GESTIÓN DE CALIDAD

Gestión Clínica

Dra. Dolors Montserrat Capella

Modelo de Excelencia EFQM ---------------------------------

Acreditación Sanitaria

Noviembre 2014Dolors Montserrat-Capella

dolors.montserrat@salud.madrid.org

Acreditación Sanitaria

Acreditar• Dar credibilidad a algo, demostrar su

autenticidad

• Afamar, dar crédito o reputación

• Asegurar que algo o alguien es lo que parece

• Certificación mediante documento

Acreditación

Acreditan las Universidades

Acredita el Programa MIR

Acredita el FIS

Acreditan las CC.AA.

Acredita ENAC

Acredita la Joint Commission…

Acreditar

Bohigas L. ¿Qué es la acreditación? Rev Calid Asist. 1995; 1: 5-6. Modificado

La acreditación supone la emisión de un dictamen en el que se

determina, con total ausencia de ambigüedad, la calificación

de la organización evaluada.

Este reconocimiento del nivel de calidad con el que la

organización presta sus servicios puede ser exhibido por ésta,

junto a su imagen corporativa, y supone, por si solo, un claro

incentivo

Proceso por el cual un centro sanitario se somete con carácter

voluntario a un procedimiento de verificación externo para

evaluar su grado de cumplimiento de criterios y estándares

previamente establecidos por un órgano independiente que

emitirá el dictamen correspondiente.

Acreditación Sanitaria

Carrasco A, González E. Ibáñez M, Mata FJ, Ruiz MC, Tejedor JM, Zancajo JL. Manual práctico de acreditación de hospitales. Editora Médica Europea. Valladolid, 1993.

Algunas definiciones..

• Autorización La administración pública establece criterios mínimos que

han de cumplir los centros de manera previa al inicio de

la actividad. Su finalidad es preservar el interés público

• Certificación Una empresa autorizada (acreditada) da la conformidad

con relación al cumplimiento de unas normas. Su

finalidad es que se documentan y siguen determinados

procedimientos

• Auditoría Evalúa si el centro cumple determinados parámetros. Su

finalidad es fiscalizadora

EstEstáándares para ndares para evaluar la calidad en sanidadevaluar la calidad en sanidad

O.M.SO.M.SIndicadores globales de salud

y sistema sanitario

AdministracionesAdministracionesRequisitos

(estructurales, de recursos, de dotación..)AutorizaciAutorizacióónn

Sistemas Sistemas ISO 9000ISO 9000

Indicadores de procesosCertificaciCertificacióónn de conformidad

US JCAHOUS JCAHOEstándares de cumplimiento

AcreditaciAcreditacióónn

E.F.Q.M.E.F.Q.M.Puntuación

AutoevaluaciAutoevaluacióónnPremioPremio

COMPARACIÓN EFQM, ISO, JCAHO

EFQM ISO JOINT

Objetivos

Ámbito deaplicación

Aspectosevaluados

Evaluación

Resultado

Destacaral mejor

Garantizar que existen

procedimientos normalizados

Confirmar elcumplimientode estándares

Cualquier empresa CentrosSanitarios

Organización y gestión globalOrganización y

aspectos clínicos

Externa por expertos enevaluación

Externa por personalsanitario

Premio Certificado Acreditación

Acreditación Internacional

1910 Dr. Ernest Codman propuso evaluar la competencia de los cirujanos1917. PROFESIONALES CLÍNICOS American College of Surgeons compilóel primer conjunto de estándares mínimos.1951 Creación Joint Commission On Acreditation Hospitals1958 Creación Canadian Council on Health Service Acreditation1971 Australia Council on Health Standars1995 Reino Unido Health Services Acreditation2002 Colombia

Como acreditador de centros acreditadores la International Society for Quality Assurance (ISQUA)

• Acreditación de servicios sanitarios• Iniciativas específicas de Sociedades Científicas y otras Instituciones• 1974 Sociedad Española de Hematología y Centros de Transfusiones• 1996 Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC)• 2000 Organización Nacional de Trasplantes (ONT)• 2003 Sociedad Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA).• 2003 Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor (Unidades de Dolor Agudo y

Crónico)• 2004 Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). • 2005 Sociedad Española de Neurología (SEN). Inicio de actividades de acreditación.• 2007 Asociación Española de Estudio del Hígado (AEEH).• 2008 Unidades de Ictus (SEN)• 2009 Institutos de Investigación Sanitaria (Ministerio Ciencia e Innovación).

En España

Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

2007 CSUR Modelo de acreditación centros, servicios y unidades de referencia nacional

Acreditación programa MIR

Acreditación del FISS

Acreditación AENOR

ENAC, Entidad Nacional de Acreditación

La Entidad Nacional de Acreditación es una organización independiente y sin ánimo de lucro, auspiciada y tutelada por la Administración, que se constituye con arreglo a lo dispuesto en la Ley de Industria 21/1992 y al Real Decreto 2200/95 y siguiendo en todo momento las políticas y recomendaciones establecidas por la Comisión Europea.

ENAC desarrolla su misión con una clara vocación de servicio público, dirigido tanto a la Administración como al mercado en general, aportando valor a todos los agentes que tienen intereses en los distintos aspectos de la acreditación.

Su misión es evaluar la competencia técnica de los organismos de evaluación de la conformidad para generar así confianza en sus actividades a la Administración, al mercado y a la sociedad en general. De esta forma consigue que sus servicios estén reconocidos y aceptados nacional e internacionalmente, contribuyendo así a una mayor protección de las personas y del medioambiente y al aumento de la competitividad de los productos y servicios españoles.

ENAC acredita organismos que realizan actividades de evaluación de la conformidad, sea cual sea el sector en que se desarrolle su actividad.

• Un centro es docente si está acreditado por la Comisión Nacional de la

Especialidad, lo que asegura que el centro tiene unas condiciones mínimas

que le capacitan para formar de forma aceptable a los futuros especialistas

• Esta acreditación exige

– Determinado nº de profesionales con calificación y experiencia determinados

– Nº de pacientes atendidos con mínimo anual

– Recursos

– Documentación

ACREDITACION DOCENTE

ISO 15189:2003.

Acreditación de laboratorios médicos

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/.content/galerias/documentos/documentos-certificacion/Centros/Manual_estandares_unidad_gestion_clinica_ME5_1_05.pdf

http://www.juntadeandalucia.es/educacion/webportal/web/iacp/acreditacion-competencia

Objetivo del programa de acreditación internacional

“Estimular mejoras

continuadas y sostenidas

en las organizaciones sanitarias aplicando estándares

de consenso internacional”

COMPARACIÓN EFQM, ISO, JCAHO

EFQM ISO JOINT

Objetivos

Ámbito deaplicación

Aspectosevaluados

Evaluación

Resultado

Destacaral mejor

Garantizar que existen

procedimientos normalizados

Confirmar elcumplimientode estándares

Cualquier empresa CentrosSanitarios

Organización y gestión globalOrganización y

aspectos clínicos

Externa por expertos enevaluación

Externa por personalsanitario

Premio Certificado Acreditación

La acreditación con estándares internacionales (FAD-JCI) (1)

• Proceso de evaluación externa• Basado en estándares profesionales y públicos• 16 países han colaborado en la elaboración de los estándares

internacionales • Específica del sector sanitario• Enfoque hacia el paciente y la organización

La acreditación con Estándares Internacionales (FADA-JCI)

• Independencia, imparcialidad • Basada en el juicio entre pares (“peer-review”)• Evaluación continua (cada tres años)• Puesta al día regular (cada dos años) introducción de temas

innovadores• Estándares indicativos/prescriptivos• Se adapta a factores legales y culturales de los diferentes

países

LA JOINT COMMISSION ACREDITA:

• Hospitales 5.200

• Centros ambulatorios 450

• Centros de salud mental 1.100

• Servicios de atención domiciliaria 4.500

• Centros de larga estancia 1.200

• Laboratorios clínicos 2.600

Valor de la acreditación FAD-JCI: pacientes

• Desarrollo de un enfoque asistencial que tiene al

paciente como eje central

• Garantía de calidad

• Información objetiva sobre los centros

• Promueve la efectividad de los procesos de

atención más importantes

• Garantiza los derechos del paciente

• Fomenta la seguridad de los pacientes

Valor de la acreditación FAD-JCI: profesionales

• Implicar a los profesionales en la MCC• Auto-evaluación• Fomenta la interdisciplinariedad• Revisión externa: demostrar la calidad y

asegurar la confianza en la organización• Prestigio para los profesionales con un

elevado nivel de acreditación

Valor de la acreditación FAD-JCI: sistema sanitario

• Responsabilidad social: deseo de mejorar la calidad

• Fomentar la homogeneidad de los servicios en todo el sector sanitario

• Potenciar la coordinación, integración y continuidad de la asistencia en las redes asistenciales

• Introduce un modelo de gestión dinámico y participativo: catalizador de cambios

• Guía para la gestión: organizar la gestión de la calidad

• Proyecto común para directivos y profesionales

Contenido del modelo

Funciones centradas en el paciente

Objetivos internacionales de Seguridad del Paciente

Acceso y continuidad de la Atención

Derechos del paciente y la familia Evaluación de los pacientes Atención a los pacientes Anestesia y atención quirúrgica Manejo y uso medicamentos Educación del paciente y la familia

Funciones de Gestión de la organización

Mejora de la calidad y seguridad del paciente

Prevención y control de la infección Liderazgo y Dirección Gestión y seguridad de las

instalaciones Cualificación y educación del personal Manejo de la comunicación y de la

información

Metas internacionales de seguridad JOINT COMMISSION

1. Correcta identificación de los pacientes2. Mejorar la efectividad de la comunicación. Comunicación verbal3. Mejorar la seguridad de la medicación de alto riesgo4. Eliminar la cirugía en:

• el lado erróneo• el paciente incorrecto• el procedimiento quirúrgico incorrecto

5. Reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la atención sanitaria

6. Reducir el riesgo de lesiones de los pacientes como consecuenciade caídas

Accesibilidad y continuidad de la atención

1. Admisión. Accesibilidad

2. Continuidad

3. Alta, derivación y seguimiento

4. Traslado de pacientes

5. Transporte

• Definición del ámbito de la atención

• Registro de las necesidades (l.espera)

• Criterios de priorización y derivación

• Coordinación durante ingreso (interconsultas, cambios de turno)

• Plan de alta

• Documentación alta y coordinación posterior

Derechos del paciente yde su familia

• Declaración y difusión de los derechos de los pacientes. Ética de la organización

• Consentimiento informado• Disposiciones previas• Confidencialidad, privacidad, custodia• Resolución de dilemas éticos• Donación de órganos• Investigación y participación en ensayos

clínicos

Evaluación de los pacientes

• Evaluación inicial: estado físico, psicológico, social,

nutricional, funcional, planificación precoz del alta,

posibles víctimas de malos tratos…

• Antes de 24 horas: Anamnesis, evaluación física y

evaluación de enfermería

• Reevaluación de los pacientes de acuerdo con los

protocolos

• Servicios de Laboratorio

• Servicios de Radiología y Diagnóstico por la imagen

Atención de pacientes (COP)• Planificación y realización de la atención

• Atención uniforme a los pacientes

• Procedimiento de alto riesgo

• Manejo del dolor

• Atención nutricional

• Rehabilitación

• Transplante

• Cuidados terminales

Anestesia y Atención quirúrgica

• Planificación y gestión

• Sedación

• Anestesia

• Cirugía

Manejo y Uso de Medicamentos

• Organización y Gestión

• Selección y Adquisición

• Almacenamiento

• Prescripción y Transcripción

• Preparación y Dispensación

• Administración

• Monitorización

• Se evalúan necesidades de aprendizaje

• Se programa la educación necesaria

• Se evalúa y conforma la mejora

obtenida

• Instrucciones al alta a paciente/familia y

a la organización/responsable de la

continuidad de la asistencia

Educación del paciente y de su familia (PFE)

• Cada estándar tiene el enunciado, el propósito y los elementos de medida.

Conjunto de expectativas predeterminadas por una autoridad competente

Describe nivel aceptable de actuación de una organización o un individuo

Estructuras Procesos

Resultados

• El estándar es una afirmación de la calidad esperada. Por ejemplo “ se establecen e implementan las directrices y los procedimientos clínicos necesarios para la manipulación, uso y administración de sangre y hemoderivados”.

Contenido del modelo

Funciones centradas en el paciente

Objetivos internacionales de Seguridad del Paciente

Acceso y continuidad de la Atención

Derechos del paciente y la familia Evaluación de los pacientes Atención a los pacientes Anestesia y atención quirúrgica Manejo y uso medicamentos Educación del paciente y la familia

Funciones de Gestión de la organización

Mejora de la calidad y seguridad del paciente

Prevención y control de la infección Liderazgo y Dirección Gestión y seguridad de las

instalaciones Cualificación y educación del personal Manejo de la comunicación y de la

información

Mejora de la calidad y Seguridad CPS)

• Gestión actividades de calidad y seguridad

• Selección de indicadores• Análisis datos• Seguimiento mejoras obtenidas

Prevención y control de la infección (PCI)

Liderazgo y Coordinación del Programa

Enfoque del Programa Procedimiento de Aislamientos Técnicas barrera e Higiene de

Manos Integración del programa con la

mejora de la calidad

Liderazgo y Dirección• Gobierno y Gerencia y equipo directivo

• Dirección de departamentos y servicios

• Ética de la Organización

• Integración y coordinación de servicios

• El papel de los líderes en la mejora de

la calidad

Gestión y seguridad de la instalación

• Liderazgo y planificación:• Diseño y gestión de 7 planes de seguridad

– Seguridad y (entorno) edificios, terreno Protección (acceso, áreas restringidas, pérdidas, destrucción, manipulación..)

– Materiales peligrosos y residuos– Emergencias (internas y externas, epidemmias,

desastres y emergencias)– Seguridad contra incendios– Riesgos asociados a equipos médicos– Riesgos asociados a suministros generales

(electricidad, gases medicinales, vacío, etc.)• Educación del personal

Calificaciones y educación del personal (SQE)

• Planificación de Recursos Humanos

• Definición de las responsabilidades

• Orientación y formación personal

• Evaluación de la titulación, competencia y desempeño profesional

• Formación

Manejo de la comunicación y la información (MCI)

• Planificación de la gestión de la información

• Información y datos específicos del paciente

• Información y datos agregados

• Información basada en el conocimiento

• Información y datos comparativos

1. Gestión información2. Gestión documental3. Historia Clínica

Paciente enárea

QUIROFANO

Gestión y Mejorade la Calidad

Prevención y Control de la

Infección

Órganos de Gobierno,Liderazgo y Dirección

Gestión y Seguridad de las

Instalaciones

Formación y Cualificaciones

del Personal

Gestión de la Información

Accesibilidad de la

Atención

Derechosdel Pacientey su familia

Evaluacióndel

Paciente

Atención al

Paciente

Educación del Paciente y su Familia

Funciones relacionadas

con la atención delpaciente

Funciones orientadas a facilitaruna organización seguraeficaz y bien gestionada

¿Cómo?

TRAZADOR INDIVIDUAL

Se sigue la atención , tratamiento y servicios

ofrecidos a un pacientepor la organización