Fundamentos de las enfermedades del tórax || Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

C A P Í T U L O T R E S

SIGNOS RADIOLÓGICOS

DE LAS ENFERMEDADES DEL TÓRAX

AUMENTO DE LA DENSIDADPULMONAR 111Enfermedad predominante de los espaciosaéreos 111

Características de su distribución 111Enfermedad predominantementeintersticial 114

Patrones radiológicos de enfermedadintersticial difusa 114

Patrón septalPatrón reticularPatrón nodularPatrón reticulonodularPatrón en vidrio esmerilado

Limitaciones del abordaje por patrones 121

Factores modificadores 121Ausencia de especificidad de los hallazgos

radiológicos 121Comparación de la radiografía de tórax

con la tomografía computarizada de altaresolución 122

Signos generales de las enfermedades que producen aumento de la densidadpulmonar 123

Características del borde de una lesiónpulmonar 123

Signo de la silueta 124Cavitación 124Calcificación y osificación 126

DISMINUCIÓN DE LA DENSIDADPULMONAR 130Alteración del volumen pulmonar 131

Exceso generalizado de aire 131Exceso localizado de aire 131Ampollas, vesículas y neumatoceles 132

Alteración de la vasculatura pulmonar 133

ATELECTASIA 134Mecanismos de la atelectasia 134

Atelectasia por reabsorción 134Atelectasia pasiva 136Atelectasia por compresión 136Atelectasia redonda 137Atelectasia adhesiva 138Atelectasia por cicatrización 138

Signos radiológicos de atelectasia 138Signos directos 138Signos indirectos 140

Patrones de atelectasia 140Atelectasia pulmonar total 140Atelectasia lobar 140

Lóbulo superior derechoLóbulo superior izquierdoLóbulo medio derechoLóbulos inferiores

Atelectasia segmentaria 144Atelectasia lineal (en banda) 144

ALTERACIONES PLEURALES 144Derrame pleural 144

Configuración típica del derrame pleurallibre 150

Distribución del derrame pleural en pacientes que están en decúbito supino 151

Loculación del líquido pleural 151Signos radiológicos de engrosamientopleural 151Signos radiológicos de neumotórax 157

Neumotórax en pacientes erguidos 157Neumotórax en pacientes que están

en decúbito supino 157

111

El diagnóstico diferencial de las alteraciones radiológicas sebasa en consideraciones como la densidad, el tamaño, elnúmero, la homogeneidad, la nitidez de la definición, la loca-

lización anatómica y la presencia o ausencia de calcificación o decavitación. En este capítulo describimos los signos radiológicosbásicos que se ven en las enfermedades del tórax y que son útiles enel diagnóstico diferencial. Estos signos se pueden dividir en cuatrocategorías principales: aumento de la densidad pulmonar, disminu-ción de la densidad pulmonar, atelectasia y alteraciones pleurales.

AUMENTO DE LA DENSIDAD PULMONAR

La mayoría de las enfermedades que producen aumento de ladensidad pulmonar afecta a los espacios aéreos y al tejido inters-ticial en una extensión variable; sin embargo, es útil reconocertres patrones radiográficos generales dependiendo de qué com-ponente está afectado: 1) enfermedad del espacio aéreo, en la queel aire está sustituido por líquido, células o una combinación deambos (consolidación); 2) enfermedad intersticial, y 3) enferme-dad mixta del espacio aéreo e intersticial. Esta división es útil si seacepta el supuesto de que el término patrón del espacio aéreo indi-ca la afectación predominante de los espacios aéreos parenqui-matosos y que un patrón lineal, reticular o nodular indica afecta-ción predominante del intersticio.

Enfermedad predominante de los espacios aéreos

La consolidación pulmonar se define como la sustitución del gasdel interior de los espacios aéreos por líquido, células o una com-binación de ambos. Esta enfermedad del espacio aéreo se carac-teriza en la radiografía y en la TC por la presencia de una o másopacidades bastante homogéneas asociadas a borramiento de losvasos pulmonares y escasa o nula pérdida de volumen (figu-ra 3-1)1, 2. Los bordes de las opacidades están mal definidosexcepto en las zonas en las que la consolidación está en contactocon la pleura. Con frecuencia se pueden ver bronquios que con-tienen aire (broncogramas aéreos); también se pueden identificartransparencias localizadas pequeñas que corresponden a bron-quiolos membranosos permeables (bronquiologramas aéreos),zonas de parénquima pulmonar no consolidado y zonas redon-deadas localizadas de consolidación que miden 10 mm de diáme-tro o menos (nódulos del espacio aéreo).

Características de su distribución

La consolidación puede ser focal, parcheada o se puede distribuirde manera generalizada en ambos pulmones (tabla 3-1). La conso-lidación focal puede tener una distribución segmentaria o no seg-mentaria; de manera ocasional afecta a un lóbulo o a un pulmón

entero. La consolidación segmentaria con o sin pérdida de volu-men asociada típicamente se debe a obstrucción endobronquial(p. ej., por carcinoma pulmonar) o a infarto pulmonar (p. ej.,tromboembolia o aspergilosis invasora) (figura 3-2). Se puede veruna distribución segmentaria después de una aspiración y en laneumonía producida por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyo-genes y otras bacterias gramnegativas; sin embargo, la infección porestos gérmenes se asocia con más frecuencia a una consolidaciónbilateral multifocal o parcheada (bronconeumonía). Se puede veruna distribución similar en la neumonía fúngica grave, particular-mente en pacientes inmunodeprimidos (figura 3-3).

En la TCAR las zonas de consolidación del espacio aéreo confrecuencia están delimitadas por tabiques interlobulillares (fi-gura 3-4)3. Puede haber lobulillos intactos únicos o múltiples enel interior de zonas de consolidación masiva3. La afectación de unlobulillo secundario o de un grupo de lobulillos con parénquimanormal adyacente es particularmente frecuente en la bronconeu-monía4 y también se conoce como neumonía lobulillar.

Las causas de consolidación no segmentaria incluyen neumo-nía, hemorragia focal, neoplasia, síndrome de Löffler y neumoníaeosinófila crónica. La neumonía no segmentaria está producida lamayor parte de las veces por Streptococcus pneumoniae y conmenos frecuencia por Klebsiella pneumoniae, especies deLegionella y Mycobacterium tuberculosis (véase figura 3-1). La con-solidación del síndrome de Löffler es típicamente migratoria,mientras que la de la neumonía eosinófila crónica afecta de maneracaracterística a las regiones pulmonares periféricas. Una consoli-dación no segmentaria que progresa a lo largo de un período devarios meses debe plantear la posibilidad de un carcinoma bron-

coalveolar o de un linfoma. La consolidación de todo un lóbulopuede ser secundaria a obstrucción bronquial (p. ej., carcinomapulmonar), en cuyo caso habitualmente se asocia a atelectasia yausencia de broncogramas aéreos, o puede ser secundaria a unaneumonía bacteriana (típicamente por S. pneumoniae o K. pneu-moniae), en cuyo caso se asocia a un volumen pulmonar normal ode manera ocasional aumentado y broncogramas aéreos.

La consolidación bilateral extensa o difusa se ve la mayoría de lasveces en el edema pulmonar hidrostático, el síndrome de dificultadrespiratoria aguda, la hemorragia pulmonar difusa y la neumonía porPneumocystis. En la primera de estas enfermedades la consolidacióntiende a afectar principalmente a las regiones perihiliares (distribu-ción en alas de mariposa) y con frecuencia se asocia a engrosamiento

112 C A P Í T U L O 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

F IGURA 3-1

Consolidación del espacio aéreo. Una radiografía posteroanterior detórax de una mujer de 64 años de edad muestra una consolidación extensadel espacio aéreo en el lóbulo superior derecho. Los hallazgos sonopacidades algodonosas confluentes de bordes mal definidos excepto en lazona en la que la consolidación está en contacto con la cisura horizontal(flecha recta). Obsérvese la presencia de broncogramas aéreos (flechascurvas). Obsérvese el hallazgo ocasional de un derrame pleural derechopequeño. La paciente tenía una neumonía lobar producida por Streptococcuspneumoniae. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: RadiologicDiagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

TABLA 3-1. Consolidación del espacio aéreo

Causas frecuentes Datos diagnósticos útiles

Aguda

Edema pulmonar El edema pulmonar hidrostático tiende a afectar principalmente a las regiones pulmonares centrales(distribución en mariposa) y con frecuencia seasocia a cardiomegalia y líneas septales (Kerley B).El edema pulmonar por aumento de la permeabilidad(síndrome de dificultad respiratoria aguda) tiende aser parcheado o a afectar principalmente a lasregiones pulmonares periféricas. La cardiomegalia ylas líneas septales son infrecuentes

Neumonía La consolidación puede ser homogénea y de distribución lobar (no segmentaria) (p. ej.,Streptococcus pneumoniae), heterogénea y dedistribución parcheada (segmentaria) (p. ej.,gérmenes gramnegativos, Staphylococcus aureus) odifusa (p. ej., neumonía por Pneumocystis jiroveci)

Hemorragia Puede ser focal (p. ej., contusión pulmonar,bronquiectasias) o difusa (p. ej., síndrome deGoodpasture, diátesis hemorrágica). Cuando essecundaria a una embolia pulmonar, puederecordar a un cono truncado (joroba de Hampton)

Aspiración La aspiración de contenido gástrico (neumonía por aspiración) tiende a afectar principalmente a lasregiones pulmonares dependientes. La aspiraciónde lípidos (neumonía lipoidea) habitualmente sepuede diagnosticar con TCAR por la presencia dezonas localizadas de densidad de grasa

Crónica

Neumonía Los hallazgos incluyen zonas de consolidación organizativa parcheadas, no segmentarias, unilaterales o criptógena bilaterales que progresan a lo largo de varias

semanas o meses. Con frecuencia tiene unadistribución predominantemente peribronquial osubpleural en la TCAR

Neumonía Neumonía con consolidación periférica no eosinófila segmentaria homogénea característica que crónica afecta principalmente a los lóbulos superiores

Neoplasia La neumonitis postobstructiva que afecta a un segmento, un lóbulo o todo un pulmón es unamanifestación frecuente de un carcinomapulmonar endobronquial. Se ve unaconsolidación no segmentaria en el carcinomabroncoalveolar y el linfoma

Proteinosis Es una causa poco frecuente de consolidación crónica alveolar del espacio aéreo que puede ser parcheada o

puede afectar principalmente a las regionesperihiliares. La TCAR muestra atenuación envidrio esmerilado asociada a engrosamiento delos tabiques interlobulillares, que son lisos(patrón en empedrado)

Adaptado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.

C A P Í T U L O 3 ■ Signos radiológicos de las enfermedades del tórax 113

F IGURA 3-2

Consolidación subsegmentaria. Unaimagen del pulmón derecho de unaradiografía posteroanterior de tórax (A)muestra una consolidación en forma decuña de base pleural de consolidación enel lóbulo superior derecho. Una TCAR (B) también muestra una zonasubsegmentaria de consolidación densa(flecha) que se extiende hacia elparénquima adyacente. El aspecto escompatible con un infarto. El paciente erauna mujer inmunodeprimida de 54 añosque tenía aspergilosis angioinvasora.(Tomado de Müller NL, Fraser RS, ColmanNC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-3

Bronconeumonía. Una radiografía posteroanterior de tórax (A)muestra zonas bilaterales parcheadas de consolidación. Las TCAR (B y C)muestran la distribución predominantemente peribronquial de las zonasde consolidación. Se pueden ver claramente broncogramas aéreos en elinterior de las zonas de consolidación (flecha). El paciente era un varónde 55 años de edad que tenía leucemia mielógena aguda y bronconeumonía por Aspergillus. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

de los tabiques interlobulillares (líneas septales) y cardiomegalia. Laconsolidación del síndrome de dificultad respiratoria aguda tiendea tener una distribución parcheada y predominantemente periféri-ca y típicamente se asocia a un tamaño cardíaco normal. La neu-monía por Pneumocystis con frecuencia progresa desde una som-bra perihiliar sutil a una consolidación bilateral difusa.

Enfermedad predominantemente intersticial

Patrones radiológicos de enfermedad intersticial difusa

La enfermedad pulmonar intersticial se asocia a cinco patronesradiológicos: septal, reticular, nodular, reticulonodular y en vidrioesmerilado. Aunque todos estos patrones se pueden ver en laTCAR y se pueden correlacionar con hallazgos anatomopatológi-cos específicos5-7, la superposición de las estructuras hace que lainterpretación sea mucho más difícil en la radiografía de tórax.

Patrón septal

Un patrón septal se debe al engrosamiento de los tabiques inter-lobulillares (es decir, el tejido que separa los lobulillos pulmonaressecundarios). Normalmente no se pueden identificar líneas sep-tales en la radiografía, y sólo se pueden ver algunas en la TCAR,principalmente en las caras anterior e inferior de los lóbulos infe-riores8, 9. Cuando están engrosados, los tabiques interlobulillares(líneas septales) se ven en la radiografía como líneas cortas (1 a 2 cm)perpendiculares a la pleura y que se continúan con ella (líneas B

de Kerley) o como líneas más largas (2 a 6 cm) orientadas hacialos hilios (líneas A de Kerley) (figura 3-5). En la TCAR las líneasseptales se pueden ver como líneas cortas que se extienden hastala pleura en la periferia pulmonar y como arcadas poligonalesque delimitan uno o más lobulillos pulmonares en las regionespulmonares más centrales (figura 3-6)8, 9.

La presencia de líneas septales como alteración radiológica pre-dominante restringe de manera eficaz las consideraciones diagnós-ticas a edema pulmonar hidrostático y tumor maligno (ya sea ladiseminación linfangítica de un carcinoma o un linfoma), habitual-mente con afectación simultánea del intersticio broncoarterial. Ladistinción entre edema y cáncer puede determinarse con frecuenciade acuerdo con los hallazgos clínicos. En los casos en los que haydudas, el aspecto en la TCAR puede ser útil para la diferenciación:el engrosamiento de los tabiques interlobulillares como consecuen-cia del edema habitualmente es liso, mientras que las neoplasias confrecuencia tienen un componente nodular (figura 3-7)5, 10. Aunquetambién se puede ver engrosamiento septal en muchos otros tras-tornos, como la fibrosis pulmonar idiopática, la sarcoidosis y la pro-teinosis alveolar, habitualmente no es la alteración principal9. Elengrosamiento aparente de los tabiques interlobulillares en la TCARse puede deber a enfermedades que afectan al parénquima a amboslados de un tabique normal, particularmente en la fibrosis pulmo-nar idiopática, el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la pro-teinosis alveolar10, 11. Las causas más frecuentes de engrosamientoseptal interlobulillar se enumeran en la tabla 3-2.

Patrón reticular

Un patrón reticular se caracteriza por innumerables sombraslineales entrelazadas similares a una red (figura 3-8)2. En unaradiografía de tórax el patrón puede ser la consecuencia de lasumación de opacidades lineales lisas o irregulares, espacios quís-ticos o ambos. Aunque con frecuencia es difícil establecer la dis-tinción entre esas alteraciones en una radiografía, se puede hacerfácilmente con una TCAR. Las causas más frecuentes de patrónreticular se enumeran en la tabla 3-3.


F IGURA 3-4

Hemorragia pulmonar. Una TCAR de una mujer de 29 años muestra unazona focal de consolidación en el lóbulo inferior derecho comoconsecuencia de una hemorragia pulmonar. Varios de los bordes están bienperfilados por tabiques interlobulillares (flecha), un dato que da lugar a unadelimitación nítida entre los lobulillos pulmonares secundarios afectados y noafectados. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: RadiologicDiagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

TABLA 3-2. Patrón septal

Hallazgos radiográficos y de TCAR Causas frecuentes característicos

Edema pulmonar La causa más frecuente. Distribución predominantehidrostático en los campos pulmonares inferiores.

Engrosamiento liso de los tabiquesinterlobulillares en la TCAR

Carcinomatosis Puede ser focal o difusa. Engrosamiento septal liso linfangítica o nodular. Se ve aumento de tamaño de los

ganglios linfáticos en la evaluación inicial en el30% de los casos

Sarcoidosis El engrosamiento septal raras veces es evidente enla radiografía, aunque se ve con frecuencia en laTCAR. Afectación septal habitualmente leve encomparación con la nodularidadperibroncovascular. El engrosamiento puede serliso o nodular. Habitualmente se asocia aaumento de tamaño de los ganglios linfáticoshiliares y mediastínicos bilaterales

Fibrosis pulmonar Engrosamiento septal irregular habitualmente leve idiopática y asociado a otros hallazgos de fibrosis, como

líneas intralobulillares, bronquiectasias portracción y panalización

Asbestosis Engrosamiento septal irregular habitualmente levey asociado a otros hallazgos de fibrosis y placaspleurales o engrosamiento pleural difuso

Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.

Aunque el edema pulmonar con frecuencia produce un patrónpredominantemente lineal que se caracteriza por la presencia delíneas septales (Kerley B), también se ve con frecuencia un patrónreticular fino. Otras causas de patrón reticular de aparición agudason la neumonía vírica y la neumonía por micoplasma.

Las enfermedades crónicas que cursan con un patrón reticularincluyen el edema pulmonar intersticial asociado a estenosis mitral,la asbestosis, la fibrosis pulmonar idiopática y la fibrosis pulmonarque se asocia a las enfermedades de tejido conjuntivo. Estas últimasdos enfermedades se caracterizan inicialmente en la radiografía detórax por un patrón reticular fino que afecta principalmente a loscampos pulmonares inferiores. A medida que progresa la enferme-

dad el patrón reticular se hace más grueso y el proceso más difuso.La TCAR muestra opacidades lineales intralobulillares (que reflejanengrosamiento del intersticio en el interior del lobulillo secundario),engrosamiento irregular de los tabiques interlobulillares y panaliza-ción predominantemente en las regiones pulmonares subpleuralesy en los campos pulmonares inferiores (figura 3-9)5, 7.

Los espacios aéreos quísticos se pueden definir como focosaumentados de tamaño de pulmón que contiene aire rodeados deparedes de grosor y composición variable2. Estos espacios puedenaparecer sin fibrosis asociada, como en la linfangioleiomiomato-sis (figura 3-10)12, o con un depósito prominente de colágeno yremodelado parenquimatoso (panalización), como en la fibrosis


F IGURA 3-5

Edema pulmonar intersticial. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) muestran múltiples opacidades lineales en ambospulmones que se ven mejor en las imágenes ampliadas de los lóbulos inferior derecho (C) y superior izquierdo (D). Estas líneas estánformadas por una combinación de líneas septales largas (Kerley A), predominantemente en los campos pulmonares medios (flecha en D),y líneas septales periféricas más cortas (Kerley B). En una proyección lateral (B) las cisuras interlobares son prominentes (flecha) yrepresentan edema pleural. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

pulmonar idiopática, la histiocitosis de células de Langerhans, laasbestosis y la sarcoidosis2, 13. En la tabla 3-4 se enumeran las cau-sas frecuentes de patrón quístico.

La panalización se refiere a la presencia de espacios quísticosde 0,3 a 1 cm de diámetro cuyas paredes están formadas por unacantidad variable de tejido fibroso (véase figura 3-8). Las enfer-medades más frecuentes en las que se identifica esta alteraciónson la fibrosis pulmonar idiopática, las enfermedades del tejidoconjuntivo y la sarcoidosis14; sin embargo, este proceso se puedever en la fibrosis pulmonar avanzada de cualquier causa13, 14. Losespacios representan principalmente bronquiolos respiratorios yconductos alveolares que se han dilatado como consecuencia dela tracción por tejido fibroso del parénquima adyacente3, 15. Lapresencia, distribución y extensión de la panalización se evalúanmucho mejor con la TCAR que con la radiografía de tórax16.

La presencia y la gravedad de la panalización varían conside-rablemente en diferentes regiones del pulmón en diferentesenfermedades. La histiocitosis de células de Langerhans y la sar-coidosis habitualmente muestran predilección por los campospulmonares medios y superiores, mientras que la fibrosis pulmo-nar idiopática y la fibrosis pulmonar que se asocia a las enferme-dades de tejido conjuntivo generalmente afectan principalmente


F IGURA 3-6

Engrosamiento de los tabiques interlobulillares. Una TCAR del lóbulosuperior izquierdo muestra engrosamiento de los tabiques interlobulillares.Los tabiques interlobulillares engrosados se pueden identificar como líneas(flechas negras) perpendiculares a la pleura y que se extienden hasta ella y,en zonas más centrales, como arcadas poligonales (flechas blancas) queperfilan los lobulillos pulmonares secundarios. El paciente era una mujer de77 años de edad que tenía edema pulmonar intersticial secundario ainsuficiencia cardíaca izquierda. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, ColmanNC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-7

Carcinomatosis linfangítica. Una TCAR muestra engrosamiento de lostabiques interlobulillares (flechas rectas) y varios nódulos (flechas curvas) debordes irregulares, principalmente en las regiones pulmonares subpleurales.(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

TABLA 3-3. Patrón reticular de enfermedad intersticial


Agudo

Edema pulmonar El patrón reticular habitualmente se asocia a líneas hidrostático septales (Kerley). Prominencia de los vasos de

los lóbulos superiores, derrames pleurales ycardiomegalia frecuente

Neumonía por Con frecuencia se asocia a consolidación Mycoplasma segmentaria. La TCAR muestra nódulos

centrolobulillares y opacidades linealesramificadas (patrón de árbol en brote)

Crónico

Fibrosis pulmonar Predominio en los campos pulmonares inferiores.idiopática y fibrosis La TCAR muestra opacidades lineales pulmonar asociada intralobulillares, engrosamiento irregular de a las enfermedades los tabiques interlobulillares y panalización que del tejido afectan principalmente a las regiones conjuntivo subpleurales y a los campos pulmonares

inferioresAsbestosis Predominio en los campos pulmonares inferiores.

Casi siempre se asocia a placas pleurales oengrosamiento pleural difuso. La TCARmuestra líneas subpleurales, líneasintralobulillares y engrosamiento irregular delos tabiques interlobulillares con unadistribución predominantemente subpleural

Alveolitis alérgica Habitualmente muestra predominio en los campos extrínseca crónica pulmonares medios e inferiores. La TCAR

frecuentemente muestra líneas intralobulillares,nódulos centrolobulillares mal definidos y zonasextensas de atenuación en vidrio esmerilado

Sarcoidosis Se ve reticulación gruesa con fibrosis crónica.Afecta principalmente a la región perihiliar delos campos pulmonares medios y superiores


a los campos pulmonares inferiores. En la TCAR los espaciosquísticos de la histiocitosis de células de Langerhans tienen unadistribución aleatoria o difusa en los campos pulmonares mediosy superiores, y respetan relativamente las bases pulmonares,mientras que los quistes de la sarcoidosis tienen una distribuciónpredominantemente peribroncovascular y perihiliar13. La panali-zación de la fibrosis pulmonar idiopática y de las enfermedadesde tejido conjuntivo afecta principalmente a las regiones pulmo-nares subpleurales y a los campos pulmonares inferiores13. En lalinfangioleiomiomatosis los quistes tienen paredes finas y están

rodeados por parénquima pulmonar normal13, 17. Habitualmentese distribuyen de manera difusa en ambos pulmones, lo que per-mite la distinción fácil con la histiocitosis de células deLangerhans y la fibrosis pulmonar idiopática13.

Patrón nodular

Se produce un patrón nodular cuando el intersticio parenquima-toso se expande de manera aproximadamente esférica por uninfiltrado celular, por tejido fibroso o por ambos (figura 3-11). En


F IGURA 3-8

Patrón reticular. Una imagen ampliadadel campo pulmonar inferior derecho deuna radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra un patrón reticular.Una TCAR (B) muestra panalización entodo el lóbulo inferior derecho.Obsérvese la dilatación y distorsiónasociadas de los bronquios(bronquiectasias por tracción) (flecha).Aunque la panalización es difusa en ellóbulo inferior derecho, muestrapredominio subpleural en el lóbulo medioderecho. Este patrón y esta distribuciónson compatibles con una fibrosispulmonar idiopática. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:Radiologic Diagnosis of Diseases of theChest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-9

Patrón reticular en la TCAR. UnaTCAR a través de los campospulmonares inferiores muestra unpatrón reticular difuso fino por unacombinación de engrosamientoirregular de los tabiquesinterlobulillares y líneas intralobulillares.Los tabiques interlobulillares tienende 1 a 2 cm de longitud y estánseparados entre sí de 1 a 2 cm(flechas rectas), que corresponde aldiámetro del lobulillo secundario,mientras que las opacidades linealesintralobulillares son de menor tamañoy están separadas sólo por variosmilímetros (flechas curvas). Elpaciente era una mujer de 58 años deedad que tenía fibrosis pulmonaridiopática. (Tomado de Müller NL,Fraser RS, Colman NC, Paré PD:Radiologic Diagnosis of Diseases of theChest. Philadelphia, WB Saunders,2001.)

el contexto de una enfermedad pulmonar intersticial los nódulosse definen como opacidades redondas de menos de 1 cm de diá-metro7, 18. Las causas más frecuentes de patrón nodular se enu-meran en la tabla 3-5.

Un patrón nodular puro en un paciente febril que tiene unaenfermedad aguda es muy indicativo de infección hematógena,particularmente tuberculosis miliar (figura 3-12). Los nódulos

habitualmente miden menos de 3 mm de diámetro y típicamen-te se distribuyen de manera difusa por ambos pulmones (aunquepueden tener preferencia por los campos pulmonares inferio-res)19. Se puede ver un patrón similar en la micosis fúngica (p. ej.,histoplasmosis y coccidioidomicosis), la silicosis, la neumoconio-sis de los mineros del carbón, la talcosis intravenosa, el carcino-ma metastásico (particularmente de glándula tiroidea) y el carci-noma bronquioloalveolar7, 20, 21.

Los nódulos de la silicosis y de la neumoconiosis de los tra-bajadores del carbón tienden a afectar principalmente a loscampos pulmonares medios y superiores (véase figura 3-11)18,mientras que los que se deben a procesos hematógenos, como latuberculosis miliar y el carcinoma metastásico, son difusos oafectan principalmente a los campos pulmonares inferiores (enlos que es mayor el flujo sanguíneo)8, 19. En la TCAR los nódu-los que se deben a procesos hematógenos tienden a tener unadistribución aleatoria en relación con las estructuras lobulilla-res8, 20. Por el contrario, los nódulos de la silicosis y de la neu-moconiosis de los trabajadores del carbón con frecuencia mues-tran una distribución predominantemente centrolobulillar, quees una localización que corresponde a la acumulación de polvoy de tejido fibroso adyacente a los bronquiolos respiratorios(figura 3-13)21, 22.


F IGURA 3-11

Silicosis. Una imagen del pulmón izquierdo de una radiografíaposteroanterior de tórax de un paciente con silicosis muestran nódulosbien definidos, más numerosos en los lóbulos superiores. La calcificación encáscara de huevo de los ganglios hiliares y mediastínicos (flecha) es unhallazgo prácticamente diagnóstico de silicosis. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-10

Espacios quísticos en la linfangioleiomiomatosis. Una TCAR a travésde las bases pulmonares muestra numerosos espacios quísticos de paredesfinas (flecha). El parénquima pulmonar que está entre los quistes es normal,y no hay datos de fibrosis. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

TABLA 3-4. Patrón quístico de enfermedad intersticial


Fibrosis pulmonar Patrón quístico característico de la fibrosis en idiopática y fibrosis fase terminal (panalización). Predominio en pulmonar asociada los campos pulmonares inferiores y en las a las enfermedades regiones subpleuralesdel tejido conjuntivo

Histiocitosis de Los quistes con frecuencia tienen formas Langerhans pulmonar extrañas. Se asocian con frecuencia a

nódulos. Difuso, aunque respetarelativamente los ángulos costofrénicos en lasradiografías y las regiones basales en la TCAR

Sarcoidosis Los espacios quísticos se asocian a fibrosis extensa, y habitualmente representanconglomeración central de bronquiosectásicos (bronquiectasias por tracción).Predominio en los campos pulmonaresmedios y superiores. De manera ocasionalpuede haber panalización subpleural

Linfangioleiomiomatosis Quistes de pared delgada y lisa. Distribución difusa en la radiografía y en la TCAR

Bronquiectasias La dilatación bronquial se diagnostica fácilmente en la TCAR

Neumonía intersticial Quistes de distribución aleatoria, habitualmentelinfocítica en pequeño número, y asociados a zonas de

atenuación en vidrio esmerilado


Los nódulos centrolobulillares reflejan la presencia de un pro-ceso bronquiolocéntrico y se ven en varias formas de bronquioli-tis (figura 3-14). En la alveolitis alérgica extrínseca estos nódulostienen bordes mal definidos y se distribuyen de manera difusa enambos pulmones. Los nódulos centrolobulillares que tienen unadistribución parcheada y se asocian a opacidades lineales ramifi-cadas (patrón de árbol en brote) son muy indicativos de bron-quiolitis infecciosa, que incluye las etiologías vírica, por mico-plasma y bacteriana, y la diseminación endobronquial de latuberculosis (figura 3-15)23-25.

Los nódulos de la sarcoidosis se localizan de manera carac-terística principalmente en la región peribroncovascular cen-tral de los campos pulmonares superiores y medios6, 26. Tambiénse ven a lo largo de los tabiques interlobulillares y en las regio-nes subpleurales, incluyendo las cisuras interlobulillares (aun-que habitualmente con una extensión menor que en el intersti-cio peribroncovascular) (figura 3-16). Esta distribución peri-linfática también es característica de la carcinomatosis linfan-gítica; sin embargo, al contrario que en la sarcoidosis, la altera-ción predominante es el engrosamiento de los tabiques interlo-bulillares8, 27.

La utilidad de la localización anatómica en el diagnósticodiferencial de los nódulos pequeños en la TCAR se evaluó en unestudio de 58 pacientes25. Cuatro radiólogos clasificaron losnódulos de acuerdo con su localización y distribución en cuatrogrupos: perilinfáticos, aleatorios, centrolobulillares y difusos enambos pulmones, y centrolobulillares pero de distribución par-cheada. Los cuatro observadores estuvieron de acuerdo en el79% de los casos (46 de 58) en relación con la localización de losnódulos, y tres de cuatro estuvieron de acuerdo en otro 17% (10de 58). Los radiólogos acertaron en 218 (94%) de 232 localiza-ciones en los 58 casos. Las enfermedades se asociaron a lassiguientes distribuciones: perilinfática: sarcoidosis y carcinoma-tosis linfangítica; aleatoria: infección biliar y carcinoma metastá-


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Nódulos miliares en la TC. Una TC convencional con colimación de 10 mm (A) en un paciente que tiene tuberculosis miliar muestra nódulos de 1 a2 mm de diámetro en ambos campos pulmonares. Una TCAR (B) del pulmón derecho del mismo paciente muestra mejor los bordes nítidos de los nódulosmiliares. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

TABLA 3-5. Patrón nodular pequeño de enfermedadintersticial


Agudo

Tuberculosis o Difuso en ambos pulmones. Distribución histoplasmosis miliar aleatoria en la TCAR

Diseminación Distribución bilateral parcheada o asimétrica.endobronquial de Nódulos centrolobulillares y líneas la tuberculosis ramificadas (aspecto de árbol en brote)

en la TCARInfección vírica Difuso o parcheado. Nódulos centrolobulillares

en la TCARSubagudo o crónico

Sarcoidosis Habitualmente predominio en las regiones perihiliares y en los lóbulos superiores.Generalmente se asocia a linfadenopatíahiliar y mediastínica bilateral. La TCARmuestra engrosamiento nodular a lo largodel intersticio bronquial y perivascular

Alveolitis alérgica Generalizada o con predominio en los campos extrínseca pulmonares medios e inferiores. La TCAR

muestra nódulos centrolobulillares maldefinidos y zonas de atenuación en vidrioesmerilado

Silicosis y neumoconiosis Predominio en los lóbulos superiores. La de los trabajadores TCAR con frecuencia muestra predominio del carbón centrolobulillar

Carcinoma metastásico Difuso o predominio en los campos pulmonares superiores. La TCAR muestradistribución aleatoria en relación con lasestructuras lobulillares


sico; centrolobulillar difusa: neumonitis por hipersensibilidad ybronquiolitis respiratoria, y centrolobulillar parcheada: bron-quiolitis infecciosa.

Patrón reticulonodular

La presencia de opacidades lineales interconectadas da lugar a unpatrón reticular2. La orientación de algunas opacidades linealesparalelas al haz de rayos X produce un componente nodular adi-cional que da lugar a un patrón reticulonodular. Este últimotambién puede estar producido por la presencia de nódulossuperpuestos a un patrón reticular, como en la sarcoidosis (véase fi-gura 3-16), la histiocitosis de células de Langerhans y la carcino-matosis linfangítica.

Patrón en vidrio esmerilado

Se considera que hay un patrón en vidrio esmerilado cuando hayun aumento engorroso de la opacidad no asociado a borramientode las marcas vasculares subyacentes2. (Si están borrados los vasosse debe utilizar el término consolidación.) Esta alteración es unhallazgo frecuente importante en la TCAR, aunque con frecuenciaes difícil reconocerlo y se puede omitir fácilmente en la radiogra-

fía de tórax28. En la TCAR la atenuación en vidrio esmeriladorefleja la presencia de alteraciones que están por debajo del límitede resolución de la prueba. Se puede ver en diversas situaciones,como enfermedades intersticiales, enfermedades de los espaciosaéreos y aumento del volumen sanguíneo capilar por insuficienciacardíaca congestiva o redistribución del flujo sanguíneo29-31.

Las enfermedades pulmonares agudas que se asocian a un pa-trón en vidrio esmerilado incluyen neumonía por Pneumocystisjiroveci (figura 3-17)32, hemorragia pulmonar33 y neumonía inters-ticial aguda34. La primera de estas enfermedades se asocia demanera particular a este patrón, y en una persona infectada porel VIH esta alteración es muy indicativa de este diagnóstico35. Laopacificación en vidrio esmerilado también es con frecuencia laprincipal alteración que se ve en la fase subaguda de la alveolitisalérgica extrínseca (figura 3-18)36. Las zonas de atenuación envidrio esmerilado en la proteinosis alveolar pulmonar habitual-mente tienen una distribución parcheada o geográfica37; en laTCAR también se identifica con frecuencia engrosamiento de lostabiques interlobulillares en las zonas de atenuación en vidrioesmerilado37, 38. Las causas más frecuentes de patrón en vidrio esmeri-lado se enumeran en la tabla 3-6. La combinación de atenuaciónen vidrio esmerilado y de reticulación superpuesta se conocecomo patrón en «empedrado»38.


F IGURA 3-13

Silicosis. Los cortes de TCAR al nivel de los campospulmonares superiores (A) y medios (B) muestrannumerosos nódulos bien definidos. Muchos tienen unadistribución centrolobulillar (flechas rectas). También haynódulos subpleurales (flechas curvas) y datos de enfisema.El paciente era un varón de 58 años de edad que teníasilicosis de larga evolución. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

Limitaciones del abordaje por patrones

Factores modificadores

El patrón de alteración parenquimatosa que se ve en una radiogra-fía de tórax y en una TCAR se puede modificar por enfermedadespulmonares parenquimatosas subyacentes asociadas, particular-mente el enfisema, y por los efectos secundarios que a veces pro-duce la propia enfermedad intersticial difusa. Por ejemplo, en lasradiografías una neumonía lobar superpuesta a un enfisema puedesimular una enfermedad pulmonar intersticial (figura 3-19), mien-tras que una fibrosis intersticial conglomerada puede simular unaenfermedad de los espacios aéreos.

Ausencia de especificidad de los hallazgos radiológicos

En el contexto clínico adecuado la identificación de un patrónparticular de enfermedad en la radiografía de tórax, tanto si esenfermedad de los espacios aéreos como un patrón lineal, reticu-lar, nodular o reticulonodular, con frecuencia permite estrechar eldiagnóstico diferencial a un número relativamente pequeño deentidades y, de manera ocasional, hacer un diagnóstico específicocon un alto grado de confianza. Sin embargo, en algunos casos esimposible determinar el patrón principal de la alteración, en cuyocaso es preferible reconocer la ausencia de especificidad de loshallazgos radiológicos en lugar de elegir el patrón erróneo para eldiagnóstico diferencial. Los lectores experimentados pueden estaren desacuerdo en la interpretación de un patrón radiográfico; porejemplo, en una revisión de 360 radiografías de tórax de pacien-tes que tenían enfermedad «infiltrativa» difusa confirmada


F IGURA 3-14

Nódulos centrolobulillares producidos por bronquiolitis. Una TCAR(colimación de 1,5 mm) muestra nódulos pequeños y estructurasramificadas (flecha). Estas alteraciones están situadas a aproximadamente5 mm de vasos que son demasiado grandes para estar en el interior dellobulillo pulmonar secundario y representan los bordes de lobulillospulmonares secundarios. Las estructuras y las alteraciones que estánlocalizadas a 5 mm de estos bordes deben tener una localizacióncentrolobulillar. El paciente era un varón de 28 años que tenía bronquiolitisen relación con la inhalación de material extraño. (Tomado de Müller NL,Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-15

Nódulos centrolobulillares en la tuberculosis. Una TCAR muestra unnódulo lobulado de 2 cm de diámetro en el segmento posterior del lóbulosuperior derecho. Obsérvese la distribución centrolobulillar de los nódulosde menor tamaño (flecha recta) y el tabique interlobulillar normal (flechascurvas). La paciente era una mujer de 80 años que tenía tuberculosis dereactivación (nódulo grande) con diseminación endobronquial (nódulos máspequeños). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: RadiologicDiagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

TABLA 3-6. Opacificación en vidrio esmerilado

Causas frecuentes Datos diagnósticos útiles

Neumonía por La atenuación en vidrio esmerilado Pneumocystis jiroveci parcheada o difusa en un paciente que

tiene sida es muy indicativaAlveolitis alérgica Puede ser difusa o puede predominar en

extrínseca los campos pulmonares inferiores. Confrecuencia se asocia a zonas lobulillares dedisminución de la atenuación yatrapamiento aéreo como consecuencia deobstrucción bronquiolar. Con frecuenciase asocia a nódulos centrolobulillares maldefinidos

Neumonía intersticial La atenuación en vidrio esmerilado puede idiopática ser la alteración predominante o la única

alteración que se ve en pacientes quetienen neumonía intersticial descamativa,neumonía intersticial inespecífica o neumonía intersticial aguda. En lospacientes que tienen neumonía intersticialhabitual generalmente se asocia a unpatrón reticular sobre todo en las regionessubpleurales y en los campos pulmonaresinferiores, y panalización

Hemorragia pulmonar Puede ser focal (p. ej., producida por bronquiectasias) o difusa (p. ej.,producida por el síndrome deGoodpasture)


mediante biopsia, dos lectores expertos estuvieron de acuerdo enque el patrón predominante era nodular o lineal en sólo el 70%de los casos18.

Comparación de la radiografía de tórax con latomografía computarizada de alta resolución

Varios grupos de investigadores han comparado la exactituddiagnóstica de la TCAR con la de la radiografía de tórax en eldiagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar intersticial yde los espacios aéreos difusa crónica39-41. En una investigación de118 pacientes, tres observadores evaluaron de manera indepen-diente las radiografías y las TC sin conocer los datos clínicos nianatomopatológicos39. Los observadores hicieron un diagnósticofiable en el 23% de las radiografías y en el 49% de las interpreta-ciones de las TC, y los diagnósticos fueron correctos en el 77% yen el 93% de las lecturas, respectivamente. Se hizo un diagnósti-co fiable con una frecuencia mayor del doble de acuerdo con laTCAR que con la radiografía de tórax, y el diagnóstico que sebasaba en la TC fue correcto con más frecuencia. En un segundoestudio de 140 pacientes, tres observadores independientes enu-meraron los tres diagnósticos más probables y registraron elgrado de confianza que tenían en su elección40. Los porcentajes de

diagnósticos de elevada fiabilidad por parte de cada uno de lostres observadores que fueron correctos con la radiografía de tóraxfueron del 29%, el 34% y el 19%, en comparación con el 57%,el 55% y el 47% con la TCAR. El acuerdo interobservador para eldiagnóstico propuesto también fue significativamente mejor conla TCAR que con la radiografía convencional40.

La exactitud diagnóstica de la radiografía y de la TC mejoraconsiderablemente cuando los hallazgos se analizan en el contex-to de los hallazgos clínicos, los resultados de las pruebas de fun-ción pulmonar y los datos de laboratorio. En una investigación de208 pacientes se evaluó la utilidad de esta información combina-da en la clasificación de las enfermedades pulmonares difusascrónicas41. Cuando los hallazgos se evaluaron de manera inde-pendiente se hizo un diagnóstico correcto con un elevado gradode fiabilidad en el 29% de los casos de acuerdo con los datos clí-nicos, del 9% con las imágenes radiográficas y del 36% en base alos hallazgos de la TCAR. La combinación de los datos clínicos yradiográficos permitió establecer un diagnóstico correcto con unelevado grado de confianza en el 54% de los casos. Cuando seconsideró en conjunto la información que proporcionaban loshallazgos clínicos, radiográficos y de la TC, se hizo un diagnósti-co de alta confianza en el 84% de los casos y un diagnósticocorrecto en el 95%.


F IGURA 3-16

Sarcoidosis. Una imagen detallada del campo pulmonar inferiorizquierdo de una radiografía posteroanterior de tórax (A)muestra un patrón reticulonodular. Las imágenes de TCAR (B yC) muestran engrosamiento nodular a lo largo de los bronquios(flechas rectas), vasos pulmonares (flechas curvas) y tabiquesinterlobulillares (flechas abiertas). Aunque se pueden ver variosnódulos de bordes irregulares en las regiones pulmonaressubpleurales, las alteraciones de la sarcoidosis habitualmenteafectan principalmente a las regiones perihiliares centrales.(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: RadiologicDiagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders,2001.)

Signos generales de las enfermedades queproducen aumento de la densidad pulmonarAdemás de los patrones básicos y de los signos que ya se han des-crito, varios datos radiológicos adicionales pueden ayudar adeterminar la naturaleza de un proceso patológico del interior delos pulmones.

Características del borde de una lesión pulmonar

El borde de un nódulo pulmonar puede ser liso, lobulado o espicu-lado (figura 3-20). Estas características son útiles para predecir siun nódulo es benigno o maligno. En general, unos bordes lisosindican benignidad, y la espiculación indica malignidad; la lobula-ción se ve aproximadamente con la misma frecuencia en nódulosbenignos y malignos42, 43. Por ejemplo, en una revisión de los hallaz-gos en la TC de 634 nódulos pulmonares solitarios, 52 de los 66(79%) que tenían bordes bien definidos, lisos y no lobulados eranbenignos, y 14 (21%) eran malignos44. De los 218 nódulos quetenían bordes espiculados, 184 (84%) representaban un carcinomapulmonar primario y 9 (4%) una metástasis; sólo 25 (11%) eranbenignos. De los 359 nódulos que tenían bordes lisos pero lobula-dos, 202 (56%) eran benignos y 157 eran malignos (tanto carcino-ma pulmonar primario como metástasis). La correlación de laTCAR con los hallazgos anatomopatológicos ha mostrado quela espiculación habitualmente se relaciona con fibrosis o con infil-tración del carcinoma en el tejido intersticial/linfáticos de los tabi-ques interlobulillares, vías aéreas y vasos adyacentes al tumor42.

Aquí se incluye un análisis de las lesiones satélites porque se rela-cionan íntimamente con los bordes de una lesión pulmonar. Estasalteraciones se pueden definir como opacidades nodulares peque-ñas muy próximas a una lesión de mayor tamaño, habitualmenteun nódulo solitario periférico. Generalmente indican una causa


F IGURA 3-17

Neumonía por Pneumocystis jiroveci. Una imagen del pulmón derecho de unaradiografía posteroanterior de tórax (A) de un paciente de 28 años con sida muestra unaumento difuso leve de la opacidad (opacidad en vidrio esmerilado). Una TCAR (B)muestra zonas bilaterales extensas de atenuación en vidrio esmerilado. Esto último sepuede reconocer fácilmente comparando la atenuación del pulmón afectado con laatenuación del interior de los bronquios (signo del bronquio negro). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-18

Alveolitis alérgica extrínseca. La TCAR de una mujer de 59 años deedad muestra zonas bilaterales extensas de atenuación en vidrioesmerilado. Las zonas focales de parénquima pulmonar que no tienenatenuación en vidrio esmerilado tienen el tamaño y la configuración delobulillos pulmonares secundarios (flecha). Este patrón de atenuación difusaen vidrio esmerilado que respeta lobulillos pulmonares secundariosindividuales es característico de la fase subaguda de la alveolitis alérgica.(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

infecciosa; en dos estudios se observaron en aproximadamente el10% de los pacientes que tenían tuberculomas45, 46, en compara-ción con sólo el 1% de los pacientes que tenían carcinoma.

Cuando se consideran estas características de los bordes en eldiagnóstico, es importante recordar que la capacidad de cualquiersigno único de predecir la naturaleza benigna o maligna de unnódulo pulmonar depende en parte de la prevalencia de las neo-plasias malignas en la población en estudio. Por ejemplo, es pro-bable que un nódulo de un paciente adolescente sea benignoindependientemente de las características de su borde, mientrasque es probable que un nódulo no calcificado que aumenta detamaño en un paciente anciano que fuma sea maligno aun cuan-do tenga un borde liso y bien definido.

El contorno de una opacidad que se relaciona con la pleura, yasea sobre la convexidad del tórax o en la zona contigua al medias-tino o al diafragma, puede constituir un dato útil en relación consi el proceso es de origen intrapulmonar o extrapulmonar. Unamasa que se origina en el espacio pleural o en localización extra-pleural desplaza la pleura y el pulmón subyacente hacia el interior,de modo que el ángulo que forman los bordes de la masa con lapared torácica es obtuso; por el contrario, una masa intrapulmo-nar tiende a formar un ángulo agudo con la pleura contigua(figura 3-21). Cuando se ve de frente, la masa extrapulmonartiene unos bordes mal definidos debido al ángulo obtuso de susbordes, mientras que una masa intrapulmonar tiende a tenerunos bordes más definidos. Al igual que en el caso de otros sig-nos radiológicos este signo no es infalible; de manera ocasionaluna masa extrapulmonar se relaciona con el pulmón con unángulo agudo y una masa intrapulmonar con un ángulo obtuso.

Signo de la silueta

Los contornos del mediastino y del diafragma se hacen radiológi-camente visibles por su contraste con el pulmón contiguo que con-tiene aire. Cuando una opacidad de densidad de tejidos blandos

está situada en cualquier porción de pulmón adyacente a un bordemediastínico o diafragmático, ese borde ya no se puede ver radio-gráficamente (figura 3-22). Esta situación constituye un signo de lasilueta positivo47. El corolario es que una opacidad del interior delos pulmones que no borra el contorno mediastínico diafragmáti-co no puede estar situada en el interior de una zona de pulmóncontigua a estas estructuras (figura 3-23). Estos contornos son evi-dentes sólo cuando las estructuras se han expuesto de manera ade-cuada; por ejemplo, en una radiografía poco expuesta, una conso-lidación masiva del lóbulo inferior derecho puede impedir la iden-tificación del borde cardíaco derecho, simplemente porque losfotones de rayos X tienen una penetración insuficiente para repro-ducir la sombra cardíaca a través de la densidad del lóbulo inferior,a pesar de la presencia de pulmón aireado contiguo al corazón.

El signo de la silueta tiene su máxima utilidad para diferenciarlas enfermedades del lóbulo medio y de la língula de las que estánen el lóbulo inferior. Sin embargo, puede proporcionar informa-ción anatómica precisa en otras situaciones diferentes, como laobliteración del cayado aórtico en el lado izquierdo por la ausen-cia de aireación del segmento apical-posterior del lóbulo superiorizquierdo, el borramiento de la porción ascendente del cayadoaórtico y de la vena cava superior por una consolidación del seg-mento anterior del lóbulo superior derecho, y el borramiento dela línea paraespinal posterior por pulmón contiguo no aireadoen la gotiera posterior izquierda.

Cavitación

Una cavidad se define radiológicamente como un espacio que con-tiene gas en el interior del pulmón y que está rodeado por unapared cuyo grosor es mayor de 1 mm1. En la mayor parte de loscasos está formada por la necrosis de la porción central de unalesión y el drenaje del material resultante, licuado parcialmente, através de las vías aéreas comunicantes1. Ni la presencia de un nivellíquido ni el tamaño de la cavidad son necesarios para la definición


F IGURA 3-19

Neumonía aguda del espacio aéreosuperpuesta a enfisema. Una imagendel campo pulmonar medio izquierdo deuna radiografía posteroanterior (A)muestra una opacidad mal definida en elsegmento superior del lóbulo inferiorizquierdo. En lugar de la opacidadhomogénea característica de la neumoníaaguda del espacio aéreo, estaconsolidación contiene muchas zonasradiotransparentes pequeñas. Un corte deun lóbulo superior (B) de otro pacientemuestra una consolidación esencialmentehomogénea del parénquima pulmonarapical y posterior. En el interior de estazona hay numerosos espaciosenfisematosos bien definidos que no estánafectados por la neumonía. Estaconsolidación incompleta es responsabledel aspecto de la radiografía del primerpaciente (A). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: RadiologicDiagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)


F IGURA 3-20

Características del borde de tres nódulos pulmonares en la TCAR.Un nódulo solitario de borde liso y no lobulado (A) es muy indicativo delesión benigna (hamartoma confirmado). Un nódulo solitario de contornoliso y lobulado (B) se ve con una frecuencia aproximadamente igual enlesiones benignas y malignas (adenocarcinoma confirmado). Un nódulo deborde espiculado (C) es muy indicativo de lesión maligna (adenocarcinomaconfirmado). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: RadiologicDiagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

de cavidad. Los términos cavidad y absceso no son sinónimos: unabsceso intrapulmonar sin comunicación con el árbol bronquiales radiográficamente opaco; sólo cuando el absceso se comunicacon las vías aéreas y permite que el aire sustituya al materialnecrótico se puede aplicar el término cavidad.

En muchos casos el aspecto radiológico de la cavidad da algunosdatos sobre su causa, particularmente si es benigna o maligna (fi-gura 3-24). Las características radiológicas específicas que se debenobservar en relación con esta distinción incluyen el grosor de lapared de la cavidad, las características de su revestimiento interno(si es irregular o liso), la presencia y naturaleza de su contenido, elnúmero de lesiones y, cuando son múltiples, el número que se hacavitado. El análisis siguiente indica los hallazgos que son indicati-vos de una causa específica para cada una de las características; encada una de las categorías hay excepciones ocasionales a la regla.Pared de la cavidad. La pared de la cavidad habitualmente esgruesa en el absceso pulmonar agudo (figura 3-25), en el carci-noma primario y metastásico y en la granulomatosis de Wegener,y con frecuencia es delgada en infecciones crónicas como la coc-cidioidomicosis. La evaluación del grosor de la pared de unacavidad tiene su máxima utilidad en la distinción entre una lesiónbenigna y una maligna. En un estudio de 65 cavidades solitariasen el pulmón, todas las lesiones en las que la parte más gruesa dela pared de la cavidad medía 1 mm o menos eran benignas48; de laslesiones cuya medida más gruesa era de 4 mm o menos, el 92%era benigno; en las que tenían entre 5 y 15 mm en su parte másgruesa se distribuían por igual las lesiones benignas y malignas, yel 92% de las lesiones en las que la pared de la cavidad medía másde 15 mm de grosor era maligno.Características del revestimiento interno. El revestimien-to interno habitualmente es nodular en el carcinoma, desflecadoen el absceso agudo y liso en la mayor parte de las demás lesionescavitarias.Naturaleza del contenido de la cavidad. Cuando se identifi-ca material en el interior de una cavidad, habitualmente representapus o una neoplasia necrótica parcialmente licuada y aparece comoun nivel hidroaéreo liso y plano sin características radiológicas

específicas. De manera ocasional el material intracavitario tienecaracterísticas que son muy indicativas de una enfermedad especí-fica. Los ejemplos incluyen un micetoma intracavitario, que puedeformar una masa móvil (figura 3-26), y las membranas colapsadasde un quiste equinocócico roto, que flotan en la parte superior dellíquido en el interior del quiste y dan lugar al signo del lirio acuáticoo signo del camalote (una planta acuática que se encuentra en ríossudamericanos) característico49. Otra masa intracavitaria poco fre-cuente pero característica es la que se asocia a la gangrena pulmo-nar, en la que trozos irregulares de parénquima pulmonar necróti-co desprendido flotan como icebergs en el líquido de la cavidad;aunque esta complicación se puede ver en la infección por práctica-mente cualquier germen, es más frecuente con K. pneumoniae50.Multiplicidad de las lesiones. Algunas enfermedades cavitariasson característicamente solitarias (p. ej., carcinoma pulmonarprimario, absceso pulmonar agudo y quiste pulmonar postrau-mático). Otras enfermedades son característicamente múltiples(p. ej., carcinoma metastásico, granulomatosis de Wegener ytromboémbolos sépticos)51, 52.Zonas de transparencia en burbuja (seudocavitación).Se pueden ver zonas redondeadas u ovaladas de atenuación bajaque habitualmente miden 5 mm o menos de diámetro en el inte-rior de un nódulo pulmonar mediante TC, particularmenteTCAR (figura 3-27)42. Estas zonas de transparencia en burbuja(seudocavitación) se pueden identificar en la TCAR en aproxi-madamente el 60% de los carcinomas bronquioloalveolares, el30% de los adenocarcinomas acinares y con menos frecuencia enotros tumores pulmonares benignos42. Se identifican con pocafrecuencia en las lesiones benignas. La correlación con los hallazgosanatomopatológicos ha mostrado que las zonas de transparenciahabitualmente representan vías aéreas permeables, con frecuen-cia ectásicas, o focos de enfisema rodeados por carcinoma42.

Calcificación y osificación

La presencia o ausencia de calcificación y su localización en laradiografía o en la TC son signos radiológicos importantes. De


F IGURA 3-21

Signo extrapulmonar. Una imagendel hemitórax inferior izquierdo deuna radiografía posteroanterior de tórax) (A) muestra los datoscaracterísticos de una masaextrapulmonar: un borde convexo lisoen la zona en la que está en contactocon el pulmón y afilamiento por arribay por abajo; el borde lateral, que estáen contacto con los tejidos blandos dela pared torácica, está borrado. UnaTC (B) muestra afilamiento de losbordes anterior y posterior. Lapaciente, de 46 años, tenía un tumorfibroso benigno de la pleura. (Tomadode Müller NL, Fraser RS, Colman NC,Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)


F IGURA 3-22

Signo de la silueta. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B)muestran borramiento del borde cardíaco izquierdo por una sombra dedensidad homogénea que está situada en el interior de la língula; esteborramiento siempre indica enfermedad de la língula (siempre que laexposición radiográfica sea adecuada). Se diagnosticó un carcinomaepidermoide del pronto lingular con neumonitis obstructiva distal. (Tomadode Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseasesof the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-23

Aplicación del signo de la silueta para la localización de laenfermedad. Una imagen detallada del hemitórax derecho de unaradiografía anteroposterior de tórax muestra una zona de consolidacióndel espacio aéreo en el pulmón derecho producida por una neumoníabacteriana aguda. El proceso no borra ninguna parte del contornomediastínico derecho y está delimitado de manera nítida por la porciónsuperomedial de la cisura mayor derecha (puntas de flecha oblicuas) y lacara lateral de la cisura menor (puntas de flecha verticales). Estas trescaracterísticas localizan la neumonía en las porciones posterior y lateraldel lóbulo superior derecho. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)


F IGURA 3-24

Cavidad tuberculosa con diseminación broncógena. Una radiografíaposteroanterior de tórax muestra una cavidad de 3 cm de diámetro en elsegmento apical del lóbulo superior derecho (flecha), una consolidaciónextensa del lóbulo superior derecho y nódulos de 3 a 7 mm de diámetroen todo el pulmón derecho. Los hallazgos son característicos detuberculosis con diseminación endobronquial. (Tomado de Müller NL,Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of theChest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-25

Absceso pulmonar estafilocócico agudo. Las radiografías en las proyecciones posteroanterior (A) y lateral (B) muestran una gran cavidad en el lóbuloinferior derecho. El grosor de su pared y la naturaleza irregular y desflecada de su revestimiento interno indican un absceso pulmonar agudo. (Tomado deMüller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

hecho, la calcificación en el interior de un nódulo pulmonar soli-tario es el dato radiológico más fiable de que una lesión es benig-na53, 54. Además, aunque puede haber calcificación en un tumormaligno, su patrón permite distinguirlo de un nódulo benigno enla mayor parte de los casos54, 55.

Cuatro patrones de calcificación se asocian a las lesiones benig-nas: difusa, central, laminar y en palomita de maíz (figura 3-28)55.Las formas difusa y laminar son prácticamente diagnósticas de ungranuloma. En las lesiones granulomatosas se ve la mayoría de lasveces un pequeño nido central de calcificación, aunque tambiénaparece en algunos hamartomas. La calcificación en palomita demaíz es característica del hamartoma. Estos patrones benignosde calcificación se ven raras veces en los tumores malignos. En unestudio de 634 nódulos que se evaluaron con TC, se diagnosticócorrectamente a 153 como benignos de acuerdo con la presencia decalcificación central o difusa44; aunque se identificaron zonas foca-les de calcificación en el 13% de los tumores pulmonares primarios,sólo un tumor carcinoide tenía un patrón benigno de calcificación.Los otros tumores malignos no tenían calcificación central ni difusa.

La calcificación de los tumores malignos se puede ver en variascircunstancias. La más importante desde el punto de vista deldiagnóstico diferencial es el caso ocasional en el que un carcino-ma primario periférico engloba un granuloma calcificado, encuyo caso la calcificación habitualmente es excéntrica. Otrassituaciones incluyen una metástasis solitaria de un sarcoma osteó-geno o de un condrosarcoma y algunos tumores carcinoides pul-monares primarios, en los que hay osificación del estroma56, 57.

La calcificación de los ganglios linfáticos generalmente esamorfa y tiene una distribución irregular. La mayoría de las vecesse debe a una infección granulomatosa curada, habitualmentetuberculosis o histoplasmosis, en cuyo caso forma parte del com-plejo de Ranke. Un anillo de calcificación alrededor de la periferiade un ganglio linfático (calcificación «en cáscara de huevo») es unpatrón poco frecuente que se ve la mayoría de las veces despuésde la exposición a sílice (véase figura 3-11) o al polvo de carbón;otras causas poco frecuentes incluyen sarcoidosis, linfoma deHodgkin (después de la irradiación mediastínica), histoplasmo-sis, amiloidosis y tuberculosis (figura 3-29).


F IGURA 3-26

Micetoma intracavitario. Las imágenesdel campo superior del pulmón derechocon el paciente en posición erguida (A) yen decúbito supino (B) muestran unacavidad de pared fina pero irregular en lazona paramediastínica. En su interior hayuna sombra alargada lisa de densidadhomogénea cuya relación con la pared dela cavidad se modifica desde la posiciónerguida (A) a la posición en decúbitosupino (B). La cavidad tenía un origentuberculoso, y el cuerpo libre estabaformado por un conglomerado de hifasfúngicas. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosisof Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-27

Transparencias en burbuja. Una TCAR a través de un nódulo de 2 cm de diámetro en el lóbulo superior derecho muestratransparencias focales que miden menos de 5 mm de diámetro (flecha).La evaluación anatomopatológica mostró un carcinomabronquioloalveolar. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

DISMINUCIÓN DE LA DENSIDADPULMONAR

Las enfermedades que producen disminución de la densidad pul-monar dan lugar a un aumento de la radiotransparencia (hiper-transparencia) en la radiografía de tórax y una disminución de laatenuación en la TC. Aquí sólo se abordan las enfermedades pul-monares que producen aumento de la radiotransparencia.Cualquier evaluación de las radiografías de tórax debe tener enconsideración la contribución que las alteraciones de los tejidosextrapulmonares podrían hacer a la reducción de la densidad.Algunas enfermedades pleurales (p. ej., neumotórax) y algunasalteraciones congénitas y adquiridas de la pared torácica (p. ej.,ausencia congénita de los músculos pectorales y mastectomía)producen radiotransparencia unilateral que se podría confundirfácilmente con una enfermedad pulmonar. Como elimina lainfluencia de la superposición de la densidad de la pared toráci-ca, la TC es superior a la radiografía de tórax para mostrar lasreducciones focales y difusas de la densidad pulmonar.

La disminución de la densidad pulmonar se puede explicarpor varios mecanismos que incluyen: 1) hiperinsuflación obs-tructiva sin destrucción pulmonar (p. ej., asma); 2) aumento delgas con disminución de la sangre y del tejido (p. ej., enfisema);3) reducción de la cantidad de sangre y de tejido en ausencia dehiperinsuflación pulmonar (p. ej., síndrome de Swyer-James ytromboembolia pulmonar sin infarto), y 4) una combinación delos tres mecanismos (p. ej., interrupción proximal [ausencia] de laarteria pulmonar derecha o izquierda).


F IGURA 3-29

Calcificación en cáscara de huevo en la tuberculosis. Una imagen de una radiografía anteroposterior de tórax de una niña decuatro años de edad muestra calcificación en cáscara de huevo en unganglio de la ventana aortopulmonar (flecha). Se pueden ver ganglioscalcificados de menor tamaño laterales al cayado aórtico y en el hilioizquierdo. La paciente había recibido tratamiento por tuberculosisprimaria dos años antes. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-28

Patrones benignos de calcificación. Una TC (A) muestra calcificación difusa entuberculoma. Una imagen ampliada del pulmón derecho de otro paciente (B)muestra un tuberculoma (flecha) con un nido central de calcificación. Una imagendel lóbulo superior derecho (C) muestra una gran zona central de la denominadacalcificación en palomita de maíz característica de un hamartoma. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

Alteración del volumen pulmonar

Exceso generalizado de aire

Las enfermedades pulmonares que producen disminución dela densidad se caracterizan por hiperinsuflación, con la excep-ción de la interrupción (ausencia) unilateral de la arteria pul-monar, del pulmón hipertransparente unilateral (síndrome deSwyer-James), de las lesiones endobronquiales obstructivas demanera parcial y de la tromboembolia pulmonar sin infarto.Los signos radiológicos que se pueden asociar a un aumentogeneralizado del aire intrapulmonar se relacionan con el dia-fragma, el espacio retroesternal y la silueta cardiovascular(figura 3-30); los más importantes son los signos que se rela-cionan con el diafragma.

En los pacientes que tienen enfisema grave el diafragma estádescendido, con frecuencia hasta el nivel de la séptima costilla pordelante y el 11.° espacio intercostal o la 12.a costilla por detrás;simultáneamente la configuración normal en cúpula está aplana-da. Aunque este aplanamiento con frecuencia se evalúa subjetiva-mente, la medición directa es más exacta. La medición directa sehace mejor en la radiografía lateral trazando una línea recta desdela unión esternofrénica hasta la unión costofrénica posterior. Lacúpula del hemidiafragma debe estar 2,6 cm o más por encima deesta línea; una medición menor de 2,6 cm indica hiperinsuflación58.El aplanamiento del diafragma también se puede evaluar en laradiografía posteroanterior (PA) trazando una línea desde elángulo costofrénico hasta el ángulo costovertebral y midiendo laaltura de la cúpula de ambos hemidiafragmas58; sin embargo, estamedición es menos sensible que la que se realiza en una radio-grafía lateral58, 59.

La gravedad del aplanamiento del diafragma es útil en el diag-nóstico diferencial. Invariablemente es más marcado en el enfise-ma; de hecho, la hiperinsuflación que se ve en esta enfermedadpuede hacer que el contorno del diafragma sea cóncavo en lugarde convexo hacia arriba (véase figura 3-30). Por el contrario, lasuperficie superior del diafragma es casi siempre convexa en elasma. (Sin embargo, se debe recordar que esto se aplica sólo a losadultos; un atrapamiento aéreo grave en lactantes y niños sepuede asociar a una depresión y aplanamiento notables de lascúpulas diafragmáticas.)

Otro signo útil para detectar hiperinsuflación es el aumentodel espacio aéreo retroesternal en la radiografía lateral de tórax60.La medición directa es una vez más sensible que la evaluaciónsubjetiva; una distancia mayor de 2,5 cm entre la cara posteriordel esternón y el borde más anterior de la aorta ascendente esindicativa de hiperinsuflación60, 61.

Exceso localizado de aire

La hiperinsuflación aislada de un segmento o de uno o más lóbu-los se produce en dos circunstancias: con y sin atrapamientoaéreo. La distinción entre ambos tiene una gran importanciadiagnóstica.

La hiperinsuflación con atrapamiento aéreo se debe a la obstruc-ción de la salida de aire desde el parénquima pulmonar afectado. Sepuede ver en la hiperinsuflación lobar neonatal (enfisema lobarcongénito)62, en la atresia bronquial congénita63 o asociada a unalesión endobronquial que produce una obstrucción valvular de lavía aérea. Esta última situación se puede ver en tumores de los bron-quios principales, lobares o segmentarios; aunque el reconocimien-to de esta obstrucción puede ser útil para el diagnóstico64, es una


F IGURA 3-30

Enfisema difuso. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra una posición baja y un contorno aplanado de los doshemidiafragmas. Los pulmones están oligohémicos. En la proyección lateral (B) la cara superior del diafragma es cóncava en lugar deconvexa, y el espacio aéreo retroesternal está ensanchado. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

manifestación poco frecuente. Por ejemplo, en un estudio de lospatrones radiográficos de 600 casos de carcinoma broncógeno, nose vio hiperinsuflación distal a una lesión endobronquial que pro-ducía obstrucción parcial en ningún caso65, 66. De hecho, en nuestraexperiencia el volumen de pulmón que está detrás de una lesiónendobronquial que produce obstrucción parcial está casi siemprereducido a CPT. A pesar de este menor volumen, la densidad delparénquima afectado es típicamente menor que la del pulmón con-tralateral como consecuencia de la disminución de la perfusión(oligohemia) secundaría a la vasoconstricción hipóxica mediadapor la hipoventilación. El efecto global es un aumento de la radio-transparencia a pesar de la reducción del volumen (figura 3-31).

La hiperinsuflación sin atrapamiento aéreo es un proceso com-pensador: partes del pulmón asumen un volumen mayor de lonormal en respuesta a la pérdida de volumen en alguna otra partedel tórax. Este proceso se puede producir después de la resecciónquirúrgica de tejido pulmonar o como consecuencia de una ate-lectasia (figura 3-32).

Ampollas, vesículas y neumatoceles

Ampollas («bullas»). Una ampolla es un espacio que contieneaire, que tiene bordes bien definidos, que mide 1 cm o más de

diámetro y que posee una pared lisa de 1 mm o menos de grosor.El espacio puede ser unilocular o puede estar separado en varioscompartimientos por tabiques delgados (figura 3-33).Burbujas (blebs). Una burbuja es una acumulación localiza-da de aire en el pulmón subpleural inmediato o en el interior dela pleura. Aparece con mayor frecuencia en los vértices pulmo-nares y raras veces mide más de 1 cm de diámetro. Se ha pro-puesto que su patogenia es la disección del gas procedente dealvéolos rotos hacia el tejido intersticial adyacente y hacia la capaintersticial de la pleura visceral, donde se acumula en forma dequiste67, 68.Neumatoceles. Un neumatocele es un espacio lleno de gas deparedes finas en el interior del pulmón que característicamenteaumenta de tamaño a lo largo de un período de 10 semanas yque casi siempre desaparece; típicamente se asocia a una infec-ción. Se piensa que la patogenia se relaciona con la obstruccióndel mecanismo valvular de la luz de una vía aérea o con la necro-sis local de una pared bronquial con disección del aire hacia eltejido intersticial broncovascular adyacente (figura 3-34)69. Habi-tualmente está producido por la infección por S. aureus en lac-tantes y niños y por P. jiroveci en pacientes que tienen sida (figu-ra 3-35). Esta alteración también puede aparecer después de untraumatismo.


F IGURA 3-31

Disminución de la vascularidad y del volumen pulmonarproducida por un tumor endobronquial. Una radiografíaposteroanterior de tórax (A) muestra aumento de laradiotransparencia del hemitórax izquierdo y disminución de lavascularidad. Hay un tumor endobronquial (flecha) en elbronquio principal izquierdo distal. Obsérvese también ladisminución del tamaño del pulmón izquierdo. Una TCAR (B)muestra el tumor (flecha), la disminución de la vascularidad delpulmón izquierdo y una ligera disminución de la atenuación.Obsérvese la disminución del tamaño del pulmón izquierdo condesplazamiento del mediastino y de la línea de unión anteriorhacia la izquierda. Una TCAR al final de la espiración (C)muestra atrapamiento aéreo en el pulmón izquierdo condesplazamiento del mediastino y de la línea de unión anteriorhacia la derecha. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

Alteración de la vasculatura pulmonar

Al igual que la hiperinsuflación puede reflejar una alteración de lasvías aéreas de conducción, una alteración del patrón vascular tam-bién puede indicar una alteración de la perfusión. La pérdidavascular puede ser central o periférica. En el primer caso la pér-

dida está producida por obstrucción vascular (p. ej., tromboem-bolia pulmonar masiva) y en el último por obliteración vascularperiférica (p. ej., enfisema). Otros casos incluyen malformacionescardíacas congénitas (p. ej., tetralogía de Fallot) y enfermedadesque afectan a la vasculatura pulmonar periférica (p. ej., hiperten-sión pulmonar primaria).


F IGURA 3-32

Hiperinsuflación sin atrapamiento aéreo. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra aumento de la radiotransparencia del hemitóraxderecho como consecuencia de la hiperinsuflación compensadora del lóbulo superior derecho secundaria a atelectasia combinada de los lóbulos medio e inferior derecho. Una TC (B) muestra la atelectasia de los lóbulos medio (flecha recta) e inferior derecho (flechas curvas) e hiperinsuflación del lóbulosuperior derecho. Hay disminución de la vascularidad y de la atenuación del pulmón derecho en comparación con el izquierdo. El paciente era un varónde 69 años que tenía atelectasia de larga evolución de causa desconocida. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-33

Ampollas. Las imágenes de la mitadsuperior del pulmón derecho en lasproyecciones posteroanterior (A) ylateral (B) muestran varios espacios en elvértice pulmonar separados de maneranítida del pulmón contiguo por sombrascurvilíneas del grosor de un cabello. Elaspecto indica múltiples bullas en lugar deun único espacio separado encompartimientos por tabiques finos.(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

ATELECTASIA

El término atelectasia procede de las palabras griegas ateles(incompleto) y ektasis (distensión). En este texto lo utilizamosespecíficamente para referirnos a la disminución del gas en elinterior del pulmón que se asocia a una reducción del volumenpulmonar. (Aunque el término colapso se utiliza con frecuenciacomo sinónimo de atelectasia, se debe reservar para la atelectasiacompleta1.)

Mecanismos de la atelectasia

La atelectasia se puede clasificar en cinco tipos: por reabsorción,pasiva, por compresión, adhesiva y por cicatrización (tabla 3-7).

Atelectasia por reabsorción

La atelectasia por reabsorción se produce cuando el flujo aéreo deuna región del pulmón está interrumpido como consecuenciade una obstrucción de las vías aéreas (figura 3-36). El resultadofinal de una obstrucción de este tipo no es necesariamente unlóbulo o pulmón colapsado, particularmente si el proceso obs-tructivo es prolongado (p. ej., en el carcinoma pulmonar). En estasituación una neumonitis obstructiva con frecuencia produce unaconsolidación suficientemente grave que limita la pérdida de volu-men. El cuadro radiográfico característico de la neumonitis obs-tructiva (es decir, opacificación homogénea de un segmento,lóbulo o pulmón sin broncograma aéreo) es muy indicativa deuna lesión endobronquial obstructiva (figura 3-37).


F IGURA 3-34

Neumatocele pulmonar. Una radiografía de tórax (A) de un varón de 28 años que tenía leucemia mielocítica aguda y leucopenia muestra unaopacidad mal definida en el parénquima periférico del lóbulo superior izquierdo (flecha). Doce días después (B) la opacidad había sido sustituida por unacavidad de paredes lisas y finas de aproximadamente 4 cm de diámetro (flecha). Al día siguiente (C) la lesión medía 5,5 cm incluso a pesar de un colapsoparcial del pulmón izquierdo como consecuencia de un neumotórax (flecha). En la autopsia (D) se vio que la cavidad tenía un revestimiento internodesflecado relacionado con la presencia de tejido necrótico (flecha). Un corte a través de una vía aérea (bronquio [B]) que entraba en la cavidad (E)mostró un colgajo de moco y exudado inflamatorio que producía obstrucción parcial (flecha); este colgajo era móvil en la pieza macroscópica y seplanteó la hipótesis de que permitía la entrada de aire en la cavidad durante la inspiración e impedía su salida durante la espiración. Se pensó que lacausa de la cavidad eran gérmenes anaeróbicos relacionados con una aspiración. (Tomado de Quigley MJ, Fraser RS: Pulmonary pneumatocele: Pathology andpathogenesis. AJR Am J Roentgenol 150:1275-1277, 1988.)


F IGURA 3-35

Neumatoceles en una neumonía por Pneumocystis jiroveci. Unaradiografía posteroanterior de tórax de un varón de 53 años con sidamuestra numerosas lesiones quísticas (flecha) que afectan principalmente allóbulo superior derecho. Los neumatoceles no estaban presentes en unaradiografía de tórax que se obtuvo 3 meses antes, cuando se identificó P. carinii en el líquido del LBA. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-36

Atelectasia total del pulmón izquierdo. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) de tórax muestran un hemitórax izquierdo opaco ycontraído. El pulmón derecho está muy hiperinsuflado y ha desplazado el mediastino hacia la izquierda por detrás (puntas de flecha) y por delante (flechasabiertas). La silueta cardíaca está borrada excepto en su superficie anterior, que se puede ver en la proyección lateral; la calcificación curvilínea delhemitórax superior izquierdo identifica el cayado aórtico. La paciente, de 73 años, tenía un carcinoma. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

Tabla 3-7. Mecanismos de la atelectasia

Atelectasia Mecanismos

Atelectasia por Aparece cuando se obstruye la comunicación reabsorción entre la tráquea y los alvéolos; la obstrucción

puede estar en un bronquio grande o enmúltiples bronquios pequeños o bronquiolos

Atelectasia pasiva Se refiere a la pérdida de volumen como consecuencia del retroceso elástico pulmonaren presencia de un neumotórax no loculado

Atelectasia por Se refiere a la pérdida de volumen que compresión acompaña a un proceso intratorácico

ocupante de espacio como un derramepleural, una masa pulmonar o una ampolla

Atelectasia adhesiva La atelectasia adhesiva se relaciona con un déficit de surfactante. Al igual que en laatelectasia pasiva, por compresión y porcicatrización, se asocia a comunicacionespermeables con las vías aéreas de grantamaño

Atelectasia por Se debe a la contracción de tejido fibroso cicatrización intersticial a medida que madura. Puede ser

focal (p. ej., tuberculosis) o difusa (p. ej.,fibrosis pulmonar idiopática)


Atelectasia pasiva

La atelectasia pasiva se refiere a la pérdida de volumen que se pro-duce cuando el pulmón se retrae en presencia de un neumotórax(figura 3-38). Siempre que el espacio pleural esté libre (es decir,sin adherencias), la atelectasia de cualquier porción del pulmónes proporcional a la cantidad de aire que hay en el espacio pleu-ral adyacente.

Atelectasia por compresión

La atelectasia por compresión se debe a la compresión del pulmónpor una alteración adyacente ocupante de espacio o por la con-tracción de tejido fibroso en la pleura adyacente. Cualquier lesiónintratorácica ocupante de espacio, como un quiste broncógeno,una ampolla o una neoplasia periférica, induce la falta de airea-ción de una capa delgada del parénquima pulmonar contiguo(figura 3-39). Esta atelectasia es más local que general, como ocurreen el neumotórax. Aunque algunos autores han considerado quela presencia de atelectasia en los pacientes que tienen derramepleural es una forma de atelectasia pasiva70, parece más razonableconsiderar que es una forma de atelectasia por compresión.

En la TC la atelectasia habitualmente se ve en personas sanas enlas regiones pulmonares inferiores como una zona mal definida deaumento de la atenuación o de opacidades curvilíneas subpleura-les (figura 3-40)71, 72. La primera mide desde varios milímetros a1 cm o más de grosor y se ha denominado opacidad por declive odensidad por declive71, 73. Las opacidades curvilíneas pleurales,también conocidas como líneas subpleurales, son zonas lineales deaumento de la atenuación que miden varios centímetros de longi-


F IGURA 3-37

Neumonitis obstructiva del lóbulo superior izquierdo. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) muestran opacificación homogénea dellóbulo superior izquierdo; no hay broncograma aéreo. La cisura mayor (flecha) no está desplazada hacia delante, y los únicos signos que indican pérdidade volumen son un ligero desplazamiento del mediastino y elevación del hemidiafragma. Se impidió el colapso por la acumulación de líquido y demacrófagos alveolares en el interior de los espacios aéreos distales y de células inflamatorias crónicas y tejido fibroso en el intersticio: neumonitisobstructiva. El paciente tenía un carcinoma epidermoide que se originaba en el bronquio del lóbulo superior izquierdo. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-38

Atelectasia pasiva: neumotórax espontáneo. Una radiografíaposteroanterior después de un neumotórax espontáneo muestra el pequeñovolumen que ocupa un pulmón entero cuando está totalmente colapsado. Elbroncograma aéreo bien definido indica la permeabilidad de las vías aéreas.(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

tud y que se localizan a menos de 1 cm de la pleura y paralelas a lamisma74. Ambas manifestaciones de la atelectasia por declivedesaparecen de manera característica cuando el paciente cambiade posición (véase figura 3-40); la diferenciación entre una atelec-tasia por declive y una enfermedad intersticial o del espacio aéreoverdadera se puede establecer fácilmente estudiando al paciente enlas posiciones de decúbito supino y prono71, 75.

Atelectasia redonda

La atelectasia redonda (atelectasia redondeada, pulmón plegado) esuna forma distinta de atelectasia por compresión que se asociacaracterísticamente a engrosamiento pleural focal o difuso76. En lasradiografías convencionales la lesión aparece como una masa sub-pleural bastante homogénea, de forma redonda, ovalada o de cuñao, con menos frecuencia, de forma irregular76. Habitualmente mideentre 2,5 y 5 cm de diámetro mayor, aunque puede llegar a tener undiámetro tan grande como 10 cm77 y afectar a un lóbulo entero78.

Los datos característicos en la TC incluyen la curvatura y laconvergencia de los bronquios y de los vasos hacia una masa

redonda u ovalada que está en contacto con una zona de engro-samiento pleural y se asocia a datos de pérdida de volumen enel pulmón afectado (figura 3-41)79, 80. La cara hiliar (central) dela masa habitualmente tiene bordes poco definidos como con-secuencia del borramiento por los vasos que entran en la ate-lectasia. Se identifican broncogramas aéreos en el interior de lamasa en aproximadamente el 60% de los casos. Los vasos y losbronquios se curvan hacia la periferia de la masa, formando deesta manera la base del signo de la cola de cometa. Aunque estesigno se ve con frecuencia, los bronquios y los vasos sanguí-neos a veces tienen una orientación oblicua o están en el planocefalocaudal y no se ven fácilmente en las imágenes transver-sales convencionales de TC. La RM puede ser útil para deter-minar mejor el trayecto de los vasos y de las vías aéreas en estoscasos77.

La mayor parte de las atelectasias redondas se ven en pacientesque han estado expuestos a amianto81. Otras causas incluyenderrame pleural secundario a tuberculosis, neumotórax terapéu-tico, insuficiencia cardíaca congestiva, infecciones distintas atuberculosis, infarto pulmonar y tumor maligno.


F IGURA 3-39

Atelectasia por compresión. Una imagen ampliada del pulmón derecho (A) muestra sustitución casi completa del lóbulo superior por una granampolla. Obsérvese la compresión asociada del pulmón adyacente. Una TC a la altura del bronquio intermedio (B) muestra una gran ampolla y la atelectasia por compresión asociada en el lóbulo superior derecho. Una TC más caudal (C) muestra zonas de atelectasia en los lóbulos medio e inferior derecho; el pulmón izquierdo es normal. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

Atelectasia adhesiva

El término atelectasia adhesiva se utiliza para describir la atelecta-sia producida, al menos en parte, por un déficit de surfactante82.Los mejores ejemplos de esta forma de enfermedad son el sín-drome de dificultad respiratoria del recién nacido y la neumoni-tis aguda por radiación (figura 3-42); otras causas incluyen sín-drome de dificultad respiratoria aguda, neumonía, respiraciónsuperficial prolongada y tromboembolia pulmonar82, 83.

Atelectasia por cicatrización

El volumen que consigue el pulmón depende del equilibrio entrela fuerza que aplica al pulmón el retroceso hacia fuera de la paredtorácica y el retroceso elástico hacia dentro del parénquima pul-monar. Por tanto, cuando el pulmón es más rígido de lo normal(es decir, cuando hay disminución de la distensibilidad), se pro-duce disminución del volumen pulmonar. Esta situación se produ-ce clásicamente en la fibrosis pulmonar y se denomina atelectasiapor cicatrización.

El mejor ejemplo de atelectasia por cicatrización localizada esla infección crónica, con frecuencia de naturaleza granulomatosa,y el ejemplo típico es la tuberculosis fibrocaseosa de larga evolu-ción (figura 3-43). Los bronquios y los bronquiolos del interiordel pulmón afectado están dilatados como consecuencia delaumento del retroceso elástico por la fibrosis pulmonar circun-dante, que es un fenómeno que se denomina bronquiectasias/bron-quioloectasias por tracción84. Los signos radiológicos son los quecabría esperar: un segmento o un lóbulo que ocupa un volumenmenor de lo normal, que tiene una densidad heterogénea comoconsecuencia de las vías aéreas dilatadas que contienen aire, y quemuestra bandas engrosadas irregulares que se extienden desde elsegmento atelectásico hasta el hilio. Habitualmente se pueden versignos compensadores de la pérdida crónica de volumen, comodesplazamiento local del mediastino (que con frecuencia se mani-fiesta por desviación brusca de la tráquea cuando están afectadossegmentos del lóbulo superior), desplazamiento del hilio (quepuede ser más intenso en la enfermedad de los lóbulos superiores)e hiperinsuflación compensadora del resto del pulmón afectado.

La enfermedad fibrótica generalizada de los pulmones sepuede asociar a pérdida de volumen. Por ejemplo, la elevación del

diafragma con reducción global del tamaño pulmonar se ve confrecuencia en la fibrosis pulmonar idiopática. Una reducción gra-dual del volumen torácico en los casos de enfermedad intersticialdifusa es un indicador útil de la naturaleza fibrótica del procesoanatomopatológico subyacente.

Signos radiológicos de atelectasia

Los signos radiológicos de atelectasia se pueden clasificar en sig-nos directos e indirectos (tabla 3-8). Los primeros incluyen des-plazamiento de las cisuras interlobares y agrupamiento de losbronquios y de los vasos en el interior de la zona de atelectasia;los signos indirectos incluyen opacificación pulmonar y signosrelacionados con el desplazamiento de otras estructuras paracompensar la pérdida de volumen.

Signos directos

Desplazamiento de las cisuras interlobares. El desplaza-miento de las cisuras que forman el límite de un lóbulo atelectá-sico es uno de los signos de atelectasia más constantes y que sereconocen con mayor facilidad (figura 3-44). Para cada uno delos lóbulos, la posición y la configuración de las cisuras desplaza-


F IGURA 3-40

Atelectasia por declive. Una TC con el paciente en decúbito supino (A) muestra zonas localizadas de atenuación en vidrio esmerilado en lasporciones declives de ambos lóbulos inferiores. La repetición del estudio con el paciente en decúbito prono (B) es normal. La reversibilidaddesde la posición de decúbito supino a la de decúbito prono permite la distinción entre la atelectasia por declive pasiva y la enfermedadpulmonar del espacio aéreo o intersticial. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

Tabla 3-8. Signos radiológicos de atelectasia

DirectosDesplazamiento de las cisuras interlobaresAgrupamiento de los vasos y los bronquios

IndirectosAumento local de la opacidadElevación de un hemidiafragmaDesplazamiento del mediastinoHiperinsuflación compensadora del resto del pulmónDesplazamiento de los hiliosAproximación de las costillasAusencia de broncograma aéreo (sólo en los casos de atelectasia

por reabsorción)Ausencia de visibilidad de la arteria interlobar (sólo en los casos

de atelectasia del lóbulo inferior)


F IGURA 3-41

Atelectasia redonda. Una imagen del pulmón izquierdo de una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra un nódulo ovalado dedensidad de tejidos blandos que mide 3 cm de diámetro máximo. Los cortes de TC (B y C) muestran vasos que convergen hacia elnódulo. Hay datos de pérdida de volumen, de modo que los vasos y la cisura mayor izquierda convergen hacia la zona de la atelectasiaredonda. Un corte de TC fotografiado con ventana de tejidos blandos (D) muestra que el nódulo está en contacto con una zona focal de engrosamiento pleural. El paciente era un varón de 70 años de edad que tenía antecedentes de exposición al amianto. (Tomado deMüller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

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das son predecibles para una pérdida dada de volumen; esos fac-tores se consideran más adelante en relación con los patrones deatelectasia lobar y segmentaria específica.Agrupamiento de los vasos y los bronquios. A medidaque el pulmón pierde volumen, los vasos y los bronquios de lazona atelectásica se agrupan. Este hallazgo es uno de los signosmás tempranos de atelectasia y se puede reconocer muy fácil-mente cuando se compara con radiografías previas85. El aumen-to de la opacificación del lóbulo atelectásico puede producirborramiento de los vasos; sin embargo, excepto en los pacientesque tienen atelectasia por absorción, se pueden ver broncogra-

mas aéreos agrupados en el interior de la zona de atelectasia enla radiografía o en la TC (véase figura 3-44).

Signos indirectos

Aparte de la presencia de una opacidad local, los principales signosindirectos de atelectasia se relacionan con los mecanismos quecompensan la reducción de la presión intrapleural: elevación dia-fragmática, desplazamiento mediastínico, aproximación de las cos-tillas e hiperinsuflación del resto del pulmón (véase figura 3-44).

Patrones de atelectasia

Atelectasia pulmonar total

La atelectasia de todo un pulmón habitualmente es secundaria aobstrucción completa de un bronquio principal y se asocia a aumen-to de la opacidad del pulmón atelectásico (véase figura 3-36). Sinembargo, en los pacientes que tienen obstrucción parcial o neu-motórax se puede producir pérdida de volumen con radiotrans-parencia normal o aumentada del pulmón atelectásico.

Atelectasia lobar

Los patrones que producen las atelectasias de los lóbulos superioresderecho e izquierdo son diferentes y se describen por separado.Los lóbulos inferiores tienen patrones casi idénticos y se conside-ran en conjunto.

Lóbulo superior derecho

La cisura menor y la mitad superior de la cisura mayor se aproximanmediante un desplazamiento hacia arriba y hacia delante (figura 3-45).


F IGURA 3-42

Atelectasia adhesiva en la neumonitis por radiación. Una TCARmuestra zonas de atenuación en vidrio esmerilado con una distribución quesigue los portales de la radiación para el tratamiento de un linfoma deHodgkin (flecha). Hay datos de pérdida de volumen, con bronquios y vasosque están más cerca del mediastino de lo normal, particularmente en el ladoizquierdo. La paciente, de 28 años, había recibido radioterapia 5 mesesantes. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: RadiologicDiagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-43

Atelectasia por cicatrización grave producida por tuberculosis. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) en una mujer de 41 años de edadmuestra pérdida de volumen del lóbulo superior izquierdo con elevación del bronquio principal izquierdo (flecha negra recta) y el izquierdo (flecha blancacurva) y desplazamiento del mediastino. El pulmón izquierdo tiene disminución de la vascularidad en comparación con el derecho. Aunque el lóbulosuperior izquierdo está colapsado, no ha producido aumento de la opacidad. Una TCAR (B) confirma la presencia de atelectasia completa del lóbulo superior izquierdo. Todo lo que queda son bronquios muy ectásicos delimitados por la cisura mayor (flecha), que está desplazada en direccióncefálica, anterior y medial. Es evidente una marcada hiperinsuflación del lóbulo inferior izquierdo con disminución del tamaño del hemitórax izquierdo.Los hallazgos son la consecuencia de una tuberculosis previa. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of theChest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)


F IGURA 3-44

Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra el desplazamiento caudal y medial de la cisuramayor izquierda (flechas negras) característico de la atelectasia de lóbulo inferior. También se puede ver agrupamiento de bronquios ectásicos en elinterior del lóbulo atelectásico. Los signos indirectos de atelectasia del lóbulo inferior izquierdo incluyen hiperinsuflación del lóbulo superior izquierdo,hiperinsuflación del pulmón derecho con desplazamiento de la línea de unión anterior (flecha blanca curva) hacia la izquierda y desplazamiento delmediastino. Una TCAR (B) muestra desplazamiento caudal y medial de la cisura mayor (flecha) y bronquiectasias en el lóbulo inferior izquierdo. Aunqueel lóbulo está muy atelectásico, hay una escasa opacificación del parénquima pulmonar, probablemente debido a vasoconstricción refleja. La paciente, de23 años, tenía antecedentes de neumonía vírica durante la infancia. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseasesof the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

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Atelectasia (moderada) del lóbulo superior derecho. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) muestran una opacidad homogénea (puntasde flecha) que ocupa la porción anterosuperior del hemitórax derecho. En la proyección lateral la opacidad está bien definida en sus bordes posterior yanteroinferior. El hemidiafragma derecho está elevado, y la tráquea está ligeramente desplazada hacia la derecha. El paciente era un varón de 51 añosde edad que tenía un gran carcinoma epidermoide del lóbulo superior derecho. La atelectasia estaba producida por compresión por los ganglioslinfáticos afectados. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

En la proyección lateral las dos cisuras tienen una curvaturasuave, de modo que la cisura menor asume una configuracióncóncava por abajo y la cisura mayor puede ser convexa, cóncavao plana86; la cisura menor muestra aproximadamente la mismacurvatura en la proyección PA.

Otro signo que se asocia con frecuencia a la atelectasia dellóbulo superior derecho o izquierdo (con menos frecuencia a laatelectasia del lóbulo medio) es el pico yuxtafrénico87. Este picoestá formado por una opacidad triangular pequeña y bien defini-da que se proyecta hacia arriba desde la mitad medial del hemi-diafragma en el punto más elevado de la cúpula o cerca delmismo (figura 3-46). Este pico habitualmente se relaciona con eldesplazamiento cefálico de una cisura accesoria inferior88, 89.

La atelectasia del lóbulo superior derecho que está producidapor tumores hiliares de gran tamaño se puede asociar a una pro-trusión característica hacia abajo de la porción medial de la cisu-ra menor. Este hallazgo, combinado con el aspecto cóncavo de lacara lateral de la cisura menor, da lugar a una configuración en Sinvertida de la cisura menor y se conoce como signo de la S deGolden (figura 3-47)90. En la radiografía82 y en la TC91 este signoes muy indicativo de la presencia de un carcinoma pulmonarcomo causa de la atelectasia. Aunque se describió inicialmentepara la atelectasia del lóbulo superior derecho, el signo de la S deGolden se puede aplicar a la atelectasia de cualquier lóbulo82.

En la TC, el borde medial del lóbulo superior derecho atelec-tásico está en contacto con el mediastino y se asocia a desplaza-miento superior y medial de la cisura menor (véase figura 3-47).Con la elevación de la cisura menor, el lóbulo medio hiperinsu-

flado se desplaza hacia arriba y lateralmente a lo largo del lóbulosuperior atelectásico. La hiperinsuflación compensadora del lóbu-lo inferior derecho da lugar a desplazamiento superior, anterior ymedial de la cisura mayor78.

Lóbulo superior izquierdo

La principal diferencia entre la atelectasia de los lóbulos superioresizquierdo y derecho se relaciona con la ausencia de cisura menoren el izquierdo; todo el tejido pulmonar anterior a la cisura mayorparticipa en la atelectasia (figura 3-48). Esta cisura, que es ligera-mente más vertical que la cisura mayor del lado derecho, está des-plazada hacia delante en un plano aproximadamente paralelo a lapared anterior del tórax, una relación que es particularmente evi-dente en la radiografía lateral. A medida que aumenta la pérdidade volumen, la cisura se desplaza más en dirección anterior ymedial, hasta que en la proyección lateral la sombra del lóbulo esúnicamente una opacidad lineal ancha contigua a la pared ante-rior del tórax y paralela a la misma. La contigüidad del lóbulo ate-lectásico con el mediastino anterior borra el borde cardíacoizquierdo en la proyección frontal (signo de la silueta).

A medida que el segmento apical se desplaza hacia arriba yhacia delante, el espacio que deja libre es ocupado por el seg-mento superior del lóbulo inferior hiperinsuflado; el vértice delhemitórax contiene pulmón aireado (véase figura 3-48)92. A veceseste segmento del lóbulo inferior se inserta medialmente entre elvértice del lóbulo superior atelectásico y el mediastino, y de estaforma crea una interfase nítida con el borde medial del lóbulo


F IGURA 3-46

Pico yuxtafrénico en la atelectasia del lóbulo superior. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) de tórax en un paciente que teníaatelectasia del lóbulo superior derecho muestran que el contorno normalmente liso del hemidiafragma derecho está interrumpido por una opacidadtriangular (punta de flecha) cuyo vértice señala en dirección cefálica. Este pico yuxtafrénico se debe a una cisura accesoria inferior que se puede ver ensu trayecto oblicuo en dirección cefálica y medial desde el pico yuxtafrénico. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosisof Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

atelectásico y permite visualizar el cayado aórtico. El segmentosuperior hiperinsuflado se ve como una media luna de hiper-transparencia, de aquí el término Luftsichel (media luna aérea) dela bibliografía alemana93. Este hallazgo se ve con más frecuencia a laizquierda (véase la figura 3-48) que a la derecha.

En la TC se puede ver que el lóbulo superior izquierdo atelec-tásico está en contacto con la pared anterior del tórax y con elmediastino (figura 3-49). La cisura mayor está desplazada endirección cefálica y anterior. El borde posterior del lóbulo superiorizquierdo atelectásico tiene un contorno en V o un pequeño picodesde el vértice pulmonar hasta el hilio como consecuencia delanclaje de la cisura mayor al hilio. Una convexidad focal en laregión hiliar indica la presencia de un tumor obstructivo central(signo de la S de Golden) (véase figura 3-49).

Lóbulo medio derecho

El diagnóstico de atelectasia del lóbulo medio es uno de los másfáciles de hacer en una radiografía lateral y uno de los más difíci-les de hacer en una proyección PA (figura 3-50). Con la pérdidade volumen progresiva, la cisura menor y la mitad inferior de lacisura mayor se aproximan y están casi en contacto cuando elcolapso es completo. En una proyección PA puede no haber unaumento evidente de la opacidad, y el único dato de enfermedad

es el borramiento de parte del borde cardíaco derecho como con-secuencia de la contigüidad de la aurícula derecha con el seg-mento medial del lóbulo atelectásico (signo de la silueta). La difi-cultad de la detección de la atelectasia en esta proyección se relacio-na con la oblicuidad del lóbulo atelectásico en un plano superoinfe-rior y el grosor del propio lóbulo colapsado. El aspecto TC de laatelectasia del lóbulo medio es característico y está formado poruna opacidad triangular o trapezoidal ancha con el vértice dirigi-do hacia el hilio (véase figura 3-50).

Lóbulos inferiores

La configuración de los lóbulos inferiores atelectásicos está modi-ficada por el efecto similar a un fulcro que ejercen sobre el pul-món el hilio y el ligamento pulmonar94, de modo que las cisurasse aproximan de tal manera que la mitad superior de la cisuramayor se desplaza hacia abajo y la mitad inferior hacia detrás(figura 3-51; véase figura 3-44). Este desplazamiento se apreciamejor en la proyección lateral cuando el lóbulo está atelectásicosólo de manera parcial y la cisura mayor es tangencial al haz derayos X y es visible en forma de una interfase bien definida.Durante su desplazamiento hacia abajo la mitad superior de lacisura habitualmente se hace muy evidente en una proyección PAen forma de interfase bien definida que se extiende oblicuamen-


F IGURA 3-47

Atelectasia del lóbulo superior derecho con el signo de la S deGolden. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra unaatelectasia del lóbulo superior derecho con elevación y desplazamientomedial de la cisura menor. Obsérvese la convexidad focal que se debe aun tumor central (signo de la S de Golden) (flecha). Una TC al nivel de lacarina traqueal (B) muestra el desplazamiento hacia arriba y medial de la cisura menor (flechas curvas) con una convexidad localizada (signo de la S de Golden) (flecha recta) y desplazamiento hacia arriba y hacia delante de la cisura mayor derecha (flechas abiertas). Es más fácil apreciar la reorientación de la cisura mayor en la TCAR (C,flechas abiertas). La paciente era una mujer de 55 años que tenía uncarcinoma epidermoide. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

te hacia abajo y lateralmente desde la región del hilio (véanse figu-ras 3-44 y 3-51)95, 96. En la TC se puede ver que un lóbulo inferioratelectásico pierde volumen en una dirección posteromedial,tirando de esta manera de la cisura mayor hacia abajo (véase fi-gura 3-44). La porción lateral de la cisura mayor muestra unmayor grado de movilidad porque la cara medial está fija almediastino por las estructuras hiliares y el ligamento pulmonar.

Atelectasia segmentaria

La atelectasia segmentaria habitualmente se debe a obstrucciónbronquial y se asocia a neumonitis obstructiva. Una opacidadhomogénea que sigue la distribución anatómica de un segmentobroncopulmonar y en la que no se puede identificar un bronco-grama aéreo debe alertar al médico inmediatamente sobre la pre-sencia de una lesión endobronquial obstructiva (figura 3-52).

Atelectasia lineal (en banda)

La atelectasia lineal (en banda) se caracteriza por opacidades linea-les que varían desde 1 a 3 mm de grosor y de 4 a 10 cm de longitud;están situadas en los campos pulmonares medios e inferiores, conmás frecuencia en estos últimos (figura 3-53). Aunque habitual-mente están orientadas en un plano aproximadamente horizontal,las opacidades pueden tener una orientación oblicua, dependiendode la zona del pulmón que esté afectada; particularmente en los

campos pulmonares medios pueden tener una angulación mayorde 45° respecto a la horizontal. Las opacidades pueden ser únicas omúltiples, unilaterales o bilaterales. Casi siempre se asocian a enfer-medades que reducen la amplitud de los movimientos del diafrag-ma, como cirugía intraabdominal y lupus eritematoso sistémico.

ALTERACIONES PLEURALES

Derrame pleural

La radiografía convencional PA y lateral de tórax es muchomenos sensible que la proyección en decúbito lateral para detec-tar el derrame pleural. Aunque en la proyección en decúbito late-ral se pueden detectar 10 ml de líquido, es necesaria la acumula-ción de al menos 175 ml de líquido para que se produzca oblite-ración del surco costofrénico lateral en una radiografía PA97.Además, aunque la mayor parte de los derrames mayores de200 ml se puede ver en la radiografía PA, puede haber 500 mlde líquido sin que se produzca obliteración del surco costofréni-co en esta proyección (figura 3-54)97. Como el surco costofrénicoposterior es más profundo que el surco lateral, los derramespequeños se detectan con más facilidad en una radiografía lateralque en la proyección frontal98, 99.


F IGURA 3-48

Atelectasia del lóbulo superior izquierdo con el signo de Luftsichel. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra elevación delizquierdo y del bronquio principal izquierdo y una opacidad mal definida en la región perihiliar izquierda. Una semiluna de pulmón aireado perfila elcayado aórtico (signo de Luftsichel). Una radiografía lateral (B) muestra desplazamiento anterior de la cisura mayor (flecha). El segmento superiorhiperinsuflado del lóbulo inferior izquierdo delimita el cayado aórtico y es responsable de la zona de aumento de la transparencia lateral al cayadoaórtico en la radiografía posteroanterior. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia,WB Saunders, 2001.)

El texto continúa en la página 150


F IGURA 3-49

Atelectasia del lóbulo superior izquierdo. Una radiografía posteroanterior (A) muestra elevación del hilio izquierdo y opacificación del lóbulosuperior izquierdo. Un corte de TC cerca del vértice pulmonar (B) muestra desplazamiento anterior y cefálico de la cisura mayor. El aspectoligeramente apuntado de la superficie posterior de la cisura mayor (flecha) está producido por el anclaje a las estructuras hiliares. Una TC del cayadoaórtico (C) muestra desplazamiento anterior y medial de la cisura interlobar (flechas curvas) con un pico focal (flecha recta). El aspecto apuntado de lasuperficie posterior de la cisura (flecha recta) y la ausencia de broncograma aéreo son indicativos de atelectasia por reabsorción. Una TC del bronquioprincipal izquierdo (D) muestra una convexidad focal (flecha) característica de un tumor obstructivo central (signo de la S de Golden). Una TCfotografiada con ventana de tejidos blandos (E) muestra el tumor (flecha) asociado a obstrucción completa del bronquio del lóbulo superior izquierdo.El paciente era un varón de 58 años que tenía un carcinoma epidermoide. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)


F IGURA 3-50

Atelectasia del lóbulo medio derecho. Una radiografía posteroanterior (A) muestra una opacidad mal definida en el hemitórax inferior derecho y borra el borde cardíaco derecho. Una proyección lateral del mismo paciente (B) presenta la opacidad triangular característica de la atelectasia de lóbulo medio. La configuración inferior convexa de la cisura mayor en el hilio (puntas de flecha) es indicativa de una masa subyacente. La opacidad del lóbulo medio está bien definida y tiene una orientación oblicua hacia abajo. Los cortes de TC (C) muestran la opacidad triangular típica con el vértice señalando hacia la periferia. Se ha perdido la contigüidad entre la pleura visceral y parietal en la cara anterolateral del lóbulo. El bronquio del lóbulo medio estaba obstruido por un carcinoma. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)


F IGURA 3-51

Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra desplazamiento caudal y medial de la cisurainterlobar mayor izquierda (flecha). Obsérvese también el desplazamiento caudal del hilio izquierdo, la hiperinsuflación compensadora dellóbulo superior izquierdo y del pulmón derecho y el desplazamiento del mediastino. Una radiografía lateral (B) muestra desplazamientoposterior de la cisura interlobar (flecha). El lóbulo inferior izquierdo atelectásico se asocia a aumento de la opacidad de la región paravertebral.También se puede ver un pequeño derrame pleural izquierdo. El paciente era un varón de 74 años de edad que tenía una atelectasia del lóbuloinferior izquierdo secundaria a un tapón de moco. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of theChest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)


F IGURA 3-52

Atelectasia y consolidación segmentaria, segmento basal posterior, lóbulo inferior derecho. Las radiografíasposteroanterior (A) y lateral (B) muestran una opacidad homogénea localizada en el segmento broncopulmonar posterior dellóbulo inferior derecho; no hay broncograma aéreo. El proceso es consolidativo y atelectásico, y este hecho viene demostradopor el desplazamiento posterior de la cisura mayor. Una radiografía lateral del pulmón resecado (C) muestra la naturalezasegmentaria precisa de la enfermedad; como consecuencia de la quimioterapia preoperatoria se había aliviado parcialmente laobstrucción bronquial, de modo que la pieza quirúrgica muestra un broncograma aéreo bien definido. Se diagnosticó uncarcinoma epidermoide del bronquio basal posterior. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosisof Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)


F IGURA 3-53

Atelectasia lineal. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) y doscortes de TCAR (B y C) muestran varias opacidades lineales en loslóbulos inferiores (flecha). Estas opacidades se extienden hasta la pleura,se asocian a bronquios permeables y no respetan los límitessegmentarios. La paciente era una mujer de 52 años que estabarecibiendo quimioterapia por una leucemia aguda. Las alteracionesdesaparecieron espontáneamente. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-54

Derrame pleural derecho. Una imagen de la parte inferior del tórax de una radiografía posteroanterior de tórax (A) es esencialmente normalexcepto una dudosa obliteración mínima del surco costofrénico derecho. La ecografía (B) muestra un derrame pleural derecho (flecha). (Tomado deMüller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

La ecografía, la TC y la RM permiten detectar con más eficaciaderrames pequeños o loculados, así como distinguir un derramede un engrosamiento pleural100. Debido a su mayor disponibilidady a su utilidad como estudio de imagen de cabecera, la ecografíase ha convertido en una modalidad de imagen particularmenteimportante, no sólo para determinar la presencia de líquido pleu-ral, sino también como guía para la aspiración terapéutica y diag-nóstica (véase figura 3-54)101. También se ha mostrado que estatécnica es superior a la radiografía en decúbito lateral para cuan-tificar el líquido pleural102.

Configuración típica del derrame pleural libre

Normalmente la opacidad que produce un derrame en unaradiografía PA es alta en su zona lateral y se curva suavementehacia abajo y medialmente con un borde superior liso con formade menisco; termina a lo largo del borde cardíaco medio (figura 3-55). En la proyección lateral, como el líquido ha ascendido a lolargo de la pared torácica anterior y posterior hasta aproximada-mente un nivel igual, la superficie superior de la densidad dellíquido es semicircular, de modo que es más elevada en la zonaanterior y en la posterior y se curva suavemente hacia abajo hastasu punto más bajo en la línea medioaxilar. La comparación de laaltura máxima de la densidad del líquido en las proyecciones PA ylateral muestra que esta altura es idéntica en las zonas posterior,lateral y anterior (es decir, la parte superior de la acumulación dellíquido es horizontal); la forma de menisco está producida por elhecho de que la capa de líquido tiene una profundidad insuficien-te para arrojar una sombra visible cuando se ve de frente103, 104.

La primera zona en la que se acumula el líquido en un pacien-te en posición erguida es entre la superficie inferior del lóbuloinferior y el diafragma; en efecto, el pulmón flota sobre una capade líquido. Una localización subpulmonar de líquido es habitualen el espacio pleural normal (aunque sería razonable considerarque la acumulación subpulmonar de una gran cantidad de líqui-do es atípica)98. En un paciente erguido un derrame subpulmonarproduce una configuración muy similar a una elevación diafrag-mática (de aquí la denominación contorno seudodiafragmático).Puede ser unilateral o bilateral, y la primera es más frecuente en ellado derecho105. Algunos signos son útiles para su detección:

1. En la proyección PA (figura 3-56), el punto más alto de laconfiguración seudodiafragmática es lateral al del hemidia-fragma normal, de modo que está situado cerca de la uniónde los tercios medio y lateral y no cerca del centro, y tieneuna pendiente brusca hacia abajo, hacia el surco costofréni-co lateral98, 103.

2. En el lado izquierdo el contorno seudodiafragmático estáseparado más de lo normal de la burbuja de aire gástrico,y se debe sospechar que hay un derrame cuando la dis-tancia entre ambos es mayor de 2 cm. Es necesario tenercuidado para detectar la interposición del bazo o dellóbulo izquierdo del hígado y excluir la presencia de asci-tis macroscópica106.

3. En la proyección lateral con frecuencia se ve una configura-ción característica en la zona anterior, donde el borde supe-rior convexo del líquido se une con la cisura mayor. Enestos casos el contorno anterior a la cisura está aplanado, y


BA

F IGURA 3-55

Derrame pleural. Las radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) muestran opacificación uniforme de la parte inferior del hemitóraxizquierdo. La cara superior del líquido tiene forma de menisco en ambas proyecciones. En la proyección lateral sólo se ve el hemidiafragmaderecho, porque el izquierdo está oscurecido por el líquido (signo de la silueta).

esta porción del contorno seudodiafragmático desciendebruscamente hasta el surco costofrénico anterior98, 103.

4. Los vasos pulmonares, que normalmente se pueden verdebajo del contorno del diafragma, no se ven a través delcontorno seudodiafragmático de un derrame subpulmo-nar. Se debe tener cuidado de excluir radiografías pocoexpuestas, consolidación del lóbulo inferior y ascitis, todaslas cuales pueden producir hallazgos similares107.

Distribución del derrame pleural en pacientes queestán en decúbito supino

En un paciente en decúbito supino el líquido pleural libre formauna capa posterior y produce un aumento difuso de la opacidadsin borrar las marcas broncovasculares103. En los derrames pleu-rales pequeños el aumento de la opacidad está limitado a los cam-pos pulmonares inferiores; a medida que aumenta la cantidad delíquido hay una extensión cefálica progresiva del aumento de laopacidad hasta que se afecta todo el hemitórax (figura 3-57)108.En las radiografías en decúbito supino se ve un casquete apical delíquido en aproximadamente el 50% de los pacientes que tienenderrames grandes108.

Cuando se comparan con las radiografías en decúbito lateral,las radiografías en decúbito supino tienen una sensibilidad yespecificidad relativamente bajas para el diagnóstico de derramepleural109. En un análisis prospectivo de radiografías anteroposterio-res, los derrames pleurales se identificaron correctamente en lasproyecciones en decúbito supino en 24 de 36 casos (sensibilidaddel 67%) y se excluyeron correctamente en 18 de 26 casos (espe-cificidad del 69%)109. Los hallazgos diagnósticos más útiles fue-ron aumento de la opacidad del hemitórax, obliteración delángulo costofrénico y borramiento del hemidiafragma.

En la TC los derrames pleurales se caracterizan por valores deatenuación que están entre el del agua (0 UH) y el de los tejidosblandos (aproximadamente 100 UH); excepto cuando son peque-ños110, los derrames habitualmente se pueden distinguir fácilmentedel engrosamiento pleural y de las masas pleurales (figura 3-58)111.En la TC de un paciente en decúbito supino el líquido pleurallibre se acumula en primer lugar en los recesos pleurales poste-

riores. Como los pulmones tienden a mantener su forma a medi-da que pierden volumen, el líquido tiene un borde anterior cón-cavo o meniscoideo. A medida que el derrame aumenta de tama-ño, el líquido se extiende en dirección cefálica y anterior y puedeafectar a las cisuras mayores y menor derecha.

Loculación del líquido pleural

Un derrame loculado puede aparecer en cualquier parte del espa-cio pleural, entre la pleura parietal y la pleura visceral en la peri-feria del pulmón o entre las capas viscerales en las cisuras inter-lobares. La loculación está producida por adherencias entresuperficies pleurales contiguas y tiende a producirse durante epi-sodios de pleuritis o después de los mismos; con frecuencia seasocia a piotórax o hemotórax. En la convexidad del tórax underrame loculado aparece como una opacidad homogénea debordes lisos y bien definidos que protruye hacia el hemitórax ycomprime el pulmón contiguo (figura 3-59).

Los derrames loculados interlobares son típicamente elípticoscuando se ven en una proyección tangencial en la radiografía detórax, y sus extremos se fusionan de manera imperceptible con lacisura interlobar normal (figura 3-60). En algunas enfermedades,particularmente la insuficiencia cardíaca, el derrame puede simu-lar una masa y se puede diagnosticar erróneamente como unaneoplasia pulmonar; sin embargo, su configuración distintiva enla proyección PA o lateral debe establecer el diagnóstico en lamayoría de los casos. De manera ocasional es necesaria una TC ouna ecografía para hacer un diagnóstico definitivo (figura 3-61).Estas acumulaciones de líquido tienden a absorberse espontá-neamente cuando se resuelve la insuficiencia cardíaca y se handenominado tumor evanescente (tumor fantasma, seudotumor).

Signos radiológicos de engrosamiento pleural

Varios datos radiológicos son útiles para diferenciar las diferentescausas de engrosamiento pleural en las radiografías y en las TC112.Habitualmente se ven datos de enfermedad parenquimatosa


F IGURA 3-56

Derrame subpulmonar. Una imagende la parte inferior del tórax de unaradiografía posteroanterior de tórax enposición erguida muestra la presencia deneumoperitoneo (flecha) y un derramepleural subpulmonar derecho pequeño.Obsérvese la distribución característicadel derrame subpulmonar con unasuperficie superior plana medialmente yun descenso lateral muy inclinado. En ellado izquierdo el grosor normal delhemidiafragma es de aproximadamente1 mm. (Tomado de Müller NL, Fraser RS,Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosisof Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

El texto continúa en la página 155


F IGURA 3-57

Derrame pleural en un paciente en decúbito supino. Una imagen anteroposterior en decúbito supino (A) muestra una opacificación borrosa delhemitórax derecho. Una imagen del tórax 24 horas después (B) presenta aumento de la opacidad, borramiento del borde lateral del hemidiafragmaderecho, obliteración del surco costofrénico derecho y extensión del líquido en dirección cefálica a lo largo de la pared lateral del tórax. La paciente erauna mujer de 60 años en la que apareció un gran derrame pleural derecho después de un trasplante hepático. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-58

Derrame pleural. Una TC reforzada con contraste muestra un derramepleural derecho pequeño. La densidad próxima a la densidad del agua dellíquido pleural permite distinguirlo fácilmente de la masa de base pleural.La paciente era una mujer de 35 años de edad que tenía un tumor fibrosode la pleura. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)


F IGURA 3-59

Derrame pleural loculado. Una imagen del hemitórax derecho de una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra una opacidadheterogénea bien delimitada que tiene bordes convexos con el pulmón y desplaza el parénquima adyacente. Una TC reforzada con contraste (B) presenta un derrame pleural derecho asociado a refuerzo y engrosamiento de la pleura visceral y parietal y atelectasia porcompresión del pulmón adyacente. Los hallazgos son característicos de un empiema loculado. La visualización de la pleura visceral y parietalengrosada que rodea el líquido pleural se conoce como el signo de la pleura dividida. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD:Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)


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Derrame pleural localizado en la cisura menor. Una imagen del hemitórax derecho de una radiografía posteroanterior (A) muestra una opacidad homogénea bien circunscrita en el campo pulmonar medio. En la proyecciónlateral (B) se puede observar la verdadera naturaleza de la opacidad: la masa tiene forma elíptica, y sus extremos apuntadosestán situados en las localizaciones anterior y posterior de acuerdo con la posición de la cisura menor. Esta infrecuenteacumulación de líquido pleural apareció durante un episodio reciente de descompensación cardíaca. Con tratamientoadecuado desapareció completamente en 3 semanas (tumor evanescente). (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

subyacente en pacientes que han tenido tuberculosis o empiema.La calcificación extensa del fibrotórax también habla a favor de estasenfermedades y raras veces se ve en el engrosamiento pleural difusorelacionado con el amianto113. Las placas pleurales se identificanradiológicamente como zonas circunscritas de engrosamiento pleu-ral, típicamente de 3 a 10 mm de grosor y de 1 a 5 cm de longitud(figura 3-62). Habitualmente se asocian a antecedentes de exposi-ción al amianto. Se considera que hay engrosamiento pleural difu-so relacionado con el amianto cuando hay una opacidad pleural lisae ininterrumpida que se extiende a lo largo de al menos un cuartode la pared torácica con o sin obliteración asociada de los surcoscostofrénicos (figura 3-63)100, 114. El engrosamiento pleural secun-

dario a derrame hemorrágico, tuberculosis y empiema generalmen-te es unilateral, mientras que el que se relaciona con el amianto habi-tualmente es bilateral, tanto si se manifiesta como un engrosamien-to difuso o como si aparece en forma de placas71, 112, 115.

Cuando la fibrosis pleural es extensa, raras veces afecta a la pleuramediastínica (véase figura 3-63)112. Este dato es útil para el diag-nóstico diferencial de las causas benignas y malignas de engrosa-miento pleural. Por ejemplo, en un estudio, sólo 1 (12%) de 8 pa-cientes con fibrotórax tenía engrosamiento de la pleura mediastí-nica en contraposición con 8 (73%) de 11 que tenían mesotelioma(figura 3-64)112. (La pleura mediastínica se define como la pleuraque está en contacto con el mediastino, y cuya extensión posterior


F IGURA 3-61

Derrame interlobar loculado. Una imagen del hemitórax izquierdo deuna radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra una opacidad maldefinida (flecha) en la porción inferior izquierda del tórax. Una imagen deuna radiografía lateral (B) presenta que la opacidad está en la región de lacisura interlobar (flecha). Una TC (C) muestra el aspecto característico dellíquido en el interior de la cisura mayor izquierda (flecha). La acumulaciónde líquido se afila medialmente. Las radiografías de tórax de seguimiento6 meses después mostraron resolución de la acumulación de líquido.(Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis ofDiseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)


F IGURA 3-62

Placas pleurales calcificadas relacionadas con el amianto. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) y una TC (B) muestran múltiples placaspleurales calcificadas discretas bilaterales (flechas) que afectan a la pleura costal, diafragmática y paravertebral. El paciente era un varón de 79 años deedad que había tenido exposición ocupacional al amianto. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of theChest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

F IGURA 3-63

Fibrosis pleural. Una radiografía posteroanterior de tórax (A) muestra engrosamiento pleural bilateral extenso. Los ángulos costofrénicos obliteradostienen una angulación nítida y no forma de menisco, un hallazgo que es útil para distinguir el engrosamiento pleural del derrame. Hay bandas curvas deaumento de la opacidad que se extienden desde el pulmón izquierdo hasta el engrosamiento pleural, que es un dato que se asocia la mayoría de lasveces al amianto. Una TC (B) muestra un marcado engrosamiento de la pleura costal y paravertebral con pequeños focos de calcificación. El pacienteera un varón de 53 años de edad que tenía antecedentes de exposición al amianto. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: RadiologicDiagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

está definida por la cara anterior de las vértebras100, 116.) La pleuraparietal que está en contacto con los surcos paravertebrales noforma parte de la pleura mediastínica anatómica y se denomina lamayoría de las veces pleura paravertebral112, 117.

Signos radiológicos de neumotórax

Neumotórax en pacientes erguidos

Sólo se puede hacer un diagnóstico radiológico de neumotóraxpor la identificación de la línea de la pleura visceral. Esta línea sevisualiza como una línea bien definida de aumento de la opaci-dad que se puede distinguir fácilmente de la línea negra que sepuede atribuir al efecto Mach, que se puede ver perfilando unpliegue cutáneo (figura 3-65).

En un paciente erguido el neumotórax se puede ver inicial-mente cerca del vértice del tórax; de manera ocasional se ha des-crito una localización subpulmonar en pacientes que tienenEPOC118 o lesiones torácicas penetrantes119. La línea pleural vis-ceral habitualmente se identifica fácilmente, incluso en radiogra-fías expuestas a CPT. En la mayor parte de los casos la radiografíade tórax inspiratoria es la única modalidad de imagen necesariapara el diagnóstico. Cuando hay una marcada sospecha clínica deneumotórax pero no se identifica una línea pleural, se puededetectar el gas en el espacio pleural mediante una de dos técnicas:1) radiografía en posición erguida en espiración completa (labase científica es que el volumen pulmonar se reduce mientras el

volumen del gas pleural es constante, lo que hace que sea más sen-cillo detectar el neumotórax) o 2) una radiografía en posición dedecúbito lateral con un haz de rayos X horizontal (la base científi-ca es que el aire asciende hasta el punto más alto del hemitórax yse puede ver con más claridad en la pared lateral del tórax que enel vértice, donde las sombras óseas superpuestas pueden oscure-cer las sombras lineales finas). Aunque se obtienen radiografíasespiratorias en posición erguida en la mayor parte de los pacien-tes en los que hay sospecha clínica de neumotórax, la proyecciónen decúbito lateral constituye una alternativa excelente cuandono se puede obtener una imagen en posición erguida o cuando dahallazgos equívocos120-122.

Neumotórax en pacientes que están en decúbitosupino

Cuando se debe explorar a los pacientes en los que se sospecha unneumotórax en la posición supina, como ocurre con frecuencia enla unidad de cuidados intensivos, el gas del interior del espaciopleural asciende hasta la vecindad del diafragma, que es el puntomás elevado del hemitórax en esta posición. Dependiendo deltamaño del neumotórax el resultado puede ser un surco costo-frénico radiotransparente excepcionalmente profundo (signo delsurco profundo) (figura 3-66)119, una zona de transparencia sobreel cuadrante superior derecho o izquierdo123 o un aspecto muchomás nítido de lo normal del hemidiafragma con o sin la presenciade la línea pleural visceral visible por encima del mismo119. Otros


F IGURA 3-64

Engrosamiento pleural benigno frente a maligno.A. Engrosamiento pleural benigno. Una TC muestra unengrosamiento liso de la pleura costal izquierda sinderrame pleural asociado ni afectación de la pleuramediastínica. El paciente era un varón de 32 años de edadque tenía un fibrotórax confirmado mediante cirugía,probablemente producido por una pleuresía previa. B. Engrosamiento pleural maligno. Una TC muestra unengrosamiento pleural derecho que es difuso y nodular, yque la biopsia confirmó que representaba unmesotelioma. En ambos casos hay disminución deltamaño del hemitórax afecto, un hallazgo que no es útilpara distinguir entre el engrosamiento pleural benigno yel maligno. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC,Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest.Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

hallazgos incluyen visualización del surco costofrénico anterior,aumento de la nitidez del borde cardíaco, acumulación de aire enel interior de la cisura menor y descenso del hemidiafragma ipso-lateral119, 124, 125. Cuando se sospecha un neumotórax en un pacien-te en decúbito supino la confirmación se puede obtener fácilmenterealizando una proyección en decúbito lateral con el hemitóraxafectado en la parte superior120, 122. También se ha mostrado que laTC es útil, y es superior a la radiografía frontal de tórax124.

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F IGURA 3-65

Neumotórax frente a pliegue cutáneo. Una imagen del lado derecho del tórax de una radiografía posteroanterior (A) muestra una línea pleural bien definida (flecha) característica de neumotórax. Una imagen del lado izquierdo de una radiografía anteroposterior (B) muestra un plieguecutáneo. La línea negra (flecha) que se ve en el borde del pliegue cutáneo se debe al efecto Mach. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: Radiologic Diagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

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Neumotórax con el signo del surco profundo. Una imagen de laporción inferior del tórax de una radiografía anteroposterior del tórax conel paciente en decúbito supino muestra un surco costofrénico izquierdoradiotransparente y un hemidiafragma izquierdo bien definido. Estoshallazgos son característicos de neumotórax en un paciente en decúbitosupino. (Tomado de Müller NL, Fraser RS, Colman NC, Paré PD: RadiologicDiagnosis of Diseases of the Chest. Philadelphia, WB Saunders, 2001.)

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Fundamentos de las enfermedades del tórax || Signos radiológicos de las enfermedades del tórax

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