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GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
Alimentación Enteral Prolongada
Dr. Omar Tabacco1er Congreso Nacional de Medicina Interna
Noviembre 2016
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GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
A.Proceso Nutricional PrevioB. Indicaciones / ContraindicacionesC. Evaluaciones PreviasD.Su realizaciónE. ComplicacionesF. Cuidados posteriores
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Problemas de la alimentación en la PC: Cuál es la prevalencia?
• 90% requiere asistencia• 50% presenta ahogo / tos durante la
ingesta• 40% refiere alimentación “prolongada” ó
“dificultosa”• 25% presenta vómitos
Oxford Feeding Study (n = 440)
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Expectativa de vida del paciente neurológico (PC)
• La mortalidad aumenta hasta los 15 años.• Principal causa de muerte: Problemas
respiratorios.• A mayor daño del SNC, mayor mortalidad.
Western Australia Cerebral Palsy Register (n=2014)
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El pronóstico está ligado a…
• Incapacidad motora severa (no puede elevar la cabeza)
• Recibe asistencia nutricional (SNG)
Strauss DJ. Pediatr Neurol 1998;18:143
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CAUSAS DE MALNUTRICION EN PC
1) Ingesta Insuficiente (Disfagia Orofaringea)
2) Aumento de los Requerimientos:* Tono muscular
* Movimientos anormales
* Esfuerzo alimentario
* Esfuerzo respiratorio
3) Interacciones Fármaco/Nutrientes
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ALIMENTACION DE LA PARALISIS CEREBRAL
Ingesta Insuficiente
Disfagia orofaringea
Rechazo
voluntario
Menor expresión
de necesidadesStress familiar
“COMEDORES MARGINALES”
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ALIMENTACION DE LA PARALISIS CEREBRAL
Disfagia Orofaringea
Desnutrición Aspiración
Sesiones alimentarias prolongadas
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ALIMENTACION DE PC
MALNUTRICION
Apatía
Retraimiento
Mayor incidencia de complicaciones (infecciosas)
Menor capacidad muscular
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ALIMENTACION DE LA PARALISIS CEREBRAL
Mejorar la calidad de vida
del paciente y de la familia
Mejorar la capacidad motriz
Mejorar relaciones sociales
Objetivos de la IntervenciónNutricional
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Fonoaudiología
Neurología
Clínica Gastro/Nutrición
La clave: INTERACCIÓN
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ALIMENTACION DE LA PARALISIS CEREBRAL
• CASCADA FRECUENTE DE INTERVENCIONES
Monitoreo Médico / FNA
Fortificación / Intervención FNA
Alimentación por sonda
Gastrostomía
Decisiones Compartidas con
la familia
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Principales temores familiares•Le va a doler
•No va a poder comer más por boca
•No va a querer comer más por boca
•Se lo va a arrancar
•No va a poder continuar con la rehabilitación
•Se va a infectar
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GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA
EVALUACIONES PREVIAS
• Tolerancia a la alimentación por sonda
• Anatomía del tubo digestivo alto
• Exámenes preanestésicos
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NUTRICION ENTERAL
Ostomías
El acceso al tubo digestivo debe hacerse a través del estómago.Método de elección: EndoscópicoIndicación: alimentación por sonda que
se prolonga por más de 90 días….Razones anatómicas
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GASTROSTOMIA
Ventajas: Protección naso esofágicaSeguridad de alimentaciónRehabilitación deglutoriaDiversidad en la alimentaciónAlimentación por bolo (jeringa)Calidad de vida
Desventajas: AnestesiaHiperadaptación del paciente y familia
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La gastrostomía significa un avance con respecto a la etapa previa:• Más tiempo libre• Mayor seguridad en el acceso al tubo digestivo
Si bien, al principio es visto como un retroceso, la mayoría refiere quede haberlo sabido, la hubieran realizado más precozmente.
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Nissen: NO•GEP es más simple•Mucha morbilidad / mortalidad asociada•Mayor tasa de fracaso en Neurológicos
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GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA
• SIMPLE• RÁPIDA• MENOS DOLOR• MENOS COMPLICACIONES
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PREMISAS BASICAS
•El acceso al tubo digestivo debe realizarse por estómago
•Muy baja tasa de complicaciones (infecciosas)
•El estómago es un órgano muy “noble”
•En Pediatría, expectativas de “transitoriedad”
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•217 Pacientes
• Marzo 1991 / Marzo 2006
• Bajo Anestesia General
• Método Pull
• Neurológicos: 211 pacientes
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GASTROSTOMIA ENDOSCOPICAPERCUTANEA EN PEDIATRIA
324 PACIENTES CON PC. Marzo 2016
Aplicabilidad: 99%
3 pacientes rechazados:
2 escoliosis / 1 quiste peritoneal
Tiempo anestésico total: 15 minutos (10/30)
Realimentación promedio: 8 horas postprocedimiento
Internación: 24/ 36 horas
Tabacco O.; Costaguta A
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GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA
COMPLICACIONES
RGE CON DIFICULTADES EN ALIMENTACION
Vómitos Posteriores alimentación transpilórica
fundoplicatura
ESOFAGITIS EROSIVA 6 DE 324 (2%)
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GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA
COMPLICACIONES
MAYORES MENORES
•Atelectasia . Expulsión del set
•Peritonitis . Ulceras periostomales
•Absceso parietal
TRATAMIENTO MEDICO EN TODOS LOS CASOS
SIEMPRESe ha rescatado
La fístula
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GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA
Encuesta de satisfacción
•Encuestados: 190 pacientes
•Muy satisfechos: 76%
•Satisfechos: 23%
•Indiferentes: 2 pacientes (1%)
COMENTARIO HABITUAL: “De haberlo sabido lo hubiese hecho antes”
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GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
Cuidados posteriores• Mantener el sistema “ventilado”• Disponer de sistema de recambio• Controlar volumen del balón interno• Vigilar Granulación• Controlar pérdida periostomal
Mantener “vínculo oral” con la familia
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GASTROSTOMIAENDOSCOPICA
Cuidados Posteriores
EVITAR SOBREPESOObjetivos Nutricionales
Evaluación Global Subjetiva EspecíficaMayores de 3 años, ambulantes: P/T :P50
Silla de ruedas: P/T:P25
Postrado en cama: P/T:P10
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DISTINTOS DISPOSITIVOS. TODOS UTILES
G-YFOLLEY
TUBOS DESILISCONAS
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A RAS DE PIELCOLOCACION MAS DIFICILMAYOR DURACION
FÁCIL COLOCACIONY RECAMBIO
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CINCO RECOMENDACIONES FINALES
• 1) Aceptar los tiempos del paciente y su familia
• 2) No empeorar la situación• 3) Trabajar en equipo• 4) Simplificar la vida de ellos• 5) Recordar que hay una familia angustiada,
además de un paciente…
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Dr. Omar Tabacco
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ES COMPATIBLE CONUNA BUENA CALIDADDE VIDA…
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MUCHAS GRACIAS
POR VUESTRA ATENCION
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Muchas gracias por vuestra atención
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MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCION
ME ESTAN ESPERANDO
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ACCESOS ENDOSCOPICOS
Soporte Nutricional Enteral
Gastrostomía Endoscópica Percutánea
Dr. Omar TabaccoRosario
4º Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y NutriciónSAP . Buenos Aires, 17 de Mayo 2.008
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ALIMENTACION EN PC: DIFICULTADES
• Alteraciones sensoriomotoras• Irritabilidad• Alteraciones del ritmo del sueño• RGE / Dismotilidad digestiva• Medicaciones e intervenciones
múltiples
24 hsal día,365 díasal año
FATIGA FAMILIAR
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NUTRICION ENTERAL
OstomíasEl acceso al tubo digestivo debe hacerse
a través del estómago.Método de elección: EndoscópicoIndicación: alimentación por sonda que se
prolonga por más de 90 días….Razones anatómicas
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Control Rx
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ES COMPATIBLE CONUNA BUENA CALIDADDE VIDA…
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Gastrostomía Endoscópica (1991 – 2005)
• Total: 182 pacientes (30 d – 21 a)• Patología neurológica: 90%• Tiempo promedio de realización: 6´• Tiempo promedio de realimentación: 12 hs• Complicaciones inmediatas: 6%• RGE posterior: 20% (3 transpilórica, 4 Nissen)• Contraindicación: 3 pacientes (escoliosis
severa, quiste mesentérico)• Satisfacción de los padres: 100% (90% lo
hubieran realizado más precozmente)
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LA ALIMENTACIÓN TIENE UNFIN SOCIAL INCUESTIONABLE
Y ESTÁ ASOCIADA A RITUALES PLACENTEROS
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NUTRICION ENTERALIndicaciones•Incapacidad oral (Trastorno deglutorio)
•Razones anatómicas
•Requerimientos exagerados/ especiales
•Rechazo voluntario (Trastornos de la conducta alimentaria)
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NUTRICION ENTERAL
• Elección de la vía: se debe utilizar el tubo digestivo siempre que sea posible.
Más fisiológicoMás seguroMás barato• Elección del Nutriente• Ritmo y forma de perfusión
Aspectos a considerar
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BOCA
Funciones en la Digestoabsorción* Masticación* Saliva: formación del bolo
enzimas (lipasa-amilasa)
Tener en cuenta* Cuidados higiénicos de la boca
NUTRICION ENTERAL
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ESOFAGO
Funciones en la Digestoabsorción
* Transporte del bolo alimenticio al estómago
Tener en cuenta* Motilidad propia* Agresiones por sondas
NUTRICION ENTERAL
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ESTOMAGO
Funciones en la Digestoabsorción* Decontaminación* Reservorio* Mezclado y dilución de los alimentos* Pepsinógeno* Factor intrínseco
Tener en cuenta* R.G.E.* Vaciamiento Gástrico
NUTRICION ENTERAL
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NUTRICION ENTERAL
• IntestinoFunciones en la digestoabsorciónOrgano fundamental
Delgado: NutrientesColon: agua y electrolitos
Tener en cuenta:No tiene esfínteres MotilidadEstructura
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NUTRICION ENTERAL• Qué Nutriente utilizar?
De acuerdo a la patología del pacienteDe acuerdo a la edadDe acuerdo al propósito del SoporteDe acuerdo a la vía de acceso
• Se debe también considerar:CostosLugar de la alimentación
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NUTRICION ENTERALNutrientes a utilizar:• Leche de madre• Fórmulas poliméricas• Fórmulas especiales• Fórmulas semi/elementales
• Nutracéuticos
• Preparaciones modulares (Gastrostomías)
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NUTRICION ENTERAL• Forma y Ritmo de Perfusión
Siempre debe preferirse perfusión con BombaRitmo:
Continuo (mejor tolerancia)
Ciclizado (más fisiológico)(más tiempo libre)
Indispensable en Domicilio
Gavage: más simple y menor tiempo
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NUTRICION ENTERAL
Sondas NasogástricaNasoyeyunal
Ostomías GastrostomíaGastroyeyunostomía
ACCESOS
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NUTRICION ENTERALSonda nasogástrica
Más fisiológicaMás seguraMás fácil de colocarMenos cuidadosAlimentos más complejos
Inconvenientes: Vómitos / Volumen
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NUTRICION ENTERALSonda Nasoyeyunal
Ventajas: Volumen de perfusiónNo Vómitos
Inconvenientes: Cuidados / ColocaciónOsmolaridad de la fórmula
INDICACIONES: Riesgo cierto de broncoaspiraciónRGE grave con fracaso de SNG