Gestin de quemaduras Jeremy M. RawlinsMostrar msDOI: 10.1016/j.mpsur.2011.06.016Recibe los derechos y contenidos

AbstractoLas quemaduras son lesiones comunes que varan en severidad desde pequeas quemaduras superficiales a masivas arde la llama de espesor total, con una alta morbilidad y mortalidad.El propsito de este artculo es revisar las presentaciones de quemaduras comunes y la fisiopatologa de estas lesiones.Adems le da al lector una visin general de la gestin de las quemaduras del servicio de urgencias a travs del centro de quemaduras especialista y describe el ltimo enfoque multidisciplinario para el tratamiento de estas lesiones.Palabras clave Quemaduras; quemaduras de la ciruga; vendajes; reanimacin; escaldaduras; tratamiento de las cicatrices; injertos de piel

IntroduccinLas quemaduras son lesiones traumticas causadas por la destruccin de coagulacin de la piel.Las lesiones generalmente son causados por el dao trmico (calor y fro), pero los productos qumicos, la electricidad y la radiacin tambin puede daar los tejidos de manera similar.La causa de la quemadura de un paciente puede ser debido a las llamas o explosiones, el contacto con superficies calientes (o fro), derrames de lquidos calientes y sumersiones, productos qumicos, energa elctrica, o la exposicin a la radiacin ionizante.Cualquiera que sea la causa de la quemadura, a menudo existe una vulnerabilidad subyacente del paciente que pone al paciente en riesgo.Un diabtico que sufre una quemadura de contacto de un incendio despus de un episodio de hipoglucemia es vulnerable debido a su condicin mdica mal controlada.El nio que se deja sin supervisin y tira una taza de t en s es vulnerable debido a la falta de supervisin atenta.El alcohlico o drogadicto que se queda dormido con un cigarrillo despus de bebida o las drogas iluminado y sostiene quemaduras es vulnerable debido a su adiccin.Y los pacientes que sufren de depresin y auto-dao o auto-emolliate son vulnerables debido a su enfermedad mental.Estas vulnerabilidades son variadas, pero cada uno requiere investigacin y gestin con el fin de reducir la carga de las quemaduras en los individuos y en la sociedad.EpidemiologaEn el Reino Unido cada ao hay aproximadamente 300 muertes por quemaduras.Cerca de 250.000 personas presentes a la atencin primaria y en los hospitales con quemaduras cada ao, aunque esto es una subestimacin del nmero total, ya que muchas personas con quemaduras pequeas o inocuos a administrar sus propios heridos.1Cerca de 12.000 pacientes son tratados por el especialista en quemaduras de servicios en el Reino Unido cada ao, con cerca de 500 de estas lesiones se describen como grave complejo y que requiere el ms alto nivel de cuidados intensivos en un centro de quemaduras regional.Ningn grupo de edad o sexo es inmune a las quemaduras.Dos tercios de las lesiones se producen por los hombres.2El grupo ms grande de pacientes de sufrir lesiones por quemaduras son nios menores de 2 aos que representan el 12% de todas las lesiones.La mayora de estas lesiones son quemaduras de agua caliente y la bebida, sufri en su casa en la cocina.El segundo grupo ms grande son los varones de 25 a 34 aos que representan el 8% de todos los pacientes tratados por los servicios de quemaduras especializados.Mientras que lo que sola ser el caso de que abrasan lesiones fueron ms comunes en la infancia y luego dio paso al aumento de la llama, flash y quemaduras por contacto de la edad y esto ahora es menos evidente.En los nios, los adultosylos ancianos escalda lesiones representan en la actualidad la mayora de todas las quemaduras.La segunda causa ms frecuente de quemaduras en adultos y pacientes de edad avanzada son las lesiones de llama, seguidos de quemaduras por contacto (Figura 1).

Figura 1.Reino Unido Burn epidemiologa.Opciones FiguraPatologa y fisiopatologaEfectos localesDespus de una quemadura, la destruccin del tejido es proporcional a la temperatura del agente de la quema y la duracin se aplica al cuerpo.Por ejemplo, el agua a 48 C tarda 5 minutos para causar una quemadura de espesor parcial, pero cuando la temperatura del agua se eleva a 70 C que se necesita slo 1 segundo para causar una lesin similar.Jackson describi zonas de lesin por quemadura relacionados con el grado de dao en el tejido3(figura 2).La zona interior de necrosis coagulativa del tejido quemado representa un-salvable donde los vasos sanguneos estn trombosadas y la piel es muerta.La zona intermedia de la estasis representa tejido afectado por la quemadura con el flujo de sangre esttica.Esta rea es susceptible de primeros auxilios, medidas de reanimacin y buen cuidado de la herida y por tanto es salvable si se cuidan adecuadamente.La zona exterior de hiperemia representa el tejido rojo, hipermica que rodea cualquier proceso inflamatorio agudo.

Figura 2.Modelo de quemadura de Jackson.Opciones FiguraEl dao tisular que resulta despus de la lesin trmica en los resultados de un marcado aumento de la permeabilidad capilar, que es mxima a las pocas horas despus de la lesin y se resuelve dentro de 2-3 das.Durante este tiempo, las pequeas molculas de protenas se filtran de la circulacin que conduce a edema y prdida de lquidos significativo.La prdida de fluido es proporcional al tamao de la quemadura, sin embargo, cuando el tamao de la quemadura excede 30% de rea de superficie corporal (BSA), los capilares con fugas implican todos los tejidos del cuerpo y no slo la piel.Burn edema es un resultado de la circulacin de mediadores inflamatorios, incluyendo histamina, prostaglandinas, leucotrienos y cininas que resultan en un aumento de la permeabilidad capilar.Adems, el edema se ve exacerbado por el aumento de la presin hidrosttica capilar, la disminucin de tejido presin hidrosttica, y disminucin de la presin onctica de plasma (debido a la prdida de albmina de la circulacin).Efectos generalesLos mediadores inflamatorios locales y sistmicos liberados despus de una quemadura (en particular lesiones mayor que 30% de BSA) resultado en profundos efectos sistmicos.Debido a la prdida de lquidos en curso el gasto cardiaco cae debido a la disminucin del retorno venoso, la precarga y la poscarga inadecuada, y la disminucin de la actividad del miocardio.Debido al efecto de "lucha o huida" el paciente experimenta una oleada de catecolaminas de la actividad simptica que contribuye al aumento de la resistencia vascular sistmica.El edema pulmonar se desarrolla como resultado del aumento sistmico de la permeabilidad capilar, as como el aumento de la resistencia vascular pulmonar, insuficiencia cardiaca del lado izquierdo, hipoproteinemia, lesin vascular directa, y el insulto aadido de una quemadura por inhalacin.Otros efectos sistmicos despus de quemaduras importantes incluyen un aumento en el metabolismo, la prdida de nitrgeno y pobre control de la temperatura debido a la prdida de agua y el calor a travs del tejido quemado.La fiebre del cortisol precoz tras quemar lesin resulta en la degradacin de protenas y la gluconeognesis.Por otra parte la liberacin de insulina en grandes quemados con discapacidad y la tolerancia a la glucosa se ven.El estado catablico puede durar muchas semanas y meses despus de quemaduras y puede resultar en la prdida de peso en curso en adultos y alteraciones en el crecimiento en los nios.Los efectos inmunosupresores de una quemadura no debe ser subestimada, dado el alto riesgo de infeccin despus de una lesin.La quemadura es un punto de entrada fcil para las bacterias y levaduras.Esto se ve agravado por las respuestas humorales y celulares debilitadas siguientes daos a la circulacin local y el proceso inflamatorio normal.Por ltimo, se quema los pacientes pueden perder la funcin protectora del intestino despus de una lesin importante que resulta en la translocacin de organismos intestinales en la circulacin con el aumento de la morbilidad y la mortalidad.DiagnsticoHistoriaLa historia de la lesin y las circunstancias de cmo el paciente sufri su quemadura son muy importantes y pueden ser cruciales en la prediccin de la profundidad de la lesin y si la quemadura es probable que se curan con ciruga o sin esta.El momento de la lesin es muy importante como la aparicin de los cambios de quemaduras durante las horas y los das posteriores.Qu es exactamente provocada la quemadura es tambin de vital importancia - Los lquidos hirvientes, llama, explosin, contacto, quemaduras qumicas y elctricas sern todos producir ligeras diferencias y esto tendr que ser confirmado durante el examen fsico.El detalle es importante - era el agua hirviendo un hervidor de agua recin hervida o era una taza de t con leche que haba estado de pie durante 20 minutos?El primero es probable que produzca una lesin mucho ms profundo en particular a un nio que tenga la piel delgada.Otro detalle implica que se produjo la quemadura.Si hubo una explosin en un lugar cerrado, como un edificio o un automvil, o el paciente se ha quitado de una casa en llamas, habr una lesin por inhalacin hasta que se demuestre lo contrario.Esencial para la historia de la quemadura est pidiendo sobre primeros auxilios.Las quemaduras que han tenido los primeros auxilios apropiados tienen ms probabilidades de curar sin ciruga, mientras que esas quemaduras que no han sido tratados son mucho ms propensos a necesitar un injerto de piel.Todas las quemaduras deben tener agua corriente fra aplicada (un grifo mezclador con agua corriente a 15 C es preferido) durante 20 minutos despus de su lesin.Esto se hace mejor inmediatamente despus de la lesin, pero sigue siendo eficaz hasta 3 horas despus de la quemadura.4esponjas de gel medicado proporcionan un alivio sintomtico del dolor de una quemadura, pero no son un sustituto para el funcionamiento de los primeros auxilios de agua.Deben hacerse consultas con respecto a otras lesiones del paciente puede haber sufrido durante el incidente, as como la presencia de comorbilidades mdicas, quirrgicas y psiquitricas.Se requiere un historial de drogas sealar algn tipo de alergia, ya que es el estado el ttanos y otras vacunas (en especial nios).Una historia social completo es de suma importancia, ya que da una indicacin de las circunstancias sociales y familiares de los pacientes, su empleo, deportes y aficiones y el uso de drogas de tabaco / alcohol / recreativas.Examen, evaluacin, manejo precozEl examen de la paciente ser muy dependiente del tamao y la gravedad de la quemadura.Donde la historia y la evaluacin inicial sugieren la quemadura sea pequeo y se limita a una sola rea, entonces estas lesiones pueden ser examinadas en un relativo aislamiento.Sin embargo, si hay alguna duda acerca de la naturaleza de la lesin, el tamao de la quemadura, o politraumatismos que deben evaluarse segn soporte vital avanzado del trauma (ATLS) o la gestin de emergencias de quemaduras graves protocolos (SGMA):A.De las vas respiratorias y el control de la columna cervicalDe las vas respiratorias de los pacientes debe evaluarse recordando inmovilizacin de la columna cervical.El oxgeno debe ser aplicado a travs de una mascarilla sin reinhalacin.Cabeza de los pacientes y el cuello deben ser evaluados para detectar signos de lesin inhalatoria - quemaduras en la cara, pelos nasales chamuscados, holln en la boca, un cambio de la voz, tos y dificultad respiratoria brassy todos sugieren una quemadura por inhalacin probable.El paciente debe estar sentado en el 45% - esto ayudar a minimizar cualquier edema ms a la cabeza y el cuello.Considere la posibilidad de un anestsico o el odo, nariz y garganta (ENT) la evaluacin para la consideracin de la intubacin endotraqueal temprana.B.RespiracinEvaluar la tasa y la igualdad de la expansin torcica.Si hay quemaduras en el pecho son de espesor total y probablemente necesiten liberar con un escarotoma?Evaluar las saturaciones de oxgeno.C.La circulacin y el control de la hemorragiaEvaluar pulso, presin arterial y un Blanch capilar que debe ser no menos de 2 segundos.Intravenosa (IV) el acceso ideal es que sea a travs de la piel no quemada, pero si esto no es posible, entonces es permitido ir a travs de la quema o realizar un corte hacia abajo venosa.En algn momento, puede ser necesario para conseguir el acceso intra-seo en quemaduras masivas de los nios.Enviar muestras de sangre para hemograma completo (FBC), coagulacin, urea y electrolitos (U & E), grupo y guardar (G & S), la amilasa y la gasometra arterial comprobacin de carboxihemoglobina que puede ser invocado con lesiones por inhalacin.D.Discapacidad y el estado neurolgicoEstablecer un nivel de conciencia, ya sea mediante la escala de coma de Glasgow (GCS) o AVDI - paciente es o bienunlert, respondiendo aVestmulos vecinales, en respuesta aPestmulos ainful oUnresponsive.Evaluar a los alumnos para un reflejo de luz - stos deben ser enrgico e iguales.E.ExposicinQutese toda la ropa y las joyas (pero mantener al paciente caliente y mantener la modestia en lo posible.) La quemadura debe evaluarse en trminos de su tamao y profundidad.El tamao de la quemadura puede ser evaluado utilizando el 'Regla de los nueve' o un grfico de Lund y Browder.La regla de los nueves divide el cuerpo en 'nueves' (Figura 3).Lund y Browder tablas proporcionan ms detalles y permitir que las diferencias entre nios y adultos.Tambin es til tener en cuenta que la superficie palmar de los pacientes equivale a aproximadamente el 1% de su superficie corporal (BSA) para ayudar a determinar el tamao de la quemadura.Es importante para obtener el tamao de la quemadura correcta como cualquier reposicin de lquidos que puede ser requerida se calcula basndose en el tamao de la quemadura.

Figura 3.La regla de los nueves.Opciones FiguraLa profundidad de la quemadura tambin debe intentarse.Las quemaduras se describen con las siguientes caractersticas (Figura 4):

Figura 4.Grabar profundidad.unaquemadura epidrmica (quemadura solar sin ampollas);bquemar drmica superficial (de color rosa y hmeda);cdrmica profunda quemadura (manchas con un mal retorno capilar);dquemadura de espesor completo.Opciones FiguraEpidrmico (superficial) - estas quemaduras implican slo la epidermis y son de color rojo parecido a una quemadura de sol.No ampollas y tener un llenado capilar normal y tienen la sensacin normal.Curan con normalidad y no dejan cicatrices.Quemaduras epidrmicas estnnoincluidos en el clculo del tamao de una quemadura.Drmica superficial - estas quemaduras afectan la epidermis y (papilar) dermis superficial y aparecen de color rosa plido.Ampollas es un aspecto clsico de estas lesiones.Su relleno capilar es normal y que son dolorosas al tacto debido a las terminaciones nerviosas expuestas.Siempre que se mantengan limpios y vestidos apropiadamente estas quemaduras se curan sin necesidad de injertos de piel y la cicatriz muy mnimamente.Drmica Deep - estas lesiones se extienden hacia la dermis profunda (reticulares) y son de color rojo con manchas en la apariencia.Blanch capilar est ausente debido a una mala circulacin en la piel.La sensacin es variable en estas lesiones.Curacin herida por quemadura depende de la presencia de clulas de la epidermis que rodean los folculos pilosos, glndulas sebceas y glndulas sudorparas para migrar sobre la herida y volver a epithelialize ella.Debido a que la mayora de las glndulas se han quemado en estas heridas ms profundas que no se curan bien sin necesidad de ciruga.Espesor completo - estas lesiones implican todo el espesor de la piel y se extienden en la grasa subyacente y otros tejidos.Son de color blanco o negro y correosa al tacto.No tienen blanch capilar y son insensibles.Se requieren ciruga para curar apropiadamente.F.FluidosLos pacientes adultos con quemaduras mayores de 15% de rea de superficie corporal (BSA) y nios con quemaduras superiores al 10% de BSA requieren reanimacin fluido de solucin de Hartmann intravenosa.La cantidad de lquido necesaria se calcula utilizando lafrmula de Parkland: 2-4 ml x% de BSA quemada x peso del paciente en kg.Esta cifra es la cantidad estimada de fluido requerido por el paciente en las primeras 24 horas despus de su quemadura.Aproximadamente la mitad del volumen se debe dar en las primeras 8 horas despus de la lesin y la otra mitad se debe dar en las restantes 16 horas.Esta es slo una gua y el xito de la reanimacin con lquidos debe estar basada en la produccin de orina y otros parmetros clnicos como el pulso, la presin arterial y la presin venosa central.Un catter urinario debe estar colocado y la produccin de orina mide por hora en todos los pacientes que reciben la reanimacin con lquidos.Se requieren volmenes de orina de 0,5 ml / kg / hora en adultos y 1 ml / kg / hora se requieren en los nios.El lquido de reanimacin IV debe ajustarse cada hora a la salida de la orina durante el perodo de reanimacin con otros anlisis de sangre (U & E) a las 8, 16, y 24 horas despus de la quemadura.Los pacientes tambin requieren lquido de mantenimiento adems del lquido de reanimacin.Esto puede tomarse por va oral, a travs de una sonda nasogstrica (SNG) o por va intravenosa.Fluidos Mantenimiento IV para los nios deben incluir algunos carbohidratos (1/4 de solucin salina normal + 0,5% de dextrosa) 100 ml / kg para los primeros 10 kg, despus 50 ml / kg para los prximos 10 kg y finalmente 20 ml / kg para el prximo 10 kg.G.Encuesta Secundaria y reevaluacinTodos los pacientes de trauma deben tener una evaluacin secundaria y la reevaluacin de sus lesiones asegurando cualquier espesor / lesiones circunferenciales completos no requieren descompresin con un escarotoma (o fasciotoma para lesiones elctricas profundas).Los rayos X se dispondrn lo necesario.El dolor debe ser administrado, por lo general con la morfina IV titulada a la respuesta.Las quemaduras deben ser limpiados y retirados de los escombros y las ampollas antes de aplicar apsitos.Limpiar los apsitos no adherentes son adecuadas para las transferencias cortos (