SERGIO GUSTAVO BLANCO

Fundamentos

de la Auditoría

en Salud Conocimientos de utilidad durante la atención y recupero de la

salud para contribuir al mejoramiento de las condiciones de vida

de la población y administrar de una forma eficiente y eficaz, los

recursos asignados para dicha atención.

Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

Agradecimientos:

A Patricia, mi esposa y Sebastián, nuestro hijo.

A los Dres.: Electra Tubio, Graciela Eleta, Susana Frieyro, Alejandro Ambrogi, Carlos

Escudero, Claudio Jehin, Lucas Schiaffino, Enrique Ruchelli, Jake Lozada y Daniel

Giunta.

Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

INDICE:

Agradecimientos...............................................................................................................

...... 2

Prólogo ............................................................................................................................. 4

Introducción ..................................................................................................................... 7

Referencia histórica de la Auditoría Médica ................................................................... 10

Antropología .................................................................................................................... 23

Salud Pública ................................................................................................................... 32

Auditoría Médica ............................................................................................................. 35

Niveles de acción básica de la Auditoría Médica ............................................................ 48

Auditoría Médica Externa .................................................................................... 49

Auditoría Médica Interna ..................................................................................... 61

El Agente de salud auditor ............................................................................................... 65

Calidad ............................................................................................................................. 71

Antecedentes históricos de los maestros del concepto de calidad ........................ 74

Evaluación de la calidad de la atención médica .............................................................. 100

Auditoría del programa de gestión, garantía y calidad total

................................... 131

Auditoría Médica, una herramienta para el sistema de salud ......................................... 135

Conceptos de sistema en una organización .................................................................... 145

Obstáculos más habituales ..................................................................................

154 155

Sistema y caos en las organizaciones ................................................................. 159

Herramientas de gestión en la Auditoría Médica .......................................................... 165

Normalización...................................................................................................................

................................................................................................................................. 186

Auditoría en Medicina del Trabajo / Salud ocupacional ................................................ 218

GW Score - Relevamiento de estructura sanitaria .............................................. 247

Metodología de la investigación científica y Medicina Basada en la Evidencia ........... 297

Fraude, abuso, distorsión y desvío ................................................................................. 309

Auditoría Médica de terreno - Auditoría compartida ..................................................... 319

Observatorio de Auditoría en salud (AES) ..................................................................... 332

Epílogo ............................................................................................................................ 334

Bibliografía ..................................................................................................................... 339

Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

PRÓLOGO

Además de ser un honor, múltiples son los motivos de satisfacción que me invaden al escribir este

prólogo. El primero y esencial es que una vez más se demuestra que la amistad es aquella relación

afectiva que se incrementa con el paso del tiempo y no es afectada por la distancia. Esa es mi

relación con el autor, el Dr. Sergio Gustavo Blanco, con quien nos conocimos hace 30 años,

trabajando en auditoría médica. En ese tiempo, “el auditor” era considerado un profesional que se

dedicaba a “controlar” a otros profesionales que brindaban “sus servicios” a los pacientes, respecto

de los cuales no se admitía ninguna posibilidad de dudas. ¿Cómo alguien ajeno a la atención, podría

pretender evaluar el trabajo de personas que se habían preparado y tenían la experiencia necesaria

en su desempeño profesional? Desvíos, fraudes y abusos eran cuestiones de todos los días y los

auditores tenían la misión esencial de detectarlos, más que prevenirlos. No era fácil ni sencillo la

práctica de la auditoría en salud en esos tiempos.

En la actualidad la atención y los servicios de salud, en consonancia con el desarrollo y avance de las

ciencias médicas, conforman un campo donde los problemas y desafíos además de ir en aumento,

se caracterizan por ser cambiantes, dinámicos y evolutivos. Estas resultan cuestiones centrales para

el desempeño profesional de los auditores en salud.

“Fundamentos de la Auditoria en Salud”, además de ofrecer una visión actualizada de las

incumbencias de la auditoría en salud, aporta elementos relevantes teórico-prácticos para el

desempeño profesional y luce de máxima utilidad tanto para auditores como para todos los

miembros del equipo de salud.

“Fundamentos de Auditoria en Salud” y más aún que resulte de autoría de un profesional con

muchos años de experiencia en la temática, viene a contribuir en el llenado de un vacío existente

en nuestro medio y que es que la publicación de libros de auditoría médica o en salud sigue siendo

escasa.

En la portada del libro se lee “Conocimientos de utilidad durante la atención y recupero de la salud

para contribuir al mejoramiento de las condiciones de vida de la población y administrar de una

forma eficiente y eficaz, los recursos asignados para dicha atención” que más que un párrafo de

síntesis debe entenderse como el objetivo esencial de la obra. Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

El autor aborda, con claridad y profundidad, los distintos temas desde una perspectiva que abarca

más allá del incremento de gastos y la comprometida sostenibilidad del sistema sanitario. Sin dejar

de lado esos temas, plantea una auditoría en salud acorde al enfoque sistémico y los principios de

calidad sanitaria del maestro Avedis Donabedian. Ello implica que en los servicios de salud se

garanticen estructuras y procesos de atención con la perspectiva de obtener los mejores resultados

posibles. Se pretende lograr la ecuación más favorable entre beneficios y riesgos.

Se trata de una obra donde la auditoría en salud, como especialidad dedicada a la evaluación de la

calidad de la atención de las personas, se propone una práctica profesional por parte de todos los

miembros del equipo de salud orientada a la prevención, al uso eficiente de los recursos, a la

utilización razonable de las tecnologías, evitando sobreutilización y también infrautilización de las

mismas, a evitar la carga burocrática que nada aporta a la mejor gestión sanitaria, a un trabajo

coordinado donde el concepto coordinación no se limite a un mero nivel de jerarquía profesional y

por sobre todo: una atención centrada en la persona con el objetivo de lograr los mayores

beneficios según las posibilidades de las ciencias de la salud y no comprometa su seguridad.

Pretende que los avances científicos como determinantes de eficacia de las intervenciones se

concreten en el efectivo logro de los mejores resultados en la práctica.

El libro resulta de lectura amena, sencilla, con excelentes contenidos teóricos y prácticos y con

esquemas que facilitan la mejor comprensión de los temas desarrollados. Es una obra necesaria

que deberían conocer tanto los auditores en salud como todos los miembros del equipo de salud.

Ello en virtud de dos grandes razones: la primera en que es tiempo que todos los miembros del

equipo de salud conozcan de la auditoría en salud, sus incumbencias, competencias y en especial

sus objetivos, y la segunda: porque el objetivo de la calidad asistencial no es extraño a ninguna

especialidad.

Muchos de nosotros “los auditores”, entre ellos el Dr. Sergio Blanco y nuestro entrañable y común

amigo el Dr. Alejandro Ambrogi, no estudiamos medicina con la finalidad de ser auditores médicos.

Fue la vocación médica la que nos llevó a incursionar en el ejercicio de la auditoría médica o como

bien lo llama en esta obra el autor “auditoría en salud”. Ello obedece a que consideramos que la

auditoría es el camino de asegurar que en la atención de la salud de las personas se haga lo que hay

que hacer, a quien hay que hacérselo y se lo haga bien. De la detenida lectura de “Fundamentos de

Auditoría en Salud”, se revela que esta convicción permanece intacta en el autor Dr. Sergio Gustavo Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

Blanco y no tengo dudas que a partir de ello, logrará la utilidad que como enunciado de objetivo

esencial ha desarrollado en su portada.

En la certeza que constituye un aporte de primer orden al conocimiento de la auditoría médica, y

por lo tanto de utilidad para todos los componentes del equipo de salud y no sólo para auditores, le

doy la bienvenida a “Fundamentos de la Auditoria en Salud”

Prof. Mag. Carlos H. Escudero

Director de la carrera “Médico Especialista en Auditoría”

Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires

Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

INTRODUCCIÓN

En el campo de la salud, la efectividad y eficiencia de los procedimientos médicos, las

instalaciones dónde se llevan a cabo, el control y adecuación del gasto generado

(financiamiento) como asimismo el mantenimiento y aseguramiento de la calidad

prestacional conviven entre los factores propios e inherentes de los Ciudadanos en el medio

y condiciones dónde realizan sus actividades laborales, afectivas, educativas, de

esparcimiento como asimismo la probabilidad de ocurrencia de eventos que vistos y

previstos no pudieron ser evitados, como el Accidente y la Enfermedad.

Trataré de compendiar la experiencia técnica profesional adquirida.

En nuestro medio conviven en un mismo tiempo y espacio: la prevención, atención primaria,

control periódico del estado sanitario de la población y el tratamiento de urgencias y

emergencias. Esta, es desarrollada en forma articulada entre distintas estructuras y

organizaciones en forma interdisciplinaria (idealmente) con el objetivo de recuperar el

estado de salud en forma adecuada para evitar el daño, limitación o afección residual.

La Auditoría médica actúa en el proceso de la atención de la salud , monitoreando los

resultados de las acciones sanitarias realizadas, tendiendo a lograr la mayor calidad posible

durante una situación dada como un proceso interdisciplinario que permite al cuerpo médico

realizar la evaluación del acto médico.

Las condiciones y exigencias de las prestaciones y financiamiento, marcan la necesidad de

aplicar mecanismos de contralor para preservar niveles de calidad, procesos, costos y

resultados.

La Auditoría Médica va ocupando un espacio relevante dentro de la actividad sanitaria en los

sectores públicos y privados, siendo tanto uno como el otro su campo de acción.

La salud pública aborda las diferentes necesidades de salud de la persona, familia y comunidad,

así como los determinantes de la salud, de una manera integral e integrada. La Salud pública "es

una disciplina y práctica social que se dedica al estudio de las necesidades de salud de las

comunidades y personas y de sus factores determinantes. Le cabe la responsabilidad de, basada

en este conocimiento, definir e implementar políticas, métodos y técnicas de intervención, así

como supervisar y controlar su desarrollo, equidad y calidad" (OPS/OMS. II Conferencia

panamericana de educación en salud pública, México, nov. 1998); es la Auditoría Médica la

especialidad que mensura, controla, concluye y recomienda acciones a seguir para lograr los Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

mejores objetivos asistenciales en relación a los procesos realizados sobre los individuos,

grupos o comunidades que deben mantener o recuperar su estado de salud.

Debe la Auditoría Médica desarrollar su accionar teniendo en cuenta los objetivos generales de

la Salud pública:

• Desarrollo de mejores condiciones de vida y ambientes saludables.

• Desarrollo de una cultura de la vida y la salud.

• Generación de información en el campo de la salud.

• Evaluación de las necesidades y demandas en salud.

• Garantía de la calidad y seguridad de bienes y servicios relacionados con la salud.

• Intervenciones dirigidas a reducir riesgos y amenazas para la salud pública.

Conduciendo hacia un objetivo final único, continuo y permanente:

"MEJORAR LA SALUD DE LA POBLACIÓN"

En la 126.a Sesión del Comité Ejecutivo, junio 2000, de la OPS, pp. 11-17, se definen las

funciones esenciales de la Salud Pública:

Monitoreo y análisis de la situación de salud.

Vigilancia en Salud Pública, investigación y control de riesgos y daños.

Promoción de la salud.

Participación de la comunidad y refuerzo de participación de los ciudadanos en salud.

Desarrollo de políticas y capacidad institucional para planificación y gestión.

Fortalecimiento capacidad de Regulación.

Promoción y evaluación del acceso equitativo de la población a los servicios de salud.

Desarrollo y capacitación de Recursos Humanos.

Garantía y mejoramiento calidad de Servicios.

Investigación desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud

pública.

Reducción del impacto de emergencias y desastres

Buscar la equidad en salud es empeñar todo esfuerzo en llevar a la más mínima expresión las

desigualdades del estado de salud de la población como asimismo sus determinantes, entre

grupos de personas que viven bajo diferentes condiciones, comprendiendo como tales aquellas

que residen en diferentes territorios de un país.

La equidad en salud es donde la justicia, es el principio ético, con la finalidad de lograr una

distribución de factores y recursos entre los grupos de población, minimizando las diferencias en

los estados de salud.

Cuando este concepto se lleva a la realidad conceptual de costos para su financiamiento sea

público o privado se insinúan distintas dimensiones económicas: Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

DIMENSIÓN ECONÓMICA HORIZONTAL

Igual gasto para igual necesidad

Igual utilización para igual necesidad

Igual acceso para igual necesidad

Igual salud/Disminución de inequidades

DIMENSIÓN ECONÓMICA VERTICAL

Diferentes tratamientos para diferentes necesidades

Financiamiento progresivo basado en disponibilidad

La equidad implicará que en condiciones de salud, se deberán disminuir las diferencias evitables

e injustas al mínimo posible. En servicios de salud, la equidad implicará recibir atención en

función de la necesidad (equidad de acceso y uso) y contribuir en función de la capacidad de

pago (equidad financiera). (OPS 1997).

Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

Auditoría conjunta o compartida

Es una de las acciones de la AES que se caracteriza por la participación de Auditores de las dos

partes involucradas, Financiador y Prestador que analizarán las diferencias generadas al haber

finalizado la Auditoría Técnica (Profesional y/o Administrativa) sobre el documento (Historia Clínica)

y el Informe de AET.

Estas diferencias tienen por origen dos causas independientes entre sí o asociadas en distinta

proporción:

1. Diferentes criterios médicos o de enfoque del proceso asistencial en función de la

consecutividad de los hechos, la prolongación del proceso en el tiempo o por sub o sobre

prestación.

2. Interpretación de las Normas que se acordaron (Contrato) o por diferencias económicas

(Anexo de precios al contrato).

El objetivo último de la “Auditoría conjunta o compartida” (AC) es realizar un análisis de las

prestaciones efectuadas sobre los pacientes compartidos, tratando de allanar las diferencias y

formalizar un acuerdo conveniente para ambas partes.

Se debe esperar un mutuo compromiso entre los AES que participen, tengan capacidad de decisión,

colaboren entre sí y estén dispuestos (entrenados) a negociar.

La solicitud debe ser formal (Consignando el período y casos en cuestión; cuando la diferencia sea

económica describir el monto y a qué procedimiento, práctica, etc. corresponde) con una

anticipación coherente para ambas partes que les permita en la fecha, horario y lugar acordado

contar con el documento avalatorio (Historia Clínica y la documentación de apoyo, facturas, notas

de débito, informe AET, etc.) que diera origen a la diferencia.

Lo aceptado o rechazado por las partes intervinientes constará en el Acta de AC.

En caso de necesidad se participa de la actividad a los miembros de la Auditoría Técnica

Administrativa.

La AC cumple con una función docente a fin de evitar la repetición de errores en el futuro.

El marco de referencia de la AC es la normativa reglamentaria acordada y la legal se incluyen los

informes estadísticos de desvío del efector del proceso asistencial.

Las diferencias examinadas en la AC pueden corresponder a consideraciones previamente

acordadas (Contrato) de tratarse de reclamos Refacturables o No Refacturables.

Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

Al llegar al objetivo final de la AC de lograr un acuerdo mutuamente conveniente, es cuando se

plasma en el Acta de AC que continuará el circuito administrativo habitual (sólo lo Refacturable)

con preferente despacho si se adjunta lo faltante para evitar prolongar indebidamente la afectación

económica ocasionada y allanadas las diferencias. Cuando el acuerdo no se logra y las posiciones

están intransigentemente contrapuestas o sin ánimo negociador trae aparejado un potencial

conflicto contractual al finalizar la vigencia legal del Convenio o Acuerdo.

Se llega a la instancia de la AC por las diferencias sin precedentes entre las partes ya que si se

repitieran es evidente el incumplimiento de lo acordado, las más frecuentes son:

Retrasos en la prescripción de prácticas o procedimientos.

Demoras injustificadas en la realización de los procedimientos prescriptos.

Tramitación tardía de Prótesis, Endoprótesis, Órtesis, etc.

Retrasos en la realización de interconsultas.

No correspondencia entre lo reclamado (facturado) y lo informado según caso.

Días de estada en internación, total o por sector o circuito de complejidad que no están

justificados médicamente en la Historia Clínica.

Falta de evoluciones médicas, ilegibilidad de los registros médicos, ausencia de

indicaciones, etc.

Fallas de enfermería o de las otras disciplinas concurrentes al proceso asistencial necesario

para el caso en cuestión.

Dosificación, pautas de administración de fármacos o duración del tratamiento.

Uso inapropiado de fármacos.

Duplicación terapéutica.

Utilización de medicamentos de alto costo, con similares en efectividad terapéutica y de

menor costo.

Estabilidad médica al momento del Alta.

Muerte inesperada, 24 horas de transferido a habitación común procedente de UTI.

Infección hospitalaria luego de un proceso invasivo.

Regreso a cirugía no programada dentro de una misma internación para corregir una

complicación (anestesia, reacción severa a drogas o errores en la medicación).

La AC contribuye a: Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

Actualización de la Normativa reglamentaria.

Revisión de las Guías clínicas acordadas.

Evitar débitos unilaterales y habitualmente arbitrarios.

Disminuye tanto la Sub como la Sobre prestación.

Mejora el vínculo entre las organizaciones.

Plasma en ese acto la “Imagen de control” de la organización financiadora.

La AC tiene distintas modalidades, esquemáticamente a saber:

1. Pre facturación en internación: Para los casos excepcionales por el monto a reclamar o por

la misma complejidad del caso en cuestión. Esta AC se realiza dentro del ámbito de la

organización prestadora, el AES de ella, presenta anticipadamente a consideración del AET

del financiador (es habitual que sea quien realice las AC) la factura (reclamo) quien deja

constancia de lo que no se autorizará justificando tal decisión, el resto será sometido al

procedimiento habitual de AES del Financiador de donde pueden surgir débitos en la

Auditoría Técnica Administrativa. Sin la participación previa del AET en la AC, el resto del

equipo procederá según el Informe de AET y la historia Clínica.

2. Post facturación: Puede realizarse en cualquiera de los dos ámbitos y sin control previo

excepto el Informe del AET, puede ser solicitada por cualquiera de las dos partes

intervinientes (Prestador o Financiador). Submodalidades:

a. Una vez efectuado el pago. Es habitual que se deje constancia en el Convenio el

compromiso de pronto pago para esta circunstancia.

b. Antes de efectuar el pago.

3. Pre facturación en procedimientos ambulatorios: Es para aquellas circunstancias no

contempladas en la Norma Operativa habitual de la AES o por la detección de desvíos

frecuentes en la prescripción de prácticas o procedimientos como asimismo para los casos

recitación injustificada médicamente para “Control”.

A modo de resumen de lo contemplado por la AC y la importancia del AET:

Reunidos los auditores representantes de ambas organizaciones, en el lugar y el horario dispuesto,

con toda la documentación médica y contable de la internación, objeto de la reunión, se procederá:

Analizar las observaciones sobre la documentación e informe del AET, para cumplir los siguientes

objetivos:

I. Allanar las diferencias que constan en la facturación oportunamente presentadas,

dentro del marco legal, normativo y contractual que vincula a ambas Entidades. Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

II. Plasmar la imagen de control, que debe realizar el Financiador, previo a la

liquidación de las facturas a sus prestadores, favoreciendo una fluida comunicación

entre ambas.

OBSERVATORIO DE AUDITORÍA EN SALUD

Se trata de un lugar que contando con el personal capacitado y las herramientas adecuadas sirva

para realizar, desde esa posición, las observaciones relacionadas con las actividades que vinculan

los distintos factores humanos, niveles de responsabilidad y sectores que concurren

interdisciplinariamente en la atención y recupero de la salud; con la finalidad de concentrar los

datos obtenidos en los distintos niveles de AES y elaborar la información que permita mejorar los

procesos asistenciales con el objetivo de asegurar, mantener y garantizar la calidad de los mismos

en bien de la población, contribuyendo a generar políticas de Estado que se orienten al contralor de

las acciones sanitarias (públicas o privadas) para que se puedan administrar de forma eficiente y

eficaz los recursos aplicados a la atención o recupero de la salud. Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

El planteo teórico de un Observatorio de AES es de mínima un Instituto oficial que ejerza su misión

en forma independiente de la ideología del Poder Ejecutivo de la República ya que es

eminentemente técnico y la calidad de la atención de la salud siempre debe ser una cuestión de

Estado que evolucione en el tiempo (hacia el futuro) sin depender ideológicamente del Gobierno.

El Observatorio concentrará las resultantes de los procesos que incluyen las actividades que tienen

por fin salvaguardar, mantener y promover la calidad de atención de la salud, estos procesos deben

ser sistemáticos para disminuir al máximo posible la distancia que hay entre el desempeño real y

los resultados ideales acorde a las limitaciones tecnológicas de cada sistema en particular.

Cuando se detecten deficiencias que lleven a realizar acciones con la finalidad de mejorar el

desempeño alcanzado será el observatorio quien realice las mediciones de calidad para evaluar si

se trata de una mejora o de un hecho aislado, azaroso o fortuito, tal como el mismo Donabedian,

citando a distintos autores, enfatizara en temas vinculados a la Garantía de calidad que esta

actividad debe ser cíclica y sistemática.

El mecanismo de control tradicional de la actividad se realiza utilizando mecanismos de control

administrativo que si bien son necesarios en su justa medida el efecto provocado en términos de

calidad de la atención médica fue contraproducente en distintos países de nuestra América

morena, la burocratización en avance continuo fue debilitando progresivamente el ideal de tener

en lo más alto, el interés en la superación académica que permitiera contribuir en las decisiones

ejecutivas de los respectivos gobiernos y alejándose de los intereses genuinos de los destinatarios

del servicio (Padecientes).

Los conceptos más elementales como rígidos de la Calidad tuvieron cierta importancia en las

últimas décadas como requisitos para garantizar una indispensable sobrevivencia económica de las

organizaciones sanitarias privadas (Prestadoras y/o Financiadoras), para el Observatorio de AES la

Calidad está ligada a la responsabilidad social y a la integridad moral de los efectores de la atención

de la salud.

El cambio conceptual de valores desde lo teórico en los distintos países de cada región de América

latina se ha iniciado como un largo proceso aún en curso requiriendo de nuevos, mayores y mejores

esfuerzos para concientizar y remover arraigos estructurales que pertenecen a un pasado sin

retorno. El Observatorio permitirá construir la información necesaria para iniciar una etapa de

desarrollo, investigación y capacitación novedosa, necesaria y de basamento técnico y científico.

Nuestros países (América latina) en más o en menos, tienen carencias que hacen dejar de lado la

Calidad como una cuestión de Estado en sí misma, en algunos se desarrollaron los “Programas

nacionales de garantía de calidad” con participación de notables y Sociedades científicas, de ambos

sectores (público y privado) pero no alcanzó a ser el germen de políticas de Estado con continuidad

en el tiempo. Las necesidades de servicios de salud para todo Gobierno, está dentro de sus

prioridades tanto en cantidad como también en su tipo y calidad, la información elaborada por el

Observatorio será una sustancia fundamental para contribuir en las políticas sanitarias que se fijen. Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

Los servicios de salud se orientaron intensivamente a la atención más que a la promoción de la

salud, es decir que el modelo tradicional de AES contribuía a la medición comparativa del Gasto en

salud, todo parecía ser un accionar reparativo de órganos enfermos girando en torno a la

tecnología con acciones especializadas, subespecializadas o superespecializadas que disuelven la

totalidad del individuo y llegan a estigmatizarlo socialmente olvidando las necesidades y demandas

explícitas de la población. La información que construya el Observatorio permitirá cuantificar,

también en términos monetarios los beneficios de la mejora en la calidad de los servicios de salud.

El Observatorio es un Instituto que centraliza datos, los procesa con métodos y herramientas que se

conocen en los distintos niveles de responsabilidad, construye información para la toma de

decisiones y descentraliza los resultados elaborados para su divulgación entre los distintos

efectores del sistema de salud con la finalidad de dar parámetros para acciones válidas de mejora

de la calidad asistencial.

EPÍLOGO:

Durante veintisiete años de actividad en esta disciplina, encontré distintas situaciones a diario que

a su vez se correspondían con otras de una jerarquía macro, distrital, regional, nacional o global lo

que me hacía reflexionar sobre un doble sentir:

1. Individual: Estar convencido que había accedido a un conocimiento que durante el pregrado

o en esos primeros años de ejercicio profesional no había sido compartido con el resto de

los Agentes de salud y a su vez pensaba que sólo esta postura era la única bajo el título

“Auditoría Médica”.

Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

2. Comunidad de Agentes de salud: Entre los cuales me encontraba incluido realizando tareas

asistenciales, se consideraba al efector de la AES (Auditoría en salud) casi como un ser

prácticamente indigno dentro de los distintos niveles de atención o recupero de la salud.

Realizar la actividad de AES desde entonces, era y es, una parte muy importante de mi vida

cotidiana pero requería del esfuerzo cotidiano de capacitarme dentro de la Medicina y al mismo

tiempo convivir con ese doble sentir dicotómico que a veces llegaba a agotarme, entendí una vez

que el problema residía en la intencionalidad oscura, por parte de distintos sectores, de mantener

esta división, este doble sentir que planteaba un sistema sanitario de sólo dos partes (Financiadora

y Prestadora) enfrentadas o al menos cada vez más distantes en la evolución de su bifurcación. Era

parte del día, enfrentarse por la tarde con quienes se trabajaba mancomunadamente por la

mañana, es decir, en un el día laboral realizaba las dos tareas (Asistencial y Auditoría) en lugares

distintos pero solía coincidir con varios de los mismos actores y ellos conmigo.

Las circunstancias que nos rodeaban en la sencillez del “día a día” como las que nos contenían a

escala global nos impedían ver los beneficios, por entonces teóricos, de los alcances de la AES, quizá

la mejor explicación de esta dicotomía era desconocer estos alcances y vivenciarnos como

individuos aislados poseedores de “pócimas mágicas” para explicar como Agentes de salud, los

vaivenes de la economía, los intereses ajenos al sector, los cambios políticos locales o mundiales y

por ende su impacto en el cuidado y la atención de la salud.

A continuación y sin límites claros en el transcurso del tiempo, nos encontrábamos discutiendo

sobre la ineficiencia tanto de la organización privada como de la pública para que posteriormente la

discusión se continuara con el concepto de calidad.

Los Agentes de salud estuvimos inmersos en el intercambio conceptual, a veces muy violento por

cierto, mientras la realidad evolucionaba inexorablemente con sus propias verdades, en la

actualidad pude ver desde el pasado al presente esta evolución e intentar con este trabajo

compartir las razones principales o motivos que pretenden afianzar el concepto de AES y recopilar

el conjunto de raíces, principios y origen de la AES para construir un futuro con conocimientos de

utilidad durante la atención y recupero de la salud para contribuir al mejoramiento de las

condiciones de vida de la población y administrar de una forma eficiente y eficaz, los recursos

asignados para dicha atención.

Al ver la línea de tiempo y tratando de resumirlo linealmente aunque les recuerdo que todo se daba

en forma más contigua que continua, acorde el escenario y circunstancias, el destinatario final del

todo, el Padeciente / Usuario, tuvo su protagonismo como excusa durante todo el proceso pero

como finalidad sólo cuando se comenzara a divulgar en todos los niveles y agentes del sector salud

el concepto de Calidad, la importancia de su ponderación y la necesidad de controlarse.

Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

Es entonces cuando comenzamos a advertir que los enfrentamientos a veces irreconciliables eran

puntos de vista parcializados acordes a la pertenencia que cada efector de AES como actividad

laboral no asistencial y de los distintos Agentes de salud asistencialistas que tenían de la misma

actividad. Se nutría por las diferentes posturas de cada uno de los participantes del enfrentamiento

teórico: Los preconceptos, la misma evolución histórica del sector sanitario, la conceptualización de

la salud como un todo y que la misma fuera un bien o un derecho, la transculturalización, las

diferentes magnitudes de accesibilidad a los mismos servicios, la falta de consenso para normalizar

procedimientos (asistenciales y administrativos) y por sobre todo no acceder al conocimiento

sistémico de la totalidad de los conceptos que parcialmente enfrentaban, la Calidad (Q) como tal

fue interpretada individualmente y no como un eje en sí mismo de todo un proceso que involucra

distintas partes:

De este modo se comprende que es la totalidad del proceso asistencial el objeto de la AES que se

inicia en el mismo momento que se obtiene el derecho a la salud (concepto latino) o que se

adquiere el servicio (concepto anglosajón) involucrando al destinatario, los efectores (Agentes de

salud) y toda la tecnología administrativa involucrada en el proceso.

El futuro es siempre un desafío dinámico que se nutre de toda esta experiencia acumulada y deberá

ajustarse consensuadamente a los cambios que se produzcan sin olvidar su origen y desarrollo en Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

cada latitud, en cada sector (público o privado) y para cada enfoque (Gasto, Gerenciamiento y

Calidad).

En la actualidad tenemos una oportunidad sin precedentes, los distintos Agentes de salud que

llevamos actuando en el sector en los últimos treinta años y nos vinculamos de un modo u otro a la

AES en América Latina, representamos una generación de adaptación a cambios de distinta índole

ya que podemos compartir nuestra experiencia y soñar un futuro de acuerdos y creatividad para la

gestión de los Servicios de salud, somos quienes comenzamos con papel y lápiz y evolucionamos

con otras disciplinas hasta la actualidad con mejoras tecnológicas impensadas en nuestros

comienzos.

Hoy la AES inicialmente es una actividad que observa, mide, controla y colabora en la mejora

continua de todas las disciplinas concurrentes durante la a atención o recupero de la salud.

Como resumen gráfico del presente, con las respectivas aclaraciones de todos sus elementos en la

totalidad de todo este trabajo y de algún modo sintetizando los logros desde México hasta el Cono

sur de América respecto de la AES y acorde a sus propias realidades regionales, nos encontramos

ante esta realidad para ser mejorada continuamente sin necesidad de enfrentamientos entre los

agentes de salud ya que el proceso a considerar es la “atención de individuos” que siendo legos o

no del conocimiento médico son destinatarios y merecedores del mejor servicio de salud posible:

La confusión temeraria acerca de la AES se fundamenta en la aceptación por “Uso y costumbre” de

ciertos procesos o modos de llevarlo a cabo durante el proceso asistencial o administrativo que sin

ser deliberadamente fraudulento, abusivo o sin fundamento se realizan como si tratara de algo

validado para el sistema de salud, es ignorar el progreso y desconocer los avances y actualizaciones

propias del sector.

La Medicina occidental o Biomedicina, en sentido amplio, evoluciona exponencialmente sin perder

hasta el momento su esencia de ciencia no dura y de una historia que aún no cumplió dos siglos de Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

desarrollo, sin embargo la literatura y actualización científica está más fácilmente disponible que

hace unas dos décadas, la accesibilidad del destinatario es progresivamente mayor (aún falta

mucho por hacer) y la formación de los Agentes de salud con una tendencia tecnocrática a veces

alejada de lo humano y/o divorciada de la realidad, generan una realidad que profundiza en lo

específico y tiende a olvidar lo sensible. Al considerar la salud como derecho, el atenderla o

recuperarla es una obligación del equipo (todos sus integrantes y de todas las disciplinas que

interactúan) de modo tal que su control para mantener y garantizar la calidad es una necesidad que

debe llevarse adelante por Factores humanos capacitados, formados y experimentados en AES y de

acuerdo a lo evaluado podrán ser o no Agentes de salud propiamente dichos; esta tarea será

siempre interdisciplinaria, requiriendo pericia de quienes evalúan como de quienes son evaluados

como efectores del proceso asistencial, los acuerdos que regirán se deben fundamentar en las

mejores evidencias disponibles contemplando las expectativas del destinatario o padeciente,

adecuadas a la realidad circundante.

La Biomedicina tiene sus inexactitudes pero estas no justifican la falta de pericia y prudencia como

tampoco la inobservancia y negligencia en el cumplimiento de los deberes del Agente de salud, en

el resto del proceso, es frecuente confundir un avance científico o tecnológico con el desechar algo

siempre efectivamente realizado que debe ser conocido y practicado ante la falta real o

circunstancial del avance en cuestión. No siempre un descubrimiento o un avance es para mejorar

lo actuado hasta ese momento, a veces (en algunos casos, tardíamente), demuestra lamentables

equívocos perpetuados en el tiempo; en la actualidad, la educación formativa continua al alcance

de los Agentes de salud impide que algo demostrado como contraproducente, fundamentado y

respaldado por las autoridades científicas reconocidas pueda ser realizado sobre un individuo, la

AES también tiene un rol importante en este tema.

Los distintos sucesos que impactan sobre la atención y recupero de la salud en el marco local de

cada Agente de salud lo lleva a realizar actividades asistenciales que son más defensivas que

proactivas, elevan el gasto y predisponen a la deshumanización, generando pasillos de rápida

llegada a instancias de tenor jurídico. La AES será entonces una disciplina que favorece el evitar

estas situaciones desagradables.

La antigua fama de la AES, ligada al rol punitivo (en términos económicos) tenía un fundamento

teórico y pragmático en estas latitudes que lejos de evitarlo favoreció el fraude, el abuso y quizá la

corrupción de los distintos niveles de complejidad de uno u otro lado de la atención de la salud. La

falta de un cuerpo normativo superior (Legislación) adecuada a los avances científicos de su época

y/o de procedimientos diagnósticos, terapéuticos y administrativos consensuados entre las partes

intervinientes en tiempos de inestabilidad económica focalizaba todo en el qué hacer de la AES en

lo monetario a esta realidad se sumó (y potenciaba) que el financiamiento del gasto en salud era

conducido por profesionales contables en forma exclusiva, los efectores de la AES sólo realizaban

la tarea básica de recolectar datos y evaluar si había una correspondencia y justificación entre lo

realizado con lo reclamado económicamente según el acuerdo o contrato (cuando este existía) y los

Agentes de salud del sector asistencial, a su vez, tenían una formación sanitarista y/o de Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

administración hospitalaria que sólo evaluaba resultados y sus desvíos. La AES tomó de estas

experiencias del pasado como de las herramientas que se fueron desarrollando en la era actual de

la comunicación y la informática, lo más adecuado para que con todo el conocimiento acumulado

se definan los alcances y áreas de esta disciplina con la interacción de otros factores humanos

capacitados en otras áreas del conocimiento que se pueden vincular a la salud.

Desde la primer línea hasta aquí traté de de compartir la evolución conceptual de la Auditoría con

el objetivo de sistematizar y desmitificar conocimientos, estoy convencido que será de utilidad para

cada Agente de salud e incluso para quienes aún están en formación, el modo más simple de

expresarlo fue ir evolucionando terminología de uso frecuente en el medio sanitario y como

ejemplo más profundo para un nuevo paradigma fue el de “Auditoría Médica” en “Auditoría en

salud” (AES). Seguramente hay más por decir pero mucho más por hacer.

Bibliografía:

Achaval A, "Responsabilidad civil del médico" Abeledo - Perrot

Ahuad A, Paganelli A, Palmeyro A, "Medicina Prepaga Historia y Futuro…" ISALUD Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

Aranguren E, Rezzónico R, "Auditoría Médica" Centro editor de la Fundación Favaloro

Arter D, "Auditorías de calidad" Diaz de Santos

Bouloc P, "Dirección por objetivos - Estrategias para su implementación" ETA

Comer M, "El fraude en la empresa - Manual para su detección y prevención" Deusto

Escudero C, “Manual de Auditoría Médica” Dunken

Federación Latinoamericana de hospitales, "La garantia de calidad - Acreditación de hospitales

para América latina y el Caribe" OPS

Geoffrey R, "La estrategia de la Medicina Preventiva" Masson

Lamata F, et al, "Marketing sanitario" Diaz de Santos

Ledesma D, "Estadística médica" Eudeba

Lemus Calderon J, Arangues y Oroz V , "Auditoría Médica y Profesional Integral" Corpus

Maciá, G, "Manual de procedimientos en accidentes del trabajo y enfermedades profesionales"

EGA

Malagón-Londoño G, Galán Morera R, Pontón Laverde G, "Administración hospitalaria"

Panamericana

Martelletti J, et al, "Reducción del costo médico de la cobertura asistencial de una población de

75000 beneficiarios" FeNTOS

Mercau, J, "Ética biomédica y salud en el trabajo" Fundación Cervantes

Mezio E, Rachid J, San Juan C, "Accidentes y Enfermedadesdel Trabajo" Juris

Paiz A, "Auditoría médica" Larocca

Pujol M, "La administración en salud" Macchi

Rizzi C, Feld S, Veronelli J, "Introduccion a la medicina sanitaria" Lopez libreros editores

Silva D, “La autonomía en la relación médico paciente” Dosyuna Ediciones

Taylor G, Easter K, Hegney R, “Mejora de la salud y la seguridad en el trabajo” Elsevier

www.drsergioblanco.blogspot.com

Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon

Versi

ón co

mple

ta en

Am

azon