, cultura y las me-jores prácticas de la construcción de nuevos hospitales para satisfacer las necesidades de los pacientes y sus familias al igual que el personal que labora en ellos.

En los últimos tiempos se están con-solidando una serie de cambios en el campo de la salud, que permiten visualizar nuevos escenarios donde deberán moverse y desarrollarse los recursos físicos hospitalarios tales como: cambios en los modelos de atención médica que se manifies-tan en un incremento de la atención ambulatoria, los cuidados en el ho-gar (homecare), el uso cada vez más frecuente de métodos diagnósticos y cirugías no invasivas que no nece-sitan de hospitalización, el acelerado proceso de automatización de los la-boratorios que producirán una clara disminución del tiempo, duración y frecuencia de las hospitalizaciones, y por lo tanto de la dinámica que cono-cemos de los hospitales actuales.

Por ello se deberán diseñar y crear nuevas organizaciones, con una gran capacidad de reacción y mayor velo-cidad, que permitan asumir los cam-bios que se avizoran en los nuevos escenarios de los servicios de salud. En tal sentido, podemos afirmar que los hospitales en los últimos años han cambiado menos que la sociedad y los ciudadanos, particularmente en nuestro país, analizado desde su for-ma organizativa hasta su relación con la comunidad.

Entonces se vislumbra la necesidad de formular y diseñar un nuevo con-cepto de hospital que esté en conso-nancia con la comunidad y la deman-da social que ella ejerza, para lo cual tendrán que aparecer nuevas formas de relación y funcionamiento aún inimaginables, pero que obviamente tendrán que satisfacer al usuario, su familia, la comunidad y obviamente al Estado, en lo que se refiere al fi-nanciamiento que éste tendrá que asumir. Se debe cambiar el diseño ar-quitectónico centrado en el médico

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• Búsqueda de opciones de cober-tura para asegurar la accesibilidad del paciente a los servicios de aten-ción de salud

• Abordar el problema de cómo los hospitales generales y los hospitales de especialidad puedan cumplir la misión social de prestadores de servi-cios de salud

PRINCIPIOS PARA LA ADOPCIÓN DE TECNOLOGÍA

La adopción de tecnología es tam-bién esencial para mejorar la calidad y la seguridad del paciente:

• Adoptar tecnologías de la informa-ción (TI) para hacer que el modelo de negocio y la viabilidad financiera sean sostenibles

• Adoptar TI para rediseñar los proce-sos del negocio a la par de los proce-sos de atención de salud

• Uso de la tecnología digital para el cuidado hospitalario centrado en el paciente y la atención más allá de las paredes del hospital

• Establecer directrices confiables para la evaluación y orientación de la inversión en tecnologías hospitalarias

• Adoptar tecnologías que integren y ahorren trabajo

PRINCIPIOS PARA LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

Obviamente, un paciente está en el centro de su atención, pero no he-mos tratado de rutina a los pacientes como socios en su propio cuidado, al igual que los miembros de la familia del paciente. Este concepto es esen-cial como parte de la calidad y la se-guridad de la atención en salud. Se recomiendan las siguientes acciones a fin de lograr la atención centrada en el paciente:

• Adoptar una atención centrada en el paciente que priorice la mejora de su seguridad y la satisfacción del perso-nal de salud

• Incorporar los principios de la aten-ción centrada en el paciente en los órganos de supervisión

• Eliminar las barreras de participa-ción de los pacientes y familiares en la educación para la salud, tomando en cuenta las preferencias personales y culturales

• Eliminar las diferencias en la cali-dad de la atención a las minorías, los pobres, los ancianos y los enfermos mentales

• Mejorar la calidad de la atención a los enfermos crónicos a través de una coordinación y atención multidiscipli-naria

• Utilizar herramientas de mejora de procesos para incrementar la calidad y seguridad del paciente.

PRINCIPIOS PARA EL RECLUTA-MIENTO DE PERSONAL DE SALUD

El reclutamiento de personal de salud también es un elemento esencial en el hospital del futuro, especialmente cuando se considera la escasez cróni-ca de ciertos profesionales. El informe hace las siguientes recomendaciones para satisfacer las necesidades futu-ras de mano de obra:

• Establecer políticas justas para la migración y compensación de los trabajadores de salud para los países que enfrentan escasez de personal de salud

• Ampliar la educación profesional de la salud y la capacidad de formación dando cabida a la creciente demanda de trabajadores de la salud

• Crear una cultura de trabajo que pueda atraer y retener a los trabaja-dores de la salud

por uno que convierta al paciente o usuario en el eje central.

En la literatura sobre el tema existen importantísimos aportes, opiniones de expertos y organismos estudiosos del asunto, vale destacar el documen-to emitido por la Joint Commission, la agencia norteamericana de acredita-ción, titulado: Principios rectores para el desarrollo del hospital del futuro. El informe ofrece las directrices básicas que se deben seguir para que los hos-pitales cumplan con el cuidado de la salud como parte de los retos futuros.

El informe fue desarrollado por un panel de expertos en diferentes áreas tales como: gerencia, atención médica, tecnología, economía de salud, diseño de hospitales, entre otros. Este equipo evaluó el efec-to futuro de los hospitales desde el punto de vista sociológico, las ten-dencias económicas, tecnológicas, escenarios de atención de pacientes y la dotación de personal.

El informe analiza estos temas en términos de los cinco principios si-guientes:

• Viabilidad económica

• Adopción de tecnología

• Atención centrada en el paciente

• Reclutamiento del personal

• El diseño de hospitales

PRINCIPIOS PARA LA VIABILIDAD ECONÓMICA

El informe recomienda las siguientes directrices para que los hospitales sean económicamente viables:

• Alinear el rendimiento y los sistemas de pago para cumplir con la meta de calidad y eficiencia

• Uso de herramientas de mejora de procesos para aumentar la eficiencia y reducir los costos

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• Desarrollar conocimientos y habili-dades profesionales necesarias para el entorno complejo de la atención en salud

• Educar a los profesionales de salud para el trabajo en equipo

• Desarrollar la competencia de los profesionales de la salud para aten-der a los pacientes geriátricos

PRINCIPIOS PARA EL DISEÑO DE HOSPITALES

Está bien estudiado y documentado que las características del diseño de los hospitales afectan la seguridad del paciente, la asistencia sanitaria y proporcionan un ambiente de apoyo para el personal de salud. Por desgra-cia, en muchos casos no se ha realiza-do un diseño seguro antes de cons-truir algunos hospitales. El informe recomienda las siguientes acciones:

• Mejorar la seguridad usando princi-pios de diseño basados en la eviden-cia, tales como habitaciones indivi-duales, unidades descentralizadas de enfermería y uso de materiales que reducen el ruido, entre otros

• Implementar altos niveles de di-seño y construcción de hospitales dando prioridad al control de infec-ciones y preparación para desastres (edificio seguro)

• Incluir a los médicos, personal de sa-lud, pacientes y familiares en el dise-ño para mejorar los procesos de flujo de trabajo del personal y la seguridad del paciente, así como crear ambien-tes centrados en él.

• Diseños y construcciones flexibles para dar cabida a los avances de la medicina y la tecnología

• Incorporar los principios ecológicos en el diseño de los hospitales y su construcción

Indefectiblemente los hospitales ten-drán que asumir el reto de los cam-bios por venir en el futuro. Entre los más significativos tenemos:

• Las innovaciones provenientes del desarrollo de la medicina de imagen (imageneología) que provocará mo-dificaciones radicales en los hospi-tales y la atención primaria, particu-larmente porque se dará una forma diferente de relacionarse

• Los aportes transformadores a tra-vés de la telemedicina, lo que permi-tirá una atención primaria de mayor amplitud tanto a nivel hospitalario como extra hospitalario, debido a la miniaturización de los equipos y su portabilidad, además de los avances en las comunicaciones e informática. Esta evolución reducirá la necesidad de contar con espacios hospitalarios amplios para albergar equipos y nue-vas tecnologías

• Disminución de las hospitalizaciones que optimizará la atención gracias a los avances médicos, tecnológicos y de equipamientos

• Cambios en la operatividad de las especialidades médicas. Se puede es-timar que el 60% de los profesionales especialistas que hoy desarrollan sus actividades dentro del hospital, en los próximos años trasladarán sus activi-dades fuera del ámbito hospitalario. Éstos podrían ser centros de atención primaria o de medicina ambulatoria.

• Los cambios demográficos serán provocadores de nuevos perfiles epidemiológicos prevalentes, lo que generará nuevas reasignaciones presupuestarias, además de nuevos diseños hospitalarios para enfrentar dichas enfermedades. Debe agregar-se el aumento de la demanda por in-novaciones tecnológicas que amplia-

rán los procesos de diagnóstico y, por ende, de tratamientos.

• Se viene modificando el perfil de exigencias de los usuarios. Se deman-dará una nueva organización de la gestión de los servicios de salud en la que el cliente deberá ser escucha-do. Se planteará una nueva relación médico-paciente, un nuevo contacto médico-usuario, proveniente del ma-yor acceso a la información en medi-cina por parte de todas las personas.

TENDENCIAS DEL HOSPITAL DEL FUTURO

• Enfocarse en la atención de agudos y enfermos críticos

• Contener crecimiento de camas o reducir las mismas

• Desempeño hospitalario basado en las mejores evidencias científicas (Medicina basada en evidencias)

• Gestión financiera sustentable

• Cuidados especializados ambulatorios y extra hospitalarios

• Integración de redes

• Trabajo hospitalario en equipo y coopera-ción interinstitucional

• Guías pautadas (protocolos) de atención médica

• Contención de costos hospitalarios median-te protocolos de atención y centros de costos

• Integración horizontal y vertical de servicios

• Uso de la información para la gestión hospitalaria (indicadores de gestión)

• Nuevas tecnologías:

* Ingreso domiciliario

* Cirugía ambulatoria y de mínimo acceso (hospital de día)

* Cuidados post egreso

* Rehabilitación en el hogar y en la comunidad (hospital sin paredes)

• Unidades diagnósticas y terapéuticas extra hospitalarias

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Una serie de talleres para

mejorar la comunicación y

la relación médico-paciente

basados en Programación

NeuroLingüística (PNL)

puede ayudar a que una

consulta médica dirija

un trato adecuado a

cada persona y provea un

alivio mayor al que puede

escribirse en un récipe

GABRIELA ROJAS

Una mano en el hombro. Una palabra precisa. Ex-plicaciones concisas. Un silencio pertinente. Pe-

queños detalles capaces de hacer la diferencia cuando un paciente acude a un especialista en busca del bien más preciado: la salud.

Las preguntas rutinarias y la manera cómo se expresa un profesional du-rante la consulta pueden definir más que un diagnóstico clínico. “El pa-ciente es una persona y todas las per-sonas tenemos estilos, ninguno es malo ni bueno, sólo son diferentes” explica Greys Soto, psicóloga clínico y especialista en PNL.

Desde su experiencia, Soto dicta ta-lleres con los que ofrece herramien-tas para que los médicos desarrollen habilidades de comunicación efecti-va y sean más empáticos.

“Hay pacientes que son muy táctiles y

buscan en el médico además de una mejora de salud, un apoyo personal. Otros son más técnicos y buscan su preparación académica. Pero en la medida en la que el médico pueda abordar al paciente conociendo su manera de comunicarse, puede co-nectarse mejor con él, generarle más credibilidad y establecer un vínculo”, expresa Soto. Ella ofrece recursos al profesional de salud para que “mida al paciente como persona y no como un órgano, para que lo aborde sin re-ceta”, señala. Un proceso que obliga al médico a empezar por conocerse a sí mismo.

Soto comparte un método para ha-cer entrevistas basadas en la técnica; reflexiona sobre el tipo de preguntas que son válidas para el paciente, pero no siempre para el médico; identifica el área fuerte de cada profesional de la salud y cuál es la que más atención necesita.

“Un primer elemento es cómo ha-blan las personas. Cada quien tiene códigos distintos. Hay quienes son más precisos en lo que se les pregun-ta ‘¿desde cuándo tiene ese dolor? Y te dicen ‘24 horas’. Otros te respon-den ‘no sé, hace muchos días’. Hay que ser tolerantes cuando se obtie-nen respuestas que quizás sean váli-das para el paciente pero que no le funcionan al médico”.

Por eso Soto cree que se debe apren-der a interpretar al paciente a través del lenguaje corporal, la intervención de los familiares o la información que aporta mientras se le está entrevis-tando.

“Tenemos que buscar la empatía y respetar la personalidad de cada uno. Hay pacientes que son muy gregarios y vienen con sus familia-res. Otros vienen solos, son de pocas palabras o dispersos. Hay quienes lle-

El otro LENGUAJE DE LA SALUD

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van los exámenes mezclados y meti-dos en una bolsa pero hay otros que los llevan arreglados en una carpeta con un clip, organizados por fechas”, explica la psicóloga.

CONOCERSE A SÍ MISMOS

Una vez definida las características (personales más que profesionales) de quienes participan en el taller, se logra sensibilizar al médico para indi-carle qué tips de lenguaje corporal le funcionan o qué clase de palabras y gestos puede utilizar para establecer un diagnóstico de alguien que llega con un estado anímico difícil.

“Hay muchas maneras de escuchar, el paciente lo verbaliza o lo gesticula. Frases como ‘a mí se me olvida siem-pre la pastilla” o ‘doctor, lo que usted me diga yo lo anoto y lo cumplo al pie de la letra’, es información valio-

sa porque la persona da indicios de quién es", señala Soto.

La especialista recomienda estar atentos a esas palabras claves que las personas usan para definirse. “Se puede lograr mucho si se aprovecha la información que da una persona a la que se le pregunta cuándo fue la última vez que consultó a un médico y responde con ‘ay, ni me pregunte”; o alguien que asegura que asiste cada año a la consulta. Esa diferencia es fundamental para definir cada caso”.

LA MÚSICA DEL OTRO

En sus talleres Greys Soto dibuja la siguiente imagen: “hay que aprender a bailar con la música del otro”, refi-riéndose a pacientes, familiares, en-fermeras e incluso con sus colegas.

“Estas herramientas le permiten al

médico manejarse mejor con sus pa-res y en su rol de liderazgo en el caso de que lo ejerzan en la organización de salud. En cada caso tienen que manejar mucha estrategia. Pero tam-bién es necesario entender a colegas, enfermeras o a los médicos residen-tes que están en entrenamiento”, agrega Soto.

La psicóloga también apunta que el médico tiene que lidiar con distintas especialidades: “no es lo mismo un paciente hipertenso que un pacien-te psiquiátrico. Tiene que aprender a manejarse con los familiares de pacientes oncológicos o con trans-plantes, situaciones difíciles desde el punto de vista personal y si cada pro-fesional aprende cómo abordarlas, definitivamente la relación y el apor-te al paciente será superior”. g

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Hace tres décadas Venezue-la empezó a incorporar a sus centros asistenciales –primero en los públicos,

luego en los privados- lo que se co-noce internacionalmente como Far-macia Hospitalaria, una especialidad farmacéutica que le permite a clínicas y hospitales ahorrar costos a través del suministro de medicamentos en cantidades específicas según el trata-miento del paciente, para garantizar su uso apropiado y óptimo.

Esta estrategia lleva el nombre de Unidosis: se trata de una distribu-ción en dosis unitaria, ejecutada por farmacéuticos capaces de realizar un trabajo meticuloso, preciso y de múltiples detalles con todos aquellos medicamentos que los pacientes re-quieran.

Nilda Yépez de Pardi es fundadora de las farmacias hospitalarias y del

posgrado homónimo en el país. Hace 30 años la especialización no existía en Venezuela, y aunque la doctora Yépez no pudo viajar al ex-terior para cursarlo, logró hacer un curso sobre Farmacia Hospitalaria ofertado por el Instituto Venezola-no de los Seguros Sociales (IVSS). Luego de ser transferida al hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, también del IVSS, y junto a otro farmacéuti-co, logran crear la farmacia hospita-laria, en 1981. Hasta ese entonces, ningún otro hospital venezolano, y mucho menos una clínica, con-taba con este servicio. “Fue el pri-mer hospital del país en tenerlo y ganamos un premio nacional por ese proyecto”, recuerda la doctora Yépez.

La inauguración de la farmacia trajo consigo la formación de médicos y enfermeras sobre la función de esta especialidad y, posteriormente, la

enseñanza llegó a los estudiantes de farmacia con la creación del post-grado universitario desarrollado en la Universidad Central de Venezuela. Según detalla la doctora, “a todos los farmacéuticos del IVSS de todo el país les dimos entrenamiento en el Pérez Carreño. La especialidad empezó a crecer y hoy en día las clínicas y hos-pitales grandes tienen farmacia hos-pitalaria”.

ESTRATEGIA COSTO-EFECTIVA

Tras la experiencia vivida en el hos-pital Pérez Carreño y que continúa en la actualidad, Yépez decidió in-dagar en el sector privado para eva-luar la instauración del servicio. Tras varios proyectos presentados, la Policlínica Metropolitana aceptó; el presidente de ese momento, doctor Santos Erminy apoyó la idea y luchó para que se lograra. En el año 1989, la Farmacia Hospitalaria de la Policlí-nica Metropolitana abrió sus puertas.

UNIDOSIS: una cultura farmacéutica para el ahorro

PATRICIA MARCANO

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La doctora Nilda Yépez, quien actual-mente es la directora de Servicios Farmacéuticos de la policlínica, hace una precisión: “empezamos dos far-macéuticos y hoy somos diez. Traba-jamos con tecnología de punta”.

La labor que realizan no es poca cosa. La Farmacia Hospitalaria o Ser-vicio Farmacéutico está conformado por tres áreas: Unidosis, Unidad de Mezclas Parenterales y el almacén. Unidosis se encarga de la distribu-ción de los medicamentos en dosis unitarias: si el paciente necesita, du-rante su hospitalización, tres table-tas de un medicamento cardiovas-cular, le suministran tres y le cobran esas tres, no la caja de 30 tabletas. Pero además, cada pastilla no llega a manos de la persona como recién sacada del blíster, sino que son re-empacadas en una máquina, con un

papel especial que la protege de la humedad y el sol, y el nuevo empa-quetado incluye la identificación del producto. Luego se le coloca la eti-queta con el nombre del paciente.

“Todas las dosis salen con el nombre de la medicina, constitución, la data del medicamento está cargada en el sistema, se anexa el número de lote y cantidad de cajas y la máquina trans-forma ese inventario de cajas en table-tas. Para llevar el orden, las tabletas re-empacadas se emiten con un código de producto particular”, explica la far-macéutica. Con las cremas y líquidos no hacen dosis únicas porque tienen poca demanda, aunque puede haber casos particulares que lo permiten, como las medicinas para inhalar, cuya demanda es alta: “lo fabricamos en dosis y lo mandamos en jeringas, no se cobra el frasco sino la dosis”, aclara.

Especialistas en Farmacia Hospitalaria logran ahorrar costos y optimizar tratamientos con la preparación de dosis precisas para los pacientes

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En el área de Unidosis destaca una gran pared con decenas de gavetas, estrechas pero profundas, donde tie-nen los medicamentos por tabletas empacadas individualmente, y varias computadoras donde archivan el per-fil fármaco-terapéutico de todos los pacientes. Éstos permanecen guar-dados por más de 10 años, previendo que la persona de hoy regrese en el futuro. La doctora Yépez destaca que todo está sistematizado, las órdenes o prescripciones médicas les llegan por fax y se actualizan en la compu-tadora de inmediato, los farmacéuti-cos suben a hospitalización una vez al día para revisar las historias y veri-ficar que todo esté al día, son la mano derecha de los médicos y, junto con las enfermeras, los tres profesionales conforman un equipo de salud.

Luego preparan los “carros” que por-tan las gavetas (cada gaveta corres-ponde a una cama) donde llevan los medicamentos a los pacientes.

También de manera automatizada, el sistema calcula el costo de cada tableta (el P.V.P. o precio de la caja se divide entre la cantidad total de ta-bletas que contiene).

En la Unidad de Mezclas Parentera-les los farmacéuticos elaboran dosis específicas de antibióticos, medi-camentos antineoplásicos (quimio-

terapias) y nutrición o alimentos parenterales. Es decir, todo lo que se administra al paciente con una aguja. Las dosis también salen iden-tificadas con el nombre, en qué fue diluido, tiempo en que se debe pa-sar intravenoso, número de lote de fabricación y vencimiento.

“Todo es preparado en un área es-téril, controlada, con equipos so-fisticados como campanas de flujo laminar que generan un flujo de aire estéril o un equipo que puede fabricar jeringas a gran velocidad. Así garantizamos que el produc-to es de óptima calidad y no hay riesgos de que se contamine o se transfiera alguna enfermedad. La campana donde se preparan qui-mioterapias filtra el aire para que el que se expulsa al exterior no esté contaminado”, detalla Yépez.

¿QUÉ ESTRATEGIAS APLICAN PARA MINIMIZAR LOS ERRORES DURAN-TE LA GESTIÓN DE LOS MEDICA-MENTOS?

“Todos los procesos se hacen dobles y por operarios diferentes, esa es la estrategia para filtrar errores. Éstos se cometen cuando se salta el procedi-miento, pero siempre puede pescar-se y se hacen los correctivos. Este es un trabajo de mucho detalle, no pue-des poner mal la fecha de vencimien-

to, no puedes agarrar más o menos cantidad, tienes que ser muy preci-so, debes tener esas características porque si no, no funciona. Por eso es importante contar con farmacéuticos especializados en Farmacia Hospita-laria, y la policlínica es centro docente de todas las universidades que dan la carrera y de auxiliares de farmacia”.

¿CUÁLES SON LOS MEDICAMEN-TOS QUE SE ADMINISTRAN CON MÁS FRECUENCIA EN UNIDOSIS?

“Básicamente antibióticos, anestési-cos y cardiovasculares”.

¿CÓMO MANTIENEN LA ORGANI-ZACIÓN Y LOS PROCESOS DE FAC-TURACIÓN, CONSIDERANDO LA VARIACIÓN EN LA ADMINISTRA-CIÓN DE LOS FÁRMACOS?

“Los PVP hoy son un desastre total: si hoy compro una medicina, la empie-zo a administrar y mañana la vuelvo a comprar, estará a un precio más alto. Si subió 3 bolívares más, se le cobra al paciente 3 bolívares más. Cuando el precio varía, se carga al sistema y él hace los cálculos. Somos bien organi-zados con eso, está sistematizado.

¿LA ESTRATEGIA DE UNIDOSIS PERMITE AHORRAR COSTOS A LOS CENTROS DE SALUD Y A LOS PA-CIENTES?

“Sí, uno de los mejores resultados es que distribuyes de forma lineal, no se pierde nada, cobras lo que usas, no hay mal uso del medicamento. Lo principal es que tienes vigilancia de la terapéutica de cada paciente por un profesional y al paciente le sale más económico porque toma y paga exactamente lo que requiere”.

¿PODRÍA APLICARSE ESTA ESTRA-TEGIA EN FARMACIAS?

“En ese caso estaríamos hablando de las farmacias comunitarias, don-

de se da atención individualizada a la persona, se despacha el producto de acuerdo con la necesidad y no un frasco completo. Pero en el país no se hace atención individualizada. Para hacerlo necesitas gente especializa-da en las farmacias, auxiliares de far-macia o farmacéuticos hospitalarios, pero ahora el posgrado está parado, lo estamos recuperando, y no hay ins-titutos que formen auxiliares de far-macia. Existen sistemas con los que puedes llevarle la vida farmacotera-péutica al paciente, como en Estados Unidos. Allá la persona le dice que se siente mal al farmacéutico y éste se comunica con el médico porque tie-ne una base de datos con toda su in-formación, en una computadora, y se puede revisar en cualquier estado del país. Eso es muy sano. Entonces, hay capacidad tecnológica para construir esta data, pero falta el recurso huma-no especializado, las ganas, la volun-tad, y que las grandes franquicias o cadenas de farmacias apuesten a eso, porque actualmente esos negocios con visión netamente comercial son muy fuertes y las pequeñas empresas no pueden competir”.

¿CUÁL ES EL PANORAMA EN EL PAÍS?

“Unidosis existe en hospitales y clíni-cas del área metropolitana de Cara-cas y en Valencia. Otros países de la región que lo han implementado son Argentina y Chile, en Colombia está empezando. En Venezuela inició en la década de 1980 y aún se mantiene, pero hay que dar más apoyo a la for-mación del recurso humano, sin ellos no es posible hacerlo. El posgrado debe ser apoyado, está cerrado tem-poralmente desde hace pocos meses y sólo se da en Caracas”. g

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Nayib Abunassar,

PRESIDENTE DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA POLICLÍNICA TÁCHIRA

“El secreto del buen servicio es un personal altamente capacitado”

Nayib Abunassar ha de-sarrollado sus capaci-dades gerenciales en el área de salud durante

los catorce años que ha pertenecido a la junta directiva de la Policlínica Táchira. Esta experiencia, sumada a su larga trayectoria como médico traumatólogo de instituciones públi-cas y privadas, han nutrido su visión global del sector salud y de la orga-nización que dirige.

La carrera de Abunassar se ha de-sarrollado casi por completo en Los Andes aunque su origen es llane-ro: nació en Guasdualito. Se formó como médico en la Universidad de Los Andes y se especializó en el área de traumatología en la Universidad Central de Venezuela. Quien hoy preside la junta directiva de la Policlí-nica Táchira ocupó cargos adminis-trativos en hospitales públicos du-rante 29 años. De ese largo camino de trabajo y evolución profesional rescata una primera enseñanza para la vida: “el secreto está en la educa-ción. No puedes esperar que venga el personal formado, debes invertir en él. Sólo así es posible cambiar la cultura”.

INVERSIÓN EN EL EQUIPO

La Policlínica Táchira realizó el año pasado 54 cursos de formación para el personal de todos los niveles de la organización. Su equipo está com-puesto por 640 empleados. Estas actividades formativas abarcaron desde habilidades gerenciales, has-ta aquellas que están relacionadas con el mantenimiento de equipos e instalaciones. Abunassar detalla que en el año 2011 esperan completar 64 talleres de formación para superar la meta alcanzada en 2010.

“Siempre hemos considerado que una medicina de alta tecnología no

Desde hace cinco años preside la junta directiva de la Policlínica Táchira. Durante su dirección el servicio de cirugía ambulatoria de la organización obtuvo la certificación ISO 9001-2008 que constituye un logro alcanzado gracias al trabajo en equipo y compromiso de la alta gerencia

POR MARIANA MATA LIENDO

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lud. Esto nos ha permitido docu-mentar y estandarizar todos nues-tros procesos, lo cual nos garantiza una continuidad en la trayectoria y una revisión constante de los aspec-tos a mejorar en cada área. Después de tres años hemos superado las au-ditorías que han confirmado nuestra certificación”, asegura el médico.

significa que sea buena medicina. Si no está operada por un personal capacitado, simplemente no funcio-na”, opina Nayib Abunassar.

CALIDAD CERTIFICADA INTERNACIONALMENTE

Desde el año 2002 el equipo de la Policlínica Táchira inició la búsqueda de una certificación que permitiera estandarizar sus procesos con base a un criterio de calidad internacional. En el año 2008, después de un arduo proceso de alineación de todo el per-sonal hacia el cumplimiento de la po-lítica de calidad de la organización, el servicio de cirugía ambulatoria de la Policlínica Táchira recibió la certifica-ción ISO 9001-2008.

“En el servicio de cirugía ambulato-ria convergen el resto de las áreas de la policlínica, por eso la elegimos para obtener la certificación de sa-

Testimonios

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Nayib Abunassar explica que la op-timización que supuso esta certifi-cación ha incidido positivamente en los resultados financieros de la em-presa, en la evolución de la cultura organizacional y en la mejora del cli-ma laboral. “Al principio hubo resis-tencia al cambio, pues estos proce-sos le exigen a todas las personas en todas las estructuras. Hicimos desde asambleas para comunicar los alcan-ces de este proyecto hasta concur-sos en los que premiamos a los que mejor recitaban la política”.

La ingeniero industrial Marichu Bruzual ha sido la encargada de conducir el área de gestión de la ca-lidad y de canalizar los esfuerzos de la empresa para el logro de los es-tándares exigidos por la norma ISO 9001-2008. “La certificación implicó, no sólo la revisión de los procesos, sino también algunas inversiones en

equipo y capacitación que permitie-ran mejorar los procesos y servicios. Crear la cultura no fue fácil, pero el impulso y convencimiento de la alta gerencia durante el proceso fue cla-ve para lograr el objetivo. La resis-tencia al cambio pudo combatirse cuando la gente supo que los direc-tores eran los primeros que estaban convencidos”, relató Bruzual.

Josefina Gandica, secretaria de la junta directiva y un pilar fundamen-tal para el logro de la certificación, agrega que “realizamos un trabajo mancomunado. Hacemos revisiones mensuales documentadas que nos permiten hacer seguimiento a los procesos. Actuamos sobre los aspec-tos a mejorar que se identifican en cada evaluación”.

Añade Gandica que el cliente, como parte fundamental del proceso de la

organización, tiene la posibilidad de expresar su opinión a través de múl-tiples canales, tales como buzones de sugerencias, encuestas y cartas. “Esto nos permite saber si estamos cumpliendo el objetivo: la satisfac-ción del cliente”.

Nayib Abunassar destaca que la certificación ha traído beneficios a los diversos actores del proceso: en el caso de los empleados, ha incrementado la efectividad y el cumplimiento cabal de sus funcio-nes. El médico, por su parte, cuen-ta con la seguridad de trabajar con estándares internacionales. “Para el accionista, el mayor beneficio es el prestigio y la garantía de que va a prestar sus servicios apegado a las normas y la tranquilidad de tener participación en una empresa orga-nizada y actualizada. g

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• LA ALTA Y CRECIENTE DEMANDA DE SERVICIOS.

Se estima que la cantidad total de ca-mas hospitalarias en Venezuela es de 43.000 (aproximadamente 5% de és-tas pertenecen al sector privado); con base en el promedio per cápita mun-dial, el déficit sería de 58.500 camas

hospitalarias; la demanda a institucio-nes privadas prácticamente ha satura-do la oferta.

Los servicios de salud públicos y priva-dos necesitan complementarse y ser sinérgicos. Existen modelos en siste-mas socializados de salud que lo han logrado, como ha sido el caso de Brasil, Canadá, España y Reino Unido.

Aumentando la productividad y valor para el usuario de los servicios de salud

Un modelo de gestión exitoso, sumado a herramientas probradas de desarrollo organizacional, constituyen la ecuación perfecta para mejorar la productividad

de las instituciones de salud y el valor que le aportan a sus usuarios

FERNANDO LUIS MALDONADOAsesor en planificación estratégica y desarrollo organizacional | [email protected]

Los líderes de las instituciones de salud, tanto públicas como privadas, enfrentan hoy diver-sos retos que es preciso superar

para continuar la evolución de la sa-lud y ofrecer respuestas oportunas y eficientes a la creciente demanda del sector. En este artículo reflexionare-mos sobre algunos de ellos:

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¿Cuáles son las mayores necesidades y mejo-

res oportunidades para expandir los servicios de

salud?

¿Cómo generar las estrategias por función y áreas de servicio y los planes de acción que las

hagan realidad?

¿Cómo maximizar productiva y sustentablemente la satis-facción del servicio de salud

prestado a las comunidades y los usuarios?

¿Cómo se definen las Unidades de Negocio y sus

metas?

¿Cómo se definen las Unidades de Negocio y sus

metas?

¿Cómo fortalecer el desem-peño, el sentido de pertenen-

cia y la calidad de servicio brindada por el personal?

¿Cómo bajar costos, aumen-tar competitividad y servir

aún más y mejor? ¿Cómo mejorar procesos clave?

* La implantación de un sistema de gestión, control y comunicación es-tratégica

* La acción sobre los elementos de su diseño (tareas, personas, estructura, sistemas, reconocimiento-recompen-sa, toma de decisiones) y la generación de la cultura organizacional deseada

* Este es un pilar fundamental para el logro de las metas en las diferentes funciones y áreas de servicio, cuyo impacto incide directamente sobre la productividad y sustentabilidad de las instituciones de salud.

Frente a estos retos, surgen algunas preguntas:

Modelo de Gestión

• LAS MEJORA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS

Según las cifras del año 2010 de Quantum Research, tres de cada cin-co venezolanos asiste a centros de salud pública; 45% considera el ser-vicio público de salud bueno o muy bueno, mientras que 55% lo consi-dera de regular a muy malo. En el caso del servicio de salud privado, 81% lo considera bueno o muy bueno, mientras que 19% de regu-lar a muy malo.

Vale destacar que 70% de la pobla-ción no tiene ningún tipo de cober-tura de seguros.

• EL REQUERIMIENTO DE UNA ÁGIL Y ADAPTABLE GESTIÓN FINANCIERA.

Es un reto importante para respon-der a alta inflación, incrementos de

costos, disminución del poder adqui-sitivo, restricción de disponibilidad de divisas e incremento del tiempo para cobros, entre otras limitaciones.

Por otra parte, la inversión en actua-lización de equipos es indispensable ante los rápidos avances tecnológicos.

Finalmente, el mayor compromiso del sector viene determinado por el intrínseco carácter humanístico de los servicios de salud y su importante actividad de responsabilidad social.

• LA OPTIMIZACIÓN DE LA GESTIÓN

Para la mejora de resultados en todos los aspectos, es imperativo que la or-ganización se transforme desde lo conceptual-estratégico hasta lo prác-tico-táctico, a través de:

La implementación de modelos de

gestión apoyados en herramientas

de desarrollo organizacional

constituyen una combinación

extraordinariamente efectiva para alcanzar

resultados exitosos frente a estos retos.

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Metas Estrategicas

Factores Críticos de Éxito

Indicadores Estratégicos

Visión

Clientes Procesos Internos

Recursos HumanosFinanciera

MODELO DE DESEMPEÑO ORGANIZACIONAL

Por otra parte, el modelo de desempeño organizacional (MDO) de David Hanna también ha marcado pauta en el medio empresarial global. Éste se basa en un estudio sistemático de

cómo se relacionan los resulta-dos de las organizaciones con su desempeño en la utilización del tiempo, recursos, atención y energía. A partir de los hallazgos, se desarrolla el MDO para ser aplicado en las organizaciones a

través de los elementos de dise-ño que la definen y haciendo én-fasis en la cultura organizacional como variable fundamental para el logro de los resultados. El si-guiente esquema brinda una re-presentación de este modelo:

Otra de las grandes fortalezas de CMI es la sólida conexión entre la visión, las estrategias y los planes de acción, lo que a su vez orienta

Modelo de gestión

CUADRO DE MANDO INTEGRAL

El cuadro de mando integral (CMI) o balanced scorecard desarrollado por Kaplan & Norton en la escue-la de negocios de Harvard, tuvo su origen como una herramienta para medir los resultados empre-sariales más allá de la perspectiva financiera. Sin embargo, encon-traron que era insuficiente y la complementaron con perspec-tivas y mediciones que tomaran en cuenta los siguientes factores: clientes, procesos internos y re-cursos humanos.

De allí, el CMI evolucionó para convertirse en un modelo de gestión cuya utilización actual alcanza alrededor de la mitad de las empresas pertenecientes a la clasificación Fortune 1000.

a toda la organización al logro de los resultados para alcanzar su vi-sión. El siguiente esquema brinda una representación simplificada:

Desarrollodos por Unidades Operativos

“Todas las organizaciones están perfectamente diseñadas para obtener

los resultados que obtienen”

Estrategia de negocio

Situación de negocio

Cultura

Representación simple del modelo de gestión CMI

Planes de Acción

Recompensa y reconocimiento

Tareas

GenteInformación

Estructura

Toma de decisiones

Resultados de negocio

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Entonces, el MDO complementa al CMI pues optimiza y habilita la organización sobre la cual se aplican los modelos.

EXPERIENCIAS EN VENEZUELA

La licenciada Mireya Mendoza, en una entrevista publicada en Gestión Médica, hizo referencia a los beneficios que se obtienen al combinar la aplicación del CMI con otros modelos que comple-menten sus bondades. Mendoza explicó que en el país hay al me-nos cuatro experiencias exitosas en instituciones de salud donde se han producido “excelentes re-

Fase 1: Conceptual / Estratégica

Fase 2: Práctica /Tactica

Fase 3: Mejora Continua

Analizar la gestión y organización actuales

Desarrollar los lineamientos fundamentales: visión, misión, estrate-gias, factores críticos, metas, indicadores.

Trazar los planes de trabajo por área para capitalizar las sinergias enmarcadas en un Plan de Trabajo General.

Planificar las intervenciones necesarias sobre los elementos de dise-ño de la organización para figurar su nueva cultura.

Consolidar los logros de los planes de trabajo por área y su siner-gia para alcanzar los resultados de la organización

Diagnosticar la cultura organizacional, diseñar y aplicar las inter-venciones correspondientes

Establecer el punto de partida para encaminar a la organización

al logro de metas nuevas y/o más ambiciosas.

Dar curso a los planes de trabajo por área

Establecer un ágil seguimiento al plan de trabajo general para aprovechar o actuar sobre temas que afecten a todas las áreas, im-pulsar el logro de los hitos y retroalimentar los lineamientos funda-mentales.

Mantener y mejorar los resultados de la organización perentoriamente

Administrar la participación de la junta directiva y presentarle pe-riódicamente los reportes de progreso

sultados en el ámbito financiero y con un significativo impacto positivo en la cultura organiza-cional, en el desarrollo de su ca-pital humano y en el aumento de la satisfacción y fidelidad de sus clientes internos y externos.”

¿CÓMO APLICAR EL CMI Y EL MDO?

La manera más recomendable es la utilización de asesoría externa que permita una ágil, enfocada y efectiva transformación de la ges-tión y organización actuales, que rescate todos los aspectos posi-tivos e incorpore los cambios de

manera práctica, para un rápido reflejo en los resultados. A su vez, es preciso trabajar en la sensibili-zación, para que el cambio cultural sea respaldado genuina, confiada y favorablemente por el personal.

La asesoría externa necesita comprender el carácter único de cada caso, adaptar el traba-jo a cada realidad y administrar minuciosamente los recursos; habilita así la maximización del valor agregado que aporta. Para ello, usualmente se sigue una se-cuencia de fases como se mues-tra en el siguiente esquema:

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LA APLICACIÓN DEL MODELO EN INSTITUCIONES DE SALUD

Como se ha mencionado, ya conta-mos con experiencias exitosas en Venezuela de instituciones de salud que se han encaminado a lograr su visión a través de la aplicación del modelo de gestión CMI, combinado con metodologías de desarrollo or-ganizacional como el MDO.

Iniciamos este artículo haciendo referencia a los grandes retos que enfrentan los líderes de las institu-ciones de salud. Hemos perfilado un conjunto de comprobadas inter-venciones para enfrentar esos retos y aplicar planes efectivos y eficien-

tes, financieramente atinados, y so-cialmente responsables que permi-tan la optimización de los servicios de salud que se brindan a las comu-nidades venezolanas. g

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manidad, algunas veces ha respirado profundo y otras veces le ha tocado ofrecer café. Nada le quita el ánimo de seguir en su oficio: el de cuidar.

Ruseles y Carmen recuerdan a sus pa-cientes amigos. “Yo los conozco des-de el divorcio hasta la vuelta a casar”, dice Carmen entre risas. Su larga rela-ción con su trabajo se explica con una palabra: vocación.

Desde una guardia perfecta hasta el cuidado de los equipos de tera-pia intensiva, todo esto tiene que estar bajo el control minucioso de Carmen. Así lo asume ella cuando dice que se puede delegar una acti-vidad pero no una responsabilidad. Para ejercer esta profesión la perso-na debe tener no sólo herramientas académicas sino, sobre todo, ciertos

gerente de

El oficio de cuidar

Desde su comienzo hasta la fecha la enfermería se ha profesionalizado cada vez más. Sin embargo los cambios en la forma de aprender el oficio no son suficientes para lograr la excelencia. Carmen Julia Romero y Ruseles Tejada, dos expertas en el área, explican desde su expe-riencia que el requisito indispensable es la vocación.

La jornada comienza desde tem-prano. Para algunas se trata de noches en vela, para otras una secuencia de horas infinitas.

El paciente está en cama ajeno a la realidad de quien lo cuida: él sabe de su dolor, de su enfermedad, de su drama. Poco sabe de ella: la mu-jer que hace unas horas cubrió el turno de la noche en el hospital de la ciudad, ella viene de ver con sus propios ojos lo que él sólo lee en el periódico: tantas personas abalea-das, dos arrollamientos, un muerto.

El paciente se queja, presiona el bo-tón de la habitación y llega la enfer-mera después del timbre. De punta en blanco, impecable, concentrada. Algunas veces seria, otras veces con cansancio, pero siempre preguntán-dole cómo está.

“El médico es atención, la enfermera es cuidado”, dice Carmen Julia Rome-ro con la propiedad que le dan sus 30 años de servicio. Su oficio es cuidar. Trabaja dos turnos de 7 a.m. a 3 p.m. en un hospital y en la noche en el Cen-tro de Especialidades de Anzoátegui.

PROFESIÓN DE CORAZÓN

El oficio se ha profesionalizado. Lo que comenzó casi de manera empírica se convirtió luego en estudios técnicos y ahora se trata de una licenciatura. Pero la academia sólo ofrece herra-mientas: la enfermería es un trabajo que se hace a fuerza de corazón.

Ruseles Tejada lleva 14 años en la sala de emergencias del Centro de Espe-cialidades de Anzoátegui. Ha atendi-do casos urgentes de todo tipo. Ha visto el lado más desolador de la hu-

POR NAYARI ROSSI ROMERO

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atributos: “somos confiables, vera-ces e instructoras, porque a veces nos toca enseñar a los familiares cómo cuidar a un paciente que que-dará con una condición específica”.

Pese a lo que pudiera creerse, Ruseles y Carmen critican que muchas licen-ciadas no dan la talla. Ambas saben que el salario (en muchos casos me-nos de 3 mil bolívares mensuales) no corresponde con los requerimientos del trabajo, pero insisten en que este oficio debe hacerse con amor. “Pue-des estudiar lo que quieras pero la enfermería es un trabajo de amor, porque para atender a un paciente tienes que amar lo que haces, a nadie le gusta bañar a una persona que está postrada en una cama. Pero la enfer-mera tiene que ser una persona a la que sí le guste”, agrega Carmen. g

Av. Intercomunal La Trinidad-El Hatillo, Apartado Postal 80474 Caracas 1080-ATeléfono: (+58) 0212-949.6411 (Master), Fax.: (+58) 0212-945.6346, Caracas, Venezuela www.cmdlt.edu.ve

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