GASTROENTEROLOGÍA (2ª VUELTA) José Luis Serrano Martínez MIR Medicina Interna.

GASTROENTEROLOGÍA(2ª VUELTA)

José Luis Serrano MartínezMIR Medicina Interna

ACTITUD ANTE LA 2ª VUELTA

• La parte más dura, a nivel intelectual, ya ha pasado.• Ahora hay que templar los nervios y dosificar las fuerzas.• Si la priorización era importante, ahora es primordial.• Hay que ser realista, y si hay partes que no se pueden trabajar

como uno querría, no agobiarse, a TODOS nos ha pasado.• Integrar los conocimientos entre las diferentes especialidades

es ahora igual de importante que memorizar.• Conocer perfectamente cómo se pregunta en el examen MIR

(lo que quieren que respondamos, a veces la correcta es la más correcta o menos falsa…).

Respecto a la endoscopia gastrointestinal indique que respuesta de las siguientes no es correcta:

1.La colonoscopia permite examinar el íleon terminal.2.La enteroscopia de empuje llega hasta la mitad del duodeno, siendo su principal indicación la hemorragia no filiada de origen intestinal.3.La endoscopia digestiva alta se practica introduciendo un endoscopio flexible por la boca y de ahí al esófago, estómago, bulbo duodenal hasta la tercera porción del duodeno.4.Los pacientes con mayor riesgo de presentar pancreatitis post-CPRE son los sujetos anictéricos jóvenes con conductos normales. 5.El enema baritado es más exacto que la colonoscopia para estudiar los divertículos y para medir las estenosis colónicas.

Respecto a la endoscopia gastrointestinal indique que respuesta de las siguientes no es correcta:

1.La colonoscopia permite examinar el íleon terminal.2.La enteroscopia de empuje llega hasta la mitad del duodeno, siendo su principal indicación la hemorragia no filiada de origen intestinal.3.La endoscopia digestiva alta se practica introduciendo un endoscopio flexible por la boca y de ahí al esófago, estómago, bulbo duodenal hasta la tercera porción del duodeno.4.Los pacientes con mayor riesgo de presentar pancreatitis post-CPRE son los sujetos anictéricos jóvenes con conductos normales. 5.El enema baritado es más exacto que la colonoscopia para estudiar los divertículos y para medir las estenosis colónicas.

INDICACIONES ENDOSCOPIA GI

ESÓFAGO

Paciente de 52 años que acude a su consulta por cuadro de atragantamientos recurrentes con el resultado de 3 neumonías aspirativas en el último año. Cuenta que hace 4 años comenzó con disfagia a sólidos y al cabo de los pocos meses se hizo también a líquidos. También presenta regurgitaciones no ácidas y dolor precordial ocasional. Es fumador de 20 cigarrillos/día desde los 16 años y bebedor de 40 gramos de etanol/día; su padre falleció de cáncer de colon a los 83 años. Analíticamente sólo destaca una anemia microcítica (Hb:10.9g%; VCM:78fl). Respecto a la probable patología que sospecha que padece ¿cuál sería la primera exploración a realizar?

1. Colonoscopia total.2. Esofagograma baritado.3. Manometría esofágica.4. EDA con toma de biopsias.5. pHmetría ambulatoria de 24 horas.

Paciente de 52 años que acude a su consulta por cuadro de atragantamientos recurrentes con el resultado de 3 neumonías aspirativas en el último año. Cuenta que hace 4 años comenzó con disfagia a sólidos y al cabo de los pocos meses se hizo también a líquidos. También presenta regurgitaciones no ácidas y dolor precordial ocasional. Es fumador de 20 cigarrillos/día desde los 16 años y bebedor de 40 gramos de etanol/día; su padre falleció de cáncer de colon a los 83 años. Analíticamente sólo destaca una anemia microcítica (Hb:10.9g%; VCM:78fl). Respecto a la probable patología que sospecha que padece ¿cuál sería la exploración para establecer el diagnóstico de certeza?

Respecto al caso anterior y una vez establecido el diagnóstico ¿cuál sería el tratamiento de elección?.

1. Cirugía resectiva más quimioterapia coadyuvante con cisplatino.2. Antagonistas de la fosfodiesterasa V (sildenafilo, valdenafilo…).3. Cardiomiotomía de Heller con cirugía antireflujo en el mismo acto quirúrgico.4. Dilatación endoscópica.5. Inyecciones locales de toxina botulínica en los 4 cuadrantes del EEI.

Respecto al caso anterior y una vez establecido el diagnóstico ¿cuál sería el tratamiento más resolutivo?.

Mujer de 48 años que hace 6 presenta un cuadro de fatiga, pérdida de peso, tos y disnea progresiva. En la placa de tórax se observaban únicamente adenopatías hiliares bilaterales. Concomitantemente presentaba parálisis del VI par derecho y unas cifras de creatinina de 2.12 y urea de 134. Se llega al diagnóstico de sarcoidosis. Actualmente acude a consulta por disfagia de un año de evolución, regurgitación no ácida y odinofagia. Respecto a la entidad patológica que sospecha ¿cuál de las siguientes características manométricas no es propia de ella?

1. Presión basal elevada en el cuerpo esofágico.2. Presión basal elevada en el EEI (mayor a 40 mm Hg).3. Ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico durante la deglución4. Ondas peristálticas de duración prolongada para forzar el tránsito esofágico.5. Relajación incompleta del EEI en respuesta a la deglución.

ACALASIA- Relajación incompleta EEI.

- Tono normal o aumentado de EEI.

- Pérdida de peristaltlsmo en porción de músculo liso.

VIP y NO sintetasa

Hacer diagnóstico diferencial con carcinoma de esófago y otras causas de megaesófago (Chagas)

- Disfagia mixta de lenta evolución- Odinofagia - Regurgitación no ácida- Posible dolor retroesternal y halitosis- NO pérdida significativa de peso

MANOMETRÍA

DILATACIÓN ENDOSCÓPICA

CARDIOMIOTOMÍA DE HELLER CON

TÉCNICA ANTIREFLUJO

Existe una variante de acalasia, la cricofaríngea (ancianos, distrofias musculares…)

1- Carcinoma de esófago.2- Leiomioma esofágico.3- Úlcera de esófago sobre Barrett.4- Esofagitis candidiásica.5- Estenosis larga secundaria a cáusticos.6- Estenosis corta secundaria a esofagitis péptica.7- Anillo mucoso de Schatzki.

Varón de 82 años a estudio por 4 neumonías aspirativas en los últimos 6 meses. Como antecedentes personales de interés presenta alcoholismo crónico activo con un consumo medio de 60 gramos de etanol desde hace más de 50 años, hábito tabáquico de 30 cigarrillos/día, hemiparesia derecha residual por ACVA hemorrágico hace 4 años, laringuectomizado por carcinoma epidermoide hace 10 años (razón por la cual es portador de una bomba intratecal para control de dolor crónico) e hipertensión arterial mal controlada. Coincidiendo con los cuadros aspirativos el paciente refiere disfagia a sólidos de rápida evolución. Analíticamente presenta una anemia normocítica de 10.2 g% de hemoglobina y una cifra sérica de calcio 12 mg/dl. Señale la respuesta falsa de las que se le ofrecen:

1.Las neumonías aspirativas en este paciente son probablemente de origen multifactorial.2.Estaría indicada la realización de una EDA.3.Estaría indicada la realización de una radiografía simple de tórax.4.El fósforo sérico estará aumentado.5.El cuadro neoplásico de base es probablemente ya irresecable.

Suponiendo que el anterior paciente fuera diagnosticado de un carcinoma escamoso de esófago. ¿Cuál de sus antecedentes personales no constituye un factor de riesgo para el desarrollo de dicha neoplasia?

1.Alcoholismo.2.Tabaquismo.3.Cáncer de laringe.4.Anemia.5.Analgesia con perfusión de fentanilo.

Un varón de 82 años, fumador desde los 16 y bebedor de 60 g de alcohol diarios llega a Urgencias por 2 vómitos hemáticos. Una vez resuelto el episodio agudo mediante tratamiento endoscópico se le practica una EDA con toma de biopsias que concluye con el diagnóstico de carcinoma epidermoide de esófago. ¿Cuál es la manifestación clínica más característica de dicha neoplasia?

1. Disfagia paradójica.2. Dolor retroesternal.3. Anemización progresiva.4. Disfagia intermitente.5. Disfagia progresiva.

Mujer VIH positivo desde hace 10 años con un último recuento de linfocitos de CD4 de 120 por mmᶟ en tratamiento con triple terapia. Se encuentra en la 24 semana de gestación. Consulta por odinofagia intensa de una semana de evolución y dolor retroesternal espontáneo. A la exploración física presenta muguet. Se le practica una esofagoscopia donde se objetivan lesiones algodonosas de color blanco diseminadas por todo el cuerpo del esófago. Es diagnosticada de esofagitis candidiásica. Dada la situación de la paciente el mejor tratamiento de los que se ofertan sería:

1. Fluconazol intravenoso.2. Itraconazol intravenoso.3. Voriconazol intravenoso.4. Anfotericina B intravenosa.5. Caspofungina intravenosa.

Mujer de 46 años que desde hace 12 presenta crisis anginosas con dolor precordial y síncopes razón por la cual se diagnosticó de hipertensión pulmonar severa (PAPS 70 mmHg). También presenta crisis hipertensivas que han requerido tratamiento en Urgencias en varias ocasiones, telangiectasias periungueales y anemina normocítica con esquistocitos y LDH de 1160. Respecto a la enfermedad que presenta la paciente y sus repercusiones digestivas marque la respuesta falsa:

1.- A nivel esofágico afecta primordialmente a los 2/3 inferiores.2.- El EEI es disfuncionante por lo que condiciona un RGE.3.- Puede cursar con diarrea por sobrecrecimiento bacteriano.4.- La primera causa de mortalidad son los tumores del tubo digestivo.5.- El esófago se ve afectado entre el 50-80% de los pacientes

Paciente de 53 años con enolismo crónico de 30 años de evolución y una ingesta media de 80 g/día. Acude a Urgencias porque tras una trasgresión dietética refiere epigastralgia intensa que se irradia a columna dorsal y vómitos de repetición. Analíticamente destaca una cifra de leucocitos de 18900 con 93% de neutrófilos y un calcio sérico de 6,2 mg/dl. La radiografía de tórax no muestra hallazgos significativos a excepción de un derrame pleural izquierdo que precisa ser drenado por toracocentesis y colocación de un tubo de tórax y que Laboratorio informa como rico en amilasa. En UCI vuelve a presentar otra crisis emética intensa que culmina con hematemesis de moderada cuantía. En relación a la complicación esofágica una de las siguientes respuestas no es correcta:

1.- Su localización más frecuente es en esófago distal y unión gastro-esofágica.2.- Es una causa frecuente de HDA en pacientes alcohólicos.3.- Suele presentarse en pacientes con vómitos de repetición.4.- En la mayoría de las ocasiones requiere tratamiento quirúrgico urgente.5.- Su curso suele ser benigno.

1.- Su localización más frecuente es en esófago distal y unión gastro-esofágica.2.- Es una causa frecuente de HDA en pacientes alcohólicos.3.- Suele presentarse en pacientes con vómitos de repetición.4.- En la mayoría de las ocasiones requiere tratamiento quirúrgico urgente.5.- Su curso suele ser bueno y autorresolutivo.

Ante un bolo alimenticio impactado en el esófago, sin repercusión hemodinámica y sin sialorrea, una opción terapéutica válida previa a la intervención endoscópica sería:

1. 10-20 mg intravenosos de butilescopolamina.

2. 10 mg intravenosos de diazepam.

3. 1-2 mg intravenosos de glucagón.

4. 1 mg/kg intravenoso de metilprednisolona.

5. 10 mg intravenosos de metoclopramida.

Respecto a la patología esofágica ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?

1. El espasmo esofágico difuso cursa con dolor torácico similar al angor.2. La esclerosis sistémica con afectación esofágica de larga data puede derivar en esófago de Barrett.3. El divertículo de Meckel es un pseudodivertículo que se origina en la pared posterior del esófago craneal al músculo cricofaríngeo.4. El adenocarcinoma esofágico tiene una supervivencia menor del 10% a los 5 años y metastatiza por vía hematógena, linfática y por contigüidad.5. El tratamiento de elección en la acalasia consiste en la dilatación del EEI por vía endoscópica.

Respecto a la patología esofágica ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?

1. El espasmo esofágico difuso cursa con dolor torácico similar al angor.2. La esclerosis sistémica con afectación esofágica de larga data puede derivar en esófago de Barrett.3. El divertículo de Meckel es un pseudodivertículo que se origina en la pared posterior del esófago craneal al músculo cricofaríngeo.4. El adenocarcinoma esofágico tiene una supervivencia menor del 10% a los 5 años y metastatiza por vía hematógena, linfática y por contigüidad.5. El tratamiento de elección en la acalasia consiste en la dilatación del EEI por vía endoscópica.

ESOFAGITIS CANDIDIÁSICA

ESOFAGITIS HERPÉTICA

ESOFAGITIS POR CMV

ANILLO DE SCHATZKI

SÍNDROME DE PLUMMER-

VINSON

SÍNDROME DE MALLORY-

ESCLERODERMIAESOFAGITIS

POR ALENDRONATO

SÍNDROME DE BOERHAAVE

Si un paciente le cuenta que presenta dificultad para tragar, halitosis intensa y la presencia de una masa laterocervical fluctuante, intermitente y no dolorosa; ante la patología que sospecha que respuesta no es correcta:

1.Se localiza en la cara posterior del esófago.2.Su tratamiento consiste en la diverticulectomía.3.La endoscopia está inicialmente contraindicada.4.Su mecanismo de producción es por pulsión.5.No se trata de un divertículo verdadero.

Si un paciente le cuenta que presenta dificultad para tragar, halitosis intensa y la presencia de una masa laterocervical fluctuante, intermitente y no dolorosa; ante la patología que sospecha que respuesta no es correcta:

1.Se localiza en la cara posterior del esófago.2.Su tratamiento consiste en la diverticulectomía.3.La endoscopia está inicialmente contraindicada.4.Su mecanismo de producción es por pulsión.5.No se trata de un divertículo verdadero.

Paciente de 37 años con HTA y dislipemia en tratamiento con enalapril 10 mg/24 horas y simvastatina 20 mg/24 mg cuyo padre falleció por adenocarcinoma esofágico que tras ingestas copiosas refiere sensación de dolor y quemazón retroesternal. ¿Qué alteración de las siguientes es más probable que presente?

1. Hiperacidez gástrica.2. Esofagitis.3. Ulceración esofágica.4. Reflujo gastro-esofágico.5. Esófago de Barrett.

Varón de 34 años con IMC de 38 kg/m2 y diagnosticado de DM hace 2 años. Episodio de pancreatitis aguda hace 3 años. En el momento actual sufre de maldigestión, molestias en hemiabdomen superior y pirosis retroesternal postprandial. Su actitud ante este paciente sería:

1.IBP a doble dosis (40 mg) cada 12 horas durante una semana y reevaluar.2.Medidas higiénico-dietéticas, optimizando el tratamiento antidiabético con control riguroso de las glucemias.3.pH-metría ambulatoria de 24 horas para cuantificar el reflujo.4.EDA para descartar la posible presencia de esofagitis.5.Pautar domperidona 10 mg cada 8 horas, pues lo que sufre el paciente es una gastroparesia diabética.

Una paciente de 42 años le consulta por disnea progresiva que se exacerba con los esfuerzos y tos seca. A la auscultación se escuchan crepitantes en velcro bibasales. En la espirometría tiene un cociente CVF/VEMs del 76% y en la plestimografía una reducción del TLC y del volumen residual. Como únicos antecedentes personales de interés tiene crisis de tos nocturna y broncoespasmo que responden moderadamente a beta-adrenérgicos inhalados y laringobronquitis de repetición que fueron estudiados por ORL hace 6 años mediante videolaringoscopia con el resultado de inflamación glótica inespecífica. ¿Cuál es el diagnóstico y la actitud a tomar más correcta?

1.- TAC-AR ante la sospecha de enfermedad de Hamman-Rich y de confirmarse seguimiento periódico y tratamiento con acetilcisteína y corticoides.2.- Microcirugía láser de laringe con toma de biopsia y estudio de extensión por deberse muy posiblemente de un carcinoma de laringe metastásico.3.- pHmetría de 24 horas y EDA para cuantificar regurgitación ácida y afectación esofágica de una ERGE de presentación atípica.4.- Capilaroscopia, determinación de anticuerpos anti-centrómero y anti-topoisomerasa I y medición de presión del tronco pulmonar por estar ante una esclerosis sistémica.5.- Realizar una nueva espirometría con broncodilatadores y metacolina ya que la paciente padece de asma bronquial intrínseco.

Niño de 4 años que es traído por sus padres porque desde hace unas semanas presenta tortícolis con lateralización derecha de la cabeza, vómitos y eructos frecuentes (uno de ellos culminando con hematemesis leve) y la noche anterior lo encuentran en postura de opistótonos. Como antecedentes de interés presenta haber nacido en la 35 SG y situarse en el percentil 10 para su edad y sexo. En el estudio de Urgencias sólo presenta anemia moderada de 11.3 g% de hemoglobina. El paciente padece con más probabilidad:

1.Tétanos infantil.2.Tortícolis congénita por hematoma en ECM.3.Anoxia perinatal.4.Síndrome de Sandifer.5.Deformidad de Sprengel.

Respecto al esófago de Barrett una de las siguientes afirmaciones es falsa:

1.- Constituye una complicación del RGE crónico.2.- Existe un riesgo de degeneración maligna hacia adenocarcinoma del 0.5% al año.3.- Es una displasia esofágica.4.- El tratamiento con IBP no lo revierte ni disminuye el riesgo de malignización.5.- Constituye una respuesta defensiva ante la agresión crónica de las secreciones gástricas.

Respecto al esófago de Barrett una de las siguientes afirmaciones es falsa:

1.- Constituye una complicación del RGE crónico.2.- Existe un riesgo de degeneración maligna hacia adenocarcinoma del 0.5% al año.3.- Es una displasia esofágica.4.- El tratamiento con IBP no lo revierte ni disminuye el riesgo de malignización.5.- Constituye una respuesta defensiva ante la agresión crónica de las secreciones gástricas.

Varón de 52 años de edad con clínica de ERGE de más de 20 años evolución con buena respuesta a tratamiento con medidas higiénico-dietéticas y omeprazol 20 mg/día. Desde hace 4 meses refiere disfagia a sólidos por lo que se le practica una EDA con toma de biopsias con el resultado de esófago de Barrett con displasia leve. La actitud más adecuada sería:

1.- Repetir EDA + biopsia a los 6 y 12 meses y si se confirma el diagnóstico tratamiento con omeprazol 20 mg/día y seguimiento trianual.2.- Repetir EDA + biopsia a los 6 y 12 meses y si se confirma el diagnóstico tratamiento con omeprazol 20 mg/día y seguimiento anual. 3.- 2.- Repetir EDA + biopsia a los 6 y 12 meses y si se confirma el diagnóstico tratamiento con omeprazol 40 mg/día y seguimiento anual.4.- Investigar infección por Helicobacter pylori y si es positiva tratamiento erradicador para reducir el riesgo de malignización.5.- Interconsulta a Cirugía General para valorar resección segmentaria con márgenes de seguridad de 5 cm.

SEGUIMIENTO ESÓFAGO BARRETTMETAPLASIA

DISPLASIA LEVE

DISPLASIA SEVERA

OTRA EDA EN EL PRIMER AÑO

(6 MESES)

SEGUIMIENTO TRIANUAL(EDA + Bx)

SEGUIMIENTO ANUAL

(EDA + Bx)

IBP A DOSIS PLENA

SI PERSISTE (CONFIRMADA POR UN SEGUNDO

ANATOMOPATÓLOGO) ESOFAGUECTOMÍA

2 EDA EN EL PRIMER AÑO (6-12 MESES)

ERGE-ESÓFAGO BARRET- Pirosis (SÍNTOMA GUÍA)- Regurgitación ácida- Náuseas- Sialorrea- Hipo-eructos- Tos crónica-laringotraqueítis- Dolor torácico-fibrosis pulmonar- Broncoaspiración- Anemia-disfagia

Reflujo: PHMETRÍA 24 H (LA MEJOR, NO LA INICIAL) Esofagitis: EDA (Savary-Miller) Clínico: Bernstein (reproduce la clínica)

Medidas higiénico-dietéticas (TODOS PTEs) IBP (PRINCIPAL TTO) AntiH2, procinéticos… Funduplicatura Nissen (no respondedores, síntomas impiden vida normal)

En la actualidad, a los pacientes con displasia de gran malignidad se les trata con esofaguectomia, resección endoscópica de mucosa o tratamiento fotodinámico. En todos los pacientes con displasia de gran malignidad se recomienda un seguimiento endoscópico estrecho (cada tres meses).

ESTÓMAGO

Paciente mujer de 36 años, fumadora, con dolor postprandial a punta de dedo en epigastrio, regurgitaciones ácidas y vómitos frecuentes. Estreñimiento habitual y alguna deposición melénica. El cuadro no ha respondido a tratamiento con metoclopramida y lactulosa. Se le realiza un tránsito con doble contraste que revela la presencia de una úlcera péptica en bulbo duodenal. De lo que a continuación se afirma, ¿qué aseveración no es correcta?:

1.Su localización más frecuente es en la cara posterior.2.Hay que investigar la probable infección por H. pylori.3.Una vez completado el tratamiento erradicador se confirmará con un test del aliento.4.Si se confirmara y no hubiese cicatrización de la úlcera habría que suprimir el tabaco.5.Presenta mayor riesgo de complicación aguda que la gástrica, aunque menos riesgo de malignización.

ANTE UNA ÚLCERA QUE NO CURA TRAS ERRADICACIÓN DE H. PYLORI SE DEBE DE SUPRIMIR EL TABACO (CAUSA MÁS FRECUENTE) Y PAUTAR IBP

DURANTE 8 SEMANAS

CONFIRMAR ERRADICACIÓN Se realizará 4 semanas después de completar el tratamiento para evitar

posibles falsos negativos.

TEST ALIENTO UREA-C13 ENDOSCOPIA NO PRECISA

UD complicada (sangrado previo) Úlcera gástrica Úlcera duodenal

Persistencia de síntomas en UD Linfoma MALT B Esófago Barrett

Adenocarcinoma gástrico

Tratamiento a largo plazo con AINEs (ej: artritis reumatoide)

EN UD NO ES IMPRESCINDIBLE INVESTIGAR POR SU FUERTE ASOCIACIÓN

Ante un paciente con úlcera péptica de estómago diagnosticado por test rápido de la ureasa de infección por H. pylori, cuál de las siguientes pautas erradicadoras es más adecuada:

1.Bismuto + omeprazol + amoxicilina durante 14 días.2.Omeprazol + levofloxacino + amoxicilina durante 14 días.3.Ranitidina-citrato de bismuto + claritromicina + amoxicilina 7 días.4.Omeprazol + bismuto + tetraciclina + metronidazol durante 14 días.5.Amoxicilina + claritromicina + metronidazol durante 10 días,

Ante un paciente con úlcera péptica de estómago diagnosticado por test rápido de la ureasa de infección por H. pylori, cuál de las siguientes pautas erradicadoras es más adecuada:

1.Bismuto + omeprazol + amoxicilina durante 14 días.2.Omeprazol + levofloxacino + amoxicilina durante 14 días.3.Ranitidina-citrato de bismuto + claritromicina + amoxicilina 7 días.4.Omeprazol + bismuto + tetraciclina + metronidazol durante 14 días.5.Amoxicilina + claritromicina + metronidazol durante 10 días,

Si en el anterior paciente, una vez hayamos comprobado su correcta adhesión al tratamiento, no lograramos la erradicación, el siguiente paso sería:

1.Omeprazol + levofloxacino + metronidazol durante 14 días.2.Omeprazol + levofloxacino + amoxicilina durante 14 días.3.Omeprazol + rifabutina + claritromicina durante 14 días.4.Omeprazol + bismuto + tetraciclina + metronidazol durante 7 días.5.Toma de biopsia con cultivo y antibiograma para pautar tratamiento específico al que sea sensible el bacilo.

Si en el anterior paciente, una vez hayamos comprobado su correcta adhesión al tratamiento, no lograramos la erradicación, el siguiente paso sería:

1.Omeprazol + levofloxacino + metronidazol durante 14 días.2.Omeprazol + levofloxacino + amoxicilina durante 14 días.3.Omeprazol + rifabutina + claritromicina durante 14 días.4.Omeprazol + bismuto + tetraciclina + metronidazol durante 7 días.5.Toma de biopsia con cultivo y antibiograma para pautar tratamiento específico al que sea sensible el bacilo.

SE ERRADICA… NO SE ERRADICA…

Ulcus péptico Gastritis crónica, atrófica o displasia gástrica

Linfoma MALT bajo grado ERGE (EXCEPTO BARRETT)

Adenocarcinoma gástrico (NO PROFILÁCTICA)

Enfermedades extradigestivas relacionadas con H. pylori

Esófago Barrett Gastritis crónica varioliforme Gastropatía Menetrier ¿?

SIEMPRE SE PAUTARÁN UN MÍNIMO DE 3 FÁRMACOS 2 DE ELLOS ANTIBIÓTICOS

LA PAUTA DE 14 DÍAS ES LA MÁS EFICIENTE AUNQUE TAMBIÉN PRESENTA MAYOR TASA DE INCUMPLIMIENTO. NO EXISTE NINGUNA PAUTA CON UNA TASA DE CURACIÓN DEL 100%. ANTE EL FRACASO DE UNA PAUTA SOSPECHAR EN NO CUMPLIMIENTO O RESISTENCIAS. NUNCA REUTILIZAR ANTIBIÓTICOS A LOS QUE PROBABLEMENTE HAYA DESARROLLADO RESISTECIAS H. PYLORI. EN ESPAÑA LA TASA DE RESISTENCIAS ES MAYOR PARA CLARITROMICINA QUE PARA AMOXICILINA.

Enferma de 39 años, bebedora de 40 g de alcohol diarios, diagnosticada de trastorno de estrés postraumático en tratamiento con venlafaxina 75 mg y alprazolam 2 mg. Llega a Urgencias porque ha presentado un vómito hemático 2 horas después de la última ingesta. Está diagnosticada de úlcera duodenal en tratamiento con procinéticos y omeprazol 20 mg. TA 118/62, FC 98 lpm, FR 18 rpm, Hb 9,6 g%, hematíes 4,1 x 10⁶/mm³, plaquetas 210 x 10³/mm³, leucos 9,3 x 10³/mm³. Se le coge una vía periférica y se perfunden cristaloides. El lavado gástrico muestra manchado hemático inicial y algunos coágulos. El endoscopista le practica una EDA que concluye con el diagnóstico de úlcera Forrest IIC. El siguiente paso a realizar es:

1. Trasfundir concentrados de hematíes hasta normalizar las cifras de hemoglobina.

2. Cauterización endoscópica de la úlcera.3. Ligadura del vaso sangrante con vagotomía troncular y piloroplastia.4. IBP IV e ingreso hospitalario durante 3 días tras tratamiento endoscópico.5. IBP VO y alta hospitalaria.

Enferma de 39 años, bebedora de 40 g de alcohol diarios, diagnosticada de trastorno de estrés postraumático en tratamiento con venlafaxina 75 mg y alprazolam 2 mg. Llega a Urgencias porque ha presentado un vómito hemático 2 horas después de la última ingesta. Está diagnosticada de úlcera duodenal en tratamiento con procinéticos y omeprazol 20 mg. TA 88/42, FC 158 lpm, FR 32 rpm, Hb 7,6 g%, hematíes 2,8 x 10⁶/mm³, plaquetas 210 x 10³/mm³, leucos 9,3 x 10³/mm³. Se le coge una vía periférica y se perfunden cristaloides. El lavado gástrico muestra manchado hemático inicial y algunos coágulos. El endoscopista le practica una EDA que concluye con el diagnóstico de úlcera Forrest IA. El siguiente paso a realizar es:

Enferma de 39 años, bebedora de 40 g de alcohol diarios, diagnosticada de trastorno de estrés postraumático en tratamiento con venlafaxina 75 mg y alprazolam 2 mg. Llega a Urgencias porque ha presentado un vómito hemático 2 horas después de la última ingesta. Está diagnosticada de úlcera duodenal en tratamiento con procinéticos y omeprazol 20 mg. TA 108/52, FC 115 lpm, FR 27 rpm, Hb 9,6 g%, hematíes 3,2 x 10⁶/mm³, plaquetas 210 x 10³/mm³, leucos 9,3 x 10³/mm³. Se le coge una vía periférica y se perfunden cristaloides. El lavado gástrico muestra manchado hemático inicial y algunos coágulos. El endoscopista le practica una EDA que concluye con el diagnóstico de úlcera Forrest IB. El siguiente paso a realizar es:

2. Cauterización endoscópica de la úlcera.3. Ligadura del vaso sangrante con vagotomía troncular y piloroplastia.4. IBP IV e ingreso hospitalario durante 3 días tras tratamiento

endoscópico.5. IBP VO y alta hospitalaria.

Varón de 63 años con antecedentes de hipertensión arterial controlada con aliskiren/hidroclorotiazida 150/25 mg. y dos episodios de hematemesis autolimitadas en el último año en los cuales no se logró filiar la causa. Dice ser bebedor ocasional (cerveza y algún combinado) y fumador de 10 cigarrillos/día desde hace más de 40 años. Acude a Urgencias por presentar desde hace 2 días sensación de mareo, debilidad, melenas y hematemesis que no presenta en el momento actual. Las pruebas de coagulación fueron normales con una Hb de 9.8 g%. Se le realiza una EDA objetivándose en ésta un coágulo fresco en la curvatura menor del estómago que tras lavados repetidos revelan una lesión mucosa de 4 mm protuída que rezuma sangre. La apariencia de la mucosa es normal. La entidad patológica que presenta este paciente es:

1.Adenocarcinoma gástrico precoz de extensión superficial.2.Lesión aguda de la mucosa gástrica en el contexto de una gastropatía alcohólica.3.Ulcus péptico gástrico (Forrest IIB).4.Úlcera yatrogénica secundaria a la hipersecreción ácida por el empleo de aliskiren.5.Lesión de Dieulafoy.

LESIÓN DE DIEULAFOY- Constituye una causa rara de sangrado digestivo (2%).- Cursa con HDA recurrentes, difíciles de diagnosticar, en ocasiones masivas.- Se localiza con más frecuencia en la curvatura menor del estómago, aunque también se puede presentar en esófago, intestino y recto.- Lesiones mucosas pequeñas (4-5 mm ) bajo las que subyacen una arteriola de grueso calibre a 6 cm generalmente.- No asociado previamente a ulcus péptico.

CLASIFICACIÓN FORREST

Úlcera base limpia

Signo vaso visible Coágulo fresco Coágulo antiguoSangrado activo

IBP VO + ALTA HOSPITALARIA

IBP IV + 1 DÍA UCI + 2 DÍAS PLANTA + TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

CIRUGÍA SI FRACASO O SANGRADO MASIVO (COMPROMISO HEMODINÁMICO)

ANTE UNA HDA LO PRIMERO ES MONITORIZAR CTES VITALES Y COGER 2 VÍAS PERIFÉRICAS

PARA REPONER VOLUMENMancha hematina

IBP IV + 3 DÍAS PLANTA + TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

ACTITUD ANTE LA DISPEPSIA

Mujer de 73 años caquéxica por pérdida de 20 kg en el último mes, con saciedad precoz y vómitos, ascitis clínica que se objetiva con ecografía y que la paracentesis evacuadora informa como hemática rica en LDH y altos niveles de CEA. Hace 19 años intervenida de ulcus gástrico mediante Billroth II. Qué respuesta de las siguientes no es correcta:

1.Es preciso la realización de una EDA con toma de biopsias para disponer de un diagnóstico de certeza.2.Es conveniente la realización de una ecografía transvaginal.3.El tratamiento de elección es primordialmente quirúrgico.4.El linfoma gástrico que probablemente presenta se encuentra en un estadío con muy mal pronóstico.5.Presenta un claro antecedente que propicia la degeneración maligna.

ONCOLOGÍA TUBO DIGESTIVO(LESIONES PRENEOPLÁSICAS)

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Anemia perniciosa

Muñón gástrico postcirugía

Atrofia gástrica

H. pylori

Menetrier

Reflujo duodeno-gástrico

Inmunodeficiencia común variable

Pólipos

ESÓFAGO

Acalasia

Esófago de Barrett

Esclerodermia

Plummer-Vinson

Cáusticos

Tilosis (queratodermia palmo-plantar de Thost-Unna)

Celiaquía

Llega a Urgencias un varón en estado de coma con TA de 72/31 mmHg, glucemia de 36 mg%, pH de 7.02 y una hiperpotasemia de 7.9 mEq/L. La hematimetría revela una pancitopenia con VCM de 118fl y la bioquímica una LDH de 1750 y hiperbilirrubinemia de 4.8 mg/dl a expensas de la bilirrubina indirecta. Sus familiares informan que en los últimos meses había presentado un rápido deterioro cognitivo así como inestabilidad de la marcha. Respecto al cuadro que presenta cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta:

1.Es primordial corregir la hiperpotasemia por el riesgo de desarrollar arritmias malignas.2.La hipotensión severa que presenta debe de tratarse con cristaloides a chorro y si no respondiera a éstos con coloides.3.Es muy probable la positividad a anticuerpos anti-célula parietal.4.Presenta un mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma gástrico.5.A nivel neurológico puede presentar síntomas de 1ª neurona como espasticidad o hiperreflexia.

GASTRITIS CRÓNICA NO EROSIVATIPO A TIPO B (MÁS FRECUENTE)

Autoinmune- Más frecuentes: anticélula parietal- Más específicos: anti FI

HP (BICHO)

Cuerpo y fundus Antro

Anemia perniciosa (Sx Addison-Biermer)- VCM > 110 fl- Déficit vit. B12

- Hiperhomocisteinemia- Elevación metilmalónico - Mielosis funicular (parestesias, cordones posteriores-laterales, demencia…)

Úlcera gástrica

Adenocarcinoma gástrico (SOSPECHARLO SI ÚLCERA EN FUNDUS) Linfoma tipo MALT

Vitíligo, tiroiditis, Sx Schmidt…

Dx: clínica + test Schilling + serología ac Dx: demostración HP

Tto: vit B12 parenteral + ác. fólico + suplemento K + CTC

Tto: SÓLO ERRADICAR SI PRESENTA COMPLICACIONES (ULCUS, LINFOMA…)

BIOPSIA (LA GASTRITIS COMO EL BARRETT ES UN CONCEPTO ANATOMOPATOLÓGICO)

ANOMALÍA PSEUDO-UNDRITZ

Hipersegmentación PMN

DEGENERACIÓN COMBINADA SUBAGUDA

VITÍLIGO

INTESTINO

Paciente de 83 años con dolor abdominal que refiere no emisión de gases y heces desde hace 4 días con escasas náuseas y vómitos. Cuenta que está en tratamiento con sales de hierro por anemia microcítica y que previamente había presentado alguna deposición con restos hemáticos, a las cuales no prestó mayor importancia. A la exploración, abdomen medianamente distendido, muy timpanizado y no depresible. Se auscultan ruidos intestinales reforzados. En la placa de abdomen simple dilatación de marco cólico con estenosis en colon descendente. La siguiente prueba a realizar sería:

1.RMN abdomino-pélvica.2.TAC abdominal.3.PET-TAC para estudiar la extensión del probable CCR.4.Laparotomía de urgencia.5.Enema de doble contraste.

Mujer de 64 años con antecedentes de fiebre reumática, acude a Urgencias por sensibilidad periumbilical que no cede a analgesia convencional de 3 horas de evolución. La exploración física es rigurosamente normal a excepción de un soplo diastólico con refuerzo de S1. En la radiografía de abdomen edema de pared intestinal. Durante su estancia en Urgencias de forma súbita desarrolla una rectorragia y el abdomen muestra defensa con signos de peritonismo. El gold standar para diagnosticar este cuadro es:

1.Eco-Doppler.2.Arteriografía selectiva de mesentérica superior.3.Angioresonacia de aorta abdominal, tronco celíaco y mesentéricas.4.Laparotomía exploradora.5.TAC con doble contraste, intravenoso y enteral.

Traen a Urgencias una niña de 16 meses de edad, los padres nos cuentan que lleva una día y medio muy irritable y en las últimas 8 horas presenta llanto inconsolable durante el cual flexiona los MMII hacia el tórax. Nos muestran el pañal en el que observamos una deposición sanguinolenta. A la exploración la niña está somnolienta, en el tacto rectal el dedil aparece manchado de sangre, temperatura de 38,1°. Antecedentes obstétricos: RNPT 35 SG, 2400 g, no recibió lactancia materna por hipogalactia diagnosticada. El estudio se complementa con la prueba de imagen correspondiente a la imagen nº 2. Su diagnóstico es:

1. Enterocolitis necrotizante.2. Intususcepción intestinal.3. Síndrome de Sandifer.4. Divertículo de Meckel.5. Fisura anal.

Ante el cuadro presentado en la pregunta previa, ¿con cuál de las siguientes actitudes terapéuticas se beneficiaría más la paciénte?

1. Ingreso urgente en UCI pediátrica, monitorización de constantes vitales y antibióticos IV.

2. Laparotomía exploradora y resección intestinal si procediera.3. Enema de Gastrografín®.4. Tranquilizar a los padres y dar el alta indicándoles que acudan

nuevamente a Urgencias si empeorara.5. Piloromiotomía submucosa de Ramstedt vía laparoscópica.

Ante el cuadro presentado en la pregunta previa, ¿con cuál de las siguientes actitudes terapéuticas se beneficiaría más la paciénte?

1. Ingreso urgente en UCI pediátrica, monitorización de constantes vitales y antibióticos IV.

2. Laparotomía exploradora y resección intestinal si procediera.3. Enema de Gastrografín®.4. Tranquilizar a los padres y dar el alta indicándoles que acudan

nuevamente a Urgencias si empeorara.5. Piloromiotomía submucosa de Ramstedt vía laparoscópica.

Mujer de 36 años derivada de Ginecología por estudio de sangrados genitales que justificaran anemia microcítica de 6 meses que no responde a terapia sustitutiva con suplementos de hierro. Ocasionalmente despeños diarreicos. Como antecedentes de interés presenta DM-1 y tiroiditis de Hashimoto, una hermana está diagnosticada de enfermedad celíaca. Se le solicita estudio de anticuerpos para celiaquía resultando negativos la IgA antitransglutaminasa con cifras de IgA total normales. Debido a la alta sospecha de celiaquía la siguiente prueba en el algoritmo diagnóstico sería:

1.Biopsia de duodeno.2.Ensayo terapéutico con dieta exenta de gluten y reevaluar a los 2 meses.3.Capsuloendoscopia.4.IgG antitransglutaminasa.5.Estudio genético.

ALGORITMO SCREENING CELIAQUIÍA

SOSPECHA CLÍNICAGRUPOS DE RIESGO

IgA antitransglutaminasaIgA totalEstudio de coagulación

Déficit IgA total

IgG antitransglutaminasa

Estudio genético DQ2/DQ8

Biopsia

* Ante unos anticuerpos negativos se hará estudio genético si se acompañan de sospecha clínica de celiaquía

Biopsia

Buscar otras causas

La biopsia es el gold standar para el diagnóstico de celiaquía. La primera es obligatoria, la segunda si el debut clínico es en < 2 años de edad.

Varón de 26 años que consulta en Urgencias por presentar en los últimos 2 días 6 y 8 deposiciones diarias con abundante sangre fresca y moco. Como único antecedente de interés destaca dolor abdominal no filiado en tratamiento con metoclopramida 15 mg/6 h. Se ingresa para estudio. Esa noche le llaman para valorar al paciente que presenta importante distensión abdominal. A la palpación abdomen no depresible, sensibilidad periumbilical. Abolición de ruidos peristálticos. Fiebre termometrada de 39,1°, TA 108/62, FC 130 lpm. La radiografía simple de abdomen es la que muestra la Imagen nº 3. El diagnóstico más probable es:

1. Obstrucción pilórica con dilatación gástrica.2. Vólvulo gástrico.3. Megacolon tóxico.4. Enfermedad de Hirschsprung.5. Neumatosis intestinal.

Se instaura tratamiento correspondiente pero pasadas 32 horas el cuadro persiste. Su actitud ante esta situación sería:

1. Colocación de una sonda nasogástrica, hidratación con 1000 ml de suero fisiológico 0,9% NaCl + 500 ml de suero glucosalino y antibioterapia con cefotaxima 2 g/8 h.

2. Metilprednisolona + ciclosporina en venoclisis.3. Avisar al gastroenterólogo de guardia para la realización de una

colonoscopia de urgencia.4. Avisar al cirujano de guardia para resección colónica parcial con

anastomosis término-terminal.5. Avisar al cirujano de guardia para pancolectomía con

anastomosis ileo-anal con reservorio.

ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCEROSA

Cromosoma 16 (CARD15/NOD2), gen de la caspasa Cromosoma 6 (HLA-DR2/DR5)

- ASCA- OMPC- ac antimembrana eritrocitaria

P-ANCA

- GRANULOMAS NO CASEIFICANTES- TRANSMURAL- SEGMENTARIA (EMPEDRADO)- ÚLCERAS AFTOIDES- ESTENOSIS, FÍSTULAS

- MICROABSCESOS CRÍPTICOS- SUPERFICIAL- CONTINUA- PSEUDOPÓLIPOS

ILEON+COLON RECTO

Enfermedad perianal Megacolon tóxico

Rx: signo de la cuerda, fístulas, úlceras… Rx: bario de aspecto granular, imagen en tubo de plomo

Cirugía: lo más conservadora posible, estricturoplastias

Cirugía: proctocolectomía total con reservorio ileoanal (displasia, megacolon…)

PÓLIPOS……más frecuentes: ADENOMAS

…más frecuentes de los no neoplásicos: HIPERPLÁSICOS…histología más frecuente: TUBULARES

…histología con mayor riesgo de malignización: VELLOSOS…se localizan fundamentalmente: RECTO-SIGMA Y COLON

…se diagnostican con: COLONOSCOPIA + Bx…son menos “peligrosos”: PEDICULADOS, TUBULARES Y PEQUEÑOS

…se tratan: POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA (MUCOSECTOMÍA EN LOS PLANOS)…se realiza colectomía segmentaria complementaria si: DISPLASIA QUE INVADE LA SUBMUCOSA SIN

CRITERIOS DE BUEN PRONÓSTICO…se siguen con colonoscopia…

CRIBADO• > 50 años: SOHg/1-2 AÑOS, SIGMOIDOSCOPIA/5 AÑOS O COLONOSCOPIA/10 AÑOS

• Historia familiar CCR < 60 años: COLONOSCOPIA A PARTIR DE LOS 40 AÑOS DE EDAD O 10 AÑOS ANTES DE LA EDAD DE DIAGNÓSTICO DEL FAMILIAR AFECTADO MÁS JOVEN

• PAF: SIGMOIDOSCOPIA/1-2 AÑOS A PARTIR DE LOS 13-15 AÑOS Y HASTA LOS 40 AÑOS Y CADA 5 AÑOS HASTA LOS 50-60 AÑOS DE EDAD + EDA/4-5 AÑOS A PARTIR DE LOS 25-30 AÑOS DE EDAD

• PAF atenuada: COLONOSCOPIA/1-2 AÑOS A PARTIR DE LOS 15-25 AÑOS

• Poliposis asociada al gen MYH: COLONOSCOPIA/1-2 AÑOS A PARTIR DE LOS 20-25 AÑOS + EDA/4-5 AÑOS A PARTIR DE LOS 25-30 AÑOS DE EDAD

• Sx Lynch: COLONOSCOPIA/1-2 AÑOS A PARTIR DE LOS 20-25 AÑOS DE EDAD O 10 AÑOS ANTES DE LA EDAD DE DIAGNÓSTICO DEL FAMILIAR AFECTADO MÁS JOVEN (LO PRIMERO QUE OCURRA) + GASTROSCOPIA/1-2 AÑOS A PARTIR DE LOS 30-35 AÑOS DE EDAD + CRIBADO NEOPLASIAS EXTRACOLÓNICAS

• Poliposis juvenil: COLONOSCOPIA/1-2 AÑOS A PARTIR DE LOS 15-18 AÑOS DE EDAD + ENDOSCOPIA GASTRODUODENAL Y UN ESTUDIO DE ID CON TRÁNSITO BARITADO O CÁPSULA ENDOSCÓPICA/1-2 AÑOS A PARTIR DE LOS 25 AÑOS DE EDAD

• CU: PANCOLITIS COLONOSCOPIA TRAS 8-10 AÑOS DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS; COLITIS IZQUIERDA TRAS 15 AÑOS DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS; COLANGITIS ESCLEROSANTE 1ª COLONOSCOPIA ANUAL A PARTIR DEL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO

GASTROENTEROLOGÍA (2ª VUELTA) José Luis Serrano Martínez MIR Medicina Interna.

Documents

Transcript of GASTROENTEROLOGÍA (2ª VUELTA) José Luis Serrano Martínez MIR Medicina Interna.