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FRACTURAS DE LA PELVIS

FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO

Los dos huesos ilacos por delante y los lados, y el sacro por detrs, forman el anillo pelviano, slido y elstico que ya consideramos.

La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo seo, puede provocar fracturas que por su sintomatologa, compromiso seo, pronstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos:

Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. Por ejemplo, fractura aislada del ala ilaca, de una rama pubiana o del isquin.

Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. Por ejemplo, fractura del isquion y pubis (del agujero obturador), fractura de toda un ala ilaca.

Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o ms segmentos. Por ejemplo, fracturas de las ramas isquio-pubianas de ambos lados, fractura de la rama isquio-pubiana y del ala ilaca del mismo lado.

La fractura con hundimiento mayor o menor del ctilo (luxofractura central de la cadera), por sus especiales condiciones de pronstico y tratamiento, se considera en un captulo aparte.

Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano

Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad, no puede producirse una alteracin en su estructura, de modo que no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41).

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Figura 41. Fracturas estables de la pelvis.

(a) Arrancamiento espina ilaca antero-superior.(b) Arrancamiento espina ilaca antero-inferior.(c) Fractura ala ilaca.(d) Fractura del isquin.(e) Fractura del sacro distal.

As se producen fracturas aisladas, generalmente por traumatismos poco violentos, en el ala ilaca, rama pubiana o isquitica, etc.

Cuadro clnico

Antecedente de un traumatismo directo, de baja energa. Sntomas: dolor en el foco seo contundido, intenso y preciso; en las

fracturas del ala ilaca suele haber adems crpito seo, movilidad anormal, impotencia funcional.

No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal, provocada por irritacin peritoneal por hemorragia subyacente. El pronstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. La recuperacin es completa dentro de 30 a 45 das.



Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector

Corresponden a fracturas aisladas del ala ilaca, o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquitica del mismo hueso (agujero obturador).

El anillo pelviano, fracturado en un solo sector, mantiene su estabilidad, y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos.

Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas, con radiografas tcnicamente perfectas. No es raro que se incurra en errores de diagnstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilaca o una disyuncin sacro-ilaca. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronstico y el tratamiento, desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. La tomografa axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnstico fundamental.

Tambin puede existir como lesin nica, una discreta subluxacin de la articulacin sacro-ilaca, a veces muy difcil de detectar. Son necesarias radiografas muy bien centradas y los niveles seos deben ser medidos con cuidado y exactitud.

El ignorar la existencia de esta lesin, determinar un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad.

Debe ser sospechada cuando en el examen clnico se encuentra dolor en la articulacin a la presin directa y en la compresin bicrestal; la compresin del ala ilaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulacin.

El tratamiento implica reposo absoluto en cama, con compresin bicrestal en hamaca durante 30 a 45 das; se mantiene el reposo simple por 30 das ms.

La deambulacin est permitida no antes de los 2 a 3 meses.

Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano

En las fracturas de este grupo, el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes; la doble lesin puede ser muy variada:

Fractura de las ramas isquiopubianas de ambos lados. El macizo de los cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano.

El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio-pubianas de un lado y el ala ilaca del mismo lado. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo la accin contracturante de los msculos lumbo-



ilacos hay ascenso del segmento; la fractura es de muy difcil reduccin y contensin.

Fractura isquiopubiana de un lado, con disyuncin de la articulacin sacro ilaca del mismo lado.

Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del sacro. Disyuncin del pubis con fractura del ala ilaca o disyuncin sacro-ilaca. Fractura de las ramas isquio-pubianas de uno o de ambos lados, con

fractura de ambas alas ilacas o disyuncin de ambas articulaciones sacro-ilacas. Las dos hemipelvis quedan desprendidas, generalmente ascienden por la accin de los msculos lumbo-ilacos, constituyndose en la ms grave de las lesiones pelvianas. Las fracturas son de muy difcil reduccin e inestables.

Mecanismos de accin

En este tipo de fracturas de doble rasgo, la fuerza traumatizante puede actuar en dos sentidos diferentes.

Accin lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresin, ejercida lateralmente desde la regin ilaca o trocantereana de un lado contra el otro. La vctima puede estar apoyada de lado contra una muralla, por ejemplo, y es atropellada por un automvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. El anillo pelviano cede en la zona ms dbil: las ramas isquiopubianas. Si la violencia del traumatismo es grande, se produce la fractura posterior del hueso ilaco o la disyuncin sacro ilaca, con desplazamiento del ilaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por accin muscular.

Accin antero-posterior: aqu la pelvis es aplastada de adelante atrs; es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehculo en movimiento; o est tendido en el suelo y as es aplastado por un auto, escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. La accin antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopubianas, el hueso ilaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera; as es posible la fractura del ala ilaca o la disyuncin sacro ilaca de uno de los dos lados.

Sntomas

El diagnstico en general es fcil:

Antecedentes de un traumatismo violento con las caractersticas descritas. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. Dolor pelviano intenso, que se intensifica con la presin bicrestal o pubiana. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilaco o crpito seo. Equmosis inguinal, perineal y escrotal o labios mayores en la mujer.



Impotencia funcional. Desnivel entre ambos huesos ilacos, rotacin externa de uno o los dos

miembros inferiores. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. En el caso de disyuncin pubiana, es posible detectar la separacin de

ambos huesos con depresin del espacio que los separa.

Pronstico

Es extremadamente grave desde el primer momento:

La lesin fue provocada por un traumatismo de alta energa. El dolor, la magnitud de la contusin, la extensin de los fragmentos y la

hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. El tratamiento de las lesiones seas es muy complejo, de larga duracin,

dejando con frecuencia secuelas limitantes.

Tratamiento

El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista, en un servicio dotado de una muy buena infraestructura asistencial.

El mdico general debe saber resolver los siguientes puntos:

Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. Hacer de inmediato el diagnstico correcto de la fractura y de las posibles

complicaciones creadas por el traumatismo:

a.Shock. b.Anemiaaguda. c.Lesinvesico-uretral. d. Sndrome de abdomen agudo.

Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones, se debe proceder a la evacuacin del enfermo a un servicio de la especialidad.

Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales.

Objetivo: conseguir la reduccin de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilaco fracturado. Puede lograrse con mtodos ortopdicos, fijadores externos, o ciruga abierta.

Reduccin del desplazamiento lateral: sea por fracturas isquiopubianas y del ala ilaca o disyuncin sacro-ilaca, se consigue la reduccin con suspensin en hamaca que genera una compresin bicrestal; menos usado entre nosotros es la



compresin por posicin lateral, segn el mtodo de Watson Jones, que va seguida de yeso pelvipdico.

La suspensin en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilacos desplazados; se controla peridicamente con radiografas tomadas con el enfermo en su hamaca. Conseguida la reduccin, se mantiene por lapso de 1 a 2 meses. Se va retirando en forma paulatina, siempre bajo control radiogrfico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 das. Mientras ello ocurre, el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitacin muscular y articular.

Reduccin del ascenso de la hemipelvis fracturada: sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama, se instala traccin continua transesqueltica, supra-condlea con 5, 6, 8 ms kilos de peso; se establece control radiogrfico peridico. Conseguida la reduccin, se mantiene la traccin por 45 a 60 das. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulacin, no antes de 90 das, segn la evolucin clnica y radiogrfica.

Actualmente se preconiza el uso de fijadores externos para la inmovilizacin de fracturas inestables de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitacin del enfermo, manejo adecuado de enfermera, movilizacin en cama, y se ha visto claramente que disminuye la cuanta del sangramiento pelviano.

Tratamiento quirrgico de la fractura pelviana: es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas.

Extenso rasgo de fractura que comprometa el piln isquitico o pubiano o ambos a la vez, con gran separacin de los fragmentos y extenso compromiso de la cavidad cotilodea, de modo que, por este hecho, la articulacin de la cadera queda despedazada.

La reduccin quirrgica de los fragmentos y su estabilizacin persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatoma cotilodea, y esperar as que el deterioro articular sea aminorado; que la artrosis degenerativa se desarrolle lo ms tardamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los aos. A pesar de todo, el pronstico es grave en cuanto a que la funcin articular futura quedar comprometida y generalmente todo habr de terminar con una artrodesis de la cadera o una prtesis articular.

Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizar la operacin:

Debe ser realizada en forma precoz. Generalmente la fractura no reducida despus de la primera semana es irreductible por cualquier intervencin y no procede realizar el intento.



La intervencin es de una tcnica difcil, de formidable magnitud, alto riesgo quirrgico, de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de ciruga.

Complicaciones de las fracturas graves de pelvis

El mdico que enfrenta una fractura pelviana, sobre todo con desplazamiento isquiopubiano hacia el interior de la excavacin plvica (traumatismo antero-posterior), o con grave lesin ilaca, con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones:

Shock Lesin vsico-uretral. Pseudo-abdomen agudo.

Las dos ltimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de parte del mdico una actitud teraputica inmediata.

Shock

Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pelviana, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categora del politraumatizado y para con l deber haber un diagnstico muy rpido y un plan teraputico propio de este tipo de enfermos.

Lesin vsico-uretral

Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con doble rasgo, con desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano), debe hacer sospechar de inmediato una lesin uretro-vesical. El mdico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clnica para establecer un diagnstico correcto e inmediato.

Diagnstico: debe seguir las siguientes etapas:

1. Averiguar cunto tiempo hace que orin por ltima vez. 2. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fcilmente y es lmpida, es casi

seguro que no hay lesin uretro-vesical. 3. El enfermo no orina:

o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recin haba orinado.

o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor.



o Puede haber realmente una lesin vsico-uretral. 4. Se pasa una sonda semi-rgida, con mucho cuidado y delicadeza.

o La sonda pasa fcilmente y extrae orina normal. No hay lesin vsico-uretral.

o La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas: a. No hay orina en la vejiga porque recin haba orinado.

b. Ruptura vesical.

La diferenciacin entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiolgico teido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por aspiracin el lquido inyectado:

Si se recupera, no hay lesin vesical. Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga est rota.

Puede ocurrir que la sonda pase a travs de la uretra, pero no est pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa va (uretra seccionada). Es fcil palpar bajo la piel del perin, como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; adems puede escurrir por la sonda sangre roja, producida por el hematoma peri-uretral.

Si se observa la sangre extrada y depositada en un rin, se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de fractura pelviana.

Exmenes complementarios: si las circunstancias lo permiten, sea porque hay un buen dominio tcnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente, puede realizarse cistografa, tomografa axial computada.

Son exmenes de elevado rendimiento diagnstico.

La sospecha bien fundamentada de lesin vsico-uretral obliga a tomar una actitud inmediata.

Traslado urgente a un servicio de urologa. Si el traslado no es posible:

a. Micro talla vesical (puncin suprapbica con aguja gruesa); aspiracin continua. Condicin importante es que haya globo vesical. El que la vejiga est vaca, implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino, al no encontrar la vejiga por encima del pubis.

b. Talla vesical (cistostoma suprapbica) que permite: 1. Control visual de la lesin vesical. 2. Sutura de la perforacin. 3. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra.



4. Dejar sonda de drenaje, suprapbica. 5. El traslado es imperativo.

Sndrome de pseudo-abdomen agudo

En el enfermo con una grave fractura pelviana, se genera casi sin excepcin una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesin sea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran volumen hemtico que puede alcanzar a 1, 2 ms litros (shock hipovolmico).

La sangre all acumulada infiltra el tejido celular sub-peritoneal, y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto, sigmoides, o bien la hoja parietal que tapiza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen, llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical.

El traumatismo peritoneal que significa la diseccin por el hematoma y la accin irritante de la hemoglobina sobre el peritoneo, genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reaccin peritoneal extremadamente intensa, que determina un cuadro idntico al de una peritonitis sptica y del cual es muy difcil establecer el diagnstico diferencial.

Diagnstico: Observacin permanente, cada 15 a 20 minutos realizada personalmente por el mdico:

Estado general. Pulso. Respiraciones. Temperatura. Presin darterial. Estado del abdomen. Evolucin de los signos de irritacin peritoneal. Existencia de vmitos. Ruidos hidroareos.

Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo mdico.

Si la lesin corresponde a un ruptura de vscera hueca (peritonitis) o maciza (hgado, bazo), todos los parmetros indicados se van agravando en el curso de las horas. Si el sndrome abdominal corresponde slo a una irritacin peritoneal por hematoma, los parmetros se van normalizando en el curso de los controles.

Otros exmenes posibles de realizar:



Radiografa de abdomen simple, con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hgado y diafragma.

Puncin en fosa ilaca izquierda. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino).

Tomografa axial computada. Ecografa abdominal.

A pesar de todo, el diagnstico suele ser tan difcil, que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnstico entre ambas lesiones.

Por ltimo, si las circunstancias imperantes, la evolucin incierta, etc., no logran dilucidar el diagnstico, se est autorizado a realizar una laparotoma exploradora.

Atentamente DR. GUIDO CABRERA LEIVA Traumatologa y ortopedia Ciruga Reconstructiva Extremidad Superior PACIFIC MEDICAL SERVICE [email protected]


FRACTURAS DE LA PELVIS FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Figura 41. Fracturas estables de la pelvis. Cuadro clnico Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano Mecanismos de accin Sntomas Pronstico Tratamiento Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales. Complicaciones de las fracturas graves de pelvis Shock Lesin vsico-uretral Sndrome de pseudo-abdomen agudo

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