GBPC ABORDAJE TABAQUISMO

Atención Primaria de Calidad

GUÍA deBUENA PRÁCTICA CLÍNICA en

Abordajedel tabaquismo

Patrocinado por: GUÍA

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Guía de Buena Práctica Clínica en

Abordaje del tabaquismo

Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la TorreMédico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

Dr. Julio Zarco RodríguezMédico Especialista en Medicina Familiary Comunitaria del IMSALUD.Profesor Honorífico de la Facultadde Medicina de la UCM.

Asesor enla especialidad Dr. Rodrigo Córdoba García

Médico de Familia. Profesor Asociadode la Facultad de Medicina.Centro de Salud Universitario Delicia Sur.Zaragoza. Presidente del ComitéNacional para la Prevención delTabaquismo (CNPT).

Autores Dr. Ricardo Abengózar MuelaFacultativo de Área de Alergología.Complejo Hospitalario de Toledo.Hospital Virgen del Valle. Toledo.

Dr. Francisco Camarelles GuillemMédico de Familia. Centro de SaludGeneral Moscardó. Madrid.

Dr. José Luis Díaz-Maroto MuñozMédico de Cabecera. Centro de SaludGuadalajara-Periférico.

© IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1.° D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la mismarefleja opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cualespueden no coincidir necesariamente con los de GlaxoSmithKline. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensación delos productos farmacéuticos de los que es titular GlaxoSmithKline pueden no ser acordesen su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las AutoridadesSanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.

ISBN: 84-690-2628-3Depósito Legal: M-48568-2006

ÍNDICEPrólogos 7-9

Introducción 11

El tabaquismo, un problemade salud pública 13

Valoración del fumador 23

Estrategia de intervención breve 49

Estrategia de intervención intensiva 65

Tratamiento farmacológico 83

Tratamiento en situacionesespeciales 105

Organización de la consulta 113

Anexos 119

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PRÓLOGO

La formación continuada de los profesionales sani-tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-te necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesio-nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejerciciomédico, una forma de mantener ese alto grado de cali-dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-mas de actuación acordes con el conocimientocientífico.

Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Prác-tica Clínica» en los distintos cuadros médicos. Han sidoelaboradas por médicos pertenecientes al ámbito dela Atención Primaria, que vierten en ellas la experien-cia de su trabajo y larga dedicación profesional y sedirigen a médicos que ejercen en ese mismo medio;por tanto, su contenido es eminentemente práctico ytraduce lo que el profesional conoce de primera mano,ayudándole a la toma de la decisión más eficiente.

Dr. Alfonso Moreno GonzálezPresidente del Consejo Nacional

de Especialidades Médicas

PRÓLOGO

Como presidente de la Organización Médica Cole-gial, quiero destacar la importancia de la realizacióny uso de las «Guías de Buena Práctica Clínica» (GBPC),que se están realizando por esta Institución.

Es necesario formar e informar al médico, siem-pre respetando su lex artis, pero estableciendo unoscriterios mínimos de actuación consensuados cien-tíficamente y avalados por los especialistas en lamateria, que nos permitan, como profesionales dela Medicina, dar la calidad asistencial que la sociedaddemanda.

Las GBPC ayudan al médico en el ejercicio diariode su profesión, proporcionándole, de manera precisay esquemática, opciones de actitudes diagnósticas yterapéuticas, basadas en evidencia científica y crite-rios exclusivamente profesionales.

Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de faci-litar al profesional su actuación clínica sobre patolo-gías prevalentes, unificando criterios para ser másresolutivos, y dando argumentos para defender concriterios profesionales nuestro trabajo diario.

Dr. Isacio Siguero ZurdoPresidente del Consejo General

de Colegios Oficiales de Médicos

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INTRODUCCIÓN

El tabaco es el único producto de venta legal queusado según las recomendaciones del fabricante aca-ba con la vida de uno de cada dos consumidores. Sien-do así resultaría sorprendente que tanta gente siguie-ra consumiendo este producto si no hubiera algúnmotivo muy poderoso que impulsara a los individuosa mantener la conducta a pesar del conocimientogenérico del riesgo que implica. Ese impulso pode-roso se llama adicción. La adicción supone la bús-queda de placer inmediato ignorando los riesgos futu-ros. Es muy importante enfatizar que los factores deadquisición de la conducta de fumar son diferentesde los factores que explican su mantenimiento a lo lar-go del tiempo. Los motivos que explican el inicio enla conducta de fumar son muy complejos e incluyenuna combinación de factores sociales, de mercado eindividuales de tipo genético y psicológico. El únicomotivo para seguir fumando es la adicción a la nico-tina y el apego a la conducta de fumar. La extensiónde la conducta de fumar tanto en varones como enmujeres no se explicaría sin la fuerte presión del mer-cado y de todas las técnicas de publicidad, patrocinioy promoción directas e indirectas. Cada año comien-zan a fumar en España 170.000 chicas y chicos ado-lescentes reclutados hábilmente por una industriasin escrúpulos que necesita reemplazar a los fuma-dores que han fallecido (a menudo a causa del taba-

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co) o han dejado de fumar para mantener sus bene-ficios económicos. La evaluación de la conducta defumar incluye la valoración de diferentes rasgos psi-cológicos, motivaciones, creencias, expectativas ydesviaciones conductuales. La epidemia de taba-quismo supone un reto sanitario de proporcionesgigantescas. Sin la implicación de todos los profe-sionales de la medicina no va a ser posible controlaresta epidemia y reducir su espectacular impacto sani-tario, económico y social.

Dr. Rodrigo Córdoba GarcíaMédico de Familia

Profesor Asociado de la Facultad de MedicinaCentro de Salud Universitario Delicia Sur. Zaragoza

Presidente del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT)

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Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN ABORDAJE DEL TABAQUISMO

El tabaquismo, un problemade salud pública

Dr. Rodrigo Córdoba GarcíaMédico de Familia. Profesor Asociado de la Facultad

de Medicina. Centro de Salud Universitario Delicia Sur.Zaragoza. Presidente del Comité Nacional para la Prevención

del Tabaquismo (CNPT).

En los últimos cincuenta años se han acumuladoun conjunto de evidencias muy consistentes sobre laasociación del consumo de tabaco con un exceso deriesgo de mortalidad por numerosas causas, entre lasque se encuentran varios tipos de cáncer, enferme-dades cardiovasculares y procesos respiratorios crónicosde elevada prevalencia. Debido a esto, el tabaco hasido reconocido por la comunidad científica como lacausa aislada más importante de morbilidad y mor-talidad prematura prevenible. El tabaco ocasionó621.678 muertes en varones y mujeres españoles enel período 1978-1992 y una de cada tres de todasestas defunciones ocurren en personas menores de65 años, con elevada esperanza de vida. En estosmomentos se estima que una de cada cuatro muer-tes en los varones y una de cada 40 en las mujeres sedebe al consumo de tabaco. En España, en 1998 eltabaco causó 55.613 muertes; la mayoría ocurrieronen población masculina (92,5%), mientras que enpoblación femenina se alcanzó el 7,5% (4.182 muer-tes). El 16 % de las muertes ocurridas cada año en

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nuestro país se deben al tabaco, pero este porcenta-je puede llegar a alcanzar el 20% de toda la mortali-dad como ha venido ocurriendo en alguno de los paí-ses más desarrollados. En 2003, la prevalencia detabaquismo (fumadores diarios y ocasionales) esti-mada en nuestro medio es del 30,97% en poblaciónde más de 16 años, siendo en varones el 37,56 y enmujeres el 24,70 %. Traducido en cifras, se estima quehay 10 millones de fumadores en nuestro país, de loscuales 3 millones intentan dejarlo al menos una vez alaño y sólo lo consiguen alrededor del 5%, es decir,150.000, aunque es posible que este porcentaje aumen-te significativamente a partir de 2006 con el impul-so de la Ley del Tabaco. Una cifra parecida deja defumar cada año con consejo médico y tratamiento dedeshabituación. Pero podría duplicarse con un con-sejo sistemático y acceso a los tratamientos para todoslos intentos de abandono del tabaco.

El grupo de ex fumadores constituye el 17,34%de la población española. Este hecho supone que cadavez nos encontramos con fumadores más resisten-tes a dejar de fumar, puesto que van quedando aque-llos que nunca han intentado dejar de fumar o losque han fracasado repetidamente. Es previsible quelos fumadores activos que persistan en su conductasean aquellos de mayor nivel de dependencia y querequieran cada vez tratamientos más intensivos. Sinembargo, la elevada prevalencia que tenemos ennuestro país nos hace suponer que existe todavía unenorme trabajo para todos los niveles de interven-

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ción clínica disponibles. En realidad, la mayoría defumadores pueden considerarse «disonantes», es decir,no se sienten cómodos en su condición de fumado-res. Se acepta actualmente que el 70% de los fuma-dores desean dejar de fumar definitivamente. Ello nosignifica que la mayoría de fumadores estén dis-puestos y preparados para dejar de fumar, pero sí conuna actitud de intentar dejarlo a medio o largo pla-zo. En España se estima que en un momento dado,solamente el 7% de los fumadores de la poblacióngeneral desean dejar de fumar en las próximas cua-tro semanas, aunque esta cifra supera el 12% en losmayores de 45 años y en población consultante estascifras pueden ser más elevadas. Más de la mitad de losfumadores que dejan de fumar lo hacen por sí mis-mos, sin ayuda de profesionales sanitarios y sin uti-lizar los tratamientos disponibles que actualmenteson reconocidos como altamente efectivos. Las defi-ciencias del sistema sanitario público en la atenciónal fumador dan como resultado un alto coste sani-tario directo que en España se ha estimado que pue-de llegar a los 6.870 millones de euros de 2005 paralas cinco principales enfermedades relacionadas conel tabaco, al que habría que sumar los costes socia-les por bajas laborales, invalidez y muerte prematu-ra. La tasa anual mínima de fumadores que consi-guen dejar el tabaco por sí mismo es del 1%, pero siconsideramos los intentos de los pacientes que lointentan durante varios años llega al 7%. Sin embar-go, con ayuda profesional específica se alcanzan tasasdel 15 al 30% de media aplicando los tratamientos

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El tabaquismo, un problema de salud pública

más modernos, tanto psicológicos como farmacoló-gicos. El grado de dependencia puede variar entrediferentes fumadores y presenta una gran variabili-dad, por ello no puede considerarse a cualquier fuma-dor como un enfermo crónico sin tener en cuenta sugrado de dependencia. Los fumadores no se consi-deran enfermos (el 60% perciben que gozan de bue-na salud) aunque técnicamente muchos tengan laconsideración objetiva de «dependientes de la nico-tina». Todo ello justifica una intervención de partidabreve y prudente en la mayor parte de ellos.

La OMS y el consenso americano son partidarios dedenominar el consejo básico como intervención bre-ve, o muy breve, por lo que utilizaremos preferente-mente este término antes que «intervención mínima».El marco ideal es la Atención Primaria, por accesibili-dad y continuidad de la asistencia, teniendo en cuen-ta que el 70% de los fumadores entran en contactocon el ámbito sanitario cada año, lo que implica queexisten numerosas oportunidades que no se debendesaprovechar para emitir mensajes motivadores alos fumadores. Los fumadores citan el consejo de unmédico como un aspecto motivador importante paradejar de fumar. Sin embargo, la realidad es que fueradel ámbito de la investigación muy pocos profesio-nales mantienen esfuerzos sistemáticos de consejo yayuda a los fumadores. Con los datos disponibles seacepta que, en España, solamente el 30-40% de losfumadores son aconsejados por sus médicos de cabe-cera. Estas cifras están en sintonía con las observadas

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cuando se analizan las intervenciones sobre el estilode vida. En Estados Unidos se ha observado que sola-mente el 36% de los médicos de cabecera aconsejansobre estilo de vida mientras que en el Reino Unidoeste porcentaje se sitúa en el 27%. Por lo tanto, pode-mos afirmar que la intervención breve es una inter-vención infrautilizada con grandes posibilidades dedesarrollo y de mejora en su cobertura y efectividad.Entre las estrategias para mejorar estos parámetrosse han propuesto los métodos informáticos recorda-torios, pero requieren que esta tecnología esté dispo-nible para la gestión clínica de las consultas. Sin embar-go, los resultados pueden mejorarse si se toman diversasmedidas para promover la actividad de los profesio-nales. Kottke et al., a través de una intervención espe-cífica sobre los profesionales, consiguió aumentarel porcentaje de intervención en fumadores desdeel 26 al 39,8%. Spences et al. encontraron que conun programa orientado a la formación de los profe-sionales, el porcentaje de fumadores que recibíanintervención mínima para dejar de fumar pasaba del17,1 al 48,3%. Otro hecho que se ha podido consta-tar en diversos estudios es que la mayoría de médi-cos sólo aconsejan a fumadores con patología y/ocon alto grado de dependencia, por lo que tiende aaumentar en el profesional la percepción de fracasoy baja efectividad de estas intervenciones que se veincrementada por la habitual falta de evaluación delas intervenciones en estilo de vida (la falta de eva-luación tiende a minimizar los éxitos y aumenta lapercepción subjetiva de fracaso). Paradójicamente,

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la intervención breve se practica a veces más en Aten-ción Primaria que en especializada. Un estudio reali-zado en un distrito de Londres reveló que el 34% delos fumadores que acudían a servicios hospitalariosrecibían intervención breve frente al 62% de los queacudían al médico de Atención Primaria. La interven-ción breve tiene una efectividad modesta (3-10%)pero su impacto poblacional y su coste-efectividadresulta altamente favorable.

Diversos estudios muestran que actualmente lastasas de abandono del consumo de tabaco son másaltas en los grupos socioeconómicos más favoreci-dos. También la tasa de inicio al consumo de tabacoen los adolescentes presenta un marcado gradientesocial, tanto en hombres como en mujeres, ya que laprevalencia del tabaquismo más alta se encuentra enlos individuos con menor nivel de estudios y la másbaja en aquéllos con estudios universitarios. Los datosdisponibles en este sentido indican que si la proba-bilidad de abandono del tabaquismo sin ayuda es bajaen la población fumadora en general, dejar de fumares más difícil para aquellas personas que viven encondiciones materiales adversas y/o que tienen quehacer frente a acontecimientos estresantes de la vida.También se han observado mayores niveles de depen-dencia de la nicotina en esos grupos de población.Una hipótesis para explicar por qué los individuos denivel socioeconómico bajo presentan actualmentemenos probabilidad de dejar de fumar se basa en laidea de que están menos informados y preocupados

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por los efectos perjudiciales para la salud y, por tan-to, eso les lleva a intentar dejar de fumar en pocasocasiones. Sin embargo, en nuestro país se ha visto queel 61% de los fumadores de clase media y de clasebaja había intentado dejar de fumar, mientras queen la clase alta este porcentaje era del 56%.

Esta intervención se ha considerado una referen-cia frente a otras intervenciones preventivas y asis-tenciales con las que puede compararse, por ejem-plo, es varias veces más eficiente que la detección ymanejo clínico de la hipercolesterolemia y la hiper-tensión arterial o el cribado de cáncer de mama. Losfumadores presentan de media un 25% más de gas-to sanitario, por lo que es fácil deducir que, en undeterminado plazo, los que dejen de fumar, ademásde mejorar su salud y evitar muertes y sufrimientoevitables, van a contribuir a una contención del mis-mo. Por sus características y dimensiones actuales,el tabaquismo es el problema sanitario que mayormortalidad y morbilidad causa en España. Por ello,se trata del problema de salud que ocasiona el costesanitario y social más elevado al que debe hacer fren-te la sociedad española. En su Dictamen sobre el ante-proyecto de la recientemente aprobada Ley 28/2005,el Consejo de Estado se hace eco de que —de acuer-do a la memoria económica que acompañaba el tex-to del anteproyecto que le fue remitido al Consejopor el Gobierno— los gastos del Estado en sufragarel coste sanitario y social derivado del tabaquismoexceden a lo recaudado en impuestos especiales asig-

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nados a los productos de tabaco. En la última décadase han publicado numerosos estudios de coste-efec-tividad e impacto económico del tratamiento del taba-quismo, la mayor parte de ellos realizados en el ReinoUnido y en Estados Unidos. Estos estudios muestranque determinadas intervenciones de apoyo y asisten-cia a la cesación muestran una relación coste-efecti-vidad muy favorable. Tanto las intervenciones de bajaintensidad (consejo médico y oferta de tratamientofarmacológico), dirigidas a amplios grupos de fumadoresque desean dejar de fumar, como las intervencionesmás intensivas de tratamiento psicológico y farmaco-lógico, dirigidas a grupos de especial necesidad, se hanmostrado coste-efectivas. Del conjunto de estudios decoste-efectividad disponibles se puede concluir que,comparada con otras intervenciones preventivas oasistenciales, la detección y tratamiento de la depen-dencia del tabaco a través de los servicios asistencia-les se considera una acción preventiva y coste–efecti-va, en términos de coste por año de vida ganado.

BIBLIOGRAFÍA

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Valoración del fumador

Dr. Ricardo Abengózar MuelaFacultativo de Área de Alergología. Complejo Hospitalario de Toledo. Hospital Virgen del Valle (Toledo).

Teniendo en cuenta que el tabaquismo es unaenfermedad crónica, de alta prevalencia, y que cons-tituye la principal causa de mortalidad en los paísesdesarrollados, es imprescindible que desde la Aten-ción Primaria se dé un correcto abordaje al mismo.No existe ninguna otra enfermedad crónica de lastradicionalmente atendidas en los programas de saluddesde la Atención Primaria (hipertensión arterial, dia-betes, dislipemia, obesidad...), que tenga las conse-cuencias sobre la salud individual y colectiva que tie-ne el tabaquismo.

Los pacientes fumadores deben ser consideradoscomo personas con un grave factor de riesgo sobre susalud. Si además de ser consumidores de tabaco, sondependientes del mismo (como ocurre en la granmayoría), existe una dificultad añadida para el aban-dono del consumo, aumenta el potencial perjuiciosobre la salud. Para un correcto abordaje del taba-quismo ha de procederse, al igual que en cualquierotra patología, en primer lugar, a una correcta eva-luación. De esta forma se podrán individualizar y opti-mizar las intervenciones terapéuticas.

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En la valoración de los pacientes fumadores debe,por tanto, realizarse una buena historia clínica y hay quetener en cuenta, sobre todo, la historia de consumo ylo que la conducta adictiva aporta al paciente.

HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis

— Datos de filiación.

— Antecedentes personales patológicos y anam-nesis por aparatos. Se orientará hacia la exis-tencia de procesos y síntomas relacionadoscon el tabaquismo (cardiovasculares, digesti-vos, respiratorios, dermatológicos, psiquiátri-cos...) y a comprobar la existencia de trata-mientos farmacológicos concomitantes quepuedan tener interacciones con el tratamien-to farmacológico que se prescriba al pacien-te, si fuera necesario. También es interesanteconocer la posible existencia de otras adiccio-nes (alcohol, marihuana, etc.). Nadie mejor queel médico de Atención Primaria para conocerlos antecedentes patológicos de los pacientesfumadores. Lo cierto es que cada vez con másfrecuencia se encuentra que las personas condepresión, ansiedad, alcoholismo y esquizo-frenia fuman más. Además es conocido cómoen algunos pacientes aflora sintomatologíadepresiva cuando dejan de fumar. Por estemotivo, si al médico de Atención Primaria lesurgen dudas, puede recurrir al empleo de dis-


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tintos cuestionarios para evaluar estos tras-tornos asociados en fumadores. Entre los másutilizados cuentan el Inventario de la Depre-sión de Beck, el cuestionario de ansiedad esta-do u ansiedad rasgo de Spielberger y el cues-tionario de identificación de problemas dealcohol AUDIT, así como un amplio etcétera deinstrumentos, bien generales o bien específi-cos de cada trastorno. Pero insistimos que enla mayoría de los fumadores no es necesarioaplicar dichos recursos diagnósticos.

— Antecedentes de tabaquismo: historia familarde tabaquismo, edad de inicio, ambiente tabá-quico en el domicilio, en el trabajo o en el tiem-po de ocio, número de cigarrillos que se fuman,cómo ha variado dicho número en la vida delpaciente...

— Intentos previos de abandono del consumo detabaco. Analizar si ha habido o no intentos pre-vios serios de abandono, su número, cuántotiempo se ha mantenido la abstinencia, si se hautilizado algún tratamiento con o sin ayuda pro-fesional y cuáles han sido las causas de la re-caída (motivos sociales, síndrome de abstinen-cia, miedo a engordar, falsa idea de control...).

— Tabaquismo actual. Conviene conocer cuántofuma en la actualidad, cuánta nicotina contie-nen los cigarrillos que fuma, y valorar cuál esel patrón de consumo (si inhala o no el humo,


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si fuma sólo los fines de semana, si se despier-ta por la noche para fumar...).

— Nivel de exposición al tabaco durante la vidadel paciente. El número de cigarrillos que fumael paciente y el tiempo que lleva fumándolos seengloban en el concepto número de paquetes-año o «índice paquetes-año». Se calcula mul-tiplicando el número de cigarrillos fumados enun día por el número de años que se llevafumando esa cantidad y se divide por 20. Estedato es un marcador de exposición al tabaco y,por tanto, del riesgo que el paciente tiene decontraer una enfermedad relacionada con elconsumo de tabaco, así como las posibilidadesde éxito o de fracaso en un intento de aban-dono del consumo de tabaco; cuanto mayorsea el número paquetes-año, mayor es el gra-do de exposición al tabaco, mayor es el riesgode padecer enfermedades relacionadas con eltabaco y menos son las posibilidades de aban-dono que tiene el paciente. Para su cálculo pue-de ser ilustrativo un ejemplo: un paciente quefuma 15 cigarrillos al día durante 5 años y queposteriormente aumenta su consumo a 30 ciga-rrillos al día durante 15 años, será un fumadorde: (15 x 5 / 20) + (30 x 15 / 20) = 3,75 + 22,5= 26,25 paquetes/año. De todos modos, el cálcu-lo de este índice tiene más interés para los estu-dios epidemiológicos que para la práctica clínica,ya que en este caso no suele cambiar la natu-


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raleza de la intervención. No hay evidencia cien-tífica de que se deban usar distintas dosis defármacos en función de ese criterio. El riesgovaría relativamente poco en función del núme-ro de cigarrillos fumados. Es más importante laedad de inicio, la forma de fumar o la suscep-tibilidad genética del individuo.

Exploración física

Es similar a la de una consulta general, prestan-do un especial interés a:

— Tensión arterial, frecuencia cardiaca y pesocorporal, que pueden variar en el proceso detratamiento, siendo importante monitorizar-lo durante el mismo.

— Pulsos periféricos y otros signos o síntomascirculatorios (disnea, claudicación en miem-bros inferiores...) y respiratorios (tos, expecto-ración, infecciones...), disfonía, trastornos delapetito, manchas cutáneas de nicotina, esta-do de los dientes y las encías (dientes marro-nes, con caries, inflamación gingival, pio-rrea, etc.), hidratación de la piel (arrugas) yestado del cabello (lustre, olor...), etc.

Exploraciones complementarias

No hay ninguna exploración complementaria quese considere imprescindible en la valoración de unpaciente fumador. Dichas exploraciones surgirán de


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forma racional en función de cada paciente indivi-dualmente y de los antecedentes patológicos quepresente. Igualmente pueden surgir por la inclusióndel paciente fumador en un programa más ampliode enfermedades crónicas (cardiovaculares, EPOC, etc.)en Atención Primaria.

— El hemograma, el perfil lipídico, la glucemia yalgunas pruebas de coagulación pueden estaralterados.

— El estudio del funcionalismo pulmonar median-te una espirometría puede ser también con-veniente en pacientes con clínica sugerentede EPOC o asma.

— La medición de CO en aire espirado (cooxime-tría): es un método sencillo e incruento quevalora la exposición al humo del tabaco. Es útilpara valorar la abstinencia, como refuerzo posi-tivo durante la deshabituación, y como mar-cador del riesgo vascular del tabaquismo.

Por ello, su determinación es muy convenienteen todas las consultas en las que se aborde eltabaquismo, aunque no es imprescindible paracomenzar a ayudar a pacientes fumadores. Elno disponer de un cooxímetro no debe ser unaexcusa para retrasar el abordaje de fumadores.Las cifras de CO para diferenciar entre fumado-res y no fumadores se encuentran entre cincoy diez partes por millón (ppm). Debe tenerse encuenta que la cantidad de CO en el aire espirado


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no sólo está en relación con el número de ciga-rrillos sino también con el patrón de consumo(número y profundidad de las inhalaciones) ytiempo transcurrido desde el último consumo.No olvidar que puede haber falsos positivos endeterminadas profesiones (fundición, taller devidrio, taller de automóviles...).

Aunque sin un sitio en Atención Primaria, exis-ten otras determinaciones de marcadores biológicosque pueden ser útiles en la valoración de los fuma-dores. Así, aunque la determinación de nicotina y tio-cianato tiene un valor más bien experimental, la deter-minación de cotinina (principal metabolito de lanicotina) puede tener aplicación clínica. Su largasemivida (11-37 h vs. 1-2 h de la nicotina) la hace unmarcador ideal de exposición, tanto de exposiciónactiva como pasiva. Puede determinarse en plasmao en saliva y sirve para valorar el consumo nicotíni-co, por una parte, y para precisar el grado de susti-tución alcanzado cuando se utiliza terapia sustituti-va en el tratamiento. Actualmente están disponiblesa bajo coste métodos semicuantitativos de determi-nación de cotinina en saliva.

VALORACIÓN CONDUCTUAL

Para abordar adecuadamente el tabaquismo, esimportante conocer:

— Hasta qué punto el paciente está dispuesto acambiar la conducta y cuáles son los motivosque le llevan a ello.


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— Qué estímulos están intrínsecamente asocia-dos a la conducta de fumar, la cual como todaslas adicciones es una conducta aprendida.

— Qué aporta la conducta adictiva al paciente(mecanismo de enfrentamiento a las situacio-nes de estrés o de frustración, factor de socia-bilidad, control del estado de ánimo...) y de quérecursos alternativos puede disponer éste.

Esto se puede conocer en primer lugar mediantela entrevista directa al paciente, en la que es muy impor-tante conocer los intentos previos para dejar de fumary, sobre todo, las causas de las anteriores recaídas. Ade-más, se pueden aplicar test para conocer:

— La fase de abandono.

— Motivación para el abandono del tabaco. Eltest de Richmond puede dar una idea aproxi-mada de ésta.

— Valoración de la dependencia. Puede usarsepara ello el test de Fagerström que es un ins-trumento sencillo y de validez contrastada, queconsta de seis ítems (que pueden reducirse ados), con una puntuación máxima de 10. Alter-nativamente, la existencia de dependencia pue-de analizarse mediante las preguntas delmanual DSM-IV-TR.

— Autorregistro de cigarrillos consumidos.

— Conviene conocer las situaciones y motivacio-nes asociadas al consumo, para identificar las


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principales situaciones que conducen al con-sumo y así prever los momentos con mayorriesgo de recaída. En la mayoría de las ocasio-nes basta con una buena historia clínica (enunidades del tabaquismo se suele utilizar elTest de Russel). Puede convenir el nivel deautoeficacia del paciente, valorando la per-cepción subjetiva de control en las distintassituaciones (se puede utilizar para ello la esca-la de Baer y Lichtenstein).

Tanto la valoración conductual como los otroscomponentes exploratorios de la historia clínica deltabaquismo pueden ser más amplios. El arte de lapráctica clínica consiste en saber adaptar el tiempodisponible a las necesidades de los pacientes. Aun-que «lo mejor es enemigo de lo bueno», el cambio deuna conducta adictiva requiere esfuerzo y dedica-ción; por parte del paciente sobre todo, pero tam-bién por parte del profesional sanitario.

Estudio de la fase de abandono

Para un mejor abordaje diagnóstico-terapéuticodel tabaquismo hay que tener en cuenta que el aban-dono del consumo de tabaco no debe ser considera-do como un hecho puntual en la vida del fumador,sino como un proceso que pasa por una serie de eta-pas, que fueron definidas por Prochasca y Di Cle-mente (1983). Estos autores propusieron un modelotransteórico de cambio, en donde los estadios de cam-bio han mostrado ser un elemento claramente pre-


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dictivo de asistir o no a un tratamiento y sobre la efi-cacia del mismo (Prochaska, Norcross y Di Clemente,1994). Su modelo y los estudios que lo sustentan hanpermitido entender las conductas adictivas no comoun fenómeno de todo o nada, sino como un continuoen la intención a dejar una conducta adictiva, comoen el mismo proceso de recuperación, el cual pasa portoda una serie de fases de recuperación y recaída has-ta que finalmente se consigue la abstinencia a medioy largo plazo. Este proceso de abandonos y recaídaspuede durar varios años. Aunque su modelo es tridi-mensional, integrando estadios, procesos y niveles decambio, el mayor impacto del mismo está en los esta-dios del cambio. Estos representan una dimensióntemporal que nos permite comprender cuándo ocu-rren los cambios, ya sea a nivel cognitivo, afectivo oconductual (Becoña y Vázquez, 1996). Los fumado-res se encuentran en una fase o en otra en funciónde cuál sea su actitud en cuanto a realizar un inten-to serio de abandono del consumo de tabaco.

En su última formulación (Prochaska et al., 1994),considera seis estadios de cambio: precontemplación,contemplación, preparación, acción, mantenimientoy finalización (figura 1).

— Fase de precontemplación. Los fumadores notienen intención de cambiar su conducta enlos próximos seis meses (se considera este pla-zo de tiempo porque parece un período sufi-ciente para que la gente planee seriamentecambios en sus conductas de salud); son indi-


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viduos que no conocen o no quieren conocerlos efectos nocivos del tabaquismo. Los «pros»para continuar fumando ganan a los «contras».

— Fase de contemplación. La persona empieza aser consciente de que existe un problema, yparticipa activamente buscando informacióny se ha planteado el cambio seriamente en lospróximos seis meses. No están considerandoel dejar de fumar en los próximos treinta días.Generalmente son fumadores que han inten-tado dejar de serlo en varias ocasiones, perohan tenido dificultades para conseguirlo. Los«pros» y los «contras» se igualan.

— Fase de preparación. El sujeto se ha planteadomodificar su conducta (dejando el consumo


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ContemplaciónEmpieza a pensarque es una buenaidea dejar eltabaco

Preparación para la acciónDecide intentarlo

AcciónIntenta dejarlo

AbstinenciaSe mantienesin fumar

Recaída

Pre-contemplaciónConsumo constante:sin interés en dejarde fumar

Figura 1. Esquema de Prochaska y Di Clementede las fases del cambio en las adicciones, originalmente

desarrollado para la dependencia nicotínica

de tabaco) en los próximos treinta días. Los «pros»para dejar de fumar superan a los «contras».

— Fase de acción. Los individuos han iniciado acti-vamente la modificación de su conducta, lle-gando a lograrlo con éxito, pero llevan aún sinfumar menos de seis meses. En esta fase es enla que existe mayor riesgo de recaídas.

— Fase de mantenimiento. El individuo lleva sinfumar un período superior a seis meses. Enesta fase se ejecutan las estrategias necesa-rias (procesos de cambio) encaminadas a pre-venir la recaída y, de este modo, afianzar lasganancias logradas en la fase anerior. Lamayoría de la gente no cambia una conduc-ta crónica siguiendo un patrón de cambiolineal, desde el estadio de precontemplaciónal de mantenimiento. El cambio a través delos distintos estadios implica un patrón enespiral. En este recorrido, la recaída es un even-to fruto de la interrupción de la fase de accióno de mantenimiento, provocando un movi-miento hacia estadios previos de precontem-plación y contemplación. La recaída es un fenó-meno sumamente frecuente en las conductasadictivas.

— Fase de finalización. Si después de la fase demantenimiento no se produce una recaída, sellega a esta última fase, en la que se da porfinalizado el proceso de cambio.


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En las tres primeras fases la sensibilización y moti-vación que tienen los fumadores para dejar de fumares muy distinta. La intervención terapéutica irá enca-minada a favorecer la progresión del paciente dentrodel proceso de abandono del consumo de tabaco has-ta conseguir la abstinencia.

Puesto que el enfoque terapéutico será distintoen cada una de las fases es importante, para aumen-tar las posibilidades de éxito, esforzarnos por hacer undiagnóstico preciso y situar al fumador dentro de supropio proceso de abandono del consumo de tabaco.Para conocer la fase en la que se encuentra el fuma-dor son útiles las preguntas de la figura 2.


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No Sí

No Sí

¿Es usted fumador?

¿Intentará dejar de fumaren los próximos seis meses?

No Sí

¿Intentará dejar de fumaren el próximo mes?

Fase de precontemplación

Fase de contemplación Fase de preparación

Figura 2. Diagnóstico de las fases de abandono

Análisis de la motivación

Durante la valoración del paciente fumador esimportante saber si el paciente está dispuesto a afron-tar el esfuerzo que supone un intento serio de abando-no. Cuando es el paciente quien nos demanda ayudaes importante situarle frente al problema, aclarándo-le que aunque es posible dejar de fumar, en función desus niveles de dependencia y de motivación, va a reque-rir más o menos esfuerzo por su parte. El terapeutadurante la entrevista ha de saber si el paciente estádispuesto a realizar dicho esfuerzo. Se lo podemospreguntar directamente y valorar su actitud. Ademáses conveniente conocer cuáles son las razones, cons-cientes o inconscientes, que el fumador tiene paraabandonar el consumo de tabaco. Dichas razones sepueden investigar preguntando directamente o bienofreciéndoselas al fumador en una lista abierta o cerra-da, para que marque las que son más importantespara él. En general, las razones de salud suelen ser lasmás poderosas, aunque hay otras como las que apa-recen en la siguiente lista:

— Razones de salud, tanto para el paciente comopara los que le rodean.

— Razones económicas.

— Papel modélico (considerar que constituyenun mal ejemplo para los demás, los hijos, losalumnos, los pacientes, etc.).

— Por presión social o familiar.


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— Por mejorar la higiene o aseo personal.

— Por autocontrol...

Además de conocer por qué el paciente quieredejar de fumar, es interesante enfrentarle con cuá-les son los motivos por los que fuma. Puede ser útildarle un cuadro como el de la figura 3 para que nosrellene después de un proceso de reflexión.

El objetivo del médico es ayudar al paciente paraque haga evidentes estas razones y esto ha de hacer-se de forma personalizada. Conviene preguntar alfumador sobre cada una de estas razones, y animar-le a que elabore «su lista de motivos» para dejar defumar, a la que pueda recurrir como refuerzo psico-lógico si durante el tratamiento se empieza a difu-minar el interés del paciente por seguir con el pro-ceso de deshabituación.

Para conocer la motivación del fumador puedeutilizarse el test de Richmond (figura 4), que cons-ta de cuatro sencillas preguntas, y valora entre 0 y


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Figura 3. Motivos por los que... fumo y quiero dejarde fumar

Motivos por los que...Fumo Quiero dejar de fumar

10 el grado de motivación. Permite clasificarla entres niveles:

— Motivación baja: si la puntuación obtenida esentre 0 y 6.

— Motivación moderada: si la puntuación es de7 a 9.

— Motivación alta: si la puntuación es de 10. Estapuntuación tiene un valor predictivo de éxito.

Valoración de la dependencia

No todos los fumadores son dependientes de lanicotina, ya que algunos son simples consumidoresregulares de nicotina que, cuando lo deseen, puedenabandonar su consumo fácilmente. Sin embargo, estono es lo que ocurre a la mayor parte de los fumado-res, pues poco después de intentar reducir o elimi-


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Figura 4. Test de Richmond

1. ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?0 = No 1 = Sí

2. ¿Intentará dejar de fumar en las próximas 2 semanas?0 1 2 3

(desde 0 = definitivamente no, hasta 3 = definitivamente sí).3. ¿Cuánto interés tiene usted en dejarlo?

0 1 2 3(desde 0 en absoluto, hasta 3 muy seriamente).

4. ¿Cuál es la posibilidad de que usted dentro de los próximos 6 meses seaun no fumador?

0 1 2 3(desde 0 = definitivamente no, hasta 3 = definitivamente sí).

nar el consumo de tabaco, la mayoría de ellos vuel-ven a sus niveles habituales de consumo. La nicotinaes la sustancia responsable de la dependencia queocasiona el tabaco; en ocasiones, se habla de depen-dencia del tabaco porque la dependencia se instau-ra con relación a labores de tabaco concretas, a cuyaspropiedades y características se asocia el consumo.Las distintas labores del tabaco no serían sino diver-sas formas para autoadministrarse nicotina.

El grado de dependencia que produce la nicoti-na es variable, dependiendo por una parte del pro-ducto que se consuma y por otra de la relación quese establezca entre la persona y el tabaco.

Se acepta que el tabaco (la nicotina) produce unadependencia física al fumador, pero también le gene-ra una dependencia social, gestual y psicológica.

Se han ideado herramientas útiles para evaluar ladependencia. La escala más conocida y más utilizadapara evaluar la dependencia de la nicotina es la deFagerström, de la que existen dos versiones. Fagerströmparte de la premisa de que la nicotina es el reforzadorprimario de la conducta de fumar, es decir, que mien-tras que fumar implica eventos farmacológicos y psi-cosociales, el papel de la nicotina en la dependenciadel individuo puede ser el factor clave en el uso com-pulsivo del tabaco. Los componentes conductual ysensorial pasarían a ser considerados como reforza-dores secundarios. El planteamiento inicial del quepartió para la elaboración de su primer cuestionario


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en 1978, el Cuestionario de tolerancia de Fagerström(Fagerström Tolerance Questionnaire, FTQ) fue de quedel mismo obtendría un valor equiparable a la eva-luación fisiológica de la nicotina en el sujeto. Es uncuestionario de ocho ítems, de gran utilidad prácticay que ha demostrado gran correlación con los mar-cadores bioquímicos de niveles de nicotina. La pun-tuación obtenida está en un rango de 0 a 11 puntos.Se interpretaba como dependencia moderada de 0 a6 puntos, y alta más de 6 puntos.

Sin embargo, existe una versión más actualizadaque es el Test de Fagerström de dependencia de lanicotina (FTND) (Heatherton, Kozlowski, Frecker yFagerström, 1991), que es la que más se emplea hoyen día, y que es la que recomendamos usar en Aten-ción Primaria (figura 5). Está formado por seis ítemscon dos o cuatro alternativas de respuesta. Tambiénha sido validado con medidas fisiológicas del conte-nido de nicotina en sangre. Por este motivo es unaherramienta útil para medir el grado de dependenciafisiológica. La puntuación oscila entre 0 y 10. Pun-tuaciones altas en el test de Fagerström (6 o más)indican un alto grado de dependencia; por el con-trario, puntuaciones bajas no necesariamente indi-can un bajo grado de dependencia. Tiene un buenfuncionamiento a nivel clínico. Existe una versiónespañola del mismo (Becoña y Vázquez, 1998).

Hay suficiente información que avala la utilidadde este test como predictor de éxito en el cese tabá-quico en pacientes sometidos a múltiples tratamientos.


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Aunque este test fue ideado para la valoración dela dependencia física, Dijkstra y Tromp (2002) afir-man que el FTDN también es capaz de medir depen-dencia psicológica. Se basan en un estudio con tresmuestras de fumadores en el que se analizan pun-tuaciones del FTDN, puntuaciones de índices psico-lógicos y cifras del cese tabáquico. Comprueban quelos índices psicológicos explican el 20% de la varia-ción del FTDN.

En 1991, Heatherton et al. sugieren utilizar sólodos ítems del cuestionario, el que evalúa la hora del pri-mer cigarrillo del día y el número de cigarrillos pordía. En 1998, Becoña, Vázquez y Cerqueiro demuestranque la aplicación de estos dos ítems es una buena


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Figura 5. Test de Fagerström de dependenciaa la nicotina

¿Cuánto tiempo después de despertarse Menos de 5 minutos. 3fuma su primer cigarrillo? 6-30 minutos. 2

31-60 minutos. 1Más de 60 minutos. 0

¿Encuentra dificultad para no fumar en los Sí. 1sitios donde está prohibido (cine...)? No. 0¿Qué cigarrillo le desagrada más dejar El primero. 1de fumar? Otros. 0¿Cuántos cigarrillos fuma cada día? Más de 30. 3

21-30. 211-20. 1Menos de 11. 0

¿Fuma más durante las primeras horas Sí. 1tras levantarse que durante el resto del día? No. 0¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga Sí. 1que guardar cama la mayor parte del día? No. 0

herramienta para clasificar a los fumadores en trescategorías según el grado de dependencia (figura 6).La puntuación oscila entre 0 y 6. Un fumador con altadependencia a la nicotina es aquel que tiene unapuntuación de 5 ó 6 puntos, dependencia media de3 ó 4 puntos, y baja dependencia de 0 a 2 puntos.

Además del test de Fagerström, para evaluar ladependencia física por la nicotina, pueden emplearselas preguntas del manual DSM-IV-TR (American Psy-chiatric Association), que recoge, dentro de los tras-tornos relacionados con las sustancias, los trastor-nos relacionados con la nicotina. Dentro de dichacategoría incluye la dependencia nicotínica, la abs-tinencia de la nicotina y el trastorno relacionado conla nicotina no especificado. Los criterios diagnósti-


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Figura 6. Índice de dureza de fumar de Heathertonet al. (1991)

1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

10 o menos (0)11-20 (1)21-30 (2)31 o más (3)

2. ¿Cuánto tarda después de despertarse, en fumar su primer cigarrillo?

Menos de 5 minutos (3)Entre 6 y 30 minutos (2)Entre 31 y 60 minutos (1)Más de 60 minutos (0)

Heatherton et al. (1991). Adaptación española de Becoña (1994).

cos de abstinencia a la nicotina del DSM-IV-TR seexponen en la figura 7.

Por último, el CIE-10 o Sistema Clasificatorio de laOrganización Mundial de la Salud para todas las enfer-medades lo incluye en el apartado F17 con la deno-minación «Trastornos mentales y del comportamientodebidos al consumo de tabaco», incluyendo distin-tos estados como intoxicación, síndrome de absti-nencia, síndrome de dependencia, etc.

Análisis de la dependencia psicosocialy conductual

El fumador es un individuo que está acostum-brado a enfrentarse a múltiples situaciones en su


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Figura 7. Criterios diagnósticos de abstinenciaa la nicotina (DSM-IV-TR)

A. El paciente ha consumido nicotina durante, al menos, varias semanas.B. El cese brusco del consumo o la reducción drástica de la cantidad

administrada se sigue en las veinticuatro horas siguientes del comienzode cuatro o más síntomas o signos siguientes:— Disforia o humor deprimido.— Insomnio.— Irritabilidad, frustración o enfurecimiento.— Ansiedad.— Dificultad para la concentración.— Inquietud.— Descenso de la frecuencia cardiaca.— Incremento del apetito o ganancia de peso.

C. Los síntomas o criterios del apartado B causan limitaciones yalteraciones significativas a nivel social, ocupacional u otras áreasimportantes de funcionamiento.

D. Los síntomas no son debidos a enfermedades médicas generales y no sejustifican por otras enfermedades mentales.


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Figura 8. Test de Glover-Nilson

Por favor, seleccione la respuesta haciendo un círculo en el número quemejor refleje su elección.

0 = nada en absoluto; 1 = algo; 2 = moderadamente;3 = mucho; 4 = muchísimo.

¿Cuánto valora lo siguiente?(preguntas 1 y 2)

1. Mi hábito de fumar es muy importante para mí 0 1 2 3 42. Juego y manipulo el cigarrillo como parte del ritual

de fumar 0 1 2 3 4

¿Cuánto valora lo siguiente?(preguntas de 3 a 11)

Por favor seleccione la respuesta haciendo un círculo en el número quemejor refleje su elección

0 = nunca; 1 = raramente; 2 = a veces;3 = a menudo; 4 = siempre.

3. ¿Suele ponerse algo en la boca para evitar fumar? 0 1 2 3 44. ¿Se recompensa a sí mismo con un cigarrillo tras cumplir

una tarea? 0 1 2 3 45. Cuando no tiene tabaco, ¿le resulta difícil concentrarse

y realizar cualquier tarea? 0 1 2 3 46. Cuando está en un lugar en el que está prohibido fumar,

¿juega con su cigarrillo o paquete de tabaco? 0 1 2 3 47. ¿Algunos lugares o circunstancias le incitan a fumar:

su sillón favorito, sofá, habitación, coche o la bebida(alcohol, café, etc.)? 0 1 2 3 4

8. ¿Se encuentra a menudo encendiendo un cigarrillopor rutina, sin desearlo realmente? 0 1 2 3 4

9. ¿A menudo se coloca cigarrillos sin encender u otrosobjetos en la boca (bolígrafos, palillos…) y los chupapara relajarse del estrés, frustración, etc.? 0 1 2 3 4

10. ¿Parte de su placer de fumar procede del ritualque supone encender un cigarrillo? 0 1 2 3 4

11. Cuando está solo en un restaurante, parada de autobús,etc., se siente más seguro a salvo o más confiado con uncigarrillo en las manos? 0 1 2 3 4

vida diaria que son estresantes para él y general-mente lo hace con la ayuda de un cigarrillo entresus dedos. Además está acostumbrado a vivir muchassituaciones sociales (café, aperitivo, etc.) que asociaal consumo de tabaco. Incluso realiza una asocia-ción entre las sensaciones que vive y los sabores quesiente con el consumo del tabaco. «Si estoy triste,fumo para animarme. Si estoy alegre, fumo paracelebrarlo». Todo esto crea una dependencia psí-quica y social que hemos de tener en cuenta en lavaloración de nuestros pacientes fumadores. En estesentido es útil el Test de Glover-Nilson (figura 8),que ha pasado de las 18 preguntas que tenía a las 11actuales. Cada una puntúa de 0 a 4, y permite cla-sificar la dependencia según la puntuación obteni-da en:

— Dependencia leve: puntuación de 0 a 11.— Dependencia moderada: puntuación de 12 a 22.— Dependencia severa: puntuación de 23 a 33.— Dependencia muy severa: puntuación de 34 a 44.

Autorregistro de cigarrillos consumidos

La mayoría de las veces que un fumador encien-de un cigarrillo lo hace de forma automática e incons-ciente. Esto se debe a que la conducta de fumar esun hábito aprendido, debido a la multitud de vecesque lo ha realizado durante su vida. Para cambiar estecomportamiento mecánico, observarlo y conocerloadecuadamente es muy útil registrar la propia con-ducta mediante un «autorregistro» (figura 9).


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Además del número de cigarrillos fumados, reco-ge la hora, la situación y los estímulos antecedentes yconsecuentes asociados al consumo.

Puede ser útil el siguiente modelo, que el pacien-te debe rellenar durante varios días antes de iniciar eltratamiento, incluyendo días laborables y días de finde semana.

Hay diversas formas de cuantificar el «placer». Lasmás utilizadas son de 0 a 2, o de 0 a 10. El paciente des-cubre todos los cigarrillos que se enciende de formamecánica y cuántos se fuma sin que realmente leproduzcan «placer».


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Figura 9. Autorregistros

N.° Hora Placer Circunstancia

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Estrategia de intervención breve

Dr. Francisco Camarelles GuillemMédico de Familia. Centro de Salud General Moscardó. Madrid.

La intervención breve es una estrategia de abor-daje oportunista en pacientes fumadores que se sus-tenta, en parte, en la evidencia científica y en parteen la opinión de expertos en el tratamiento del taba-quismo. La intervención breve se aplica sobre todofumador que acude a la consulta, adaptándola alestadio de cambio en que se encuentra el fumador.Podemos diferenciarla de la intervención clínica inten-siva por el tiempo que se dedica al fumador para ayu-darle a dejar de fumar y por el número de visitas deseguimiento. La intervención breve en tabaquismopuede ser realizada por todos los profesionales sani-tarios, pero va más dirigida a profesionales sanitariosque desarrollan su labor en la Atención Primaria, queatienden a una gran variedad de pacientes y que estánlimitados por el tiempo de que disponen, aunqueintervenciones más intensivas pueden conseguirresultados mejores de abandono del tabaco. El obje-tivo principal de la intervención breve es asegurarsede que todo fumador es identificado cuando acudea consulta y se le ofrece tratamiento, a la par que sepretende que los pacientes logren avances en elproceso de dejar de fumar y hagan intentos para con-seguirlo. Se ha podido comprobar que alrededor del20% de los fumadores sometidos a intervención breve

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progresan en su fase de abandono aunque no alcan-cen la abstinencia. Por último, muchos fumadores sonreticentes a acudir a programas intensivos para dejarde fumar y, por lo menos, deben recibir intervencio-nes breves cuando acudan a consulta.

El 75% de la población pasa anualmente por lasconsultas médicas y el promedio de veces que se lesatiende anualmente está entre 5 y 6. Esto nos da unaoportunidad única, específica de la Atención Prima-ria, de poder intervenir en un gran número de per-sonas, en muchas ocasiones, pero muchas veces enesos momentos clave para la prevención en que lapersona aún no ha iniciado ninguna enfermedad. Porotro lado más del 60% de los fumadores quieren dejarde fumar y la mayoría ha hecho algún intento paraconseguirlo pero muchos de ellos no saben dóndepedir ayuda.

Las intervenciones breves pueden ir dirigidas afumadores que deseen dejar de fumar, a aquellos queson reticentes al abandono y a los fumadores quehan abandonado recientemente el tabaco.

La intervención breve se sustenta en cinco pasos oestrategias, siendo la intervención recomendada porel US Public Health Service Report del año 2000. Esimportante preguntar al paciente si fuma, aconsejarel abandono, valorar la disponibilidad para hacer unintento de dejar de fumar, ayudar al fumador en elintento de abandono y, por último, fijar visitas deseguimiento.


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PREGUNTAR

Deben identificarse sistemáticamente todos losfumadores en cada visita, incluyendo la valoracióndel consumo de tabaco como una más de las cons-tantes vitales. Es útil usar etiquetas-recordatorio enla historia clínica de papel y sistemas de alarma orecuerdo en los sistemas informatizados.

El preguntar sistemáticamente no es necesario enel caso de que el paciente nunca haya fumado y ten-ga más de 30 años o lleve muchos años sin fumar, ypara aquellos que se haya documentado claramente enlos registros la condición de no fumador.

ACONSEJAR

A todos los pacientes que dejen de fumar. El con-sejo debe ser:

— Claro: «Como su médico/enfermera, le acon-sejó que deje de fumar y puedo ayudarle».«Reducir el consumo de cigarrillos mientrasesté enfermo no es suficiente».

— Fuerte: «Dejar de fumar es lo mejor que puedehacer por su salud actual y futura. Nosotrospodemos ayudarle».

— Personalizado: «Según la condición clínica, lahistoria del consumo de tabaco, la motiva-ción/disponibilidad para el cambio, el impactodel tabaquismo sobre los niños u otros miem-bros de la familia, los intereses personales o loscostes sociales y económicos».


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Según la clásica revisión de Schwartz de las inter-venciones para controlar el tabaquismo, la medianade las tasas de abstinencia al año para el consejo médi-co aislado era del 6%, con un rango del 3-13%. Porotra parte, la colaboración Cochrane concluye que elconsejo médico es claramente efectivo. El resultadodel consejo médico puede parecer pequeño si se ana-liza desde el punto de vista individual, si lo analizamosdesde el enfoque poblacional puede tener un impac-to sustancial, además de su coste-efectividad alta-mente favorable. Todo fumador debería recibir conse-jo para que abandone el tabaco por parte de su médico.

Valorar la disponibilidad para hacer un intentode abandono y actuar según ésta:

— Si el paciente es capaz de hacer un intento sóloAyudar.

— Si el paciente quiere ayuda intensiva Pro-porcionársela o derivarlo.

— Si claramente dice que no es capaz de dejar defumar en este momento Intervenciónmotivacional.

— Si es adolescente o embarazada o de una mi-noría étnica Información adicional.

Ayudar al paciente a dejar de fumar mediante unplan:

— Fijar una fecha. Ayudar al paciente a fijar unafecha, siendo lo ideal fijarla en las dos semanassiguientes.


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— Decírselo a la familia, amigos y a los compa-ñeros de trabajo, buscando su comprensión yapoyo.

— Prever las dificultades al dejar de fumar, sobretodo las primeras semanas, incluyendo los sín-tomas de abstinencia.

— Eliminar todos los productos relacionados conel tabaco del entorno habitual. Antes de dejarde fumar, evitar fumar en los sitios en que sepasa mucho tiempo (casa, trabajo, coche, etc.).

— Dar consejos prácticos sobre cómo resolverproblemas o entrenamiento de habilidades:aconsejar abstinencia total («usted no se pue-de permitir ni un solo cigarrillo»), aprovecharexperiencias anteriores (qué fue útil y qué difi-cultó en el intento anterior), evitar/afrontar lassituaciones asociadas al consumo de tabaco,limitar/evitar el consumo de alcohol mientrasse está abandonando el tabaco, buscar el apo-yo y/o respeto de los otros fumadores del entor-no (dejar de fumar es más dificultoso si hayotro fumador en casa, el fumador debería pedira los convivientes fumadores que hicieran unintento de abandono del tabaco conjunto o queno fumaran en su presencia). Dar consejos escri-tos para afrontar el síndrome de abstinencia.

— Dar apoyo claro desde el centro de salud: «Mienfermera y yo estamos disponibles para ayu-darle en su abandono del tabaco».


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— Ayudar al paciente a obtener apoyo social fue-ra del centro de salud: en su entorno.

— Recomendar ayudas farmacológicas (sustitu-tos de la nicotina o/y bupropion): explicar queaumentan la probabilidad de éxitos y reducenlos síntomas de abstinencia, especialmente enfumadores dependientes (los que fuman15 cigarrillos o más cada día, los que fumansu primer cigarrillo en los primeros 30 minutosdespués de despertarse y los que han hechointentos previos con recaídas en las primerassemanas).

— Proporcionar material de autoayuda y ofre-cerse a discutirlo con el paciente.

Fijar visitas de seguimiento:

— Fijar una visita de seguimiento enseguida des-pués de dejar de fumar, idealmente en la pri-mera semana y otra visita durante el primermes.

— En las visitas de seguimiento: felicitar; si haconsumido tabaco, revisar las circunstanciasy lograr de nuevo el compromiso de dejarlototalmente. Recordarle al paciente que unarecaída debe ser usada como una experienciade aprendizaje, identificar los problemas quese han tenido y anticipar los obstáculos futu-ros. Valorar el cumplimiento con la farmaco-terapia, los efectos adversos y los cambios en


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las dosis. Considerar si se necesita un segui-miento más intensivo o una derivación.

Intervención en pacientes que desean dejarde fumar

Son aquellos fumadores que están dispuestos arealizar un serio intento de abandono en las próxi-mas semanas. Con estos fumadores el médico, ade-más de animarles y felicitarles por la decisión toma-da, debe llevar a la práctica dos tipos de acciones:diagnósticas y terapéuticas.

Las acciones diagnósticas consisten en hacer uncorrecto diagnóstico del tabaquismo mediante larealización de una breve historia del tabaquismo,recogiendo datos clínicos relacionados con el taba-quismo del paciente: número de cigarrillos diarios,edad de inicio, fecha elegida para dejar de fumar,necesidad de ayuda, patología relacionada con eltabaco, exploración de los motivos para dejar defumar y para fumar, exploración del entorno fami-liar, laboral y social del fumador, valorar intentosprevios (duración de los mismos, tiempo máximo sinfumar, motivos de recaída, métodos utilizados enanteriores intentos) y valoración de la dependenciafísica a la nicotina.

Las acciones terapéuticas consisten en evitar elpadecimiento de los síntomas del síndrome de abs-tinencia, principal causa de recaída y el tratamientode la dependencia psicológica. Se debe elaborar un


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plan para dejar de fumar en el que hay que incluirconsejos para el abandono.

Intervención en fumadores que no quieren dejarde fumar en el momento de la visita

Los fumadores que no desean intentar el aban-dono del tabaco pueden carecer de la informaciónnecesaria sobre los efectos nocivos del tabaco, pue-den carecer de los recursos económicos necesarios,pueden albergar temores o preocupaciones sobre elabandono del tabaco o pueden estar desmoraliza-dos por haber tenido recaídas. Dichos fumadorespueden responder a una intervención motivacionalapropiada.

El sanitario puede ayudar al paciente a reflexio-nar sobre cuatro posibles áreas de motivación, comoson (tabla 1):

— Relevancia personal de los beneficios de dejarde fumar.

— Riesgos específicos: tanto agudos como alargo plazo, como para los miembros de su en-torno.

— Recompensas: hay un gran abanico de recom-pensas en el ámbito de la salud, la estética, larecuperación de los sentidos, la autoestima, etc.

— Métodos de afrontar los obstáculos: síndromede abstinencia, miedo al fracaso, aumento depeso, falta de apoyo, placer de fumar, depresión.


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Tabla 1. Las 5 «R» para el fumador que no desea dejar de fumar

Relevancia La intervención motivacional tiene un mayorimpacto si es relevante para el estado de salud/enfermedad del fumador, de su familia o situa-ción social (por ejemplo, si hay niños en casa), siel tabaco le produce problemas de salud en laactualidad, según la edad, el sexo y otras carac-terísticas del fumador.

Riesgos El clínico debe pedir al fumador que identifiqueposibles consecuencias negativas del fumar, sugi-riendo y clarificando aquellos problemas más rele-vantes para el fumador, enfatizando que fumarcigarrillos bajos en nicotina o usar el tabaco deotras formas (puros, fumar en pipa, mascar taba-co) no elimina los riesgos. Los riesgos pueden sera corto plazo (por ejemplo, exacerbación del asmao más problemas respiratorios), a más largo pla-zo (trombosis, infartos, distintos tipos de cán-cer, etc.) y riesgos para el entorno (repercusionesen los hijos).

Recompensas El clínico debe pedir al fumador que identifiqueposibles beneficios de dejar de fumar, sugiriendoy enfatizando aquellos que son más relevantespara el fumador: mejora de la salud, ahorro dedinero, recuperación del gusto y del olfato, mejorforma física, más salud para los hijos y otros.

Reconsiderar El clínico debe pedir al fumador que identifiquebarreras, impedimentos y dificultades para dejarde fumar e intentar dar una solución apropiada.Las típicas barreras incluyen: síntomas del sín-drome de abstinencia, miedo a fallar en el inten-to, ganancia de peso, falta de apoyo, depresión ygusto por fumar.

Repetición La intervención motivacional debe ser repetidacada vez que el fumador que no está motivadopara dejar de fumar acuda a la consulta, siempreen un ambiente de empatía y de respeto hacia elfumador. A los fumadores que han fallado enintentos previos de dejar de fumar se les deberíainformar que muchos fumadores hacen variosintentos de abandono antes del éxito final.

Es muy importante que esta estrategia de moti-vación se Repita cada vez que un paciente no moti-vado acuda al centro sanitario.

Motivar a dejar de fumar a los pacientes atendi-dos en la consulta es una parte central e inherente alas tareas de un profesional sanitario. El clínico nodebe ser un mero observador pasivo de los estadosmotivacionales de los fumadores a los que atiende. La«falta de motivación» es un reto en las habilidadesterapéuticas del clínico, no una falta de la que cul-par a los fumadores. Existe una serie de estrategiasque pueden ser utilizadas por el terapeuta paraaumentar la motivación del fumador para dejar defumar.

— Ofrecer consejo. Los elementos que hacen queun consejo sea efectivo deben incluir comomínimo: identificar claramente el problema,explicar por qué el cambio es importante yrecomendar un cambio. Un ejemplo de conse-jo motivacional puede ser: «como médico suyo,debo informarle que dejar de fumar es lo másimportante que puede hacer para proteger susalud, ahora y en el futuro».

— Eliminar obstáculos. La mayoría de los obstácu-los a los que se enfrenta el fumador para dejarde fumar tienen que ver con el acceso al tra-tamiento práctico y que el cambio produzcaunas consecuencias adversas sobre su vidao le prive de la oportunidad para recibir un


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refuerzo positivo. Los miedos más aludidospor los fumadores ante el reto de dejar de fumarson el miedo a ganar peso, el miedo a experi-mentar el síndrome de abstinencia, el miedoal fracaso, la falta de apoyo, la depresión y el dis-frute del tabaco.

— Ofrecer alternativas. Un terapeuta que deseeaumentar la motivación de un fumador paradejar de fumar debe tener en cuenta que tieneque ayudar a sus pacientes a sentir su libertady su responsabilidad en el abandono del taba-co, y una buena aproximación es ofrecer alter-nativas al fumador.

— Disminuir la deseabilidad. Se trata de identifi-car los incentivos positivos del fumador paracontinuar fumando y buscar aproximacionesefectivas para disminuirlos, anularlos o com-pensarlos. Si las personas que están en la vidadel fumador le facilitan continuar con el pro-blema haciendo que este parezca normal, inten-tando ignorarlo o protegiendo al fumador desus consecuencias, el cambio es menos proba-ble que suceda. Si, por el contrario, las perso-nas que rodean al fumador le expresan su preo-cupación, le ofrecen ayuda y apoyo, entoncesla motivación para el cambio aumenta.

— Practicar la empatía. Se suele denominar empa-tía a ponerse en el lugar de las otras personas,sentir como las otras personas, comprender a


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otra persona, manifestar deseo de ayuda yexpresar, si es oportuno, nuestra solidaridad;ésta la podemos expresar mediante una fraseempática: «comprendo cómo te sientes», o ungesto empático.

— Ofrecer feedback. Una tarea motivacional impor-tante del terapeuta es la de proporcionar unarespuesta al fumador sobre su situación actualy sobre sus consecuencias o riesgos. Un ele-mento que puede ayudar es animar al fuma-dor a hablar sobre el proceso de dejar de fumar,preguntando sobre los motivos por los que elpaciente quiere dejar de fumar, las inquietudeso preocupaciones sobre dejar de fumar, el éxi-to alcanzado por el paciente o por las dificul-tades encontradas mientras deja de fumar.

— Aclarar objetivos. Ayudar al fumador a que for-mule objetivos claros de cambio de conductafacilita, en gran manera, el cambio.

— Ofrecer ayuda activa. Esto implica estar inte-resado de forma activa y afirmativa sobre elproceso de cambio del fumador. Aunque esverdad que el cambio es algo que decide elfumador, también lo es que el terapeuta pue-de influir de gran manera sobre cómo tomarla decisión de abandonar el tabaco. Una sim-ple carta o una llamada telefónica atenta pue-den doblar, triplicar o cuadriplicar las posibi-lidades de que un paciente con un problema


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adictivo continúe con la terapia y renueve susesfuerzos para abandonar la adicción.

La entrevista motivacional es aquella que, cen-trada en el fumador, trata de ayudarle a desarrollar suspropias habilidades, con vistas a animarle al cambiorespecto a un estilo de vida no saludable. Miller yRollnick son los autores del texto de referencia de laentrevista motivacional para promover cambios enla conducta adictiva. Los principios de la entrevistamotivacional son:

— Expresar empatía: aceptar que la ambivalen-cia ante el tabaco por parte de los fumadoreses normal. Utilizar preguntas abiertas y la escu-cha reflexiva.

— Favorecer la discrepancia: promover que lapersona verbalice sus propios argumentos paracambiar y visualice la discrepancia entre susvalores y objetivos personales y su conductaactual como fumador.

— Manejar la resistencia: evitar la confrontacióny la argumentación directa. Proponer opcio-nes, no imponer. Las soluciones han de serencontradas por la persona. Si aparece resis-tencia, cambiar la forma de actuar.

— Apoyar la autoeficacia (o confianza en sí mis-mo para lograr la meta): reforzar el sentido deque es la persona la que es protagonista del cam-bio. Reconocer el papel de ayuda del profesional.


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Intervención en fumadores que hanabandonado recientemente el tabaco

El tabaquismo es una adicción, por lo que los sani-tarios deberían ofrecer tratamientos preventivos bre-ves de las recaídas, dirigidos a fumadores que hanabandonado recientemente el tabaco.

Todo fumador sometido a prevención de recaí-das debe recibir felicitaciones por cualquier éxito yrecibir ánimos de manera convincente para seguir laabstinencia, reforzando la decisión de abandono deltabaco del fumador. El sanitario debe fomentar ladiscusión activa del paciente sobre los beneficiosobtenidos al dejar de fumar, y ayudar al fumador aresolver cualquier problema residual que haya sur-gido tras el abandono o las amenazas anticipadaspara el mantenimiento de la abstinencia (depresión,aumento de peso, alcohol, otros fumadores en eldomicilio y otros).

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Estrategia de intervención intensiva

Dr. Francisco Camarelles GuillemMédico de Familia. Centro de Salud General Moscardó. Madrid.

El tratamiento intensivo para ayudar a dejar defumar puede ser prestado por cualquier médico for-mado que disponga de los recursos necesarios para lle-var a cabo las intervenciones intensivas. Se disponede evidencias importantes que indican que las inter-venciones más intensivas tienen índices superioresde éxito y son más costo-efectivas que las interven-ciones menos intensivas.

A causa de cierta evidencia sobre una estrecha rela-ción dosis-respuesta, un programa de intervenciónintensivo debería consistir en tres o más sesiones; cadasesión debería durar más de 10 minutos, con un tiem-po total de contacto superior a 30 minutos.

Puede aplicarse un asesoramiento en formatoindividual o de grupo, aplicando técnicas de aseso-ramiento y terapias conductuales, consistentes enasesoramiento práctico (resolución de problemas/for-mación de habilidades), así como el apoyo intratra-tamiento y extratratamiento.

Estos programas de intervención intensiva debe-rían aplicarse a todos los fumadores que desean par-ticipar en dichos esfuerzos, aproximadamente uno decada cinco fumadores solicitarán en algún momento

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una ayuda más intensiva (que la intervención breve)y se puede proponer un protocolo de visitas, en for-mato individual, como en formato grupal.

TERAPIA INDIVIDUAL INTENSIVA PARA AYUDARA DEJAR DE FUMAR

Algunos autores han propuesto un protocolo deseis-siete visitas de ayuda para dejar de fumar de for-ma intensiva (tabla 1). En líneas generales estos proto-colos consisten en una o dos visitas antes del día fijado


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Tabla 1. Protocolo de seis-siete visitas de ayudaintensiva individual

Visita:fase y calendario Contenidos

Antes del día D — ¿En qué piensa que a usted le perjudica fumar?(uno o dos visitas) — Valorar intentos previos/recaídas.

— Explorar motivos y dependencia.— Reforzar la motivación.— Valorar sustitutos de la nicotina.— Valorar el entorno familiar/social/laboral y

buscar su apoyo.— Pesar.— Fijar día D.— Recomendaciones para ↓ síndrome de

abstinencia.Fase de euforia — Consejo sobre cómo afrontar situaciones difíciles.(tres-ocho días — Valorar síndrome de abstinencia.después del día D) — Control de sustitutos de nicotina.

— Reforzar el apoyo del entornofamiliar/social/laboral.

— Facilitar la verbalización de losbeneficios/dificultades de dejar de fumar.

— Si recaída: valorar circunstancias.— Avisar la aparición de un «duelo».

para dejar de fumar, una visita en la llamada fase deeuforia (tres-ocho días después de dejar de fumar), unavisita en la llamada fase de duelo (diez-quince días des-pués de dejar el tabaco), una visita en la fase de nor-malización (quince-treinta días después del abandono),una visita en la fase de consolidación (dos-tres meses)y una visita de seguimiento al año del abandono.


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Tabla 1. Protocolo de seis-siete visitas de ayudaintensiva individual (continuación)

Visita:fase y calendario Contenidos

Fase de duelo — Valorar la presencia de: sensación de vacío, diez-quince días aumento de apetito y alteraciones del sueño.después de dejarlo — ↓ síndrome de abstinencia físico.

— Facilitar la verbalización de los beneficios yreforzarlos.

— Control de los sustitutos de nicotina.— Reforzar apoyo del entorno.

Fase — Avisar sobre sensación de falsa seguridad.de normalización — Facilitar la verbalización de los beneficios y quince-treinta días reforzarlos.después de dejarlo — A los veintiocho días cambio de pauta en el

parche de nicotina.Fase — Valorar: fantasías de control. Prevenir las de consolidación recaídas de tipo social.dos-tres meses — Pesar.después de dejarlo — Facilitar la verbalización de los beneficios a

largo plazo y reforzarlos.— Cambiar/suspender la pauta de sustitutos de la

nicotina.— Felicitar.

Seguimiento al año — Felicitar.«ex fumador» — Facilitar la verbalización de los beneficios a

largo plazo y reforzarlos.— Prevenir de las recaídas de tipo social.

Adaptado de Ballvé, 2000 sobre una propuesta previa de Marín y González, 1998.

Antes del día D (una o dos visitas)

Se proponen dos visitas, una para realizar una his-toria del fumador recogiendo los datos más impor-tantes, y otra visita dos-tres días antes de la fecha ele-gida para el abandono del tabaco.

En la primera visita se debe realizar una historia delconsumo del tabaco, en la que deben constar datoscomo:

— Edad de inicio del consumo de tabaco.

— Número de cigarrillos que fuma diariamente.

— Test de Fagerström para la dependencia a lanicotina.

— Test de Richmond para valorar la motivaciónpara dejar de fumar.

— Número de intentos previos.

— Recaídas en las primeras semanas en intentosprevios.

— Tiempo máximo sin fumar.

— Métodos para dejar de fumar utilizados ante-riormente.

— Motivos de recaída.

— Motivos más importantes para dejar de fumar(recomendable que se las apunte en un papel).

— Valoración del entorno del fumador: pareja,trabajo, entorno social.


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— Consumo de alcohol.

— Problemas de salud activos que padece el fu-mador.

— Medición de la importancia que le da el fuma-dor al abandono del tabaco, la confianza quetiene en conseguirlo, y la disponibilidad parael abandono del tabaco.

Una vez recogidos los datos en la historia clínicadebemos realizar una serie de actividades con el fuma-dor: comentar datos relevantes de la historia de con-sumo (consumo actual, intentos previos, recaídas);revisar datos clínicos haciendo énfasis en enferme-dades relacionadas; reforzar las motivaciones men-cionadas por el fumador; favorecer la verbalizaciónde dificultades previsibles, miedos y dudas; y reforzarel apoyo del entorno familiar, social y laboral.

Además, a partir de la valoración de la dependen-cia se debe valorar la necesidad de tratamiento far-macológico; pactar el día D (día del abandono del taba-co); proponer actividades de preparación como llevarun registro de los cigarrillos fumados (hora en que sefuma, circunstancia en la que se fuma, importanciaque se le da al cigarrillo fumado y alternativas posiblespara evitar fumarlo); siendo recomendable dar un folle-to de ayuda práctica para los primeros días sin fumar.

Si el fumador precisa usar fármacos para ayudara dejar de fumar, se debe entregar información escri-ta sobre los mismos, en la que se especifique formade utilización, dosis y duración del tratamiento.


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En estas primeras visitas se debe pesar al fumador,tallarle y medir el monóxido de carbono si se dispo-ne de un cooxímetro.

La visita debe finalizar concertando la fecha dela próxima cita.

En la visita de preparación al abandono del taba-co, dos-tres días antes de dejar de fumar, hay quereforzar las motivaciones para el abandono: lista demotivos a favor de fumar y en contra de seguir fuman-do; revisar las actividades de preparación y registros;informar sobre el síndrome de abstinencia; dar folle-tos de ayuda práctica para el día D e informar sobrelas recaídas y su prevención.

Fase de euforia(tres-ocho días después de dejar de fumar)

En esta fase el fumador está eufórico por haber aban-donado el tabaco. Debe confirmarse la abstinencia, aser posible con medición del monóxido de carbono;valorar los síntomas de abstinencia: intensidad y fre-cuencia; valorar el cumplimiento del tratamiento farma-cológico: cumplimiento y efectos adversos; preguntar porayudas y/o dificultades del entorno (familiar/social/labo-ral); valorar cómo se afrontan la situaciones difíciles,favorecer la verbalización de la ventajas del abandonodel tabaco por parte del paciente, y, por último, expli-car la posible aparición de la llamada fase de duelo delpaciente fumador que ha abandonado el tabaco.

Fijar fecha próxima visita.


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Fase de duelo(diez-quince días después de dejar el tabaco)

En esta fase es frecuente encontrarse con senti-mientos de sensación de vacío, aumento de apetitoy alteraciones del sueño por parte del fumador.

En esta visita se debe confirmar la abstinencia,revisar el tratamiento farmacológico: cumplimientoy efectos adversos; valorar trastornos del sueño uotros problemas; hablar sobre las dificultades de estafase; abordar los problemas de aumento del hambre,y de un posible aumento de peso; informar del ries-go de recaídas y sus causas y enfatizar las ventajasdel abandono del tabaco.

Fijar próxima visita.

Fase de normalización(quince-treinta días después del abandono)

En esta fase el fumador está normalizando su si-tuación con respecto al tabaco.

Como en la visita anterior debemos confirmar laabstinencia, revisar el tratamiento farmacológico:cumplimiento y efectos adversos; valorar los sínto-mas del síndrome de abstinencia; preguntar sobreayudas/ dificultades del entorno (familiar/laboral/so-cial); valorar cómo se afrontan situaciones difíciles;recordar las principales causas de recaída (psicoso-ciales); favorecer la verbalización de las ventajas deno fumar por parte del paciente y explicar la posi-


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ble aparición de las falsas seguridades («por uno nopasa nada»).

Fase de consolidación (dos-tres meses)

En esta fase el paciente está consolidando su inten-to de abandono del tabaco.

Además de confirmar la abstinencia, y valorarlos síntomas del síndrome de abstinencia, se deberevisar el tratamiento farmacológico: cumplimien-to, efectos adversos y pauta de abandono; favore-cer la verbalización de ventajas del abandono deltabaco, recordando las ventajas a largo plazo; pre-guntar por ayudas/dificultades del entorno y adver-tir de las llamadas recaídas sociales (fiestas, cele-braciones).

Visita de seguimiento al año del abandono

En esta visita se debe felicitar al fumador si se hamantenido sin fumar, facilitándole la verbalizaciónde los beneficios a largo plazo de haber dejado defumar. Deben prevenirse futuras recaídas hablandosobre dificultades para mantenerse sin fumar y alter-nativas ante esas dificultades.

LA TERAPIA GRUPAL PARA DEJAR DE FUMAR

Se han descrito más de 100 tipos de terapias gru-pales en la bibliografía. Los distintos tipos de terapiagrupal varían en el número de participantes, el núme-ro, duración y frecuencia de las sesiones, el contenido


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de las mismas y el personal necesario para llevarlo acabo, aunque coinciden en lo fundamental. La mayorparte de los programas propone realizar de cinco aocho sesiones (tabla 2).


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Tabla 2. Propuesta sesiones terapia grupal

1.a sesión— Favorecer la formación del grupo.— Presentar el programa.— Conocer el tabaco y enfermedades asociadas.— Motivos de abandono y dependencia.— Beneficios de dejar el tabaco.— Fijar fecha de abandono.— Contrato de cese.

2.a sesión— Conocer la adicción. — Implicar al fumador en el cambio movilizando sus recursos personales.— Pautar tratamiento farmacológico individual.— Planificar estrategias para los primeros días.— Búsqueda de apoyos.

3.a sesión— Conocer el síndrome de abstinencia.— Potenciar adherencia al tratamiento farmacológico.— Aumentar la autoeficacia.— Adquirir habilidades para disminuir la ansiedad.— Aprender conductas nuevas o retomar antiguas.

4.a sesión— Control del síndrome de abstinencia.— Revisión, uso, tratamiento farmacológico.— Control de las situaciones difíciles.— Avanzar en la situación de pérdida.— Controlar el peso corporal.

5.a sesión— Reconocer situaciones habituales de recaídas.— Desarrollar estrategias de prevención de recaídas.— Promover cambios en las actividades cotidianas.

Objetivos y técnicas empleadas

Los objetivos de los programas grupales se resu-men en: analizar los motivos del comportamiento delos miembros del grupo; proporcionar una oportuni-dad para el aprendizaje social; generar experienciasemocionales y brindar información y enseñar nuevashabilidades. Los programas grupales pueden ser reali-zados por profesionales como sicólogos clínicos, edu-cadores de salud, enfermeras, médicos u ocasional-mente por usuarios exitosos del programa.

Habitualmente las intervenciones conductuales dela terapia grupal incluyen métodos como el afronta-miento y el entrenamiento de habilidades sociales, tra-tamiento de contingencias, autocontrol e interven-ciones cognitivo-conductuales. Las técnicas que sepueden utilizar son múltiples:

— Investigación en el aula: tormenta de ideas,rejilla, encuestas, cuestionarios y otras.

— Exposición con apoyo audiovisual: lección, lec-ción más discusión, síntesis teórica, lecturabibliográfica y otras.

— Análisis de casos: análisis de publicidad, dis-cusiones, etc.

— Desarrollo de habilidades: simulaciones, rol-playing, demostración con entrenamiento.

Descripción de las intervenciones. La terapia gru-pal para ayudar a dejar de fumar consta de una seriede fases:


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a) La primera fase, o de «preparación», centrada enla información sanitaria y en la motivación, conespecial hincapié en los beneficios de dejar defumar y en la eliminación de falsas expectati-vas y creencias erróneas. Aspectos a abordar:

— La motivación y el compromiso (razones paradejar de fumar y beneficios de lograrlo).

— La autoeficacia.

— La autoobservación, con registro escrito dela conducta.

— El autocontrol, con técnicas de relajaciónsencillas, identificación de estímulos queevitan la conducta y programación de con-ductas alternativas.

— La consecución de apoyo social para dejarde fumar, que puede ser intra o extra trata-miento.

— Las habilidades para el cambio, creando estra-tegias de afrontamiento para los problemasmás comunes que puedan surgir luego.

— Fijación de la fecha de abandono del taba-co, consolidación de la decisión de dejar defumar y organización del propio plan deabandono del tabaco.

b) La segunda fase, o «fase de abandono». Se debeincidir en el control del síndrome de absti-nencia y en el refuerzo de habilidades y cono-


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cimientos enfocados al abordaje de los otrosproblemas que puedan surgir en las primerasfases del proceso de dejar de fumar. Aspectosa abordar:

— El contrato escrito de fecha de abandono.

— Información sobre pautas de conducta aseguir los primeros días sin fumar.

— Terapia farmacológica individualizada si esnecesaria.

c) La tercera fase es la «fase de mantenimiento»o de «prevención de recaídas». En esta fase seabordan:

— Estrategias y habilidades de afrontamiento.

— Control de estímulos relacionados con eltabaco.

— Exposición gradual al estímulo con preven-ción de respuesta.

— Estrategias para mantener el apoyo social.

— Reestructuración cognitiva de las recaídas.

— Reequilibrio del estilo de vida, mediante lapromoción de otros hábitos saludables.

Aspectos prácticos

El número adecuado de personas en cada taller esde 15-20, teniendo en cuenta que dos-tres personas


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no acudirán a ninguna sesión a pesar de haber con-firmado su asistencia en los días previos, y que duran-te el desarrollo del mismo va disminuyendo el núme-ro de asistentes. Lo óptimo es que una persona dirijael taller y otra asista de apoyo, pudiendo ser dosenfermeras o una enfermera y un médico. Lo reco-mendable es planificar un mínimo de cinco sesiones,de unos 90 minutos de duración cada una. La dis-tribución temporal es variable según los distintosprogramas, algunos planifican una sesión semanal,otros prefieren hacer dos sesiones semanales. Elensayo previo al inicio de las sesiones y la prepara-ción del material necesario es la clave del éxito delos talleres. Las intervenciones grupales requierenrecursos materiales existentes en la mayoría de loscentros sanitarios, como son: salas adecuadas (espa-ciosas, con sillas individuales si es posible), dispo-nibilidad de material audiovisual para hacer las pre-sentaciones, siendo recomendable disponer de unmedidor de monóxido de carbono. Se precisan recur-sos humanos y tiempo de los profesionales sanita-rios docentes, que deben contar con las siguienteshabilidades:

— Formación en tabaquismo y en técnicas de di-námica grupal.

— Empatía y capacidad de comunicación.

— Asertividad.

— Capacidad didáctica (uso de ejemplos, evitan-do conceptos abstractos).


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— Capacidad de mediación y de resolución de con-flictos.

Por otro lado, la población diana queda restrin-gida por unos mínimos y elementales criterios deexclusión (patología psiquiátrica severa activa, poli-toxicomanía, analfabetismo y desconocimiento delidioma) por su potencial interferencia en la dinámicadel grupo. Si existe la posibilidad de acceder a la his-toria clínica de los asistentes al taller es importanteevitar de antemano la asistencia de personas conalteraciones siquiátricas que puedan alterar el correctodesarrollo de las sesiones.

Ventajas e inconvenientes

El uso de un formato de grupo para la adminis-tración de una intervención conductual parece tenerdos justificaciones fundamentales. Ubicado entre losmétodos de autoayuda con contacto mínimo con losterapeutas y los de terapia/asesoramiento individualintensivo, un grupo podría ofrecer mejores tasas deabandono del hábito que el primero y menores cos-tos para el fumador que el último. Puede haber unbeneficio terapéutico específico del formato del gru-po, al proporcionar a los fumadores la oportunidadde compartir los problemas y las experiencias conotros que intentan abandonar el hábito (refuerzopositivo desde el grupo). Además, permite la sociali-zación de experiencias, favorece el cambio de acti-tudes, aporta mayor número de alternativas al taba-co, aumenta el enriquecimiento personal mediante


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la comunicación entre los participantes, permite lautilización de algunos métodos y técnicas que no sonposibles en la individual y economiza el tiempo delos profesionales, ya que se dirige a muchas perso-nas a la vez. Las técnicas específicas de este tipo deintervención facilitan la exposición de miedos y expec-tativas de los participantes sin culpabilizar y permi-te «no sentirse solo» en el camino hacia la abstinen-cia. Es posible que esto produzca un aumento de lastasas de abandono, incluso cuando se compara conlos métodos individuales cara a cara. Otras ventajasde la terapia grupal son que la publicidad con carte-les informativos de los talleres para dejar de fumarpermite captar fumadores que no han recibido con-sejo para dejar de fumar por parte de su médico oenfermera pero que están motivados y otros que seacercan al centro de salud de forma ocasional o comoacompañantes. También da la posibilidad de un abor-daje intensivo a pacientes cuyo médico o enfermerano lo ofrecen. Por último, el manejo de grupos defumadores da una oportunidad excelente de apren-dizaje sobre el tabaquismo a los profesionales sani-tarios.

Por el contrario, el apoyo grupal presenta algu-nos inconvenientes: dificulta la individualización delos contenidos educativos y terapéuticos, no permi-te personalizar ni individualizar los objetivos y tam-poco permite trabajar en problemas y necesidadesmuy particulares. Además, la terapia grupal adolecede ausencia de confidencialidad y precisa de habili-


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dades adicionales al tratamiento del tabaquismo,necesarias para el manejo de grupos. La dificultadpara el reclutamiento de los pacientes, que limita suutilidad, puede ser otro de los inconvenientes, juntocon el alto índice de abandonos del tratamiento des-critos en la literatura. Se estima que sólo uno de cada20 fumadores participa en la terapia grupal a lo lar-go de su vida.

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Tratamiento farmacológico

Dr. José Luis Díaz-Maroto MuñozMédico de Cabecera. Centro de Salud Guadalajara-Periférico.

El tabaquismo es la primera causa prevenible demortalidad en los países desarrollados, además, la Orga-nización Mundial de la Salud lo define como enfer-medad adictiva crónica y, por lo tanto, como ocurreen otras patologías crónicas, necesita ser diagnosti-cada correctamente para instaurar un tratamientoadecuado.

El 60% de los pacientes fumadores quieren dejarde fumar, que son los que se encuentran en las fasesde contemplación y preparación. Dejar de fumar seconstituye como la mejor medida de salud que puedeadoptar una persona en su vida. De cada cuatro pacien-tes fumadores regulares, dos morirán como conse-cuencia del consumo del tabaco y, lo que es más gra-ve, uno morirá de forma prematura, perdiendo de 25a 30 años de vida.

En la actualidad se dispone de tratamientos far-macológicos que ayudan a dejar de fumar, y que handemostrado ser eficaces; en los distintos metaanáli-sis entre los fármacos de primera línea se encuentranel bupropion y la terapia sustitutiva con nicotina (TSN),que junto al apoyo psicológico han demostrado tenerevidencia científica grado A, que es el mayor gradode evidencia. Entre los fármacos de segunda línea se

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pueden citar los siguientes: lobelina, clonidina, meca-milamina, clonidina, alprazolam, nortriptilina, doxe-pina, etc. En general son fármacos que o no son muyeficaces en el tratamiento del tabaquismo o presen-tan efectos secundarios importantes.

TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN)

Se puede decir que el tratamiento con TSN ha sidoutilizado por unos 30 millones de fumadores, y queha demostrado su eficacia y su seguridad. La Orga-nización Mundial de la Salud recomienda la utiliza-ción de la TSN en el tratamiento del tabaquismo.

Es muy interesante revisar los artículos de con-senso que se publicaron en los Estados Unidos, así comolas publicaciones de la Cochrane Library, en relación altratamiento de la dependencia por la nicotina. La nico-tina es la sustancia del cigarrillo que provoca la adic-ción del tabaco. Cuando un fumador da una calada asu cigarrillo, en tan sólo ocho segundos la nicotinahace su efecto en los receptores nicotínicos del cere-bro. La nicotina que se libera del cigarrillo, y que pasaa la corriente sanguínea, tiene la particularidad de pro-ducir concentraciones plasmáticas de 25 a 30 ng/ml.

El grupo de Hughes y colaboradores demostraronque los fumadores mantienen unas concentraciones denicotina en plasma de 20 a 40 ng/ml, y que son nece-sarios unos niveles de 10 a 15 ng/ml para que el fuma-dor no desarrolle los síntomas del síndrome de absti-nencia por la nicotina. Pues bien, había que buscar untratamiento para mitigar el síndrome de abstinencia


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que se produce cuando un fumador deja de adminis-trarse la nicotina, y es cuando surge la TSN. Se definela TSN como la administración de nicotina por una víadiferente a la del consumo del cigarrillo, y en una can-tidad que fuera suficiente para disminuir los síntomasdel síndrome de abstinencia, pero que fuera insufi-ciente para crear dependencia. La administración sehace por vía oral, si se trata de chicles de nicotina, inha-lador bucal, caramelos de nicotina, tabletas sublin-guales; por vía transdérmica si se utilizan los parchesde nicotina, y por vía nasal si se utiliza el spray nasal.Encualquiera de las formas de TSN, la concentración plas-mática de nicotina nunca alcanza a los niveles que seobtienen cuando se fuma un cigarrillo.

Evaluación

En general todos los productos de la TSN handemostrado en los distintos estudios y metaanálisis sueficacia.


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Evaluación de los métodos de tratamientopara dejar de fumar

Métodos farmacológicos Odds ratioSustitución nicotínica total 1,73 (1,60-1,82)Chicle 1,63 (1,49-1,79)Chicle 2 mg frente a 4 mg 2,67 (1,69-4,22)Parche 1,73 (1,56-1,93)Spray nasal 2,27 (1,61-3,20)Inhalador 2,08 (1,43-3,04)Comprimidos sublinguales 1,73 (1,07-2,80)Caramelos de 2 mg 2,10 (1,59-2,79)Caramelos de 4 mg 3,69 (2,74-4,96)

Formas de administración y dosis

El tratamiento del tabaquismo con productos denicotina debe durar un período de dos a tres meses.Es muy importante que se indique al fumador lanecesidad de que cumpla el tratamiento en su tota-lidad, pues muchas recaídas se producen por el incum-plimiento o por la mala aplicación y dosificación delmismo.

Los parches de nicotina producen una liberacióntransdérmica media de 0,9 mg de nicotina/hora enun período de 16 horas. Los parches de dosis másbajas 0,5 mg/hora.

Se pueden utilizar hasta 16 piezas de chicle denicotina de 4 mg en un período de 24 horas.

El spray nasal de nicotina libera 0,5 mg de nico-tina por nebulización. Se recomienda una nebuliza-ción en cada fosa nasal, que corresponde a 1 mg denicotina en total. Se recomienda dos o un máximode tres dosis por hora.

Correcta utilización de la TSNpor el paciente fumador

En este sentido el parche de nicotina se aplicaráen la piel sin pelo, fundamentalmente en brazos,hombro y espalda, cambiando cada día el lugar deaplicación. Hay que airear el parche antes de su colo-cación, una vez retirado el protector. Es necesarioindicar al fumador que no debe fumar mientras uti-lice la TSN.


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En cuanto al chicle de nicotina, hay que indicaral fumador que tenga paciencia para percibir susefectos, pues no es tan rápido como la nicotina delcigarrillo. Debe masticar despacio el chicle de nico-tina hasta que note su sabor o picor, en este momen-to dejará de masticar y lo guardará entre su mejillay la encía hasta que desaparezca el sabor, y cuandoesto ocurra volverá a masticar el chicle. La utiliza-ción del comprimido de nicotina es similar a la delchicle, en lugar de masticar la pieza de chicle, chu-pará lentamente el comprimido. Por último, el sprayde nicotina, que es el que produce mayor concen-tración plasmática de nicotina de todas las formas deTSN, debe aplicarse una instilación en cada fosa nasaly no es necesario hacer una inspiración al tiempoque se instila. Sería muy farragoso y cansaría al lec-tor detallar cada fármaco de la TSN y las dosis, por loque hago un resumen de lo anterior, teniendo encuenta que la TSN no necesita para su venta pres-cripción médica, circunstancia que apoya la reco-mendación de su uso para que los fumadores dejende fumar, por los profesionales sanitarios, enferme-ros, farmacéuticos, etc.

Parches de nicotina

De 24 horas de duración:

— Niquitin Clear (GSK CH). De 21 mg , de 14 mgy de 7 mg.

— Nicotinell (Novartis). TTS 30. TTS 20 y TTS 10.


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De 16 horas de duración:

— Nicorette (Pfizer CH). De 15 mg, de 10 mg y de5 mg.

Chicles de nicotina

De 4 mg y 2 mg:

— Nicotinell (Novartis).— Nicorette (Pfizer CH).

Comprimidos de nicotina

De 1 mg:

— Nicotinell (Novartis).

Sí que resulta interesante sentar unas indicacio-nes para la TSN según el diagnóstico y la dependen-cia de los pacientes fumadores (ver tablas 1 a 4).


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Tabla 1. Clasificación del paciente fumador

Dependencia leve:— Test de Fag. 1 a 3 < 5 paquetes/año < 15 ppm CO.Dependencia moderada:— Test de Fag. 4 a 6. Entre 5 y 15 paquetes/año. De 15 a 25 ppm CO.Dependencia intensa:— Test de Fag. 7 o > 15 paquetes/año. 25 o > ppm de CO

Tabla 2. Fumadores con dependencia leve

Chicles de nicotina de 2 mg:— Una pieza cada 90–120 minutos. Ocho a diez semanas.— Reducir la dosis progresivamente a partir de la 6.a semana.


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Tabla 3. Fumadores con dependencia moderada

Chicles de nicotina de 4 mg:— Una pieza cada 90–120 minutos durante diez-doce semanas.— Reducir progresivamente a partir de la 10.a semana.Parches de nicotina de 16 horas de liberación:— 25 mg al día durante seis semanas— 15 mg al día durante cuatro semanas.— 10 mg al día durante dos semanas.Parches de nicotina de 24 horas de liberación:— 21 mg al día durante seis semanas.— 14 mg al día durante cuatro semanas.— 7 mg al día durante dos semanas.Terapia combinada.Para evitar el síndrome de abstinencia.Parches más chicles.

Tabla 4. Fumadores con dependencia intensa

Chicles de nicotina de 4 mg:— Una pieza cada 60-90 minutos durante 12 semanas.— Reducción progresiva a partir de la 10.a semana.— En algunos casos mantener hasta tres, seis e incluso 12 meses.Terapia combinada.Parches más chicles e incluso con spray nasal:— 2 a 3 mg por hora en tres meses.— Reducción progresiva durante tres meses 25% mensual.— No superar 5 mg por hora. Ni 40 mg por día.

Tabla 2. Fumadores con dependencia leve (continuación)

Parches de nicotina de 16 horas de liberación:— 15 mg al día durante seis semanas.— 10 mg al día durante dos semanas.— 5 mg al día durante dos semanas.Parches de nicotina de 24 horas de liberación:— 21 mg al día durante seis semanas.— 14 mg al día durante dos semanas.— 7 mg al día durante dos semanas.

Efectos secundarios

Los efectos secundarios comunes en la aplicaciónde la TSN son: cefalea, mareos, náuseas, vómitos, pal-pitaciones y fibrilación auricular.

Parches:

— Eritema, prurito, urticaria.

Chicle:

— Hipo, meteorismo, úlcera bucal, dolor de laarticulación temporomandibular.

Comprimidos:

— Boca seca, tos, quemazón en la boca, hipo.

De forma excepcional los fumadores que utili-zan la TSN pueden desarrollar dependencia pordichos tratamientos; de este modo los ex fumado-res se vuelven dependientes de los preparados nico-tínicos, sobre todo con el spray nasal de nicotina, ysuelen seguir usando estos productos durante unosmeses más.

Contraindicaciones

En primer lugar, conviene resaltar conceptos erró-neos de la TSN sobre el aparato cardiocirculatorio,hay que tener en cuenta que es la nicotina del ciga-rrillo la que produce mayores concentraciones plas-máticas y su efecto en picos es la que verdadera-mente causa daños. Además, hay que considerar el


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efecto de otras sustancias en dicho aparato como esel monóxido de carbono.

Lo mismo ocurre con la administración de la TSNen la mujer embarazada.

Las contraindicaciones comunes de la TSN son:

— Infarto agudo de miocardio reciente, arritmiascardiacas, ictus reciente y angina inestable.

Las contraindicaciones relativas son:

— Hipertensión grave, insuficiencia cardiacagrave, enfermedad cerebrovascular, hiperti-roidismo, diabetes insulinodependiente, úlce-ra gastroduodenal y deterioro renal o hepá-tico grave.

Las contraindicaciones para los parches de nico-tina son:

— Procesos dermatológicos inflamatorios cróni-cos, psoriasis, urticaria.

Las contraindicaciones para los chicles de nicoti-na son:

— Procesos inflamatorios de la boca, faringe oesófago.

Las contraindicaciones para el spray de nicotinason:

— Hemorragias nasales y enfermedades cróni-cas de la nariz.


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BUPROPIÓN

Bupropión es un polvo blanco amargo que seexpende en forma de comprimidos de liberación sos-tenida que contienen 150 mg de sustancia activa.

Se han realizado más de 9 millones de tratamientocon bupropión en fumadores en 2001, demostrandosu eficacia.

No se conoce con exactitud cuál es el mecanismode acción de esta droga, aunque se sabe que actúa anivel del núcleo accumbens inhibiendo la recaptaciónneuronal de dopamina; este efecto explicaría la reduc-ción del craving que los fumadores experimentan cuan-do lo utilizan. También inhibe la recaptación neuronalde noradrenalina en el núcleo ceruleus, consiguiendocon ello una reducción significativa de la intensidadde los síntomas del síndrome de abstinencia a la nico-tina. Recientes estudios in vitro han detectado quebupropión es un inhibidor funcional no competitivode los receptores nicotínicos de acetil-colina. Esta acti-vidad anti-nicotínica puede contribuir a su eficacia enel tratamiento de la dependencia nicotínica.

Evaluación

Se ha demostrado que bupropión a dosis de300 mg día durante un período de siete semanas seasocia con un incremento significativo de la absti-nencia continua a las siete semanas de tratamiento(odds ratio 2,71; 95% IC: 1,88-4,07) y a los doce mesesde seguimiento (odds ratio: 2,10; 95% IC: 1,62-2,73).


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La eficacia de esta medicación está relacionada conla dosis, con su concentración plasmática media ycon la concentración sanguínea de sus metabolitos.Los fumadores que utilizan bupropión a dosis de100 mg, 150 mg o 300 mg diarios tienen 1,42, 1,69 y2,84 veces respectivamente más probabilidades dedejar de fumar que aquellos que reciben placebo.

Formas de administración y dosis

Bupropión debe ser utilizado durante un períodode siete a nueve semanas a dosis de 300 mg diariosen dos tomas de 150 mg cada una. El tratamiento seiniciará de siete a quince días antes de abandonar defi-nitivamente el consumo del tabaco. Durante los pri-meros seis días, el sujeto consumirá sólo un comprimi-do de 150 mg cada día y después de este período seincrementará la dosis a dos comprimidos de 150 mg.Conviene tomar un comprimido a primera hora de lamañana en el momento de levantarse y el segundoocho horas después. En ocasiones, se puede prolon-gar el tratamiento hasta cumplir doce semanas.

Se debe advertir al fumador que utilice el bupro-pión que el consumo de alcohol puede disminuir elumbral epileptógeno, y que podría desencadenar laaparición de convulsiones. Hay otras drogas que sedeben evitar, así la cafeína podrá actuar como desen-cadenante para fumar.

Según los estudios y la experiencia clínica conbupropión, este fármaco está indicado para cualquier


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fumador que haga un intento serio para dejar defumar y que consuma más de 10 cigarrillos al día yque no tenga contraindicaciones.

Efectos secundarios

Los principales efectos secundarios son: insom-nio, reacción alérgica, cefalea, sequedad de boca,mareos, náuseas, ansiedad, estreñimiento, irritabili-dad, alteración de la concentración y depresión.

Sin lugar a dudas, uno de los efectos secundariosmás temidos con la toma de bupropión es la apariciónde convulsiones. Después de la introducción de lasformas de liberación retardada, junto con las nuevasdosificaciones recomendadas, el riesgo de crisis porbupropión es comparable al resto de antidepresivos. Elriesgo de crisis es de una por cada 1.000 dosis de300 mg al día con ninguna dosis individual superiora 150 mg. En muchos pacientes que presentaron cri-sis convulsivas refirieron algún cuadro previo de cri-sis o tenían factores de riesgo para sufrirlas.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas son:

— Hipersensibilidad a bupropión o a cualquierade los excipientes.

— Antecedentes de convulsiones o trastorno con-vulsivo actual.

— Tumor en el sistema nervioso central.


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— Pacientes en proceso de deshabituación alco-hólica o retirada de cualquier medicamentoque esté asociado con riesgo de convulsiones,benzodiacepinas.

— Antecedentes de bulimia o anorexia nerviosa.

— Cirrosis hepática grave.

— Tratamiento concomitante con IMAO.

— Antecedente de trastorno bipolar.

En embarazo y lactancia se desaconseja su empleo,aun en ausencia de contraindicación absoluta.

El bupropión constituye un tratamiento eficazpara dejar de fumar, coadyuvante del consejo médi-co, así como del tratamiento psicológico especiali-zado. El uso de bupropión dobla las tasas de absti-nencia a los 6 y 12 meses de la intervención, cuandose compara con placebo. La eficacia del hidrocloru-ro de bupropión se sitúa entre el 18% y el 36% a los12 meses de finalizar el tratamiento. Estos resulta-dos se han comprobado mediante ensayos clínicosrandomizados, a doble-ciego y muestras amplias (Hurtet al., 1997; Jorenby et al., 1999; Hays et al., 2000).

FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA

Realmente sólo han demostrado su efectividad laclonidina, la nortriptilina y, como tratamiento coad-yuvante, la mecanilamina. Se comentan otras posibli-dades terapeúticas.


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Clonidina

En un principio se utilizó como fármaco antihi-pertensivo. Es un agonista de los receptores alfa-2del sistema nervioso central. Se ha utilizado con cier-to éxito en el tratamiento del síndrome de abstinen-cia a opiáceos. El mecanismo de acción podría estarrelacionado con la capacidad que tiene la nicotinapara elevar las endorfinas del plasma sanguíneo. Lasdosis son: 0,1-0,4 mg/día durante doce semanas, víaoral o transdérmica. La odds ratio conjunta de éxitocon clonidina en oposición al placebo es de 1,89(IC 95% de 1,30-2,74) con discreta mayor eficacia enmujeres. El problema es que hay elevada incidencia deefectos secundarios, tal como sequedad de boca,estreñimiento y sedación. Se podría utilizar descar-tados los fármacos de primera elección para disminuirla irritabilidad y el deseo urgente de fumar.

Nortriptilina

Es un antidepresivo tricíclico, tiene un papel mo-dulador de la actividad noradrenérgica. La eficaciaestá demostrada. Hay que utilizarla con precauciónen cardiópatas. Los principales efectos secundariosson: sequedad de boca, visión borrosa, estreñimien-to, retención urinaria, hipotensión. Las dosis son:25 mg/24 horas durante tres días, 25 mg/12 horascuatro días más y 25 mg/8 horas durante doce sema-nas. Se considera que tienen indicación en fumado-res con falta de respuesta a los fármacos de primeraelección o cuando éstos estén contraindicados.


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Mecamilamina

Es un antagonista de la nicotina que tiene unaacción bloqueadora no competitiva de los recepto-res nicotínicos. Su utilización se basa en la inhibi-ción que produce sobre la liberación de dopamina,disminuyendo el impulso o las ganas de fumar. Lasdosis son: 2,5-5 mg/12 horas, iniciando el trata-miento cuatro semanas antes de abandonar el con-sumo de tabaco y se mantiene seis semanas después.La mecamilamina con la TSN produce un efecto sinér-gico. Se necesitan más estudios para demostrar sueficacia.

Otros tratamientos

Acetato de plata

Se encuentra dentro del tratamiento farmacoló-gico aversivo. Esta sustancia genera un sabor amar-go al combinarse con el cigarrillo, al crearse salesargénticas. Se puede utilizar en chicle, comprimidoy aerosol. No hay evidencia científica suficiente desu eficacia.

Lobelina

Es un agonista parcial de los receptores nicotí-nicos, a los que se une de forma parcial y competi-tiva. Se le atribuye la capacidad de disminuir la ansie-dad cuando se deja de administrar la nicotina. Lasdosis son: 2-4 mg/8 horas. No hay evidencia cientí-fica suficiente.


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Alprazolam

Controla la ansiedad, tiene efectos miorrelajantes.Puede provocar dependencia psíquica y física. No hayevidencia científica suficiente de su eficacia.

Clorhidrato de buspirona

Es un ansiolítico, agonista de los receptores dopa-minérgicos D2. Se recomienda en fumadores conmayor grado de ansiedad. Tiene buena tolerancia ybajo poder de adicción. Se recomienda iniciar su admi-nistración tres semanas antes de dejar de fumar.

Las dosis son: 5 mg/8 horas en la primera sema-na y 10 mg/8 horas tres semanas más.

Doxepina

Antidepresivo tricíclico, se le atribuye cierto gra-do de eficacia para el control del craving. No hay evi-dencia científica suficiente.

Moclobemida

Es un antidepresivo inhibidor selectivo y reversiblede la MAO, noradrenalina, dopamina y serotonina. Nohay evidencia científica suficiente de su eficacia.

Fluoxetina

Es un antidepresivo no tricíclico, inhibe selecti-vamente la recaptación de serotonina.

Puede resultar eficaz en fumadores con depre-sión y controlaría el peso mientras se administra. Exis-


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te pobre evidencia científica. La dosis recomendadaes de 40 a 60 mg/24 horas durante diez semanas.

Naltrexona

Es un antagonista opiáceo puro, que bloquea losreceptores nicotínicos. No hay evidencia científicasuficiente. Las dosis son: 25-50 mg/día.

VACUNAS

En fase de desarrollo en humanos y con un meca-nismo de acción similar al propuesto para otras dro-gas como la cocaína. Consiste en introducir anticuer-pos antinicotina, que se consigue previa vacunacióncon moléculas de nicotina que están unidas a un antí-geno (proteína de la toxina B del cólera e hidróxidode alumnio), este complejo reviste dos aspectos: elprimero que no atraviesa la barrera hematoencefáli-ca y así no se puede unir a los receptores nicotínicosdel sistema nervioso central, y el segundo aspecto esque como consecuencia del estímulo que producesobre el sistema inmunitario se formarán anticuer-pos frente a dicho complejo bloqueando, así, la nico-tina antes de su unión a los receptores específicos.

COSTE/EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOSFARMACOLÓGICOS

Las evidencias científicas disponibles permitenconsiderar como fármacos de primera línea para dejarde fumar a la TSN y a bupropión. La indicación debe


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valorarse en fumadores que quieren hacer un seriointento de abandono de consumo de tabaco, que seencuentran, por lo tanto, en la fase de preparación/acción y con un consumo de 10 o más cigarrillos al día.

El tratamiento farmacológico es considerado comoun complemento del apoyo motivacional, especial-mente útil en las primeras fases de la intervenciónpara afrontar los síntomas de abstinencia y el deseode fumar. Es necesario disponer de estudios de efec-tividad a medio y a largo plazo, es decir: valorar laabstinencia pasado el año de abandono del consu-mo de tabaco. Del conjunto de estudios de coste-efec-tividad disponibles se puede concluir que compara-da con otras intervenciones preventivas o asistenciales,el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo seconsidera una acción coste-efectiva en términos decoste por año de vida ganado.

Existen pocos estudios en España sobre la eva-luación del coste-efectividad. En el Reino Unido seha estimado que el coste adicional por año de vidaganado logrado con TSN sería de 1.439-2.758 euros,entre 921 y 2.158 euros para el bupropión. El costeestimado para el Servicio Nacional de Salud de untratamiento en Inglaterra y Gales sería de 96-291 mi-llones de euros, y conseguiría la consolidación de laabstinencia a largo plazo de 45.000 a 135.000 fuma-dores y lograría ganar 90.000 a 270.000 años de vida.El coste medio por año de vida ganado estaría entre720 y 2.158 euros. Sería prioritario garantizar el acce-so a las intervenciones más intensivas requeridas


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especialmente por fumadores con alta dependencia,graves problemas de salud y alto riesgo que no hanlogrado dejar de fumar con intervenciones de nivelinferior de intensidad. Además es prioritaria la ofer-ta de tratamiento del tabaquismo a los profesionalessanitarios, dada su responsabilidad y su carácter modé-lico, y teniendo en cuenta la elevada prevalencia detabaquismo detectada en este sector en España.

El Banco Mundial es claro y rotundo en materiade prevención y tratamiento del tabaquismo, y asíconsideró en Investing in Health en 1993 que las polí-ticas globales de control de tabaquismo basadas enel incremento de impuestos, limitación de la publici-dad y promoción, información sanitaria, restriccióndel consumo en espacios públicos y accesibilidad alos tratamientos farmacológicos financiados, pre-sentan una relación coste-efectividad muy favorabley deben formar parte de las medidas básicas sanitarias.El Banco Mundial refiere que el coste de la atenciónsanitaria imputable al tabaco en los países desarro-llados representa el 6-15% de los gastos sanitariosanuales. En España, dada la prevalencia de fumadores,el coste se situaría en torno al 15%. Informes másrecientes han estimado que este coste puede llegar alos 6.870 millones de euros de 2005 para las cincoprincipales enfermedades relacionadas con el taba-co, al que habría que sumar los costes sociales porbajas laborales, invalidez y muerte prematura.

Se sabe que el tratamiento para dejar de fumares más coste-efectivo que tratar a un paciente hiper-


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tenso o hipercolesterolémico. En este sentido, de cada100 intentos serios para dejar de fumar con TSN ocon bupropión se conoce que 30 van a tener éxito, yque se mantendrán abstinentes al año, y que un por-centaje elevado de éstos no volverán a fumar nunca.

Un trabajo referido a los Estados Unidos (Wasleyet al., 1997), concluye que el coste por año de vidaganado tras la utilización de parches de nicotina másconsejo sanitario era de 965-1.585 dólares. Estas cifrasson muy inferiores a otras prácticas médicas habi-tuales, como por ejemplo el tratamiento de la hiper-tensión aterial moderada, con un coste medio por añode vida ganado de 11.300 dólares o el tratamiento dela hipercolesterolemia, de más de 65.000 dólares.

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Tratamiento en situaciones especiales

Dr. José Luis Díaz-Maroto MuñozMédico de Cabecera. Centro de Salud Guadalajara-Periférico.

EMBARAZO Y LACTANCIA

La Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) no serecomienda como primera opción durante el emba-razo y la lactancia, a menos que la madre sea incapazde dejar de fumar, y siempre bajo supervisión médi-ca. Aquellas mujeres que fuman durante el embara-zo deben saber que sus recién nacidos pueden mos-trar signos de daño embriotóxico o fetotóxico. Dadoque la prescripción de fármacos en el embarazo y lalactancia se halla bastante restringida, es controver-tido el empleo de la TSN, ya que es difícil separar losefectos dañinos de los productos de la combustiónde los cigarrillos de los de la nicotina. Se conoce laacumulación de nicotina en la leche materna, peroademás pasan a la leche materna metales pesados,CO y numerosos carcinógenos. No se debe ofrecerTSN hasta que no se haya constatado que las inter-venciones no farmacológicas no han sido eficaces.La nicotina no causa efectos teratogénicos ni embrio-tóxicos. Los carcinógenos que se detectan en la ori-na de los neonatos son derivados del tabaco y no sonmetabolitos de la nicotina. La unión de la nicotina enel tronco cerebral alcanza su máximo hacia la mitaddel embarazo, lo que sugiere que los efectos adversos

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de la nicotina se deben esperar que ocurran desde lamitad del embarazo hasta el final del mismo. En estesentido la SRNT recomienda que se utilice la TSN enmujeres embarazadas que no han conseguido dejarde fumar con motivación, y antes de la 18.ª semanade gestación, y que se administre mejor chicle de nico-tina que parche de nicotina. El chicle también se pue-de administar con precaución en la lactancia. La utili-zación del bupropión no está recomendada en elembarazo, y se acumula en la leche materna. En resu-men, en el embarazo y lactancia hay que valorar elriesgo-beneficio del tratamiento con TSN y contar conconsentimiento informado explícito de la paciente.

ADOLESCENCIA

No existen evidencias de que la utilización de TSNy de bupropión en jóvenes menores de 15-16 añospara dejar de fumar incremente de forma significa-tiva las posiblidades de éxito.La indicación de estaterapia en estos fumadores deberá ser consideradade forma personalizada.

GANANCIA DE PESO

El abandono del consumo del tabaco se sigue deincremento ponderal. Las principales causas de recaí-das por las que se vuelve a fumar son tres: el síndro-me de abstinencia, la depresión y el aumento de peso,éste ha sido invocado como la causa de más del 40%de las recaídas en mujeres fumadoras que quieren


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dejar de serlo.La utilización de chicles de 4 mg denicotina reduce el incremento ponderal que se siguedespués del abandono. Se ha encontrado que a mayordosis de nicotina ingerida en forma de chicles mayorreducción de la ganancia de peso. Además, se hadetectado que la utilización de bupropión retrasa elincremento ponderal debido al abandono del tabaco.Cuando bupropión es utilizado durante 7-9 semanasse aprecia aumento de peso después de su uso, perocuando su utilización se prolonga durante más de unaño, no se detecta dicho incremento. La utilizaciónde bupropión o de chicles de 4 mg de nicotina pudie-ra estar indicada en fumadores que quieren dejar deserlo y que están preocupados por el posible incre-mento ponderal que ello les ocasione.

ANCIANOS

En principio la TSN en ancianos sanos no está con-traindicada.Habrá que valorar a los ancianos con pato-logía cardiovascular y a los que padezcan diabetes.Debido a que los ancianos sulen estar recibiendo múl-tiples tratamientos, habrá que tener en cuenta que lanicotina puede producir interacciones medicamen-tosas, como, por ejemplo, con los siguientes fárma-cos: teofilinas, clozapina, tacrina, imipramina, olan-zapina, fluvoxamina y pentazocina. La experiencia conbupropión en pacientes mayores de 60 años indicaque la eficacia no difiere al ser comparada con la desujetos más jóvenes. Sin embargo, hay que tener encuenta la reducción de la capacidad de eliminación


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farmacológica en estos pacientes, por lo que se acon-seja reducir la dosis administrada a 150 mg/día.

CARDIOPATÍA

Ningún tipo de TSN ni el bupropión están con-traindicados en pacientes con enfermedad cardio-vascular. En estudios realizados en individuos sanosque han utilizado el chicle durante 5 años, no se hapodido demostrar ningún incremento de las enfer-medades cardiovasculares.Tampoco se han encon-trado evidencias de mayor riesgo de alteraciones enel ECG, arritmias, angina, o muerte súbita en enfer-mos cardiovasculares que han utilizado TSN en suproceso de deshabituación tabáquica. También seseñala que la TSN tiene menor riesgo de producirinfarto agudo de miocardio que el consumo de ciga-rrillos. Por tanto, el tratamiento con TSN se puedeiniciar desde el tercer día tras sufrir un infarto demiocardio. Por otro lado, bupropión se ha mostradoseguro y eficaz en el tratamiento de fumadores conenfermedad cardiovascular. Un estudio realizado enpacientes fumadores con este tipo de patología encon-tró similar eficacia de bupropión entre éstos y la pobla-ción general sin que se detectasen efectos adversosespeciales.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS

Algún estudio ha demostrado que fumadorescon antecedentes de depresión tienen menos posi-bilidades de dejar de fumar. No obstante, el análisis


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de los estudios realizados con bupropión ha pues-to de manifiesto que los fumadores con este tipode antecedentes tienen similares posibilidades deabandono utilizando bupropión en sus intentos. Enfumadores con trastorno bipolar establecido, conbulimia o anorexia o en tratamiento con haloperi-dol u otros psicofármacos la utilización de TSN esla recomendada.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Como ante cualquier patología crónica, el taba-quismo se debe prevenir, diagnosticar y tratar enAtención Primaria, teniendo en cuenta que es la pri-mera causa prevenible de mortalidad prematura ennuestro país, y que constituye un grave problema deSalud Pública. Para ello, los profesionales de la saludde dicho nivel deben estar formados y motivadospara intervenir. Teniendo en cuenta que el 70% denuestros pacientes asisten por lo menos 1 vez al añoa nuestras consultas y que la accesibilidad está ga-rantizada.

Por lo tanto, médicos y enfermeros de cabecera,psicólogos y farmacéuticos deben formar un granequipo coordinado para intervenir frente al taba-quismo. Sin embargo, hay circunstancias especiales,como ocurre con otras patologías en las que el pacien-te fumador se aconseja que sea derivado a las Uni-dades Especializadas en Tratamiento del Tabaquis-mo, que están dirigidas por profesionales expertosen tabaquismo.


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A continuación se enumeran los criterios de deri-vación:

— Fumadores que han sido correctamente trata-dos en serios intentos de abandono del con-sumo de tabaco y que han fracasado.

— Fumadores con infarto agudo de miocardioreciente.

— Fumadores con arritmia cardiaca grave o hiper-tensión arterial no controladas.

— Fumadores con patología crónica, nefropatía,hepatopatía, cardiopatía, EPOC, etc.

— Fumadoras embarazadas o en período de lac-tancia.

— Fumadores con enfermedades psiquiátricas.

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Organización de la consulta

Dr. Ricardo Abengózar MuelaFacultativo de Área de Alergología. Complejo Hospitalario de Toledo. Hospital Virgen del Valle (Toledo).

Por tratarse de una enfermedad adictiva crónica,de alta prevalencia (31% de los españoles), y res-ponsable de altas tasas de mortalidad (50.000 muer-tes al año en España), el tabaquismo supone un serioreto para el Sistema Nacional de Salud. Es indudableque con esta carta de presentación, la Atención Pri-maria debe constituir la pieza clave en la asistencia delos pacientes fumadores.

¿QUIÉN DEBE SENTIRSE OBLIGADO A PARTICIPAREN EL CONTROL DE ESTA EPIDEMIA?

Indudablemente todos los profesionales sanita-rios. En el caso concreto de la Atención Primaria,deben verse implicados los médicos (generales ypediatras), los enfermeros, los odontólogos y los far-macéuticos. Las excusas que se ponen sobre el tape-te suelen versar en un déficit de formación, y sobretodo, en una falta de tiempo. Reconociendo, por suevidencia, que en muchos lugares de España los cuposasignados son excesivos, y que las cargas de traba-jo son cada vez mayores, también es cierto que nopuede admitirse la neutralidad ante el gran proble-

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ma de salud que para los pacientes supone el taba-quismo. Por otro lado, también es cierto que el tiem-po que lleva hacer una intervención breve es peque-ño (como su propio nombre indica) y quizás lo quefalte sea tener clara la decisión de realizarla. Losfumadores citan el consejo de su médico como unaspecto motivador importante para dejar de fumar.Sin embargo, la realidad es que fuera del ámbito dela investigación muy pocos profesionales mantie-nen esfuerzos sistemáticos de consejo y ayuda a losfumadores. Con los datos disponibles se acepta quesólo el 30-40% de los fumadores son aconsejadospor sus médicos de cabecera, y cifras similares seencuentran en otros países como Estados Unidos oReino Unido. Por lo tanto, podemos afirmar que pres-tar atención a nuestros pacientes fumadores es unaintervención infrautilizada, y que con el esfuerzo detodos va a mejorar tanto en su cobertura como ensu efectividad.

ACTIVIDADES

Se pueden realizar actividades de tipo asistencial,comunitarias (prevención y promoción de la salud,de investigación y docencia).

Actividades asistenciales

Registro

Registrar en la historia clínica del paciente si es ono fumador. Por desgracia esto tan sencillo es algo


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que se nos olvida con cierta frecuencia. Lo ideal sería,además, hacer constar en qué fase del proceso defumar se encuentra el paciente, el número paque-tes-año, y el test de Fageström. Es lo mismo que hace-mos cuando el paciente es hipertenso, que ademásde anotar que tiene hipertensión arterial, también seanota si tiene o no repercusión orgánica, etc.

Captación

Hay que estar atentos para ofrecer ayuda a lospacientes que estén en fase de preparación, dispuestosa dejar de fumar.

Intervención breve

La intervención breve ha de realizarse tanto en laconsulta a demanda como en las consultas progra-madas. Se puede aprovechar un motivo de consultaque pueda tener relación con el tabaquismo, aunqueesto no es imprescindible. Las consultas de medici-na de familia, odontología y pediatría son un lugarpropicio para realizar este tipo de intervenciones. Siel paciente fumador acude a la consulta con una dis-fonía, con una piorrea, etc., hay que aprovechar laocasión. El pediatra también tendrá que estar aten-to, ya que la edad de inicio del consumo es cada vezmenor, y por otro lado puede dar consejo a los padresfumadores de niños pequeños, para lograr en su domi-cilio un ambiente libre de humo del tabaco. Ante unaotitis, una infección respiratoria, una crisis de asma, etc.,el pediatra tiene que intervenir. En las consultas de


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los adolescentes hay que tratar el tabaquismo tantodesde el punto de vista de la prevención como deltratamiento.

Por otro lado, en las consultas programadas, nohay que olvidar la intervención breve. No es lógicoque no se hable del tabaco a un paciente fumadorque acude a la consulta programada de dislipemiao de hipertensión arterial, y el profesional se limi-te a ver la analítica o tomar la tensión arterial, aprescribirle una estatina y un betabloqueante, sinhacer ninguna mención sobre el problema del taba-co. Tampoco es lógico que se cite a un paciente parahacerle una espirometría y no se comente el asun-to del tabaco, o que acuda una mujer a la consul-ta de control de embarazo o a la consulta de pla-nificación familiar, o de menopausia... y no se habledel tabaco.

Intervención intensiva

La intervención intensiva se puede realizar tam-bién en Atención Primaria. Como queda explicado enel capítulo 8, es una intervención perfectamente rea-lizable en Atención Primaria, a la que cada vez máscompañeros se están incorporando a esta actividad.Ciertamente es algo conveniente para los pacientes yque resulta satisfactoria para el profesional. Tanto enla consulta individual como en grupo, se puede y sedebe colaborar con el personal de enfermería, posi-blemente más acostumbrado a labores de educaciónpara la salud. Con una buena organización, la pres-


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cripción de fármacos no es ningún problema parallevar a cabo esta actividad.

Actividades comunitarias

Se pueden realizar actividades de prevención ypromoción de la salud en la comunidad. En colegioso institutos, empresas, asociaciones vecinales, etc.,se pueden organizar charlas, coloquios, carteles, con-cursos relacionados con el tema del tabaco, etc. Estasactividades pueden ser realizadas por todos lo miem-bros del equipo de Atención Primaria.

Actividades de docencia

La falta de formación en tabaquismo, que indu-dablemente existe, puede ser aliviada con actividadesformativas. Se pueden dirigir tanto a médicos comoa farmacéuticos, odontólogos o enfermeros. La cola-boración con los colegios profesionales y las unida-des docentes podría ser un buen objetivo.

Actividades de investigación

En un «mundo» tan nuevo como el del tabaquismo,queda mucho que investigar. Tanto en el campo de lasadicciones, como en el de la prevención, como en el delos tratamientos psicológicos o farmacológicos, haymucho que recorrer. Por esto, porque investigación entabaquismo tiene una camino de amplio recorrido, des-de aquí animamos a los médicos y al resto de profe-sionales sanitarios que se asomen con inquietud a losdistintos aspectos que participan en este problema.


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ESPACIO FÍSICO Y MATERIALES

Para la intervención breve y para la intervenciónintensiva basta con utilizar el espacio físico de nues-tra consulta, pero para la intervención intensiva engrupo se necesita una espacio físico mayor (sala dejuntas, sala de preparación al parto, sala multiu-sos, etc.).

Aunque no es imprescindible, conviene contarcon un cooxímetro, así como materiales impresos conmateriales de autoayuda para entregar a los pacien-tes, hojas de consejos, hojas de instrucciones para elmanejo de fármacos, test de Fagerström, test de Rich-mond, etc.


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Anexos

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Valorardependencia(Anexo II)Prestartratamientosegúndependencia(Intervenciónintensiva)

Paciente queacude a la consulta

¿Fuma actualmente?

¿Desea dejarlo?Motivación(Anexo 1)

¿Ha fumadoalguna vez?

NoSí

SÍ

Fomentarmotivaciónpara dejar defumar(Intervenciónbreve)

Prevenirrecaída(Seguimiento)

Nointervención

NOSÍNO

Anexo 1. Algoritmo del enfoque del paciente


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Anexo 2. Test de Richmond para valorar la motivaciónpara dejar de fumar

• ¿ Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?(0 no; 1 sí)

• ¿ Cuánto interés tiene usted en dejar de fumar?( Desde 0 nada en absoluto; hasta 3 mucho)

• ¿ Intentará dejar de fumar completamente en las próximas 2 semanas?(Desde 0 definitivamente no; hasta 3 definitivamente si)

• ¿Cree que dentro de 6 meses usted no fumará?(Desde 0 definitivamente no; hasta 3 definitivamente si)

La puntuación máxima de esta versión es 10; los fumadores que obtienen 7 o más puntos sonlos más motivados, y los de 4 a 6 tendrían una motivación moderada.Puntuación:____Valoración subjetiva del profesional: Motivación: Baja Media Alta

Anexos

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Anexo 3. Tests más utilizados para el manejodel tabaquismo en Atención Primaria

1. Test de Fagerström

Preguntas Respuestas Puntos• ¿Cuánto tiempo pasa entre Hasta 5 minutos 3

que se levanta y fuma Entre 6 y 30 minutos 2su primer cigarrillo? Entre 31 y 60 minutos 1

Más de 60 minutos 0• ¿Encuentra difícil Sí 1

no fumar en lugares donde No 0no está permitido como el cine o una biblioteca?

• ¿Qué cigarrillo le desagrada El primero de la mañana 1más dejar de fumar? Cualquier otro 0

• ¿Cuántos cigarrillos 10 o menos 0fuma cada día? 11-20 1

21-30 231 o más 3

• ¿Fuma con más frecuencia Sí 1durante las primeras horas No 0después de levantarse que durante el resto del día?

• ¿Fuma aunque esté tan enfermo Sí 1que tenga que guardar No 0cama la mayor parte del día?

La puntuación máxima de esta versión es 10; los fumadores que obtienen 8 o más puntos sonlos más dependientes, y los de 4 a 7 tendrían una dependencia moderadaPuntuación:______


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Anexo 4. Tratamiento farmacológico

Fármaco Eficacia* Dosis Duración Precauciones/Contraindicaciones Efectos Adversos150 mg durante los primeros 7-9 semanas Está contraindicado6 días, posteriormente 150 mg, pacientes con antecedentes Boca seca.dos veces al día. de convulsiones. Náuseas. En mayores de 65 años, Antecedentes de trastornos de la alimentación. Hipersensibilidad: IH, IR ajustar a dosis T

Bupropión 30,31 de 150 mg/ día. CHay que iniciar el tratamiento Usuarios de IMAO en las últimas 2 sem. y en el 0,1% 1-2 semanas antes Pacientes con tumor en el SNC. reacciones severas.de dejar de fumar. Pacientes en proceso de deshabituación Convulsiones

a

Precaución2-4 mg/ 2 h, hasta un máximo 3 meses Aunque no presenta una contraindicación Irritación oral.de 60 mg/día. absoluta, debe ser cuidadosamente valorada en: Dolor articulación Para fumadores — Fumadores menores de 18 años. mandibular.

Chicle 18% con alta dependencia — Mujeres embarazadas y durante la lactancia. Dispepsia, hipo, de nicotina IC 95% deben utilizarse los de 4 mg. — Personas con alteraciones cardiovasculares mal sabor de boca.

(17-19%) inestables (IAM reciente, arritmias cardiacas...).—

Comprimido 20% 2 mg/1-2 h. 3 meses Irritación oral de nicotina IC 95% Máximo: 30 comp. al día. y

(15-25%) A1 pulverización (0,5 mg) en cada 3 meses Irritación nasal,

Nebulizador 24% fosa nasal cuando se tenga deseo dnasal IC 95% de fumar. yde nicotina (20-28%) No deben administrarse más de C

6 pulsaciones/hora ni más de 80 pulsaciones/día.

14% Parches de 16 horas: 3 meses Irritación cutáneaIC 95% 1 parche/día 15 mg x 4 semanas aunque Insomnio(13- 15%) 1 parche/día 10 mg x 4 semanas tratamientos

Parche Los parches de 1 parche/día 5 mg x 4 semanas de 8 semanasde nicotina 16 ó 24 horas Parches de 24 horas: han resultado

tienen 1 parche/día 30 mg x 4 semanas igualmentela misma 1 parche/día 20 mg x 4 semanas eficaceseficacia. 1 parche/día 10 mg x 4 semanas

* Todas las tasas de abstinencia son a los 12 meses.1 Douglas E Jarenby, Scott PD, Larschow J, et al. A controlled trial of sustained -release Bupropion,a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Eng J Med 1999; 340(9): 685-91.

Anexos

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farmacológico

Precauciones/Contraindicaciones Efectos AdversosEstá ccoonnttrraaiinnddiiccaaddoo en: Insomnio.pacientes con antecedentes Boca seca.de convulsiones. Náuseas. Antecedentes de trastornos de la alimentación. Hipersensibilidad: Trastorno bipolar. erupción,Cirrosis hepática grave. urticaria, prurito, Usuarios de IMAO en las últimas 2 sem. y en el 0,1% Pacientes con tumor en el SNC. reacciones severas.Pacientes en proceso de deshabituación Convulsiones alcohólica o de retirada de benzodiacepinas. en el 0,1% de los Mujeres embarazadas y en período de lactancia. pacientes.PPrreeccaauucciióónn en menores de 18 añosAunque no presenta una contraindicación Irritación oral.absoluta, debe ser cuidadosamente valorada en: Dolor articulación — Fumadores menores de 18 años. mandibular.— Mujeres embarazadas y durante la lactancia. Dispepsia, hipo, — Personas con alteraciones cardiovasculares mal sabor de boca.

inestables (IAM reciente, arritmias cardiacas...).— Pacientes con diabetes mellitus, úlcera péptica,

hipertiroidismo e insuficiencia renal y/o hepática.Irritación oral y de garganta.Aumento de salivación.Irritación nasal, de gargantay ocular.Congestión nasal.

Irritación cutáneaInsomnio


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Anexo 5. Prevención de las recaídas

La información se individualiza según los problemas encontrados para elmantenimiento de la abstinencia. Estas intervenciones más intensivas de larecaída pueden prestarse durante un contacto de seguimiento (personal otelefónicamente). A continuación se exponen los problemas específicos queprobablemente manifestarán los pacientes y las posibles respuestas.

Problemas Respuestas• Programar las visitas o las llamadas telefónicas de

Falta de seguimiento con el paciente (circunstancias personales, apoyo para evolución individual).dejar de • Ayudarr al paciente a identificar puntos de apoyo en su fumar entorno.

• Remitir al paciente a una organización adecuada queofrezca asesoramiento o apoyo (especificando los recursos).

Estado de • Si estos síntomas son significativos: prestar ánimo asesoramiento, prescribir medicación apropiada o remitir negativo o al paciente al especialista.depresiónSíntomas • Si el paciente manifiesta un prolongado deseo de fumar u prolongados otros síntomas de abstinencia, considerar la ampliación del o graves de uso del tratamiento farmacológico o añadir/combinar abstinencia fármacos para reducir los síntomas graves.

• Recomendar el inicio o el incremento de la actividad física; no fomentar dietas estrictas.

• Tranquilizar e informar sobre la elevada frecuencia de un ligero aumento de peso al dejar de fumar, que parece ser

Aumento autolimitado.de peso • Destacar la importancia de una dieta sana y baja en calorías.

• Mantener al paciente con fármacos que retrasan el aumento de peso (por ejemplo bupropión y sustitutivos de la nicotina, en particular chicles).

• Remitir al paciente al especialista o a un programa.• Tranquilizar e informar al paciente sobre la elevada

Disminución frecuencia de dichos sentimientos.de la • Recomendar actividades gratificantes.motivación/ • Indagar que el paciente no haya empezado a fumar sentimiento periódicamente.de privación • Destacar que empezar a fumar (incluso una calada)

incrementará el ansia y dificultará aún más dejar de fumar.

Anexos

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Anexo 6. Síntomas del síndrome de abstinencia y recomendaciones para disminuirlo

Síntomas Recomendaciones• Realizar tres respiraciones profundas reteniendo el aire el

máximo tiempo posible, pensando en lo que está haciendo.Deseo muy • Beber agua o zumos.fuerte de fumar • Masticar chicles sin azúcar o comer una manzana, fresas,

naranja o chupar una rodaja de limón.• Saber que estas ganas tan intensas de fumar cada vez

serán menores y menos frecuentes y que no se acumulan.• Evitar el café, la coca cola, el té. Tomar tila o valeriana.

Insomnio • Hacer más ejercicio.• Intentar técnicas de relajación.

Dolor • Ducha o baño templado.de cabeza • Intentar técnicas de relajación.Estreñimiento • Dieta rica en fibras (fruta con piel, verdura, legumbres).

• Beber mucha agua.Dificultad de • No exigirse un alto rendimiento durante las primeras concentración semanas.

• Evitar las bebidas alcohólicas.Nerviosismo • Caminar, tomar un baño, intentar técnicas de relajación.

• Evitar el café y las bebidas con cafeína.• Beber mucha agua y zumos sin azúcar.

Hambre • Vigilar la ingesta de azúcares refinados y de alimentos ricosen calorías.

Cansancio • Aumentar las horas de sueño.


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Anexo 7. Direcciones de interés

Páginas en castellano

1) www.atenciontabaquismo.com Es un espacio web que ofrece accesogratuito a un programa de apoyo a la intervención sanitaria para eltratamiento del tabaquismo, denominado: Programa «Encompañi@» de GSK.

2) www.cnpt.es Se trata de la página web del Comité Nacional para laPrevención del Tabaquismo (CNPT). Es la organización que agrupa almovimiento de prevención del tabaquismo en España.

3) www.atheneum.doyma.es Club Virtual de Atencion Primaria (accesorevisiones Cochrane en castellano).

4) www.separ.es Página oficial de la Sociedad Española de Neumologíay Cirugía Torácica.

5) www.msc.es/salud/epidemiologia/ies Página oficial del Ministerio deSanidad y consumo con datos de prevalencia.

6) www.gencat.es/sanitat/cat/tabac.htm Página web del Departamentde Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya.

7) www.scs.rcanaria.es/infosalud/tabaco/index.html Página web delServicio Canario de Salud.

Páginas en inglés

1) www.ahcpr.gov/clinic/smokepcc.htm Ayuda para dejar de fumar:Guía para médicos de Atención Primaria.

2) www.who.int/tob/ Tabaco o Salud. Organización Mundial de la Salud.3) www.cdc.govtobacco/index.htm Centro de Información y prevención

sobre tabaco del CDC.4) www.arf.org/ Biblioteca de la Fundación de Investigación en

Adicciones.5) www.tobacco-control.org Tobacco Control Resource Centre.6) www.hc-sc.gc.ca (Acceder primero a Health Research y luego a

Smoking/Tobacco.) Salud Canadá (acceso a páginas muy completassobre tabaco).

7) www.cctc.ca/ncth National Clearinghouse de Tabaco y Salud.8) www.arf.org/otru Centro de Investigación en Tabaquismo de Ontario.9) www.treatobacco.net Es la página oficilal del SRNT (Society for

research on Nicotine and tobacco).10) www.ash.org.uk Página oficial de la organizacion británica Action on

smoking and Health.


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